REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR.

3, AN 2012 161
5
TRATAMENTUL ANODONIEI DE INCISIV
LATERAL SUPERIOR PREZENTAREA A DOU
CAZURI CLINICE
Treatment options for congenitally missing upper lateral incisors
two clinical case reports
Prep. Univ. Andreea Bozga
1
, ef Lucr. Dr. Radu Patru Stanciu
1
,
Prep. Univ. Ruxandra Ioana Bartok
2
, Prof. Dr. Drago Stanciu
1
1
Catedra de Ortodonie i Ortopedie Dentofacial,
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
2
Catedra de Odontoterapie Restauratoare, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila,
Bucureti
REZUMAT
Majoritatea studiilor de specialitate prezint anodonia de incisiv lateral superior ca ind situat pe locul al
doilea ca frecven. n cazul ecrui pacient apar aspecte clinice particulare, ce trebuie luate n con-
siderare.
Ca regul general, n cazul anodoniei de incisiv lateral superior exist dou variante de tratament:
deschiderea spaiului n vederea restaurrii prin punte sau cu ajutorul unui implant i, respectiv nchiderea
spaiului prin mezializarea caninului. Lucrarea de fa prezint dou cazuri clinice, tratate prin cele dou
metode terapeutice.
Cuvinte cheie: anodonie de incisiv lateral superior, mezializare canin, deschidere
ortodontic a spaiului
ABSTRACT
The congenitally missing upper lateral incisor has been mostly reported as the second most common tooth
agenesis. For every patient there are clinical issues that must be taken into account.
As a general rule, there are two treatment options for the maxillary lateral incisor agenesis: space opening
for a tooth-supported restoration or a single-tooth implant and space closure and canine substitution. This
paper describes the two therapeutical approaches used in two clinical cases.
Key words: upper lateral incisor agenesis, canine substitution, space opening
Adres de coresponden:
Prep. Univ. Andreea Bozga, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Str. Dionisie Lupu Nr. 37, Bucureti
e-mail: annddrreea@yahoo.com
ORTODONIE
INTRODUCERE
Absena congenital uni- sau bilateral a inci-
sivului lateral poate determina un dezechilibru ntre
lungimea arcadelor maxilare i mandibulare (1).
De aceea, trebuie elaborat un plan de tratament co-
respunztor ecrui pacient, innd cont i de vrsta
acestuia.
n cazul anodoniei de incisiv lateral superior,
exist n principal dou opiuni terapeutice: des chi-
derea spaiului n vederea realizrii unei restaurri
protetice prin punte sau implant i, respectiv, n chi-
derea spaiului prin mezializarea caninului, acesta
din urm nlocuind incisivii laterali abseni (2).
MATERIAL I METOD
Alegerea variantei terapeutice trebuie s ia n
considerare mai multe aspecte, n general reco man-
dndu-se varianta cea mai conservatoare.
Astfel, deschiderea ortodontic a spaiului i
res taurarea protetic ulterioar se realizeaz, de
REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 3, AN 2012 162
regul, atunci cnd exist sucient spaiu pe arcada
maxilar. Aceast variant de tratament are ca avan-
taj faptul c asigur intercuspidarea corect n zona
lateral de la canin la molar, putndu-se pstra astfel
ghidajul canin n micrile mandibulare. De zavantajul
major este reprezentat de faptul c paci entul este supus
protezrii pentru tot restul vieii (3).
Cealalt variant de tratament, respectiv nchi-
derea spaiului prin mijloace ortodontice, se indic
atunci cnd spaiul este de dimensiuni mici, prolul
pacientului echilibrat, cu o nclinare normal a din-
ilor maxilari superiori sau n cazul n care exist i
la arcada mandibular indicaie de extracie datorit
protruziei sau nghesuirii.
