NEUROLOGIE

- cursuri -
Paraliziile de plex brahial
Plexul brahial este o formatiune nervoasa alcatuita din fibrele nervoase ale radacinilor
de la !" la #$ la care se adau%a un contin%ent de fibre care vin pe de o parte de la
radacina !& si pe de alta parte de la radacina #'( )in ramurile !" si !* ia nastere
trunchiul superior al plexului din !+ ia nastere trunchiul mi,lociu iar din !- si #$ ia
nastere trunchiul inferior( #runchiurile se unesc la nivelul si in %rosimea muschilor
scaleni( )in fiecare trunchi va lua nastere o radacina anterioara si una posterioara(
.ceste radacini se dezvolta la nivelul fosei supraclaviculare( )in aceste radacini de la
nivelul fiecarui trunchi se formeaza fasciculele/ lateral median si posterior( )in
fasciculele lateral si median va lua nastere nervul median iar din fasciculul posterior va
lua nastere nervul radial(
In %eneral paraliziile de plex brahial recunosc ' mecanisme principale de aparitie/
a( tractiune prin care plexul sufera un proces de elon%atie 0intindere1 si in acest
caz mecanismul intereseaza plexul fie la nivel extraspinal deci in exteriorul canalului
vertebral fie la nivel intraspinal2
b( compresie2 mai exact exista/ compresii postraumatice prin hematom de
exemplu fie compresii exercitate de tumori procese inflamatorii sau diverse anomalii de
structura 0de exemplu la nivelul claviculei sau la nivelul primelor coaste1(
Principalele tipuri de paralizii ale plexului brahial
a( tipul superior sau paralizia de plex brahial de tip superior )U!3ENE-ER4 5
afecteaza radacinile !" si !* putand sau nu sa intereseza partial si !&2 muschii afectati
a caror contractie este compromisa total sunt/ m( deltoid m( biceps brahial m( brahial
anterior m( brahioradial 0lun%ul supinator12 pot fi partial afectati muschii/ m(
supraspinos m( subspinos m( marele dintat m( marele dorsal m( romboizi m(
subscapular2 pot sau nu sa fie implicati partial muschii/ m( pectorali m( triceps brahial(
6unt abolite deci nu se pot produce urmatoarele miscari/ abductia bratului flexia
antebratului( )in punct de vedere chimic apare atrofia deltoidului care determina asa-
numitul 7umar in epolet8( !a reflexe osteotendinoase reflexele stilomedial si bicipital se
pierd deci nu exista( .par tulburari de sensibilitate minore dar exista mai ales la nivelul
umarului( )e re%ula nu exista tulburari vasotrofice adica culoarea supletea si
elasticitatea te%umentara la nivelul suprafetelor membrului superior se pastreaza si ca si
caracteristica a acestui tip de paralizie/ mana este libera(
b( tipul mi,lociu sau paralizia de plex brahial de tip mi,lociu 5 afecteaza radacina
!+2 in %eneral se intalneste rar sin%ura2 de re%ula exista fenomene mixte de exemplu/
tipul superior si mi,lociu sauu tipul inferior si mi,lociu( .tin%erea lui !+ afecteaza
muschii/ m( triceps brahial m( patrat pronator m( rotund pronator m( extensori lun%i ai
mainii si ai de%etelor2 deci vor fi compromise miscarile corespunzatoare acestor muschi/
extensia antebratului pronatia extensia mainii si a de%etelor(
#ulburarile de sensibilitate intereseaza antebratul si de%etele de la II la I9 deci mai
putin de%etele extreme/ policele si auricularul(
c( tipul inferior sau paralizia de plex brahial de tip inferior )E:ERINE-
;LU<P;E5 afecteaza radacinile !--#$ eventual contin%entul din #' care poate sa
participe la componenta plexului( .ceasta paralizie apare mai rar si afecteaza muschii/ m(
flexorii de%etelor uneori m( flexorii mainii adica/ m( interososi m( eminentei tenare m(
eminentei hipotenare m( lumbricali( 6unt afectate miscarile de/ flexie opozitie abductie
adductie - toate miscarile sunt la nivelul mainii deci toate aceste miscari sunt imposibile2
apare 7 mana de maimuta 72 suferinta se re%aseste in afectarea partiala a nervului cubital
deci a teritoriului corespunzator nervului cubital precum si a celui median( .par tulburari
de sensibilitate in teritoriul nervului cubital si apare sindromul !L.U)E-4ERN.R)-
3ORNER sindrom care reprezinta triada mioza-enoftalmie- ptoza palpebrala 0 mioza =
micsorarea orificiului pupilar2 mitriaza = lar%irea orificiului pupilar2 enoftalmie = ochi
adanciti in orbita2 ptoza palpebrala = coborarea pleoapei superioare1(.cest sindrom apare
de obicei in suferinte la nivelul apexului pulmonar deci la nivelul varfului plamanului
varf care intra in relatie directa cu ramurile inferioare ale plexului2 de exemplu la aceste
nivel se poate dezvolta un cancer pulmonar(
d( paralizia totala de plex brahial 5 in care sunt afectate toate %rupele musculare ale
membrului superior2 in aceasta forma totala se produce o atrofie rapida la toate nivelele
musculare2 se produc tulburari de sensibilitate extinse mai ales la nivelul distal deci
periferic al membrului superior deci intereseaza mai ales mana( )in pacate aceste
tulburari sunt uneori mai importante decat tulburarile motorii si poate sa apara sindromul
!L.U)E-4ERN.R)-3ORNER( Reflexele osteotendinoase sunt abolite la toate
nivelele si se produc tulburari %rave vasculotrofice/ membrul in totalitate isi schimba
culoarea si devine mai rece2 te%umentele sunt mai uscate fanerele 0adica parul si
un%hiile1 isi pierd calitatile(
Recuperarea paraliziilor de plex brahial
Recuperarea paraliziilor de plex brahial reprezinta un domeniu dificil pentru orice
>inetoterapeut si trebuie sa se tina cont de cateva caracterisitici/
- tonusul muscular se pastreaza destul de mult timp ceea ce permite instituirea
tratamentului2
- primele semne de re%enerare nervoasa apar la cazurile de %ravitate medie2 dupa
primele '-? saptamani se constata ca re%enerarea nervoasa poate fi mai rapida cu cat
leziunea plexului este mai periferica2
- recuperarea fortei musculare se face intotdeauna de la proximal catre distal adica
de la radacina membrului catre periferie2
- durata reinervarii in cazul unei paralizii posttraumatice poate varia intre *-$"
luni2 este foarte important de urmarit aparitia semnului #INEL si anume/ daca la percutia
unui nerv apare senzatia de durere si daca aceasta durere coboara spre periferie putem fi
si%uri ca incepe procesul de reinervare2 daca aceasta senzatie nu are tendinta sa coboare
ne aflam in fata unui caz cu pro%nostic %rav2 exista riscul sa nu se mai produca
reinervarea niciodata2
- de re%ula revenirea este mai intai motorie deci se recasti%a capacitatea de
contractie a muschiului apoi revine sensibilitatea si ordinea revenirii este urmatoarea/ se
recasti%a mai intai sensibilitatea dureroasa apoi cea termica 0mai intai cea la rece si apoi
cea la cald1 si in final sensibilitatea tactila
#ipul de recuperare depinde de tipul de leziune nervoasa/ neuropraxia axonotmesis
neurotmesis( In neuropraxie care reprezinta leziunea cea mai usoara doar prin
compresie fara intreruperea continuitatii vreunei componente a nervului revenirea totala
se face intre '-* luni( In cazul neurotmesisului uneori este nevoie de un tratament
ortopedic pentru ca paralizia este totala si definitiva( In cazul axonotmesisului care de
re%ula apare ca si tip de leziune mai ales pentru radacinile !" si !* primele miscari apar
la nivelul bratului2 flexia cotului apare in %eneral la * luni iar miscarile antebratului
revin intre $@-$" luni2 contractiile musculaturii mainii se pot produce dupa '@-?@ de luni
adica dupa ' ani si ,umatate( In %eneral leziunile de plex brahial sunt leziuni mixte cu
evolutii diferite(
<ononeuropatiile simple
Nervul suprascapular
Nervul suprascapular isi tra%e fibrele din radacinile !"-!*( )e obicei nervul
suprascapular este afectat de leziuni traumatice(
!ele mai importante cauze care determina afectari de nerv suprascapular sunt
urmatoarele/
$(frecaturile %atului 0colului1 scapulei2 in acest caz este vorba de o paralizie tardiva
ce se instaleaza la un interval dupa aceasta pareza2
'( sindromul de incarcerare care face parte din sindroamele de incarcerare sau
entrapment neuropathA sindrom care are loc la nivelul incizurii scapulei si apare la
persoanele care fac miscari repetate de abductie-adductie ale bratului( !a si comentariu
toate miscarile ample ale umarului intind nervul si in plus se adau%a microtraumatismele
produse de unele %esture profesionale(
?( capsulitele retractile ale articulatiei %leno-humerale(
In aceste conditii prezenta capsulitei diminua miscarea solicita in exces articulatia
scapulo-toracica si astfel tensioneaza nervul(
.u mai fost descrise suferinte ale nervului suprascapular in cazul tratamentului
prelun%it cu unele medicamente 0de exemplu/ sulfamidele1 sau in unele forme de hepatita
virala(
)in punct de vedere clinic in mononeuropatia nervului suprascapular apar in primul
rand al%ii 0dureri1 pe partea latero-posterioara a umarului care uneori iradiaza pe o
suprafata lar%a la nivelul bratului in teritoriile !"-!*( .ceste dureri exacerbeaza foarte
mult noaptea si uneori in decubit lateral( In al doilea rand clinic apare durerea la
adductia orizontala a membrului superior ca si la presiunea exercitata la mar%inea
superioara a omoplatului( )eficitul motor reprezinta dificultatea de abductie a membrului
superior mai ales pentru primele $"B datorita afectarii muschiului supraspinos si in al
doilea rand scaderea rotatii externe a umarului datorita afectarii muschiului subspinos(
Nervul circumflex sau axilar
Nervul circumflex sau axilar are fibre din radacinile !"-!*( )in punct de vedere
anatomo-functional nervul circumflex ia nastere din trunchiul secundar posterior al
plexului brahial( La inceput are un raport strans cu colul chirur%ical al humerusului(
)omeniul senzitiv il reprezinta te%umentul umarului si fata externa a bratului(
)omeniul motor este reprezentat de muschii/ m( deltoid si m( rotundul mic(
Lezarea nervului circumflex va interesa abductia orizontala a bratului antepulsia si
retropulsia si ca ad,uvant rotatia externa a umarului(
!auzele care %enereaza afectarea nervului circumflex sunt/
$( leziunile traumatice 5 de exemplu luxatia anterioara a capului humeral si
uneori manevrele de reducere a acestei luxatii2
'( sindromul al%odistrofic sau al%oamiotrofic al umarului2
?( in intoxicatii cu metale %rele 0Pb !o12
&( in timpul narcozei 0anestezie %enerala profunda cu somn lipsit de reflexe
provocata de un narcotic adica de un somnifer practicata mai ales in timpul operatiei2
"( in timpul somnului in anumite pozitii prelun%ite2
*( in cazul tratamentelor cu sulfamide2
+( in cursul unor boli infectioase 0malaria= boala infectioasa datorata intepaturii
tantarului anofel caracterizata prin temperature mare si frisoane repetate la intervale
re%ulate2 difterie= boala infectioasa provocata de bacilul difteric caracterizata prin
formarea unei membrane false pe ami%dale pe farin%e sau larin%e si prin %reutate in
respiratie de%lutitie si prin febra2 dizenterie= boala infectioasa caracterizata prin dureri
abdominale si diaree cu san%e1(
!linic neuropatia de nerv circumflex recunoaste hipoestezia 0adica diminuarea
sensibilitatii cutanate1 la nivelul umarului si a fetei externe a bratului iar din punct de
vedere motor presupune un deficit mare uneori chiar imposibilitatea abductiei bratului
orizontal dar si de abductia bratului la orizontala2 in acest caz supleierea 0compensarea1
deltoidului prin supraspinos este mica2 a doua pierdere din punct de vedere motor o
constituie ridicarea membrului superior la verticala( Paralizia rotundului mic este supleata
0compensata1 total de/ m( supraspinos si m(subspinos care sunt inervati din
suprascapular(
Nervul musculocutanat
Nervul musculocutanat isi tra%e fibrele din !"-!+(
)in punct de vedere anatomic el pleaca din trunchiul secundar antero-extern al
plexului(
!a traiect nervul trece inapoia muschiului pectoral incruciseaza tendonul muschiului
subscapular perforeaza muschiul coracobrahial trece printre muschii biceps brahial si
brahial anterior a,un%e in opozitie subte%umentara la nivelul cotului si la acest nivel se
imparte in ' ramuri terminale/ anterioara si posterioara care se raspandesc in teritoriul
senzitiv(
#eritoriul senzitiv al nervului musculocutanat il reprezinta re%iunea antero-externa si
postero-externa a antebratului( #eritoriul motor este reprezentat de ? muschi/ a( bicepsul
brahial 5 care face supinatie flexia antebratului pe brat si prin tendonul scurt este
adductor iar prin cel lun% abductor al bratului2 b( coracobrahialul 5 este adductor si
proiecteaza bratul inainte2 c( brahialul anterior 5 este cel mai puternic flexor al
antebratului pe brat(
!auzele care determina afectarea nervului musculocutanat sunt/
$( paralizia acestui nerv mai ales insotind paralizia de plex brahial si putans sa apara
dintr-o cauza traumatica/ compresia sau sectiunea printr-o arma alba in %eneral2
'( cauza iatro%ena adica o cauza care decur%e sintr-un act medical2 de exemplu/ o
in,ectie intravenoasa %resit efectuata sau o operatie efectuata sub narcoza(
!linic in neuropatia nervului musculocutanat apar/
a( scaderea marcata a fortei flexiei antebratului pe brat2 aceasta miscare este realizata
de brahioradial2
b( scaderea adductiei si proiectiei anterioare a bratului2 aceste miscari sunt controlate
de coracobrahial2
c( hipoestezia sau anestezia re%iunii externe a bratului(
Nervul radial
Nervul radial isi are ori%inea in radacinile din !"-!- si #$(
)in punct de vedere anatomic nervul radial are ori%inea in trunchiul secundar posterior
al plexului brahial(
!a traiect trece prin fanta humero-tricipitala prin santul de torsiune al humerusului
prin santul bicipital extern iar la nivelul interliniei cotului deci la pliul cotului da '
ramuri terminale/ anterioara cutanata si posterioara musculara( .ceasta ramura posterioara
perforeaza muschiul supinator scurt si da la randul ei ramuri(
Ramurile musculare ale nervului radial/ in primul rand ramurile care pleaca din
trunchiul nervului radial la nivelul bratului adica cele ? ramuri pentru muschiul triceps(
.l doilea eta, il reprezinta re%iunea externa la nivelul treimii inferioare a antebratului la
acest nivel se desprind din trunchiul nervului ramuri pentru & muschi/ m( brahioradial
0lun%ul supinator1 m( radialul I m( radialul II m( scurtul supinator( .l treielea eta, il
reprezinta re%iunea posterioara a antebratului2 la acest nivel se desprind ramurile motorii
in ' straturi/ pentru stratul superficial muscular ramuri pentru & muschi/ anconeu
extensor comun al de%etelor extensor propriu al de%etului mic cubital posterior2 pentru
stratul profund ramuri pentru & muschi/ lun%ul abductor al policelui scurtul extensor al
policelui lun%ul extensor al policelui extensorul propriu al indexului(
Pe lan%a acestea nervul radial da si ramuri sensitive/
$( ramul cutanat intern 5 care asi%ura sensibilitatea re%iunii posterioare a bratului2
'( ramul cutanat extern 5 care deserveste treimea mi,locie a fetei posterioare a
antebratului2
?( ramul terminal anterior 5 este ram cutanat si deserveste fata dorsala externa si
interna a policelui si fata dorsala externa a mainii(
!auzele care %enereaza afectarea nervului radial sunt localizate la diferite nivele/ a(
afectarea nervului in axila asa cum se intampla la compresiunea car,ei axilare2 b( afectarea
nervului la nivelul santului de torsiune al humerusului in care nervul poate fi comprimat
printr-o pozitie vicioasa2 c( mononeuropatia de radial la nivelul antebratului2 poate fi
vorba de paralizii dissociate2 de exemplu/ in,ectii paralizante intoxicatii cu metale %rele
0Pb cand s-a constat ca apar mai des neuropatii pe radialul drept1(
.spectul %eneral in paralizia de nerv radial/ apar atitudini anormale/ antebratul este in
usoara flexie pe brat2 mana este in pronatie si flexie palmara pe antebrat2 apare asa-numita
7mana in %at de lebada82 policle este usor addus si udor flectat2 ultimele & de%ete sunt usor
flectate(
)eficitele motorii sunt/
a( extensia antebratului pe brat realizata de triceps si de anconeu2
b( extensia mainii pe antebrat produsa de primul si al doilea radial2
c( extensia falan%ei I a de%etelor produsa de extensorii comuni si proprii ai
de%etelor2
d( abductia mainii adica inclinarea radiala2
e( supinatia mainii realizata de scurtul si lun%ul supinator(
.bductia si supinatia nu sunt total abolite dare le scad pentru ca la abductia mainii
mai participa palmarul mare iar la supinatia mainii mai participa si alti muschi( )e
asemenea scade miscarea de adductie a mainii adica inclinatia cubitala a mainii
deoarece este afectat cubitalul posterior( )e asemenea scade flexia antebratului pe brat
datorita afectarii brahioradialului2 scade abductia policeluidatorita afectarii adductorului
lun% al policelui inervat de radial2 aceasta miscare este partial compensata de scurtul
abductor al policelui inervat de median( )e asemenea scade flexia de%etelor dar aceasta
miscare este compromisa indirect pentru ca nu exista contractie anta%onista din partea
extensorilor comuni ai de%etelor care fixeaza mana(
#estele de obiectivare a deficitului motor sunt/
$( testul lun%ului supinator/ nu apare coarda muschiului lun% supinator2
'( testul salutului militar/ nu se poate face pentru ca mana cade in %at de lebada2
?( testul ,uramantului/ nu se poate face pentru ca mana cade2
&( testul pronatiei in resort/ se face supinatia pasiva fortata pe care subiectul nu o
poate mentine si mana vine inapoi in pronatie(
#ulburari trofice / se constata scaderea reliefului muscular in re%iunea posterioara a
bratului si antebratului deci masa musculara posterioara scade2 apar cianoza si edemul in
conditii de declivitate a mainii 0inclinare a mainii1(
#ulburari de reflexe osteotendinoase/ sunt afectate reflexele/ tricipital 0evoca afectarea
lui !+1 si stilomedial 0evfoca afectarea lui !* si !-1(
#ulburari de sensibilitate/ subiectiv apar parestezii 0amorteli furnicaturi1 in tot
teritoriul cutanat al nervului2 obiectiv apare anestezie pe fata dorsala a policelui si spatiul
I interosos(
#ipuri topo%rafice de leziune ale nervului radial/ daca leziunea este in axial cel mai
frecvent este vorba despre o afectare total din punct de vedere senzitiv motor si trofic2 al
doilea nivel este in santul de torsiune al humerusului nivel la care radacina scapa pentru
lun%a portiune si pentru vastul extern din triceps( In acest caz reflexul tricipital este
conservat( Un alt nivel de leziune este in treimea inferioara a bratului caz in care scapa/
tricepsul anconeul si lun%ul supinator( )aca leziunea este la nivelul capului radial scapa
cei ? muschi de mai sus si mai scapa/ extensorii carpului precum si ramul senzitiv pentru
mana(
Nervul median
Nervul median are ori%inea in fibrele radacinilor de la !* la #$( .natomic el trece
prin partea antero-interna a bratului2 la nivelul cotului a,un%e pe fata anterioara a trohleei
humerale2 trece pe sub aponevroza bicepsului fiind in relatie directa cu artera humerala2
la acest nivel nervul este superficial( <ai departe strabate muschiul rotund pronator2
trece pe sub arcada fibroasa radio-cubitala a flexorului comun superficial al de%etelor
trece printer flexorul comun profund al de%etelor si flexorul propriu al policelui2 a,un%e
la nivelul treimii inferioare a antebratului in pozitie superficiala intre micul si marele
palmar2 strabate canalul carpian si a,un%e in palma(
Ramurile musculare ale nervului median/ la nivelul cotului da ramuri pentru ?
