Capitolul VII

MALFORMAIILE CARDIACE CONGENITALE

Canalul arterial persistent. Prin canal arterial persistent (CAP), se nelege
meninerea permeabilitii acestuia din timpul perioadei fetale i n perioada de dup
natere. Malformaia reprezint !"#$ din totalul cardiopatiilor congenitale.
%n norm nc&iderea fiziologic a CAP are loc n primele '"! ore dup natere
sau pe parcursul urmtoarelor zile. %n norm obliterarea CAP are loc la sf(ritul lunii
a doua de )ia i ma*oritatea autorilor sunt de prerea c acest proces se termin la a
treia lun de )ia.
Istoric. Primele cunotine despre CAP sunt menionate de +alen (sec ,,. e.n.), dei
denumirea l poart n cinstea medicului italian -eonardo .otallo. Primul diagnostic
clinic aparine c&irurgului rus .uials/0. Prima operaie const(nd dintr"o ligatur care
a fost efectuat cu succes de +ross (12A) n
a. 345.
Anatomia patologic: Canalul arterial
reprezint o formaiune anatomic
e6trapericardiac, de forma unui con cu baza
la aort, unind poriunea iniial a arterei
pulmonare st(ngi cu poriunea descendent a
aortei (7es. 8).
Canalul arterial permeabil poate fi solitar
sau asociat cu alte malformaii congenitale ca9
stenoza arterei pulmonare, atrezia arterei
pulmonare, tetralogia :allot, atrezia
tricuspid, transpoziie de )ase mari, c(nd el
are un rol compensator.
:uncional, rolul CAP n perioada )ieii
intrauterine este de a deri)a s(ngele o6igenat
matern (pro)enit din circulaia placentar
direct n )entriculul drept), prin artera
pulmonar spre aort, de unde trece n
circulaia sistemic. ;a ocolete deci
plm(nii, care nu respir n aceast perioad.
%n ceea ce pri)ete obliterarea lui, aceasta
poate fi normal sau anormal. 1e presupune
c obliterarea normal ar fi produs de
contracia fibrelor netede din pereii canalului
care ar fi declanat de scderea rezistenei
pulmonare, ca urmare a destinderii plm(nilor, n timpul primelor micri respiratorii.
%nc&iderea anormal a canalului poate a)ea loc prematur, n )iaa intrauterin. %n
acest caz, se declaneaz respiraii spontane intrauterine, urmate de aspiraie de lic&id
amniotic i deces intrauterin.
Fiziopatologie. %n )iaa fetal, CAP permite trecerea s(ngelui din artera pulmonar
n aort. Circuitul este determinat de presiunea pulmonar crescut, care scade dup
natere n fa)oarea celei sistemice. Prin creterea progresi) a presiunii sistemice
(este de 8"# ori mai mare) obliterarea poate fi oprit, realiz(ndu"se un unt aorto"
'5
Des.16. Canalul arterial persistent.
Ao < aorta
A7 < atriul drept
A1 < atriul st(ng
=7 < )entriculul drept
=1 < )entriculul st(ng
AP < artera pulmonar
CAP < canalul arterial persistent
=C1 < )ena ca)a superioar
pulmonar cu caracter sistolo"diastolic &emodinamic corespunde unei fistule arterio"
)enoase. 7ebitul pulmonar este mult crescut , scade irigarea sistemic periferic cu
suprasolicitarea compartimentelor st(ngi ale cordului i secundar a )entriculului
drept. Prin contracia permanent a )aselor mici din circuitul mic se instaleaz
fibroza arteriolo"caplilar care duce la instalarea &ipertensiunii pulmonare. Crete
totodat presiunea diastolic n artera pulmonar, ceea ce determin egalizarea
presiunii diastolice cu cea din aort, care clinic se manifest printr"o perioad
silenioas stetacustic. %n final urmeaz in)ersare untului dinspre artera pulmonar
spre aort, cu &ipertensiune pulmonar a)ansat care clinic se manifest prin
apariia cianozei.
1imptomatologia este condiionat de dimensiunile canalului, mrimea untului i
de prezena insuficienei cardiace.
Clinica: apare astenia , paloarea tegumentelor, la sugari" dispnee la efort n timpul
alptrii, rareori CAP comprim ner)ul laringean inferior care poate pro)oca afonia.
