Tuberculoza

Istoric
Tuberculoza- boala infecto - contagioasa
Identificata la mumiile egiptene si schelete din epoca de
piatra
Hippocrate gaseste legatura cauzala intre ftizie-hemoptizie
si intuieste caracterul contagios
Evul Mediu -localizare pulmonara insotita de casexie
Renasterea demonstreaza extensia si la alte organe
Sir Percival Pott (1720) descrie tuberculoza osoasa cu
localizare vertebrala
Braille (1810) descriu tuberculii si evolutia spre ulcerare

Tuberculoza - reprezinta o boala infecto-contagioasa
specifica cu caracter endemic si larga raspandire in lume .
- n urma tuberculozei mor mai muli copii i adulti dect n urma
oricrei alte boli infecioase.


- n lume n fiecare 10 secunde moare un om de tuberculoz.


- n fiecare 4 secunde se mbolnvete un om de tuberculoz.


- Fiecare bolnav de tuberculoz netratat poate molipsi anual de la
10 la 15 persoane (i n primul rnd pe cei apropiai din familia
bolnavului).


- 80% dintre bolnavii de tuberculoz au vrste de la 15 pn la 45
ani.

CLASIFICARE M.T - NOMENCLATURA
Ordinul ACTINOMYCETALES: structura citologica si
citochimica similara bacteriilor tipice; au analogii cu
micetele filamentoase,
4 genuri: actinomycetaceae,
streptomycetaceae,
actinoplanaceae,
mycobacteriaceae,
Genul Mycobateriaceae: acidoacoolerezistenta, aspectul
de bastonas ( myces=ciuperca, mucegai
bacterion=bastonas).
CLASIFICARE M.T - NOMENCLATURA
CLASIFICARE:
1. dupa patogenitate:
-patogene exclusiv pt om: M leprae
-patogene ptr.om, animale si pasari:
Complexul M.t.( hominis, bovis,africanum),
-oportuniste majore: kansasii, avium,
xenopi, scrofulaceum,
-oportuniste minore: ranae, chelonei,
terrae,
-saprofite: gordonae, flavescens, phei,
smegmatis.
CLASIFICARE M.T - NOMENCLATURA
2. dupa viteza de crestere (dezvoltare de colonii):
-cu crestere lenta: strict patogene-compl.M.t,
-M.leprae,
grupul fotocromogene-
kansasii, marinum, simiae,
africanum,
grupul scotocromogene-
scrofulaceum, szulgai, gordonae,
grupul necromogene-comp.avium intracel,
ulcerans, xenopi,
-cu crestere rapida: grI-necromogene (fortuitum, chelonei),
gr.II-termofile ( smegmatis, phei),
gr.III-scotocromogene ( flavescens),
gr. IV-aletele ( vacae).
DEZVOLTAREA PE MEDII DE CULTURA
PARAZITISM OBLIGATORIU: indiv.Genului M,
Cultivarea M. se face pe medii artificiale speciale:
Lwenstein Jensen,
Compozitie: saruri minerale, glicerina (sursa de C),
asparagina, clorura de amoniu ( sursa de N), ou,
amidon ( fecula de cartof), verde malachit (
indicator de pH),
Medii sintetice: Youmans, Sula, Dubos,
Conditii de dezvoltare: T=37,5-38C, pH=7-7,5,
aerobioza obligatoriu,

DEZVOLTAREA PE MEDII DE CULTURA
PARAZITISM OBLIGATORIU: indiv.Genului M,
Cultivarea M. se face pe medii artificiale speciale:
Lwenstein Jensen,
Compozitie: saruri minerale, glicerina (sursa de C),
asparagina, clorura de amoniu ( sursa de N), ou,
amidon ( fecula de cartof), verde malachit (
indicator de pH),
Medii sintetice: Youmans, Sula, Dubos,
Conditii de dezvoltare: T=37,5-38C, pH=7-7,5,
aerobioza obligatoriu,

DEZVOLTAREA PE MEDII DE CULTURA
Cresterea: lenta ( durata de viata a unei
generatii=18-24 h),
Primele microcolonii punctiforme: 10-15 zile,
maturarea dupa 3-4 saptamani (tipul bovin dupa 2
luni),
Aspectul coloniilor: IDENTIFICAREA
MYCOBACTERIEI,
Aspectul coloniilor: IDENTIFICAREA
MYCOBACTERIEI
M.t.hominis: colonii,
proeminete, verucoase,
uscate, rugoase ( tip R=
rough), culoare galbuie,
dezvoltarea este eugonica
pe toata suprafata mediului
M.t.hominis sub actiunea
medicamentelor
antituberculoase: aspect
disgonic,

M.t.bovis: coloniile sunt
netede, plate, culoare
albicioasa, aspect cremos (
tip S- smouth), cresterea
mai putin luxurianta (
caracter disgonic), lent in 2
luni.

DEZVOLTAREA PE MEDII DE CULTURA
Din cultura matura se efectueaza fortiu microscopic ( col.
Z-N): prezenta cord factor asigura dispunerea in forma de
benzi serpuitoare ( substratul virulentei) pentru M hominis
Absenta cord factor: M.t.bovis, hominis ( tratat cu
medicamente pierde cord factorul) dispunere in gramezi
compacte

REZISTENTA LA AG.FIZICI, CHIMICI
Rezistenta deosebita: lipide ( hidrofobia), gruparea in
gramezi, invelis organic ( saliva),
Rezistenta la frig: - 180C, rezistenta la uscaciune,
DISTRUGERE:
1. UV: componenta UV a luminii albe mor in 10 min
2. caldura umeda: fierbere, autoclavare ( timp raportat la
gradul de infectare), 2 min prin fierbere,
3. substante antiseptice: formol la 50 grade, cloramina 5-
10%, lizol, detergenti cationici, clorura de var20%,
4. medicamente antituberculoase ( bactericide ).
DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC
PRODUSUL PATOLOGIC:
A. Recoltarea corecta: recipiente speciale, identitate,
Dimineata, a jeun, inainte de mancare, toaleta, inainte de
inceperea tratamentului
Spontan: tuse
provocare a tusei: aerosoli, spalatura bronsica,
iritatia faringe, ef.fizic cu glota inchisa,
Dirijat: endoscopie bronsica, sondaj gastric matinal,
Valoarea diagnostica pe tipuri de prelevate
FLUIDE ALE CORPULUI:
pleural, peritoneal, pericardic, colectii, LCR
minim 2 ml 50 ml
paucibacilare
pastrare maxim 4 zile la intuneric, 4-8
0
C, fara conservant
citrat de sodiu ca anticoagulant