muschi/ rotundul pronator micul si marele palmar2 la nivelul antebratului da ramuri
pentru & muschi/ flexorul comun superficial flexorul comun profund al de%etelor lun%ul
flexor propriu al policelui si patratul pronator2 la iesirea din canalul carpian da ramuri
pentru/ scurtul abductor scurtul flexor si opozantul policelui precum si pentru primii '
lumbricali(
Cunctia senzitiva/ fata palmara a policelui indexului mediusului si ,umatatea externa
a inelarului cu zona palmara corespunzatoare acestora2 iar dorsal/ suprafetele extreme
cutanate la nivelul falan%elor ?/ de%etele '-? si ,umatatea externa a de%etului &(
Cunctia ve%etativa/ nervul median contine ma,oritatea fibrelor ve%etative pentru
membrul superior mai ales pentru mana(
!auzele ce determina afectarea nervului median pot fi/
$( cauze traumatice si compresive 5 se dezvolta la mai multe nivele/
a( la nivel brahial/ sunt rare si atunci apar ca si consecinta a ischemiei
trunchiului nervos2
b( la nivelul cotului/ traumatismul sau compresia pot aparea printr-un proces
supracondilian humeral2 de obicei apar in malformatii osoase2 la acest nivel pot aparea
frecaturi epicondiliene sau calusuri hipertrofice prezenta acestora determinand iritatia
nervului2 sau se pot produce fenomene de incarcerare/ de exemplu intre humerus si
cubitus in cursul reducerii unei luxatii de cot2
c( la nivelul antebratului 5 se pot produce fracture hematom posttraumatic sau
compresia la nivelul canalului pronator2
d( la nivelul canalului carpian 5 pot aparea compresiuni produse prin procese
mecanice associate cu procese vasculare2 canalul carpian reprezinta o zona anatomica
foarte speciala2 este reprezentat de un canal osteofibros inextensibil2 peretele profund al
acestui canal este reprezentat de planul articular si osos in vreme ce peretele superficial
este reprezentat de li%amentul inelar al carpului2 aceste structuri sunt inextensibile si prin
acest spatiu trec tendoanele muschilor flexori vase si nervul median(
'( cauzele sindromului de canal carpian 5 sunt reprezentate de cauzele
occupational-profesionale/ profesiile manuale care presuspun flexie-extensie repetata la
nivelul mainii la care se adau%a dupa varsta de "@ de ani factorul vascular ischemic2
aceste prime ' elemente sunt factori favorizanti dar factorii declansatori sunt/ fracturile
luxatiile oaselor carpului tenosinovitele procesele de%enerative osoase chisturile
sinoviale uneori infectii acute tumori ale nervului median sau tromboze ale arterei
nervului sau uneori atunci cand apare bilateral sindromul de tunel carpian care este
consecinta unei boli %enerale 0diabet zaharat sau infectii virale1(
.specte clinice/ #eritoriul motor al nervului care este foarte extins determina un
deficit motor complex si anume/ sunt compromise urmatoarele miscari/ $( flexia mainii
pe antebrat realizata de micul si marfele palmar2 aceasta miscare este putin compensate
de muschiul cubital anterior2 '( pronatia mainii este zero pentru ca sunt compromise
rotundul si patratul pronator2 ?( flexiile falan%elor ' si ? ale indexului si mediusului sunt
zero2 &( flexia policelui scade foarte mult fiind afectat scurtul flexor al policelui2 "(
opozitia policelui nu use poate realiza deoarece este afectat opozantul policelui2 *(
abductia policelui scade foarte mult2 este compensate partial de lun%ul abductor al
policelui inervat de nervul radial(
.titudini particulare/ antebratul este supinat2 policele in extensie(
#este de evidentiere a deficitului motor/
$( proba de %rata, adica de z%araiere cu varful de%etului2 nu se poate face cu
indexul2
'( proba flectarii de%etelor in pumn/ nu se poate produce la primele raze di%itale2
este asa-numita 7mana de predicator82
?( proba pensei di%itale/ pensa index-police precum si cea tridi%itala nu se pot
realiza2
&( proba incrucisarii de%etelor/ raman intinse indexul si mediusul(
#ulburari trofice/ se constata atrofia musculara a lo,ei anterioare a antebratului si
eminentei tenare(
#ulburari vasomotorii/ apare cianoza sau dimpotriva eritemul 0roseata1 de%etelor si
palmei2 uneori cu hipersudoratie descuamatie friabilitatea fanerelor(
#ulburari reflexe/ reflexul medio-palmar este zero(
#ulburari de sensibilitate/ hipoestezia si anestezia in teritoriul cutanat sau uneori
cauzal%ii(
Cormele topo%rafice/
$( paralizia superioara 5 poate fi/ totala cu interesarea tuturor functiilor sau poate
fi disociata cu diverse variante in functie de cauza2
'( paralizia mi,locie 5 in care exista mai multe entitati patolo%ice/
a( sindrom de canal epicondilian 5 forma determinata de obicei de un proces
supracondilian malformativ adica exista o excrescenta osoasa con%enitala care poate
irita nervul2 acest sindrom este rar si se poate manifesta clinic prin forme disociate2
b( sindromul pronator 5 care de re%ula este mai putin motor fiind un sindrom
senzitiv2
c( sindromul nervului interosos anterior 5 este un sindrom strict motor afectand
functia urmatorilor muschi/ flexor lun% al policelui partea externa a lun%ului flexor
comun profund al de%etelor 0ramuri pentru de%etele $-?1 si patratul pronator2 de obicei
simptomatolo%ia este moderata aparitia acestui sindrom fiind datorat fie unei fracturi ale
antebratului fractura producand compresia sau contuzia reprezentata de traumatismul in
sine fie poate apare spontan fara o cauza oarecare2
?( paralizia inferioara 5 la acest nivel exista ' sindroame/
a( sindromul de tunel carpian 5 in care apar brahial%ii cu caracter parestezic cu
furnicaturi mai ales nocturne insotite de redoare in mod deosebit a articulatiilor
interfalan%iene2 aceste fenomene sunt in mod deosebit nocturne sau uneori matinale si
reprezinta primele elemente ale tabloului clinic2 in timp pe masura evolutiei procesului
simpla parestezie este inlocuita de durere uneori violenta cu caracter paroxistic 0caracter
de criza1 adica apar dureri care cuprind primele ? de%ete si pot sa se completeze in timp
prin iradieri la distanta2 treptat apar tulburari trofice care vor cuprinde pielea si fanerele
0parul si un%hiile12 in evolutie se produc modificari ale sensibilitatii obiective2 intr-un
interval oarecare de timp poate aparea chiar si un deficit motor la nivelul musculaturii
tenare 0adica va suferi un process de hipotonie12 in evolutia tardiva a sindromului apar
fenomene de 7amiotrofie in sant8 a eminentei tenare2
b( paraliziile ramurilor distale ale nervului median 5 apar de obicei din cauze
occupational-profesionale2 de exemplu persoane care folosesc foarte mult podul palmei
0brutarii12 aspectul clinic il constituie aparitia de parestezii 0adica amorteli furnicaturi1
care pot fi discrete si de re%ula cuprind eminenta tenara2 in timp se asociaza cu tulburari
de sensibilitate la inceput subiectiva apoi obiectiva2 deci subiectul prezinta hipoestezie
comparative cu contralaterala sanatoasa2
&( cauzal%ia 5 reprezinta unul dintre cele mai dureroase sindroame din patolo%ia
umana2 durerile pe care le resimte subiectul sunt extreme ele neputand fi controlate
aproape prin nici un mi,loc2 aceste dureri determina in unele cazuri suicidal2
mecanismul prin care apare acest fenomen este unul complex2 exista ' factori cauzatori/
a( leziunea limitata2 deci cauzal%ia niciodata nu se produce daca leziunea este
completa totala2 cauzal%ia apare doar daca nervul este lezat partial2
b( leziunea este localizata la nivelul cotului(
)eci exista ' mecanisme propriu-zise care stau la baza aparitiei acestui sindrom/
aparitia unei efapse adica unei false sinapse care apare intre fibrele de tip
diferit respective intre fibrele ve%etative si cele somatosenzitive2 influxul aferent care
circula prin fibrele simpatice trec la fibrele sensitive din aceasta cauza se transforma in
durere2 transmisia prin fibrele sensitive se face atat ortodromic 0 adica in sens normal
care se propa%a aferent sau eferent1 cat si antidromic2 circulatia antidromica face ca
influxul dureros sa se intoarca permanent in acelasi circuit si sa faca circulatia sa
reverbereze 0persistenta unui sunet intr-un spatiu inchis1 permanent2 datorita acestui fapt
durerea este recirculata permanent si cu fiecare pasa, creste in intensitate2
aparitia unui mediator chimic numit neuro>inina adica o substanta eliberata
la nivelul efapsei si care este responsabila de producerea senzatiei de arsura specifica2
cauza ar fi aparitia vasodilatiei care devine dureroasa prin supradistensia vaselor mici
cutanate2 tabloul clinic al acestei suferinte este dominat de durere cu caracater de arsura
permanent si persistent la nivelul mainii2 este o durere superficiala care creste la cald si
calmanta doar de rece si umed2 pe acest fond dureros permanent apar crize al%ice deci
exacerbari ale durerii foarte intense2 este o durere ve%etative care este uneori extrema si
se insoteste de tulburari ve%etative specifice care pot fi de ' feluri/ $( tipul hiperemic
deci circulatia este vasodilatata mana este tumefiata colorata rosie sau dimpotriva '(
tipul ischemic/ mana este alba palida la care se adau%a tulburarile trofice care sunt
intretinute de umiditatea permanent ape care si-o produce chiar pacientul2 aceste mediu
umed a,un%e sa macereze pielea2
"( metacarpal%ia 5 se datoreaza iritatiei traumatice reumatice osoasa sau
periosoasa cu interesarea ramurilor nervilor interdi%itali ramuri atat din nervul median
cat si din cel cubital2 astfel apar dureri uneori extreme de intense in spatiile interosoase
mai ales III si I9 dureri care iradiaza in de%etele respective(
Nervul cubital
)in punct de vedere anatomic nervul cubital are ori%inea in trunchiul secundar antero-
intern al plexului brahial adica in radacinile !--#$(#raiectul acestui nerv urmareste
pachetul vasculo-nervos al bratului a,un%e la nivelul cotului trece prin santul epitrohleo-
olecranian unde este superficial fiind vulnerabil oricarui traumatism2 este practic
subcutanat si trece printr-un plan cu pereti ososi(#rece in ,urul treimii superioare a
diafizei cubitusului si a,un%e in lo,a anterioara a antebratului in vecinatatea muschiului
cubital anterior2 la nivelul carpului devine din nou superficial trece inaintea li%amentului
inelar si a osului pisiform si a,un%e in lo,a anterioara palmara mer%and pe partea externa
a acesteia( La nivel palmar da ' ramuri terminale /
$( un ram superficial senzitiv
'( un ram profund motor(
)e-a lun%ul traiectului sau nervul cubital da mai multe ramuri motorii/ la nivelul
antebratului 5 ramuri pentru/ muschiul cubital anterior partea interna a muschiului flexor
comun profund al de%etelor2 la nivel palmar 5 da fibre motorii pentru ? cate%orii de
muschi/
$( muschii de%etului 90 auricular1/ abductor scurtul flexor si opozantul de%etului
9 palmarul scurt2
'( musculatura intrinseca a mainii/ muschii interososi dorsali palmari lumbricali
0al ? lea si al & lea1 5 acesti muschi asi%ura miscarile fine ale de%etelor2
?( musculatura policelui/ adductorul si partial scurtul flexor al policelui(
)omeniul senzitiv al nervului cubital este reprezentat de fata palmara a de%etului 9 si
,umatate din de%etul I9 si de fata dorsala a de%etului 9 partial a de%etului I92 face
exceptie fata radiala a ultimei falan%e si fata cubitala a de%etului III pana la nivelul
ultimei falan%e(
!auzele care %enereaza neuropatii ale nervului cubital sunt reprezentate de cauzele
traumatice in primul rand/ nervul cubital poate fi a%resat printr-un traumatism in axila
de re%ula existand traumatisme directe2 un traumatism la nivelul bratului care poate fi/ o
fractura sau eschile osoase 0fra%mente din os12 de obicei acest mecanism prin fractura e
mai rar pentru ca nervul cubital este prote,at de muschi(
#ot la nivelul bratului poate fi a%resat nervul printr-un proces supracondilian de
exemplu prin compresie( !el mai frecvent factorul traumatic actioneaza la nivelul
cotului putand avea traumatisme directe 0de exemplu/ traumatisme pe partea interna a
cotului cu sau fara fractura1( .lteori exista sectionari de nerv la acest nivel/ pla%i taiate
cu arme albe sau traumatisme indirecte determinate prin compresie care determina un
mecanism ischemic inclusiv in cadrul imobilizarilor sau poate fi vorba de o elon%atie(
#ot la nivelul cotului pot aparea tulburari de tip reumatic de%enerativ/ artroze sau
osteocontroze( .l & lea nivel de afectare al nervului cubital este la antebrat/ paraliziile
sunt mai rare nervul cubital fiind mai profund mecanismul de producere fiind prin
fractura calusuri hipertrofice sau cicatrici posttraumatice( Un alt mecanism este
reprezentat de anevrisme care nu sunt rare la nivelul arterei cubitale( .l " lea nivel de
afectare sunt paraliziile distale care pot fi determinate prin/ traumatism 0lovire sau
sectionare1 profesionale sau sportive mecanism compresiv aparitia de tumori osteofite
sau adenopatii( .lte cauze care pot determina afectarea nervului cubital pot fi unele boli
de sistem de exemplu/ cola%enozele care sunt suferinte de tip embolic radioterapia la
nivelul cotului sau unele boli infectioase cum ar fi lepra(
)in punct de vedere clinic suferinta nervului cubital se exprima prin elemente de
deficit motor2 putem folosi teste de obiectivare a suferintei nervului cubital2 pot aparea
tulburari trofice si tulburari de sensibilitate(
)eficitul motor la nivelul mainii este foarte redus pentru ca atat cat exista este foarte
bine compensat de nervul median adica functia musculaturii controlate de median
compenseaza orice deficit de cubital la nivelul mainii( La nivelul de%etelor apare asa-
numita %rifa sau %hiara cubitala/ abductia si adductia de%etelor este imposibila datorita
afectarii muschilor interososi2 la nivelul de%etelor I9-9 flexia falan%ei $ si extensia
falan%elor ' si ? sunt imposibile datorita afectarii muschilor interososi si lumbricali2
adductia policelui este zero2 flexia falan%ei $ a policelui scade foarte mult2 iar de%etul 9
este imobil(
#estele de obiectivare sunt/
$( testul evantaiului/ adica rasfirarea de%etelor este imposibila2
'( testul foii de hartie Croment/ subiectul este pus sa tina o foaie de hartie intre
police si index si >inetoterapeutul incearca sa tra%a foaia2 in mod normal nu se poate
tra%e foaia2 forta adductorului este suficienta pentru a impiedica terapeutul sa tra%a foaia2
in cazul afectarii nervului cubital adductorul policelui fiind ineficient foaia poate fi trasa
cu usurinta2
?( testul %rata,ului/ z%arierea cu de%etele I9 si 9 este imposibila2
&( testul pensei police- auricular / aceasta pensa nu se poate produce2 daca se
produce poate fi doar o schita2 nu a,un%e sa se inchida2 daca se inchide nu are forta2
"( testul corzii cubitalului anterior/ tendonul muschiului cubital nu se simte la
palpare2
*(testul calicelui a lui Pitres/ adica mana este stransa intr-un calice2 acest lucru nu
este posibil2
+( testul manunchiului/ adica de%etele se stran% manunchi de%etele I9 si 9 nu pot
sa participe la flexie(
#ulburarile trofice/ se evidentiaza eminenta hipotenara si pe muschii interososi si
lumbricali 0? si &12 apare %rifa cubitala si mana scheletica 0spatiile interosoase se
adancesc devin proeminente1( #ulburarile de sensibilitate respecta teritoriul nervului
cubital(
Principalele tipuri topo%rafice/
a1 la nivelul bratului/ afectarea nervului cubital este rara2 atunci cand apare este
completa2 astfel %rifa cubitala este de mai mica importanta iar flexorul comun profund
al de%etelor este complet inactiv2
b1 la nivelul cotului se poate produce afectarea nervului in tunelul epitrohleo-
olecranian2 aspectul clinic/ apar parestezii 0furnicaturi amorteli arsuri1 dureri
ful%urante 0sunt intense si au aspect de ful%er12 in timp suferinta determina o hipoestezie
durabila( In final apare amiotrofia 0topirea muschilor1 primului spatiu interosos 0adica
apare o %aura1 si la nivelul eminentei hipotenare2 se insoteste si de %rifa cubitala2
c1 la nivelul articulatiilor mainii/ cea mai interesanta suferinta de acest tip este
sindromul de ram profund care reprezinta unul din cele doua ramuri terminale ale
nervului adica este vorba de o neuropatie de incarcerare care se dezvolta la nivelul
tunelului GuAon adica un spatiu similar cu tunelul carpian la nivelul pliului palmar canal
delimitat de li%amentul transvers al carpului si de fascia palmara a oaselor/ unciform si
pisiform( Prin acest canal inextensibil trece nervul cubital adica ramul sau profund(
.cest ram este strict motor dand ramuri pentru muschii lumbricali ? si & muschii
interososi muschiul adductorul policelui si dand de fapt forma completa a eminentei
hipotenare deci suferinta va afecta toti acesti muschi(
PLEDUL LO<4.R
<ononeuropatiile simplex ale nervilor membrului inferior cu ori%ine din plexul
lombar
Nervul femurocutanat
)in punct de vedere anatomic acest nerv are ori%inea principala in radacina L'(
Nervul femurocutanat strabate muschiul psoas incruciseaza muschiul iliac strabate
muschii oblici abdominali si a,un%e sa strabata muschiul croitor(
)a ' ramuri/
$( un ram fesier care asi%ura inervatia re%iunii fesiere
'( un ram femural care asi%ura inervatia re%iunii antero-externe a coapsei( )eci
nervul femurocutanat este un nerv senzitiv(
!auzele care determina afectarea nervului femurocutanat sunt/
a1 flexia si extensia coapsei pe bazin fortata2
b1 compresia/ nervul este superficial2 el poate fi comprimat la suprafata sau uneori
in traiectul sau intraabdominal poate fi comprimat/
$( de un proces spondilozic sau spondilitic2
'( de un process inlocuitor de spatiu intrapelvin 0de exemplu/ evolutia
unei tumori beni%ne sau a uterului %ravid12
?( de o inflamatie a muschiului psoas asa-numitul fenomen de psoita2
&( in cazul interventiilor pe apendice2
"( de expunerea la rece(
.spectul clinic al afectarii nervului femurocutanat se numeste meral%ie parestezica2
este vorba de un tablou senzitiv marcat de disestezii sau parestezii pe fata laterala a
coapsei uneori cu senzatie de piele cartonata care in evolutie pot sa determine durerei
uneori acute2 apar aceste fenomene 8in racheta8 ca si cum s-ar desfasura ca o racheta de
tenis cu coada pe fata antero-laterala a coapsei(
Obiectiv se constata hipoestezie in teritoriu(!a manevre apare o durere importanta la
extensia coapsei pe bazin dovada ca este vorba de un mecanism de incarcerare( Clexia
coapsei pe bazin calmeaza durerea deoarece nu mai tensioneaza nervul( )atorita acestui
fapt in timp subiectul adopta o pozitie vicioasa a soldului cu flexie si rotatie externa2 in
aceasta pozitie durerea scade(
Nervul crural sau femural
)in punct de vedere anatomic ori%inea acestui nerv o constituie ramurile anterioare
ale radacinilor L' L? L& ramuri care se unesc in %rosimea muschiului psoas( )e la
acest nivel nervul coboara pe mar%inea muschiului psoas sub arcada crurala atin%e
triun%hiul 6carpa2 in aceasta zona nervul femural da cele & ramuri terminale/
a1 nervul musculocutanat extern 5 da ramuri musculare pentru muschiul croitor si
ramuri cutanata pentru fata antero-externa a coapsei si un ram rotulian extern2
b1 nervul musculocutanat intern 5 da ramuri musculare pentru muschiul pectineu
si muschiul adductor mi,lociu si ramuri cutanate pentru re%iunea supero-interna a
coapsei2
c1 nervul muschiului cvadriceps2
d1 nervul safen intern care este un nerv senzitiv si da un ram rotulian intern si un
ram %ambier pentru re%iunea interna a %ambei(
Nervul femural da si ramuri colaterale pentru muschiul psoasiliac si pentru muschiul
pectineu( 6enzitiv nervul femural deserveste fata anterioara a coapsei si fata interna a
%ambei si piciorului (<otor nervul femural deserveste muschii/ psoasiliac flexor al
coapsei pe bazin ridicator al coapsei 0obli%atoriu in mers1( <uschii psoasiliac adductorul
soldului si spinalii mentin postura verticala( <uschiul croitor reprezinta/ flexor al %ambei
pe coapsa flexor al coapsei pe bazin abductor rotator extern al coapsei si rotator intern
al %enunchiului( <uschiul cvadriceps reprezinta extensorul %ambei pe coapsa flexor al
coapsei pe bazin( <uschiul pectineu reprexinta flexor al coapsei pe bazin adductor al
coapsei si rotator extern al coapsei(
!auzele care determina afectarea nervului femural sunt de ' tipuri/ leziuni proximale
si cauze distale(
Leziunile proximale pot fi/
a1 procese localizate vertebral2
b1 inflamatii2
c1 procese de%enereative2
d1 procese traumatice sau tumorale(
!el mai vulnerabil este nivelul discal L'-L? nivel la care apar/ spondiloze severe cu
punti osteofitice psoite limfoame retroperitoneale tumori retroperitoneale( .l ' lea nivel
este cel al traiectului abdominal al nervului femural unde pot aparea/ anevrism de aorta
in abdomen tumori sau abcese adominale sau pelvine interventii pentru apendice
retrocecal( . ? a cauza proximala mai frecventa o reprezinta interventiile chirur%icale pe
sold de exemplu/ artroplastiile 0adica implantul de proteze de sold1( . & a cate%orie
proximala o constituie hematoamele ce se produc in %rosimea muschiului psoas sau
hemora%iile retroperitoneale care pot aparea in coa%ulopatii 0cum ar fi hemofilia1 sau in
cursul tratamentelor anticoa%ulante( Nervul femural este foarte sensibil la ischemie si
sufera in conditii de ischemie precoce2 de exemplu/ in evolutia diabetului sau a
fenomenelor aterosclerotice se poate a,un%e la paralizie bilaterala mai frecvent la
barbati( )eoarece nervul femural este sensibil la ischemie se poate produce paralizia
bilaterala postpartum datorita compresiei uterului %ravid pe cei ' nervi femurali(
!auzele distale/ poate fi vorba de un traumatism fie de o leziune la nivelul arcadei
crurale fie de o flexie insotita de rotatie excesiva a coapsei sau dimpotriva o
hiperextensie ce poate determina suferinta nervului( #ot cu caracter distal este afectarea
nervului in urma unei intervenitii chirur%icale pentru hernie2 aici nervul femoral sufera
un proces de compresie prin hematom prin cicatrice prin li%atura mai rar se poate
produce un anevrism de artera femurala sau poate aparea un hematom in%hinal( In mod
special nervul safen intern poate fi afectat prin tromboflebita mai ales la femei sau prin
