DEZVOLTAREA PARTENERIATELOR

PUBLIC PRIVATE




Proiectul pentru servicii medicale i asisten social
(Project ID No. 095250)
Contract WB No. CO/11/IDA
Numr IFC P.O.: 0007717136

















RAPORT FINAL








Pregtit de Dana Burduja
Revizuit de Robert Taylor
IFC Advisory Services, Contract no 7717136
2/118
PRESCURTRI I ACRONIME

MS Ministerul Sntii
ME Ministerul Economiei
MF Ministerul de Finane
BM Banca Mondial
IFC International Finance Corporation
RM Republica Moldova
CNEAS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
CMSS Centrul de Management al Serviciilor de Sntate
CNAM Compania Naional de Asigurri n Medicin
PMB Pachetul Minium de Beneficii
CDM Centrul de Diagnostic Medical
PPP Parteneriat Public Privat
BERD Banca European pentru Reconstrucie i Dezvoltare
OMS Organizaia Mondial a Sntii
TR Termeni de referin
UE Uniunea European




CUPRINS:

1. Rezumat, principalele concluzii i recomandri................................. 3
2. Scopul i obiectivele proiectului, obiective specifice i activiti .......... 5
3. Riscuri i oportuniti pentru reglementarea, organizarea i
dezvoltarea serviciilor private de sntate i a PPP............................. 14
4. PPP n sntate prezentare general, exemple, documente de
licitaie i modele de contracte........................................................ 18
5. Lista tranzaciilor propuse, prioriti i planificare n timp................ 32
6. Concluzii i recomandri ............................................................. 43
7. Bibliografie............................................................................... 45
8. Anexe...................................................................................... 46


3/118
1.Rezumat,principaleleconcluziiirecomandri

Acest raport a fost elaborat de Dana Burduja, Consultant pentru
Proiectul Ministerului Sntii din Republica Moldova pentru servicii
medicale i asisten social finanat de Banca Mondial (ID No.
095250) i IFC Advisory Services Washington (PO 0007717136) i
revizuit de Robert Taylor, IFC Advisory Services Washington. Cele 4
misiuni la Chiinu au avut loc n Septembrie 22 Octombrie 3, 2008,
Noiembrie 17-28, 2008, Decembrie 17, 2008 i Februarie 2-11, 2009.

Raportul prezint principalele aspecte legate de scopul, obiectivele i
activitile proiectului, identific punctele slabe (barierele) i punctele
forte, precum i principalele oportuniti i riscuri pentru
reglementarea activitii din sectorul de sntate privat, dezvoltarea
tranzaciilor de sntate n PPP i face o serie de recomandri pentru
dezvoltarea sectorului privat i implementarea PPP pentru sntate n
Republica Moldova.

Dup faza iniial, scopul proiectului i obiectivele generale au rmas
similare celor din termenii de referin, cu excepia strategiei pentru
dezvoltarea serviciilor de sntate private din Republica Moldova.
Dup o serie de discuii cu Clientul/Beneficiarul (reprezentat de MS) i
ageniile finanatoare s-a agreat reformularea acestui obiectiv dup
cum urmeaz: Dezvoltarea unui plan de eliminare a barierelor aflate
n calea furnizrii de servicii private de sntate n ar i alinierea
reglementrilor sectorului public pentru a permite funcionarea
integrat.

n cursul vizitelor s-a constatat c n Republica Moldova exist
premisele de baz necesare pentru implementarea PPP pentru
sntate. Faptul c prima versiune a Legii PPP a fost publicat (la
nceputul lui Septembrie 2008), coninutul Legii, dorina politic i
expertiza tehnic a partenerilor, existena prealabil a unor PPP pentru
sntate operaionale i deschiderea CNAM ctre contractarea
furnizorilor privai de servicii reprezint garania de baz pentru o
implementare de succes a activitilor acestui proiect.

Pe de alt parte, unele reglementri specifice sectorului nc sunt
neclare, incomplete sau fac obiectul unor interpretri diferite (cum ar fi
cele legate de monopolul statului n furnizarea anumitor servicii,
inclusiv de sntate, sau restricia pentru furnizorii privai de ngrijiri
de sntate de a lucra n cldirile furnizorilor publici de servicii de
4/118
sntate) i acestea pot deveni bariere importante n implementarea
PPP; unele dintre acestea au fost deja depite prin revizuirea i
adaptarea legislaiei necesare, ca rezultat direct al activitilor
proiectului curent.

Principalele recomandri pentru continuarea proiectului pe termen
mediu i lung sunt prezentate n continuare; acestea se bazeaz pe
analiza SWOT prezentat n detaliu n Capitolul 3 al acestui raport:

- Revizirea legislaiei specifice pentru a coordona furnizarea
privat i public a serviciilor de sntate, precum i pentru a
ncuraja implementarea PPP pentru sntate

- Susinerea conform reglementrilor potrivite a practicii
furnizorilor privai de servicii de sntate, inclusiv n domeniul
asistenei primare

- Atragerea de fonduri suplimentare de la sectorul privat pentru
funcionarea furnizorilor publici i privai de servicii de sntate

- Stabilirea unor criterii standard comune pentru evaluarea,
acreditarea, contractarea, monitorizarea i evaluarea att a
furnizorilor publici ct i a celor privai de servicii de sntate, n
special pentru furnizarea de servicii publice

- Identificarea i replicarea/dezvoltarea celor mai bune modele de
PPP pentru contextul sectorului de sntate din RM




5/118
2.Scopuliobiectiveleproiectului,obiectivespecificei
activiti

Scopul proiectului:

Aa cum este specificat n termenii de referin i dup clarificri din
partea MS, scopul proiectului poate fi (re)formulat dup cum urmeaz:

Creterea calitii serviciilor furnizate populaiei generale n
conformitate cu ateptrile acesteia; asigurarea accesului
echitabil al populaiei la serviciile de sntate potrivite i de
calitatea necesar

Acest scop al proiectului este susinut de asemenea i de documente
strategice oficiale asumate de Guvernul RM: Strategia Naional de
Dezvoltare 2008-2011 (i planul corespunztor de aciune pentru
implementare), Politica Naional de Sntate, Strategia de Dezvoltare
a Sectorului Sanitar pentru 2008-2017.

Strategia Naional de Dezvoltare stabilete 3 arii majore de
intervenie pentru MS n sectorul de sntate pentru a facilita
dezvoltarea PPP:

1. Revizuirea i completarea cadrului de reglementri pentru
furnizarea privat a serviciilor de sntate

2. Identificarea unor variante posibile de externalizare a serviciilor de
suport non-clinice (alimentaie, spltorie, securitate etc.)

