DIAGNOSTICUL PREIMPLANTAR

OBIECTIVE Stabilirea deciziei terapeutice

-Tratamentul implantar in functie de: conservarea / extractia dintelui
-Starea generala si psihica a pacientului
-Igiena dentara
-Motivarea pacientului
-Cerinte estetice nerealiste
-Detalierea etapelor diagnosticului preimplantar
-Analiza volumului osos minimal
-Disponibilitatea financiara
CONSERVAREA SAU IMPLANTAREA
CRITERII DE DECIZIE TERAPEUTICA
-prognostic pe termen lung
-primul loc- tratamentul conservator fara a periclita tratamentul per ansamblu
-prognostic prost :
pierderea osoasa
limitarea optiunilor terapeutice
creste durata si costul tratamentului
compromiterea rezultatului final
A. DIAGNOSTIC
pierderea unui dinte = pierderea osoasa
-traumatologie
-iatrogenie
-bacteriene
-inflamatorii
-genetice
1. Importanta pierderii osoase
-diagnostic parodontal-furcatia
- 4-6 mm


2. Lungimea radiculara
-raportul coroana/ radacina defavorabil
3.Inaltimea coronara
- coroana scurtarestaurari subgingivale debordanteinflamatie cronicaretractii
gingivale
- chirurgie preprotetica?
- implant?

4.Endodontie
-leziuni periapicale tratament corect resorbtia leziunii 90%
- rezectie apicala



5.Cerinte estetice
-nerealiste
-linia surasului- gummy smile

B. EXTRACTII STRATEGICE
Def.- extractia care imbunatateste semnificativ prognosticul dintilor adiacenti
-ortodontie- canin inclus orizontalextractie +implant
-boala parodontala dintii cu prognostic rezervat situati intr-o zona capabila sa primeasca
un implantextractie strategica implant mai lung cu diametru mare
- dpdv protetic
- tratamente parodontale eroice
INDICATII
-edentatie unitara delimitata de dinti sanatosi
-agenezie dentara
-lipsa retentiei unei proteze mobile
-instabilitea unei proteze mobile
-inconfort functional - proteze mobile
-refuz psihologic proteze mobile
-parafunctii care compromit stabilitatea protezei mobile
-localizarea si nr dintilor stalpi restanti
-absenta dintilor stalpi necesari realizarii unei punti




B. CONTRAINDICATII:
ABSOLUTE :
-cardiopatii cu risc major
-afectiuni sistemice
-varsta - pacient tanar, in perioada de crestere
-tratament cu bifosfonati

CONTRAINDICATII RELATIVE :
-Tulburari psihice (schizofrenie, paranoia)
-Dependenta de alcool
-Pacient cu risc (bruxoman, tabagism excesiv, parodontita necontrolata)
-Cantitate/calitate osoasa insuficienta
-Spatiu protetic inadecvat
III.ETAPE CE TIN DE DIAGNOSTICUL IMPLANTAR
A. PROFILUL PSIHOLOGIC AL PACIENTULUI
B. BILANTUL MEDICAL GENERAL
C. ANTECEDENTELE DENTARE
D. EX. CLINIC EXOBUCAL
E. EXAMEN CLINIC ENDOBUCAL
F. EXAMEN RADIOLOGIC
G. STUDIUL PREIMPLANTAR
A.PROFIL PSIHOLOGIC
(etapa determinanta a planului de tratament )
- dorinta pacientului - motivatie functionala
- motivatie estetica
- igiena bucala
- colaborarea cu medicul
- sindroame psihotice
- degenerescenta cerebrala sau senila
- alcool
- droguri
B. BILANT MEDICAL GENERAL
Set de analize:
- hemoleucograma
- VSH
- glicemia
- coagulograma
- consult cardio-vascular
-HIV
-HVC, HVB
FACTORI DE RISC

