Glomerulonefrite

Afeciuni bilaterale i simetrice cu

afectarea predominant a glomerulilor
CLASIFICARE
ETIOLOGIC
- Primitive
- Secundare: infecioase, toxice, medicamentoase, alergice,
metabolice (DZ), colagenoze (LES), neoplazii,
PATOGENICA
- imune (Ac anti membran bazal, CIC, formarea local de CI
dup depunerea unui Ag n rinichi)
- neimune: hemodinamice (HTA; IC; Tromboz ven renal)
metabolice: DZ, amiloidoza
genetice: sdr Alport
EVOLUTIV acute, cronice, subacute (rapid progresive)



MORFOLOGIE
Proliferare celular:
- endocapilar (pe versant
intern al peretelui capilar)
- mezangial
- extracapilar (a celulelor
capsulare)
Modificri ale MBG
Infiltrate cu celule inflamatorii
Depozite imune mezangiale, endo sau extra membranoase,
Leziuni cicatriciale: Scleroz i fibroz n stad terminal
Clasificare morfologic
NG cu leziuni minime
NG segmentale i focale
NG cu leziuni difuze
- neproliferative -- GNmembranoas (extramembranoas)
- glomeruloscleroza diabetic, amiloidoza
- glomerulopatiile secundare bolilor vasculare (HTA,
vasculite), ereditare
- proliferative - GN endocapilar
- GN mezangial
- GN extracapilar
- membranoproliferative - GN membranoproliferative

CLINIC
Sindrom nefritic acut (GNA: HTA, edeme,
oligurie, hematurie,
Sindrom de nefritic rapid progresiv (subacut,
malign) GNRP cu IR rapid progresiva
Sindrom nefritic cronic
Sindrom nefrotic
Anomalii urinare asimptomatice
GLOMERULONEFRITA DIFUZ
ACUT POSTSTREPTOCOCIC
Inflamaia acut difuz a glomerurilor cu aparitia
brusc a unui sdr nefritic complet dup o infecie
sreptococic
Mec imun- formare de CI in situ
Anatomie patologic: macroscopic rinichi mrii,
microscopic- GN porliferativ difuz endocapilara,
ME depozite volumnoase (humps) pe versant extern
MBG, IF Ig i complement
CLINIC
Leziuni inflamatorii glomerulare
Hematuria Proteinuria
Reducerea filtrrii glomerulare
Oliguria Edeme Hipervolemia Hpertensiune
Retenie de ap i sodiu
CLINIC
INTERVAL LIBER de la infectia
streptococic 10-14 zile de la rinofaringit, 3-4
spt de la infectia cutanat
DEBUT BRUSC deseori nocturn: dureri
lombare necolicative, febr, frisoane, st gen
alterat/ INSIDIOS prin complicaii
PER DE STARE SDR NEFRITIC ACUT:

PER DE STARE
SDR NEFRITIC ACUT :
- Hematurie macroscopic
- Edeme (iniial la fa, apoi membre inferioare)
- HTA insuficien cardiac stng (EPA)
manifestri cerebrale: cefalee, convulsii,
somnolen, confuzie,amauroz tranzitorie
- Oligoanurie
MANIFESTRI NESPECIFICE: dureri
lombare/abdominale, grea, vrsturi, subfebrilitate



SDR URINAR:

- Oligurie
- Proteinurie neselectiv <1g/24 ore
- Hematurie cu hematii dismorfice i cilindri
(origine glomerular)
* poate exista leucociturie dar inferioar hematuriei
- Densitate urinar normal
- Natriurez , calciurie , inversarea raport Na/K
PARACLINIC
SDR. RETENIE AZOTAT:
- uree, creatinin
- filtrrii glomerulare, clearance de creatinin
REACTANI DE FAZ ACUT: fibrinogen, VSH, PCR,
alfa 2 globuline
TESTE INFLAMATORII: * complementului seric C3,
CH50
TESTE MICROBIOLOGICE (DE INFECIE
STREPTOCOCIC)
- Teste serologice:
ASLO (i alii antiendostreptozin, anti DNA az B),
streptozin testul
- Prezena streptococului n exudatul faringian inconstant


DIAGNOSTIC DIFERENIAL
GNDA Nestreptococic (bact, virala, alergic):
absena antecedentelor streptococice, a per libere i a
stigmatelor streptococice, prezena unei infectii de alt
etiologie (ex Endocardita infect)
GNCronic acutizat: GNA/ GNC n antecedente,
rinichi mici, retenie azotat important, acutizare
intrainfectioas
PNA: stare toxicoseptic, leucociturie, uroculturi
pozitive, fr edeme, HTA, hematurie
COMPLICAII
Cardiovasculare: EPA, encefalopatie hipertensiv, AVC
Complicaiile IRAc

EVOLUIE
vindecare95% la copii, 50% aduli (dispar HTA,
hematurie, proteinuria n 3-12 luni)
Cronicizare i evol spre IRC dac cele de sus persist
dup 2 ani

TRATAMENT
IGIENODIETETIC
- Repaus pat pn dispar edemele, HTA, hematuria, retenia
azotat; activitate fizic dup normalizarea clinica i bioumorala
- Restricie hidrosalin, regim hipoproteic 40 g/zi
- EVIT vaccinuri 2 ani
TRATAMENT DIURETIC dac restrictia nu e suficient:
furosemid
TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV nifedipina, clonidin,
dihidralazin (hipopresol)
*NU IEC, betablocante (HTA cu ARP)
TRATAMENTANTIINFECTIOS - PENICILIN /la
alergici eritromicin- nu influeneaz inflamaia glomerular dar
are efect sterilizant asupra infeciei streptococice persistente