URINA
matinala
esantioane multiple
precedata de urocultura pentru non-Tb
10 50 ml
Alte produse patologice
Sperma
Sange menstrual sau sange bioptic dupa
chiuretaj
Aspirat de maduva osoasa
Fragmente de peritoneu,
Fragmente intestin ,
Fragmente ganglioni
DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC
avantaje,dezavantaje
EXAMENUL MICROSCOPIC DIRECT:
Metoda simpla, rapida, ieftina, usor repetabila,fara aparatura
sofisticata si personal superspecializat
DESCOPARA RAPID MARII ELIMINATORI DE B: criterii ptr. Inceperea
traatmentului, izolarea bolnavului,
Controlul sterilitatii expectoratiei
Metode: coloratia Ziehln Neelsen ( fuxina fenicata la cald, flurocromi
la rece),
Sensibilitatea metodei creste prin: concentrarea produsului patologic
( centrifugare, flotatie), omogenizare ( fluidificare cu NaOH),
Limite: sensibilitate (nr. mare de bacili 5.000-10.000pe ml ),
Nu ofera inf. asupra viabilitatii bacililor, identitatii, sensibiltatii la
medic.antitub, Interpretarea rezultatelor.


EXPRIMAREA SEMICANTITATIVA A
REZULTATELOR EXAMENULUI MICROSCOPIC

Marirea in examinarea
fluorescenta
Ziehl-Neelsen
1000x
Rezultat
250x 450x 630x
0 BAAR NEGATIV BAAR

0 BAAR 0 BAAR 0 BAAR
1-9 BAAR/100
campuri
Numarul exact de
BAAR / 100 campuri

10-99 BAAR / 100
campuri
POZITIV BAAR 1+
1-10 BAAR / camp POZITIV BAAR 2+

> 10 BAAR / camp POZITIV BAAR 3+

Se
imparte
numarul
BAAR
observati
la 10
Se
imparte
numarul
BAAR
observati
la 4
Se
imparte
numarul
BAAR
observati
la 2

Consecintele rezultatelor eronate
A. Rezultat fals pozitiv
Inceperea unui tratament inutil
Irosirea medicamentelor antituberculoase
Prelungirea inutila fazei intensive a tratamentului
Pacientul isi pierde increderea in PNCT

B. Rezultat fals negativ
Netratarea bolnavului cu tbc, care sufera, raspandeste boala si poate muri
Neprelungirea fazei intensive a tratamentului
Pacientul isi pierde increderea in PNCT


CULTIVAREA MICOBACTERIILOR
In scop diagnostic se aplica:
pacientilor suspecti de tuberculoza care au 3 examene
microscopice BAAR negativ;
pentru bolnavii infectati HIV/SIDA, copii;

Pentru identificarea Complexului M.tuberculosis;

Pentru testarea sensibilitatii micobacteriilor la
antituberculoase (antibiograma);

La pacientii cu retratamente, cronici, esecuri
terapeutice este importanta pentru decelarea MDR,
XDR.
DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC
EXAMINAREA PRIN CULTURI.
Insamantarea produsului patologic pe mediul de cultura,
Incubare la 37C,
Citirea tuburilor la 3-7-14 -21-30-45-60
Aspectul coloniilor mature: identificarea tipului ( tipizarea coloniei),
Avantaje: sensibilitate ( produse paucibacilare ce contin 10-100
bacili),
Procedeu selectiv de confirmare al dg. etiologic M.t,
Viabilitatea bacililor, identificarea b, sensibilitatea (ABG),
Dezavantaje: metoda laborioasa, costisitoare, latenta rezultatelor
de 2 luni,
Exprimarea rezultatelor culturilor
Crestere bacterian

Notarea rezultatului

< 30 colonii*

Nr. exact de colonii / tub

30- 100 colonii*

Cultura Mycobacterium
Pozitiv 1+

> 100 colonii izolate*

Cultura Mycobacterium Pozitiv 2+

Colonii confluente*

Cultura Mycobacterium
Pozitiv 3+

Contaminare cu alte microorganisme
dect micobacterii

Cultura contaminat

Avantajele si dezavantajele insamantarii
prin culturi
AVANTAJE
Mult mai sensibila decat microscopi 10 bacili/ml sputa)
depisteaza asimptomatici
diferentierea de cadavrele de bacili
identificarea tipului de mycobacterii
prin inglobbarea tuberculostaticelor testarea sensibilitatii
DEZAVANNTAJEccostisitoare
rezultate finale peste 60 de zile (pentru medii
solide).
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
Transmiterea tuberculozei
Bolnavi cu TB pulmonara

tuse, stranut, vorbire

picaturi mici

nuclei de picatura

Gazda sanatoasa

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC TUBERCULOS I
1. SURSELE DE INFECIE
omul i animalele bolnave i
indirect de mediul contaminat de ctre acetia : alimente, praful de cas
sau grajd, obiecte din jurul bolnavului, etc.

a. Bolnavii cu tuberculoz pulmonar
- eliminatori de bacili, n special cei cu leziuni cavitare, n perioada premergtoare depistrii
i tratamentului
- elimin zilnic prin sput n jur de 109 bacili cu chimiosensibilitate i virulen pstrat.
- prin chimioterapia eficient se anihileaz rapid contagiozitatea bolnavilor, reducnd
riscul mbolnvirilor n focar

Pericol de contaminare dar mai mic l constituie i
* contacii bolnavilor cronici eliminatori de germeni chimiorezisteni la
medicamentele de linia ntia
* bolnavii refractari la tratament
* paucibacilari


Risc crescut de rspndire a infeciei l reprezint unii bolnavi baciliferi prin profesiunile lor:
cadre didactice, muncitorii din sectorul alimentar, farmaceutic, etc.