%n caz de >?P apare @g&ebul cardiacA, pulsul este accelerat i nalt.
-a palparea zonei precordiale, se simte un freamt n spaiul al ,,"lea intercostal
st(ng. -a percuie" aria matitii cardiace este mrit discret.
-a auscultaie se aude un suflu sistolo"diastolic n spaiul al ,,"lea intercostal st(ng,
cu caracter dur , rugos i continuu @zgomot de tunelA, dedublarea zgomotului ,, la
artera pulmonar. %n caz de cianoz se obser) prezena unei suprancrcri drepte
sau mi6te.
;C+9 1emne de &ipertrofie )entricular st(ng ( unt st(nga <dreapta), iar cu
timpul c(nd se instaleaz >?P" apar semne de &ipertrofie )entricular dreapt.
2neori " bloc de ramur dreapt.
;6amenul radiologic9 ,maginea radiologic depinde de )(rsta bolna)ului, de
mrimea untului. -a copii, de obicei lipsete cardiomegalia pronunat, iar aspectul
plm(nilor poate fi normal. -a adult persist ntotdeauna o >=1, uneori dilatarea
atriului st(ng cu dislocarea n sens posterior a esofagului. ?runc&iul arterei
pulmonare apare dilatat .
%n caz de asociere a >?P se deceleaz &ipertrofie )entricular dreapt, iar
modificrile AP descrise sunt nlocuite cu o &ipertransparen a c(mpurilor
pulmonare periferice.
Cateterismul cardiac drept se face la copii p(n la un an cu clinic atipic pentru a
e6clude >?P, prezena )iciului asociat, la maturi " pentru a determina gradul
dereglrilor &emodinamice.
1onda se aran*eaz prin AP st(ng i CAP n aort, primind forma literei greceti
sigma, semn de diagnostic sigur. Msurm presiunea n circuitul mic (flu6ul
pulmonar) pentru a determina debitul prin acest canal. B6imetria arat o saturaie mai
mare de o6igen n artera pulmonar dec(t n )entriculul drept, cu diferena de '"!
$. 1aturaia de CBC este mai mare spre aort, n cazul in)ersrii untului.
Prognosticul depinde de gradul dereglrilor &emodinamice. ;l este defa)orabil la
bolna)ii cu >?P a)ansat care practic sunt inoperabili. Dunturile mari determin
insuficiena cardiac precoce i mortalitate sporit. -a cei operai prognosticul este
foarte bun, cu recuperarea total a capacitilor fizice.
Indicaia operatorie9 1e opereaz toi purttorii de CAP, indiferent de )olumul
untului, pentru a pre)eni insuficiena cardiac, i endocardita bacterian, fr a se
ine cont de )(rsta sau de dimensiunea canalului. 7ac s"a instalat ,C, operaia capt
'3
un caracter de urgen, mai ales la copii i la tineri. ;ste bine ns ca operaia s se
fac la )(rsta de E"8 ani.(7es. #)
Contraindicaii. Fu sunt operai bolna)ii, care au >?P foarte mare, cu unt
in)ersat dreapta"st(nga i la care este prezent cianoza. .olna)ii cu unt bidirecional
)or fi testai la cateterism cardiac.
Defectul septal atrial. Prin defect septal atrial (71A) se nelege o lips de
substan n peretele interatrial, ca urmare a unei deficiene de dez)oltare a septului,
ceea ce realizeaz o comunicare anormal ntre atriul st(ng i atriul drept. 71A este
una dintre cele mai frec)ente malformaii cardiace congenitale. Amintim c frec)ena
71A necomplicat este apreciat a fi ntre !"#$ i este mai frec)ent la femei,
raportul fiind de C9.
71A este n general o malformaie cardiac benign, suportat frec)ent p(n la o
)(rst adult, dac nu c&iar diagnosticat atunci. ;)oluia lui depinde de forma
anatomic a defectului, )aloarea i sensul untului, starea circuitului pulmonar, dar
care ine)itabil )a duce la complicaii care pun n pericol )iaa bolna)ului < tulburri
de ritm, endocardita .a.
Istoric. Prima operaie de corecie a efectuat"o Murra0, n 3E5, urmat de .aile0,
n 3!C, utiliz(nd o te&nic de sutur prin in)aginarea peretelui atrial n 71A. +ibon
pentru prima dat efectueaz corecia )iciului n condiii de circulaie e6tracorporal
(a.3!E).