PROFILAXIA
Tratament corect al infeciilor streptococice
Profilaxia secundar (a recidivelor ) prin
prevenirea reinfeciilor streptococice cu
Moldamin la 7 zile 3-6 luni
Asanarea focarelor de infecie (amigdaliene,
sinusale, dentare) doar la 3 luni de la debut sub
preotecie antibiotic, cu excepia uegenelor(
flegmon, amigdalian, extracia unui dinte
abcedat)
GLOMERULONEFRITA RAPID
PROGRESIV
Boli inflamatorii glomerulare acute cu deteriorare
dramatic i rapid a funciei glomerulare cu oligoanurie i
retenie azotat precoce (IR rapid progresiv) i instalare
IRC n sptmni-luni.
Clinic anurie precedat de cteva zile de
oligurie+hematurie +proteinurie important , sdr
edematos discret sau absent, TA normal,
Paraclinic uree, creatinin crescute, leucocitoz, anemie
Tratament igienodietetic, simptomatic, corticosteroizi,
imunodepresoare, anticoagulante, antiagregante,
plasmaferez
GLOMERULONEFRITE
CRONICE
DEFINITIE: nefropatii cu leziuni predominant glomerulare cu
evoluie prelungit (2-20 ani) i progresiv spre IRC
FORME CLINICE:
- Forma latent cu sdr urinar estompat i discontinuu (hematurie
sau proteinurie discret, probe funcionale renale uor alterate)
- Forma hipertensiv: HTA, hematurie, proteinurie redus
* fr edeme cu excepia episoadelor oligoanurice ce traduc acutizri
ale GNC
- Forma edematoas cu sdr nefrotic pur proteinurie> 3,5g/24 h
- Forma mixt sdr nefrotic impur (HTA i edeme)
- Semne de IRC stadiul terminal- proteinuria i hematuria
diminueaz , se accentuaz retenia azotat (ureea, creatinina), anemia,
Acutizarea (de ex intrainfecios) accentuarea reteniei azotate,
proteinuriei
DIAGNOSTIC
Date anamnestice (GNA, modificri anterioare ale
sedimentului urinar)
Date paraclinice funcionale: proteinurie, hematurie,
densitate urinar sczut, retenie azotat, scdere
clearance creatinic (prin afectare glomerlar), anemie
Date morfologice: ecografie, Rx renal simpl
(rinichi mici simetrici), PBR identific lez renale
Date etiologice: clinice (DZ, neoplazie, colagenoz),
paraclinice: ASLO, Ag HBs, celule lupice, Ac
antinucleari, factor reumatoid, complement seric,
glicemie,etc


DIAGNOSTIC DIFERENIAL
HTA cu nefroangioscleroz (HTA precede cu muli ani
afectarea renal, caracter ereditar, proteinurie redus,
hematurie absent, exist i alte complicaii- cerebrale,
oculare, coronare
PNC - infecii urinare n antecedente, lipsesc edeme i
hematurie, prezente leucociturie, bacteriurie, alterarea
predominant a funciei tubulare (concentrare), asimetrie
renal
Proteinurie permanent izolat fr antecedente
nefrologice, TA normal, evol favorabil
GNCAcutizat GNA
lipsete interval liber , densitate urinar sczut, rinichi
mici
TRATAMENT
IGIENODIETETIC:
- evitarea eforturilor fizice, frigului, bilor reci,
- Regim hiposodat cnd apar HTA, edemele
- Restricie proteic la 0,7g/Kg la cei cu proteinurie sau mai severa
cnd apare IRenal, proteine soia
TRATAMENT SIMPTOMATIC antihipertensive i diuretice
TRATAMENT PATOGENIC corticosteroizi,
imunosupresoare (ciclofosfamid, azatioprin), anticoagulante,
antiagregante, plasmafereza
TRATAMENT NEFROPROTECTOR NESPECIFIC
(previne progresia spre IRC): reducerea HTA i a
proteinuriei(<0,5g/zi): 0,7g/Kg , oprirea fumatului, corectia
obezitii, IEC (ramipril), IRA (sartani), metoprolol,statine,
blocante de calciu nondihidropiridinice
ELIMNAREA AGENTULUI INCRIMINAT streptococ (
penicilin, asanarea focarelor), toxicelor, medicamentelor, etc
TRATAMENTUL IRC

SINDROM NEFROTIC
manifestri clinice, umorale i urinare secundare creterii
permeabilitii MB cu proteinurie > 3,5g/ 24 ore
Consecine:
- Hipoproteinurie< 6g%
- Hipoalbuminemie<3g%
- Retenie hidrosalin
- Edeme
- Tulburri metabolim lipidic
hiperlipemie,
hipercolesterolemie
SN pur: proteinurie selectiv,
SN impur proteinurie neselectiva,
hematurie, HTA , IR


ETIOLOGIE:

- primitiv 90% copil, 75% adult ( GN cu lez
minime = nefroza lipoidic, GN
mezangioproliferativ, GN membranoas, GN
membranoproliferativ, SN ereditare)
- secundar: infecioase, toxice, medicamentoase,
alergice, metabolice (DZ), colagenoze (LES),
neoplazii, sarcin, tulb circulatorii (tromboz de
ven renal)



FIZIOPATOLOGIE
Proteinurie, albuminurie
proteinelor determin
- albuminelor
-proteinelor transportoare- transferina anemie feripriva
- tiroxina hipotiroidie
-colecalciferol hipoCa
- Antitrombinei III hipercoagulabilitate
- imunoglobulinelor infectii
- Sintez hepatic reacionar de lipoproteine cu creterea lipidelor
- Scderea p coloid osmotice edeme

hipovolemie activare sistem RAA retenie
hidrosalin
oligurie
CLINIC
EDEM alb, pufos, moale las uor godeu initial n
zonele cu tesut lax (palpebral, apoi gambe,
lombosacrat, scrot)
epanamente n seroase (pleur, pericard,
peritoneu)
edem organe SNC (letargie, convulsii, com),
cardiomegalie, edem al peretelui intestinal (colici
abdominale- crize nefrotice, diaree), gastric
(iapeten, sdr dispeptic, vrsturi)
Oligurie 400-500 ml/zi, urina spumoas (guler de
bere


