HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

Reprezinta cresterea valorilor presiunii arteriale peste limitele acceptate ca fiind fiziologice
Este cea mai frecventa boala cardio-vasculara
Factori implicati n controlul TA
Mecanismele reglarii simpatice a TA
Rolul sistemului RAA n cresterea TA
Actiunile angiotensinei II
Tehnica determinarii TA
Pacientul sa nu consume cafea cu cel putin o ora inaintea eaminarii si sa nu fumeze cu min! "# minute inaintea
eaminarii
Efectul de $halat alb%
&eterminarea TA trebuie sa se faca la # min! de la inceputul repausului' in decubit dorsal sau in pozitie sezanda
(a hipertensivi TA se masoara si in ortostatism si la membrele inf!
)ratul pacientului trebuie a fie situat la nivelul inimii
*e masoara la ambele brate
*e fac cel putin + determinari spatiate la min! # minute
Pt! diagnostic- cel putin , seturi de determinari la interval de min! o saptamana
-lasificarea .TA
&upa valorile TA
TA sistolica TA distolica
TA optima /"+0mm.g /10mm.g
2ormal /",0mm.g /1#mm.g
Inalt normal ",0-",3mm.g 1#-13mm.g
.TA st!I 4usoara5 "60-"#3mm.g 30-33mm.g
.TA st!II
4moderata5
"70-"83mm.g "00-"03mm.g
.TA st!III 4severa5"10-+03mm.g ""0-""3mm.g
.TA st!I9 4foarte
severa5
:+"0mm.g :"+0mm.g
Factori de risc cardiovasculari ma;ori<
Fumat
&islipidemie
&iabet zaharat
9arsta peste 70 de ani
=bezitate centrala
*e 4barbati sau femei post-menopauza5
Istoric familial de boli cardiovasculare la varste tinere 4la femei sub 7# ani si la barbati sub ## ani5
Afectarea organelor-tinta>boala cardiovasculara manifesta clinic<
Afectare cardiaca<
-.ipertrofie 9*
-Angina pectorala sau antecedente de IM
-Procedura de revascularizatie in antecedente
-Insuficienta cardiaca
A9- sau AIT
2efropatie
)oala vasculara periferica
Retinopatie
*tadializarea =M* a .TA
*td! I ?nu eista nici un semn de afectare al organelor tinta
*td!II<-semne de .9* 4ecocardiografic sau R5
-F= de gr!I sau II
-eventual proteinurie minima si>sau usoara crestere a creatininei serice
*td!III ?este stadiul de .TA complicata
-I9* sau I--
-F= de gr!III
-encefalopatie hipertensiva sau hemoragie intracerebrala' cerebeloasa sau de T-
-renal< proteinurie' microhematurie' insuf! renala
.ipertensiunea este un factor de risc important pentru<
Afectiuni cerebrovasculare
)oala coronariana ischemica
Insuficienta cardiaca
Insuficienta renala
)oala arteriala periferica
&ementa
Fibrilatia atriala
.ipertensiunea - factor de risc
-lasificarea clinica
"!.TA esentiala
+!.TA secundara< de cauza renala' endocrina' de origine cardiovasculara' nervoasa' .TA din boli metabolice' .TA
toica' .TA infectioasa
Forme clinice de .TA
Forma comuna
.TA $maligna%@TA&:",0mm.g A edem papilar la F=
-deteriorarea functiei renale este rapid progresivaB I9* apare f! rapid
.TA%accelerata% @valori f! ridicate ale TAAst!III Cimmelstiel Dilson la F= 4hemoragii si esudate retiniene5
.TA esentiala
Reprezinta .TA a carei cauza nu a fost identificata
Reprezinta :3#E din hipertensivi
Evaluarea clinica a .TA<
"!Anamneza <
-simptome nou aparute
-istoricul bolii si al celorlalte afectiuni
-A.-
-dieta
-tratament
*imptome <
-cerebrale< iritabilitate' modificarea ritmului somn ?veghe' anietate' astenie' scaderea capacitatii de concentrare'
cefalee fronto-occipitala' ameteli' acufene' tinitus' miodesopsii' scotoame
*imptome ale unor A9- tranzitorii sau constituite< amauroza ' afazie ' monopleglii' hemiplegii' deces
Manifestari cardiace< palpitatii' dureri precordiale' dispnee' etc
*imptome ale complicatiilor<
-renale< nicturie' poliurie' hematurie
