STRI POSTAGRESIVE

- RSPA -
- SINDROAME DE OC
(II)
Modificari metabolice in RSPA i tarile de oc
Soc!l cardio"en
Prof. univ. dr. Daniela Adriana Ion
I. Modificari metabolice caracteristici generale
- RSPA
- SOC
II. Intensificarea metabolismului n RSPA
II.1 Metabolismul glucidic
caracteristici
- mecanisme de aparitie a hierglicemiei
- cresterea debitului hepatic de glucoza
- intensificarea glicogenolizei
- intensificarea gluconeogenezei
- aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat
lactatul
- glicerolul
-amino-acizii gluco-formatori
- creterea activitii enzimelor implicate n gluconeogenez
- inhibiia relativ a glicolizei
- scaderea utilizarii tisulare periferice a glucozei
II.! Metabolismul liidic
- crete mobilizarea A!" de la nivelul esutului adipos
- crete utilizarea periferic a A!" n esuturile nc perfuzate
II." Metabolismul roteic
- cre te mobilizarea amino-acizilor
- creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor
Modificari metabolice n RSPA
- caracteristici generale -
Modificrile metabolice din RSPA sunt reprezentate de intensificarea metabolismelor intermediare
care se desfoar pe ci metabolice normale (parcurg aceleai etape ca i n condi!ii normale)"
Modificrile metabolice se instalea#$ relati% lent# dup instalarea mecanismelor compensatoare
#emodinamice de urgen! (intensificarea acti$it!ii cardiace i reducerea dimensiunilor patului $ascular)"
Modificrile metabolice au un efect fa%orabil (a%anta&) prin producerea de energie sub form de
A#P $energie necesar sus!inerii n timp a mecanismelor compensatoare #emodinamice)"
Modificrile metabolice implic i de#a%anta&e. 'aloarea com$enatorie a modificrilor metabolice
ete limitat% de e&eritatea 'i$o(iei ti!lare )de gradul reducerii dimensiunilor patului $ascular)*
Modific$ri metabolice n st$rile de (oc
- caracteristici generale
%ipo&ia tisular sever induce alterarea metabolismului intermediar' cu apariia $pe ci
metabolice anormale( unor produi de catabolism cu efect de alterare a mecanismelor compensatorii
hemodinamice $apare decompensarea hemo-dinamic' p)n la instalarea ocului ireversibil(.
** +ecanismele compensatorii metabolice aprute n strile postagresive nu sunt autonome.
Acestea depind de intensitatea mecanismelor compensatorii hemodinamice $de severitatea hipo&iei tisulare(.
In condiiile n care comensarea hemodinamic$ este adec%at$ $vasoconstricie periferic
moderat(' compensarea metabolic este adecvat, prin asigurarea unei cantiti adecvate de A#P
reuseste s susin n timp funcionarea mecanismelor compensatorii hemodinamice.
-n aceste situaii' tulburrile fiziopatologice instalate postagresiv se limiteaz la RSPA i pacientul nu intr
n starea de oc.
In condiiile n care comensarea hemodinamic$ este e)agerat$* vasoconstricia periferic intens
i prelungit determin hipo&ie tisular sever care altereaz mecanismele compensatorii
metabolice.
-n aceste situaii' apar $pe ci metabolice anormale( produi de catabolism cu efecte defavorabile asupra
mecanismelor compensatorii hemodinamice. Decompensarea hemodinamic i metabolic definesc (ocul
ire%ersibil.
** In ./PA apare intensificarea metabolismului' iar n stri de oc apare alterarea metabolismului.
Intenificarea metabolim!l!i +n RSPA
- metabolismul glucidic -
In primele faze ale ./PA - dezechilibru ntre influenele hipoglicemiante i cele hiperglicemiante
$care predomin(' cu posibilitatea apariiei,
- hiperglicemiei0
- glicozuriei0
- scderii toleranei la glucoz.
%iperglicemia se datoreaz nivelului crescut de hormoni cu efect hiperglicemiant $hormoni
antagoniti insulinei(, catecolamine' glucagon' glucocorticoizi' hormoni tiroidieni etc.
1reterea nivelului de catecolamine circulante,
- inhib eliberarea de insulin0
- crete eliberarea de glucagon.
Aceast combinaie de efecte pancreatice contribuie la mobilizarea substratelor energetice i
amplific efectele directe ale catecolaminelor $creterea debitului hepatic de glucoz i stimularea lipolizei(.