3. Revizuirea i completarea cadrului de reglementri pentru a stimula
i susine asigurrile de sntate complementare

Principalele instrumente pe care le sugerm a fi folosite pentru
implementarea scopului proiectului, cu suport din partea sectorului
privat i cu ajutorul PPP sunt:
Creterea eficienei managementului i responsabilitii
furnizorilor de servicii pentru rezultatele obinute

mbuntirea infrastructurii i tehnologiilor medicale, prin
atragerea de fonduri private, suplimentar fa de cele existente
publice/guvernamentale

6/118
Motivarea i sporirea satisfaciei personalului medical, prin
permiterea, stimularea i promovarea implicrii acestuia n
furnizarea privat a ngrijirilor medicale, ntr-un mediu corect
reglementat



Proiectul are 3 obiective specifice pentru atingerea scopului
proiectului:

I. Asigurarea cadrului legal/de politici/reglementri
favorabil pentru facilitarea ngrijirilor private de
sntate i PPP

II. Dezvoltarea unei strategii pentru eliminarea barierelor
aflate n calea furnizrii de ngrijiri private de sntate
n ar i alinierea reglementrilor sectorului public
pentru a permite operarea integrat a celor dou
sectoare

III. Identificarea oportunitilor pentru PPP n sntate i
sugerarea pn la 10 elemente iniiale (cu valoare
nalt) precum i a unui calendar de implementare a
acestora inclusiv identificarea oportunitilor i
posibilelor surse de finanare (ex. IFC , BERD, etc)

Lund n considerare obiectivele specifice menionate mai sus,
rezultatele discuiilor din cursul primei vizite i recentele modificri
legislative din RM (Legea PPP 179, Sept 2008) a fost considerat
important ca, pe lng specificaiile iniiale din TR, operarea integrat
a sectoarelor public i privat de sntate va constitui baza pentru
implementarea viitoare a oricrei tranzacii PPP.


Activiti
(Vezi de asemenea Anexa cu lista ntlnirilor de la Chiinu)

Revizia tuturor informaiilor relevante despre sistemul de
sntate moldovean din perspectiva PPP

Dup revizia celor mai oficiale documente puse la dispoziie de
partenerii din MS s-a dovedit c dezvoltarea contat a sectorului privat
de sntate, ca i implementarea PPP n sntate sunt stabilite ca
7/118
prioriti att ale agendei politice ct i ale agendei de politici de
sntate.

Aceste prioriti sunt stabilite pentru moment la nivel general, proiecte
ca cel curent fiind responsabile pentru stabilirea unor pai practici de
implementare (ex. Proiectul UNDP PPP, ME etc.)

Documentele menionate mai sus sunt urmtoarele:
i. Legea PPP 179-XVI din 10.07.2008
ii. Matricea politicilor de sntate stabilit cu Delegaia UE n
RM
iii. Decizia Guvernului pentru adoptarea Politicii Naionale de
Sntate no. 886 din 06.08.2007
iv. Decizia Guvernului pentru adoptarea Strategiei Naionale
de Sntate pentru 2008-2011 no. 1471 din 24.12.2007
v. Decizia Guvernului pentru adoptarea Planului de Aciune
pentru Strategia Naional de Sntate pentru 2008-2011
no. 191 din 25.02.2008
vi. Legea no. 295-XVI din 21.12.2007 pentru aprobarea
Strategiei naionale de Dezvoltare 2008-2011

Realizarea unui sinopsis al situaiei economice i a sistemului de
sntate, a dificultilor i nevoilor dup ntlniri cu persoane
oficiale pentru discutarea programului/iniiativelor de reform n
ce privete implementarea PPP (MS, ME, MF, Parlament)

Urmare a discuiilor cu partenerii (dup cum este reflectat n anexa cu
lista ntlnirilor), au fost trase urmtoarele concluzii:

Ministerul Sntii:
MS este de acord s revizuiasc i s adapteze cadrul legislativ pentru
sectorul de sntate n aa fel nct furnizorii privai de ngrijiri de
sntate s i poat desfura activitatea sub reglementri similare cu
cei publici. Pe baza discuiilor avute, s-a dovedit c cel mai potrivit
mod de a realiza acest lucru n manier coerent este acela de a aduce
amendamente Legii generale a Sntii. Aceast iniiativ ar trebui s
fie susinut de asemenea de o sporire a capacitii instituionale a
instituiilor respective (CNAM, MS, CMSS, CNEAS) pentru
monitorizarea i contul furnizrii de servicii de sntate de ctre
furnizorii privai. Din punct de vedere practic, oportunitatea care poate
fi folosit pentru a face aceste amendamente este specificaia privind
armonizarea legislaiei pentru a sprijini Legea PPP, care trebuie s fie
realizat n 6 luni de la publicarea Legii PPP (Sept. 2008).

8/118
Din punct de vedere al tranzaciilor PPP poteniale, a fost sugerat
stabilirea prioritilor. Tranzaciile care ar putea s apar pe termen
scurt, din punctul de vedere al MS: centre medicale, inclusiv servicii de
ngrijiri primare n zone dezavantajate, ndeprtate, externalizarea
serviciilor de suport clinice i non-clinice din spitale, aripi
private/cazare privat n spitalele cu capaciti nefolosite/neterminate,
instituii care ofer servicii specializate (cum ar fi medicina sportiv,
reabilitarea etc.). O list complet a interveniilor propuse pe termen
scurt i mediu va fi prezentat dup consultri extensive cu MS n faza
final a proiectului i vor fi incluse att n Concluziile i Recomandrile
fazei 2 (variant n lucru) ct i n Raportul Final.

Ministerul Economiei:
O serie de pai au fost fcui pentru a ncepe implementarea
proiectelor de PPP la nivelul Guvernului pentru distribuia energiei i
infrastructur. n acelai timp, se fac eforturi pentru a constitui
capacitatea instituional la nivel central pentru implementarea PPP
inclusiv organizarea departamentului de PPP n cadrul Ageniei pentru
proprietate public a ME. ME susine abordarea de la zero (Greenfield)
pentru PPP din sntate, sugernd c probabil schimbarea locaiilor
inadecvate, ineficiente (din punct de vedere managerial) ale unor
instituii medicale publice poate fi decis ca parte a unor proiecte
viitoare de PPP.

Ministerul Finanelor:
Din punctul acestuia de vedere nu exist obstacole majore n ce
privete operarea sectorului privat sau implementarea PPP n sntate.
n ce privete Legea PPP, ul MF ar fi de a monitoriza i conta alocarea
i cheltuirea surselor bugetare centrale publice ctre operatori privai
din PPP (cum ar fi investiii de capital, alocaii bugetare ale MS etc.). O
atenie special (i la timp) trebuie s fie acordat specificaiilor din
Legea Bugetului de Stat atunci cnd implicarea finanrii publice este
prevzut n anumite arii.

Comisia pentru Servicii de Sntate i Sociale a
Parlamentului RM:
S-a czut de acord ca aceast Comisie s fie consultat mai trziu,
odat ce schimbrile legislative propuse vor fi fost clarificate n cadrul
MS i cu ali parteneri implicai.