'
Des.17. ?ipurile defectului septal atrial.
Bstium secundum @B1AG
1inus )enos inferiorG
1inus )enos superiorG
B1 cu pulmonare aberanteG
Bstium primum @BPAG
7efecte multiple.
Anatomie i embriologie: 1unt descrise 4 tipuri de 71A (7es. C).
71A apare ca urmare a unui defect de fuzionare a mugurilor peretelui interatrial.
Cele mai frec)ente sunt 71A @B1A localizate n poriunea mi*locie a septului atrial9
Pe locul doi se afl 71A @1= 1uperiorA care frec)ent se asociaz cu drena* )enos
pulmonar aberant parial.
Fiziopatologie: 7atorit presiunii mai mari din inima st(ng i diferenei presiunii
medii dintre atriul st(ng (3 mm>g) i atriul drept (4 mm>g), n mod normal acest
unt este orientat de la st(nga la dreapta, cu suprancrcarea compartimentelor drepte
ale cordului, d(nd o &ipertensiune )entricular dreapt, urmat de creterea flu6ului i
mai t(rziu a rezistenei pulmonare. 1aturaia n atriul drept este mai mare dec(t n
condiii normale. :lu6ul crescut prin inima dreapt, n cazul 71A mare, )a
determina modificri degenerati)e i proliferati)e ale )al)ei tricuspide, corzilor
tendinoase, datorit stresului mecanic.
Clinica: depinde de mrimea untului. .olna)ii prezint fatigabilitate la efort,
dispnee, palpitaii cardiace. %n prezena unturilor mari se dez)olt insuficiena
cardiac.
Cianoza este prezent n caz de in)ersare a untului, care sur)ine n atrezia de
)al) tricuspid , stenoza arterei pulmonare.
La auscultaie9 se aude suflu sistolic de e*ecie n spaiul ,,, ,,, iHc. Igomotul ,, la
AP este accentuat, dedublat. %n cazul >?P, auscultati) determinm numai accentul
zgomotului ,, la AP.
Electrocardiograma: n cazul untului mic poate fi de aspect normal. %n unt
st(nga"dreapta " semne de suprancrcare a atriului drept, )entriculului drept frec)ent
asociat cu bloc de ramur dreapt.
Examenul radiologic: +radul cardiomegaliei depinde de mrimea untului. %n acest
sens, imaginea radiologic poate )aria de la un aspect
normal p(n la lrgirea siluetei trans)ersale
(compartimentelor drepte), iar )(rful inimii este
format de )entricul drept, accentuarea desenului
pulmonar, lrgirea trunc&iului arterei pulmonare. -a
E'$ bolna)i se determin pulsaia la ni)elul &ilurilor
arterei pulmonare.
Cateterismul cardiac: se face cu el de
diagnosticare a dereglrilor &emodinamice n >?P,
pentru a e6clude )icii concomitente. -a cateterizarea
compartimentelor drepte crete gradul de o6igenare
la ni)elul atriului drept i apariia gradientului de
presiune ntre )entriculul drept i artera pulmonar.
Prognosticul: .olna)ii ce sufer de aceast
malformaie compenseaz o perioad de timp
ndelungat. 7urata medie de )ia fiind 43"E' ani. -a
)(rsta mic patologia e)olueaz asimptomatic. Copii
des fac pneumonii, rm(n n greutate. -a a treia
decad apar dereglri de ritm, semne de insuficien
cardiac.
ratamentul c!irurgical (7es. 5) al 71A este o
procedur efecti) i cu efect benefic. %nc&iderea

Des.18. Plastia 71A.

defectului se face n condiii de circulaie e6tracorporal la &ipotermia de JC5"4'
'
C.
Canularea se )a face prin urec&iu n )ena ca) superioar, iar n )ena ca)
inferioar " prin orificiul situat n )ecintate cu lumenul ei. 7efectele de dimensiuni
mici se sutureaz, iar la cele de dimensiuni mari se efectueaz plastia cu pericard
autolog.
"ezultatele postoperatorii: demonstreaz necesitatea efecturii c(t mai precoce, cu
re)enirea la o )ia normal. -etalitatea constituind"'"C$. Cele mai frec)ente cauze
de deces sunt dereglri de irigare a creierului, septicemie, insuficiena cardiac acut.
