Tuberculoza pulmonar

Dac infecia cu tuberculoz devine activ, boala se dezvolt n plmni n aproximativ 90% din
cazuri. Simptomele pot include dureri n piept i tuse ndelungat, cu sput. Aproximativ 25% din
persoane nu prezint niciun simptom (sunt asimptomatice). Uneori persoanele bolnave au tuse cu
snge n cantiti mici. n cazuri rare, infecia poate eroda artera pulmonar, determinnd o hemoragie
masiv, numit anevrism Rasmussen. Tuberculoza poate deveni o boal cronic i poate cauza leziuni
extinse n lobii superiori ai plmnilor. Lobii superiori sunt afectai mai des. Motivul nu este foarte clar.
Probabil c lobii superiori sunt afectai mai des datorit circulaiei mai bune a aerului sau scurgerii mai
lente a limfei n partea de sus a plmnilor.

Cauze
Micobacteriene
Cauza principal a tuberculozei este Mycobacterium tuberculosis, un bacil aerob, imobil. Multe dintre
caracteristicile clinice unice ale acestui agent patogen sunt cauzate de coninutul lipidic ridicat. Bacilul se
divide la fiecare 16 20 de ore. Aceast rat de diviziune este lent, n comparaie cu alte bacterii care se
divid n mai puin de o or. Micobacteriile au membrana extern alctuit dintr-un strat lipidic dublu.
La coloraia Gram, MTB fie se coloreaz foarte slab (Gram pozitiv), fie nu reine culoarea, deoarece
celula sa are un coninut lipidic i de acid micolic ridicat. MTB rezistdezinfectanilor slabi i poate
supravieui n stare de endospor timp de mai multe sptmni. n natur, bacteria se poate dezvolta doar
n celulele unui organism gazd, ns M. tuberculosis poate fi cultivat n laborator.
Aplicnd colorani histologici asupra mostrelor expectorate de flegm, oamenii de tiin pot identifica
MTB cu un microscop obinuit (flegma se mai numete sput). MTB reine anumii colorani, chiar i
dup tratarea cu soluii acide, de aceea se clasific drept bacil acidorezistent (BAR). Dou tehnici
cunoscute de colorare a bacteriilor acidorezistente sunt: metoda ZiehlNeelsen (en), care coloreaz BAR
n rou aprins, evideniat pe fundal albastra i colorarea cu auramin-rodamin folosit n microscopia cu
fluorescen.
Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTBC) include patru alte micobacterii care provoac
tuberculoza: Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti i Mycobacterium
microti

M. africanum nu este rspndit, dar constituie cauza principal a tuberculozei n anumite regiuni
ale Africii. M. bovis a fost n trecut o cauz obinuit a tuberculozei, dar introducerea pasteurizrii laptelui
a exclus, n mare, aceast micobacterie din rndul factorilor de risc pentru sntate n rile
dezvoltate. M. canetti nu este frecvent i pare a fi rspndit doar n Cornul Africii, dei unele cazuri au
fost observate la emigranii africani. i M. microti este rar i apare mai des la persoanele
imunodeficiente, dar este posibil ca acest agent patogen s fie mai frecvent dect se crede.
Alte micobacterii patogene cunoscute sunt M. leprae, M. avium i M. kansasii. Ultimele dou specii se
clasific drept micobacterii non-tuberculoase (MNT). MNT nu provoac TBC sau lepr, dar provoac
alte afeciuni pulmonare, similare tuberculozei.
Factori de risc
Mai muli factori i fac pe oameni susceptibili la infecia tuberculoas. Cel mai important factor de risc la
nivel global este HIV; 13% dintre toate cazurile de tuberculoz prezint infecie cu virusul HIV. Aceast
problem este frecvent n Africa Subsaharian, unde ratele de mbolnvire cu HIV sunt
ridicate. Tuberculoza este strns legat de suprapopulare i de nutriia deficitar. Aceast legtur face
ca tuberculoza s fie una dintre principalele boli ale srciei. Urmtoarele categorii de populaie prezint
un risc mare de infectare cu tuberculoz: persoanele care i injecteaz substane interzise, locuitorii i
angajaii din locurile unde se strng persoane vulnerabile (de exemplu, nchisori i adposturi pentru
persoane fr locuin), persoanele srace i care nu beneficiaz de ngrijire medical adecvat,
minoritile etnice cu risc mare, copiii n contact strns cu persoane cu risc mare i furnizorii de ngrijire
medical care trateaz aceste persoane. Boala pulmonar cronic este un alt factor de risc
important. Silicoza crete riscul de aproximativ 30 de ori. Persoanele care fumeaz igarete prezint un
risc de dou ori mai mare dect nefumtorii. Alte stri patologice pot crete, de asemenea, riscul de
dezvoltare a tuberculozei, inclusiv alcoolismuli diabetul zaharat (tripleaz riscul). Unele medicamente,
precumcorticosteroizii i infliximab (un anticorp monoclonal anti-TNF) sunt factori importani de cretere
a riscului, mai ales n rile dezvoltate. De asemenea, exist o predispoziie genetic, dar oamenii de
tiin nu au stabilit ponderea acesteia.
Transmitere
Cnd o persoan cu tuberculoz pulmonar activ tuete, strnut, vorbete, cnt sau scuip, elimin
picturi infecioase de aerosoli cu diametrul de 0,5 - 5 m. Un singur strnut poate elibera pn la 40.000
de picturi.
[38]
Fiecare pictur poate transmite boala, deoarece doza infecioas a tuberculozei este
foarte mic (o persoan poate fi infectat prin inhalarea a mai puin de 10 bacterii).
Persoanele cu contact prelungit, frecvent sau apropiat cu persoane cu tuberculoz au un risc mare de a
se infecta, avnd o rat estimat de infecie de 22%.O persoan cu tuberculoz activ dar netratat
poate infecta 1015 (sau mai muli) ali oameni ntr-un an. n mod normal, doar persoanele cu
tuberculoz activ transmit boala. Persoanele cu infecie latent nu sunt considerate contagioase.
Probabilitatea transmiterii de la o persoan la alta depinde de mai muli factori. Aceti factori includ
numrul de picturi infecioase eliminate de purttor, eficiena ventilrii mediului n care triesc
persoanele, durata expunerii, virulena tulpinii de M. tuberculosis i nivelul de imunitate al persoanei
neinfectate. Pentru a preveni rspndirea n cascad, de la o persoan la alta, persoanele cu tuberculoz
activ (manifest) trebuiesc izolate i tratate cu medicamente mpotriva tuberculozei. n general, dup
dou sptmni de tratament eficient, persoanele cu infecii active nerezistente nu mai sunt contagioase
pentru ceilali. Dup infectare, n mod normal sunt necesare trei-patru sptmni pentru ca persoana nou
infectat s devin suficient de contagioas pentru a transmite boala altor persoane.