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC TUBERCULOS II

b. Bolnavii cu tubeculoz extrapulmonar
- cu leziuni active i deschise sau fistulizate (ganglionare, osteoarticulare,
urogenitale, cutanate, etc)
- reprezint o surs important dar secundar, datorit scderii prevalenei
tuberculozelor extrarespiratorii i paucibacilaritii acestor leziuni

c. Animalele bolnave de tuberculoz
- bovideele infectate cu micobacterii de tip bovin rspndesc infecia prin
produsele lor naturale i patologice (lapte, fecale, urin)
- contaminri ocazionale pot s apar i de la unele animale domestice (cine,
pisic) bolnave de tuberculoz sau de la animalele bolnave de laborator
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC TUBERCULOS III
2. CILE DE PTRUNDERE ALE INFECIEI I MECANISMELE
CONTAMINRII (I)

A. CALEA AEROGEN
cea mai frecvent - 90% se realizeaz prin transmiterea infeciei de la om la om cu
grefarea acesteia ntr-o gazd nou

Se datoreaza
* frecvenei mari a tuberculozei pulmonare comparativ cu celelalte localizri
* materialului infectant care se prezint sub o form ce-i asigur penetrabilitatea
bun ntr-un organ vulnerabil plmnul, respectiv alveola pulmonar

Transmitarea aerogen este condiionat de anumii factori :
- densitatea mare a bacililor n jurul marilor eliminatori
- legatura strnsa, intima, prelungita ntre surs i contact
- frecvena mare a tusei, strnutului la surse
- aprarea bronho- pulmonr deficitar la cei expui
2. CILE DE PTRUNDERE ALE INFECIEI I MECANISMELE CONTAMINRII
AEROGENA (II)
Trei mecanisme de contaminare

* Contaminarea prin picturi de sput bacilifer
- cale de transmitere direct de la omul bolnav cu sput pozitiv la omul sntos cu
care acesta ia contact
- prezint un grad nalt de infeciozitate datorit bacililor viruleni n stare proaspt

Cnd vorbete dar mai ales cnd tuete sau strnut, bolnavul rspndete pe o raz
de 80 cm 1,5 m, o ploaie de picturi (800 - 40.000) cu mrime variabil ntre 10
500 microni.
O pictur conine ntre 1 i 20 bacili n funcie de mrimea sa.

Picturile
- mai mari de 20 microni plutesc n aer 510 minute apoi cad la pmnt;
- cele mai mici de 20 microni pot persista n atmosfer mai multe ore;
- importante din punct de vedere al contaminrii sunt cele sub 10 microni (< 5)
nefiind reinute de filtrul nazal i mecanismele de epurare ale clearenceu-lui bronic
ptrund n cile aeriene superioare apoi n broniile distale i alveole
2. CILE DE PTRUNDERE ALE INFECIEI I MECANISMELE CONTAMINRII
AEROGENA (III)
* Contminarea prin nucleosoli


Picturile de sput pulverizate n aer al cror strat umed se evapor,
iar coninutul se densific prin uscare sub forma conglomeratelor de bacili

nucleosoli sau nuclei ai picturilor bacilifere intens contaminante

- dup uscare se concentreaz la dimensiuni de 1 micron i plutesc n
continuare n atmosfer, avnd un nalt grad de infectivitate

- dup 3 sptmni de terapie antituberculoas, numrul germenilor se
reduce la 30%, iar dup 4 la 20% din numrul iniial
2. CILE DE PTRUNDERE ALE INFECIEI I MECANISMELE CONTAMINRII
AEROGENA (IV)
* Contaminare prin particule de praf bacilifere

- cale indirect de transmitere a infeciei

- picaturile bacilifere de sputa si alte produse infectate se depun pe sol, haine, lenjeria
bolnavilor, lenjeria de pat, etc. transformindu-se prin uscare in praf bacilifer cu insusiri
contaminante

- bacilii uscai i ataai particulelor de praf i menin virulena 8 20 zile

- prin micrile aerului (vnt, cureni de aer, mturat) ei se ridic n atmosfer i persist
30 60 minute putnd fii astfel inhalai de cei din jur

- cea mai mare parte a particulelor sunt reinute de filtrul nazal, ns cele mai mici de 5
microni, ptrund mpreun cu bacilii pe care i vehiculeaz pn n alveole,
determinnd infecia

- calea aerogen se realizeaz n special cu M. tip uman, dar poate fi i cu M. tip bovin la
ngrijitorii de animale bolnave prin inhalarea germenilor eliminai, prin materii fecale,
urin, lapte, uscai i ataai particulelor de praf.

CALEA DIGESTIV- ENTEROGEN


* importan mai redus

* se realizeaz prin alimente infectate provenite de la animalele bolnave de
tuberculoz sau prin contactul bucal cu miinile sau obiectele infectate, in
special la copiii mici

* frecven de 6 10 % din cazuri

- pentru a se realiza o infecie la organismul primitor, este necesar o cantitate
mult mai mare de bacili (3500 bacili) comparativ cu calea aerogen (12
bacili)

* infecia cu bacili bovini pe cale digestiv este cea mai frecvent, realizndu-se
prin laptele nefiert sau produsele sale contaminate

- alte alimente care pot transmite infecia cu bacili bovini sunt: brnza,
smntna, untul, preparate din lapte infectat

* copiii mici se pot infecta pe cale digestiv i prin bolusuri de alimente,
mncare semi-mestecat de o mam tuberculoas

Alte ci mai rare
* cutanat sau mucoas (piele, amigdale, nas, conjuctive, etc) - la nivelul unor
soluii de continuitate ale epiteliilor cutaneo-mucoase

transmiterea intrapartum a infeciei cu
- infectarea ftului prin aspirarea lichidului amniotic coninnd bacili tuberculoi,
sau - prin efracia barierei placentare n timpul travaliului cu ptrunderea bacililor n
circulaia ftului i apariia granuliei