Prognosticul este defa)orabil la pacienii inoperabili.
Defectul septal ventricular. 7efectul septal
)entricular (71=) reprezint o malformaie
congenital unic sau asociat, care determin o
comunicare anormal ntre cei doi )entriculi.
,ncidena n grupul de bolna)i in)estigai cu
)icii cardiace congenitale dup datele din
literatur constituie de la !"E'$ .
Istoric: Pentru prima dat este descris de
P.?olocino) n a.5#3, iar primul succes
operator a fost a lui -ile&e0 i colab. care n
a.3!!, a folosit circulaia ncruciat de la tata
copilului.
Clasificarea lui K. Andersen i A..ec/er
(a.354) mparte 71= n 4 grupe (conform
localizrii) (7es. 3)9
. 7efecte perimembranoase.
C. 7efecte musculare9
a) 1uperiorG
b) MediuG
c) ,nferiorG
4. 7efecte subaortice.
Cele mai frec)ent nt(lnite sunt 71= perimembranoase.
Fiziologia patologic: ,niial, presiunea din =1 fiind mai mare, direcia untului
este de tip st(nga"dreapta. Creterea cantitii de s(nge n =7 ce determin o
cretere a flu6ului pulmonar, apr(nd secundar >?P cu creterea rezistenei
pulmonare.
7eci, 71= este o comunicare anormal ntre cele dou circulaii, care funcioneaz
sub un regim diferit de presiune, astfel debitul circulaiei pulmonare este crescut.
?ulburrile &emodinamice sunt n funcie de mrimea defectului9 n cazul
dimensiunilor mici untul de s(nge este mic, presiunea sistolic n )entriculul drept i
artera pulmonar rm(ne normal, manifestri clinice pacienii nu prezint, tolerana
la efort fizic este bun, in)estigaiile instrumentale" fr modificri patologice. Aceti
pacieni necesit supra)eg&ere dinamic, ns e6ist riscul endocarditei infecioase. %n
cazul defectului de dimensiuni mari circulaia pulmonar se caracterizeaz prin debit
mult ridicat i &ipertensiune pulmonar (>?P). 7iagnosticul diferenial se efectueaz
cu )iciile cardiace care pro)oac >?P9 canal atrio)entricular parial, )entricul drept
cu cale dubl de ieire, comunicare aortopulmonar, trunc&i arterial comun,
insuficien i stenoz mitral congenital, etc.
C
Des.19. 7efect septal )entricular.
Clinica depinde de gradul dereglrilor &emodinamice. 71= de dimensiuni mici nu
pro)oac tulburri &emodinamice. Cordul are iniial dimensiuni normale. 1emnele
funcionale pot lipsi, e)entualG e6ist doar a dispnee moderat la efort, asociat uneori
cu palpaii sau ritm de galop.
7efectele mari cu unt mare st(nga"dreapta, asociate cu >?P, dar cu rezisten
pulmonar puin crescut, prezint simptoame de insuficien cardiac st(ng
( paliditate, dispnee, ortopnee, oboseal). -a copii des se asociaz infeciile
respiratorii. 7ac este un 71= mare cu unt bidirecional, >?P predominant
(sindrom ;izenmeng&er), cu rezisten pulmonar mult crescut. -a aa grup de
bolna)i apar semne de insuficien cardiac dreapt9 cianoz, raluri, insuficien
cardiac.
#biecti$: copii rm(n n dez)oltare staturo"ponderal, tegumentele sunt palide
(>?P moderat). Contraciile cardiace sunt )iguroase i se poate palpa un oc
)entricular drept n spaiul ,,,"lea, al ,="lea iHc st(ng. -a auscultaie se deceleaz
suflu pansistolic intens ( n caz de >?P a)ansat ultimul dispare), dedublarea
zgomotului ,,, ce denot un defect de dimensiuni mari. 2neori se mai poate percepe
un suflu diastolic la focarul mitralei, cu iradiere a6ilar.
E$oluie: 7efectele mici au presiunea normal n circulaia pulmonar i sunt
suportate bine toat )iaa. 1e admit cazuri de nc&idere spontan a defectului sub
)(rsta de ! ani. ;a are loc datorit proliferrii endocardului i de fuziunea cu inelul
muscular sau prin alipirea foiei septale a )al)ei mitrale de marginea septului. Cei cu
defecte mari i cu unturi importante realizeaz >?P cu prognostic nefa)orabil.