Patogenez
Aproximativ 90% dintre persoanele infectate cu M. tuberculosis prezint infecii asimptomatice latente
(numite uneori LTBI) La aceste persoane exist o probabilitate de 10% ca, pe timpul vieii, infecia latent
s avanseze la stadiul de infecie tuberculoas activ, manifest. Pentru persoanele cu HIV, riscul ca ele
s dezvolte tuberculoz activ crete cu aproximativ 10% pe an. Dac nu se administreaz un tratament
eficient, rata deceselor la cazurile de tuberculoz activ este de 66%.
Infecia tuberculoas ncepe atunci cnd micobacteria ajunge la alveolele pulmonare, unde invadeaz i
se multiplic n endozomii celulelor macrofage alveolare. Localizarea principal a infeciei plmnilor,
numit i focar Ghon, este n partea de sus a lobului inferior sau n partea de jos a lobului superior. De
asemenea, tuberculoza pulmonar poate aprea prin infecia prin snge, cunoscut drept focar Simon. n
general, focarele Simon sunt localizate n partea de sus a plmnului. Aceast transmitere hematogen
poate rspndi infecia i n locuri mai ndeprtate, cum ar fi ganglionii limfatici
periferici, rinichii, creierul i sistemul osos. Tuberculoza poate afecta toate organele, dei, fr motive
cunoscute, afecteaz rareori inima, muchii scheletici, pancreasul sau tiroida.
Tuberculoza este clasificat n rndul bolilor inflamatorii granulomatoase. Celulele
macrofage, limfociteleT, limfocitele B i fibroblastul se numr printre celulele care agreg pentru a
formagranuloame. Limfocitele nconjoar celulele macrofage infectate. Granuloamele previn diseminarea
micobacteriei i ofer un mediu local pentru interaciunea celulelor cu sistemul imunitar. Bacteriile din
interiorul granulomului pot deveni inactive, ceea ce determin o infecie latent. O alt caracteristic a
granuloamelor este dezvoltarea morii celulare anormale (necroz) n centrultuberculilor. Observat cu
ochiul liber, aceast necroz are textur brnzoas, fiind alb i moale, i este numit necroz de
cazeificare .
Bacilii tuberculoi pot ptrunde n snge dintr-un esut deteriorat. Ei se pot rspndi n corp i pot forma
mai multe focare de infecie, asemenea unor tuberculi albi, mici, fixai pe esuturi.
]
Aceast form sever
de tuberculoz este numit tuberculoza miliar. Aceast form de tuberculoz se ntlnete n general la
copiii mici i la persoanele cu HIV. Incidena deceselor este ridicat n rndul persoanelor care sufer de
aceast tuberculoz diseminat, chiar dac li se administreaz tratament (aproximativ 30%).
n cazul multor persoane afectate, infecia este iniial puternic i apoi scade n intensitate. Distrugerea
i necrozarea esutului sunt adesea balansate de vindecare i fibroz. esutul afectat este nlocuit de
cicatrici i caviti umplute cu material necrotic de cazeificare. Pe durata bolii, unele dintre aceste caviti
sunt n contact cu cile respiratorii (bronhii) i acest material poate fi expulzat prin tuse. Acest material
conine bacterii vii i poate rspndi infecia. Tratamentul cu antibioticele adecvate ucide bacteriile i
permite vindecarea, zonele afectate fiind nlocuite cu esut de cicatrizare.
Vaccinare
ncepnd din anul 2011, singurul vaccin disponibil este bacilul CalmetteGurin (BCG). BCG este
eficient mpotriva rspndirii bolii n copilrie, ns confer un grad de protecie variabil mpotriva
tuberculozei pulmonare. Totui, este vaccinul cu cea mai larg rspndire n lume, peste 90% dintre copii
fiind vaccinai. Imunitatea pe care o induce scade ns dup aproximativ zece ani de la
administrare. Tuberculoza este o boal cu frecven redus n majoritatea provinciilor canadiene, n
Marea Britanie i Statele Unite, vaccinul BCG fiind astfel administrat doar persoanelor cu risc
crescut. Unul dintre motivele pentru care nu se recomand administrarea vaccinului este c acesta
determin rezultate fals pozitive la testul cutanat la tuberculin, anulnd eficacitatea acestuia n
identificarea bolii. n prezent, alte vaccinuri sunt n curs de dezvoltare.
Instalarea bolii
ncepnd din anul 2010, tratamentul recomandat n cazul tuberculozei pulmonare n faz incipient
const n administrarea unei combinaii de antibiotice pe o durat de ase luni. n primele dou luni se
administreaz rifampicin, izoniazid, pirazinamid i etambutol. n ultimele patru luni, se administreaz
numai rifampicin i izoniazid. n caz de rezisten crescut la izoniazid, aceasta poate fi nlocuit cu
etambutol n ultimele patru luni.
Recurena bolii
n caz de recuren a bolii, nainte de a stabili tratamentul trebuiesc efectuate analize pentru a identifica
antibioticele la care bacilul este sensibil.
[6]
n caz de tuberculoz multidrog rezistent(MDR-TB), se
recomand tratamentul cu cel puin patru antibiotice eficiente pe o durat de 1824 luni.
Rezistena la medicamente
Rezistena primar apare n cazul n care o persoan este infectat cu o tulpin de virus rezistent. O
persoan infectat poate dezvolta rezisten secundar (dobndit) la medicamente antituberculoase n
timpul terapiei. Rezistena secundar poate aprea ca urmare a unui tratament inadecvat, datorit
administrrii incorecte a acestuia (nerespectarea tratamentului de ctre pacient), ori datorit utilizrii de
medicamente de proast calitate. Tuberculoza rezistent la tratament constituie o problem grav de
sntate public n multe ri n curs de dezvoltare. Tratamentul tuberculozei rezistente la tratament
este mai ndelungat i necesit medicamente mai scumpe. MDR-TB se definete ca rezistena la cele
dou medicamente de linia nti cu cea mai mare eficien: rifampicin i izoniazid. Tuberculoza cu
rezisten extins la medicamentele antituberculoase este rezistent la cel puin trei dintre cele ase
clase de medicamente de linia a doua. Tuberculoza cu rezisten total la medicamentele
antituberculoase este rezistent la toate medicamentele utilizate n prezent. Primul caz de tuberculoz cu
rezisten total la medicamentele antituberculoase a fost observat n Italia n anul 2003, dar nu i pe
scar extins pn n 2012 .