- genital prin grefarea infeciei n aparatul genital feminin n situaia n care partenerul
masculin prezint epididimit tuberculoas avansat, netratat

- inocularea instrumental de bacili tuberculoi n esuturile musculare ale coapselor,
feselor cu ocazia tratamentelor parenterale datorit unor deficiene de asepsie
(sterilizare necorespunztoare a seringilor)

- contaminarea copiilor mici prin atingerea obiectelor infectate, a covoarelor, a
pardoselelor i prin aducerea minilor murdare la gur

- disecia cadavrelor tuberculoase - prin utilizarea obiectelor infectate de laborator,
n cursul circumciziilor, prin reanimare gur la gur, etc
PORI DE INTRARE ALE INFECIEI

Poarta de intrare a infeciei n organism este legat de calea de
transmitere a germenilor

- prin cile respiratorii superioare
- digestiv
- cutanat
- nazal
- conjunctival
- amigdalian i mai rar prin
- trompa lui Eustachio, calea genital, urechea mijlocie, etc

Adenopatia satelit este un indicator fidel al teritoriului pe unde
a ptruns infecia n organism
CARACTERELE EPIDEMIOLOGICE
ale populaiei micobacteriene dintr-un teritoriu sunt
Patogenitate = capacitatea bacilului de a provoca
mbolnvirea unei anumite specii animale

- M. tuberculosis este patogen pentru om, bovidee, maimu, cobai i
slab patogen pentru iepure, cine, pisic.

- M. bovis este patogen pentru bovidee, iepure, cobai, maimu i mai
puin pentru om

- vaccinul BCG (M. bovis atenuat) este nepatogen pentru om i
animalul de experien dar i pstreaz intact capacitatea
antigenic
CARACTERELE EPIDEMIOLOGICE II

Virulena = gradul de nocivitate apreciat n funcie de evoluia mbolnvirilori
depinde de rapiditatea cu care se nmulesc i se rspndesc bacilii n organism

- este asigurat de prezena structuri ceroase a peretelui celular i cord factorului din
peretele organismelor virulente


Sensibilitatea (respectiv rezistena) la tuberculostatice

- n populaiile slbatice de M. tuberculosis predomin net tulpinile sensibile de INH i
la alte medicamente,

dar ntotdeauna exist i o proporie mai mic sau mai mare de mutani rezisteni
(spontan rezisteni)
cnd acetia depesc 10 100 la o populaie de 106 , populaia respectiv poate
fi etichetat ca rezistent (Canetti)
CARCTERISTICILE SURSELOR DE CONTAMINARE (I)
Pericolul epidemiologic pe care l constituie sursele de contaminare depinde
de

1. Gradul de infeciozitate a sursei care este determinat de

*Abundena, numrul bacililor eliminai din sputa contaminatorului

- bolnavii care elimin bacili decelabili prin examenul microscopic constituie
sursa cu gradul cel mai nalt de periculozitate, conferind un risc de 10-20
ori mai mare dect riscul respectiv n populaia general

Pacienii cu
- leziuni cavitare active elimin cteva miliarde de germeni (107-109 bacili/24
ore),
- leziuni infiltrative 105-106 bacili/24 ore
- leziuni paucibacilare 103-104 bacili/24 ore

CARCTERISTICILE SURSELOR DE CONTAMINARE (II)
* Calitatea tulpinilor

virulena = capacitatea de multiplicare a germenilor
- patogenitatea = capacitatea germenilor de a da mbolnviri tuberculoase
- chimiosensibilitatea germenilor eliminai

* Intimitatea i continuitatea contactului dintre surs i
contacti

- sursele n care eliminarea bacililor este continu i pe o perioad ndelungat
de timp sunt mai infectante dect cele cu eliminri intermitente i pe o
perioad limintat
- aceste caractere ce intereseaz sursa de contaminare definesc mrimea
ofertei de bacili capabili s difuzeze infecia tuberculoas infeciozitatea
CARCTERISTICILE SURSELOR DE CONTAMINARE III
2. Indicele de contagiozitate al sursei infectante =
posibilitatea ca oferta bacilar s se transforme n infecie sau
boal

Indicele de contagiozitate al surselor infectante depinde de

* relaia (intimitatea) surs contact, gradul de contagiozitate fiind cu att mai
crescut cu ct contactul dintre surs i persoana expus (contact) este mai
intim (n aceeai familie, locuin, rude apropiate)

* msurile de profilaxie individual, tiut fiind faptul c momentul maximei
contagiuni este naintea depistri bolnavului tuberculos i de instituirea
tratamentului

* caracteristicile bolnavilor eliminatori de bacili Koch
- cazurile cu examen microscopic pozitiv sunt nsoite de o proporie crescut
de contaminri ale contacilor
- cei negativi de o proporie redus sau sunt chiar lipsite de contagiozitate
- un indice de contagiozitate crescut presupune i un grad crescut de
infeciozitate
Indicele de contagiozitate

Exist ns situaii cnd
- o surs cu un grad ridicat de infeciozitate are un indice de conagiozitate
redus cnd sursa este izolat
- o surs cu un grad redus de infeciozitate are un indice de contagiozitate
crescut, determinnd mbolnvirea unui numr mare de contaci n condiii
de promiscuitate, contacte prelungite


3. Potenialul de difuziune al infeciei tuberculoase ntr-un
teritoriu depinde de
gradul de infeciozitate
indicele de contagiozitate
prevalena i densitatea surselor = numrul baciliferilor/km2.
INFECTIA SI IMBOLNAVIREA (I)
Din masa celor infectai, doar la o proporie minim (sub 1%
anual) se produce transformarea infeciei n boal

fie imediat tuberculoza primar,
fie mai trziu - tuberculoza secundar

Riscul mbolnvirilor crete n condiiile de contaminare masiv
i/sau prelungit i de scdere a rezistenei organismului