+ierglicemia
%iperglicemia are urmtoarele caracteristici,
- se instaleaz relativ precoce0
- este de lung durat $se menine p)n n faza final a ocului reversibil(0
- are o intensitate direct proporional cu gravitatea leziunilor induse de agentul agresor.
%iperglicemia are un efect favorabil n ./PA, ofer esuturilor substratul energetic ce poate fi
utilizat - de esuturile suficient perfuzate0
- de esuturile hipoperfuzate.
%iperglicemia se realizeaz prin urmtoarele mecanisme,
2( creterea debitului hepatic de glucoz0
3( scderea utilizrii tisulare periferice a glucozei.
Cre(terea debitului heatic de gluco#$
- Intensificarea glicogenoli#ei,
- rezultatul creterii nivelului plasmatic al hormonilor hiperglicemiani0
- are loc activarea enzimelor implicate n glicogenoliza hepatic.
** Postagresiv' mecanismul compensator metabolic reprezentat de intensificarea glicogenolizei este
insuficient pentru creterea debitului hepatic de glucoz. -n ./PA' acesta se menine crescut' n cea mai
mare parte' prin intervenia celui de-al doilea mecanism hiperglicemiant' respectiv' intensificarea
gluconeogene#ei.
- Intensificarea gluconeogene#ei,
- este un mecanism care intervine mai lent0
- reprezint un proces de lung durat0
- se realizeaza la nivelul ficatului' unde' n condiii postagresive' e&ist urmtoarele
condiii,
a( e&ist un aport crescut de substrate neglucidice$amino-acizi glucoformatori'
glicerol' A"(0
b( crete activitatea enzimelor implicate n gluconeogenez
- fosfoenol-piruvat-carbo&i4inaza0
- fructozo-2'5-difosfataza0
- glucozo-5-fosfataza0
c( apare o inhibiie relativ a glicolizei.
Cre(terea debitului heatic de gluco#$
- intensificarea gluconeogenezei - aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat
- "actatul -
%licogenoliza muscular & glucozo ' fosfat & absena glucozo('(fosfataza & imposibilitatea
sintezei glucozei
glucozo ' fosfat & calea glicolizei
Cre(terea debitului heatic de gluco#$
- intensificarea gluconeogenezei -- aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat - glicerolul
Cre(terea debitului heatic de gluco#$
- intensificarea gluconeogenezei -- aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat - amino-acizii gluco-
formatori -
Cre(terea debitului heatic de gluco#$
( intensificarea gluconeogenezei -- creterea activitii enzimelor implicate n gluconeogenez -
- 6osfoenol-piruvat-carbo&i4inaza este stimulat de glucagon i cortizol.
- 6ructozo-2'5-difosfataza este stimulat de cortizol
- !lucozo-5-fosfataza este stimulat de cortizol.
Cre(terea debitului heatic de gluco#$
( intensificarea gluconeogenezei -- Inhibiia relativ a glicolizei,
este e&plicat prin intensificarea 7-o&idrii A!"' cu apariia unor concentraii crescute de acetil-1oA0
permite parcurgerea reaciei n sens invers' dinspre piruvat spre glucoz0 acest fenomen este posibil n
prezena unei cantiti crescute de piruvat.