Prognostic
Evoluia de la infecie la boal se produce n stadiul n care bacilii trec de barierele de protecie
imunitar i ncep s se multiplice. n cazul tuberculozei primare (aproximativ 15% din cazuri), aceast
evoluie are loc imediat dup infecia iniial. Totui, n majoritatea cazurilor, se produce infecia latent,
fr simptome evidente. Aceti bacili inactivi declaneaz tuberculoza activ n 510% din cazurile
latente, adesea dup mai muli ani de la infectare.
Riscul de reactivare a bolii crete n caz de imunosupresie, produs de exemplu de infectarea cu virusul
HIV. n cazul persoanelor co-infectate cu M. tuberculosis i HIV, riscul de reactivare crete cu 10% pe
an. Studiile care utilizeaz amprente ADN ale tulpinilor M. tuberculosis demonstreaz c reinfecia
cauzeaz apariia tuberculozei recurente mai des dect se credea pn acum. Se consider c reinfecia
provoac peste 50% din cazurile de tuberculoz reactivat n zonele cu rspndire mare a bolii. Riscul de
deces cauzat de tuberculoz a fost de 4% n anul 2008, n scdere de la cel de 8% nregistrat n 1995.

BIBLIOGRAFIE
1. TEHNICA INGRIJ IRII BOLNAVULUI - VOL. I si II - C. Mozes, Ed. Medicala 1978
2. TRATAT DE MEDICINA INTERNA - Prof. Radu Paun, Ed. Medicala 1983
3. FTIZIOLOGIE - Marcel Popescu, Ed. "POLSIB" Sibiu 1996
4. MANUAL DE MEDICINA INTERNA PENTRU CADRE MEDII - Borundel, Ed. ALL