Indicaiile inter)eniei c&irurgicale ce )izeaz lic&idarea comunicrii anormale
sunt9
. Prezena insuficienei cardiaceG
C. >?PG
4. >ipotrofia muscular i infecii respiratorii frec)ente.
=(rsta optim de operaie este de la 4 la # ani. 7in cauza pericolului de
endocardit, toi purttorii de 71= au indicaie ctre operaie.
#peraia paliati$ este
indicat la copiii mici cu
>?P a)ansat, pe fon de
unt mare.
Cura radical:
%nc&iderea defectului se
efectueaz n condiii de
circulaie e6tracorporal,
care permite nc&iderea
defectului cu un petec unic
sintetic (7es. C').
Calea de abord este cea
anterioar mediosternal. ..Constantino) (a.385) propune incizura antero"lateral
dreapt, drept cale de abord.7e asemenea calea dea acces spre defect depinde de
localizarea lui i de e6periena ec&ipei de cardioc&irurgi9 transatrial,
trans)entricular,( )entriculotomia dreapt sau st(ng ), prin artera pulmonar.
Cu precauie se )a face plastia defectului, pentru a e)ita traumatismul cilor de
conducere.
4
Des.!. Plastia defectului septal )entricular.
%nc&iderea 71= pe cale transatrial (aceasta e)it secionarea miocardului
)entricular i d )izibilitate foarte bun pe poriunea posterioar a septului.
7up datele de literatur, media de )ia a bolna)ilor cu 71= neoperai este C4"C#
ani. P(n la !'$ din copii cu acest )iciu decedeaz pe parcursul primului an de )ia
din cauza tulburrilor se)ere ale &emodinamicii, complicaiilor bron&opulmonare i
tromboembolice, endocarditei infecioase .
%n caz de asociere a >?P, terapiei medicamentoase neefecti)e n primul an de )ia
necesit tratament c&irurgical apro6imati) 4'$ din copii cu 71=. %nzestrarea
te&nico"material permite efectuarea coreciei radicale p(n la apariia fazei sclerotice
a >?P, indiferent de )(rst sau greutatea pacientului.
Probleme actuale n diagnosticul i tratamentul HTP. Apro6imati) *umtate din
Malformaiile Cardiace Congenitale (MCC) alctuiesc )iciile cu &iper)olemie n
circuitul mic, aceste malformaii se complic cu >?P care agra)eaz starea
pacientului, brusc crete riscul de letalitate postoperatorie, acioneaz asupra calitii
rezultatelor postoperatorii. 7e aceea tratamentul c&irurgical la pacienii complicai cu
>?P rm(ne o problem.
%n a. 3!5 7. >eat& i L.;. ;dMards a propus clasificarea >?P, bazat pe
sc&imbrile morfologice ale )aselor pulmonare (arterelor capilare), astfel e)ideniind
8 stadii a sc&imbrilor &istologice.
, stadiu " &ipertrofia tunicii medii a arterelor musculare de calibru mic
( de la ! p(n la 4'm/m)G
,, stadiu " &ipertrofia tunicii medii a arterelor musculare asociate de proliferarea
celular a intimei )aselorG n pereii )enelor " fibroplasiaG
,,, stadiu " &ipertrofia tunicii medii i sclerozarea stratului muscular a )aselor de
calibru micG
,= stadiu< subierea tunicii medii, dilatarea lumenului arterei, cu dez)oltarea
structurilor ple6iformeG
= stadiu " de dilatare generalizat a arterelor i &emosideroza plm(nilorG
=, stadiu " de arteriit necrotizant.
Paralel cu studierea sc&imbrilor morfologice a )aselor pulmonare, pentru
aprecierea lor se folosete metoda morfometric (M.Kabino)itc&, +.:alico)sc&iiG
A.+orceaco)a). Cercetrile morfologice i morfometrice au artat o dependen ntre
grosimea peretelui )ascular i presiunea medie n artera pulmonar.
%n MCC, &ipertensiunea pulmonar mai frec)ent este de origine dob(ndit.