/cderea utilizrii tisulare periferice a glucozei,
reprezit un mecanism de protec!ie) prin care) glucoza poate fi folosit ca substrat energetic de ctre
organele vitale"
Mecanismele prin care scade utilizarea periferic a glucozei sunt*
( deficitul relativ de insulin (#ipersecre!ia #ormonilor #iperglicemian!i)+
( intensificarea catabolismului A!" in#ib utilizarea glucozei+
( vasoconstricia periferic reduce aportul de glucoz la ni$elul !esuturilor"
Apare un dezec#ilibru ntre debitul #epatic (crescut) de glucoz i utilizarea tisular periferic
(redus) a glucozei) cu apari!ia 'i$er"licemiei care are efecte fa$orabile n RSPA"
%lucoza este principalul !btrat ener"etic utilizabil at,t la ni$elul organelor de importan! $ital (n
condi!iile n care) perfuzia acestor organe este conser$at pentru un timp) c,t i la ni$elul !esuturilor
periferice (dac $asoconstric!ia nu este se$er)"
Intensificarea metabolismului n RSPA
- metabolismul liidic -
Modificrile metabolismului lipidic au un efect favorabil prin furnizarea de energie sub form de
A#P"
-ipercatabolismul lipidic din RSPA se datoreaz ni$elurilor crescute de hormoni cu efect
hiperlipemiant (cortizol) glucagon) catecolamine) #ormoni tiroidieni) care determin un deficit relativ de
insulin cu urmtoarele efecte*
a) crete mobilizarea A%. de la ni$elul !esutului adipos+
b) crete utilizarea periferic a A%. n !esuturile nc perfuzate"
1reterea mobilizrii A!" de la nivelul esutului adipos ($ezi sc#ema)
Cre(terea utili#$rii eriferice a A,- n .esuturile nc$ erfu#ate
/antit!i mari de A%. trec (prin difuziune) din s,nge n di$erse celule unde sunt metaboliza!i" Metabolizarea
intracelular a A%. presupune mai multe etape"
0" Activarea A!" - are loc intracitoplasmatic (n prezen!a /oA i a A1P(ului))
( cu formare de derivai acil-1oA ai A!+
( este un proces activ (se desfoar cu consum de energie)"
2" #ransferul intramitocondrial al derivailor acil-1oA ai A! se realizeaz de ctre sistemul transportor al
carnitinei (acilcarnitin-transferazele 2 i 3)"
3" 7-o&idarea derivailor acil-1oA ai A! la ni$el mitocondrial duce la formarea de radicali acetil-1oA ce pot
fi metaboliza!i complet n ciclul 8rebs (dac #ipo4ia nu este se$er)"
5in metabolizarea unei molecule de acid stearic (/06) se formeaz 07' molecule de A1P (utilizat local
pentru sus!inerea mecanismelor compensatorii #emodinamice)"
Intensificarea metabolismului n RSPA
- metabolismul roteic (
Intensificarea metabolismului proteic este e4plicat prin e4isten!a unui ni$el crescut de #ormoni cu
efect catabolizant (cortizol) glucocorticoizi) #ormoni tiroidieni)"
Ac!iunea acestor #ormoni determin*
a) mobilizarea amino(acizilor (ini!ial numai de la ni$elul esutului muscular)+
b) creterea utilizrii #epatice a amino(acizilor"
Mobili#area amino-aci#ilor de la ni%elul .esuturilor eriferice
-ormonii cu efect catabolizant determin*
( proteoliz (cu formare de amino-acizi i creatin)+
( scderea sintezelor proteice (scderea utilizrii amino(acizilor la ni$elul !esutului muscular)"
In aceste condi!ii) crete eliberarea amino(acizilor n circula!ie"
1reterea utilizrii hepatice a amino-acizilor ($ezi sc#ema)
Alterarea metabolim!l!i +n t%ri de ,oc
III. Alterarea metabolismului n st$ri de (oc
III.1 metabolismul glucidic
- /ocul re%ersibil
- sc$derea debitului heatic de gluco#$
- cre(terea utili#$rii tisulare a gluco#ei
- /ocul ire%ersibil
III.! metabolismul liidic
III." metabolismul roteic
I'. /ocul hio%olemic - 0ecomensarea cardio-hemodinamic$
In stri de oc induse de agresiuni severe $pierderi volemice mari(' rezultatul vasoconstric iei
persistente9e&cesive este hipo&ia tisular sever.
In condiii de hipo&ie tisular sever' este afectat parcurgerea cilor metabolice normale' rezultatul
fiind alterarea metabolismului intermediar' cu apariia de ci metabolice anormale i de produi de
metabolism care induc decompensarea hemodinamic.