interventii chirur%icale pentru varice( In acest caz este posibila incastrarea nervului in
cicatrice(Exista si o situatie particulara/ din nervul safen intern ia nastere ramul
infrapatelar senzitiv care intereseaza re%iunea interna a %enunchiului( Iritatia mecanica a
acestui ram determina %onal%ie parestezica(
)in punct de vedere clinic afectarea nervului femural poate fi totala sau poate imbraca
forme topo%rafice parcelare si particulare( Corma totala este rara2 ea se exprima printr-un
tablou clinic sever2 statiunea si mersul sunt foarte %rele2 %enunchiul este in pozitie de
recurbatum 0scapa inapoi1( Incercarea de flexie a %enunchiului produce derobarea(
Urcatul scarilor este imposibil(#onusul muscular al coapsei anterioare este zero( Intr-un
timp foarte scurt se produce atrofia re%iunii anterioare a coapsei( Reflexul rotulian este
abolit2 apare anestezia in teritoriul senzitiv(
Cormele topo%rafice parcelare si particulare/
a1 paralizia superioara determinata de leziune aproape de canalul vertebral
sau uneori in %rosimea muschiului psoas( .ceasta afectare implica toti muschii2 aceasta
paralizie apare rar izolata de cele mai multe ori fiind asociata cu afectari ale altor ramuri
din plexul lombar2
b1 paralizia medie/ se produce prin leziune la nivelul iesirii nervului din
muschiul psoas sau la nivelul triun%hiului 6carpa2 in acest caz scapa muschiul psoasiliac2
c1 paralizia inferioara/ exista mai multe paralizii disociate/ $( paralizia
nervului musculocutanat extern/ de obicei este traumatica2 se exprima printr-un deficit
motor usor compensat fiind vorba de afectarea muschiului croitor la care se adau%a
hipoestezia fetei anterioare a coapsei si '( paralizia nervului musculocutanat intern/ este
traumatica implicand afectarea muschilor pectineu si adductor mi,lociu2 aceasta afectare
a adductorilor este usor decompensata2 suferinta este mai evidenta daca cele ' afectari se
combina la acestea adau%andu-se hipoestezia pe partea inferioara a fetei anterioare a
coapsei2
d1 paralizia totala a nervului cvadriceps/ este traumatica si apare rar2
subiectul mer%e foarte %reu numai cu spri,in sau cu orteza2 reflexul rotulian este abolit si
apare o atrofie importanta a cvadricepsului2 mai mult daca subiectul evita mobilizarea
apare o artropatie a %enunchiului cu hidratroza distensia li%amentelor si o instabilitate a
%enunchiului cu aparitia unei mobilitati patolo%ice laterale a %enunchiului2
e1 paralizia partiala a nervului cvadriceps/ apare de obicei in leziuni
traumatice izolate2 din cele & componente ale muschiului dreptul anterior scapa2 deficitul
motor reprezinta afectarea extensiei %ambei pe coapsa2 reflexul rotulian scade pana la
abolire2 atrofia este variabila2
f1 nevral%ia discala femurala/ apar dureri si uneori fasciculatii 0adica
contractii fibrilare1 in masa muschiului croitor(
Nervul obturator
)in punct de vedere anatomic nervul obturator are ori%inea in fibrele radacinilor L'-
L?-L&( .ceste radacini se aduna pe fata interna a muschiului psoas la acest nivel avand
raporturi cu/ %an%lionii limfatici cu fosa ovariana cu articulatiile sacro-iliace cu
bifurcatia iliaca si cu canalul obturator(
Nervul obturator da o ramura colaterala 0adica este nervul muschiului obturator extern
pentru muschiul omonim1 si da ? ramuri terminale/ $( un ram superficial motor care
inerveaza ' muschi adductori 0mi,lociu si mic1 si muschiul drept intern2 '( un ram
cutanat care inerveaza fata interna a coapsei2 ?( un ram profund care inerveaza
muschiul marele adductor2 da si ramuri articulare pentru sold si %enunchi(
)in punct de vedere motor nervul obturator asi%ura adductia coapsei2 in plus prin
muschiul drept intern participa si la flexia %ambei si rotatia interna a coapsei iar prin
muschiul obturator extern participa la rotatia externa a coapsei si mentine capul femoral
in cavitatea cotiloida(
)in punct de vedere senzitiv nervul obturator deserveste fata interna a coapsei(
<uschii adductori sunt inervati astfel/ muschiul adductorul mare din nervul obturator
plus un ram din sciatic2 muschiul adductor mi,lociu din nervul obturator plus un ram din
crural2 muschiul adductorul mic din nervul obturator(
!auzele care determina afectarea nervului obturator pot fi/
a( leziuni prin compresie ce pot fi date de/ fracture de bazin hernie obturatorie sau
metastaze osoase2
b( interventii chirur%icale urolo%ice afectiuni ale articulatiilor sacro-iliace2
c( anexite2
d( anevrisme ale arterei iliace2
e( cicatrici posttraumatice in re%iunea interna a coapsei(
<otoneuropatia nervului obturator se poate exprima prin iritatie sau deficit( Iritatia se
manifesta prin nevral%ia obturatorie2 este vprba de dureri uneori insotite de contractura
reflexa a muschilor adductori2 in unele cazuri iritatia nervului obturator determina o
durere in partea posterioara a %enunchiului asa cum se intampla in hernia obturatorie(
6emnele de deficit sunt exprimate prin scaderea adductiei care nu va fi niciodata abolita
pentru ca inervatia muschilor adductori este multipla(
PLEDUL 6.!R.#
Nervul marele sciatic
)in punct de vedere anatomic nervul marele sciatic se formeaza din fibrele
radacinilor L"-6$-6' la care participa si un contin%ent de fibre din L& si 6?( Unirea
acestor fibre se face la incizura sciatica a osului coxal dupa care trunchiul nervos trece pe
sub muschiul piramidal mer%e intre trohanter si ischion trece printre muschii
pelvitrohanterieni pe de o parte si fesierul mare pe de alta parte2 mer%e de-a lun%ul
adductorului mare trece intre muschiul bicepsul femural pe de o parte si muschii
semitendinos si semimembranos pe de alta parte2 a,un%e in fosa poplitee2 in aceasta fosa
da ramurile terminale/ sciaticul popliteu intern si sciaticul popliteu extern(
Nervul marele sciatic da ramuri musculare pentru muschii ischio%ambieri si da ramuri
articulare(
)in punct de vedere topo%rafic exista & cate%orii de suferinte ale nervului marelui
sciatic/
$( sciatica radiculara2
'( sciatica plexala2
?( sciatica funiculara2
&( sciatica tronculara(
6ciatica radiculara 5 apare atunci cand leziunea se produce in spatiul subarahnoidian
sau in spatiul interdiscoli%amentoapofizar2 la acest nivel leziunea poate fi data fie de o
hernie de disc fie de o afectiune vertebrala care poate fi/ de%enerativa inflamatorie
traumatica sau tumorala2
6ciatica plexala 5 leziunile pot fi date de inflamatii pelvine tumori pelvine sau mai
rar interventii obstreticale sau afectiuni ale articulatiei sacroiliace2
6ciatica funiculara 5 leziunile pot fi date de iritatiile cronice ale nervului la nivelul
spinei ischiatice la persoanele cu hiperlordoza la care se face flexie compensatorie a
soldului sau la trecerea prin muschiul piramidal2
6ciatica tronculara 5 se produce prin leziuni la nivelul coapsei2 poate fi vorba de
fracturi de bazin sau de extremitatea proximala a femurului sau de interventii chirur%icale
asupra articulatiilor coxofemurale inclusiv artroplastii2 tot la acest nivel leziunile de
nerv sciatic pot aparea in urma in,ectiilor intra%luteale 0in muschiul fesier mare12 in cazul
imobilizarilor lun%i cand nervul este comprimat la nivelul fesei sau in cazul unor
anevrisme netratate ale arterei fesiere inferioare sau in cazul unor traumatisme musculare
ne%li,ate cu san%erari lente care se acumuleaza se fibrozeaza si dau incarcerari2 in cazul
fracturilor medii de femur2 in urma interventiilor corectoare pentru aceste fracture
0extensii tractiuni osteosinteza etc12 foarte adesea prin arme albe sau arme de foc la
nivelul coapsei2 mult mai rar apar in urma unor infectii sau intoxicatii de exemplu/ cu
!O sau metale %rele/ 3% Pb(
Exista ' forme ma,ore de suferinta a nervului sciatic/ sciatica nevral%ica si sciatica
paralizanta(
In sciatica nevral%ica domina durerea( Ea este paroxistica 0sub forma de criza1 fiind
accentuata de miscare sau tuse2 mai ales la inceput durerea este localizata lombar in
timp putand iradia pe fata posterioara a membrului inferior( Exista anumite posturi in
care durerea creste sau scade/ de exemplu daca membrul inferior face flexia coapsei pe
bazin cu %enunchiul extins si %lezna la E@B se produce elon%atia adica intinderea
nervului sciatic( )urerea va apare cu atat mai ,os respective la un un%hi cu atat mai mic
cu cat iritatia este mai mare( )e obicei testarea se face din decubit dorsal subiectul fiind
relaxat si se urmareste un%hiul pe care- l face membrul inferior cu orizontala adica cu
planul patului()e obicei la aceasta manevra durerea apare lombar sau pe traiectul n
ervului sau in ambele locatii( .ceasta manevra se numeste manevra LassF%ue( .ceasta
manevra se considera pozitiva daca durerea apare pana la ?@B cu o toleranta intre ?@ si
*@B2 dupa *@B manevra nu mai are nici o valoare( )e obicei durerea se insoteste de
hipoestezie pe fata antero-externa a %ambei impreuna cu fata dorsala a piciorului dar si
pe fata posterioara a %ambei impreuna cu planta(
6ciatica paralizanta semnifica o suferinta in care domina deficitul motor( Exista '
variante mari/ a( fie este vorba de o leziune care intereseaza lo,a posterioara a coapsei
deci afecteaza flexia %ambei pe coapsa si extensia coapsei pe bazin2 aceste miscari nu
sunt total abolite2 ele sunt partial compensate2 b( fie afectarea teritoriilor ramurilor
terminale( In timp deficitul motor determina atrofia muschilor( .ceasta atrofie este foarte
variabila ea putand interesa/ lo,a posterioara a coapsei lo,a antero-externa sau
posterioara a %ambei sau poate afecta musculatura plantara(
Exista mai multe forme topo%rafice si particulare ale nervului sciatic/ daca este vorba
de un sindrom de leziune inalta este vorba de una din cele ' tipuri de suferinta
0nevral%ica sau paralizanta completa1( O forma parcelara o reprezinta sindromul ischiatic
in care durerea este provocata de manevra LassF%ue dar cu rotatia interna a soldului(
)aca subiectul face rotatie externa durerea scade(O alta varianta o constituie sindromul
piramidalului asa-numita miosciatica2 este vorba de dureri fesiere iradiate spre sacru
catre articulatia coxo-femurala si pe fata posterioara a coapsei( Punctul maxim dureros
este mar%inea incizurii sciatice( <anevra care declanseaza durere este flexia fortata cu
rotatia interna a coapsei pe bazin(
Nervul sciatic popliteu extern
Nervul sciatic popliteu extern reprezinta una din ramurile terminale ale nervului
marele sciatic( )in punct de vedere anatomic ia nastere la nivelul fosei poplitee
incon,ura capul peroneului a,un%e in lo,a antero-externa a %ambei si aici da ' ramuri
terminale/ nervul tibial anterior care este un nerv motor si nervul musculocutanat(
Nervul tibial anterior da ramuri care inerveaza muschii/ tibial anterior extensorul
comun al de%etelor extensorul propriu al halucelui si pediosul(
Nervul musculocutanat da ramuri cutanate si da ramuri pentru peronierii laterali(
)in punct de vedere senzitiv domeniul nervului sciatic popliteu extern este
reprezentat de/ re%iunea antero-externa a %ambei si fata dorsala a piciorului(
)in punct de vedere motor nervul sciatic popliteu extern inerveaza/ tibialul extern
0care face extensie supinatie si adductia piciorului12 extensorul comun al de%etelor 0care
face flexia dorsala a de%etelor si piciorului12 extensorul propriu al halucelui 0care face
extensia halucelui si abductia piciorului12 pediosul 0care face extensia de%etelor12
peronierii laterali 0fac extensia abductia si pronatia piciorului2 in plus lun%ul peronier
lateral sustine bolta plantara1(
!auzele care determina lezarea nervului sciatic popliteu extern pot fi localizate la
diverse nivele/
$( leziuni inalte 5 se impart in ? subcate%orii/
a( in spatiul subarahnoidian sau defileul discoli%amentoapofizar prin hernia de
disc sau prin afectiuni vertebrale de%enerative inflamatorii traumatice sau tumorale2
b( cauze plexale/ inflamatii tumori pelvine sau afectari sacro-iliace2
c( la nivelul coapsei prin traumatisme osoase sau musculare2
'( in fosa poplitee leziunile pot fi %enerate de o compresie tumorala 0de exemplu/
neurinom = tumora beni%na dezvoltata pe nerv12 traumatisme2 interventii chirur%icale pe
%enunchi uneori cu formarea de hematoame peri- sau intraneural2
?( la capul peroneului deci in partea laterala a %enunchiului unde nervul este
superficial2 ca observatie este foarte vulnerabil la acest nivel deoarece nervul este foarte
sensibil la ischemie2 la acest nivel leziunile pot fi de tip traumatic sau pot avea ori%ine
osoasa 0de exemplu/ aparitia de exostoze = cicocuri sau de condroame12 mai poate fi
vorba de traumatisme profesionale 0de exemplu/ statul picior peste picior cu compresia
capului peroneului de %enunchiul opus1(
.lte cauze sunt reprezentate de cauzele care %enereaza ischemie 0de exemplu/ embolii
tromboze sau intoxicatii1 sau alte boli %enerale 0de exemplu/ diabetul zaharat12 de re%ula
daca cauza este o boala %enerala afectarea nervului este bilaterala(
)in punct de vedere clinic exista mai multe cate%orii de simptome si semne( )in
punct de vedere senzitiv apare anestezia in zona cutanata a nervului( )in punct de vedere
motor se constata/
a( aparitia mersului stepat datorat faptului ca extensia de%etelor abductia si
adductia ca si pronosupinatia piciorului nu se pot face2
b( aplatizarea partii externe a boltii plantare2
c( amiotrofia lo,ei antero-externe a %ambei 0deci muschii se 7topesc81(
#estele de obiectivare a paraliziei sunt/
mersul pe calcaie nu se poate face2
nu poate bate tactul 0ritmul12
daca subiectul este in asezat piciorul cade in var eGuin(
Exista cateva semne/
a( semnul #INEL/ la flexia %ambei pe coapsa si a coapsei pe bazin nu se produce
siner%ia extensorilor piciorului2
b( semnul LUPULE6!U/ daca subiectul este in ortostatism si este impins de la
spate nu se reliefeaza extensorii(
6indroamele topo%rafice si parcelare sunt/
$( sindromul de leziune in fosa iliaca/ determina paralizia totala a nervului2 exista
posibilitatea ca acelasi tip de leziune sa se produca in fosa poplitee2 interesarea este
completa cu afectarea intre%ului teritoriu atat senzitiv car si motor2
'( sindromul de leziune la nivelul peroneului/ paralizia este inte%rala2 deci intre%
domeniul motor este afectat2 tulburarile de sensibilitate intereseaza doar fata dorsala a
piciorului2
?( sindromul de nerv tibial anterior/ determina un deficit motor care intereseaza
tibialul anterior extensorii si pediosul2 nu exista tulburari de sensibilitate2
&( sindromul de nerv musculocutanat/ abductia pronatia si rotatia interna a
piciorului sunt abolite2 deci nu se pot produce2 subiectul nu stepeaza2 mersul se face pe
mar%inea externa a plantei cu dificultate2 bolta este aplatizata si apar tulburari de
sensibilitate pe dosul piciorului(
Nervul sciatic popliteu intern
)in punct de vedere anatomic nervul sciatic popliteu intern ia nastere in fosa poplitee(
!a directie continua traiectul trunchiului sciatic mer%e pe sub muschii %emeni da
ramuri pentru muschiul triceps trece pe la nivelul inelului solearului si la iesirea din
acesta da ramul terminal adica nervul tibial posterior( La nivelul trunchiului sau sub
muschii %emeni se desprinde si nervul safen extern care este ramura colaterala(
#eritoriul senzitiv al nervului sciatic popliteu intern este reprezentat de fata posterioara
a %ambei te%umentul maleolei externe partea externa a talonului 0calcaiului1 plus
de%etele &-" inclusiv zona dorsal a acestor de%ete(
#eritoriul motor al nervului sciatic popliteu intern/ acest nerv da ramuri pentru
muschiul triceps care este flexor plantar al piciorului pe %amba si mai este si adductor si
supinator al piciorului 0tricepsul este esential in ortostatism si in mers1( Nervul mai
inerveaza muschiul plantar subtire care are aceeasi functie ca si tricepsul si muschiul
popliteu care este flexor si rotator intern al %ambei( Prin ramurile sale 0nervul tibial
posterior si nervul plantar1 nervul sciatic popliteu intern controleaza musculatura
profunda a %ambei si musculatura plantara(
!auzele care %enereaza afectarea nervului sciatic popliteu intern pot fi/
a( leziunile inalte2
b( leziunile propriu-zise 5 din care fac parte/ traumatisme prin arme albe sau arme
de foc fracturi supracondiliene de femur sau mai rar luxatii de %enunchi2 sau postural
in anumite profesii atunci cand este vorba de un traumatism mecanic prin flexia repetata
a piciorului pe %amba(
)in punct de vedere clinic senzitiv se intalneste hipoestezia pe fata posterioara a
%ambei si pe fata dorsala a de%etelor &-"( <otor apare mersul talonat cu piciorul in val%
0in D1 si cu flexie plantara zero2 se ster%e bolta plantara2 reflexul ahilean este abolit2
apare un deficit al flexorilor plantari si a muschilor plantei care se exprima prin
imposibilitatea flexiei de%etelor si miscarilor de%etelor2 apare amiotrofia zonala(
#este de obiectivare/
$( mersul pe varfuri nu se poate produce2
'( apare asa-numitul semn al echerului a lui 4arrH/ in mod normal daca pacientul
sta in %enunchi piciorul face cu %amba un un%hi de E@B2 la subiectul care are paralizie de
nerv sciatic popliteu intern acest un%hi nu se poate mentine(
#ipuri topo%rafice/
a( sindromul de paralizie inalta 5 este vorba de o paralizie completa2
b( sindromul de paralizie in partea inferioara a fosei poplitee 5 la acest nivel s-au
desprins din trunchiul nervos ramurile pentru muschii/ triceps si safen extern adica flexia
piciorului si sensibilitatea fetei posterioare a %ambei si a de%etelor &-" sunt conservate
deci nu sunt afectate2
c( sindromul de nerv safen extern 5 apare traumatic2 clinic exista numai tulburari
de sensibilitate2 datorita faptului ca nervul sciatic popliteu intern are un important
contin%ent de fibre ve%etative leziunile sale incomplete pot determina cauzal%ie2 deci
aceleasi fenomene intalnite in cazul nervului median la nivelul mainii apar si in cazul
leziunilor partiale de nerv sciatic popliteu intern de la %lezna in ,os(
Ramul terminal al nervului sciatic popliteu intern este nervul tibial posterior(
Nervul tibial posterior
)in punct de vedere anatomic nervul tibial posterior continua nervul sciatic popliteu
intern pe sub inelul solearului( Nervul tibial posterior mer%e pana la nivelul santului
calcanean unde da ramurile sale terminale/ cei doi nervi plantari( )in punct de vedere
motor nervul tibial posterior inerveaza muschii/ lun%ul flexor comun al de%etelor care
va face flexia de%etelor impreuna cu flexia adductia si supinatia piciorului2 tibialul
posterior care sustine bolta si este flexor si inversor al piciorului2 lun%ul flexor al
halucelui care flecteaza halucele(
Principalele cauze care determina suferinta nervului tibial posterior sunt/
$( fractura de tibie mai ales cu deplasare2
'( leziuni in tunelul tarsian cu spatiul cu pereti ososi prin care trec tendoanele
tibialului posterior si ai celor ' flexori alaturi de pachetul vasculo-nervos tibial posterior2
leziunile in tunelul tarsian pot fi produse de/ fracturi maleolare entorse contuzii
tenosinovite cicatrici calus hipertrofic 0dupa unele fracturi1(
)in punct de vedere clinic neuropatia de tibial posterior poate sa imbrace ? aspecte/
a( paralizia inalta 5 cu afectarea intre%ului trunchi nervos2 se exprima prin/ deficit
de flexie a de%etelor tulburari de sensibilitate plantara aplatizarea boltii plantare si
atrofia musculara2 observatie/ in acest caz reflexul ahilean este normal2
b( sindromul de tunel tarsian 5 in care clinic apar dureri si parestezii 0furnicaruri1
la nivelul plantei si a de%etelor uneori la nivelul metatarsuluisi pe fata interna a %ambei2
aceste fenomene au caracter mecanic2 apar de asemenea tulburarile de sensibilitate la
nivel plantar care sunt mult mai mari decat tulburarile motorii2 mai apare totodata un
deficit motor minim la nivel plantar cu atrofia muschilor mici ai talpii si foarte frecvent
cu aparitia unei tumefieri 0umflaturi1 retromaleolar intern2 si mai apare extensia si
pronatia fortata a piciorului sau extensia fortata a de%etelor miscari ce determina durere2
c( ahilodimia 5 adica suferinta din ,urul tendonului ahilean2 poate fi de cauza
inflamatorie reumatica sau traumatica si apare clinic ca o tumefiere a tendonului cu
durere la mers si in ortostatism(
Nervii plantari
)in punct de vedere anatomic nervii plantari reprezinta ramurile terminale ale
nervului tibial posterior( .cesti nervi se distribuie prin masa musculara plantara( 6enzitiv
ei deservesc planta cu exceptia calcaneului precum si fata plantara a de%etelor( <otor
deservesc/ muschii halucelui 0 scurtul flexor abductorul adductorul halucelui1
musculatura de%etului " 0abductorul opozantul si scurtul flexor1 muschii lumbricali si
muschii interososi 0care realizeaza flexia falan%ei $ a de%etelor si extenisa falan%elor ' si
?1(
!auzele care determina afectarea nervilor plantari sunt/ a( cauzele compresive care
apar de obicei prin traumatisme osoase sau prin alte tipuri de neuropatii2 b(
metatarsal%ia/ apare datorita formarii unui nevrom deci o pseudotumoreta dezvoltata
prin compresie si frecare la nivelul nervului plantar datorita prezentei unui osteofit sau a
unui fenomen artozic sau prin dezvoltarea la nivelul capului metatarsianului a unei
osteocondrite sau unei periostite2 durerile apar frecvent in spatiile intermetatarsiene $ sau
'(
)in punct de vedere clinic exista semne de deficit sau semne de iritatie/
a( semnele de deficit 5 din punct de vedere senzitiv apare hipo- sau anestezia in
teritoriul unuia sau a ambilor nervi plantari iar din punct de vedere motor se constata
faptul ca miscarile proprii ale de%etelor sunt abolite2 se produc/ flexia falan%ei $ si
extensia falan%elor ' si ?2 acestea se fac dificil pana nu se mai pot face deloc si apare
deformarea 7de%etelor in ciocan8 precum si amiotroifa eminentelor plantare cu
excavatia musculaturii plantare2
b( semnele de iritatie 5 determina fenomenele de metatarsal%ie care daca se
dezvolta in spatiul intermetatarsienelor ? si & poarta numele de maladie <OR#ON ce se
caracterizeaza prin/ dureri la nivelul metatarsienelor si a spatiului intermetatarsienelor ?