-periferice< etremitati reci' crampe musculare' claudicatie intermitenta' parestezii' impotenta seuala' dureri articulare
+!Eamenul fizic
Eamenul general<
-tipul constitutional< frecvent picnic' obezitate de tip android
-facies -pletoric- in general in .TAE
-palid- in .TA renala
Eamenul pe aparate- $organele tinta%<
a!Inima si vase mari<
-*ocul apeian -dinamic' amplu
-deplasat lateral si in ;os4.9*5
-suflu sistolic functional de e;ectie endoapeian de grad mic-mediu
-eistenta zg! III si I9 ?in I-
-palparea' ausculatatia aortei ?in anevrism' disectie de aorta' coarctatie de aorta
-palparea si auscultatia a! carotide' aortei abdominale si a! renale
b! Eamen neurologic< simetrie faciala' e! pupilelor si motilitatii globilor oculari' nistagmus' tulburari de echilibru si
coordonare a miscarilor' testarea R=T' a refluului )abinsFi' verificarea redorii de ceafa
c!Eamenul rinichilor
d! Masurarea corecta a TA
Investigatii paraclinice
"!F=- reflecta starea vaselor din creier
+!Radiografia cord-pulmon- .9*
,!ECG< .9*' semne de ischemie miocardica
Indice *oFolov-(Hon@*v"ARv#-v7:,#mm
6!Investigatii renale< sumar de urina si urina pe +6 oreB proba de concentratie' clearance la creatinina' produsi d
eretentie azotata' electroliti' rezerva alcalina' renina plasmatica' urografia' R renala simpla' scintigrama renala'
nefrograma
Aspect de retinopatie hipertensiva stadiul I9 4hemoragii' eudate' edem papilar5
#! Ecocardiografia ?.9*<
-indici < -grosimea peretelui post si sau a *I9 :""mm
-raport *I9>PP:"'"B /"',
-masa 9*
-tipul .9*< concentrica' asimterica- de *I9' ecentrica 4si cu dilatare5
-performanta 9*< diastolica' sistolica
Ecocardiografie transtoracica bidimensionala' incidenta parasternala a lung 4imagine n diastola5 < ngrosarea marcata
si simetrica a septului si a peretelui posterior 9*
7!Eamen eco-&oppler pentru vasele mari 4inclusiv cerebrale5
8!Arteriografia 4aorta' a! renale5
1!-T
3!RM2 pt! anevrisme arteriale' A9-
"0!=scilometrie
""!Probe biologice< .(G' 9*.' lipidograma' catecolamine serice' catecolamine urinare' acid vanilmandelic'
metanefrineB cortizon' aldosteron
"+! Monitorizarea .olter ambulatorie <
-utila uneori pt! dg! .TA
-eclude efectul de $halat alb%
-evaluarea eficacitatii tratamentului
-identificarea pacientilor deeper 4la care TA scade noapte cu peste "0E5'non-deeper 4la care TA scade noaptea /"0E5
si raiser 4TA creste noaptea5
-omplicatiile .TA
-ardiopatia ischemica< AP' IMA
Insuficienta cardiaca
Aritmii
Afectarea vaselor -mari< disectie' anevrism' tromboza
-cerebrale<ischemie' tromboza' hemoragie
Afectarea renala< nefroangioscleroza' insuficienta renala
-omplicatiile vasculare ale .TA
Elemente sugestive de .TA secundara
Eplorari efectuate la bolnavi cu .TA secundara
-AIJE RE2A(E
Renoparenchimatoase
- glomerulonefrita acuta
- nefrite cronice
- boala polichistica
- nefropatie diabetica
- hidronefroza
Renovasculare
- stenoza de artera renala
- vasculite intrarenale
- compresiuni etrinseci ale arterelor renale
Tumori secretante de renina
Renopriva
Retentie primara de sodiu
- sindromul (iddle
- sindromul Gordon
-AIJE E2&=-RI2E
Adrenale
- medulare - feocromocitomul
- corticale - sindrom -ushing
- aldosteronism primar
- hiperplazia adrenala congenitala
- ecesul aparent de mineralocorticoizi 4licorice5
Acromegalie
.ipertiroidie' hipotiroidie
.ipercalcemie 4hiperparatiroidism5
Tumori cromafine etraadrenale
-arcinoid
.ormoni eogeni
- estrogeni
- glucocorticoizi
- mineralocorticoizi
- simpatomimetice
- alimente cu tiramina si IMA=
-AIJE -AR&I=9A*-I(ARE
- -oarctatia de aorta
- Insuficienta aortica
- )locuri A9 complete
.TA I2&I*A &E *AR-I2A