TA prin hipovolemie (la care se adaug trat
diuretic)/ HTA n sdr nefrotic impur( f.mixte de
GNC cu HTA, hematurie , scderea funciei
renale
Tegumente palide (anemie),
Semne de caren proteic: tulb trofice cutanate,
masei musculare,
Dureri osoase (osteoporoz),
Semne de hipotiroidie
Xantelasm,
Modificri ale strii generale astenie, anxietate
Semne extrarenale pentru SN secundare
Complicaii

Complicaii
Complicaii infecioase
Complicaii tromboembolice tromboze venoase,
embolii pulmonare
Complicaii cardiovasculare: accidente coronariene
sau cerebrale (HTA; HLP; Tulb coagulare)
Malnutriie/tulburri de cretere la copii
Anemia
IRC

PARACLINIC
TABLOU URINAR

Oligurie
densitate crescut dat proteinelor
proteinurie > 3,5g/ 24 ore
selectiv (albuminurie n SN pur)
sau nenselectiv
Lipurie
Sediment: absena hematiilor sau
leucocitelor n SN pur, cristale de
colesterol ce apar birefringente n
lumina polarizat
Na, K
PBR


TABLOU SERIC

hipoproteinurie< 6g%
Hipoalbuminemie<3g%
Raport albumine/globuline <1
Hiperlipemie>1500mg%
Hipercolesterolemie>300mg%,
Hipertrigliceridemie >150mg%
Markeri inflamatori:
fibrinogen>800mg%, VSH,
Anemie hipocrom
Naemiei cu Na total, K
normal/ (hiperaldosteronism)
Alterarea funciei renale n SN
impur

TRATAMENT
IGIENODIETETIC
- repaus pat (proteinuria si edemele), dar pt prevenirea compl tromboembolice mers 3-
4 Km de 2-3 ori pe sapt
- Dieta hiposodat, hipolipidica
TRATAMENTUL HIPOALBUMINEMIEI:
- 1gproteine/Kg/zi sau mai bine Proteine: 0,7 g/Kg +proteinuria (Dieta
hiperproteic sporete pierderile urinare, cea hipoproteic le reduce), ,
proteine de soia
- IEC , IRA (sartani), metoprolol,statine, blocante de calciu
nondihidropiridinice
- Perfuzii cu albumin
- n caz de IRenal 0, 65g/kg/zi + pierderi urinare + suplimente aminoacizi
- oprirea fumatului, corectia obezitii

TRATAMENTUL EDEMELOR
- De obicei cnd exista si HTA -Diuretice de ans (furosemid) + k sau diuretice
antialdosteronice
! Hipovolemie cu hTA, manifestri trombotice, azotemie prerenal
TRATAMENTUL HIPERLIPEMIEI- diet hipolipidic, AG
omega3, hipolipemiante- STATINE

TRATAMENTUL HIPERCOAGULABILITII- - aspirin
(antiagregant),
- anticoagulante profilactic n cazuri cu imobilizare prelungit,
hipoalbuminemie sever, obezitate, antecedente trombotice sau
curativ n caz de tromboz

TRATAMENT SUBSTITUTIV: fier, vit D, iod

TRATAMENT PATOGENIC corticosteroizi i imunodepresoare
n funcie de PBH (GN lez minime, GN mezangioproliferativ, GN
membranoas, LES)
PREVENIREA INFECIILOR- vaccin antipneumococic


INFECIA URINAR
DEFINIIE colonizarea microbian a urinii i
inflamaia tractului urinar/parenchimului renal
FRECVEN locul 2 dup infeciile respiratorii
mai frecvente la femei
CLASIFICARE
Infecii urinare joase: cistit, pielocistit
Infecii urinare nalte: pielonefrite
ETIOPATOGENIE
FACTORI DETERMINANI
Germeni: E.coli80%, ali bacili g (proteus, Klebsiela,
psudomonas), coci g+,(enterococ, stfilococ) anaerobi
(Clostridium, Bacteroides),chlamydii, levuri
Mecanism:
- Calea ascendent- germeni saprofii intestinali
- Calea hematogen cu interesarea primar a parenchimului
renal de la un focar dentar, ORL, cutanat, septicemii cu
gemeni f viruleni stafilococ, piocianic,
FACORI PREDISPOZANI

Staza urinar: stricturi, Adenom p,
Litiaza renal,
Sarcina
Tulburri dinamice: reflux
vezicoureteral- vezica neurologic,
Manevre urologice instrumentale
Boli metabolice -Diabet zaharat,
guta
Igiena deficitar

Infecii urinare n
antecedente
Deficiene imune. Ciroza
hepatic, neoplazii,
transplantai
Medicamente: fenacetin,
CS, imunodepresive
Afeciuni genitale: Rupturi
perineale, vaginit atrofic
Constipaia cronic, Colita



Criterii de diagnostic al infectiei
urinare
Bacteriurie semnificativ- urocultur recoltat din
mijlocul jetului dup toalet prealabil cu
>100.000germeni/ml; ntre 10000- 100000 se repet,
sub 10.000 neconcludent (recoltare la mai puin de 4
ore de la ultima miciune, diurez abundent, antibiotic
prealabil, germeni care cresc dificil- psudomonas, ph
sczut)
Leucociturie >10000/mmc(rspuns inflamator)-
nsoete sau nu ITU, sau exist fr infecie TBC,
tumori, calculi n migrare, analgezice, deshidratai,
nefropatie lupic,
Leucociturie/piurie fr bacteriurie- chlamydia