si &2 iradierea acestor dureri spre de%ete la nivelul calcaneului uneori chiar posterior
spre %amba2 durerile au character mecanic deci se accentueaza la incarcare2 uneori
aceste dureri reprezinta paroxisme nocturne2 la aceste dureri se mai adau%a uneori edem
si chiar eritem plantar2 caracteristic este faptul ca durerea apare la presiunea plantara in
zona respectiva(
ED.<IN.RE. P.!IEN#ULUI NEUROLOGI!(
ELE<EN#E )E 6E<IOLOGIE !LINI!.(
.6PE!#ELE P.R#I!UL.RE PE !.RE LE I<4R.!. #.4LOURILE
!LINI!E IN PRIN!IP.LELE 6UCERIN#E NEUROLOGI!E
.titudinile particulare
Examinarea pacientului neurolo%ic se face de obicei in pat sau in ortostatism( In
aceste ' pozitii se remarca de la inceput aspecte care orienteaza atat atitudinea fata de
pacient cat si dia%nosticul(
)e exemplu in boala P.R;IN6ON in ortostatism pacientul se prezinta cu aspectul
clasic/ in semn de intrebare2 extremitatea cefalica si coloana cervicala sunt proiectate
inainte2 subiectul este cifotic si pentru a putea avea un camp vizual corespunzator
flecteaza membrele inferioare(
In 3E<IPLEGI. 6P.6#I!. membrul superior este usor addus cu antebratul flectat
pe brat cu antebratul in usoara pronatie cu pumnul flectat pe antebrat cu de%etele
flectate in pumn si policele flectat si addus in mi,locul palmei de%etele fiind flectate
peste police2 membrul inferior este in extensie cu piciorul in flexie plantara si rotatie
interna2 de%etele de obicei flectate2 halucele poate fi uneori in extensie spontana(
In P.R.PLEGI. 6P.6#I!. de obicei membrele inferioare ale pacientului sunt in
extensie sau in tripla flexie puternica(
6emnele menin%eale
!el mai important semn menin%eal este redoarea de ceafa care reprezinta ri%iditatea si
spasmul musculaturii cefei insotita uneori de durere la mobilizarea voluntara sau pasiva
a cefei( )e obicei pacientul este examinat in decubit dorsal cu membrele inferioare in
extensie( Examinatorul imprima miscari de flexie a capului pe torace si in mod normal
la aceasta manevra barbia subiectului trebuie sa atin%a toracele( La subiectul cu redoare
de ceafa acest lucru nu se poate realiza2 >inetoterapeutul intampina o rezistenta la
manevra si incercarea de a invin%e aceasta rezistenta declanseaza durere la nivelul cefei(
Redoarea de ceafa apare in diverse afectiuni cum ar fi/ menin%ite2 hemora%ii
subarahnoide2 iritatia clinica a menin%elor2 in,ectarea intratecala 0intre teci12 invazie
neoplazica a menin%elor sau a radacinilor nervoase2 tumora cerebrala an%a,ata2 ri%iditate
de decerebrare2 etc(
Nervii cranieni si evaluarea lor
Nervii cranieni sunt in numar de $' perechi si se noteaza cu cifre romane(
Perechea I sunt nervii olfactivi care colecteaza transmit si proiecteaza informatiile
le%ate de miros( Evaluarea nervului olfactiv se face cu pacientul cu ochii inchisi
Examinatorul aplica diversi stimuli olfactivi intai pe partea presupus bolnava si apoi pe
partea sanatoasa(
#ipuri de tulburari ale functiei olfactive/
$( hiposomia 5 diminuarea acuitatii 0capacitatea unui simt1 olfactive2
'( anosomia 5 pierderea totala a mirosului2
?( hiperosmia 5 accentuarea functiei olfactive2
&( parosmia 5 confundarea mirosurilor2
"( cacosmia 5 perceperea unor mirosuri deza%reabile(
Perechea a II-a sunt nervii optici care colecteaza transmit si proiecteaza informatiile
le%ate de vaz( Examinarea nervului optic presupune ? aspecte/ a( examinarea acuitatii
vizuale2 b( examinarea campului vizual2 c( examinarea fundului de ochi 5 realizata numai
de medic si care urmareste ' aspecte/ starea papilei optice si aspectul vaselor retiniene(
<odificarile patolo%ice ale acuitatii vizuale sunt/
$( ambliopia 5 diminuarea acuitatii vizuale2
'( amauroza sau cecitatea 5 pierderea acuitatii
vizuale(
<odificarile patolo%ice ale campului visual sunt/
$( anopsiile 5 mai exact hemianopsiile 0dreapta sau stan%a1 adica subiectul pierde
vederea la unul dintre ochi sau mai exista hemianopsii laterale adica subiectul nu vede
cu coada ochiului2
'( scotoamele 5 adica pete in campul vizual(
Examenul nervilor oculomotori 0perechile III I9 9I1/ se examineaza pozitia si
miscarile %lobilor oculari pupila si miscarile con,u%ate( <odificarile care pot aparea
privind pozitia %lobilor oculari sunt/
a( exoftalmie 5 proeminenta %lobilor oculari asa cum apare in boala 4asedoI2
b( pseudoexoftalmie 5 pare ca un ochi este exoftalmic dar este fals2 acest lucru
apare atunci cand la ochiul celalalt exista fie o atrofie oculara posttraumatica fie un
fenomen de enoftalmie adica de scufundare a %lobului ocular in orbita2
c( enoftalmie 5 retra%erea %locului ocular in orbita2 apare in sindromul !L.U)E-
4ERN.R)-3ORNER2 alte cauze ale enoftalmiei le constituie/ cicatricile traumatice sau
colapsul cerebral(
<odificarile %lobilor oculari se evalueaza cerand subiectului sa urmareasca varful
de%etului examinatorului( <odificarile patolo%ice la aceste nivel sunt/
$( ptoza palpebrala 5 reprezinta caderea pleoapei superioare si impreuna cu
strabismul diver%ent evoca afectarea nervului perechii a III-a 0oculomotori12
'( strabismul conver%ent 5 adica ochiul fu%e spre interior2 afecteaza perechea a 9I-
a 0abducens12 strabismul %enereaza diplopia 0subiectul vede dublu1(
Examinarea pupilei/ pupilele se pot mari 0mitriaza1 sau se pot micsora 0mioza1( !and
procesul are loc la amandoi ochii creaza o stare %enerala( <ioza adica micsorarea
diametrului pupilar poate aparea in/ hemora%ia protuberaziala2 in sindromul !laude-
4ernard-3orner( <idriaza semnifica marirea diametrului pupilei si daca este unilaterala
poate fi %enerata de paralizia nervului oculomotor comun 0III1 iar daca este bilaterala
poate semnifica o intoxicatie de exemplu botulinica(
#ot in cadrul examinarii nervilor oculomotori intereseaza/
a( reflexul oculomotor respectiv micsorarea pupilei la lumina si marirea ei la
intuneric2 evaluarea se face acoperind fiecare ochi in parte2
b( reflexul de acomodare respectiv mioza la apropierea unui obiect si midriaza la
departarea lui(
Observatie/ reflexul oculomotor pierdut dar cu reflexul de acomodare pastrat
semnifica ca dia%nostic/ luesul 0adica sifilisul nervos sau tertiar1 sau o leziune a
substantei cenusii profunde cerebrale 0periapeductale1(
Examinarea nervului tri%emen 091/ nervul trebuie examinat din punct de vedere
senzitiv si motor( 6enzitiv este vorba de teritoriul facial cutanat si mucos adica atat
sensibilitatea pielii fetei cat si a mucoasei2 in cazul afectarii nervului tri%emen poate sa
apara hipoestezia sau anestezia(
<otor se inspecteaza fosele temporale si maseterii2 in cazul afectarii nervului
tri%emen poate sa apara atrofie de muschi maseter si temporal(
.fectarea nervului 9 intereseaza si reflexele/
a( reflexul cornean adica clipitul2 in cazul afectarii nervului 9 reflexul este
diminuat sau abolit2
b( reflexul maseterin adica scrasnitul din dinti2 in cazul afectarii nervului 9
reflexul dispare sau este diminuat(
Examinarea nervului facial 9II/ afectarea nervului determina afectarea functiilor
motorii(
)omeniul motor al nervului 9II il constituie muschii mimicii2 se constata paralizia
muschilor mimicii pe o ,umatate de fata2 paralizia se testeaza pe eta,ele fetei2 testarea se
face prin comandarea mai multor actiuni care evoca de obicei anumite stai de spirit sau
anumite sentimente/ cerem subiectului sa se incrunte sa se mire sa inchida ochii si sa-i
stran%a sa zambeasca sa faca rictus 0sa rada fals1 sa umfle obrazul sa proiecteze barbia
inainte si sa tra%a puternic de colturile %urii in ,os2 fiecare manevra inseamna actiunea
unui muschi(
Exista ' mari cate%orii de afectare a nervului facial/
a( paraliziile de nerv central 5 care apar la nivelul ori%inii aparente sau adevarate a
nervului facial2 este vorba de un proces patolo%ic intracranian2
b( paraliziile de nerv periferic 5 apar de obicei printr-o inflamatie pe traiectul
nervos la nivelul stancii temporalului(
)iferenta fundamentala intre paralizia de tip central si cea periferica este ca paralizia
periferica este totala deci toata hemifata este compromisa si ochiul nu se mai poate
inchide2 in paralizia de tip central de obicei eta,ul superior al fetei scapa paralizia
interesand mai ales eta,ul inferior(
Cunctia senzitiva si senzoriala 0senzitivul se refera la sensibilitatea tactila termica
dureroasa iar senzorialul se refera la simturi1 5 in cazul afectarii nervului 9II dispare
senzatia %ustativa din cele 'J? anterioare ale limbii2 de asemnea apare hipoestezia sau
anestezia in zonele canalului auditiv extern timpan si retroauricular(
Cunctia ve%etativa 5 daca este afectat nervul 9II este afectata si functia ve%etative
respectiv secretia lacrimala si senzoriala pe partea corespunzatoare leziunii(
Examinarea nervului acusticovestibular 09III1/ se urmareste testarea functiei auditive
prin acumetrie fonica( Examinatorul rosteste cuvinte sau cifre pe care pacientul trebuie sa
le repete corect( Intotdeauna se face examinarea cu examinatorul in spatele pacientului ca
sa nu se faca labiocitire( Exista si o evaluare instrumentata adica audiometria(
Cunctia vestibulara se examineaza prin urmatoarele teste/
$( echilibrul static 5 pacientul sta cu ochii deschisi apoi cu ochii inchisi2apoi
pacientul mer%e cu ochii deschisi apoi cu ochii inchisi2
'( proba Romber%(
In cazul sindromului vestibular periferic exista urmatoarele elemente/ echilibrul static
nu se poate pastra 0pacientul deviaza spre partea afectata12 la inchiderea ochilor subiectul
cade pe partea afectata dupa maxim '@ de secunde(
Examinarea nervului %losofarin%ian 0ID1/ evaluarea acestui nerv presupune testarea
urmatoarelor functii/
a( functia motorie 5 adica de%lutita alimentelor solide2 afectarea acestui nerv face
dificila de%lutitia2
b( functia senzitiva 5 apare hipoestezia sau anestezia in $J? posterioara a limbii lo,a
ami%daliana si peretele posterior al farin%elui2
c( functia ve%etativa 5 este afectata secretia salivara in principal a %landei
parotida2 afectarea nervului ID influenteaza si reflexul farin%ian reflex care este abolit de
partea leziunii iar pe partea sanatoasa apare 7semnul perdelei8 a lui 9ernet(
Examinarea nervului va% 0D1/ evaluarea acestui nerv presupune testarea urmatoarelor
functii/
a( functia motorie 5 intereseaza valul palatin de%lutitia pentru lichide si larin%ele2
in paraliziile unilaterale/ valul palatin este cazut deoparte2 lueta 0omusorul1 este deviate
de partea sanatoasa2 apa in%hitita de subiect refuleaza pe nas deci nu poate sa in%hita
lichide si vocea este ra%usita2 in paraliziile bilaterale/ valul palatin este cazut pe ambele
parti2 apa in%hita patrunde direct in trahee2 riscurile de accidente sunt extrem de mari2
reflexul de tuse este abolit si apare afonia 0subiectul nu poate vorbi12
b( functia senzitiva 5 intereseaza sensibilitatea retroauriculara in treimea superioara
a pilierilor 0stalpii1 valului palatin baza luetei si farin%ele2
c( functia ve%etativa 5 determina aparitia mai ales in paraliziile bilaterale a crizelor
de sufocare tahicardie bronhople%ie si paralizie intestinala(
Examinarea nervului accesor sau spinal 0DI1/ afectarea unilaterala a ramurii interne a
nervului spinal produce vocea bitonala2 afectarea bilaterala a ramurii interne produce
afonie2 afectarea ramurii externe a nervului spinal determina limitarea miscarilor realizate
de muschii sternocleidomastoidian si trapez2 deci vor afecta miscarile de flexie a capului
inclinarea capului de parte opusa aplecarea capului posterior si partial ridicarea
umarului(
Examinarea nervului hipo%los 0DII1/ pentru evaluarea acestui nerv se examineaza
pozitia si miscarile limbii2 in paralizia unilaterala a nervului DII se observa deviatia
varfului limbii de partea sanatoasa atunci cand limba se afla in cavitatea bucala in vreme
ce in afara cavitatii bucale ea deviaza spre partea lezata2 se constata atrofia ,umatatii
lin%uale afectate2 in paralizia bilaterala limba nu poate fi miscata iar atrofia este
bilaterala(
PRIN!IP.LELE CUN!#II NER9O.6E
<O#ILI#.#E.
<otilitatea sau capacitatea de miscare este evocata de/
a( atitudinea pacientului in pat 5 de exemplu/ pozitia 7in cocos de pusca8 0adica o
pozitie similara celei fetale1 evoca o infectie 0de exemplu/ o menin%ita12 pozitia cu un
membru inferior flectat la nivelul soldului si al %enunchiului iar celalalt este intins 5
aceasta evoca sciatica2
b( atitudinea pacientului in ortostatism si mers 5 de exemplu in ortostatism
intereseaza pozitia corpului si a se%mentelor sale2
c( existenta unor asimetrii 0 cifoze scolioze hiperlordoze12
d( capacitatea subiectului de a sta cu picioarele apropiate strans intai cu ochii
deschisi apoi cu ochii inchisi si se noteaza deviatiile2 apoi se cere subiectului sa stea pe
rand pe un picior sa stea pe varfuri pe calcaie cu un picior in fata celuilalt2 se cere
pacientului sa stea cu picioarele strans apropiate 5 in mod normal subiectul poate sta in
aceasta pozitie atat cu ochii deschisi cat si cu ei inchisi 5 in conditii patolo%ice exista
mai multe posibilitati/
$( daca pacientul cade lent dupa inchiderea ochilor apare apare semnul
RO<4ERG vestibular2 caderea este pe partea leziunii modificarile pozitiei corpului
ducand la modificarea sensului caderii2
'( inchiderea ochilor nu accentueaza tulburarile de echilibrul2 e asa-numitul
semn RO<4ERG cerebelos2 deci subiectul nu cade neaparat(
?( caderea pacientului apare imediat dupa inchiderea ochilor2 este asa-numitul
semn RO<4ERG tabetic adica produs prin tabes 0suferinta ma,ora medulara pe care o
determina sifilisul tertiar1(
e( examinarea capacitatii de redresare 5 examinatorul incearca se dezechilibreze
pacientul din ortostatism sis a observe reactia acestuia2 pacientul este evaluat in timpul
mersului atat cu ochii deschisi cat si cu ochii inchisi dupa urmatoarele comenzi/
- pacientul este invitat sa se plimbe inainte si inapoi2
- sa mear%a in ,urul unei piese de mobilier atat intr-un sens cat si in celalalt
sens2
- sa mear%a pe varfuri pe calcaie2
- sa mear%a de-a lun%ul liniei pe o podea2
- sa mear%a punand un picior in fata celuilalt2
- pacientul mer%e repede inainte si se intoarce brusc2
- pacientul mer%e *-- pasi inainte si inapoi cu ochii inchisi2
- pacientul alear%a si urca pe scari(
In toate aceste manevre se urmareste utilizarea membrelor(
#estarea asimetriei utilizarii membrelor se face la adulti prin chestionarul
Edinbour%h iar la copiii prin chestionarul .uzias(
!hestionarul din Edinbour%h presupune efectuarea urmatoarelor miscari/ scris desen
aruncarea unei %reutati peria,ul dintilor taierea cu un cutit 0fara folosirea furculitei1
utilizarea unei lin%uri maturatul aprinderea unui chibrit taierea cu foarfecele
deschiderea unei cutii etc(
!hestionarul din .uzias presupune efectuarea urmatoarelor miscari/ aprinderea unui
chibrit introducerea unei ti,e printr-un orificiu ster%erea cu o radiera pieptanat turnarea
apei dintr-un recipient in altul folosirea unei pipete introducerea siretului la pantof
sunarea unui clopotel etc(
.ceste chestionare se noteaza( 6ubiectul primeste o nota care evalueaza capacitatea lui
de miscare deci motilitatea lui(
!OOR)ON.RE.