Realizarea unui sinopsis al impactului finanrii sntii i
sistemului de rambursare a furnizorilor de servicii asupra
sectorului privat i dezvoltrii PPP dup ntlnirea cu Compania
Naional de Asigurri in Medicin
9/118

Acest subiect a fost n principal abordat n cursul ntlnirilor cu
Directorul CNAM i cu eful departamentului de asigurri de sntate
din cadrul MS. Unele aspecte relevate de aceste discuii:
i. n prezent, principala preocupare n sistemul public de
asigurri de sntate este extinderea acoperirii i
contribuiilor pentru populaia activ, inclusiv tranziia
ctorva programe naionale curative de la MS la CNAM
ii. innd cont de importana acestui aspect, asistena
tehnic pentru recomandri pentru cele mai bune opiuni
pentru atingerea acestui scop a fost contractat de
proiectul HSSAP cu experi OMS

Este de remarcat c n RM este definit un Pachet Minim de Beneficii
pentru asigurrile de sntate aa nct asigurri de sntate
potenial complementare pot co-exista cu uurin pentru a asigura
serviciile excluse din pachetul de baz.

Definirea clar a serviciilor acoperite va ajuta de asemenea stimularea
utilizrii de mecanisme moderne de procurare i plat a serviciilor
furnizorilor de servicii de sntate (achiziie activ) inclusiv: o
combinaie de per capita i plat per serviciu pentru ngrijirile primare
i n ambulatoriu, i un tip de plat bazat de caz pentru serviciile
oferite n spitale. Este clar c exist o nevoie de a revizui i rafina
aceste mecanisme conform practicilor moderne aa nct MS
folosete proiectul HSSAP ca pe un instrument de a contracta de
asemenea asisten tehnic pentru acest subiect (TR erau n curs de
elaborare la momentul n care raportul a fost livrat).

n 2008 CNAM avea contracte active cu furnizori privai de servicii din
PMB; cea mai comun problem/limitare a procesului de contractare
att cu furnizorii publici ct i cu cei privai este capacitatea
instituional a CNAM de a monitoriza i conta volumul i calitatea
serviciilor contractate i pltite.

Din punct de vedere al CNAM, cele mai de dorit PPP ar acoperi servicii
nalt specializate din PMB (sau posibil de a fi incluse n viitor) care
necesit tehnologie nalt, sunt dificil de a fi oferite de sistemul public
din cauza constrngerilor legate de capacitate cu echipamentul i
instituiile existente i care sunt dificil de replicat n sectorul public
deoarece acestea au nevoie de investiii de capital masive (cum ar fi
chirurgia ochiului, endo proteze etc.). Introducerea PPP, potenial
pentru aceste tipuri de servicii ar genera de asemenea un beneficiu
10/118
suplimentar prin adoptarea unor practici de management moderne i
eficiente, care ar putea fi translatate i n sistemul public.


Analiza sectorului privat de sntate

Ultimele date disponibile i prezentate de CNAM pentru 2007 arat
existena a 538 furnizori de servicii de sntate neguvernamentali,
dintre care 458 sunt organizai sub form de companii private. Aceasta
reprezint dublul numrului unitilor publice (240). Cheltuielile private
pentru servicii de sntate furnizate public reprezint doar 11% din
cheltuielile publice de sntate. Dac adugm la aceast cifr plile
directe pentru servicii private, plile informale i (co) plile pentru
medicamente este evident c cheltuielile private pentru sntate cresc
n mod contant, reprezentnd (conform estimrilor OMS) aproximativ
40% din totalul cheltuielilor publice pentru sntate.

Tot 11% este i proporia reprezentat de numrul de medici care
lucreaz n practici private (combinate 30% sau n afara practicii din
sistemul public) iar asistentele medicale reprezint 5% din practica
privat.

Este clar acum c dezvoltarea sectorului privat de sntate a devenit o
preocupare important a mediului de afaceri din RM precum i a
instituiilor publice responsabile de reglementarea operaiunilor din
sectorul de sntate. Ca n majoritatea cazurilor, organismele de
reglementare i instituiile reacioneaz mai ncet dect dezvoltarea
pieei, astfel nct nc mai exist unele pri neclare, contradictorii
sau lips din procesul de reglementare.

Din perspectiva tipurilor de servicii, sectorul privat este concentrat n
domeniul medicamentelor i stomatologiei ambele datorit nevoii
limitate de investiii de start i unei legislaii mai clare. Un numr
similar de companii private ofer servicii n ambulatoriu, n special
concentrate n zonele urbane din Chiinu i Bli.

Teoretic, furnizarea privat de servicii de sntate ar trebui s fie
foarte asemntoare cu furnizarea public a unor servicii similare;
diferenele majore se refer la autorizarea (i re-autorizarea)
companiilor private de ctre Camera Naional de Licentiere i la
aprobarea statutului lor intern de reglementare de ctre MS. Dac
evaluarea, acreditarea, contul i monitorizarea activitii furnizorilor
privai de servicii care au contract cu CNAM pentru pacieni publici este
realizat exact la fel ca cea a furnizorilor publici (inclusiv cu aspecte
11/118
pozitive i negative), situaia este diferit pentru furnizorii care ofer
servicii pur private situaie mai lejer i lips a contului tuturor
aspectelor activitii lor menionate mai sus.

Eforturi recente ale MS din cursul ultimilor 2 ani susin i ncurajeaz
introducerea practicii private pentru medicii de familie, precum i n
arii dificil de acoperit i organizat de sectorul public (ngrijiri paleative,
ngrijiri la domiciliu, reabilitare etc.). Aceast iniiativ ar trebui s fie
puternic ncurajat i susinut, dat fiind c existena i conducerea
bun a acestor tipuri de servicii ar rentri principiile generale de
reform ale Guvernului i obiectivele sectorului de sntate.

Dup consultri cu reprezentani ai furnizorilor privai de servicii de
sntate (Asociaia Medicilor Privai) i companii individuale s-a
czut de acord c o colaborare bun i benefic ntre sectorul public i
cel privat va avea nevoie de cel puin 3 elemente care s fie rezolvate
printr-o abordare colaborativ:

i. Eliminarea specificaiilor de tip monopol de stat privind
furnizarea serviciilor de sntate
ii. Folosirea unui set comun de standarde privind organizarea,
furnizarea i contul serviciilor de sntate publice i private
iii. Pentru a implementa i opera PPP de succes n sectorul de
sntate (n final bazate pe modelele existente), furnizorii
privai de servicii au fost de acord c barierele legislative
care interzic furnizorilor privai oferirea de servicii n
cldirile furnizorilor publici ar trebui s fie ndeprtate.

Merit s fie menionat c prezena n RM a unor PPP funcionale n
domeniul sntii ofer referine utile pentru dezvoltare viitoare fie
pentru a construi pe bazele existente fie pentru a evita experienele
negative. Exist centre medicale private care colaboreaz cu instituii
private pentru oferirea de servicii de sntate i unele dintre acestea
au de asemenea contracte individuale cu CNAM pentru pacieni publici.