)=(I 2EIR=(=GI-E
- -resterea presiunii intracraniene 4tumori cerebrale' encefalite' acidoza respiratorie5
- Apneea n timpul somnului
- Tetraplegia
- Porfiria acuta
- Intoicatia cu plumb
- *indrom Guillain-)arre
ME&I-AME2TE
- -iclosporina
- Eritropoietina
&R=GIRI' A(-==(
*TRE**I( A-IT
- .iperventilatia psihogena
- .ipoglicemia
- Arsuri
- Pancreatite
- Abstinenta de alcool
- -riza sicFle-cell
- Postresuscitare
- Postoperator
-RE*TEREA 9=(IMI(II I2TRA9A*-I(AR
.TA din feocromocitom
- &istributie pe see< - egala
- Incidenta maima< - decade ,-#
- Prevalenta<
- 0'" ? 0'7E
- n 30E din cazuri tumori de suprarenale ce secreta
predominent adrenalina
Kn #0E din cazuri .TA paroistica sistolo-diastolica A cefalee' palpitatii' paloare' transpiratii' constrictie toracica
4specificitate 30E pentru feocromocitom5
.ipotensiune n ortostatism
Kn celelalte #0E din cazuri .TA permanenta' sistolo-diastolica' caracterizata de o mare variabilitate!
*e coreleaza cu nivelul de noradrenalina secretat de tumora!
*altul hipertensiv pLna la ,00>"70 mm.g
- risc de - encefalopatie hipertensiva
- edem pulmonar acut
- hemoragie cerebrala
- miocardita acuta catecolaminergica cu disfunctie severa de 9*
-el mai bun screening pentru feocromocitom<
- dozarea de metanefrine plasmatice libere 4normetanefrina' metanefrina5 cu sensibilitate de 33E si
specificitate 13E
&ozarea catecolaminelor serice si urinare 4crescute de ,-6 ori fata de normal5
&ozarea metabolitilor urinari ai catecolaminelor<
- acid vanilmandelic 4peste 7'# mg>+6 h5
Testul la Regitina i!v!
*indromul -ushing
.TA identificata la 80-30E din pacienti' "8E din ei au .TA severa
- asociaza obezitate faciotronculara' facies caracteristic' virilism pilar' scaderea tolerantei lahidrati de carbon
&iagnostic
- determinarea ecretiei urinare de cortizol
- testul la deametazona
- testul nocturn de raspuns la deametazona
.TA din glomerulonefrita acuta difuza
- asociaza - proteinurie rareori nefrotica
- hematurie 4de regula macroscopica5
- edeme
- .TA predominent sistolica' prin hipervolemie secundara scaderii filtrarii glomerulare' benigna' cu raspuns
favorabil la restrictia hidro-salina si diuretice
- dispare odata cu vindecarea bolii renale 410E din cazuri5
.TA din boala renala cronica 4glomerulonefrita cronica' pielonefrita cronica' boala polichistica5
Mecanisme fiziopatologice
- activarea *RAA
- retentia hidrosalina
- cresterea stimularii simpatice
- disfunctia endoteliala
.TA din glomerulonefrita cronica
- este sistolo-diastolica' persistenta' cu agravare progresiva si evolutie severa' adesea maligna
- )iologic - hiperreninemie
- proteinurie' relativ frecvent de rang nefrotic
- hematurie microscopica
- cilindrurie 4hematici si granulosi5
- retentie azotata pLna la uremie
- anemie
- modificari imunologice
- Ecografie - rinichi micsorati de volum' simetrici
.TA din pielonefrita cronica
- forma scleroatrofica a pielonefritei cronice evolueaza cu .TA sistolo-diastolica' potential maligna
- )iologic
- hiperreninemie
- densitate urinara scazuta 4izostenurie sau subizostenurie5
- leucociturie
- proteinurie mica
- retentie azotata
- anemie A>- urocultura pozitiva
- Imagistic
- rinichi micsorati si inegali' cu contur neregulat
- arbore pielocaliceal deformat
.TA reno-vasculara
- reprezinta #E din totalul .TAB nefropatia ischemica este cauza IR- la #-"#E din pacientii peste #0 ani
-auze de .TA reno-vasculara
- stenoza aterosclerotica 4aproape 30E5
- displazia fibromusculara 4"0E5
*tenozele sunt semnificative hemodinamic daca reduc cu peste 80E diametrul arterei renale traparenchimatoase!