<odificarile care apar in functie de coordonarea motorie sunt expresia afectarii
cerebelului care este o structura nervoasa formata din ? parti distincte/ arhicerebelul
paleocerebelul si neocerebelul(
Leziunea arhicerebelului determina/ ataxia trunchiului 0imposibilitatea de a mentine
ortostatismul cu tendinta subiectului de a cadea inainte sau inapoi12 mers ebrios 0ca un
om beat12 dizartrie 0tulburari de vorbire1( Pacientul nu prezinta tulburari de tonus tremor
sau nista%mus 0adica atunci cand pacientul priveste in sus de exemplu %lobii oculari se
misca1(
Leziunea paleocerebelului determina tulburari de coordonare si de echilibru2 sunt
accentuate reflexele osteotendinoase(
Leziunea neocerebelului determina tulburari de aceeasi parte cu leziunea de tipul/
dismetrie 0subiectul depaseste un reper12 dissiner%ie 0subiectul trebuie sa atin%a indexul
stan% cu cel drept si nu reuseste si depaseste ca inaltime si distanta12 disdiadoho>inezia
0subiectul face manevra moristei nu exista o simetrie intre cele ' membre12 hipotonie
0scaderea tonusului de partea afectata12 tremor2 reflexe osteotendinoase abolite2 caderea
de partea lezarii2 imposibilitatea mentinerii spri,inului pe piciorul afectat2 in mers
subiectul deviaza pe partea afectata2 daca extremitatile sunt intinse ele deviaza spontan
de partea afectata( La copiii examinarea coordonarii se face prin observatie urmarindu-
se activitatile uzuale cum ar fi/ statul in pat pe scaun sau in picioare plimbarea
imbracarea dezbracarea innodarea sireturilor scrierea numelui etc(
In cadrul sindromului cerebelos evaluarea subiectului se face in repaos in ortostatism
si in mers(
In repaus pacientul prezinta tremuraturi 0ale capului daca I se cere subiectului sa se
ridice din decubit dorsal fara sa se a,ute de membrele superioare care sunt incrucisate pe
piept12 se constata ca membrul inferior de pe partea afectata se ridica de pe planul patului
in loc sa se spri,ine de pat sis a se impin%e in el(
In ortostatism mentinerea la verticala este posibila doar cu o baza lar%a de sustinere si
cu membrele superioare in abductie Pacientul prezinta fenomenul de laterodeviatie
atunci cand exista leziuni de emisfera cerebeloasa iar la inchiderea ochilor aceasta
simptomatolo%ie nu se accentueaza( Pentru a evalua corect coordonarea si echilibrul se
folosesc ' probe/
a( proba Garcin-Radema>er/ pacientul sta cu un picior in fata celuilalt avand
picioarele usor departate iar >inetoterapeutul impin%e subiectul din re%iunea lombara pe
directia inainte2 in mod normal la un pacient sanatos echilibrarea se face facand un pas
inainte cu piciorul din spate2 in cazul sindromului cerebelos unilateral subiectul paseste
ianinte intotdeauna cu piciorul sanatos indifferent daca acesta este plasast inainte sau
inapoi2
b( proba 4adins>i/ presupune aplecarea pe spate a pacientului fara flectarea
%enunchilor si astfel apare caderea(
<ersul la pacientul cerebelos are urmatoarele caracteristici/ este cu baza lar%ita2 cu
pas hipermetric ebrios si deviaza intotdeauna pe partea bolnava(
In examinarea pacientului esentiala este evaluarea coordonarii membrelor/
I( probe caracteristice pentru membrul superior/
a( probe de dismetrie/
$( proba indice-nas/ i se cere subiectului sa atin%a varful nasului cu varful
indexului plecand din pozitia cu bratul intins orizontal2 aceasta proba se executa mai
intai lent apoi rapid intai cu ochii deschisi apoi cu ochii inchisi2 la pacientul cu sindrom
cerebelos apare tremuratura intentionala care se accentueaza la sfarsitul cursei si
determina depasirea tintei teemuratura ce se numeste hipermetrie2
'( proba indice-indice/ subiectului i se comanda sa apropie si sa uneasca
varfurile indexurilor pe linia mediana in fata privirii plecand dintr-o pozitie neutral2 la
pacientul cerebelos aceasta proba nu se poate realize corect2 cele ' indexuri nu se
intalnesc2 indexul de partea bolnava are tendinta sa-l depaseasca pe celalaltsi de obicei
depaseste linia mediana2
?( proba sticlei/ introducerea indexului in interiorul %atului unei sticle2
pacientul cu sindrom cerebelos nu poate realiza corect aceasta manevra2
&( proba apucarii obiectelor/ posibilitatea subiectului de a apuca obiecte de
diferite dimensiuni2 la pacientul cu sindrom cerebelos de partea afectata mana se
deschide exa%erat2
b( probe de disdiadoho>inezie/
$( proba marionetelor/ i se cere subiectului sa execute miscari rapide de pronatie
si supinatie ale mainilor2 intotdeauna pe partea afectata succesiunea va fi prea lenta
miscarile sunt hipermetrice si sacadate2
'( proba inchiderii si deschiderii mainilor2
c( probe ce evalueaza intarzierea si oprirea miscarilor/ se cere pacientului sa apuce
o bara asezata in fata sa simultan cu ambele maini2 se observa pe partea afectata o
intarziere a miscarii2
$( proba 3olmes/ se cere subiectului sa stran%a mainile >inetoterapeutului si se
observa o intarziere pe partea afectata2
'( probe de scris de desen/ se cere subiectului sa scrie o propozitie 2 se constata
ca literele sunt mari si ine%ale2
?( proba liniilor orizontale/ se deseneaza ' linii verticale si i se cere subiectului
sa uneasca cele ' linii cu una orizontala2 subiectul cerebelos nu paseste de la prima linie
si o depaseste pe cea de a doua2
II( probe caracteristice pentru membrul inferior/
a( probe de dismetrie/
$( proba calcai-%enunchi/ subiectul este in decubit dorsal si se aplica calcaiul
pe %enunchi2 subiectul ezita si depaseste reperul2
'( proba calcai-creasta tibiei / presupune alunecarea calcaiului pe creasta
tibiei de la nivelul rotulei pana la haluce2 in cazul pacientului cerebelos subiectul nu
poate mentine miscarea si aluneca2
b( probe de asiner%ie/
$( proba haluce- index / >inetoterapeutul mentine indexul deasupra patului
subiectul fiind in decubit dorsal la *@ cm2 trebuie sa tin%a cu halucele indexul2 la
pacinetul cerebelos acest lucru nu se poate realize pacientul depasind tinta2
'( proba calcai-fesa/ subiectul este in decubit ventral2 I se cere sa atin%a fesa
cu calcaiul de aceeasi parte2 ise poate cere sa faca acelasi lucru si din decubit dorsal2
pacientul cerebelos nu poate realize proba2
(c( probe de disdiadoho>inezie/ subiectul face flexia plantara si flexia dorsala cu ambele
member2 membrul afectat va ramane in urma(
RECLEDI9I#.#E.
Reflexivitatea reprezinta testarea mai multor tipuri de reflexe/ reflexe osteotendinoase
reflexe cutantate si reflexe patolo%ice(
Reflexele osteotendinoase sunt testate de obicei prin percutia anumitor repere osoase
sau a insertiilor unor muschi pe aceste repere(
La membrele superioare cele mai importante reflexe osteotendinoase sunt/
$( reflexul bicipital/ se testeaza prin lovirea tendonului bicepsului cu producerea
flexiei cotului2 bratul pacientului este relaxat cotul este spri,init de >inetoterapeut
antebratul este in semiflexie si usoara pronatie2 se loveste tendonul si se produce o usoara
flexie si supinatie2 reflexul bicipital este asi%urat de fibre din !"-!*2
'( reflexul tricipital/ se testeaza prin lovirea tendonului tricepsului imediat
deasupra olecranului si determina extensia antebratului2 reflexul tricipital este asi%urat de
fibre din !*-!- !+ fiind cea mai importanta2 patolo%ic in cazul leziunilor medulare la
nivel !+-!- se produce flexia paradoxala a antebratului2
?( reflexul stiloradial/ se obtine prin percutia apofizei stiloradiale2 se produce
contractia lun%ului supinator si a bicepsului2 se obtine flexia antebratului si supinatia2
reflezul stiloradial este asi%urat de fibre din !"-!*2
&( reflexul cubitopronator/ se obtine prin percutia apofizei stiloide cubitale2 se
produce contractia rotundului si patratului pronator si se obtine pronatia antebratului2
reflexul cubitopronator este asi%urat de inervatia de la nivel !*-!-(
La membrele inferioare cele mai importante reflexe osteotendinoase sunt/
$( reflexul rotulian/ se obtine prin percutia tendonului rotulian sub mar%inea
inferioara a rotului2 se obtine extensia %enunchiului prin contractia reflexa a
cvadricepsului2 reflexul rotulian se evalueaza intotdeauna bilateral urmarindu-se viteza si
amplititudinea raspunsului2 inervatia este asi%urata de fibre din L'-L&2
'( reflexul ahilian / se obtine prin percutia tendonului ahilian deasupra insertiei sale
pe calcaneu2 se obtine prin contractia muschilor/ %astrocnemieni 0%emeni1 solear si
plantar2 reflexul produce flexia plantara a piciorului2 subiectul poate fi testat fie in
decubit ventral cu picioarele in afara patului fie in decubit dorsal cu un picior pus peste
celalalt si de obicei tinem varful piciorului cu una din maini si in momentul in care se
testeaza vedem cum se deplaseaza varful spre planta sau punand subiectul pe %enunchi
cu labele picioarelor in afara patului2de re%ula subiectul nu trebuie sa se concentreze pe
miscare2 deci subiectul isi apuca mainile si tra%e de ele ca san u-si controleze alte
miscari2 reflexul ahilian este controlat de fibre din L"-6'2
?( reflexul medioplantar / se testeaza percutand re%iunea mi,locie a talpii si
determina flexia plantara a piciorului2 acest reflex este controlat de fibre din L"-6'(
Reflexele cutanate apar ca raspuns la aplicarea unui stimul la nivelul pielii sau a
mucoaselor in diferite zone ale corpului( Ele sunt/
$( reflexele cutanate abdominale/ se determina 7z%araind8 un ac bond sau %amalia
unui ac2 exista ? subtipuri de reflexe cutanate abdominale/
a( reflexul superior 5 stimularea cutanata a te%umentului re%iunii
supraombilicale2
b( reflexul mi,lociu 5 stimularea cutanata a re%iunii ombilicale2
c( reflexul inferior - stimularea cutanata a te%umentului re%iunii subombilicale2
Raspunsul normal il constituie deplasarea discreta a ombilicului de partea stimulate( In
cazul in care reflexele sunt diminuate sau dispar intotdeauna reflexul inferior va disparea
primul( .bolirea reflexelor cutanate abdominale semnifica leziunea fasciculului
piramidal respective calea motorie principala asa cum se intampla in hemiple%ie2
'( reflexul cremasterian / se obtine prin stimularea re%iunii interne superioare a
coapsei si se produce ascensionarea testiculului de aceeasi parte2 pierderea acestui reflex
constituie de asemenea o leziune piramidala(
Reflexele cutanate abdominale depind de fibre ce vin de la radacinile spinale #+-L$
iar reflexul cremasterian depinde de fibre ce vin de la L$-L'(
Reflexele patolo%ice sunt/
$( reflexul de apucare fortata 5 presupune reflexul de stran%ere in flexie a de%etelor
la stimularea te%umentelor de pe fata palmara a mainii2 acest reflex poate fi/
a( reflex de apucare simplu 0subiectul stran%e intre index si police de%etele
>inetoterapeutului12
b( reflex de a%atare 0stran%e cu toata mana12
c( reflex de perseverare tonica 0reflexul de apucare urmat de cresterea fortei de
stran%ere pe masura ce examinatorul incearca sa se desprinda1(
.ceste reflexe apar in leziunile controlaterale ale ariei premotorii(
'( semnul 3offman 5 examinatorul apuca cu policele si indexul ultima falan%a a
mediusului pacientului pe care o flecteaza puternic2 daca la aceasta manevra facuta rapid
se produce flexia indexului si flexia si adductia policelui semnul 3offman este pozitiv2
prezenta acestui reflex patolo%ic semnifica prezenta unei leziuni piramidale2
?( semnul Rossolimo la mana - examinatorul percuta partea palmara a articulatiilor
metacarpofalan%iene2 daca la aceasta manevra de%etele se flecteaza si apare o usoara
supinatie a antebratului semnul Rossolimo la mana este pozitiv si semnifica de obicei o
leziune piramidala2
&( semnul Rossolimo la picior - examinatorul percuta fata plantara a de%etelor2
daca la aceasta manevra se produce flexia plantara a de%etelor semnul Rossolimo la
picior este pozitiv2
"( reflexul palmomentonier sau <arinescu-Radovici 5 se stimuleaza re%iunea
tenara a mainii si se produce reflex contractia muschilor/ orbicular al %urii si mentonier
de aceeasi parte2
*( semnul 4abins>i 5 se produce prin stimularea re%iunii plantare de la calcai spre
articulatiile metatarsofalan%iene si de la de%etul mic catre haluce2 in mod normal la
aceasta manevra de%etele produc o flexie plantara2 daca se obtine flexia dorsala a
halucelui eventual cu rasfirarea de%etelor 0asa-numitul semn al evantaiului1 subiectul are
o leziune piramidala2 subiectul trebuie sa se %aseasca in decubit dorsal cu membrele
inferioare extinse calcaiele in spri,in pe planul patului2 raspunsul la aceasta manevra
poate fi facilitat daca subiectul intoarce capul de partea opusa testarii2 poate fi abolit daca
subiectul flecteaza %enunchiul2 uneori chiar si lipsa de raspuns la aceasta manevra este
considerate patolo%ica si se numeste semn 4abins>i echivoc2 semnul 4abins>i apare in
leziunile piramidale la nou-nascuti la comatosi in somnul profund in timpul anesteziei
%enerale sau dupa criza convulsiva2
+( reflexul orbicularul buzelor 5 percutia buzei superioare a pacientului determina
contractia buzelor si protruzia lor2 aceste reflex apare in sindromul pseudobulbar sau in
leziunile supranucleare bilaterale2
-( reflexele tonice ale %atului 5 in conditiile starii de decerebrare sau decorticare
modificarile pozitiei capului in raport cu corpul determina modificari de postura astfel/
daca capul este intors spre umar creste tonusul extensorilor de acea parte si
creste tonusul flexdorilor de parte opusa2
daca se flecteaza capul si %atul membrele superioare se flecteaza si se extind
membrele inferioare2 si invers2
daca se exercita o presiune asupra vertebrei !+ membrele se relaxeaza2
E( semnul !hIoste> 5 examinatorul percuta la ,umatatea distantei dintre comisura
bucala si arcul zi%omatic si determina contractia muschilor fetei de partea respectiva la o
persoana cu semnul acesta pozitiv(
!LONU6UL este o miscare reflexa armonica care apare la intinderea brusca a unei
structuri( El apare de obicei in leziunile piramidale si poate fi testat la nivel patelar si la
nivelul piciorului( Pentru a evidentia clonusul patelar examinatorul prinde rotula
pacientului intre de%ete si o deplaseaza brusc in ,os2 apar astfel miscari ritmice ale rotulei
in sus si in ,os( Pentru a evidentia clonusul piciorului examinatorul intinde brusc
tricepsul sural si se constata ca apar miscari ritmice de flexie-extensie ale piciorului(
Reflexele patolo%ice din leziunile medulare sunt/
$( reflexul de tripla flexie a membrului inferior 5 in cazul aplicarii de stimuli
nociceptivi subiectul este para- sau tetraple%ic in urma unei leziuni medulare2 el nu
simte nimic2 daca este intepat piciorul face tripla flexie2
'( reflexul de extensie 5 poate fi ipsilateral 0de aceeasi parte12
?( reflexul idiomuscular 5 este un reflex scurt care produce o contractie scurta la
percutia corpului unui muschi
!ateva sincinezii/ 6incineziile sunt miscari combinate care antreneaza mai multe
%rupe musculare si apar in leziunile piramidale( Exemple/
a( semnul flexiei combinate a coapsei si a trunchiului 5 daca pacientul incearca sa
se ridice din decubit dorsal in asezat coapsa se flecteaza pe bazin membrul inferior se
ridica de pe planul patului2
b( semnul Neri 5 daca pacientul se afla in ortostatism la plecarea trunchiului
inainte se flecteaza %enunchiul sincimetric2
c( semnul 6trumpel 5 daca pacientul incearca sa flecteze %amba pe coapsa
impotriva unei rezistente se produce flexia sincimetrica a piciorului pe %amba2
d( semnul Kartenber% 5 daca subiectul stran%e in mana un obiect apare adductia
flexia si opozitia policelui in partea opusa2
e( reflexul extensor 4rain 5 daca pacientul este posturat in patrupedie se produce
extensia membrelor superioare paretic(
6EN6I4ILI#.#E.
Examenul sensibilitatii trebuie sa evalueze/ sensibilitatea superficiala 0adica informatii
care vin de la nivelul te%umentului1 si sensibilitatea proprioceptiva 0informatii care vin de
la structurile periarticulare/ tendoane li%amente capsulare articulare muschi1(
6ensibilitatea superficiala cuprinde/ sensibilitatea tactila sensibilitatea termica si
sensibilitatea dureroasa(
6ensibilitatea tactila 5 in cursul examinarii acestei sensibilitati se cule% informatii
le%ate de/
a( sensibilitatea tactila %enerala 5 se testeaza prin stimulare usoara cu o bucata de
vata si i se cere subiectului sa precizeze daca simte stimularea si in ce zona are loc
aceasta2 de obicei aceasta evaluare se face simetric2
b( discriminarea tactila 5 se testeaza prin aprecierea distantei la care sunt perceputi
' stimuli ca fiind distincti stimularea realizandu-se simultan2 in %eneral aceasta testare
se face cu compasul Keber dar se poate realiza si cu instrumente similare2 la omul
sanatos distanta minima la care cei ' excitanti sunt discriminate corect variaza in functie
de re%iunea corpului/ la nivelul coapsei 5 ?" mm la nivelul dorsului mainii 5 '@ mm la
nivelul pulpei de%etelor 5? mm la nivelul varfului limbii 5 $ mm2
c( dermolexia 5 este capacitatea de a recunoaste fara controlul privirii litere sau
cifre scrise pe piele de catre examinator2 lipsa recunoasterii se numeste %rafanestezie2
d( inatentia senzitiva 5 reprezinta pierderea capacitatii de percepere a senzatiilor
simultane in ' re%iuni identice ale corpului de partea dreapta si stan%a2
e( stereo%nozia 5 reprezinta capacitatea de percepere siJsau recunoastere a
obiectelor dupa forma marime si contextura numai cu a,utorul pipaitului deci fara
controlul privirii2 imposibilitatea identificarii obiectelor prin tact prin pipait se numeste
astereo%nozie2
f( somato%nozia 5 presupune recunoasterea schemei corporale2 patolo%ic pacientul
poate sa nu-si recunoasca un se%ment corporal si apare asomato%nozia2 se a,un%e uneori
la situatia paradoxala cand subiectul hemiple%ic face abstractie de ,umatate de corp si
apare asomato%nozia severa sau pacientul are impresia unui membru in plus si se
numeste iluzie >inestezica(
6ensibilitatea termica se testeaza folosind ' recipiente unul foarte rece in ,ur de $@B si
unul cu apa calda la &@B expunerile facandu-se prin aplicarea pe suprafata cutanata a
eprubetelor cu o apa la temperatura respectiva pana la *@ de secunde fiecare eprubeta si
chestionam subiectul asupra senzatiei ce o resimte( Patolo%ic apar cateva situatii/
a( atunci cand pacientul nu simte nici rece nici cald este vorba despre
termoanestezie2
b( daca subiectul simte caldut la orice fel de stimul fie cald fie rece este vorba
despre izotermo%nozie2
c( daca subiectul percepe senzatia de rece ca senzatie de cald este vorba despre
inversiune termica(
6ensibilitatea dureroasa se testeaza folosind un ac cu %amalie si de obicei excitatia se
face cu capatul bont( Evaluarea se face miscand acul din zona de hipoestezie catre zona
sanatoasa( 6ituatii patolo%ice/
a( anal%ezia 5 reprezinta pierderea capacitatii de a percepe un stimul dureros2
b( hipoal%ezia 5 reprezinta perceptia diminuata a stimulului dureros2
c( hiperal%ezia - reprezinta perceptia exa%erata a stimulului dureros(
6ensibilitatea proprioceptiva cuprinde mai multe aspecte/ sensibilitatea
mioartro>inetica sensibilitatea vibratorie baro%nozia sensibilitatea profunda(
6ensibilitatea mioartro>inetica recunoaste in primul rand modificarile de pozitie ale
diferitelor se%mente corporale2 examinatorul misca pasiv un anumit de%et al pacientului
in timp ce acesta are ochii inchisi sau nu-si vede se%mentul si i se cere pacientului sa
identifice de%etul sa precizeze directia si forta miscarii( )aca dintr-o cauza patolo%ica
sensibilitatea mioartro>inetica este pierduta la de%ete se examineaza antebratul respectiv
%amba(
6ensibilitatea vibratorie reprezinta capacitatea de a perecepe vibratiile unui diapazon
aplicat pe proeminentele osoase2 se noteaza intensitatea stimulului resimtit si durata
stimului2 lipsa acestei sensibilitati se numeste pallanestezie(
4aro%nozia reprezinta capacitatea subiectului de a percepe %reutatea obiectelor sau a
unor forte aplicate la nivelul pielii2 subiectul trebuie sa recunoasca intensitatea si
localizarea presiunii(
)urerea profunda se examineaza prin comprimarea cu putere a muschilor a
tendoanelor sau a nervilor periferici in primul rand a celor superficiali in zonele in care
acesti nervi se afla subcutanat2 este vorba despre nervul cubital la nivelul santului
olecranian sau canalului GuAon si despre nervul sciatic popliteu extern la capul
peroneului(
6CIN!#ERE
#estarea sfincterelor se face prin urmatoarele reflexe/
a( reflexul rectal respectiv reflexul de defecatie 5 distensia rectului sau stimularea
mucoasei rectale se face prin intermediul fibrelor parasimpatice din radacinile 6'-6& si
determina contractia musculaturii rectale2
b( reflexul sfincterian anal intern 5 apare atunci cand este introdus in anus un de%et
de manusa2 in mod normal acest sphincter se contracta2 in acest caz fibrele
post%an%lionare simpatice din nervul presacrat sunt inte%re2
c( reflexul vezical 5 distensia vezicii sau stimularea mucoasei vezicale determina
contractia muschiului detrusor si relaxarea tri%onului si a sfincterului intern cu
eliminarea de urina acest mecansim fiind asi%urat de fibrele parasimpatice 6'-6&(
#UL4UR.RILE #ROCI!E 6I 9.6O<O#RI!I#.#E.