Poziia n care au erupt caninii superiori poate
inuena, de asemenea, decizia de tratament. n cazul
n care acetia erup n apropierea incisivilor centrali,
se opteaz, de regul, pentru nchiderea spa iului. O
eventual distalizare corporeal a acestor canini
poziionai mezial ar dicil nu doar din punct de
vedere mecanic, dar i din cauza prezenei unei re-
lative concaviti la nivelul pro ce sului alveolar ntre
rd cinile caninului i ale primului premolar, n zona
ocupat n mod normal de canin (1).
Articolul de fa ilustreaz dou cazuri clinice
tratate prin cele dou variante terapeutice.
Caz clinic 1
Pacientul E.D., n vrst de 12 ani, de sex
masculin, din mediul urban, s-a prezentat n clinic,
ind trimis de un medic stomatolog.
Examenul facial din norma frontal relev un
facies trapezoidal i o uoar asimetrie facial,
hemifaa stng ind mai proeminent. Proporia
etajelor feei nu este pstrat, etajul inferior ind
uor micorat.
Buzele sunt subiri, cea inferioar ind de di-
mensiuni mai mari dect cea superioar.
Din norma lateral, se observ un prol uor
convex, anul labiomentonier este accentuat, un-
ghiul nazolabial uor mrit. Mentonul este proe mi-
nent. Treapta labial este normal, buza superioar
depind-o uor pe cea inferioar.
Examenul sursului, care nu este unul relaxat,
arat prezena spaiilor n zona frontal superioar
(Fig. 1).
Examenul intraoral relev o dentiie denitiv,
cu absena bilateral a incisivilor laterali superiori
i a caninului superior drept de pe arcad. n dreptul
caninului superior drept se observ o bombare a
procesului alveolar n vestibul.
Examenul ocluziei n plan sagital arat raporturi
distalizate la nivelul molarilor de 6 ani de un cuspid
pe partea stng i de 8 mm pe partea dreapt la
nivelul molarului de 6 ani. La nivelul caninului, ra-
poartele sunt, de asemenea, distalizate. La nivel
incisiv exist o uoar inocluzie sagital (Fig. 2).
FIGURA 1. E.D. Aspect
facial din norm frontal,
surs i prol nainte de
tratament
FIGURA 2. E.D.
Aspect intraoral la
nceputul tratamentului
REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 3, AN 2012 163
Modicrile n plan transversal sunt reprezentate
de raporturi lingualizate parial la nivelul 45-16,
34-24, 35-25, total la nivelul 43-14. La nivelul gru-
pului incisiv supraacoperirea este de 4/5.
Ortopantomograma de nceput precede cu
aproxi mativ cteva luni momentul realizrii mode-
lelor de studiu, pe arcad ind iniial prezeni mo-
larii 2 temporari, caninii temporari, exceptndu-l
pe cel inferior stng i incisivii laterali superiori
temporari. Se remarc absena mugurilor incisivilor
laterali superiori. S-a indicat extracia incisivilor
laterali i a caninilor deciduali, aceasta determinnd
erupia n poziie mezial a caninilor permaneni.
Analiza teleradiograei de prol lateral indic o
structur normo spre hipodivergent, cu un decalaj
ntre bazele maxilare de 5 grade n favoarea celui
superior, biprotruzie (SNA = 87, SNB = 82). Planul
de ocluzie este orizontalizat, formnd un unghi de 5
grade cu orizontala de la Frankfurt.
Diagnosticul stabilit este de clasa a II-a sche le-
tic, biprotruzie, normo spre hipodivergen, clasa
a II-a diviziunea 2 dentar, anodonie bilateral de
incisiv lateral superior.
Obiectivele terapeutice au vizat alinierea, nive-
larea i refacerea continuitii arcadei superioare
prin nchiderea spaiilor corespunztoare incisivilor
laterali prin mezializarea caninilor. Dimensiunea
meziodistal a caninilor superiori, mai mic dect
cea a incisivilor centrali, a fost un argument n fa-
voarea nchiderii spaiului prin mijloace ortodontice,
urmnd ca dup tratament s se realizeze restaurarea
contururilor mezio, respectiv distoincizale ale aces-
tora, pentru a imita aspectul incisivului lateral.