Unul dintre exemplele din care poate fi nvat este parteneriatul dintre
un furnizor public de servicii clinice i o companie privat pentru
externalizarea unor servicii specifice non-clinice de suport. Se pare c
poziia de monopol a companiei private pe pia a dus la creterea
tarifelor i scderea calitii serviciilor furnizate.

n concluzie, implementarea PPP viitoare ar trebui s ia n considerare
urmtoarele aspecte:

12/118
a) Adoptarea i urmrirea unei metodologii standard pentru
pregtirea i implementarea contractelor de PPP, reflectnd
specificaiile legislative locale i bazate pe cele mai bune practici
internaionale
b) Eliminarea barierelor monopolului de stat pentru oferirea unor
anumite tipuri de servicii
c) Selectarea acelor intervenii pentru PPP care vor aduce un
beneficiu considerabil pentru ambele pri: profitabilitate pentru
sectorul privat, calitate nalt i sporirea accesului la servicii
furnizate pacienilor i reducerea costurilor generale pentru
sistemul public.


Identificarea altor iniiative PPP n proiecte ale altor donori
internaionali n sectorul de sntate din RM

Dup prima misiune nu au fost identificate alte iniiative PPP concrete;
totui este de notat c majoritatea documentelor donorilor
internaionali cu Guvernul RM sau direct cu MS specific drept condiie
important (n legtur cu eliberarea de donaii sau mprumuturi)
optimizarea activitii sectorului privat de sntate i promovarea PPP
n sntate (BM, UNICEF, OMS, IFC etc).

ntlniri cu parteneri poteniali: furnizori de servicii publici
i privai, investitori, alte agenii guvernamentale

Cteva ntlniri au fost organizate n cursul celor 4 misiuni la Chiinu.
Experiene relevante au fost dobndite n cursul urmtoarelor:

o ntlnire cu reprezentani ai Universitii de Medicin:
Evaluarea proiectelor PPP poteniale n diferite arii:
fabrici de producere a medicamentelor, clinici
ambulatorii de reabilitare, CDM pediatrice
o ntlnire cu furnizori privai de servicii:
Extinderea afacerii curente n form de PPP;
Participare n noi forme de PPP (ex. externalizarea
serviciilor clinice de suport din spitale)
o ntlnire cu furnizori publici de servicii:
Institutul Republican de Cardiologie pare s fie unitatea
cea mai potrivit pentru a furniza servicii care n
prezent nu sunt disponibile per se (reabilitare pentru
cardiologie, proceduri cardiologice de nalt tehnologie
pentru diagnostic i tratament)

13/118
Workshop pentru diseminare i consens
Pe 9 februarie 2009, MS mpreun cu IFC Advisory i IFC Romnia i
echipele biroului BM si IFC din Moldova au organizat un workshop de
diseminare i obinere a consensului pentru a informa i a se consulta
cu principalii parteneri din sectorul de sntate asupra recomandrilor
pe termen scurt, mediu i lung pentru integrarea furnizrii publice i
private a serviciilor i ariilor poteniale pentru PPP n sntate. Agenda
detaliat i lista participanilor se gsesc n Anexe.


14/118
3.Riscuriioportunitipentrureglementarea,
organizareaidezvoltareaserviciilorprivatedesntatei
aPPP

Am realizat o analiz SWOT pentru a stabili punctele tari, slbiciunile
(barierele), oportunitile i ameninrile (i aciunile preventive
corespunztoare) privind dezvoltarea serviciilor private de sntate i
a PPP. Principalele noastre concluzii sunt rezumate mai jos.

PUNCTELE TARI
Dorina politic (reflectat n documente politice strategice i
planuri, legislaia principal i implicarea personalului tehnic din
ministere)
Creterea economic semnificativ
Deschiderea decidenilor pentru revizuirea reglementrilor i
aplicarea unui set consistent de reguli pentru operarea,
monitorizarea i contul att al furnizorilor publici ct i privai
Nevoile de sntate care nu pot fi satisfcute de sectorul public
din cauza investiiilor mari necesare

SLBICIUNI (bariere)
Accesul restricionat al furnizorilor privai pentru furnizarea unor
servicii (de ex: obstetric, oncologie, medicina muncii etc.)
legislaie neclar a monopolului de stat
Acces preferenial al furnizorilor publici la spaiile disponibile
pentru a fi nchiriate
Reducerea nivelului investiiilor autoritilor locale n
infrastructura existent n sectorul public de sntate care ar
putea fi de asemenea operat de furnizori privai, aducnd n
plus investiii n tehnologie
Management modern i instrumente de cont al calitii limitate
folosite n furnizarea de servicii de sntate, att n sectorul
public ct i n cel privat
Reglementare i cont laxe i neclare ale furnizorilor privai (n
special a celor care ofer servicii publice)
Migrarea forei de munc medicale i formarea de specialitate a
personalului medical nalt calificat n afara rii
Existena unor reglementri gri n arii cheie ale furnizrii de
servicii medicale de ctre operatori privai

OPORTUNITI
15/118
Dezvoltarea sistemului de asigurri sociale de sntate i
revizuirea mecanismelor de plat a furnizorilor sunt realizate i
continu s fie mbuntite
S-a realizat transferul proprietii instituiilor publice de sntate
ctre autoritile locale, precum i autonomia juridic i
financiar a unor furnizori. Considerm c aceasta este o
oportunitate indirect care are putea permite o mai mare
libertate a autoritilor locale de a cuta i pune n practic PPP
pentru instituiile lor de sntate.
Exist un sector privat n dezvoltare, cu competiie i auto-
reglementare
Exist deschidere n asistena primar pentru practica privat, n
special pentru practica de grup
Diferite modele de PPP sunt deja operaionale, unele au succes
(dar uneori opereaz sub reglementri gri): furnizarea de
servicii medicale, servicii de suport (clinice i non-clinice)
Un exces de infrastructur motenit de la organizarea
anterioar a sectorului public de sntate care ar putea fi
redirecionat ctre proiecte PPP

AMENINRI (i aciuni preventive)
MENTALITATEA: mai multe informaii, transparen; este
necesar implicarea activ a personalului tehnic responsabil.
Stabilitatea politic: transferarea procedurilor de implementare
ctre personalul de nivel tehnic, dup obinerea
acordului/consensului politic. Aceasta ar oferi programului PPP
un grad mai mare de credibilitate i transparen pentru
investitori/operatori poteniali.
Antecedentele de corupie din regiune au efect negativ asupra
atragerii investitorilor (n special strini). Va fi necesar s se
pun n practic standarde adecvate i proceduri recunoscute
internaional pentru implementarea PPP, bazndu-se pe
asistena instituiilor specializate pentru susinerea procesului
(IFC, BERD, BM etc.).
Experiena limitat n lucrul cu concepte i tranzacii PPP:
aceasta poate fi depit prin informare i documentare,
colaborare cu alte sectoare implicate (autoriti centrale cum ar
fi ME, MF, donori i instituii internaionale etc.)
Utilizarea resurselor publice pentru beneficiul operatorilor privai
poate fi controversat politic. Acest fapt poate fi depit prin
licitaii i aranjamente contractuale clare, corecte i stabile pe
termen mediu i lung.
Dezvoltarea exploziv i necontat a sectorului privat poate
submina ncrederea publicului n PPP. Aceasta poate fi rezolvat
16/118
prin aplicarea unor reglementri stricte dar corecte att pentru
furnizorii publici ct i privai, contnd volumul fondurilor publice
contractate de furnizorii privai i asigurnd faptul c fondurile
publice sunt legate de inte contractuale de volum i calitate a
serviciilor.