In tuberculoz, mbolnvirea nu se asociaz n mod obligator cu infecia i c
sub acest aspect, populaia unui teritoriu se mparte n urmtoarele
categorii:

- neinfectai cu IDR negativ
- infectai cu IDR pozitiv , cu subcategoriile
* sntoi, purttori de infecii latente dar expui unui risc
variabil de mbolnvire endogen i
* bolnavi la care infecia s-a transformat n boal
Infectia
tuberculoasa
meninge
varfuri pulmonare
ficat, splina
corticala renala
ganglioni
oase, articulatii
Diseminare hematogena
Orice sediu de multiplicare a MTB (inclusiv dup diseminare) poate constitui o viitoare localizare a
bolii tuberculoase,
- fie n continuarea multiplicrii iniiale (prin progresia primoinfeciei sau a reinfeciei exogene),
- fie la distan n timp, dup oprirea multiplicrii iniiale (reactivare endogen).
POPULATIA RECEPTIVA (I)

* masa de indivizi care n urma contactului cu sursele de infecie, prin cile i
mecanismele de transmisie cunoscute, pot s evolueze spre o infecie
latent sau o mbolnvire manifest


* a treia verig n procesul epidemiologic tuberculos, fr de care primele
dou, agentul patogen i cile de transmitere ale infeciei nu sunt
operabile


* diferena dintre extinderea infeciei i cea a bolii a justificat compararea
tuberculozei cu un iceberg a crui
parte vizibil (redus) este reprezentat de bolnavi rezervorul
actual
iar cea invizibil (crescut) de masa purttorilor sntoi de infecii
oculte rezervorul potenial al difuziuni tuberculozei


TUBERCULOZA EXPERIMENTAL I
FENOMENUL KOCH
Cobaiul - sensibil att fa de M. tip uman ct i bovis
- este animalul cel mai utilizat n scop experimental

* inocularea cobaiului pe cale subcutanat (pe fata interna a membrului posterior)_cu
o doz de 0,1mg BK permite urmrirea evoluiei bolii trecnd prin toate fazele
sale

- la 10-15 zile apare n regiunea inghinal un mic nodul care evolueaza spre ulcerare si
care nu se mai inchide pina la decesul animalului

- de la locul inoculrii infecia se propag pe cile limfatice regionale ganglionii
inghinali, determinnd apariia unei adenopatii locale cu tumefierea i evoluia spre
ramolire, iar uneori spre fistulizare i ulceraie

- dup 34 sptmni apar i semne generale manifeste: scdere n greutate,
temperatur neregulat, anemie, casexie

- la 2-4 luni de la inoculare se constat decesul cobaiului prin generalizarea
tuberculozei

RASPUNSUL IMUNOLOGIC in tuberculoza I

Semnificaia fenomenului descris este deosebit de important

Prima infectie a sensibilizat si imunizat partial cobaiul,

Iar la a doua- suprainfectie a reactionat altfel, aceasta di9ferenta de comportament =
ALERGIE: CU URMATOARELE MANIFESTARI

- starea de hipersensibilitate determina ca raspunsul organismului la noi contacte cu agentul
patogen sa fie
prompt,
zgomotos, brutal fata de germeni, cu necroza tisulara

- rezistenta crescuta a permis blocarea difuziunii cu propagarea regionala oprita, aparare
locala
eliminarea germenilor de suprainfectie
cu vindecarea leziunii locale


Infecia tuberculoas induce un rspuns imunologic celular caracterizat prin
- hipersensibilitatea de tip ntrziat
- creterea rezistenei fa de bacilii tuberculoi
TUBERCULOZA EXPERIMENTAL I FENOMENUL KOCH
Fenomenul Koch


* reinocularea subcutanat a cobaiului la 4-6 sptmni de la prima (suprainfecia), n
alt regiune a corpului, cu bacili viruleni, este urmat de o evoluie particular a
procesului infecios

- reaciile apar rapid fr un interval de laten, n 4872 ore constituindu-se un nodul
local necrotic care se elimin (escar )
- nu sunt urmate de propagarea infeciei mai departe de locul reinoculri deoarece
bacilii sunt distrui i eliminai pe loc
- ulceraia local se vindec rapid i spontan

Fenomenul Koch (1891) a permis nelegerea evoluiei infeciei tuberculoase,
cunoaterea mecanismelor de aprare a organismului mpotriva
tuberculozei, a reaciilor de hipersensibilitate ntrziat

Organismul animal infectat dobindeste concomitent o stare de
hipersensibilitate si o rezistenta crescuta (imunitate) fata de bacilii TB
Fenomenul Koch

* reinocularea subcutanat a cobaiului la 4-6 sptmni de la prima
(suprainfecia), n alt regiune a corpului, cu bacili vii, viruleni, este urmat
de o evoluie particular a procesului infecios

- reaciile apar rapid fr un interval de laten, n 4872 ore constituindu-se un
nodul local necrotic care se elimin (escar )
- nu sunt urmate de propagarea infeciei mai departe de locul reinoculri
deoarece bacilii sunt distrui i eliminai pe loc
- ulceraia local se vindec rapid i spontan


Fenomenul Koch (1891) a permis nelegerea evoluiei infeciei
tuberculoase, cunoaterea mecanismelor de aprare a
organismului mpotriva tuberculozei, a reaciilor de
hipersensibilitate ntrziat

RASPUNSUL IMUNOLOGIC in tuberculoza I

Semnificaia fenomenului descris este deosebit de important

Prima infectie a sensibilizat si imunizat partial cobaiul,

Iar la a doua- suprainfectie a reactionat altfel, aceasta di9ferenta de comportament =
ALERGIE: CU URMATOARELE MANIFESTARI

- starea de hipersensibilitate determina ca raspunsul organismului la noi contacte cu agentul
patogen sa fie
prompt,
zgomotos, brutal fata de germeni, cu necroza tisulara

- rezistenta crescuta a permis blocarea difuziunii cu propagarea regionala oprita, aparare
locala
eliminarea germenilor de suprainfectie
cu vindecarea leziunii locale