Alterarea metabolismului n st$ri de (oc - metabolismul glucidic -
oc!l re&eribil
Apar modificri de sens opus celor constatate n RSPA"
%ipoglicemia caracteristic strilor de oc se e4plic prin*
( scderea debitului #epatic de glucoz+
( creterea utilizrii tisulare a glucozei"
Soc re&eribil- sc$derea debitului heatic de gluco#$ -
Scderea debitului #epatic de glucoz apare datorit*
( scderii glicogenolizei) rezultat al epuizrii rezervelor hepatice de glicogen (prin efectul e4cesului de
#ormoni #iperglicemian!i)+
( reducerii se$ere a gluconeogenezei) n condi!iile #ipo4iei locale (#epatice) i sistemice"
Efectele itemice ale 'i$o(iei e4plic apari!ia acidozei metabolice" /reterea concentra!iei -
stimuleaz acti$itatea centrilor respiratori bulbari) cu apari!ia hiperventilaiei alveolare globale i a
hipocapniei" Scderea presiunii par!iale a /82 n plasm sub 11 mm+g are efecte defa$orabile asupra
acti$it!ii enzimelor hepatocitare) inclusi$ a celor implicate n gluconeogenez"
Efectele locale )'e$atocitare- ale 'i$o(iei constau i n scderea procesului de dezaminare
o&idativ a aminoacizilor) cu scderea produc!iei de cetoacizi necesari gluconeogenezei"
/ocul re%ersibil- cre(terea utili#$rii tisulare a gluco#ei
/#iar n condi!iile unui deficit relati$ de insulin) cre te utilizarea tisular a glucozei) ca urmare a
intensificrii glicolizei n condi!ii de #ipo4ie tisular"
( -ipo4ia tisular determin scderea intensitii 7-o&idrii A!") cu scderea produc!iei de A1P la ni$elul
!esuturilor periferice"
( 5eficitul de A1P stimuleaz glicoliza prin acti$area enzimelor glicolitice (fosfofructo(9inaza)"
%licoliza) care de$ine singura linie metabolic func!ional la ni$elul !esuturilor periferice) prezint ca
de.a&anta/e* ( producerea unei cantit!i importante de acid lactic) cu apari!ia acidozei metabolice+
( reprezint o surs insuficient de A1P) cu instalrea unui deficit energetic la ni$elul
!esuturilor periferice"
In oc!l ire&eribil0
( scade utilizarea metabolic tisular a glucozei) cu agra$area deficitului energetic
( datorit #ipo4iei se$ere) scade 7-o&idarea A!+
( A% se acumuleaz n citoplasma celulelor periferice #ipo4ice unde in#ib acti$itatea
enzimelor glicolitice (n special fosfofructo-4inaza) determin,nd scderea marcat a utilizrii glucozei"
Alterarea metabolismului n st$ri de (oc 1 metabolismul liidic -
( 1ulburarea accentuat a metabolismului lipidic n oc*
( determin agra$area deficitului energetic+
( contribuie la apari!ia leziunilor ultrastructurale n di$erse tipuri de celule"
- Modificrile metabolismului lipidic se datoreaz) n special) $asoconstric!iei generalizate i #ipo4iei
tisulare secundare se$ere care afecteaz *
a. mobili#area A,-2
b. utili#area A,-"
AG2
a. mobili#area A,-
Scade mobilizarea A%. din !esutul adipos datorit $asoconstric!iei intense ce intereseaz n special esutul
subcutanat"
:n oc) c oncentra!ia plasmatic a A%. nu scade imediat) deoarece) A%. sunt mobiliza!i intens n cursul
RSPA) iar utilizarea periferic a A%. n !esuturi intens #ipo4ice este foarte sczut"
b. utili#area A,-
Scade utilizarea A%. la ni$elul !esuturilor intens #ipo4ice prin*
a) scderea acti$rii A%. n citoplasma celular (datorit deficitului de A1P la ni$elul !esuturilor intens
#ipo4ice)+
b) in#ibi!ia ;(o4idrii A%."
( A%. ptrund prin difuziune n citoplasma celulelor #ipo4ice dar nu sunt acti$a!i i cataboliza!i
intramitocondrial"
( Acumularea intracelular$ (n !esuturi) a unor can!it!i importante de A,-) alturi de creterea
concentra!iei ionilor de - (acidoz metabolic))determin destabilizarea membranelor celulare si apari!ia
unor leziuni ultrastructurale (mitocondriale) ale aparatului %olgi etc")"
In e$olu!ia ocului) ptrunderea A%. din s,nge n celule scade din ce n ce mai mult) cu creterea
concentra!iei plasmatice a A%. (cretere fa$orizat i de incapacitatea ficatului aflat n #ipo4ie gra$ de a
utiliza e4cesul de A%.)"
<< In fazele ire$ersibile ale ocului) cre(terea concentra.iei lasmatice a A,-) a ionilor de hidrogen) precum
i a altor cataboli!i) poate declana CID) datorit alterrilor membranelor endoteliale"
Alterarea metabolismului n st$ri de (oc 1 metabolismul roteic -
Alterarea metabolismului proteic induce decompensare hemodinamic*
0) intensificarea mobilizrii amino(acizilor de la ni$elul !esutului muscular isc#emic+
2) intensificarea procesului de proteoliz+
3) #ipo4ia se$er #epato(renal) caracteristic strilor de oc"
Sc#ema
Intensificarea proteolizei
Intensificarea proteolizei apare n formele de oc ireversibil at,t la ni$elul focarului lezional c,t i la
ni$elul esutului muscular"
Intensificarea proteolizei este fa$orizat de*
( #ipo4ia tisular se$er+
( acidoza local se$er+
( acumularea intracelular a unor cantit!i mari de A%."