ADAPTAREA I REVIZIA CADRULUI LEGISLATIV

Legea PPP 179-XVI stabilete c n 6 luni de la publicare
(02.09.2008) Guvernul va alinia reglementrile tuturor sectoarelor cu
specificaiile Legii PPP. Folosind aceast oportunitate MS ar putea
sugera o revizie general a Legii Sntii pentru a alinia cadrul
legislativ la eforturile curente de reform a sntii n ariile PPP sau
cel puin ar putea s sugereze schimbri individuale ale
reglementrilor majore care sunt analizate n acest raport.

Mai jos este o list a principalelor specificaii legale care ar trebui
modificate fie printr-o revizie consistent a Legii Sntii fie prin
abordarea unor aspecte specifice ale legislaiei:

Decizia Guvernului no. 582/1995 privind reglementarea
monopolurilor
Actuala DG este neclar; dei actul nu interzice specific furnizarea
serviciilor medicale listate n Anexa 2, au fost raportate situaii n care
furnizorilor privai li s-a refuzat eliberarea autorizaiei n acele arii de
activitate menionate din cauza unor definiii i specificaii neclare.

Devine chiar i mai clar c acest tip de specificaii legislative trebuie
corectate atunci cnd examinm lista din Anexa 2, cu serviciile
preferate de furnizorii privai: chirurgie, monitorizarea sarcinii i
naterea, serviciile oncologice etc. Este evident c interpretarea
textului legii este diferit pentru diferite situaii. n RM exist furnizori
privai care execut proceduri chirurgicale (unele dintre acestea fiind
contractate de CNAM), dar pe de alt parte naterile nu sunt permise
n instituii medicale private. Recomandm ca odat ce monopolurile
au fost abolite, reglementri stricte s fie instituite pentru contul de
stat al unor arii sensibile cum ar fi importul, exportul, producia i
distribuia de substane narcotice i altele.

Vrem s subliniem c recomandarea noastr este de a elimina
monopolul asupra ntregii liste din Anexa 2 n acelai timp cu crearea
unor reglementri specifice pentru fiecare serviciu, fr restricii
17/118
asupra tipului de instituie (public sau privat) care poate oferi aceste
servicii sub noile reglementri specifice adoptate.


Legea no. 411/1995 a Sntii, cu toate modificrile i
amendamentele ulterioare

Este foarte probabil c implementarea PPP n RM poate avea loc numai
dup amendarea art. 4, pct. (4) care nu permite operarea furnizorilor
medicali privai n cldirile aparinnd furnizorilor publici. Aceast
prevedere singur poate constitui o barier pentru furnizorii privai
care ncearc s intre ntr-un PPP cu o instituie public, dar faptul c
exist deja alte companii care au contracte semnate nainte de
adoptarea acestui amendament creeaz o situaie i mai distorsionat.


Reglementri privind evaluarea i acreditarea furnizorilor de
servicii medicale

CNEAS a sugerat introducerea unor reglementri specifice care s
permit instituiilor s aplice penaliti furnizorilor care nu se
conformeaz cerinelor legale privind procesul de evaluare i
acreditare. Pare o idee bun, n conformitate cu specificaiile Camerei
de Licentiere (care nu elibereaz o re-liceniere fr ca furnizorul s fie
acreditat) i ale CNAM (nici un contract cu CNAM pentru pacieni
publici nu este permis fr ca furnizorul respectiv s fie acreditat de
CNEAS).
18/118

4.PPPnsntateprezentaregeneral,exemple,
documentedelicitaieimodeledecontracte

PREZENTARE GENERAL

Global cheltuielile pentru sntate reprezint 9% din PIB (mai mult de
3 trilioane $) i continu s creasc rapid n majoritatea rilor din
cauza:

Cererii generale crescute din cauza creterii veniturilor
Modificarea profilului bolilor (boli cronice costisitoare cum ar fi
HIV, diabet)
Creterea cererii duce la o folosire mai frecvent a
echipamentului medical cu tehnologie cu costuri ridicate i
produse farmaceutice sofisticate

n faa cererii n cretere, a costurilor sporite i a constrngerilor
fiscale, multe guverne folosesc PPP pentru a mbunti accesul i
calitatea i n acelai timp pentru a reduce costurile fiscale imediate.

n cadrul unui PPP, un guvern (sau asigurator public de sntate) ar
contracta (tipic prin intermediul unei licitaii) o companie privat
(pentru profit sau non-profit) pentru a furniza o unitate i/sau servicii
de ngrijiri medicale, tipic pentru pacieni finanai public. Partenerul
privat este n general responsabil pentru proiectarea, construirea,
echiparea, finanarea de capital i managementul unitii medicale,
precum i pentru furnizarea serviciilor, care pot fi limitate la
managementul unitii i servicii non-clinice (cum este n Marea
Britanie modelul PFI) sau pot include de asemenea servicii clinice.

Un avantaj major al PPP pentru sntate este c guvernul poate
selecta dintr-o gam larg de opiuni n funcie de nevoi i
circumstane. Mai jos sunt prezentate cteva exemple de PPP
poteniale pentru servicii de sntate.









Spitale
Publice
Servicii
Clinice
Specializate
Servicii Clinice
de Suport

Santate Public &
ngrijiri primare
Vaccinri
Planificare
familial
Medici
Generaliti
Laboratoare
Imagistic
Radiologie
Ambulane
Dializ
Radioterapie
& Tratamentul
Cancerului
Chirurgie de
zi
Managementul
spitalului
Spital Public
Nou/Renovat
Arip Privat
19/118









CUM SUNT STRUCTURATE PPP

Tipic, un PPP n sntate ar fi structurat dup cum urmeaz:

Guvernul semneaz un contract cu un operator PPP pentru
punerea la dispoziie a cldirii, echipamentului i serviciilor pe
durata proiectului/contractului

Operatorul PPP finaneaz construcia i echipamentul,
construiete i echipeaz cldirea, menine unitatea, aduce la zi
echipamentul (dup nevoi) i furnizeaz serviciile specificate pe
durata contractului. Adesea operatorul PPP este de asemenea
responsabil pentru proiectarea unitii (cu ncadrarea n
parametrii specificai de guvern n documentele de licitaie)

Guvernul pltete periodic dup ce unitatea/serviciul este
realizat. Aceste pli sunt de obicei indexate cu inflaia anual.