>iper)olemia n circuitul mic duce la dez)oltarea >?P, care la r(ndul su este
pro)ocat de factori pasi)i i acti)i. Aciunea factorului pasi) (&iper)olemia) duce
numai la dez)oltarea >?P moderat (!'"!! mm>g), cu pstrarea sau c&iar
micorarea rezistenei n capilare. Acest fapt se argumenteaz prin neconcordana
ntre capacitatea patului )ascular pulmonar i )olumul de s(nge ce circul la acest
ni)el. Aceast stare corespunde formei &iperc&inetice sau &iper)olemice a >?P i
frec)ent este nsoit de insuficiena cardiac. Aa form de >?P se nt(lnete la copii
cu =CC n primele luni de )ia.
Bdat cu includerea factorului acti) (spasmul )aselor pulmonare) crete >?P se
ridic indicii presiunii medii n artera pulmonar. Aceasta este o form @mi6tA a
>?P. 1pasmul apare ca rezultat al dereglrilor neuro"&umorale n circuitul mic.
?reptat se asociaz sc&imbrile morfologice a )aselor pulmonare cu creterea
rezistenei sistemico"pulmonare.
E
Corel(nd cu datele &emodinamice a >?P, e)ideniem C grupe de pacieni9
. cu >?P a)ansat i sc&imbri nensemnate n tabloul &istologic al )aselorG
C. >?P cu modificri &istologice ire)ersibile.
%n prima grup se deceleaz unt arterio")enos mare ca )olum, pe fon de mrire
nensemnat a rezistenei n capilare i corespunde stadiului &istologic" ,, ,, ,,,,, ce
poart caracter re)ersibil. Pe c(nd n grupul C de bolna)i la care predomin unt
st(nga " dreapta sau bidirecional, mic ca )olum, pe fon de >?P a)ansat apar
modificri sclerotice a )aselor pulmonare (stadiul ,,,",=).
Conform duratei de apariie a sc&imbrilor morfologice gra)e n )asele pulmonare
e)ideniem 4 categorii de bolna)i9
. .olna)ii cu forma congenital a >?P @embrio"&iperplasticeA, la care se
pstreaz tipul embrionar de structur a )aselor pulmonare. Aceast form este
numit de unii autori ca @comple6 ;izenmeng&er congenitalA.
C. .olna)ii cu >?P precoce ( la )(rsta "C ani).
4. .olna)ii la care >?P se dez)olt tardi) ( n a 4 decad a )ieii) (?ab. ').
?abelul '
7iagnosticul diferencial al grupelor &emodinamice 4a i 4 b
Indicii
+rupele
4a 4b
. .,nfecii )irale frec)ente i
pneumonii
C. Cianoza
4. .1uflu sitolic9
amplituda
durata
intensitatea (picul)
E. 1uflu mezodiastolic la ape6
!. Ig. ,, accentuat, nedublat
8. 1uflu +re&"1tll
#. >ipertorfia bi)entricular
5. >=7 izolat
3. Cardiomegalia
'. Proeminarea AP
. Mrirea A1
C. Mrirea presiunii medii n AP
4. Accentuarea desenului
pulmonar
J
"
nalt, mediu
CH4 din sistol
la mi*locul
sistolei
sauHC din sistol
J
J
"
J
"
J
J
J
J
"
"
J
*oas
H4 din sistol
n primaHC din
sistol
"
JJ cu nuan
metalic
J
J cu predom.
=7
J
"
JJ
"
"
"
Cu scop de difereniere a acestor dou grupe se folosete testul cu tolerana la efort
fizic. -a pacienii din grupul 4a saturaia cu o6igen rm(ne constant pe c(nd la
!
grupul 4b , saturaia n capilare scade cu restabilirea momentan n prima minut
p(n la indicii precedeni. -a aceti pacieni determinarea >?P se face numai cu
a*utorul ecocardiografiei. :atigabilitatea i dispneea apare la efort minim, copii nu
mai fac pneumonii i starea lor @se mbunteteA.
Bdat cu apariia untului bidirecional " apare cianoza buzelor, suflul sistolic
dispare. Prognosticul la aceti pacieni este nefa)orabil, ei de)in inoperabili.
%n 71= mare cu unt bidirecional, auscultati) apare triada de simptome9 zgomotul
,, aspru, suflu de e*ecie, suflu protodiastolic ( +re&em"1till).
Pe traseul EC%. A6a cordului este de)iat spre dreapta. -a bolna)ii cu 71A se
determin &ipertrofia atrial dreapt, )entricular dreapt.