AFECTIUNI ALE APARATELOR
Cardiovasculare
- endocardita streptococica
-antibioprofilaxia- care?
-cardiopatii cu risc de endocardita
- major: -proteze valvulare
-cardiopatii congenitale cianogene
-endocardita infectioasa in antecedente
- mediu: -valvulopatii
-cardiopatii congenitale noncianogene
-cardiomiopatii obstructive
- minor: -cardiopatii ischemice
-purtator de pace-maker sau
defibrilator
-cadiopatii hipertensive
Respiratorii
(anumite patologii risc operator)
- bronsita cronica
- emfizem pulmonar
- tumori
Gastrointestinale
- xerostomia
- reflux gastro-esofagian modifica pHcicatrizare la nivelul gingival
- ulcer gastro-duodenal stresbruxism!!!
Renale si urinare
-alterarea functiei renaleafecteaza cicatrizarea
-insuficienta renala cronica factor de risc
Sanguine coagulare
-hemofilie
-anticoagulante
-antiagregante plachetare -plavix
Afectiuni hepatice
-HVC
-HVB
-Ciroza
2.BOLI SISTEMICE
Endocrine
- diabet - necontrolat - imunitate scazuta - altereaza microvascularizatia - afecteaza
remodelarea osoasa - cicatrizare lenta
-pacientii sunt predispusi infectiilor post-operatorii
- osteoporoza- alterarea echilibrului resorbtie / apozitie
-factor de risc???
-bifosfonatii osteonecrozaosteomielita
Imunitate
-HIV
-RAA - antibioprofilaxie
- boala inflamatorie auto-imuna
- caracterizata prin producerea de anticorpi anti-streptococici
piogeni
Patologie maligna
- radioterapia - contraindicatie implantologica
- chimioterapia - contraindicatie implantologica
- osteoradionecroza
Patologie orala
- lichen plan
- lupus eritematos
- inlocuirea protezelor mobile cu fixe
Motricitate
- diminuarea dexteritatii manuale
- periaj necorespunzator
- igiena necorespunzatoare
3.FACTORI DE RISC LOCALI
Tutun
-hipoxie vasoconstrictie perifericaeste alterata cicatrizarea
contraindicatie pt grefele osoase
-resorbtie osoasa la marii fumatori 10 tigari
-nu constituie o contraindicatie pt inserarea implantului
-sinus lift
Alcool
-nu afecteaza osteointegrarea- nu e contraindicatie
-altereaza functiile ficatului
-deregleaza sinteza de protrombina si vitamina kafecteaza coagularea
-inhiba proliferarea osteoblastelor si mareste activitatea osteoclastelor
-afecteaza cicatrizarea celulara
Bruxism
-nu influenteaza osteointegrarea (incarcare imediata)
-nu afecteaza prognosticul pe termen lung
-constituie o complicatie protetica atentie la ocluzie
-fiecare dinte inlocuit de un implant
-implanturi cu diametru cat mai mare
-relieful ocluzal cat mai sters evita componentele laterale ale fortelor
exercitate
-gutiera ocluzala nocturna
Focar infectios parodontal sau endodontic
-infectiile de cauza parodontala afecteaza raspunsul osos doar in primele saptamani de
la implantare
-se va evita inserarea implanturilor in zone infectate, in special zone in care este prezent
puroiul
4.FACTORI DE RISC LEGATI DE VARSTA
-varsta inaintatacontraindicatie?
-la tineri:
-contraindicatie in perioada de crestere
-exceptie- contraindicatie in cadrul anodontiilor
asociate cu sindroame congenitale (diplazia ectodermala)-
beneficiul > riscul
(Kearns, 1999; Becktor, 2001; kramer 2007
D. EXAMEN CLINIC EXOBUCAL
Cuprinde evaluarea:
ATM si deschiderea gurii
-4-6 cm
-cracmente
-durere
-trismus
-deviatii pe traseul deschiderii sau inchiderii gurii

Partile moi
-culoarea fetei
-hiperemica- HTA
-palida- anemie
-cianotica- circulatia
-lant ganglionar cervico-facial
-induratii
-mobili
-durere
-glande salivare
-palpare-eliminare de puroi
-calculi salivari- hiposialie
- Simetria faciala
- Profilul fetei
- Armonia diferitelor etaje le fetei
- DVO
- Morfologia buzelor

Linia surasului
-atentie la gummy smile
-linia surasului -joasa
-inalta
-normala
-ideala- dintii + 1mm gingie
-esential edentatie anterioara analiza liniei surasului anumite restaurari protetice
sunt contraindicate (Fischer, 1999; Sclar, 2003)



E. EXAMEN CLINIC ENDOBUCAL
Bilant parodontal
Stabileste diagnosticul parodontal si prognosticul fiecarui dinte:
-starea parodontiului marginal
-gradul de inflamatie gingivala
-existenta gingiei fixe
-alveoliza 4 mm !!!
Bilant parodontal
Mijloace de diagnosticare:
-indicele de placa bacteriana
-indicele de inflamatie gingivala
-adancimea pungilor parodontale
-indicele de sangerare
-mobilitatea dentara
-bilant radiologic
-masurarea recesiilor gingivale



Examen protetic
-puntile, protezele existente
-alegerea tipului de restaurare protetica
-spatiu protetic mare :
-traumatisme frontale lipsa osoasa mare
-regiunea sinusului
spatiul protetic restant