.fectiunile neurolo%ice pot determina direct sau indirect afectarea pielii a tesutului
subcutanat uneori chiar si a tesutului muscular(
Leziunile la nivel cutanat si subcutanat/ in conditiile in care dintr-o anumita cauza
patolo%ica sunt intrerupte caile simpatico la nivelul pielii sau la nivel superior cutanat se
inre%istreaza/ abolirea raspunsului pilomotor 0 cand se ridica parul1 anhidroza 0adica
secretia sudorala la nivelul pielii dispare1 vasodilatatia 0cu tulburari consecutive trofice
la nivelul pielii a un%hiilor si a parului( In unele suferinte de exemplu virale 0cum ar fi
neuroviroza determinate de herpes zoster1 este afectat %an%lionul dorsal in teriotoriul
unui anumit nerv(
Leziunile de tip escara/ Escarele de decubit apar in afectari neurolo%ice ale maduvei
spinarii sau ale nervilor periferici si sunt mai frecvente in zonele sacrata trohanteriana si
la nivelul fetei posterioare a calcaiului( Escarele sunt leziuni care apar la nivel cutanat
acolo unde pielea acopera un reper osos astefl incat riscul de ischemie prin compresiune
este foarte mare( )aca subiectul este in decubit dorsal prelun%it reperele osoase acoperite
de piele se afla in spri,in aproape permanent astefl incat vasele cutanate sunt
comprimate fuxul san%uine din ele fiind diminuat rezultatul fiind aparitia unei ischemii
si ulterior o necroza te%umentara care uneori se adanceste depasind structurile
subcutanate a,un%and pana la os(
In leziunile paretice centrale sau periferice poate apare edemul pielii care este
uneori pruri%inos2 pot apare in plus/ modificari de coloratie si pi%mentatie de tipul/
paloare roseata cianoza sau vitili%o(
Leziunile de la nivelul muschilor/ In %eneral examinarea aparatului muscular se face
initial din inspectia intre%ului corp evaluand practic scopic principalele re%iuni ale
or%anismului dupa care urmeaza palparea muschilor apoi masurarea circumferintei si
lun%imii membrelor pe se%mente si comparand intotdeauna cu contralateralul( 6tarea
muschilor poate sa evoce mai multe ipostaze/
$( muschiul normal 5 este elastic2 dupa comprimare revine imediat la forma initiala2
'( muschiul mioton 5 este ferm tare2
?( muschiul de%enerat atrofic 5 este moale cu volum scazut marime micsorata cu
modificari de forma si contur2
&( muschiul pseudohipertrofiat 5 este un muschi cu o consistenta de cauciuc2 el pare sa fie
mai mare dar fermitatea si elasticitatea sa sunt diferite si evoca o stare patolo%ica de
exemplu in dermatomioze2
"( muschiul hipertrofiat 5 este un muschi cu volum crescut
LI<4.:UL
I( In %eneral pierderea capacitatii de a se exprima sau de a intele%e limba,ul ca
urmare de re%ula a unor leziuni cerebrale se numeste afazie( Exista mai multe tipuri de
afazie/
$( afazia expresiva 5 reprezinta un deficit al expresiei prin vorbire sau scris2 in cadrul
acestui tip se descrie afazia expresiva orala sau afazia motorize 4roca2 subiectul stie ce
vrea sa spuna este incapabil sa spuna sau spune incorect aude si intele%e dar nu poate
raspunde esta capabil sa scrie vorbirea automata si emotionala sunt pastrate2
'( a%rafia 5 este imposibilitatea de a scrie cuvinte fie cu litere de mana fie cu litere de
tipar in absenta unei paralizii a musculaturii membrului superior2
?( afazia receptiva 5 este afectata capacitatea subiectului de a intele%e limba,ul scris sau
verbal2 ea poate fi de tip vizual 0subiectul nu intele%e literele tiparite sau scrise de mana1
sau de tip auditiv 0subiectul nu intele%e semnificatia cuvintelor rostite12
&( anomia 5 este dificultatea subiectului de a evoca numele obiectelor atat in scris cat si
in vorbire curenta2 vorbirea in acest caz este ezitanta dar corecta(
#estarea clinica a limba,ului se face in mai multe etape/
$( conversatia libera cu pacientul 5 este o metoda simpla ce ofera informatii despre
debitul verbal 0normal trebuie sa fie intre $@@-$"@ cuvinteJminut12 lun%imea propozitiei/
efortul de a vorbi si de a construi propozitii corectitudinea sintactica2
'( repetitia 5 capacitatea subiectului de a repeta cuvintele spuse de examinator eventual
respectandu-se ordinea acestora2 in mod normal un subiect sanatos poate repeta o
insiruire de + cuvinte2
?( intele%erea vorbirii 5 este evaluata prin capacitatea sau incapacitatea subiectului de a
executa comenzi simple date de examinator sau daca poate sau nu sa arate anumite
obiecte2
&( %asirea cuvintelor 5 subiectul poate sau nu sa numeasca obiecte identificate prin pipait
sau vizual sau sa numeasca sunete auzite2
"( cititul si scrisul 5 se cere subiectului sa citeasca un pasa, si sa explice intelesul acestui
pasa, sau sa recunoasca cuvintele(
II( .%nozia se defineste ca dificultate sau imposibilitate de a recunoaste obiectele din
,ur( Este de mai multe feluri/
$( a%nozia vizuala/
a( a%nozia vizuala pentru obiecte 5 subiectul nu recunoaste obiecte pe care
cel care-l testeaza i le arata succesiv2 uneori recunoasterea este mai dificila daca obiectul
este asezat intr-o multime de alte obiecte2 recunoasterea poate fi usurata daca pacientului
i se arata diferite forme ale aceluiasi obiect2 deci pacientul nu poate recunoaste vizual un
obiect dar il poate recunoaste prin palpare2
b( a%nozia vizuala pentru ima%ini 5 de exemplu pacientul nu poate
recunoaste forme %eometrice 0patrat triun%hi cub1 nu poate recunoaste obiecte simple
0casa autobuz caine1 sau nu poate completa parti din schita desenata2
c( a%nozia vizuala pentru culori 5 subiectul nu poate denumi diverse culori
ale unor obiecte sau confunda culorile intre ele sau nu poate sorta culorile2
d( a%nozia vizuala pentru simbolul %rafic sau alexia 5 poate fi de ? tipuri/
alexie a%nozica 5 subiectul poate scrie spontan sau dupa
dictare dar nu poate citi ce a scris2
alexie a%rafica 5 subiectul poate citi cuvinte daca fac parte
dintr-o propozitie dar nu le poate citi pe litere2
alexie afazica 5 subiectul intele%e cuvintele darn u
intele%e literele separat(

'( a%nozia auditiva poate fi/

a( a%nozia pentru sunete nelin%visitice 5 se cere ca subiectul sa recunoasca
cu ochii inchisi diverse z%omote2 de exemplu/ tic-tac-ul ceasului mototolirea unei hartii
caderea unei monede2 subiectul percepe vorbirea dar nu si componentele neverbale ale
acesteia2
b( a%nozia verbala 5 i se cere subiectului sa recunoasca persoana dupa voce2
de exemplu/ o persoana bine cunoscuta din antura,ul subiectului2 subiectul nu este capabil
sa faca acest lucru2
c( tulburari de localizare auditiva a sunetelor 5 i se cere subiectului sa
localizeze spatial sursa z%omotelor a sunetelor(
?( a%nozia tactila poate fi astereo%nozia 5 pacientul nu poate identifica cu ochii inchisi un
obiect tinut in mana2 dupa )elaA exista ? forme ma,ore de astereo%nozie/
a( amorfo%nozia 5 dificultatea sau imposibilitatea de a recunoaste marimea
si forma obiectului precum si de a recunoaste obiectul dupa marime si forma2
b( ahilo%nozia 5 imposibilitatea de a recunoaste caracteristicile materialului
din care este facut obiectul2
c( asimbolia tactila 5 imposibilitatea de a intele%e semnificatia simbolica o
obiectului(
&( a%nozia spatiala reprezinta capacitatea subiectului de a recunoaste relatiile spatiale2
subiectul nu poate localiza obiectele in spatiu si nu poate compara marimea si
dimensiunea acestora nu se poate orienta pe o harta nu se poate orienta intr-un spatiu nu
poate diferentia stan%a de dreapta2 de exemplu/ a%nozia ima%inii corporale 5 subiectul si-
a pierdut ima%inea spatiala despre el insusi2 perceptia normala a ima%inii spatiale pentru
un individ se numeste somato%nozie2 uneori aceasta capacitate sufera perturbari si apare
asa-numita anoso%nozie 5 apare in suferinte cronice neurolo%ice cum ar fi unele forme
de hemiple%ie si poate fi/ verbala respectiv ne%area verbala a hemiple%iei sau
comportamentala respectiv tulburarea atentiei fata de ,umatatea paralizata(
III( .praxia reprezinta o tulburare a %esturilor si miscarilor necesare unor actiuni
voluntare in absenta unor afectiuni de tip paralitic( Examinarea pacientului presupune
punerea acestuia intr-o situatie particulara situatie-test care consta de obicei in miscari
izolate( )e exemplu/ sa faca un inel din police si index sa faca o manevra de pianotare
sa faca flexie-extensie la comanda abductie-adductie cu de%etele( 6ubiectul mai poate fi
testat comandandu-i sa ia un obiect de pe masa sa se pieptane sa deschida usa cu cheia(
#ipuri de apraxie/
$( apraxia melocinetica 5 adica pierderea capacitatii de a executa miscari
fine pierderea armoniei secventiale %enerale2 subiectul nu reuseste sa faca un %est izolat
acesta fiind %rosolan dar reuseste sa realizeze miscari complexe2 se evidentiaza acest tip
de apraxie cerand subiectului sa apese la un moment dat pe un anumit buton de comanda
sa dactilo%rafieze sa descrie cu piciorul o fi%ura %eometrica2
'( apraxia faciobucolin%uala 5 reprezinta dificultatea subiectului in
executarea la cerere a unor miscari ale fetei %urii sau limbii si de obicei insoteste faza
initiala a unei afazii expresive2
?( apraxia trunchiului 5 subiectul stie ce miscari trebuie sa efectueze pentru
a se culca in pat dar nu reuseste sa le execute2
&( apraxia mersului 5 reprezinta pierderea initiativei si neindemanarea in
mers2 pacientul bate pasul pe loc mer%e cu pasi mici desprinde %reu piciorul de pe sol
trunchiul ramane in urma2
"( apraxia ideomotorie 5 subiectul stie planul actiunii dar nu poate realize
actiunea atunci cand doreste sau la comanda in schimb realizeaza miscari automat darn
u la cerere2 de exemplu/ pieptanat incaltat imbracat2
*( apraxia ideatorie 5 subiectul poate executa miscari simple izolate dar nu
le poate asocia intr-o actiune complexa2 subiectul recunoaste diverse obiecte dar nu stie
sa le manuiasca sa le foloseasca2
+( apraxia constructiva 5 reprezinta dificultatea de a executa diverse
constructii fie prin desen0desenarea fi%urilor %eometrice1 fie prin obiecte 0de exemplu
sa construiasca prin cuburi chibrituri carton12 subiectul realizeaza un desen cu contururi
incomplete2 partile desenului sunt izolate sau dupa caz desenul este simplificat2
-( apraxia de imbracare 5 subiectul nu poate spontan sau la comanda sa-si
imbrace haina pantalonii sau sa se incalte
.!!I)EN#ELE 9.6!UL.RE !ERE4R.LE
!lasificarea lor
)in punct de vedere etiolo%ic dupa mecanismul lor afectiunile vasculare cerebrale se
impart in & mari cate%orii/
I( ischemia cerebrala 5 cu ' forme/
$( formele acute localizate 5 pot fi/
a( accident ischemic tranzitor 0.I#12
b( accident ischemic cronic 0.I!1 5 poate fi/ in evolutie in remisie sau sechelar2
'( formele cronice difuze 5 pot fi/
a( aterosclerotice 0.6!12
b( encefalopatie hipertensiva2
c( encefalopatiile dismetabolice2
II( hemora%iile intracraniene 5 pot fi/
$( hemora%ia cerebrala2
'( hemora%ia subarahnoidiana2
?( hematoamele 5 pot fi/
a( extradural 0intre dura mater si cutia craniana12
b( sub- si intradural2
c( intracerebral2
III( malformatiile vasculare cerebrale/ de exemplu/ anevrismele care sunt dilatatii ale
peretelui vascular de cele mai multe ori con%enitale care in anumite conditii prin
cresterea presiunii vasculare eclateaza 0se rup12 acest mecanism apare indeosebi la
oamenii tineri 0?@ de ani12
I9( tromboflebitele cerebrale/ apar fie la nivelul sinusurilor durei mater fie la nivelul
venelor cerebrale(
Ischemia cerebrala
Ischemia cerebrala reprezinta o conditie patolo%ica care apare prin mai multe
mecanisme( !ele mai importante ' mecanisme sunt/ infarctele cerebrale 0$1 si embolia
cardiaca 0'1(
In cazul 0$1 infarctele cerebrale apar pe fond atero%en si de obicei pacientul prezinta
factori asociati cum ar fi/ dislipidemii 0adica concentratii mari ale lipidelor san%uine1
3#. diabetul zaharat tulburari de coa%ulare si de hemostaza tulburari hormonale(
In cazul 0'1 embolia cardiaca poate fi produsa de/
a( infarct miocardic recent sau mai vechi 5 cele vechi de obicei se cicatrizeaza2 la
nivelul peretelui pe zona cicatriciala se formeaza trombi 0chea%uri1 iar din acestia
pleaca emboli 0fra%mente de chea% care a,un% in vasele circulare12 o persoana care a avut
infarct prezinta un risc de & ori mai mare sa faca un .9! si invers din care cauza pe
plan international se descrie asa-numita boala cerebrovasculara2
b( valvulopatiile - de obicei suferintele valvulare sunt de tip stenotic 0adica
valvulele nu se deschid suficient1 sau de tip insuficient 0adica valvulele nu se pot
inchide complet12
- in cazul stenozelor accesul san%uin in cursul revolutiei cardiace este insuficient si din
acea cavitate fluxul catre marea sau mica circulatie este deficitara2
- in cazul insuficientei daca valvula respectiva nu se inchide complet apare re%ur%itarea2
- in ambele cazuri fluxul san%uin care a,un%e in marea sau mica circulatie dupa caz este
perturbata2 in ambele cazuri in timpul revolutiei cardiace san%ele nu trece in totalitate
dintr-o cavitate in alta2 el sta%neaza2 are timp sa dea nastere la trombi din care se pot
detasa fra%mente care a,un% la creier si produc accident ischemic2 cel mai adesea este
vorba de valvulopatii reumatismale adica de stenoza mitrala aparuta ca si consecinta a
reumatismului acut2 foarte adesea asocierea aceasta se face si cu tulburari de ritm 0de
exemplu fibrilatie arteriala12
c( endocarditele infectioase 5 este vorba de dezvoltarea unei infectii la nivelul
endocardului2 exista o endocardita ve%etanta la unele tipuri de neoplasm 0cancer12
d( fibrilatia atriala paroxistica 5 schimbarea brusca sau intermitenta de ritm poate
determina aparitia de emboli2
e( chirur%ia cardiaca 5 interventii chirur%icale la nivelul abdomenului sau la nivelul
membrelor 0interventii ortopedice1(
#oate aceste cauze patolo%ice determina embolia cardiaca adica aparitia de trombi
0chea%uri1 la nivel intracardiac si de la acest nivel detasarea de embolicare a,un% la nivel
cerebral si determina fenomene ischemoembolice(
Pe lan%a aceste ' mecanisme 0infarct cerebral si embolie cardiaca1 ischemia cerebrala
este produsa si de alte ? conditii patolo%ice care sunt tot mai frecvente/ anumite tipuri de
traumatisme hemopatii 0de exemplu leucemii1 consumul de lun%a durata cu
contraceptive orale 0administrarea lor creste riscul de tromboembolism1(
3emora%iile intracraniene
.cestea sunt/ hemora%ia cerebrala hemora%ia subarahnoidiana si
hematoamele(
3emora%ia cerebrala/
- factorii de risc sunt/ varsta 0&@-*@ de ani1 sexul 0barbatii sunt mai predispusi decat
femeile1 ereditatea 0%enitorii cu 3#. sau ateroscleroza ridica riscul de cateva ori de
aparitie a acestei boli12
- factorii metabolici sunt/ obezitatea diabetul zaharat consumul toxicelor 0fumat
dro%uri12
- factorii determinanti sunt/ 3#. fenomenele aterosclerotice boli de san%e 0leucemie1
prezenta unor arterite 0determinate de factori diversi/ factorul cola%en boala infectioasa
fumat etc12
- factorii declansatori pot fi/ oboseala efortul emotia starile conflictuale(
Exista ' mari mecanisme de producere a hemora%iei cerebrale/
a( ruptura vasculara 5 semnifica o crestere a presiunii in interiorul vasului care actioneaza
pe un perete cu armatura elastica alterata2
b( eritrodiapedeza transmurala 5 reprezinta mecanismul prin care elementele san%uine
depasesc peretele creaza leziuni lacunare in ,urul vaselor2 apar asa-numitele hemora%ii
punctiforme(
3emora%ia subarahnoidiana se produce prin anevrisme 0dilatarea patolo%ica a unui vas
san%uin1 in caz de 3#. %rava in cazul unor boli severe de san%e in cazul unor
intoxicatii exo%ene sau endo%ene in cazul unor tumori cerebrale sau a unor traumatisme
cronice repetate( In cazul hemora%iei subarahnoidiene este vorba de aparitia unui spasm
reactional(
3ematoamele intracraniene / cele extradurale sunt intotdeauna traumatice2 cele
subdurale pot fi/ traumatice dar se pot produce si in cazul unor nasteri laborioase la nou-
nascut datorita efortului pe care-l face bebelusul sau se poate produce pe or%anisme
slabite 0de exemplu in starile casectice1(3ematoamele intracerebrale se produc fie prin
malformatii vasculare 0de exemplu prezenta de an%ioame adica tumori beni%ne
vasculare evidentiate sub forma unor pete la nivel cutanat1 fie in cazul unot tumori
cerebrale care a,un% sa rupa vasele celulare(
#romboflebitele cerebrale
.cestea recunosc in aparitia lor ' cate%orii de factori/
a( predispozanti/ varsta 0extrema1 sexul 0mai predispuse sunt femeile1 5 apar la persoanele
casectice la deficienti motor2
b( determinanti/ infectii 0locale la distanta %eneralizate1(
#.4LOUL !LINI! .L UNUI 6IN)RO< )E NEURON <O#OR !EN#R.L
#abloul clinic al unui sindrom de neuron motor central se defineste in cazul
accidentelor vasculare cerebrale prin aparitia hemiple%iei(
3emiple%ia se defineste ca deficit al motilitatii voluntare a unei ,umatati a corpului(
.ceasta suferinta apare datorita leziunii unilaterale a caii corticospinale 0piramidale1(
!aracterele clinice ale sindromului de neuron motor central sunt */
$( paralizia sau semnul de deficit2
'( hipertonia ca exa%erare a reflexului miotatic2
?( exa%erarea reflexelor osteotendinoase2
&( aparitia reflexelor patolo%ice2
"( abolirea reflexelor cutanate2
*( aparitia sincineziilor(
$( Paralizia sau semnul de deficit poate fi totala sau partiala( !lasic paralizia totala se
numea hemiple%ie si paralizia partiala se numea hemipareza( .stazi ambele se numesc
hemiple%ii si se defineste %ravitatea deficitului( .cest deficit intereseaza miscarea
voluntara si afecteaza amplitudinea viteza forta de executie 5 toate aceste elemente scad
si in plus scade rezistenta la efort( Exista mai multe variante in functie de localizarea
accidentului/ mono- hemi- para- 0la nivelul membrelor inferioare1 tri- tetraple%ie( )e
obicei in sindromul de neuron motor central ple%ia domina la nivelul membrului inferior
pe flexori si la nivelul membrului superior pe extensori2 la nivelul membrului superior
afectarea intereseaza mai ales miscarile fine si mai ales la nivelul mainii si de%etelor(
'( 3ipertonia este exa%erarea reflexelor miotatice adica de intindere( Rezultatul
hipertoniei il constituie spasticitatea( !a definitie spasticitatea reprezinta rezistenta la
intindere a unor muschi fenomen cu caracter elastic caracterizat de fenomenul lamei de
bricea%( 3ipertonia respectiv spasticitatea domina la nivelul membrului superior pe
flexori iar la nivelul membrului inferior pe extensori( )e obicei spasticitatea intereseaza
mai ales %rupele musculare antrenate in miscare voluntara si anti%ravitationala(
6pasticitatea se accentueaza in cazul miscarilor sincinetice voluntare sau in cazul
aplicarii de stimuli cutanati sau viscerali(
?( Exa%erarea reflexelor osteotendinoase caracterizeaza zona paretica cu difuziunea
raspunsului aspectul poli>inetic si aparitia clonusului 0adica o serie de convulsii care
determina leziunea centrilor nervosi motori superiori1(
&( Reflexele patolo%ice/ 4abins>i Openheim Rossolimo 3offman si altele(
"( .bolirea reflexelor cutanate/ la nivel abdominal sau cremasterian abolirea acestor
reflexe este un semn precoce2 uneori apare cu mult inaintea celorlalte(
*( 6incineziile sunt miscari care se pot efectua concomitent cu unele miscari voluntare ale
musculaturii neafectate2 ele sunt de ? cate%orii/
a( sincinezii %lobale 5 apar in orice efort la tuse stranut miscari fortate de partea
sanatoasa2 deci toata partea paretica reactioneaza la aceasta miscare2
b( sincinezii de imitatie 5 cand subiectul misca voluntar partea sanatoasa apar miscari
lente similare in partea bolnava2 de exemplu subiectul stran%e pumnul de partea
nesanatoasa si se produce concomitent usoara flexie a de%etelor la mana paralizata2
c( sincinezii de coordonare 5 de obicei apar cand hemiple%ia trece din faza flasca in faza
spastica2 consta in faptul ca contractia unor muschi de partea paralizata determina
contractia unor muschi siner%ici2 de exemplu ridicarea la verticala a membrului superior
paretic determina extensia mainii si a de%etelor(
!ateva aspecte clinice
)aca este vorba despre accident vascular ischemic daca ischemia este produsa printr-o
tromboza vasculara caracterele sunt urmatoarele/ sunt predispuse persoanele varstnice
peste *@ de ani mai ales la femei2 acest tip de accident se produce mai ales in teritoriul
arterei carotide interne2 accidentul de obicei este precedat de atacuri ischemice tranzitorii
cu aparitia unor semne de focar instabile( )ebutul de obicei apare in prima ,umatate a
noptii dupa un efort fizic dupa un stres dupa o baie fierbinte dupa in%estie
medicamentoasa sau mare de alcool dupa pierderea unei cantitati mari de san%e in cadrul
unei infectii eventual febrila( Unul sau mai multe din aceste elemente determina ischemia
cerebrala( Evolutia poate fi pro%resiva sau ondulatorie( Exista mai multe aspecte/
a( daca este vorba de ocluzie completa la nivelul arterei carotide interne
apare ischemia profunda a intre%ului emisfer2 deci ,umatate de creier nu mai este
vascularizat pentru ca circulatia prin artera carotida externa nu este eficienta2
b( daca apare ocluzie la nivelul arterei cerebrale anterioare deci este intrerupt
fluxul san%uin la acest nivel apare hemiple%ia alterna tulburari de sensibilitate si daca
leziunea este in emisferul dominant apare afazia expresiva si apraxia membrelor
neparalizate2
c( daca este vorba de afectarea arterei cerebrale mi,locii apare hemiple%ie
alterna hemihipoestezie alterna2 aceste fenomene sunt mai importante la nivel superior si
la fata2 in plus apare afazia motorie mai ales la tineri si afazia senzoriala sau %lobala mai
ales la varstnici2
d( daca este afectata artera cerebrala posterioara fenomen mai rar intalnit
apar manifestari talamice cele mai importante fiind durerile afazia a%nozia tulburari de
vedere(
)aca mecanismul este de embolie cerebrala indiferent cu ce fel de factor embolic de
obicei exista o predilectie a emboliei pentru partea stan%a a creierului(!onditiile de
aparitie sunt/ debutul este brusc2 apare mai ales la tinerii cu antecedente cardiovasculare2