La aceste obiective s-a adugat i reducerea
supra acoperii din zona frontal.
S-a aplicat aparatura x bimaxilar dup erupia
grupului premolar, de tip Edgewise Standard Tweed
Merrield de 0.022 x 0.030, utiliznd o pereche
de arcuri de Ni-Ti de 0.016, rotunde i dou pe-
rechi de arcuri de otel de 0.016 x 0.22 i 0.018 x
0.25.
Contenia s-a realizat cu un retainer x colat
canin-canin superior, aceasta ind mai uor de
reali zat i datorit supraacoperirii mici obinute la
nalul tratamentului activ i de o plcu mobi-
lizabil superioar purtat doar noaptea n primul
an de la ndeprtarea aparaturii xe.
S-au obinut relaii de ocluzie de clasa a II-a
terapeutic la nivel molar i neutrale n plan trans-
versal (Fig. 3). S-a dorit obinerea unei supra corecii
a relaiilor de ocluzie n plan vertical la nivel frontal,
supraacoperirea ind minim la sfritul tratamen-
tului. S-a realizat un ghidaj de grup n lateralitate.
Dup tratament s-a remarcat i o ameliorare a as-
pectului facial i a sursului.
Caz clinic 2
Pacientul A.S., de sex masculin, n vrst de 20
de ani, s-a prezentat n clinica din motive zio no-
mice, ind deranjat de prezena spaiilor din zona
frontal superioar.
Faciesul este ovalar, uor trapezoidal, cu un etaj
inferior uor micorat. Comisura buzelor este des-
cendent. anul labiomentonier este accentuat,
men tonul destul de proeminent. Prolul este drept,
cu treapta buzelor normal.
Expresia facial n timpul sursului este crispat
(Fig. 4 ).
FIGURA 3. E.D. aspect
intraoral la nalul
tratamentului
FIGURA 4. A.S. aspect
facial la nceputul
tratamentului
Examenul intraoral prezint o dentiie denitiv,
cu incisivii laterali superiori abseni (Fig. 5). Se ob-
serv prezena diastemei, precum i a tremelor ntre
REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 3, AN 2012 164
incisivii centrali i caninii superiori i ntre caninul
superior stng i primul premolar stng, rezultate
din cauza migrrii att a incisivilor centrali, ct i a
caninilor.
Incisivii centrali superiori sunt palatoinclinai.
Relaiile de ocluzie sunt distalizate cu 3 mm la nivel
molar pe partea dreapt, neutrale la nivel canin pe
partea dreapt i molar pe partea stng i distalizate
cu o jumtate de cuspid la nivel canin pe partea
stng. Linia interincisiv inferioar este deviat la
stnga cu 1,5 mm fa de cea superioar i mediana
mandibulei. Exist 2 mm de inocluzie n sens trans-
versal la nivelul caninilor stngi. n plan vertical, la
nivelul zonei frontale, supraacoperirea este de 1/2.
Ortopantomograma de nceput arat o dentiie
denitiv, cu absena incisivilor laterali superiori i
prezena intraosoas i a molarilor de minte din
cadranele 2 i 3, acetia din urm neavnd anse de
aliniere pe arcad.
Analiza teleradiograei de nceput conrm
aspectul puternic hipodivergent (FMA = 17), bipro-
truziv SNA = 86, SNB = 84.
Diagnosticul, stabilit pe baza anamnezei, a exa-
menului clinic i radiologic este de clasa I scheletic,
clasa a II-a subdiviziune dentar, hipodivergent,
anodonie bilateral de incisiv lateral superior.
