Fiziologie Curs 4

Suportul activitatii motrice il constituie aparatul locomotor.

Structura si organizarea sistemului articulatiei mice
Aparatul kinetic sau sistemul neuromusculo articular sunt denumiri intalnite in
literatura si care practic se refera la acelasi lucru si anume la totalitatea structurilor
care participa intr-o forma sau alta la miscare. Discutam despre miscarea unui
segment sau a intregului corp gandita in diverse activitati . De fapt cand discutam
despre aparatul kinetic discutam despre multiple sisteme si structuri care participa sub
o forma sau alta in actul miscarii. Totusi este evident faptul ca aparatul kinetic poate fi
conceput ca avand 3 mari componente (sistemul nervos care asigura comanda pe baza
informatiilor pe care le primeste, sistemul muscular care primeste comanda si
realizeaza forta motrica a miscarii si sistemul articular care segmenteaza corpul si
permite miscarea in anumite limite si in anumite directii). ineinteles ca in procesul
fiziologic al miscarii cele 3 sisteme de mai sus se gasesc sub influenta mai mare sau
mai mica a altor sisteme si structuri. Aparatul cardiovascular ! , tesutul moale
reprezentat de piele, fascii, aponevroze si altele. "rimul element al acestui sistem al
articulatiei mice il constituie osul deci structurile realizeaza unitatea morfo-
functionala a aparatului kinetic. "rima structura asupra careia ne oprim este osul. #sul
ca element component al aparatului kinetic asigura suportul mecanic si parg$ia
oricarui segent care se misca. %n afara acestui rol pe care il &oaca in kinetica osul este
si un rezervor de ioni activi de calciu si fosfor si un organ $emato-poetic prin maduva
sa. #sul este format dintr-o matrice de fibre osteocolagenice numita osteoit care
reprezinta circa 3'( impregnata cu saruri de calciu mai ales fosfat de calciu circa )(-
'(, aceasta impregnare asigura solubitatea, forta si elasticitatea osului iar restul
continutului este reprezentat de apa, circa *+(. ,nitatea de baza a osului este
osteonul denumit si sistem -aversian si este reprezentat de un canal central care
contine vase si nervi care este incon&urat de straturi concentrice de matrice
mineralizate. #steonul are un diametru de circa *++ microni. Sistemele -aversiene se
orienteaza pe baza traiectorilor presiunii principale care se e.ercita asupra osului. /u
tot aspectul sau inert osul este un organ e.trem de activ, el se gaseste intr-o continua
remodelare prin * procese biologice care se desfasoara paralel (procesul de distrugere
prin osteoclaste si procesul de refacere prin osteoblaste). Ambele aceste tipuri de
celule isi au originea in maduva osoasa iar procesul de remodelare fiziologic incepe
prin activarea osteoclastelor si prin activarea fenomenului procesului de rezorbtie
osoasa apoi sunt activate osteoblastele cu formarea matricei osoase si ulterior aceasta
matrice se va impregna cu saruri de calciu. /irca *'( din osul trabecular este
reformat anual prin aceste procese, deci pe tot parcursul vietii osul este intr-o
permanenta remodelare prin cicluri succesive de rezorbtie-reformare. /u varsta
cantitatea de os reformat la fiecare ciclu scade asadar stimularea osteoclastelor se
reduce fata de necesitati si se instaleaza pe ! 0.ista o remodelare pozitiva cu apozitie
de os, formare de os, pana la *+-*' de ani apoi un ec$ilibru intre pierdere si formare si
in &urul varstei de 33 de ani incepe pierderea graduala de masa musculara, osoasa care
se accentueaza la varstele e.treme. 1emodelarea osoasa adica ec$ilibrul dintre
rezorbtie si formarea osului realizeaza o refacere totala a sc$eletului in apro.imativ
2+-*+ de ani pentru oasele membrelor la adulti. "rocesele biologice ale osului de
crestere, de intarire, rezorbtie si reformare, sunt influentate puternic de activitatea
fizica, varsta si unele boli. 3iscarea, presiunile in a. sau lateral genereaza un efect
izoelectric prin alunecarea intre ele a fibrelor de colagen, osos, acest ! stimuland
formarea osului. 0ste stiut faptul ca lipsa de miscare, imobilizarea determina rapid
pierderea de masa osoasa in vreme ce dimpotriva supunerea osului la solicitari
mecanice determina cresterea masei osoase.