*imptome si semne sugestive de .TA reno-vasculara<
- .TA severa sau refractara cu retinopatie
- agravarea brusca a unei .TA controlate anterior
- debut nainte de +0 ani sau dupa #0 ani' la persoane fara antecedente heredo-colaterale
- agravarea functiei renale dupa administrarea de IE- sau)RA sau odata cu atingerea valorilor tinta ale TAM
- episoade recurente de insuficienta cardiaca
- sufluri abdominale sistolo-diastolice n flancuri
Tehnici imagistice de evidentiere a stenozelor
- ultrasonografie &uple
- angio ? RM2
- angio ? -T
- arteriografie selectiva
Alte tehnici imagistice
- ecografia renala
- urografia evidentiaza asimetria rinichilor' ntLrzierea secretiei substantei de contrast
*emnificatia functionala a stenozei 4dependenta fluului renal de activarea *RAA indusa de
hipoperfuzia renala5<
- 2efrograma izotopica cu test la -aptopril
4evidentiaza asimetria rinichilor si ntLrzierea captarii
si eliminarii radioizotopului' functie relativa sub 60E
pentru rinichiul afectat5
- .iperreninemie
- &eterminarea concentratiei de renina n ambele vene renale
dupa cateterizarea selectiva' cu un raport @ "'# - +
.TA si 4&J5 nefropatia diabetica
Principalul factor patogenic<
-rezistenta la insulina care antreneaza stimulare simpatica' retentie hidrosalina' proliferarea celulelor musculare netede
asculare care duc la cresterea tonusului vascular si raspunsului presor si disfunctie endoteliala!
Kn &J tip I incidenta .TA<
#E la "0 ani
,,E la +0 ani
60E la 60 ani
Kn &J tip I fara afectare renala incidenta .TA este de +-,E
Kn &J tip II incidenta .TA poate a;unge pLna la 60E!
Identificarea riscului de nefropatie la pacientii cu &J<
- detectia microalbuminuriei
- raportul albumina>creatinina 4mg>g5 ntr-un specimen de urina
.TA din nefropatia diabetica este moderata > severa' cu risc aditional nalt sau foarte nalt!
(a unii pacienti cu nefropatie diabetica' valorile TA sunt moderate si nu evolueaza catre .TA maligna datorita<
- nivelelor scazute de renina 4secundare hialinizarii celulelor ;utaglomerulare5
- hipoalbuminemiei secundare sindromului nefrotic cu volum intravascular mic
Tratamentul antihipertensiv la diabetici trebuie initiat chiar de la nivelul normal-nalt 4",0-",3 > 1#-13 mm.g5 datorita
riscului cardio-vascular si renal!
Renoprotectie prin IE- n &J tip I si )RA n &J tip II
.TA si *indromul de apnee n somn 4*A*5
Mecanismele prin care *A* contribuie la declansarea si agravarea .TA<
- activarea sistemului nervos simpatic' declansata de hipoemia intermitenta sau cresterea ezistentei la flu n caile
aeriene
- disfunctia endoteliala
Incidenta *A*<
- #E din populatia generala
- ,0E din hipertensivi sufera de *A*
.TA prin utilizarea de anticonceptionale
Incidenta
- ,-#E la femei peste ,0 ani' fumatoare si supraponderale' cu consum de anticonceptionale pe baza de
estrogeni de minim ,-# ani
Mecanism
- cresterea sintezei de angiotensinogen hepatic sub actiunea inductoare a estrogenilor
-linic
- .TA moderata dispare la " an dupa ntreruperea tratamentului hormonal la 70E dintre femei