ISCHEMIA, LEZIUNEA I

NECROZA
ISCHEMIA
- este expresia unei hipoxii moderate, ce altereaz doar
procesul repolarizrii rapide (unda T), depolarizarea se
desfoar normal

-la nivelul zonei afectate repolarizarea este ntrziat, se
formeaz vectorul de ischemie, orientat dinspre zona
ischemic (electronegativ) spre zonele normale din jur
(devenite electropozitive prin repolarizare).

-Ischemia subendocardic vector orientat spre epicard
unda T pozitiv electrodul situat n faa zonei de ischemie.

-Ischemie subepicardic vector orientat spre endocard
unda T negativ - electrodul situat n faa zonei de ischemie.
ISCHEMIA
- n ischemie se modific aspectul undei T - devine simetric.

- Vectorul de ischemie se sumeaz cu celelalte componente
ale repolarizrii rezultnd deviaia axei undei T.

- ischemia n teritorii ntinse creeaz vectori patologici de
sens opus, care se anuleaz, aspectul electrocardiografic
fiind normal!
Ischemie
LEZIUNEA
-este expresia unei hipoxii severe - altereaza ambele
componente ale electrogenezei ( depolarizarea i
repolarizarea)

- miocardul normal se depolarizeaz devenind
electronegativ, n timp ce zona de leziune se
depolarizeaz incomplet, devenind mai puin
electronegativ - curent sistolic de leziune orientat
dinspre teritoriile vecine indemne ctre zona de
leziune.
- Leziunea subepicardic determin
supradenivelarea, iar leziune subendocardic
subdenivelarea segmentului ST
Leziune

NECROZA
-este expresia suprimrii aportului de oxigen ntr-un
teritoriu miocardic, la nivelul cruia procesele
electrogenetice nceteaz.

-pe EKG se nscrie unda Q patologic (profunzime
mai mare de 25-30 % din amplitudinea undei R a
aceluiai complex i durat crescut peste 0,04
sec.)

- Necroza exclude din electrogenez teritorul afectat
vectorul de depolarizare se ndeprteaz de zona de
necroz - rezult i modificri de ax electric (QRS).
SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE-LEZIUNE
ACUT SUBEPICARDIC i TRANSMURAL
Este un sindrom intermediar preinfarct sau angin
instabil.

- corespunde situaiilor n care focarul de ischemie-leziune
este situat n straturile externe ale miocardului sau n toate
straturile miocardice (ischemie-leziune transmural).

-nu se produc fenomene de necroz (fr modificarea
aspectului QRS), dar modificri ale fazei terminale (ST - T):
imagine direct:
-ST supradenivelat
-T negativ simetric, ascuit, uneori foarte amplu (T
coronarian)

imagine invers:
- ST subdenivelat
- T pozitiv simetric, ascuit, adeseori mai amplu dect
normal

modificrile complexului ST-T au o evoluie n
dinamic, asemntoare cu cea din infarctul miocardic:
- primele 2 zile supradenivelare n dom a segmentului ST
- revenire la linia izoelectric n 5-7 zile
- persist negativarea undei T (aspect coronarian)
SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE-LEZIUNE
ACUT SUBENDOCARDIC
-corespunde situaiilor n care zona de ischemie-leziune
intereseaz jumtatea intern a peretelui ventricular
(depeste zona mut a miocardului).

-uneori poate exista o zon apreciabil de necroz n
straturile subendocardice, dar fiind limitat la zona mut
a miocardului, nu d semne EKG de necroz, ci doar de
ischemie-leziune subendocardic.
Caracterisicile sindromului EKG de
ischemie-leziune acut subendocardic
1.lipsesc modificrile EKG de necroz

2.exist modificri ale complexului ST-T de tip invers celor
din sindromul de ischemie-leziune acut subepicardic
-imagine direct:
-ST subdenivelat
-T pozitiv, mai simetric i ascuit, de amplitudine variat
-imagine invers:
-ST supradenivelat
-T negativ, mai ascuit i simetric i uneori mai amplu
3.aspectul ST-T are o evoluie dinamic timp de zile sau
chiar cteva sptmni
EVOLUIA ASPECTULUI EKG N IMA


IMA transmural prezint n centru zona de necroz, n
jurul zonei de necroz o zon de hipoxie sever (aspect de
leziune), iar spre periferia leziunii hipoxie moderat (aspect
de ischemie). Cele trei semne de ischemie, leziune,
necroz nu se regsesc invariabil asociate n toate formele
de infarct. Cu ct vrsta infarctului este mai mic cu att
semnele de leziune, ischemie subepicardic sunt mai
pregnante.
EVOLUIA ASPECTULUI EKG N IMA


Foarte rar, n primele minute, pn la prima
jumtate de or de la debutul IMA, pot fi
surprinse pe EKG doar semnele de
ischemie, reprezentate prin apariia unor
unde T hiperacute, ascuite, hipervoltate,
simetrice. (ischemie incipient
subepicardic sau subendocardic)
STADIUL I (PRECOCE)
- primele 24 de ore de la debutul IMA


- iniial (primele 2 ore) domin aspectul de leziune
subepicardic, tradus prin supradenivelare de segment
ST, care poate lua natere aproape sau chiar din vrful
undei R (marea und monofazic).