Infecia tuberculoas induce un rspuns imunologic celular caracterizat prin
- hipersensibilitatea de tip ntrziat
- creterea rezistenei fa de bacilii tuberculoi
RASPUNSUL IMUNOLOGIC II
Hipersensibilitatea (HT) de tip ntrziat

are drept celul efectoare limfocitul T sensibilizat n urma contactului cu
agentul patogen
este declansata in primele zile de prezenta a antigenului

- LT sensibilizat secreta n prezena antigenului specific, o serie de substane
solubile mediatori chimici, care

- transfer sensibilitatea ctre limfocitele normale din organism i induc
multiplicarea acestora prin transformarea blastic i diviziune

atrag i agreg macrofagele, inhibndu-le n acelai timp migrarea
Mf secreta proteaze pt distrugerea bacililor

exercit efecte citotoxice

apar fen de citoliza a bacililor si cel. gazda, det necroza tidulara
RASPUNSUL IMUNOLOGIC VI
Rezistena imuna - aprecierea acesteia se poate realiza prin testarea
tuberculinica

- mediat tot de limfocitele T sensibilizate

- imunitate, mediata celular cu preponderenta, nu este absoluta, ci relativa protejeaza
organismul, dar nu poate exclude boala (mbolnvirea sau rembolnvirea)

- sensibilizarea specific se nsoete ca fenomen colateral i de apariia anticorpilor
circulani ( Ig)- nu ofera protectie imunitara, ci traduc doar, prezenta infectiei inaintea
aparitiei alergiei tubercxulinice


Rezistenta imuna, ca si HT , dureaza atita timp cit in
macroorganism exista antigeni bacilari, care de regula nu
dispar decit in mod exceptional in totalitate
RASPUNSUL IMUNOLOGIC
Rezistena crescut

- mediat tot de limfocitele T sensibilizate

- prin intermediul unor mediatori umorali ce activeaz macrofagele
* stimulndu-le funciile metabolice i
* crescndu-le n acelai timp mobilitatea, ritmul de diviziune i capacitatea
de fagocitare i de distrugere a bacililor tuberculoi

- are un caracter relativ, adic nu exclude mbolnvirea sau
rembolnvirea

- sensibilizarea specific se nsoete ca fenomen colateral i de apariia
anticorpilor circulani

- anticorpii nu au rol protector, ci semnaleaz doar prezena
infeciei
TUBERCULOZA PRIMARA
PRIMOINFECTIA TUBERCULOASA
DEFINITIE
Ansamblul manifestarilor ANATOMO-
RADIOLOGICE, BIOLOGICE i CLINICE aprute
n urma primului contact dintre organismul
uman i micobacteriile tuberculoase
Concepia clasic a complexului primar
Limfangita = inflamaia cilor limfatice dat de
nmulirea i invazia agenilor patogeni

Adenopatia regional cu reacie specific

COMPLEX PRIMAR:
ancruldeinoculare+limfangit+adenopati


Simptomatologia clinic
Difer de virulenta bacililor, statusul imun al organismului
receptor,

Depinde de modul n care evolueaz coplexul primar

Clasificare:
Tuberculoz primar ocult
Tuberculoz primar manifest

TUBERCULOZA PRIMAR OCULT
Cea mai frecvent form de primoinfectie (85%),
Asimptomatic (diagnostic retrospectiv),
Diagnosticul pozitiv
1.viraj tuberculinic
2. anchet epidemiologic pozitiv
Diagnosticul diferenial: cu alergia postvaccinal BCG ( are tendina la
diminuare dup 1 an, dimensiuni sub 9 mm, Palmer IV)
Nu necesit tratament, ci doar chimioprofilaxie la grupele cu risc:
-contacii sub 3 ani, la pubertate sau permaneni
-purttorii de reacii intense flictenulare.
Tuberculoza primar manifest
Apare doar n 15% din cazuri
Se exteriorizeaz prin:
prezena leziunilor de tuberculoz primar a organului
afectat,
simptomatologie clinica,
semne funcionale locale sau generale
modificari paraclinice ( hematologice, biochimice,
imunologice)
pozitivitatea reaciei tuberculinice
Tuberculoza primar manifest
Apare doar n 15% din cazuri
Se exteriorizeaz prin:
prezena leziunilor de tuberculoz primar a organului
afectat,
simptomatologie clinica,
semne funcionale locale sau generale
modificari paraclinice ( hematologice, biochimice,
imunologice)
pozitivitatea reaciei tuberculinice
Simptome generale (2)
2. SINDROMUL DE DENUTRIIE
Se datoreaz inapetenei prin:
procesul evolutiv toxic degenerativ
procesele inflamatorii de autoagresiune
La copil (forma clinica manifesta)- sindromul
denutriional se manifest ca o form de
nanism (tot hipofizar prin leziuni degenerative
ale sistemului celular secretant de hormoni
somatotropi )
Simptome generale (3)
3. ERUPII VASCULARE CUTANATE I MUCOASE
eritemul nodos (noduli roii violacei, dureroi, pe faa
antero-intern a gambei, coapse, antebrae)
eritemul polimorf (apar i papule, vezicule sau bule)
purpura reumatoid (nsoit de febr, artralgii)
conjunctivita flictenular (lcrimare, fotofobie, flictene
conjunctivale, cu frecven mai mare la pubertate)

Diagnostic diferenial cu erupii cutanate netuberculoase,
rinite i cheratoconjunctivite nespecifice
Apariia hipersensibilitii de tip
ntrziat
Primoinfecia bacilar n afara modificrilor anatomice d natere i
unor transformri importante n modul de reacie al organismului
fa de bacilul Koch : hipersensibilitatea de tip ntrziat
La un nou contact , micobacteriile vor ntlnii elemente sensibilizate
(efectoare), care vor reaciona rapid, brutal i vor bloca difuziunea
(absena adenopatiei i vindecarea leziunii locale)
Timpul care se scurge ntre constituirea ancrului de inoculare i
apariia alergiei cutanate se numete perioad antealergic i variaz
3-8 sptmni
Testarea tuberculinic IDR evideniaz alergia cutanat i nu boala
Diagnosticul pozitiv n TBC primar
I. IDR :viraj tuberculinic, reacie hiperergic
II. Anchet epidemiologic pozitiv
III. Elemente radiologice de complex primar
IV. Cu sau fr prezena bacililor Koch n produsul
patologic ( expectoraie, materii fecale, punctat
ganglionar, LCR, lichid pleural)