Obiectivele tratamentului, stabilite cu consim-
mntul informat al pacientului, au vizat alinierea
i nivelarea dentar, dar i redistribuirea spaiilor,
n ve derea inserrii de implanturi bilateral n zona
in cisivilor laterali superiori.
Obiectivele au fost ndeplinite cu ajutorul apara-
turii xe bimaxilare, de tip Edgewise Standard
Tweed Merrield de .022 x .030, utiliznd o pe-
reche de arcuri de Ni-Ti de .016, rotunde i dou
perechi de arcuri de oel de .017 x 0.25 i .019 x
0.25. Redistribuirea spaiilor s-a realizat cu aju-
torul unor arcuri spiralate de NiTi. S-au folosit i
traciuni elastice intermaxilare de clasa a II-a.
Contenia s-a realizat superior cu un aparat mo-
bilizabil purtat doar noaptea timp de un an i un
retainer x canin-canin inferior.
S-au corectat astfel relaiile distalizate molare,
respectiv canine, unilaterale, spaiile au fost redis-
tribuite, edentaia a fost protezat prin inserarea a
dou implanturi, urmat de supraprotezare. S-a ob-
inut astfel o net mbuntire a aspectului zio no-
mic al pacientului, dar i o echilibrare a relaiilor de
ocluzie, att n static, ct i n dinamic (Fig. 6).
FIGURA 5. A.S. aspect
intraoral la nceputul
tratamentului
S-a urmrit, de asemenea, i corectarea relaiilor
de ocluzie n plan sagital la nivel molar pe partea
dreapt i canin pe partea stng.
FIGURA 6. A.S. aspect
intraoral la nalul
tratamentului
DISCUII
Fiecare dintre cele dou metode de tratament
prezint avantaje i dezavantaje.
n cazul variantei terapeutice cu redeschidere de
spaiu pentru incisivul lateral superior, incon veni-
entul este reprezentat de faptul c o restaurare pro-
tetic de acest gen este dicil din cauza cerinelor
zio nomice deosebite. Conturul gingival, marginile
gingivale i culoarea dentar sunt dicil de realizat.
La adolesceni, probleme practice pot aprea
mai ales n cazul n care tratamentul ortodontic este
nalizat i trebuie ateptat un interval de 5 ani sau
chiar mai mult nainte de a se putea introduce im-
plantul. La aceti pacieni se pot realiza restaurri
temporare: puni colate sau o plac mobilizabil cu
dini articiali. Dezavantajul acestora este c dinii
adiaceni se pot deplasa

(4). n afara implantului, se
pot utiliza i alte metode de restaurare protetic,
cum ar de exemplu punile clasice, dei n timp
poate aprea decimentarea acestora (5).
Avantajul mare al acestei variante terapeutice
este ns dat de posibilitatea obinerii relaiilor de
REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 3, AN 2012 165
ocluzie de clasa I, att la nivel canin, ct i molar,
precum i de meninere a ghidajului canin.
Varianta a doua de tratament este posibil, de
regul, n dou tipuri principale de malocluzii ce
permit nchiderea de spaiu prin mezializarea cani-
nului. Prima este clasa a II-a Angle fr nghesuire
la nivelul arcadei inferioare. n aceast variant se
opteaz pentru obinerea clasei a II-a terapeutice la
nivel molar, primii premolari ocupnd astfel poziia
caninilor. Cea de-a doua este anomalia de clasa I
Angle cu nghesuire la arcada mandibular, ce ne-
cesit extracie. n oricare variant, va trebui, n
nal, s se obin un ghidaj de grup anterior (6),
ghidajul canin ieind din discuie datorit faptului
c cei doi canini inferior i superior nu oclud unul
cu cellalt. Exist riscul suprasolicitrii ocluzale a
primilor premolari superiori, incisivilor laterali in-
feriori i a molarilor inferiori i superiori. De aceea,
n acest caz, se impune reechilibrarea ocluzal (7).