S/-=MA
/ocul hio%olemic
0ecomensarea cardio-hemodinamic$
Decompensarea cardio-hemodinamic este indus metabolic (este rezultatul alterrii metabolismului
intermediar n stri de oc)"
5ecompensarea cardio(#emodinamic apare ini!ial ca insuficien circulatorie periferic.
5ecompensarea #emodinamic duce n final la decompensarea cardiac.
Decompensarea cardio-hemodinamic este indus metabolic
5ecompensarea cardio(#emodinamic este rezultatul alterrii metabolismului intermediar n stri de
oc"
/cderea volemiei determin un rspuns neuro- endocrin de compensare #emodinamic (mecanism
de compensare de urgen!)" .spunsul neuro-endocrin postagresiv determin scderea dimensiunilor patului
$ascular) prin $asoconstric!ie i prin desc#iderea unturilor arterio($enoase" Se incearc) astfel) adaptarea
dimensiunilor patului vascular la scderea volemiei.
Vaoconstric.ia eriferic$ este realizat prin*
( reac!ia simpato(adrenergic ce duce la creterea ni$elului plasmatic de catecolamine+
( stimularea a4ei #ipotalamo(#ipofizar) cu eliberare crescut de AD% $vasopresin(+
( stimularea sistemului renin(angiotensin) cu intensificarea sintezei de angiotensin II"
A%anta&ele reducerii dimensiunilor atului %ascular,
( prin centralizarea circula!iei) #A poate fi meninut la valori normale+
( prin $asoconstric!ie periferic i centralizarea circula!iei poate fi asigurat perfuzia organelor vitale (creier)
cord)+
( prin $asoconstric!ie renal sunt reduse pierderile volemice"
0e#a%anta&ele reducerii dimensiunilor atului %ascular3
( $asoconstric!ia intens i prelungit determin hipo&ie tisular sever) cu scderea produciei de A#P
i scderea eficacitii mecanismelor compensatoare #emodinamice care necesit consum de energie+
( tulburarea metabolismului intermediar n condi!ii de hipo&ie sever duce la apari!ia unor produi
nocivi (rezulta!i din alterarea metabolismului proteic) i la dezechilibre (acidoza metabolic decompensat)
cu efecte defa$orabile asupra func!ionrii n timp a mecanismelor compensatoare"
+onitorizarea bolnavului din punct de vedere metabolic,
( furnizeaz informa!ii utile asupra severitii agresiunii la care a fost supus (o agresiune se$er
presupune un risc mare de decompensare)+
( permite stadializarea strilor postagresive, stadiul de RSPA (nu e4ist acidoz metabolic) i
stadiul de oc (apare acidoza metabolic decompensat)"
<< 5in punct de $edere terapeutic) reechilibrarea volemic a pacientului reuete doar dac se
realizeaz) n paralel) i o corecie a tulburrilor metabolice"
0ecomensarea cardio-hemodinamic$ aare ini.ial ca insuficien.$ circulatorie eriferic$
Insuficien a circulatorie periferic este determinat de instalarea vasodilataiei n teritorii ntinse"
>asodilatatia determina creterea dimensiunilor patului $ascular) n discordan! cu #ipo$olemia"
>asodilata!ia i #ipo$olemia e4plic hipoperfuzia tisular sever i staza tisular prelungit"
Modificrile tisulare determina agra$area tulburrilor metabolice) a #ipoperfuziei tisulare i a stazei)
ntr(un cerc $icios"
0ecomensarea hemodinamic$ duce n final la decomensarea cardiac$.
In conditii postagresi$e) decompensarea cardiac poate fi determinat de cauze #emodinamice i metabolice"
( 1auzele hemodinamice ale decompensrii cardiace n strile postagresi$e pot fi*
( scderea presarcinii (scade ntoarcerea $enoas n condi!ii de #ipo$olemie)+
( creterea postsarcinii (n condi!iile $asoconstric!iei periferice)"
( 1auzele metabolice ale decompensrii cardiace n strile postagresi$e pot fi*
( sistemice (#iperpotasemia)+
( locale (alterarea metabolismului miocardic)"