Raportul dintre patologia osului si kinetoterapie
%mplicarea kinetoterapiei in afectarea osului este destul de limitata, osul nefiind o
componenta dinamica articulara. Dupa 4beng$e e.ista ) directii de implicare a
kinetoterapiei in afectarea osului, una cu caracter profilatico-terapeutic. 0.ercitiile
fizice influenteaza formarea masei osoase. S-a dovedit faptul ca tonifierea
musculaturii para-vertebrale la femeile cu osteoporoza vertebrala pot sa determine in
3 pana la 5 luni cresterea densitatii osoase la nivel vertebral. A *a directie o constituie
momentul inceperii e.ercitiului fizic, este o discutie pentru ca e.ista riscul si in cazul
inceperii ! prea precoce a programului fizic dar e.ista si riscul amanarii prelungite a
inceperii programului kinetic. A 3a directie se refera la influentele negative ale
kinetoterapiei asupra osului, se refera la pericolul unei kinetoterapii agresive la
pacientii varstnici cu osteoporoza la care e.ista risc de fractura, se refera la
contraindicatiile miscarii in cazul infectiilor osoase sau se refera la riscurile pe care le
prezinta incarcarea si mobilizarea unei fracturi incomplet vindecate. A )a directie este
reprezentata de ceea ce se numeste fractura de oboseala. 0a e.ista si apare printr-un
mecanism inca discutat dar in conte.tul aparitii acestei fracturi prezenta oboselii
musculo-articulare este constanta.
Reparatia osului
%n structurarea si conceptia acestui sistem al articulatiei mice sau singulare trebuie
sa pornim de la faptul ca fiecare tesut are un proces propriu de reparatie, de vindecare,
care poate sau nu sa determine o sec$ela anatomica prin perturbarea acestui proces,
sec$ela anatomica care poate sau nu sa fie cauza unei sec$ele functionale. "entru os
leziunea despre care discutam este fractura, de la inceput trebuie sa stim ca osul este
capabil de regenerare sau refacere totala, completa. Dupa o fractura e.ista ' stadii
care conduc la refacerea osului (de $ematom, de proliferare celulara, de calus, de
consolidare si de remodelare). De $ematom, denumirea acestui stadiu este oarecum
anacromica, $ematomul nu este naparat necesar si nu este nici macar semnificativ
pentru procesul ulterior, de fapt necesar este edemul care asigura materialul biologic
de refacerea osului, asigura continuitatea tesuturilor si contactul intre marginile osului
rupt, multiplicarea celulara neputandu-se realiza in spatii goale. 0demul creeaza
mediul in care se va face multiplicarea celulara. -ematomul, respectiv edemul
provine din focarul de fractura dar si din leziuile tesutului moale din &ur. %n acest
stadiu se produce moartea ! a capatelor fracturate datorita unui proces de isc$emie
locala post-traumatica astfel incat celulele osoase mature mor pe o distanta de cativa
mm. /onsecutiv se produce un proces de osteoliza. Stadiul de proliferare celulara,
moartea celulara din stadiul anterior declanseaza informatia care va determina
mitozele si proliferarea celulara care se produce la * nivele formatoare de os respectiv
subperiostal si subendostal unde se afla precursorii osteoplasticilor. Acesta proliferare
celulara determina punti tisulare intre capetele fracturii. 3oartea celulara reprezinta
semnalul care declanseaza nu doar formarea celulara ci si proliferarea osteoclastelor
care vor fi descompune osul mort de la capetele fracturii. Stadiul de calus, de fapt
acest stadiu nu este obligatoriu pentru ca daca focarul de fractura ar fi impactat
perfect nu ar fi nevoie de calus, ar fi posibila o vindecare perfect fara calusare.