Plile sunt pentru rezultate/servicii i nu pentru investiii (cum
ar fi cldiri sau echipament)

Plile sunt condiionate de anumite inte de performan (care
pot include indicatori clinici i non-clinici), penaliti se aplic
pentru non-performan

Operatorul PPP i asum un numr mare de riscuri care n mod
normal ar fi asumate de un guvern (dac unitatea/serviciul ar fi
fost furnizate de sectorul public). n funcie de felul n care este
structurat contractul, aceste riscuri transferate pot include:

o ntrzieri ale construciei i depiri ale costurilor
planificate
o Creteri ale costurilor pentru intrri (personal, materiale
etc.) care depesc indexul anual al inflaiei stipulat n
contractul PPP
20/118
o Costuri mai mari ale echipamentului, ale ntreinerii
echipamentului i ale nlocuirilor periodice
o Cheltuieli cu personalul incluznd angajri, concedieri i
salarii
o Calitatea ngrijirilor i sigurana pacienilor

Alocarea riscurilor pentru un spital complet n PPP (n care operatorul
privat este responsabil pentru proiectarea, construcia, echiparea,
finanarea de capital i toate serviciile clinice i non-clinice) ar include
urmtoarele:
21/118


Activitatea Riscul Sector
Privat
Sector
Public
mprtite
Proiectare Deficiene
Construcie Informaii incorecte despre
starea solului

Permisiunea de a construi
Titlu de proprietate
Utiliti/infrastructura locaiei
Conectarea la utiliti n cadrul
locaiei

Depirea costurilor
ntrzieri
Echipament Disponibilitate
Cost iniial
Costuri de nlocuire
Siguran
Operare/defecte
Servicii
Clinice i
non-clinice
Disponibilitatea materialelor
Creteri ale costurilor
Disponibilitatea personalului
Certificarea/autorizarea
personalului

Calitate/siguran
Fora
major
ntrzieri neprevzute din
cauza evenimentelor de for
major


TIPURI DE CONTRACTE PPP

Exist o serie de diferite tipuri de aranjamente contractuale care
variaz n funcie de scopul responsabilitilor date sectorului privat.
Acestea pot include:

Contract de servicii acesta poate implica contractarea unui
anumit serviciu (de ex. curenia din spital, spltoria). De obicei
n legislaie nu se face nici o distincie ntre aceast form de PPP
i procurarea tradiional. Foarte adesea este dificil de sesizat
diferena. Operatorul este pltit fie o sum fix fie o sum per
serviciu i i asum doar riscul financiar pentru acel serviciu, nu
pentru ntreaga unitate. Contractele pentru servicii sunt tipic
22/118
scurte (1-3 ani) deoarece nu implic investiii majore i este uor
de repetat licitaia i nlocui compania care asigur serviciul.
Contract de management o companie privat opereaz un
serviciu sau unitate care aparine guvernului, pentru o anumit
perioad de timp. Compania tipic primete o plat de
management (care poate fi condiionat de performan), dar nu
i asum nici un risc de operare sau de capital legat de
funcionarea i modernizarea unitii. Exist exemple de
companii internaionale de spitale care primesc o plat de
management pentru a conduce spitale publice (dar fr s i
asume riscuri financiare legate de operare sau investiii de
capital). Acest tip de contract ofer cel mai mic transfer al
riscului ctre sectorul privat. Deoarece nu exist nici o investiie
a companiei private, contractele de management tind s nu
dureze mai mult de 5 ani. n cazul acestor aranjamente
proprietatea rmne a guvernului.
nchiriere sau acorduri de operare un operator privat primete
o autorizare sau dreptul de a opera un serviciu public, de obicei
pentru o anumit perioad de timp. Tipic, operatorul pltete o
chirie guvernului (n loc s primeasc o plat de management) i
i asum riscurile financiare legate de operare. Aceast variant
este folosit adesea n situaii n care nu este realist s se
presupun sau cere ca operatorul s i asume responsabiliti
financiare mari pentru noi investiii de capital. Un dezavantaj
major al acestei abordri este c separ responsabilitatea de
operare (partenerul privat) de responsabilitatea pentru
investiiile de capital (guvernul) ceea ce duce la posibilitatea ca
operatorul privat s dea vina pe lipsa de investiii a guvernului
pentru neatingerea intelor operaionale de performan.
Contractele de nchiriere/operare se ncheie tipic pe 5-10 ani.
Acorduri de concesiune deintorul proprietii rmne
guvernul, dar operatorul privat este responsabil pentru toate
operaiile i investiiile de capital pe parcursul perioadei
contractului. Pentru folosirea proprietii guvernamentale sau
municipale (furnizarea serviciilor) concesionatorul pltete un
pre. Contractele de concesiune tind s fie pe termen lung (20-
35 ani) pentru c acestea implic investiii private semnificative,
adesea ntinse pe o perioad lung de timp. Contractul de
concesiune n care guvernul i pstreaz proprietatea asupra
unitii este adesea folosit pentru uniti existente care necesit
modernizare semnificativ i unde nu ar fi acceptabil politic
transferul proprietii bunurilor n sectorul privat.

23/118
Construiete-Deine-Opereaz Contractorul construiete i
opereaz o unitate fr transferul proprietii ctre sectorul
public. Titlul legal al unitii rmne al sectorului privat i nu
exist nici o obligaie a sectorului public s achiziioneze unitatea
sau s preia titlul. Aceste contracte sunt de asemenea pe termen
lung deoarece investiiile sunt mari i ca urmare investitorul are
nevoie de timp suficient pentru a recupera investiia.





Durata contractelor PPP

n general, durata contractelor PPP depinde de mrimea investiiei
necesare i de durata de via general a unitii. De exemplu,
contractele pentru servicii pentru servicii non-clinice (alimentaie,
curtorie, securitate) necesit puine investiii sau deloc n cadrul
spitalului public i tipic au o durat scurt cu reorganizarea licitaiei
sau rennoirea lor la fiecare 1-3 ani. Laboratoarele din cadrul spitalelor
i imagistica necesit investiii mai mari din partea partenerului privat
i tipic au contracte mai lungi (5-10 ani). Dac nu este necesar nici o
investiie din partea partenerului privat (de exemplu contractul de
management sau nchirierea pentru operaii), atunci contractele tind
s fie mult mai scurte (3-5 ani), dar cu posibilitatea de rennoire (dac
performana a fost satisfctoare) sau reluarea licitaiei (dac legislaia
de achiziii publice a rii o cere).