accidentul survine de re%ula ziua dupa un efort fizic2 la debut apare cefalee uneori chiar
convulsii 0contractii involuntare bruste ale unui muschi2 spasm1 semne fecale( Evolutia
poate sa mear%a spre ameliorare daca embolul mi%reaza spre un vas mai mic sau da semne
de a%ravare daca pe embolul respectiv se construieste un trombus si circulatia se intrerupe(
)aca este vorba de un accident vascular hemora%ic mai ales de o hemora%ie difuza
apare in %eneral la persoane intre &" si *@ de ani de obicei cu repartitie similara pe cele
' sexe( )ebutul este dupa-amiaza sau seara subiectul avand in cursul zilei o stare
tensionata sau de oboseala( )e obicei suferinta debuteaza prin con%estia fetei insotita de
cefalee asociata uneori cu voma tahipnee tahicardie eventual tulburari de constienta si
instalarea hemiple%iei( #ulburarile de constienta sunt %radate2 uneori poate fi vorba doar
de somnolenta alteori de coma( Localizarea acestei hemora%ii cerebrale poate fi la nivelul
capsulei interne - se exprima prin hemiple%ie cu hemianestezie2 poate fi la nivelul
trunchiului cerebral 5 in acest caz manifestarile sunt foarte variabile dar intotdeauna
%rave2 poate fi la nivelul talamusului 5 caz in care apare hemiple%ie tulburari de
sensibilitate si uneori tulburari afazice(
!lasificarea topo%rafica a hemiple%iilor
$( hemiple%ie corticala 5 are urmatoarele caracteristici/
- sunt hemiple%ii parcelare2 intereseaza mai ales membrul superior si fata mai rar
membrele inferioare2
- dominanta distala2
- astereo%nozia si ataxia corticala2
- tulburarile de vorbire si tulburarile de schema corporala2
- daca leziunea se extinde in profunzime de exemplu/ temporo-occipital apare
hemianopsia omonima laterala adica subiectul pierde campul vizual lateral deci nu mai
are vedere laterala2
- crize convulsive2
- daca apare atin%ere centrala se produce o hipertonie spastica si apar sincineziile
%lobale de imitatie si de coordonare atat pe orizontala cat si pe verticala2 aceste
sincinezii sunt foarte importante cel putin intr-o faza initiala pentru recuperare2
- o caracteristica a hemiple%iilor corticale o constituie tulburarile psihice/
a( tulburari de afectivitate 5 apar in sindromul frontal2 apare asa-numita
<ORI./ subiectul manifesta o stare euforica nemotivata faca %lume inadecvate2
prezinta uneori bulimie si altele2
b( tulburari de activitate 5 se inre%istreaza pierderea initiativei lipsa de
interes2 subiectul trebuie solicitat sa faca anumite lucruri si nu le finalizeaza2
c( tulburari de comportament 5 de tipul leziunilor prefrontale cu reactii
necenzurate cu dezinhibitia totala si cu lipsa simtului critic2
d( tulburari intelectuale 5 de exemplu tulburari de atentie de memorie
amnezie de fixare 0deci lipsa memoriei recente12
e( tulburari ale functiei de cunoastere 5 subiectul este dezorientat temporo-
spatial si apar fenomene de confuzie mintala(
'( hemiple%ia capsulara 5 este vorba de zona in care fasciculul piramidal trece prin
capsula interna cu spatiul stramt intre talamus si nucleul ventricular( In aceasta localizare
leziunea fasciculului piramidal este obli%atoriu totala( #ot fasciculul piramidal este
compromis( 3emiple%ia va fi cu spasticitate mare deficitul motor este %lobal 0pe cele &
membre12 de re%ula leziunea este pur motorie fara leziuni de vecinatate exceptie facand
forma capsulara talamica in care caz se asociaza durerile talamice 0extrem de intense1(
?( hemiple%iile de trunchi cerebral 5 cand sunt hemiple%ii alterne 0accidentul este pe o
parte si hemiple%ia pe partea cealalta1 deficitul este total si opus leziunii2 la acest deficit
motor se adau%a diferitele aspecte clinice in functie de nervii cranieni atinsi2 si daca
hemiple%ia este alterna semnele date de atin%erea nervilor cranieni sunt de aceeasi parte
cu leziunea2 exista ? tipuri de hemiple%ii/
a( hemiple%iile de peduncul cerebral 5 caractere/ apare paralizia faciala de tip central de
partea opusa leziunii2 apare hemiple%ia de partea opusa leziunii cu hipertonie moderata2
in plus mai pot aparea/ dismetrie adiadoho>inezie asiner%ie tremor intentional
hiper>inezii si altele2
b( hemiple%iile pontine 5 paralizia faciala de tip central este de aceeasi parte cu leziunea2
hemiple%ia este parcelara si pot aparea si alte manifestari/ tulburari de sensibilitate
ataxie strabism conver%ent atin%erea nervului acustico-vestibular cu aparitie de
surditate verti, nista%mus 0stare patolo%ica de miscare a %lobilor oculari in toate
directiile de miscare12
c( hemiple%iile bulbare 5 nu exista paralizie faciala2 hemiple%ia este controlaterala2 poate
sa apara paralizie de nerv hipo%los de aceeasi parte sau poate sa apara sindrom vestibular
cu verti, varsaturi etc(
#ipuri de hemiple%ie
3emiple%ia in leziunea cerebrala este contralaterala si poate sau nu sa fie insotita de/
tulburari de constienta tulburari de vorbire paralizia de nervi cranieni tulburari senzitive
la nivelul membrelor sindrom cerebelos sindrom extrapiramidal( )eci pot sa apara unul
sau mai multe din aceste elemente( 6indromul cerebelos sau sindromul extrapiramidal
apar numai in sindromul motor partial(
In cazul hemiple%iei in leziunea cerebrala exista ? aspecte/
$( hemiple%ia 8in coma8/
a( deviatia capului si a ochilor 5 asa-numitul sindrom Coville 5 in care
deviatia este de partea hemiple%iei2 daca leziunea este pontina atunci subiectul isi
priveste hemiple%ia si deviatia este de partea opusa hemiple%iei2 daca leziunea este
deasupra puntii subiectul isi priveste leziunea2
b( la examenul ocular subiectul poate sa aibe strabism 0privire incrucisata1
sau miscare pendulara a %lobilor oculari daca este vorba de o suferinta de trunchi
cerebral sau inundatie ventriculara2 tot la examenul ocular poate aparea midriaza de
partea leziunii 0adica pupila este foarte dilatata1 5 acest semn evoca un fenomen de
an%a,are cu compresia perechii a III- a de nervi cranieni 0oculomotori12
c( paralizia faciala este ine%ala2 ea cuprinde zona inferioara a fetei 0zona
mandibulara1 deci ramurile temporala si zi%omatica scapa2 caracteristic este semnul pipei
0comisura %urii este ,oasa prin care cur%e saliva12
d( redoarea de ceafa evoca imitatii menin%eale2 poate fi vorba de o
inflamatie sau de o hemora%ie2
e( paralizia membrelor 5 uneori aceste fenomen nu apare de la inceput2 cel
putin teoretic accidentul vascular debuteaza cu faza flasca2 de partea paralizata membrul
inferior este in extensie si rotatie externa iar membrul superior este in flexie si pronatie2
in timp chiar daca subiectul este in coma poate aparea exa%erarea reflexelor
osteotendinoase si cresterea tonusului muscular2 uneori datorita fenomenului de
Lmascare8 pentru o perioada scurta de timp reflexele osteotendinoase sunt abolite si
apare o hipotonie musculara2
f( reflexele patolo%ice/ semnul 4abins>i pozitiv unilateral respectiv pe
partea hemiple%iei2
'( hemiple%ia flasca/ este perioada in care apare fenomenul de Lmascare8 datorita
intreruperii controlului cerebral2 caracteristicile acestei faze la examenul obiectiv sunt/
a( pareza faciala de tip central 5 este afectat teritoriul facial inferior in
primul rand %ura2 teritoriul facial superior de cele mai multe ori e partial atins si apare
semnul Revillod adica orbicularul pleoapelor nu se poate contracta independent ci
numai in siner%ie adica bilateral2 foarte important/ motilitatea automata de exemplu/ cea
emotionala a fetei este mult mai bine conservata decat in paralizia periferica2 se constata
deviatia limbii de partea paralizata2
b( deficitul motor al membrelor 5 este total2 tonusul muscular scade foarte
mult2 la ciupire pe partea paralizata se produce reflexul de tripla flexie 5 este un reflex de
aparare2 in cursul revenirii se recupereaza pe rand intai miscarile automate siner%ice
intai membrele inferioare si apoi cele superioare intai musculatura proximala apoi cea
distala2 la membrul inferior 5 intai extensorii apoi flexorii2 la membrul superior 5 intai
flexorii apoi extensorii2 de re%ula faza flasca se continua cu faza spastica2 cu cat
perioada de flaciditate este mai lun%a cu atat pro%nosticul este mai %rav2 in %eneral
perioada de flaciditate este mai mare daca leziunea este masiva sau daca se instaleaza
brusc sau amandoua2 de obicei perioada flasca dureaza mai mult daca hemiple%ia
asociaza leziuni de trunchi cerebral sau leziuni cerebeloase sau leziunea motorie a caii
sensibilitatii profunde cu instalarea sindromului talamic sau a sindromului parietal2
?( hemiple%ia spastica/ se caracterizeaza prin reflexe osteotendinoase exa%erate
hipertonie si sincinezii2 hipertonia prezinta caractere specifice piramidale2 apare la
miscari bruste2 nu exista la miscarile lente2 tot caracteristice sunt posturile/
- posturile caracteristice la membrul superior/ bratul adductie rotatie externa2 antebratul
in semiflexie si pronatie2 mana in semiflexie2 policele addus2
- posturile caracteristice la membrul inferior/ membrul inferior in extensie piciorul in
eGuin uneori varus eGuin cu mersul caracterisitic obosit2 sincineziile apar datorita
faptului ca functia ariei motoare corticale 0aria &1 este preluata de ariile extrapiramidale
0ariile * si -12 aceste arii 0* si -1 comanda numai miscari siner%ice2 nu pot initia miscari
izolate2
- de exemplu/
a( la membrul superior functioneaza siner%ia de flexie adica subiectul
ridica umarul abduce bratul face flexie si pronatie la nivelul antebratului si flecteaza
de%etele2 aceasta miscare se face in lant si creeaza o sincinezie2
b( sincinezia de extensie/ adductia bratului cu extensia si pronatia
antebratului si produce fie flexia fie extensia de%etelor2 atunci cand subiectul vrea sa
realizeze o miscare izolata2 nu poate realiza aceasta ci toata siner%ia2 miscarile fine sunt
abolite2 opozitia policelui si pensele police-de%ete nu se pot realiza2
- tulburarile vasomotorii si trofice care pot aparea in hemiple%ie depind de %radul
leziunii2 tipuri de tulburari/ edemul moale sau uneori dur 5 pe fata dorsala a mainii2
mana si piciorul pe partea hemiple%ica sunt cianotice cu temperatura locala scazuta2
in timp poate aparea o atrofie moderata a musculaturii mici a mainii datorita mai multor
cauze/
a( inactivitatea muschilor2
b( artropatii mai ales la nivelul umarului2
c( lipsa influentei trofice pe care o exercita cortexul motor prin intermediul
celulelor din cornul anterior2
d( leziuni de ori%ine transsinaptica la nivelul celulelor din cornul anterior2
2 artropatiile membrului superior ple%ic 5 periartrita scapulohumerala a hemiple%icului(
RE!UPER.RE. NEURO<O#ORIE IN !.MUL 3E<IPLEGIEI
Obiectivele fundamentale sunt/
$( combaterea spasticitatii la nivel superior pe flexori si la nivel inferior pe extensori2
'( combaterea hipotoniei la nivel superior pe extensori si la nivel inferior pe
flexori( 6copul final il constituie reluarea prehensiunii si a
mersului(
Recuperarea presupune recasti%area urmatoarelor elemente/
a( forta de contractie2
b( rezistenta musculara2
c( coordonare musculara2
d( amplitudine optima de miscare2
e( viteza de executie 5 este obli%atorie %asirea vitezei optime de executie in
care consumul ener%etic sa fie minim obtinand un randament functional maxim2 de
obicei nerespectarea acestei viteze activeaza reflexul miotatic si creste spasticitatea(
<i,loacele de recuperare neuromotorie in hemiple%ie sunt/
.( pro%ramul >inetic/
- >inetoterapia pasiva urmareste combaterea sau macar compensarea contracturilor si
retracturilor2 ea este esentiala in mentinerea supletei articulare2 un rol important il au
tehnicile de facilitare/
$( metoda Rood 5 se aplica pe %rupele hipotone stimuli senzitivi2 de exemplu/ periere sau
aplicatii de %heata2 acesti stimuli activeaza fibrele %amma cresc sensibilitatea
proprioceptiva si apoi urmeaza intinderea2 in urma acestei manevre contractia voluntara
va fi maxima2 rezultatul acestei manevre il constituie contractia muschilor hipotoni si in
consecinta relaxarea anta%onistilor spastici2
- principiul inductiei reciproce a lui 6herrin%ton 5 acest autor a postulat faptul ca
motoneuronii unui anumit %rup muscular nu pot fi activi deci nu pot fi excitati in acelasi
timp cu motoneuronii anta%onistilor sau ca motoneuronii unui %rup muscular daca sunt
excitati excitatia lor va determina inhibitia motoneuronilor muschilor anta%onisti
respectiv motoneuronii flexorilor si cei ai extensorilor nu pot fi excitati in acelasi timp2
excitatia motoneuronilor flexorilor determina inhibita motoneuronilor extensorilor si
invers2 deci daca spasticitatea inseamna excitatia in exces a motoneuronilor unor %rupe
musculare scaderea spasticitatii ar insemna inhibarea acestor neuroni2
'( metoda 4obath 5 este o metoda care incearca sa combata spasticitatea2 ea urmareste '
aspecte fundamentale/ pe de o parte inhibarea activitatii tonice reflexe anormale prin
adoptarea unor pozitii inhibitorii opuse celor anormale2 pe de alta parte urmareste
inte%rarea reactiilor de echilibru( Principial obiectivele urmarite de aceasta metoda sunt/
a( obtinerea stabilitatii prin activarea reflexelor posturale
b( controlul miscarilor izolate prin ruperea siner%iilor de masa(
!a mi,loace se utilizeaza/ plasarea membrelor in diferite pozitii pe care subiectul sa le
mentina activ2 se urmareste automatismul si antrenamentul controlului voluntar2
mentinerea acestor pozitii se sustine prin tapotamentul muschilor si presiuni dinamice pe
corpul muscular2 schimbarea voluntara a pozitiei din )) in )9 din )9 in asezat din
asezat in cvadrupledie din cvadrupledie in ortostatism(
In toate aceste miscari se utilizeaza posturile reflex inhibitorii care sunt/
a( reflexele tonice ale %atului 5 care la randul lor sunt '/ reflexul tonic
asimetric al %atului/ rotatia si inclinatia capului 5 determina stimularea extensorilor spre
menton si a flexorilor spre occiput2 reflexul tonic simetric al %atului/ extensia %atului 5
determina extensia membrelor superioare si flexia membrelor inferioare2
b( rosto%olirea trunchiului din )9 in )) si inapoi(
?( metoda 4runstrom 5 principiile acestei metode sunt/ a( dezvoltarea activitatii reflexe si
a reactiilor primitive si b( dezvoltarea participarii voluntare a subiectului( .ceasta metoda
foloseste ? tipuri de excitatii simultane/
- stimularea periferica cutanata2 de exemplu/ perierea2
- stimularea proprioceptiva2 de exemplu/ percutia tendoanelor2
- facilitarea centrala(
In functie de faza in perioada hemiple%iei flasce combinatia celor ? tipuri de stimuli
urmareste dezvoltarea siner%iilor( In perioada spastica se urmareste indepartarea de
siner%ie obtinerea independentei fata de siner%ie si obtinerea unor miscari active izolate
care sa permita o coordonare aproape normala( In primul caz 5 faza flasca 5 se lucreaza
pe componenta puternica a siner%iei pentru ca de la aceasta componenta prin difuzarea
excitatiei sa fie antrenati si muschii slabi( In faza spastica cand se urmareste ruperea de
siner%ie si miscarile sa fie independente se lucreaza pe componenta slaba si in timp se
aplica exercitii cu rezistenta pro%resiva care urmaresc ruperea siner%iei si obtinerea
miscarilor independente2 de exemplu/ recuperarea mainii 5 primul element pe care
trebuie sa-l recuperam este stabilizarea extensiei pumnului2 se lucreaza intai cu cotul
extins apoi cu cresterea pro%resiva a flexiei cotului si in final cu relaxarea cotului si
extensie voluntara2 al doilea pas 5 supinatia antebratului si abductia policelui2 al treilea
pas 5 prehensiunea laterala(
&( metoda ;abbat 5 principii/
- schemele de miscare dupa care functioneaza or%anismul uman in %eneral sunt in
spirala sau dia%onala 5 asa-numitele Lscheme de iradiere82
- miscarile rapide se deruleaza de la distal la proximal in vreme ce stabilitatea articulara
se realizeaza intotdeuna invers2
- rezistenta maxima asi%ura iradierea schemei de miscare(
#ehnicile de facilitare neuro-musculara proprioceptiva se refera la intarirea muschilor
slabi si la reechilibrarea a%onisti-anta%onisti( Recuperarea prin biofeedbac> senzorial
urmareste/
- initierea activitatii motorii elementare2
- performarea miscarilor complexe prin control senzorial(
Pro%ramul >inetic in stadiul initial al hemiple%iei/
!aracterele/
$( hipotonie musculara respectiv flacciditate2
'( reflexele tonice si spinale devin dominante in vreme ce controlul
trunchiului si al centurilor este foarte scazut2 datorita acestor doua caractere mentinerea
sau schimbarea posturii este foarte %rea2
?( controlul voluntar pe partea afectata este zero2 in plus exista dificultati de
utilizare a partii sanatoase2
&( Lpierderea8 constientei asupra partii afectate 0adica pacientul nu mai este
constient de existenta ,umatatii afectate2 este ca si cum el ar avea o ,umatate de corp12
"( functiile vitale pot fi afectate(
Obiectivele pro%ramului >inetic in stadiul initial/
$( ameliorarea functiilor vitale/ respiratia de%lutitia alimentatia2
'( cresterea constientizarii schemei corporale2
?( ameliorarea controlului trunchiului si centurilor2
&( cresterea abilitatii de a incrucisa linia mediana a corpului cu membrele afectate2
"( mentinerea mobilitatii tuturor articulatiilor inclusiv si mai ales ale membrelor
paralizate2
*( normalizarea tonusului2
+( initierea inversarii anta%onistilor2
-( ameliorarea abilitatii functionale(
.ceste obiective pot fi atinse folosind ca tehnici / posturile mobilizarile pasive
exercitii cu elemente facilitatoare 0elemente precum/ comanda verbala contactul manual
%heata vibratia peria,ul1( In aceasta faza pro%ramul >inetic urmareste controlul
trunchiului si al extremitatilor proximale adica la nivelul centurilor(
Pro%ramul >inetic in stadiul al II-lea al hemiple%iei 0stadiul mediu sau stadiul spastic1/
!aractere/
$( hipertonia adica spasticitatea2
'( reflexele tonice spinale se normalizeaza iar reflexele centrale sunt crescute2
?( domina siner%iile2 incep sa apara si miscari in afara siner%iilor2
&( initierea miscarii este ameliorata dar controlul miscarii este insuficient2
"( rezistenta spastica ce se dezvolta la membrul superior pe flexori iar la membrul
inferior pe extensori in%reunand miscarea(
Obiectivele stadiului II/
$( inhibarea musculaturii spastice si promovarea anta%onistilor2
'( promovarea unor scheme complexe de miscare2
?( promovarea controlului musculaturii proximale in activitatile cu performanta mai
mare2
&( promovarea controlului motor al articulatiilor intermediare respectiv cot si
%enunchi(
<i,loacele prin care se atin% aceste obiective sunt/
- posturile/ din )) cu %enunchii flectati2 )L2 din asezat cu spri,in pe maini2 din
ortostatism2
- tehnici de facilitare neuromusculara proprioceptiva/ initierea ritmica si inversarea lenta
cu opozitie 5 pentru promovarea mobilitatii2 izometria alternanta si stabilizarea ritmica
- pentru cresterea stabilitatii2 facilitarea se mai obtine prin utilizarea caldurii peria,
vibratiietc(
In acest stadiu se urmareste controlul trunchiului si al membrelor inferioare si ulterior
controlul membrelor superioare( <a,oritatea pacientilor care a,un% la sala de
>inetoterapie se incadreaza in aceste prime doua stadii mai ales in cel de-al doilea( In
cadrul acestui stadiu ei isi vor imbunatati permanent performanta motorie daca
pro%ramul este condus corespunzator2 cu toate acestea un numar foarte mic de pacienti
reusesc sa a,un%a in stadiul ?(
Pro%ramul >inetic in stadiul al III-lea al hemiple%iei 0stadiul de refacere sau stadiul
avansat1/
!aractere/
$( scade hipertonia2
'( sunt posibile miscari in afara schemelor inclusiv la nivel proximal2
?( controlul motor distal este dificil dar incepe sa se contureze2 pacientul ramane inca
deficitar la Lcapitolul8 abilitate si viteza de executie(
Obiectivele stadiului III/
$( ameliorarea abilitatii mai ales la nivelul extremitatilor 0mai ales la nivelul piciorului in
performarea mersului si a mainii in recuperarea prehensiunii12
'( controlul motor excentric2
?( ameliorarea vitezei de executie2
&( antrenarea automatismului miscarilor(
#ot acest pro%ram >inetic stadializat este sustinut de proceduri de terapie fizica/
$( masa,ul/
a( masa,ul cu %heata ce se aplica pe musculatura hipotona2 poate fi /
de tip !-icin% adica aplicarea pe piele timp de ?-" secundea calupului
de %heata2 astfel sunt stimulate fibrele ! de unde sunt stimulati neuronii
%amma si sunt stimulate si fusurile neuromusculare2
de tip .-icin% prin lovituri puternice rapide cu calup de %heata2
b( vibratiile mecanice/ se aplica in mod deosebit pe tendonul muschiului hipoton2
c( Lnetezirea8/ stimuleaza motoneuronii alfa si inhiba alfa-motoneuronii anta%onisti2
'( hidroterapia/ exista pro%rame de hidro>inetoterapie cu anumite caracteristici
particulare/
-temperatura optima a apei 0?&B!12
metodele se aplica in oridne inversa2 se incepe cu miscarile active libere se
continua cu miscari active asistate prin care se urmareste cresterea amplitudinii
de miscaresi se incheie cu miscarile pasive2
pro%ramele de hidro>inetoterapie sunt utile mai ales pentru combaterea
complicatiilor ortopedice articulare musculo-li%amentare sau te%umentare(
?( electroterapia/ se utilizeaza ' cate%orii de proceduri electrice/
a( procedurile anal%etice 5 de ,oasa sau medie frecventa interferential2
b( procedurile de tratament a spasticitatii 5 sunt proceduri de excitatie alternanta
mi,loace de ,oasa frecventa sau anumite forme de medie frecventa ca si tehnici de
electrostimulare functionala cum ar fi in ortezele electrice care asista ' miscari/
dorsiflexia plantara in performarea mersului si extensia pumnului si a de%etelor(
&( crioterapia/ se incadreaza aici si masa,ul cu %heata dar tot aici intra si / imersia in apa
rece eventual cu %heata in ,urul valorii de +@B ! peste $@ minute manevra care are ca
rezultat scaderea tensiunii musuclare profunde precum si scaderea spasticitatii2
rezultatele obtinute sunt importante in combaterea pana la disparitia clonusului si
consecinta o constituie cresterea duratei contractiei voluntare(
P.R.PLEGI.