Un alt factor ce se ia n considerare este i pro-
lul pacientului. n general, un prol armonios, re-
lativ drept este ideal. Se accept i un prol uor
convex. La pacientul cu un prol accentuat convex,
o mandibul retruziv i menton decient, nchi-
derea ortodontic a spaiului nu este neaprat o va-
riant optim de tratament.
Atunci cnd se ia n considerare varianta pozi-
ionrii caninului n locul incisivului lateral, trebuie
s se in seama de morfologia i culoarea acestuia.
Forma caninului variaz de la conic la trapezoidal
tocit. n anumite cazuri poate necesar chiar re-
conturarea dentar cu ajutorul restaurrilor de com-
pozit.
n favoarea deciziei de a nchide spaiul prin
mij loace ortodontice st i faptul c absena con-
genital a incisivului lateral superior este, de regul,
diagnosticat la vrste mici. Tratamentul ar asigura
rezultate pe termen lung, ntr-un sistem biologic
per manent supus schimbrilor (3). Rezultatul trata-
mentului n aceasta variant este o dentiie natural,
iar tratamentul poate ncheiat n perioada de n-
ceput a adolescenei. nlimea osului alveolar n
regiune ar meninut de mezializarea caninului.
Modicrile adaptative post-tratament ar , de ase-
menea, naturale.
Dezavantajul major este dat de tendina de re-
deschidere a spaiului ntre dinii anteriori (8). De
aceea se recomand contenie x de lung durat
realizat printr-un retainer lipit palatinal i o plac
superioar mobilizabil, purtat permanent n pri-
mele 6 luni, iar apoi noaptea.
Obieciile la aceast variant de tratament vi-
zeaz, n general, faptul c rezultatul tratamentului
nu este natural. Dicultate i mai mare apare n
cazul ageneziei unilaterale de incisiv lateral, putnd
aprea diferene de form, culoare i dimensiune
ntre caninul mezializat i incisivul lateral prezent
pe cealalt hemiarcad.
CONCLUZII
Tratamentul anodoniei de incisiv lateral ridic
variate probleme, la ecare caz n parte trebuind s
se in seama de aspectele dentare, faciale i, nu n
ultimul rnd, de vrsta pacientului. n stabilirea so-
luiei terapeutice, este recomandat abordarea inter-
disciplinar pentru se putea obine nu doar o ocluzie
funcional, ci i un zmbet natural, echilibrat, dar
i o stabilitate pe termen lung a rezultatului.
McNeill R.W., Joondeph D.R. 1. Congenitally absent maxillary lateral
incisors: treatment planning considerations. Angle Orthod 1973;
43:24-29.
Gulve M., Gulve S.N. 2. Interdisciplinary management of missing
maxillary lateral incisors a report of two cases. J of Indian Dental
Association 2010; 4(9):321-2.
Zachrisson B.U., Rosa M., Toreskog S. 3. Congenitally missing
maxillary lateral incisors: canine substitution. Amer J Orthod Dentofac
Orthopedics 2011; 139(1):434-8.
Olsen T., Kokich V.G. Sr. 4. Postorthodontic root approximation after
opening space for maxillary lateral incisor implants. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2010; 137:158:e1-8.
Rosa M., Zachrisson B.U. 5. The space-closure alternative for missing
maxillary lateral incisors: an update. J Clin Orthod 2010; 44:540-9.
Kokich V.O., Kinzer G.A. 6. Managing congenitally missing lateral
incisors. Part I: canine substitution. J Esthet Restor Dent 2005; 17:-10.
Dueled E., Gotfredsen K., Damsgaard M.T., Hede B. 7. Professional
and patient-based evaluation of oral rehabilitation n patients with tooth
agenesis. Clin Oral Implants Res 2009; 20:729-36.
Sabri R. 8. Management of missing maxillary lateral incisors. J Am Dent
Assoc 1999; 130:80-4.
BIBLIOGRAFIE