STABILIREA SEDIULUI ITU
Metode neinvazive:
- Cilindri leucocitari
- Alterarea capac de concentraie
- Msurarea enzimelor urinare: LDH, betaglucuronidaza
- Rspuns imunologic la infecie- bacterii nvelite n Ac
Metode invazive cateterizare ureteral bilateral,
cateter Foley n vezica urinar- recoltare dup splare cu
antibiotice
CISTITA
DEFINIIE inflamaia acut a mucoasei vezicale
FRECVENT - foarte la femei, rar la brbai
CLINIC:
- usturimi micionale,
- disurie,
- polachiurie, cu sau fr tenesme
- senzaie de presiune abdominal inferioar,
- urini tulburi, miros dezagreabil,
- dureri hipogastrice
- uneori hematuriemacroscopic terminal (cistita hemoragic)
- absena semnelor generale
- Uneori asimptomatic (bacteriurie asimptomatic)
PARACLINIC
- Uroculturi pozitive
- Leucociturie
- Absena leucocitozei
! Necesit identificarea factorilor favorizani
DIAGNOSTIC DIFERENIAL sdr uretral:
- uretrite, tumori sau stricturi uretrale, litiaz
uretral
- cistita cu urini tulburi (femei menopauz
cistopatie endocrin)
- sindroame genitale
TRATAMENT



METODE NESPECIFICE
- administrare de lichide(efect de splare)
- cldur local, bi de ezut decongestionante
- AINS, antalgice
- Antispastice

METODE SPECIFICE

- Antibiotic dup urocultur i antibiogram: chinolone,
biseptol, ampicilin, cefalosporine
- Cura minut o singur doz mare : (p.o. 3g
amoxicilin/cefalexin, 1 g cefuroxim, 800 mg
pefloxacina, 5oo mg ciprofloxacin) recurene
frecvente, abandonat
- Cura intermediar 3 zile- doza obinuit- toleran bun,
nu modific flora comensal (vaginit candidozic),
scade cost- n ITU necomplicate la femei negravide,
fr DZ, boli renale
- Cura clasic 7-10 zile recurena simptomelor dup 3
zile, femei cu recurene frecvente, gravide,, DZ, >65
ani, sterilet: biseptol 2 cpx2/zi, norfloxacin 400
mgx2/zi, ciprofloxacin 250mgx2/zi, , tetraciclin pentru
chlamydia, amocixilin 250mgx3/zi, cefpodoxime
100mgx2/zi
- Tratamentul reutei- 2 sptmni dup antibiogram,
ndeprtarea factorilor favorizani

Tratament profilactic n cazul
recidivelor:

- acidifierea urinelor,
- 6 luni atibiotice n doz unic la culcare: nitrofurantoin 50-
100mg, biseptol cp, chinolone
- Micionare imediat dup act sexual, renunare la sterilet
- Creterea aport hidric
- Combaterea constipaiei
- Igien genital
- Tratamentul afeciunilor ginecologice, DZ,
- Limitarea manevrelor urologice
- Evitarea frigului

PIELONEFRITA ACUT
DEFINIIE infecia i inflamaia cilor
intrarenale i parenchimului renal
ANATOMOPATOLOGIC rinichi mari cu
abcese la suprafa, microscopic- leziuni ale
tubilor i interstiiului cu glomeruli normali

CLINIC
DEBUT ACUT- 3 sindroame:
Semne de afectare general (sdr infecios)
febr,frisoane, transpiraii, cefalee, vrsturi, afectarea st
generale,
Semne de afectare tract urinar superior
- Dureri lombare uni/bilaterale , uneori colicative
- Loje renale dureroase la palpare, puncte ureterale dureroase,
Giordano pozitiv
- !Durerea poate lipsi la diabetici, etilici, denutrii, vrstnci
Semne de afectare tract urinar inferior: disurie,
polakiurie, nicturie, dureri hipogastrice, piurie
La btrni semne urinare reduse, semne neurologice,
respiratorii, cardiovasculare
La copiii predomin semne digestive

PARACLINIC
EXAMEN URIN
Bacteriurie semnificativ,
Leucociturie
Cilindri leucocitari
Preoteinurie<1 g/zi
Hematurie discret
Oligurie discret
Scderea puterii de
concentraie
EXAMEN SNGE
VSH, leucocitoz cu neutrofilie,
proteine faz acut
Creterea ureei i creatininei n
forme severe cu IRA



Ecografia renal, Rx renal simpl rinichi mrii,
factori fav: litiaz
UIV dup dispariia sdr infecios pentru depistarea
factorilor favorizanie: llitiaz, malformaii, tumor


DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Cistit
Pielonefrit cronic acutizat
Flegmon perirenal
Colic renal, apendicular, sarcin extrauterin
Boli febrile extrarenale- pneumonie, apendicit,
septicemie

COMPLICAII

Septicemie
Supuraii:
- pionefrita (abces renal)
- perinefrit (flegmon perinefretic)
IRA
Necroza papilar

TRATAMENT
TRATAMENT PROFILACTIC - vezi cistita
TRATAMENT CURATIV
Repaus la pat, spitalizare
Hidratare
Cldur n reg lombar (pern electric)
Tratament adjuvant: alcalinizarea urinei bicarbonat
de sodiu (favorizeaz efectul antibioticelor),
antispastice, antalgice, reglatoare ale dinamicii
ureterale (cistenal, rowatinex)
Tratament urologic, corectarea factorilor
predispozani
TRATAMENT ETIOLOGIC
Tratament antibiotic de urgen nceput empiric imediat dup
recoltarea uroculturilor i modificat ulterior conform antibiogramei
- Forme uoare necomplicate tratament oral 10 -14 zile cu
- Chinolon NORFLOXACIN 400 mg x2/zi
CIPROFLOXACIN 200 mg x2/zi
- Augmentin 1g x2/zi urmat de antiiseptic urinar pn la 1 lun
Forma medie - severa tratament paranteral pn dispare febra -
Cefalosporine: ceftriaxon 1g x2/zi ,
- Chinolon :ciprofloxacin 200-400 mg x2/zi, ofloxacin 200-400 mg
x2/zi
- Aminoglicozide: Genta 240 mg/zi dar e nefro i ototoxic,
Tobramicina i Netilmicina cu risc mai mic nefrotoxic)
apoi p.o (chinolone, biseptol 2tbx2/zi )pn la 15 zile
- Forma sever- asocierea de 2-3 antibiotice n perfuzie i ghidat dup
valorile creatininei , tratamentul eventualului oc toxicoseptic
Urocultura se repet la sfritul tratamentululi apoi lunar 6 luni