edentatii vechi - spatiu protetic mic

Reamenajarea spatiului protetic se poate face :
-ortodontic
-protetic (slice-cut, DCR+coroana),
-chirurgical (grefe osoase)
Evaluarea estetica
La nivelul edentatiei se urmareste:
-linia surasului
-forma arcadei vestibulare
-calitatea si cantitatea gingiei
-linia coletelor dintilor adiacenti
-sustinerea buzelor
(la inceputul consultatiei aflati care sunt asteptarile pacientului!!!)
Metode de estimare a densitatii si disponibilitatii osoase
SimPlant
MIMICS
CTCB
-15x
CT
Radiografii conventionale
F .EXAMEN RADIOLOGIC
-bilantul radiologic complet permite evaluarea volumului si calitatii osului
-tehnologia digitala avanseaza foarte mult
-reducerea dozelor si timpului de expunere
-posibilitatea de a modifica diferite aspecte (contrast, format)
-salvarea imaginilor si introducerea intr-un dosar informatic
-colaborarea intre doctori mult mai usoara
-dezavantaje (cost, nu pot fi sterilizati senzorii, mai greu de folosit in gura
dacat filmul clasic)
OPG
Vizualizeaza :
-maxilarul si mandibula
-arcadele dentare
- ATM
-sinusurile maxilare
-resorbtia osoasa, chisturi reziduale
-fosele nazale
Evidentiaza:
-diferitele patologii dentare si osoase
-inaltimea osoasa disponibila
-raporturile intre edentatie si obstacolele anatomice
Inconveniente :
-coeficient de marire variabil (de la 1,1 la 1,4)
-calitatea imaginii variabila (dupa aparat)
-distorsiunea volumetrica (50 -70%) - plan orizontal
-distorsiunea volumetrica (10-30%) - plan vertical
-prezenta artefactelor
-edentatii totale- vedere de ansamblu a resorbtiei osoase
Retroalveolara
-diagnostic parodontal
-diagnostic protetic
-diagnostic endodontic
-control post-implant
C.T.
Ofera informatii asupra raporturilor tridimensionale intre elementele unei regiuni
-vizualizeaza aceste raporturi sub forma de sectiuni
-realizeaza reconstructii tridimensionale
-simuleaza mise en place a unui implant
MAXILARUL
- calitate si cantitate osoasa inferioara mandibulei fosele nazale, sinusul
limiteaza inserarea implanturilor
MANDIBULA
- regiunea simfizara ideala 4-6 implanturi
-sectorul posterior 2 mm respectat intre apexul implantului
si canal
Sectiunile se efectueaza in 3 planuri
-axial
-frontal
-oblic

Tomodensitometria diferitelor sectiuni permite:
-masurarea volumului osos disponibil
-evaluarea calitatii osului rezidual
-reperarea diferitelor leziuni osoase invecinate
-evidentierea raporturilor cu diferite structuri anatomice
Prezenta leziunilor osoase invecinate:
-leziuni parodontale si endodontice
-prezenta chisturilor
-patologia sinusului
R.M.N.
-cea mai inovativa tehnica de investigatii medicale
-utilizeaza campuri magnetice si detectori electromagnetici
-NU iradiaza
-utilizata in medicina incepand din 1980
-in contrast cu CT, corticala osoasa apare intunecata iar tesuturile moi (grasimi)
apar albe sau deschise
R.M.N.
(in implantologie)
- este pe locul secund dupa CT
- RMN este valoros in evidentierea canalului alveolar inferior si pediculul
neurovascular la pacientii osteoporotici cu trabecule mari
- CT da erori in aceste cazuri de cca 60%
- nu da informatii despre mineralizarea osoasa sau despre calitatea osului
IV. VOLUM OSOS MINIMAL
Plan vastibulo-lingual
- grosimea crestei = diametrul implantului + 2mm
- in zona anterioara
corticala vestibulara cel putin 2 mm

Plan corono-apical
- maxilar H necesara = L implant
- penetrarea 1-2 mm in sinus este tolerata
- mandibula H necesara = L implant + 2

V. ANALIZA PREPROTETICA
A. SPATIUL PROTETIC
2. Planul mezio distal
-mic
tratament ortodontic
coronoplastie (slice cut)
-mare
B.ANGULATIA
In plan M-D
- evitarea unor structuri anatomice (canal alveolar,sinus)
- permite inserarea unui implant lung
In plan V-L
- in zona anterioaraunghi intre implant si coroana
-bonturi protetice de 15,25decalam implantul trema


C. EXTENSIA
Extensia
- edentatie totala mandib. extensie = 1,5 ori distanta dintre primul si ultimul
implantfactor de risc foarte mic
-maxilar- se admit extensii sub forma de premolar meziale si distale
Corpul de punte
- 1-2 unitati
- zona anterioara canin canin modelarea gingiei prin intermediul corpului
de punte
E. CRITERII DE ALEGERE A TIPULUI DE RESTAURARE PROTETICA
Solidarizam implanturile printr-o punte?
Coroane unitare?
Avantaje punte :
- solidarizarea permite o distribuire buna a tensiunilor exercitate
- la cimentarea pe implant, prin confectionarea puntii creste retentivitatea
- cimentarea puntii mult mai simpla
Dezavantaje :
- in cazul pierderii unui implant trebuie refacuta puntea
- apar probleme de pasivitate lipsa de paralelism a bonturilor