- n orele urmtoare apar primele semne de necroz (und
Q) complex n dom


- stadiul I se ncheie cu apariia primei schie de und T
IMA stadiul I
STADIUL II (INTERMEDIAR)
- prima sptmn de evoluie ECG a IMA
- dureaz pn cnd segmentul ST revine la linia
izoelectric (sfritul primei sptmni)

- aspectul EKG caracteristic este format din : complex QR,
segment ST nc supradenivelat i unda T negativ,
simetric i ascuit (complex Pardee)

- dac segmentul ST se menine supradenivelat mai mult
de 10 zile, poate fi semn de instalare a unei complicaii a
IMA -anevrismul ventricular
IMA stadiul II
STADIUL III (TARDIV)
-corespunde evoluiei aspectului EKG n urmtoarele 2-3
sptmni de la debutul IMA

- Numai semne de necroz i ischemie (leziunea este
absent).

- Unda Q patologic poate s-i reduc amplitudinea
raportat la stadiul anterior, deoarece unele fibre
miocardice au prezentat doar necroz electric, nu i
biologic.


-aspect EKG: unda Q patologic, ST izoelectric i und T
negativ, ascuit, hipervoltat
IMA stadiul III
STADIUL IV (SECHELAR)

-se instaleaz dup 4 sptmni de la debutul bolii


-aspect EKG: und Q stabilizat, ST izoelectric, unda T
poate prezenta orice aspect (pozitiv, negativ, bifazic)
DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC AL IMA
-Poriunea de miocard care se infarctizeaz poate avea
diferite localizri i extinderi n pereii ventriculari.

-n sistemul celor 12 derivaii uzuale, n unele vor apare
imagini directe de infarct, n altele imagini inverse i n
rest imagini indiferente.

-Formele topografice de IMA corespund n general
infarctizrii unei anumite poriuni din miocardul VS i
unei anumite ramuri coronariene, dar fr o foarte mare
exactitate din cauza variabilitii distribuiei ramurilor
coronariene i a teritoriilor aferente.
Distribuia arterelor coronare:

Artera stng descendent anterioar (LAD)
sau artera interventricular anterioar
-este ramura principal a arterei coronare stngi

-irig:
-cea mai mare parte a feei anterioare a VS
-versantul anterior al feei laterale
-vrful inimii
-o mic fie din peretele anterior al VD
-2/3 anterioare i apicale ale SIV (sept interventricular)
- ramura dreapt a fasciculului His i fasciculul antero-
superior stng

-infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite
anterioare, antero-septale i antero-laterale
Artera circumflex stng (CX)
-cealalt ramur important a coronarei stngi



-irig:
- perete postero-lateral VS
- la 40% din populaie i NSA



-infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite laterale
Artera coronar dreapt (ACD)
-irig:

-peretele liber al VD
-partea posterioar i inferioar a VS
-treimea postero-inferioar a SIV
- NSA i NAV, trunchi fascicul His, ram postero-inferior
stang



-infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite
posterioare i inferioare
Infarctul anterior ntins
- Frecvent ntlnit cuprinde perete antero-lateral stng,
zon mic paraseptal a VD, o partea anterioar a
septului i vf inimii.

- Vector de necroz de la stnga la dreapta, spre
posterior, spre caudal.

- semne directe de necroz leziune n V1-V2 V3, DI,
aVL, iar cele de ischemie subepicardic mai pronunate
n V5-V6.
Infarctul anterior localizat
- Ocluzii ale unor ramuri ale LAD perete anterior stng,
mai ales n dreptul treimii medii a septului vector spre
posterior, aproape perpendicular pe planul frontal

- Imagine direct n V2 V4
- In plan frontal imagini aproape indiferente.
Infarctul postero-inferior (diafragmatic)
- Ocluzii ale arterei interventriculare posterioare (ram al
arterei coronariene drepte) vector spre anterior, spre
stnga, spre cranial

- Imagine direct n DII, DIII, avF.
- Imagine indirect V2-V4
Infarctul posterior
- Ocluzii ale arterei interventriculare posterioare, teritoriu
deasupra diafragmului vector spre anterior,
perpendicular pe plan frontal.

- Diagnosticul se suspicioneaz pe seama semnelor
indirecte din V1-V2 (raport R/S > 1, ST subdenivelat, T
pozitiv)
Infarctul postero-lateral jos
- Ocluzii ale arterei circumflexe stangi vector spre
dreapta, spre anterior, caudo-cranial

- Semne directe DII, DIII, aVF, V5-V6, semne indirecte V1-
V2.

Infarctul postero-lateral nalt

- Ocluzii ale segmentului terminal al arterei circumflexe
stangi vector spre dreapta, spre anterior, craniocaudal.

- Semne directe DI, aVL, semne indirecte V1-V2.

Artera coronar Localizarea IMA
II, III, aVF
ACD 80%
IMA inferior
II, III, aVF plus V1, V4R ACD proximal IMA inferior i de VD
II, II, aVF plus STD n V1-V4 ACD
CX
IMA infero-posterior
II, III, aVF plus I, aVL i/sau V5,V6 CX
ACD-rr.laterale
IMA infero-lateral
II, III, aVF plus V5, V6 i/sau I, aVL
i STD n oricare din V1-V6
ACD, ramuri laterale
CX
IMA infero-postero-lateral
V2-V4
LAD
IMA anterior
I, aVL,V5 i /sau V6
LAD
CX
IMA lateral
V1-V3, uneori pn la V5, cu
V1>V2>V3>V4>V5
V1R-V6R, mai ales V4R
ACD IMA VD
V1-V4 LAD IMA antero-septal
V1-V6, I, aVL LAD proximal IMA antero-septal-lateral
V1-V4
CX, ACD
IMA posterior
IMA ANTERIOR
IMA INFERIOR
IMA INFERIOR

IMA LATERAL
IMA SEPTAL
Infarct inferior
IMA postero-inferior