PIELONEFRITA CRONIC
DEFINIIE proces inflamator cronic de
natur infecioas localizat la nivelul sistemului
pielocaliceal i interstiiului renal
ANATOMOPATOLOGIC rinichi atrofici,
asimetrici, cu suprafaa neregulat cicatrizarea
abceselor, deformri caliceale, microscopic-
leziuni inflamtorii i dilatri ale tubilor
(poliurie cu densitate sczut), secundar
apar atrofii glomerulare
CLINIC
Manifestri polimorfe sau evoluie silenioas i
diagnostic tardiv n faza de IRC
Anamneza: sdr infecios inconstant i intermitent
(episoade febrile neexplicabile,transpiraii, frisoane mici)
sdr de afectare a cilor urinare superioare (dureri
lombare, puncte ureterale dureroase la palpare), sdr
cistitic, episoade de piurie,
Semne determinate de afectarea tubulointerstiial
de lung durat (sdr de tub distal): scderea cap de
concentrare (poliurie, nicturie, polidipsie), tendin la
hipekaliemie, acidoz, mai importante dect gradul
de retenie azotat
HTA (1/3 cazuri) n caz de PN unilateral sau n caz de
IRC
In final IRC( retenie azotat)
PARACLINIC
EXAMEN URIN
Bacteriurie semnificativ intermitent,
Leucociturie, leucocite cenuii
metalice celule Sternheimer Malbin
Cilindri leucocitari
Proteinurie<1-2 g/zi
Alterarea probei de concentraie
EXAMEN SNGE
VSH, leucocitoz cu neutrofilie,
gamaglobuline crescute
Acidoz hipercloremic i
hiponatremic (pierdere de Na)
Retenie azotat, anemie
moderat (IRC)

Ecografia renal, Rx renal simpl reducerea asimetric a
dimensiunilor renale, contur boselat, neregulat (cicatrici),
diminuarea distanei corticopapilare
UIV- cele de mai sus + ntrzierea eliminrii subst de
contrast, hipotonie pielocaliceal, dilataii i deformri
calicealetampon de vagon


DIAGNOSTIC DIFERENIAL

GNC- edeme, hematurie>leucociturie, uroculturi negative,
Pielonefrit cronic acutizat PNA n care mec de
concentrare intacte
HTA cu nefroangioscleroz- exist i tulb cardiovasculare,
sediurment srac, uroculturi negative
TBC renal suprainfectat- leucociturie, B Koch n urin, RX
Tubulopatii ereditare
Rinichi mic unilateral
EVOLUIE lent cu pusee de acutizare spre
IRC
TRATAMENT
IGIENODIETETIC: reducerea efortului, repaus pat n per de
acutizare, aport lichidian adaptat pierderilor, ajustarea aportului proteic,
sodic, potasic fc de starea funcional renal
ANTIINFECIOS: dup antibiogram, cur de atac 3-4 sptmni,
cur de ntreinere 6-12 luni intermitent (10zile/lun) sau continuu(1/2
din doz seara), fr antibiotice nefrotoxice
TRATAMENT ADJUVANT
- Alcalinizare (bicarbonat, diet vegetal)efectul sufamidelor, ampicilinei,
genta
- Acidifierea ( clorur de amoniu, metionin) reduce multiplicarea E coli,
efectul tetraciclinei
- Antispastice, reglatoare ale dinamicii uerterale
TRATAMETUL COMPLICAIILOR- IRC- adatarea dozelor,
antihipertensive(pruden n restricia de sodiu i diuretice)
TRATAMENTUL FACTORILOR FAVORIZANI corectarea
obstruciilor, tratamentul cauzelor generale(DZ), combatera abuzului
de analgezice,
LITIAZA RENALA
DEFINIIE: Afeciune caracterizat prin formarea de calculi la
nivelul tractului urinar n urma precipitrii unor substane care n
mod normal se gsesc dizolvate n urin
CLASIFICARE:
Compoziia chimic
- Calculi calcici: oxalat (idioptici), fosfat (urin alcalin), micti
radioopaci
- Calculi de acid uric radiotranspareni, caracter familiar, frecvent
la cei cu gut
- Calculi de cistin radioopaci
- Calculi de struvit (fosfat amoniacomagnezian) radioopaci,
frecvent coraliformi, la pacieni cu infecii urinare
Dimensiuni - Calculi
- Mari (asimptomatici/paucisimptomatici)
- Mici (determin colici)
ETIOPATOGENIE
Suprasaturarea urinii:
Hipersereia substanelor cristaloide
- Hipercalciurie (HPTH, mtastaze, mielom multiplu),
- Hiperoxalurie (afeciuni intestinale cronice)
- Hiperuricozurie (guta)
- Hipercistinurie
- Diet cu exces de purine (urai), sodiu, proteine la cei cu hipercalciurie
idiopatic(calculi calcici), xilitol(exces gum i ndulcitori artificiali)
- Medicamente sruri de aluminiu i magneziu, abuz de vitamine D,C
Deshidratarea (caldur excesiv, diuretice),
Promotori ai precipitrii cristaloizilor
- Variaii excesive ale pH-ului urinar: acid uric i cisteina precipit n mediu acid,
fosfaii n mediu alcalin,
- Infeciile cu germeni ce produc ureaz alcalinizeaz urina i favorizeaz
precipitarea struvitei
- Efectul de slating-out: hiperuricozuria favorizeaz precipitarea oxalailor chiar
dac acetia nu sunt n exces
Scderea nivelului urinar al inhibitorilor cristalizrii:
hipocitraturie,hipomagneziurie
Anomalii anatomice congenitale ce predispun la staz i infecii urinare: boala
polichistic renal, rinichi n potcoav