Evoluia i prognosticul sunt favorabile
Vindecarea se face prin calcifierea

Tuberculoza primar cu localizare pulmonar
Cea mai frecvent localizare a primoinfeciei (85-
95%),

Cuprinde totalitatea tablourilor clinice pe care le
realizeaz localizarea pulmonar, mediastinal i
pleural,

Simptomatologia depinde de forma
anatomoradiologica si extinderea leziunilor,


1. TUBERCULOZA PRIMAR BENIGN NECOMPLICAT
Poate fi uni sau bilateral,

Imaginea radiologic:

complex primar simplu ( ancru de inoculare,
limfangit i adenopatie imagini bipolare)
doar adenopatie traheobronic (ancrul de
dimensiune prea mic sau ascuns de elemente
anatomice normale)
2. PRIMOINFECII CU COMPLICAII
PLEUROPULMONARE CONGESTIVE
A. EPITUBERCULOZA PULMONAR (pneumonita
tuberculoasa):

Mecanism:
compresie extrinsec ganglionar cu subocluzie lent instalat
congestie tisular alergic n jurul complexului primar
compresie arterial, venoas, limfatic prin staz
diseminri endobronice prin mici fisuri gangliobronice

PRIMOINFECII CU COMPLICAII
PLEUROPULMONARE CONGESTIVE
B. EPITUBERCULOZA PLEURAL
Mecanism: tumefierea ganglionilor determin staz
sangvin i limfatic
Radiologic: adenopatie i imagine sugestiv de
pleurezie
Diagnostic diferenial: pleurezii bacteriene, virale,din
colagenoze i boli de sistem, cardiace, neoplazice etc
3.PRIMOINFECII CU COMPLICAII CAZEOASE
GANGLIOBRONICE
C. Perforaia sau fistulizarea ganglionar

Simptomatologia este n funcie de dimensiunea fistulei
mic asimptomatic
medie: cu simpt. discret: subfebriliti, tuse cu sau fr
expectoraie
mare: expectoraie abundent, sindrom asfixic, dispnee sufocant,
cianoz, febr,
4. Primoinfecii extensiv cazeoase pulmonare (CP
malign)
Forma ce PI grava, mai rara intalnita,
Conditii de aparitie: -copil f. mic,
-teren imun deficitar,
-contact strans cu sursa,
-sursa elimina nr. bacili,
Forme clinico-radiologice: pneumonia cazeoasa
br.pn. cazeoasa,
leziuni micronodulare
caverna primara.
5. Tuberculoza diseminativ hematogen
(miliara, granulia)
Se caracterizeaz prin prezena n mai multe organe sau
numai n plmn a unor granulaii tuberculoase de
dimensiuni mici nconjurate de parenchim indemn
Presupune cantitate mare de micobacterii
Virulen deosebit
Flectarea imunitii organismului
IDR: negativ prin scderea activitii Limf.T
Complicaie a unei tuberculoze primare, secundare sau
aparent primitiv
6. Pleurezia tuberculoas
Insamantarea pleurei cu M.t,
Seroasa, Cel mai frecvent, afectat,
Interpretare: 1. complicaie a tuberculozei primare
diseminate, 2. complicaie a tuberculozei secundare, 3.
aparent primitiv (dup o primoinfecie ocult)
Mecanism patogenetic:
hematogen
limfatic retrograd (obstrucie prin adenopatie)
prin contiguitate

6. Pleurezia tuberculoas
Anatomie patologic:
hiperemie acut a seroasei
infiltraie specific i nespecific
foliculi tuberculoi
esutul de granulaie specific se organizeaz conjunctiv,
determinnd simfize
la nivelul parenchimului subjacent pot exista fibroze cu
dilataii i ngustri bronice ce determin sechele
posttuberculoase pleuropulmonare

6. Pleurezia tuberculoas
Toracocenteza:
In scop diagnostic si terapeutic,
lichid clar, serocitrin, apoi serosangvinolent, sangvinolent
(pn la purulent n caz de empiem)
Ex. Laborator: exsudat ( Rivalta pozitiva),
predominen limfocitar 80-90% (PMN n suprainfecii)
scderea glucozei i clorurilor prin consum de catre M.t,
evidenierea bK prin nsmnri pe medii LJ ( pana la 40 %)
Puncia biopsie pleural este indicia de elecie
pentru diagnostic ( confirmare in pana la 80-90%).

7. Meningita tuberculoas
Localizarea procesului n straturile superficiale ale
substanei cerebrale, n plexurile coroide
Apare la copii sub 3 ani,
Frecvena tuberculozei meningeale, ca i a celei miliare
este un indicator fidel al gravitii unei endemii
Carene grave ale dispensarelor anituberculoase
Traduce existena unei diseminri (prima localizare dintre
formele extrapulmonare)
Patogenie asemntoare cu cea a serozitelor (prin
diseminare hematogen)
8. Tuberculoza primar cu localizare
abdominal
Infecia pe cale digestiv prin consum de alimente de la
animale bolnave
Afectul primar -la nivelul plcilor Payer
Limfangita de la suprafaa mezenterului vehiculeaz bacilii
spre ganglionii mezenterici i celiaci
Ascita, fistule ganglioperitoneale, stercoperitoneale, cu
formare de blocuri adezive cazeo-fibroase
Siptomatologia general plus sindrom abdomenomezenteric (
dureri abdominale difuze, tulburri de tranzit, abdomen
meteoristic sensibil la palpare cu evoluie spre caecsie)