Examenul radiologic9 desenul pulmonar este accentuat la ni)elul &ilurilor i srac
la periferie, AP proiemineaz, este dilatat aneurismatic , de asemenea sunt dilatare
ramurile ei, )asele de calibru ,,,",= se )izualizeaz ca fiind @amputateA. Amplituda
pulsaiei arterei pulmonare predomin asupra pulsaiei aorte.
Cateterismul cardiac stabilete9 presiune din AP este egal sau crescut comparati)
cu cea sistemic. .rusc crete presiunea medie n AP.
Prognosticul la aceti pacieni este nefa)orabil, deoarece ei de)in inoperabili.
Crizele pulmonare&!ipertonice 'n c!irurgia (CC. Copiii cu MCC, cu mrirea
)olumului n circuitul mic fac riscul de a deceda n perioada postoperatorie precoce,
nect(nd la corecia adec)at a )iciului, cauza acestei consecine fiind creterea
brusc a presiunii i rezistenei n AP. ?ratamentul medicamentos poart n acest caz
un caracter empiric, fiind neefecti) .
Prin crize pulmonare"&ipertonice nelegem creterea brusc a presiunii n AP care
se egaleaz cu cea sistemic sau c&iar o depete, paralel scade presiunea sistemic.
;6ist de asemenea noiune de @crize miciA la care odat cu mrirea presiunii n AP,
cea sistemic rm(ne stabil. Astfel de crize ser)esc ca predecesorii strii critice i
necesit tratament intensi).
Crizele &ipertonice mai frec)ent apar n MCC comple6e9 transpoziia de )ase
magistrale, duct arterial comun, canal arterial complet.
Fou"nscuii au riscul mai mare de a face o astfel de criz. Morfologic " decelm
o &ipertrofie pronunat a tunicii musculare.
%n cazul c(nd la nou"nscui aceste sc&imbri sunt uni)ersale (&ipertrofie fetal a
nou"nscuilor) ,la copiii de )(rsta mai mare apariia acestor crize se lmurete prin
faptul c nu a regresat &ipertrofia sau ultima a aprut secundar, compensator
circuitului &iper)olemic.
Cauzele care duc la apariia crizelor pulmonare <&ipertonice sunt9
. 1anarea arborelui tra&eo"bronic la copilul supus )entilaiei artificialeG
C. Act)izarea bolna)ului cu >?P restantG
4. Acidoza (P>N #,E. .;N')G
E. >ipo)olemia (Presiunea )enoas central"mai mic de 5 mm>g)G
!. >ipo6emia (PBCN''mm>g)G
8. :olosirea remediilor adrenomimetice n perioada postoperatorieG
#. >ipertermia pronunat.
C :actorii sus menionai duc la spasmul )ascular n circuitul mic, ce cauzeaz
apariia crizei. Pentru pre)enirea lor, supra)eg&erea bolna)ilor )a include9
. Meninerea saturaiei 1BC"n *ur la ''$., PBCO C' mm>g, PCBC " 4'
mm>gG
8
C. :olosirea miorela6antelor ( metod de rutin) n primele C ore dup operaieG
4. :olosirea fentanilei n perfuzie n doze de la E"5 mcgH/gHorG
E. Preparatul de elecie n meninerea efectului inotrop este dopaminaG
!. Controlul acido"bazic cu meninera P>O#,E cu .; poziti)G
8. Controlul ?A cu meninerea presiunii )enoase centrale " nu mai mic de 5
mm.>gG
#. 7in grupul de )asodilatatori"preparatul de elecie )a fi o6idul de azot.
)ibliogra*ie.
Angelescu F., P?ratat de patologie c&irurgicalA, .ucureti, C''CG
C >iram C., Pol/ ,r., .ernard +ardner, >. >arlan 1tone, P.asic 1urger0A, Qualit0
Medical Publis&ing, ,nc. 1t. -ouis, Missouri, 334G
4 Loan Pop de Popa, PC&irurgia cordului i a )aselor perifericeA, n manualul
PC&irurgieA, autor 1p(nu A. pag. CE < C!8, C&iinu, C'''G
E RSTUVWXYVZ[ \. ]., RWV^TZ_ `. a. bc^Td^efW " YWYSdZYgU_ hZTSTiZ_j,
TSVWXWdYgXW dk_ XTUe^[, l. lWYVXU, C'''.
#