CLINIC
Forme asimptomatice descoperite ntmpltor cu
ocazia ecografiei sau Rx sau n stad de IRC
Forme simptomatice
Colicative (prin migrarea calculului)
Hematuric
Cu IRA obstructiv colic violent urmat de oprirea
diurezei (calculi bilaterali sau pe rinichi unic)
Febril cu PN secundar: dureri lombare, frisoane,
febr, polachiurie, hematurie+leucociturie, uroculturi
pozitive
COLICA RENAL
Caracter durere violent, cu caracter de torsiune, traciune,
sfiere, de intensitate foarte mare
Localizare lombar
Iradiere pe traiectul ureterului corespunztor, ctre vezica
urinar n hipogastru i organele genitale externe.
Durat minute-ore-zile.
Debut brusc, de cele mai multe ori legat de factori
declanatori: efort fizic susinut, zdruncintur (trepidaii),
cztur, consum exagerat de lichide, administrare de diuretice.
Circumstane de dispariie (ameliorare): antispastice,
antiinflamatoare, cldur local.
Dispariia durerii
brusc datorit eliminrii calculilor n vezica urinar,
ntoarcerii n bazinet
este marcat de instalarea senzaiei de bine i de eliminarea unei
mari cantiti de urin (criz poliuric).

Simptome de acompaniament:
- tulburri urinare:
- diurezei oligurie (anuria calculoas)
- miciune disurie, algurie, polakiurie, tenesme vezicale
- modificarea urinii hipercromie, hematurie, tulburi
(infecii urinare?)
- manifestri generale (extrarenale)
ascensiune febril suprainfecie
stare de agitaie psihomotorie, pacientul nu-i gsete nici o poziie
antalgic
transpiraii, hipotensiune arterial, paloare
tahicardie, dispnee
manifestri digestive - importante (uneori domin tb clinic)
grea, sughi, vrsturi, balonare abdominal cu ntreruperea
tranzitului intenstinal ce poate crea confuzia diagnosticului cu
abdomen acut chirurgical

DIAGNOSTIC
Anamneza: colici renale , eliminri de calculi, medicamente cu
potenial litogen, agregri familiale
RX renal simpl: calculi radioopaci
Ecografia renal: calculi, modificri de hidronefroz secundare
Urografia iv, pielografia ascendent n afara crizei evideniaz
calculi radioopaci, localizeaz calculii vizualizai pe Rx simpl,
arat consecinele obstruciei(hidronefroz), malformaii ale
cilor urinare
Ex sngelui: hiperuricemie, hipercalcemie, PTH
Ex urinii: sediment urinar, urina din 24 h: (calciurie, oxalurie,
uricozuirie, magneziurie, Na, uree,pH , urocultur
COMPLICAII
Complicaii mecanice
- IRA obstructiv
- Hidronefroza
- Rinichi scleroatrific
- IRC
Complicaii infecioase
-PNA, PNC, flegmon perinefritic
Altele:
- Nefrit interstiial cronic(nefrit litiazic)
- Metaplazii uroteliale precursoare malignitii
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Al colicii renale:
- Colici renale nelitiazice: infarct renal, necroz papilar
- Afeciuni ale altor organe: apendicit acut, pancreatit
acut, ocluzie intestinal, lumbago acut, hernie de disc,
nevralgii femurocutanate, abdominogenitale, Zona
Zoster, anexit, torsiune de ovar
Al anuriei- cu alte cauze de IRA
Al hematuriei: tumori, TBC, diateze hemoragice
TRATAMENT
MSURI GENERALE
- Profilactice: apor lichidian suficient, preofilaxia i
tratamentul corect al infeciilor urinare
- Cura de diurez (incluziv noaptea) pentru a obine o
diurez de 2l/zi(nafara colicii)
Tratamentul colicii: URGEN MEDICAL
- Spitalizare,cldur local
- Resticie hidric
- Antalgice: im, iv: algocalmin, fortral,
- AINS - ketoprofen
- Antispastice: scobutil, No spa, papaverin
- Cokteil litic perfuzie cu analgetice i antispastice
- Ulterior se vor adm p.o sau supozitoare
Litiaza calcic- (pt a limita creterea i recidiva- nu pot fi
dizolvai):
- Cur diurez
- Hipercalciurie: aport sare, glucide, alcoolo, proteine, calciu,
fibre
- Hiperoxalurie: diet redus n oxalai, evit restricia severa de
Ca(cci n intestin formeaz oxalat de Ca i se elimin)
- Hipercalciuria idiopatic- diuretice tiazidice +K, ortofosfai
neutri sau alcalini de K,
- Tratamentul afeciunilor sistemice caracterizate prin
hipercalcemie + hipercalciurie (paratiroidectomia n HPTH
primar)
- Hiperoxalurie: B6, tratamentul bolilor intestinale, suplimente
de Ca i Mg la mese (complexe neresorbabile cu oxalatii)
- Hipocitraturie - citrat de potasiu
- Hiperuricozurie asociata litiazei calcice- restrictie de purine,
allopurinol
Tratament specific

Litiaza uric cura de diureza, restrictie purine,(viscere, peste,
animale tinere, cacao, ciocolata, cafea, spanac, conopida),
alcalinizarea urinii, bicarbonat de Na 4-5 lt pe zi, citrat de
K,allopurinol,
Litiaza cistinuric cura de diureza peste 4 l pe zi, alcalinizarea
urinii, D penicilamina sau tiopronina care cresc solubilizarea
cistinei
Litiaiza infecioas antibioterapie de lunga durata, tratament
urologic

TRATAMENT UROLOGIC
necesar in 10%cazuri, in rest se elimina singuri (100% daca au
sub 4 mm, 10%daca au peste 8 mm): litotritie
extracorporealapercutana, ureteroscopie cu fragmentarea
calculilor, chirurgical- pielolitotomie, ureterolitotomie