Serviciu Responsabilitatea
operatorului PPP
Durata Media a
Contractului
Servicii non-
clinice
Toate serviciile,
echipament,
materiale i
ncadrarea cu
personal
1-3 ani
Servicii clinice
de suport
(laboratoare de
spital,
radiologie)
Toate serviciile,
echipament,
materiale i
ncadrarea cu
personal
5-10 ani (cu
posibilitatea de
rennoire)
24/118
Servicii clinice
specializate,
cum ar fi:
Dializ n
ambulatoriu
Radioterapie
Proceduri
cardiace
ambulatorii
Chirurgie de zi
Toate serviciile
(inclusiv
tratamentul)
echipament,
materiale i
ncadrarea cu
personal
5-10 ani
Cu excepia
radioterapie
(15-20 ani)
Spital PFI Proiectare,
construcie,
finanare,
echipare,
ntreinere, i
toate serviciile
non-clinice
(serviciile clinice
rmn n sectorul
public)
20-30 ani
Spital Complet
PPP
Proiectare,
construcie,
finanare,
echipare,
ntreinere, i
operare (toate
serviciile clinice
i non-clinice)
20-30 ani
Managementul
spitalului
Managementul
tuturor serviciilor
Nici o investiie
3-5 ani (de
asemenea
posibil de
rennoit)

Spitalele noi sau centrele de tratament al cancerului (cu echipament
scump) tipic vor avea contracte de 20 de ani sau mai mult. Cu toate
acestea, chiar i n aceste contracte exist obligaii pentru operatorul
PPP de a nlocui i moderniza periodic echipamentul. Un proiect recent
de PPP pentru un spital din Mexic a inclus un plan de nlocuire pe tip de
echipament, dezagregat n echipament ce trebuie nlocuit la fiecare 2,
3, 5, 7, 10 i 15 ani, precum i o programare pentru cldire i
echipamentul electro-mecanic.

O problem major n cazul PPP n spitale este nevoia constant de
modernizare a echipamentului medical pentru a reflecta noile
25/118
tehnologii medicale. Aceasta creeaz risc pentru operatorul PPP dac i
se cere s modernizeze periodic echipamentul deoarece operatorul nu
va ti care va fi capitalul capitalul sau costurile de operare pentru noile
tehnologii care vor aprea.

Tipic contractele PPP rezolv acest risc prin mprirea lui ntre pri
(operatorul PPP i MS). De exemplu, contractul poate stipula c
operatorul PPP trebuie s nlocuiasc/modernizeze echipamentul
medical specific la fiecare X ani, dar dac costul noului echipament
depete un anumit nivel specificat atunci un comitet comun
(operatorul i MS) va evalua i stabili ce echipament va fi procurat i
felul n care costul echipamentului va fi mprit.

Acelai principiu se aplic pentru tratamentele medicale noi (mai
scumpe). De exemplu, dac operatorul PPP primete un buget global
fix atunci va dori s evite tratamentele costisitoare cum ar fi
transplantele. Contractul PPP ar trebui s includ specificaii pentru
felul n care operatorului i se va cere s realizeze asemenea
tratamente i cum va fi rambursat.


Experiena Global i Exemple

n continuare sunt prezentate diferite exemple globale de PPP n
sntate pentru variate tipuri de servicii, cu accent special pe spitale.

1. Servicii clinice specializate: Centre ambulatorii de dializ
(Romnia)

Guvernul a scos la licitaie pentru ca operatori privai s preia,
modernizeze/re-echipeze i asigure managementul centrelor
ambulatorii de dializ din ar, acoperind 25% din pacienii cu
dializ din ar
Patru operatori internaionali au participat la licitaie i fiecare a
ctigat dou centre
Operatorii primesc pli per tratament, cu responsabilitate
complet asupra unitilor, personalului i tratamentului
Contractele erau iniial pe patru ani, cu opiunea pentru nc trei
ani dac operatorii decideau s construiasc noi uniti; toi au
ales aceast opiune.
Contractele includ noi standarde de bune practici pentru
tratament i sigurana pacienilor
O evaluare independent dup 4 ani a confirmat c PPP a dus la:
Calitate mbuntit a serviciilor i facilitilor
26/118
Investiiile private ale operatorilor totalizeaz US$40m pentru
modernizare i construcia de noi uniti
Economii de aproape US$4,5m pentru sistemul naional de
asigurri de sntate
Procentul de clinici care se conformeaz standardelor
naionale pentru realizarea testelor diagnostice pentru snge
a crescut de la 5063% la 100%

2. Servicii Clinice de Suport: Servicii de Laborator de Spital
(Romnia)

Un mare spital public (specializat n neuogie) a scos la licitaie
pentru operatori privai preluarea laboratorului spitalului, re-
echiparea acestuia i furnizarea tuturor serviciilor
Licitaia a fost ctigat de operatorul care a propus cel mai
mare procent de reducere a preului pentru testele de laborator
pentru agenia naional de asigurri de sntate
Noul operator a investit aproximativ 3 milioane $ n echipament
nou i a redus ncadrarea cu personal la nivel eficiente
Numrul de teste de laborator i costurile pentru spital au sczut
cu 30% ca rezultat al eliminrii corupiei precedente (angajaii
laboratorului primeau mit de la companiile de reactivi pentru a
face mai multe teste)

3. Servicii Clinice Specializate: Centre de Diagnostic i Chirurgie n
Ambulatoriu (Marea Britanie)

Guvernul Marii Britanii a scos la licitaie pentru operatori privai
construcia, finanarea i operarea centrelor ambulatorii de
diagnostic i chirurgie pentru a rezolva aglomerarea din sistemul
public pentru procedurile de diagnostic radiologic i chirurgie n
ambulatoriu
n prezent sunt peste 20 de centre deschise
Aceste centre sunt proiectate s furnizeze ngrijiri pentru
250.000 de pacieni n fiecare an
O a doua faz a licitaiei este pe cale a fi organizat i se
ateapt s furnizeze ngrijiri pentru nc 250.000 pacieni n
fiecare an
NHS a scos la licitaie contracte pentru ambulatoriu cu volum
specificat, iniial pentru 5 ani
Pacienii NHS vor fi tratai gratis
Operatorii vor fi pltii pe baz de contracte fixe
27/118
Operatorul este responsabil pentru toate costurile de capital i
operaionale pentru furnizarea serviciilor i i asum riscul
financiar pentru toate profiturile sau pierderile

4. Managementul unui Spital Public (Statul Sao Paulo, Brazilia)

Guvernul statului Sao Paolo a finanat, construit i echipat 28 de
spitale noi n cadrul unor contracte tradiionale de construcii
publice
Apoi statul a contractat operatori de spitale non profit pentru
managementul acestor spitale (inclusiv toate serviciile clinice i
non-clinice)
Operatorul este obligat s trateze toi rezidenii locali
Operatorul primete un buget global fix de la bugetul de stat din
care 10% depinde de atingerea unui anumit volum specificat de
pacieni i a anumitor indicatori de calitate
Operatorul este rambursat de la Stat pentru cheltuielile de
capital
Evaluri independente au confirmat calitatea nalt a ngrijirilor
oferite pacienilor i operarea eficient