9. Tuberculoza primar cu localizare
limfoganglionar cervical
Complexul primar tuberculos se localizeaz pe teritoriul
faringocervical (2-4% din TBC primar manifest)
ancru de inoculare-amigdala faringian sau alveola
dentar dup extracie
Calea micobacteriilor pn la poarta de intrare poate fi
digestiv, aerian sau limfatic retrograd
Adenopatia local-ganglionii submentonieni,
submandibulari, retroauriculari, sternocleidomastoidieni
superficiali i profunzi
Alte forme de tuberculoz primar
COMPLEX PRIMAR TEGUMENTAR
COMPLEX PRIMAR IATROGEN TEGUMENTAR
COMPLEX PRIMAR CONJUNCTIVAL
COMPLEX PRIMAR GENITAL

SECHELELE TUBERCULOZEI PRIMARE
n ordinea frecvenei i importanei:
1.Calcifieri ganglionare sau pulmonare - (asimptomatice,
identificate radiologic )
2.Sclerozele pulmonare - opaciti nodulare apicale
(posthematogene) sau opaciti lineare
3.Broniectaziile-consecina stenozelor bronice
4.Simfizele pleurale -apar n urma revrsatului pleural dintr-o
prim infecie
5. Simfize pericardice
6. Simfize peritoneale
7. Stenoze tubare
8. Fistule gangliocutanate
9. Leziuni minime apicale, n mduva roie a oaselor,cortexul renal
i suprarenal, mucoasa trompelor uterine (consecina diseminrii
paucii bacilare din etapa post primar)

Vaccinarea BCG si
testul tuberculinic:
tehnica, indicatii
Vaccinarea BCG - indicatii

Tipul vaccinului: bacili vii atenuati
( Bacili Calmette - Guerrin = BCG)
Indicatii: nou - nascuti in primele 5 zile de la
nastere
Sugarii nevaccinati la nastere pot fi
recuperati, dar dupa varsta de 3 luni NUMAI
dupa IDR negativ la PPD!




Vaccinarea BCG - contraindicatii

greutate < 2.500 g nastere
IDR la PPD pozitiv
boli acute sau febrile
imunodeficiente congenitale
infectie HIV
boli maligne
Vaccinarea BCG - valoare
Protejeaza asupra transformarii infectiei in boala
Asigura protectia sugarului pentru formele grave
de tuberculoza: miliara si meningita
Nivelul protectiei: 50 - 80 %

NU SE RECOMANDA REVACCINAREA!
(costisitoare si FARA eficacitate dovedita)
Intradermoreactia la tuberculina - IDR
metoda Mantoux
se foloseste PPD = derivat proteic purificat, un
preparat steril produs din derivati de
micobacterii tratate termic

In Romania: produs de Institutul Cantacuzino,
cu 2 forme de prezentare:
fiole marcate cu rosu: 2 UI in 0,1 ml
fiole marcate cu albastru: 10 UI in 0,1 ml

IDR - tehnica
antebratul stang, fata anterioara, 1/3 mijlocie
se injecteaza strict intradermic 0,1 ml
se foloseste obligatoriu seringa de 1 ml (de
insulina), ac cu bizou scurt, numai pentru o
singura persoana

Atentie: Verificati datele inscrise pe fiola si
termenul de valabilitate!
IDR - indicatii
Scopul = identificarea infectiei tuberculoase
se face la persoanele care vin in contact cu bolnavi de
tuberculoza
pentru sustinerea diagnosticului de tuberculoza la
copil
pentru aprecierea capacitatii de reactie imuna
pentru stabilirea indicelui de raspandire a infectiei
tuberculoase (in Romania dificil datorita vaccinarii a
> 95 % din copii la nastere - alergie postvaccinala)


IDR- interpretare
Dificila, depinde de:
Nivelul endemiei din teritoriu
Vaccinarea populatiei
Tehnica utilizata
Subiectivismul interpretarii
Citirea se face la 72 de ore
Se masoara diametrul transversal al induratiei
Nu se ia in considerare eritemul din jurul induratiei!
Recomandare: Criteriile Palmer nu sunt unanim
agreate (subiectivism in interpretare)
IDR - interpretare
Reactie negativa: 0 - 5 mm
Reactie pozitiva:
5 - 9 mm la persoane imunodeprimate si / sau infectate HIV, in
tarile fara vaccinare BCG
peste 9 mm la persoanele imunocompetente, in conditiile
vaccinarii BCG
Viraj tuberculinic: trecerea de la negativ la pozitiv
intre 2 testari succesive
Salt tuberculinic: cresterea diametrului induratiei
cu peste 10 mm intre 2 testari succesive
Posibile cauze de reactii fals negative

Factori dependenti de persoana testata:
infectii asociate: HIV, varicela, rujeola, febra tifoida,
bruceloza, TB foarte grava, vaccinari cu virusuri vii (ex.
vaccin antirujeolic)
boli ale organelor limfoide: boala Hodgkin, limfoame,
sarcoidoza, limfoleucoza cronica
medicatie imunosupresiva: corticosteroizi, imunosupresive
(citostatice)
varsta: nou - nascuti, batrani
defecte metabolice: malnutritie, insuficienta renala
avansata

Posibile cauze de reactii fals negative
Factori dependenti de testul tuberculinic:

scaderea activitatii antigenice a PPD: expunere la
caldura si/sau lumina
administrare incorecta: dozare prea mica,
injectare prea profunda
lectura incorecta: lipsa de experienta, graba si
neglijenta, erori de inregistrare

IDR - interpretare
Valoare diagnostica:
Virajul sau saltul tuberculinic la un copil care
vine in contact cu o sursa de TB!
IDR pozitiva - hiperergica nu este criteriu de
certitudine pentru tuberculoza activa
Injectarea PPD subcutanat poate produce reactii edematoase
importante
Diametrul IDR este influentat de cantitatea de PPD injectata
Nu exista corelatie intre diametrul IDR si gradul
de activitate al tuberculozei (TB extinsa cu IDR
negativ, sechele TB cu hiperergie tuberculinica)