INSUFICIEN
RENAL ACUT (IRA)
Sdr clinico biologic datorat alterrii acute a funciei renale
avnd drept consecine:
-Pierderea capacitii de eliminare a produilor de degradare a
metabolismului proteic retenie azotat
- Pierderea capacitii de participare la reglarea acidobazic i
hidroelectrolitic acidoz metabolic, tulburri
hidroelectrolitice, oligurie/anurie (*exist i IRA cu diurez
pstrat)
Potenial de reversibilitate total

CAUZE

1. IRA prerenal-funcional- 50% din
cazuri,rapid reversibil cu trat adecvat
2. IRA intrinsec (cauz renal) leziuni tubi,
interstiiu, glomeruli, vase
3. IRA postrenal-obstructiv

IRA FUNCIONAL
1.Hipovolemia:hemoragii masive, deshidratare, pierderi g-
i, pierderi renale (exces diuretice, cetoacidoz diabetic,
insuf corticosuprarenalian), pierderi cutanate (arsuri,
transpiraii profuze),sechestrarea fluidelor n spaiul
extravascular (ascit)
2.DC sczut: infarct miocardic (oc cardiogen),
valvulopatii ,
tromboemboism pulmonar
3. Vasodilataie periferic: oc anafilactic, septic, medicaia
antihipertensiv
4.Vasoconstricie renal: SHR, inhibitori de PG (AINS,
IEC) la pacieni cu IC, SN, CH, IEC la cei cu stenoz
arter renal bilat
5.Sindrom de hipervscozitate:MM. PV, MW
IRA INTRINSEC
Afectare tubular :
- Necroza tubular acut
- ischemic sau
- toxic(antibiotice, anestezice, subs de contrast, metale grele)
- Obstrucie intratubular acut ac uric, sulfamide, MM
Nefropatii interstiiale infecioase, alergice,
medicamentoase
Boli glomerulare
Vasculite
Afectarea vaselor renale mari (embolie/ tromboz)
IRA POSTRENAL-OBSTRUCTIV
leziuni i obstrucii ureterale pe rinichi
unic/bilaterale: calculi, tumori, cheaguri,
leziuni ale cilor urinare inferioare:
tumori/litiaz vezicale, adenom prostat,
strict uretrale

CLINIC
Debut - Oligoanurie brutal instalat n context etiologic (exist ns numeroase
forme cu diurez conservat, oligoanuria din IRA organic)
- simptome determinate de boala de baz ( infecie grav, hemoragie
masiv, intoxicaii, hemoliz acut, traumatisme,arsuri ntinse) care poate masca
suferina renal, semne de oc (n IRC funcional) : pacienii sunt palizi, cu
extremiti reci, marmorate, vene superficiale colabate, puls tahicardic filiform
Per de stare - Manifestri clinice polimorfe (dar asociat sugestive) determinate
de disfucia renal (retenie azotat, dezechilibru hidroelectrolitic)
- Generale: astenie, inapeten, hipotermie
- Digestive:halen uremic, grea,vrsturi,sughi,dureri abdominale, meteorism
- Respiratorii: polipnee,
- Cardiovasculare: tahicardie, aritmii, HTA, pericardit, EPA
- Neuromusculare: parestezii, crampe, agitaie, confuzie, convulsii, com
- Mici hemoragii cutaneo mucoase (alterarea hemostazei)
- Infecii
Stadiul de reluare a diurezei
- Faz precoce - (4-7 zile ) diureza crete progresiv 800-1000 ml/zi dar retenia
azotat nu scade
- faz tardiv poliuric (>2l/zi), reducerea reteniei azotate


PARACLINIC
EXAMENUL SNGELUI
retenia azotat: ureei,
creatininei, ac.uric,
tulburri hidroelectrolitice:
- Mg, K (K > 6,5 m*/l
pericol iminent de MS risc de
aritmii maligne), SO4-, PO4
- Ca, Na
tulburri acidobazice- acidoz
metabolic
EKG semne de K
EAMENUL URINII-
orienteaza dg etiopatogenic



Densitate >1020, pH<5,5,
sediment srac
IRA
prerenal
Urin maronie, Densitate 1010,
pH6-7 , Sediment bogat, hematii,
leucocite, cilindri
eritrocitari/leucocitari, granulosi,
celule epiteliale, proteinurie redus,
snge
Necroz
tubular
acut
Sediment cu hematii dismorfice,
cilindri eritrocitari, proteinurie
Glomerulo
nerite
Leucocite, eozinofile, cilindri
epiteliali
Densitate 1010, pH6-7,
Nefropatii
tubulointer
stiiale
Hematurie microscopic,
cristale
obstrucie
INDICI URINARI
IRA prerenal IRAI
Osmolaritatea u >500 <350
Na u <20 >40
Creatinin u/Creatinin s >40 <20
Uree u/Uree s >8 <3
Uree/creatinin s >20 <20
IIR = Na u x creatinina s
x100/creatinina u
<1 >1
FE =Na u x creatinina s x100/Na u x
creatinina u
<1 >1
Creterea creatininei
Cu fluctuaii fc de
perfuzia renal
Cu >0,3-
0,5mg%/zi
IMAGISTICA
echografie abdominal(R de dimensiuni
normale, sau factori obstructivi n IRA postR)
renal simpl (dimensiuni R, calculi uretrali)
urografie NU!
Arteriografie renal (suspiciune de obstrucii
vasculare)
PBR (faz anuric prelungit)

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Cu IRC acutizat n care exist
Antecedente: nefropatie, HTA, anemie, prurit
Modificri tegumentare
HTA visceralizat, cu HVS, modificri FO
Anemie mai important
Modificri RX osoase
Rinichi mici (ecepie R polichistic, hidronefroza)