Tesutul proliferat din fiecare fragment atinge un prag de maturare cand iau nastere
osteoblastii care sintetizeaza matricea osoasa, colagen si mucopoliza$aride si pe
aceasta matrice osoasa se vor depune fosfatii de calciu. Acesta faza, deformarea
matricei osoase reprezinta calusul moale. Acest calus oblitereaza, ocupa, astupa,
canalul medular. Stadiul de consolidare, acest stadiu este reprezentat de transformarea
continua a calusului moale prin apozitie minerala pentru a capata o rezistenta tot mai
buna. Acesta transformare poate fi urmarita in dinamica radiografic. Stadiul de
modelare-remodelare, stadiul anterior se termina cu formarea unui manson care
incon&oara osul la e.terior si canalul medular continua sa fie obliterat. /alusul este cu
atat mai mare cu cat periosul este mai mult decolat, a e.istat un $ematom mare si6sau
imobilizarea a fost instabila permizand mici fracturari ale calusului. /alusul este mic
atunci cand imobilizarea este ferma iar focarul de fractura a fost impactat cu presiune
prin osteosinteza metalica sau fi.are e.terna. Stadiu de modelare reprezinta o suita de
procese, de rezorbtie a calusului cu reformarea osului pe toate directiile mai ales pe
cele care urmeaza fortele e.ercitate pe os. De fapt este vorba de secvente succesive de
remodelare pana la repararea finala. Acest poces se face prin activitate piezo-electrica
care este stimulata de incarcare, e.ercitii fizice de recuperare, mers, stimulare
electrica si magnetica. Activitatea piezo-electrica negativa indeparteaza materialul in
e.ces remodeland osul. 0ste foarte important pentru kinetoterapie momentul in care
se poate aplica programul activ pentru ca daca se aplica prea precoce se compromite
procesul de modelare-remodelare a&ungandu-se c$iar la blocarea consolidarii fracturii,
daca intarzierea este prea mare se compromite procesul de recuperare functionala. Din
pacate orientarea se face pe mai multi factori si in mare masura pe e.perienta
personala. "rincipalii factori de care trebuie sa se tina seama in consolidarea unei
fracturi fiind urmatorii7 %n primul rand varsta, durata consolidarii creste cu varsta. %n
al *-lea rand sediul fracturii, oasele spongioase se refac de * ori mai repede decat osul
compact iar zonele bine acoperite de musc$i consolideaza mai repede decat
suprafetele subcutanate sau intraarticulare. Al 3-lea factor este aspectul fracturii,
fracturile oblice sau spiralate se refac mai repede decat cele transverse, cele fara
deplasare consolideaza de * ori mai repede decat cele cu deplasare. Al )-lea factor
este starea de sanatate al fragmentelor fracturate respectic e.istanta tulburarilor de
circulatie locala, osteoporoza locala, infectia locala, leziunile tesutului moale
supraiacent, toate aceste elemente intarzie consolidarea fracturii. Al '-lea element,
aspecte iatrogene care tin de actul medical, distantarea prea mare a capetelor de
fractura, de e.emplu e.tensii prelungite sau imobilizarea imperfecta sau perioada prea
scurta, interpunerea de tesut moale intre capetele fracturii. Al 5-lea factor este starea
de sanatate generala a pacientului, e.istenta unor boli cronice, metabolice, cardio-
circulatorii, afecteaza formarea calusului. "rogramul de instituire a e.ercitiului fizic,
termenele de introducere a diverselor e.ercitii depinde de evolutia radiografica a
fracturii.