Paraple%ia reprezinta afectarea mixta motorie si senzitiva a membrelor inferioare(
.pare din afectarea continuitatii fasciculelor nervoase deci a fasciculelor fibrilare( In
aceste conditii transmiterea impulsului si deci a comenzii efectorii la nivelul trenului
inferior este imposibila(
Paraple%ia ca suferinta a trenului inferior poate fi consecinta a leziunii neuronului
motor central cel mai adesea printr-o leziune la nivelul maduvei dar mai rar poate fi
vorba de o leziune encefalica(
Paraple%ia prin leziunea neuronului motor central are ' aspecte/
a( paraple%ia spastica2
b( paraple%ia flasca(
Paraple%ia spastica
Paraple%ia spastica poate fi/
a( paraple%ie spastica in flexie2
b( paraple%ie spastica in extensie(
Paraple%ia spastica in extensie
Este caracterizata de anumite aspecte/
$( mersul caracteristic 5 este asa-numitul Lmers dintr-o bucata8 cu pasi mici2 flexia
%enunchiului este aproape zero si subiectul are tendinta sa incline trunchiul in partea
opusa2 este asa-numitul Lmers %alinaceu82
'( piciorul eGuin2
?( %enunchii sunt in %eneral in contact datorita contractiei muschilor adductori2
&( scade foarte mult forta pe flexori 0flexorii %ambei pe coapsa si flexorii dorsali ai
piciorului12
"( forta muschiului cvadriceps si forta muschiului din lo,a posterioara a %ambei 0muschiul
triceps1 sunt normale2
*( sunt prezente semnele leziunii piramidale respectiv/ reflexele osteotendinoase
exa%erate prezenta clonusului 0de picior sau de rotula1 si semnele caracteristice
04abins>i Rossolimo etc1(
Paraple%ia spastica in flexie
Este caracterizata de/
$( forta musculara este zero2
'( reflexele osteotendinoase sunt mai putin exa%erate ca in extensie2
?( se produce fenomenul de tripla flexie la cea mai usoara stimulare sau chiar spontan2
&( in cazul leziunilor medulare %rave se produce reflexul de masa in care se produc
simultan tripla flexie contractura musculaturii abdominale evacuarea vezicii urinare
eventual si a rectului transpiratie eritem reflex raspuns pilomotor eventual e,aculatie(
)upa 4abins>i paraple%ia spastica in extensie este consecinta exa%erarii reflexelor
miotatice adica osteotendinoase iar paraple%ia spastica in flexie este consecinta
exa%erarii reflexelor cutanate mai ales a reflexelor de tripla flexie(
Paraple%ia flasca
Ea poate aparea fie ca fenomen initial in sectiuni complete ale maduvei cu instalare
brusca brutala fie poate reprezenta stadiul terminal al paraple%iilor spastice atunci cand
leziunea sufera o extensie fie transversala in maduva fie lon%itudinala( Paraple%ia flasca
pe lan%a flacciditatea caracteristica asociaza tulburari sfincteriene si tulburari ve%etative
%rave(
Exista intr-un numar mai mic de cazuri aparitia paraliziei prin leziuni encefalice(
!azurile care determina aceasta paralizie sunt/
$( leziuni bilaterale ale lobului paracentral prin tumori cerebrale 0de exemplu/
menin%iom1 prin ramolismente bilaterale sau prin traumatisme de vertex2
'( paraple%iile pontine fie prin leziuni demielinizante fie prin infarcte pontine2
?( leziuni diseminate cerebral 5 cel mai adesea in ateroscleroza de exemplu/ cand apar
lacune in substanta alba atat cerebral cat si la nivel de trunchi2
&( forma paraple%ia a encefalopatiilor infantile asa cum apar la copiii prematuri sau la
copiii cu anoxie la nastere2 in acest caz ri%iditatea poate sa apara la toate membrele 0mai
ales la cele inferioare1 sau numai la membrele inferioare si poate sau nu sa se insoteasca
de un deficit psihic(
Recuperarea functionala in paraple%ie
Recuperarea functionala in paraple%ie urmareste doua directii importante/
$( prevenirea complicatiilor %enerale si locale2
'( obtinerea unui maxim de independenta motorie sub ? aspecte/
a( mobilitatea articulara2
b( forta musculara2
c( echilibrul si coordonarea(
Principalele sechele sunt '/ )URERE. si 6P.6#I!I#.#E.(
Obiectivele recuperarii neuromotorii in %eneral sunt/
$( prevenirea escarelor 5 acest aspect presupune schimbarea pozitiei la
fiecare ' ore2
'( conservarea unei amplitudini normale de miscare2 pentru aceasta se fac
mobilizari la amplitudine completa de ' ori pe zi activ si asistat analitic pentru toate
miscarile2
?( echilibrarea tonusului muscular si cresterea pro%resiva de forta2 acest
aspect priveste mai ales centura scapulara muschiul triceps si muschiul marele dorsal
antrenarea acestor muschi fiind esentiala pentru transferuri si deplasare2
&( combaterea sau compensarea contracturilorJ retracturilor 5 se realizeaza
prin pro%rame de >inetoterapie adaptata masa, pro%rame >inetoterapie in apa pro%rame
speciale de electroterapie terapie ocupationala2
"( reeducarea ortostatismului si a activitatii de transfer2 se urmareste
verticalizarea cu planuri inclinate pro%resive si ortostatismul pro%resiv ca durata2
*( an%ulatia 5 daca leziunea este sub $@ in functie de %ravitatea acestei
leziuni mersul se poate performa cu spri,in in car,e2 daca leziunea este mai sus sau este
mai %rava poate ramane dependent de fotoliul rulant2
+( dezvoltarea si adaptarea activitatii %estuale prin care se urmareste
obtinerea unei independente maxime atat in autoservire cat si in deplasare eventual
asociind mi,loacele a,utatoare adecvate2
-( reinsertia sociala si cand e cazul reprofesionalizarea subiectului(
6tadiile planului de recuperare
6tadiul I/ se considera stadiul de soc medular in care deficitul este total2 in aceasta
faza domina manevrele de nursin% cu evitarea escarelor evitarea trombembolilor2
asi%urarea drena,ului bronsic si a respiratiei diafra%matice si controlul sfincterelor( In
aceasta faza >inetoterapia este dominata de posturile corectate ale corpului si ale
membrelor inferioare si la fiecare ' ore se indica miscari pasive ample ale tuturor
se%mentelor(
6tadiul II/ stadiul de independenta la pat/ in aceasta perioada incep pro%ramele
>inetice obiectivul fundamental fiind redobandirea pozitiei asezat(
6tadiul III/ perioada de independenta in scaun/ reprezinta perioada de pre%atire pentru
ortostatism si mers(
6tadiul I9/ reeducarea mersului la inceput protezat apoi pe masura recuperarii
alternarea mersului spre mers fara spri,in2 in %eneral pro%ramul de recuperare in
paraple%ie recunoaste ? obiective ma,ore/
$( reeducarea vezicii si a intestinului2
'( reeducarea motorie2
?( reeducarea sensibilitatii(
In cadrul acestui curs punem accent numai pe reeducarea motorie(
Reeducarea motorie
Reeducarea motorie se deruleaza in baza unei evaluari ce se exprima cantitativ de
exemplu ce %reutate in >% poate ridica misca sau deplasa subiectul intr-un anumit plan
intr-o anumita directie( .ceeasi evaluare functionala trebuie sa precizeze %radul de
spasticitate sau hipotonie al fiecarui muschi sau %rup de muschi( )e asemenea trebuie sa
identifice si sa precizeze pozitia spontana a se%mentelor precum si %radul sau
amplitudinea pasiva de mobilizare articulara( #oate aceste elementetrebuie sa fie
exprimate prin evaluare functionala si sa se masoare saptamanal(
Reeducarea motorie a paraple%icului la pat
6e refera la/
a( mobilizari pasive ale se%mentelor paralizate2
b( posturari corectate pentru evitarea pozitiilor vicioase care ulterior se
fixeaza si afecteaza derularea %estuala 0de exemplu/mersul12
c( mobilizari active ce urmaresc/ mentinerea si tonifierea musculaturii
membrelor superioare si a trunchiului superior2 tonifierea si ameliorarea mobilitatii
controlate a trunchiului inferior2 modificarile voluntare a pozitiei in pat2 exercitiile
respiratorii care urmaresc antrenarea diafra%mului si evacuarea bronsica2 readaptarea la
verticalizare2
d( mobilizari pasivo-active si active a,utate ale membrelor inferioare(
Reeducarea motorie a paraple%icului in sezand
.re ' etape/
Etapa I/ se refera la pre%atirea si invatarea trecerii de la pozitia culcat la sezand2 intai
cu membrele inferioare intinse 5 asa-numita pozitie Lsezand alun%it8 apoi sezand cu
membrele inferioare atarnand 5 asa-numita pozitie Lsezand scurtat8( In aceasta prima
etapa se performeaza mobilizari pasive respectiv pe masura ce creste spasticitatea se
impun exercitii pasive de intindere cu declansarea reflexului de intindere lent prin care se
urmareste controlul spasticitatii ischio%ambierilor si la nivelul piciorului 5 a flexorilor
plantari( In aceasta faza se performeaza mobilizari active pentru/
a( cresterea fortei musculare a membrelor superioare mai ales coboratorii umerilor
adductorii umerilor marele dorsal marele rotund marele pectoral marele dintat
tricepsul brahial2
b( mentinerea pozitiei extinse a trunchiului pe bazin din asezat alun%it2
c( deplasarea bazinului si a membrelor inferioare sin sesezand alun%it2
d( exercitii de promovare a activitatii musculare a membrelor inferioare2
e( adaptarea pacientului la scaunul cu rotile respectiv antrenamentul transferurilor(
Etapa a II-a/ reprezinta etapa de pre%atire pentru ortostatism si mers( .ceasta pre%atire
este bine sa se faca din patrupedie pentru ca aceasta pozitie asi%ura imbunatatirea
controlului balansului trunchiului( Ulterior se performeaza exercitiile de tarare( In etapa a
doua creste activitatea voluntara a membrelor inferioare( In acest scop pentru
performarea si antrenarea muschiului psoasiliac si a muschiului tibila anterior se
foloseste dia%onala II de flexie ;abbat2 pentru muschiul fesier mare si pentru muschiul
tibial posterior se foloseste dia%onala II de extensie ;abbat2 pentru muschiul cvadriceps
exista ambele dia%onale( L<ersul8 din pozitie sezand alun%it incepe sa fie performat cu
car,e scurte2 pacientul este invatat sa ridice in car,e scurte bazinul si sa impin%a corpul
inainte(
Reeducarea paraple%icului in ortostatism si mers
Pentru a incepe pro%ramul trebuie indeplinit criteriul Guttman/ atunci cand subiectul
isi mentine subiectul in asezat si cu bratele intinse inainte timp nelimitat poate sa inceapa
pro%ramul de ortostatism si mers( In primul rand subiectul este invatat sa verticalizeze
decisa se ridice in picioare( In aceasta faza se pot folosi orteze de la treimea superioara a
coapsei pana la picior care sa asi%ure ri%iditatea membrului inferior si uneori aceste
orteze au balama la %enunchi pentru a permite flectarea acestora in pozitia asezat(
<usculatura abdominala si sacrolombara sunt deficitare( Uneori se impune un corset
ortopedic de mentinere( )aca subiectul reuseste sa se verticalizeze in foarte multe cazuri
poate folosi car,ele de mers(
.vanta,ele an%ulatiei 0a deplasarii1 la pacientul paraple%ic sunt foarte importante/
$( an%ulatia scade spasticitatea si previne contracturile2
'( activeaza toata musculatura voluntara capabila sa raspunda comenzilor primite2
?( previne osteoporoza2
&( previne aparitia calculilor urinari2
"( previne osificarea reflexa a tesuturilor moi2
*( favorizeaza drena,ul urinar2
+( favorizeaza peristalticele intestinale2
-( permite accesul in spatiile in%uste in care scaunul cu rotile nu are acces2 efortul de
an%ulatie este cu atat mai mare cu cat spasticitatea este mai mare la subiectul cu tulburari
de sensibilitate si la obezi(
Exercitiile de mers se performeaza cu cadrul de mers si apoi intre bare paralele( !a
schema pentru echilibrare se ridica alternativ cate o mana de pe bara apoi ambele maini
apoi se exerseaza ridicarea corpului cu spri,in in brate pe barele paralele2 ridicarea unui
membru inferior ce se duce inainte si apoi revine la loc alternativ2 aplecari laterale2
torsiuni de trunchi slabind tot mai mult spri,inul pe brate dupa care subiectul
performeaza primii pasi 5 pasi laterali si pasi inainte dupa care incepe mersul( 6e
considera ca mersul se poate incepe atunci cand coboratorii si adductorii umarului pot
ridica o %reutate de $" >% acest nivel de efort este necesar pentru mersul in car,e2 pentru
mersul fara ortezareJprotezare muschiul cvadriceps trebuie sa ridice cel putin ?@-?" de
>%(
Exista ? tipuri functionale de mers la paraple%ic/
a( cu pasi alternanti 5 este fie mersul in & timpi 0car,a stan%a-piciorul drept car,a dreapta-
piciorul stan%1 fie in ' timpi 0car,a stan%aNpiciorul drept 5 car,a dreaptaNpiciorul stan%12
mersul in & timpi este cel mai stabil2 el asi%ura tot timpul cel putin ? puncte de spri,in2
b( cu pasi tarsiti 5 subiectul avanseaza cu car,ele ambele sau pe rand2 este un tip de mers
cu stabilitate mare si este mai putin obositor2
c( prin pendulare sau balans 5 membrele inferioare se arunca prin pendulare inaintea
car,erlor2 este cel mai putin stabil dar este cel mai rapid(
4O.L. P.R;IN6ON
4oala Par>inson este datorata unor leziuni de%enrative pro%resive ale neuronilor
dintr-o anumita zona cerebrala numita Llocus ni%er8 sau substanta nea%ra(
)in punct de vedere clinic se caracterizeaza printr-o triada/ ri%iditate-bradi>inezie-
tremor neintentional( .ceasta triada se exprima prin/
a( modificari posturale 0aparitia cifozei cu proiectia capului inainte12
b( mersul cu pasi mici si fara balansul membrelor superioare2
c( afectarea reflexelor de redresare2
d( pierderea echilibrului2
e( deformari ale membrelor(
)upa scoala americana de neurolo%ie boala Par>inson se clasifica in " stadii/
6tadiul I 5 o atin%ere unilaterala usoara2 activitatea este normala(
6tadiul II 5 atin%ere bilaterala mai ales a trunchiului2 capacitatea de a performa o
activitate incepe sa scada(
6tadiul III 5 tablou clinic complet(
6tadiul I9 5 subiectul nu poate mer%e sin%ur2 este partial dependent(
6tadiul 9 5 impotenta functionala totala(
<i,loacele fizicale ce sustin pro%ramul >inetic sunt reprezentate de/ pro%rame de
hidroterapie 0apa calda la ?*-?+B ! este cea mai buna12 aplicatii de caldura 0scad
ri%iditatea12 etc(
Obiectivele pro%ramului >inetic in boala Par>inson/
$( ameliorarea mobilitatii 5 scaderea mobilitatii este determinata de plasticitate de
redorile articulare consecutive de initierea %reoaie a miscarilor( 6e folosesc tehnici de
facilitare/ inversarea lenta initierea ritmica rotatia ritmica inversarea a%onistica(
<iscarile trebuie sa se faca pe toata amplitudinea si trebuie sa se lucreze pe fiecare
se%ment in parte( 6unt foarte importante rotatiile %atului si trunchiului si este foarte
important ca miscarea sa se faca analitic la o%linda cu autocontrol( 6unt foarte importante
exercitiile de asuplizare pe toata amplitudinea de miscare2 initial se performeaza
exercitiul simetric si ulterior asimetric( #oate aceste exercitii urmaresc corectarea
posturilor vicioase cu capul si %atul inainte cu cifoza dorsala si flexum de sold si
%enunchi2
'( ameliorarea vitezei de miscare 5 acest obiectiv urmareste sa combata bradi>inezia2 se
folosesc stimuli senzoriali/ vocea lumina fluieratul miscarile >inetoterapeutului muzica
ritmata( Este esentiala cuplarea exercitiului pe comanda acestor stimuli astefl incat viteza
de executie sa fie tot mai mare( 6-a constatat ca in momentul in care se face acest
antrenament se a,un%e sa se amelioreze si mersul si vorbirea chiar daca exercitiile nu au
fost tintite in acest sens( 6timulii senzoriali au rolul de a mentine atentia si interesul
pacientului( Exista o tehnica speciala ;nott asa-numita tehnica a pompa,ului sau tehnica
ritmica2 se%mentul este miscat pasiv de cateva ori pe toata amplitudinea dupa care
miscarea se face activ ritmic de cateva ori( )upa cateva zile se constata ca suprimand
pompa,ul creste viteza de initiere si de derulare a miscarii2
?( ameliorarea coordonarii miscarilor 5 se folosesc exercitii libere axioperiferice si
periferico-axio- periferice2 se folosesc exercitii de rotatie a trunchiului asociate cu
miscari ale bratelor eventual cu mers( Ritmul exercitiului este foarte important2 se
performeaza exercitii cu min%ea cu bastoane cu popice concomitent cu miscarile de
membre inferioare2 de exemplu/ mers sau mers pe varfuri2 ritmul este foarte important2 se
fac exercitii de mers 0inainte lateral inapoi pe semne incrucisat12 urcatul si coboratul
scarilor2 observatie/ la exercitiile de mers atentie la balansul bratelor si la oscilatiile
laterale ale trunchiului2 subiectul nu are voie sa fie teapan2 aici intra si pro%rame de
terapie ocupationala2
&( ameliorarea respiratiei 5 se obtine dupa primele ? obiective 0de mai sus12 de obicei
pacientul are o disfunctie ventilatorie restrictiva2 in acest caz aceasta disfunctie este
datorata ri%iditatii toraco-abdominala2 aceasta disfunctie impune exersarea unui nou
stereotip dinamic ventilator adica pacientul trebuie sa a,un%a sa-si mobilizeze cum
trebuie cutia toracica( E nevoie de exercitii de relaxare toracica si abdominala2 exercitii
respiratorii toracice apoi abdominale2 exercitii abdomni-toracice inferioare( Exercitiile
sunt ritmice pe pasii de mers sau prin comanda2
"( ameliorarea mimicii 5 exercitiile de mimica se fac in fata o%linzii2 la inceput
exercitiile se fac analitic separat pentru fiecare sector al fetei dupa care exercitiile se fac
%lobal/ exercitii de expresie 0ras plans mirare furie etc12 exercitiile pot fi ritmate pe
stimuli senzoriali2 de asemenea familia pacientului trebuie sa se implice de la inceput in
invatarea pro%ramului si ulterior sa insisite ca pacientul sa-si execute zilnic pro%ramul
chiar de cateva ori pe zi pro%ramul fiind esential in intarzierea evolutiei bolii(