TRATAMENT
PROFILACTIC: prevenirea hipoperfuziei renale i a nefrotoxicitii
medicamentoase
TRATAMENT CONSERVATOR
Spitalizare, monitorizare clinic, biologic, hemodinamic
Repleie fluidic : sol saline, Ringer rspunsul este promt n caz de IRA
prerenal i dac nu s-a ajuns la necroz tubular acut
Vasodilataie renal cu doze mici de dopamin
Furosemid (numai dup corecia volemiei)n doze de atac mari
Tratamentul hiperK: Ca gluconic 10 ml, perf cu 50 mlglucoz 50% +10 U
insulin,bicarbonat de Na 50-100 mEq, rinischimbtoare de ioni(Kayexalat),
dializ(K>/mEq)
Corecia acidozei metabolice cnd RA<15 mEq/l, pH<7,2- bicarbonat de
sodiu 8,4%
Meninerea strii de nutriie: regim hipoproteic 0,5g/Kc/zi, lichide=diureza
+500ml, aport redus de K;
Tratamentul complicaiilor (al infeciilor, EPA, sdr hemoragipar)
HEMODIALIZA oligoanurie>48 ore, uree>200mg%, creatinin>8 mg%,
K>6,5mEq/L, hipoNa<120mEq/l, pericardit, EPA, encefalopatie,
TRATAMENTUL IRA OBSTRUCTIVE


INSUFICIENA RENAL
CRONIC
Stadiu final al bolilor renale bilaterale sau pe rinichi
unic, consecina distrugerii ireversibile a nefronilor
Cele mai frecvente cauze: DZ, GNC, Rinichi
polichistic, Nefropatii intestiiale cronice, Nefropatii
vasculare, boli sistemice
Problema de sanatate publica
Boala costisitoare
Factor de risc cardiovascular, nefrotoxicitate /supradozare
medicamentoas

EVOLUIA STADIAL A IRC

Suficien funcional renal (suferin renal cu clearance
creatinin i a puterii de concentrare, dar uree i creatinin
normale, dar care pot crete cnd rinichii sunt suprasolicitai)
Stadiul de IRC compensat cu dou etape:
-compensare prin poliurie, cu nicturie, densitate urinar <
1018,
-compensat prin retenie azotat fix creat 2-3 mg%, uree
50-150 mg%,
Stadiul de IRC decompensat - creat 3-8 mg%, uree:150-300
mg%
Stadiul uremic (final) ceatinin > 8 mg%, uree > 300 mg%

MANIFESTRI CLINICE
sindromul uremic stad 5
tulburri digestive: halen uremic, anorexie, grea, vrsturi, sughi, tulb tranzit, dureri
abdominale, ulceraii ale mcs bucale i digestive cu hematemez, melen, rectoragii
Stare generala alterata
tulburri neuropsihice somnolen, apatie, agitaie, convulsii, polinevrit periferic-
parestezii, motorie sdr picioarelor nelinitite, vegetativ- tulburri de miciune, tranzit,
hipoTA ortosatic
manifestri cutanate: tegumente uscate, palid teroase, prurit (prin depuneri sruri de
Ca), lez de grataj, peteii, echimoze
Manifestri hemoragipare (defect calitativ plachte): peteii, echimoze, hematemez,
melen, rectoragii
Sdr anemic
tulburri respiratorii: respiraie Kussmaul, Cheyne Stokes, pleurezie, infecii respiratorii
(iminodepresie)
tulburri cardio-vasculare: HTA, IC (prin cardiomiopatia uremic), pericardita,
cardiopatie ischemic, ateroscleroz accelerat, tulburri de ritm i de conducere
Tulburri hidroelectrolitice- frecvent pacient hiperhidratat: sdr edematos, HTA, EPA;K,
acidoz
tulburri metabolice P-Ca (hiperfosfatemie, hipocalcemie, creterea PTH, tulburri
metabolice ale vitaminei D i absorbia defectuoas a Ca) i complicaii osoase -
osteodistrofia renal
topirea maselor musculare (malnutriie)
manifestri endocrine: ginecomastie la brbai, amenoree la femei
Sistem renourinar- dupa perioada de poliurie n cadrul sdr uremic pacientul devine
oliguric sau anuric dar uneori diureza este normal dar ineficient; dup dializa diureza
se reduca absent


PARACLINIC
Retenie azotat ureei, creatininei, clearance-ul
creatininei
Tulburri hidroelectrolitice: Mg, K (K > 6,5 m*/l pericol
iminent de MS risc de aritmii maligne), SO4-, PO4
- Ca, Na
Acidoz RA 15-20mEq/l, pH
Tulburri metabolice: hipercolesterolemie,
hipertrigliceridemie,
Hematologic anemie, trombocitopenie
Tablou urinar: densitate , proteinurie<1,5 g/zi, sediment
cu cilindri hialini, granulari, ciroi, uree u <8g/l, Na u<40
mEq/l,
RX, ecografie: rinichi mici(excepie R polichistic)
TRATAMENT
DIET hipoproteic, hipokaliemic, suplimente de Ca,
lichide=diureza +500
TRATAMENT CONSERVATOR
Tratamentul dezechilibrelor hidroelectrolitice (hiperK),
Corecia acidozei metabolice cnd RA<15 mEq/l, pH<7,2-
bicarbonat de sodiu 8,4%
Tratamentul anemiei: acid folic, B12, fier, eritropoietin,
transfuzii la Hb<5g%
Tratamentul HTA, infeciilor
TRATAMENT SUBSTITUTIV-
- hemodializ (EPA, diatez hemoragic, tulb neuropsihice,
creatinin>12mg%, uree>100mg%, K>6,5mEq/l,
RA<15mEq/l
- transplant renal



Cilindri hematici
CILINDRII LEUCOCITARI
Cilindrii epiteliali
CILINDRII GRSOI - SN
CILINDRILOR GRASOI -aspect de
cruce de Malta n lumina polarizat
Oxalai Fosfai

Calcul renal


HIDRONEFROZ
Rinichi polichistic
Subiecte examene
Tablou clinic GNA, clinic si paraclinic PNA, SN
Colica renala
Criterii de diagnostic al infectiei urinare
Tratament GNDAP, cistitei, PNA
Tratamentul colicii renale

Succes la examene