Cartilajul
Are o structura $ialina, neteda, lucioasa si acopera capetele osoase la nivel
articular. 0ste format dintr-o masa de fibre colagenice orientate reticular, prinsa intr-o
solutie concentrata de proteoblicani, are ca elemente celulare condrocitele care sunt
asezate in 3 straturi si care secreta contromucoproteina. /artila&ul este constituit si
organizat pentru rolul sau functional principal si anume amorizor de presiune. 0l se
prezinta ca un material vascos care isi poate modifica grosimea cand este supus
presiunii datorita sc$imbarii de repartitie a apei. /artila&ul este lipsit de circulatie si
inervatie proprie ceea ce inseamna ca nu are capacitate de regenerare. Se spune c$iar
ca, cartila&ul este aneural, alimfatic si avascular, este o structura braditro$a dar rezista
la factorii agresivi mai bine c$iar decat osul. /ontine 5+(-8+( apa si cu toate astea
are o mare ! la ! cu apa, pe acest mecanism bazandu-se $ranirea sa. -ranirea
cartila&ului vine din interior dar in principal vine din lic$idul sinovial prin miscarea
continua a apei din interiorul lui, miscare determinata de presiunile si mobilizarea
permanenta la care este supus, de aceea se spune ca mobilizarea articulara este
necesara vietii cartila&ului. /artila&ul are o lubrificare e.ceptionala ceea ce determina
un coeficient de plecare foarte mic, pentru comparatie frecarea pe o suprafata metalica
lucioasa data cu ulei, are un coeficient de +,+'. 9recarea cartila&ului are un coeficient
de +,++' pana la +,+2. 0ste realizata in * moduri. /ompresibilitatea si elasticitatea
cartila&ului sunt cele * proprietati care asigura rolul de amorizor. 3iscarea apei in
interiorul cartila&ului &oaca un rol esential. %n zona de presiune fluidul este repartizat
spre zonele vecine revenind imediat dupa incetarea presiunii. Dar o presiune care se
prelungeste prea mult face ca fluidul din cartila& sa fie evacuat spre tesuturile din &ur
practic stoarce cartila&ul de lic$id. /omple.ia prelungita de cartila& aduce pre&udicii
mari procesului de $ranire grabind degenerarea cartila&ului. :rosimea cartila&ului
variaza intre 2-; mm in functie de gradul de congruenta al suprafetelor articulare si in
functie de gradul de incarcare al articulatiei. 0vident cartila&ul este mai gros in zonele
cu incarcare mai mare. %n afara miscarilor realizate de apa in cartila& rolul de
amortizor mai este este sustin si de celulele cartilaginoase care au rolul de a regla
tensiunile din masa cartilaginoasa ducand rolul unor pneuri celulare. /artila&ul
dureaza toata viata, el nu se regenereaza, lezarea lui este ireversibila, apare o cicatrice
de tesut con&unctiv nediferentiat care nu are proprietatile de amortizare si alunecare
ale acestuia. /ondrocitele distruse nu se mai refac niciodata.
Raportul dintre patologia cartilajului si kinetoterapie
Acest raport se reduce la 3 aspecte7
2. 3ena&area incarcarii articulare, cand conflictul intre incarcare si rezistenta
cartila&ului este desc$is indiferent din ce parte, deci fie incarcarea este prea mare pe o
rezistenta normala, fie incarcarea este normala pe o rezistenta deficitara. 3ena&area
incarcarii articulare se rezolva prin purtarea bastonului sau a altui mi&loc de asistare al
mersului, slabit, evitarea ortostatismului prelungit, evitarea pozitiilor fi.e prelungite
(inainte si dupa interventiile operatorii corectoare deposturarilor).
*. "rofila.ia degradarii cartila&ului prin mobilizari articulare si scaderea incarcarii.
3. /onsolidarea stabilitatii respectiv congruentei articulatiei , prin antrenarea
stabilitatii musculare pentru a se evita uzura cartila&ului la niveul articulatiilor
instabile.