5. Spital PFI Abbotsford, Canada

Acest proiect urmeaz modelul PFI din Marea Britanie n care
operatorul privat este responsabil pentru proiectarea,
construcia, echiparea, finanarea de capital, managementul
unitii i toate serviciile non-clinice, n timp ce sectorul public
pstreaz responsabilitatea pentru managementul spitalului i
serviciile clinice
Spitalul Regional Abbotsford i Centrul pentru Cancer este un
spital i centru oncologic n valoare de US$344m, cu 300 paturi
deschis la mijlocul lui 2008
Situaia nainte de deschiderea spitalului
Spitalul originar a fost renovat ultima dat n 1980, iar
nevoia unui nou spital n regiune a fost identificat nc din
1986, dar soluiile de finanare nu au putut fi gsite
Din 1980, populaia din Abbotsford a crescut de 2,5 ori
noul spital i centru pentru cancer vor servi o populaie de
peste 330.000 persoane
Rezultate ateptate
Construcia a fost finalizat la timp i ncadrndu-se n buget
Operatorul PPP a preluat cele mai bune practici din lume
pentru a furniza un spital i centru de cancer nou de nivel
mondial pentru rezidenii din Fraser Valley
28/118
Proiectul a fost declarat de ctre Project Finance ca cel mai
bun PPP din America de Nord n 2004
Investiia de Capital a adus aprox. CAD$300m finanare din
sectorul privat
Cost Spitalul se ateapt s aduc economii de costuri de
CAD$39m pe durata contractului. Spitalul este construit n
manier eficient din punct de vedere al energiei n aa fel
nct spitalul se ateapt s consume cu aproximativ 38%
mai puin energie comparativ cu un spital care respect
codurile (economiile costurilor energetice de operare vor fi de
aproximativ CAD$0.5m/an.)
Calitate pentru prima dat n istoria Provinciei, un centru de
cancer va fi integrat ntr-un spital de la nceput permind o
continuitate a ngrijirilor. Cele mai bune echipamente au fost
instalate pentru a furniza servicii mai bune.

6. Spital complet PPP: Spitalul Mildura, Australia
o n cadrul acestui proiect, operatorul privat este responsabil
pentru proiectarea, construcia, echiparea, finanarea de capital,
managementul spitalului i toate serviciile clinice i non-clinice
pentru un spital public nou cu 153 de paturi (pentru pacieni
publici)
o Trebuie s trateze toi pacienii fr plat
o Finanat de Guvern pe baza cazurilor (casemix) + donaie fix
pentru activiti de predare universitar
o Operatorul este obligat s obin/menin acreditarea, s trimit
rapoarte lunare asupra indicatorilor clinici i s aib volumele
mari de activitate (frecvente sau scumpe) revizuite de un auditor
extern
o Rezultate:
o Costuri de construcie cu 20% mai mici dect n sectorul
public
o Costuri de operare mai mici dect ale spitalelor publice
o Volum de pacieni cu 30% mai mare dect spitale publice
comparabile

7. PPP pentru o Reea Integrat Valencia (Spania)

o Departamentul pentru Sntate din Valencia (DSV) a contractat
un consoriu pentru a proiecta, construi i opera un spital cu 250
de paturi pentru 10 ani (cu posibilitatea de prelungire cu nc 5
ani) cu RMN, chirurgie cardiac, servicii de radioterapie
29/118
o DSV pltete consoriului o plat anual per capita pentru
rezidenii din zon i o plat DRG pentru pacienii din afara Ariei
de Sntate
o Din aprilie 2003, un nou acord este n funcie (Alzira II) cu o
modificare a concentrrii ateniei de la managementul pur al
spitalului ctre un sistem integrat de furnizare a serviciilor.
o Concesionarul furnizeaz ngrijiri primare i spitaliceti sub un
contract de concesionare pe 15 ani revizuit cu o opiune de
prelungire cu nc 5 ani i o plat per capita mai mare.
o Bugetul anual este de aproximativ $125 milioane deservind o
populaie de 250.000 persoane.
o Acces: nu exist liste de ateptare. n medie sunt 45 de zile ntre
momentul n care un medic decide c pacientul are nevoie de o
operaie i momentul n care se face operaia. Aceasta este un
timp de ateptare cu 25% mai mic dect timpul de ateptare
mediu din Spania care este de 60 de zile. Durata medie de
spitalizare este de 5,1 zile, cea mai mic din Spania.
o Cost Profiturile nu depesc 6%. Eficien mai mare: costuri
medii pe an, per capita 62% din media altor spitale publice din
provincia Valencia.
o Investiii Contractul stipuleaz n plus nc $50m n investiii pe
durata contractului
o Calitate
o Indicatori de performan legai de tratament/servicii clinice
o Peste jumtate (51%) din operaiile pe care le realizeaz spitalul
nu implic internarea peste noapte. Plata medicilor este n
funcie de performan i un element important luat n
considerare este numrul de pacieni pe care i trimit acas n
aceeai zi.
o 95% dintre utilizatorii chestionai n spitalul Alzira anul trecut au
fost satisfcui de serviciile oferite i ar folosi spitalul Alzira din
nou dac ar avea nevoie.
o Din aprilie 2003, un nou acord a modificat concentrarea ateniei
ctre un sistem integrat de furnizare a serviciilor i o cretere a
plii per capita pentru a acoperi costurile oferirii de servicii de
ngrijire primare.
o Succesul acestui model a dus la planificarea/implementarea de
licitaii pentru construirea a opt noi spitale n urmtorii civa ani
n regiune, urmnd modelul Alzira.

Lecii din Experienta Internationala

Din experiena global de pn acum este posibil s tragem cteva
concluzii importante:
30/118

Cu ct este mai mare transferul riscului i responsabilitii
ctre sectorul privat, cu att ctigurile poteniale n eficien
i furnizarea serviciilor sunt mai mari, dac contractul PPP
este bine structurat i reglementat:
Management / furnizare a serviciilor de sntate private, i
nu doar infrastructura i serviciile non-clinice, poate duce
la volume mai mari de pacieni, costuri mai mici i calitate
/ siguran a pacientului mai bun
Cu toate acestea, crete nevoia de: (i) asisten tehnic n
structurarea tranzaciilor i contractului PPP;(ii) inte clare
de performan i pli/penaliti legate de non-
performan; i (iii) monitorizare independent a
obligaiilor i performanei ambelor pri (guvern i
operator PPP) i reglementri.

Unitile noi sunt mult mai uor de acceptat politic dect
ncercarea de a implementa PPP n uniti deja existente (n
special managementul spitalelor publice). Aceasta reflect o
serie de factori:
Angajaii din unitile existente se opun adesea la
PPP deoarece se tem c le va afecta sigurana locului
de munc (i plile informale dac acestea exist)

O atenie mai mare este necesar pentru reglementarea i
implementarea siguranei pacienilor i calitii ngrijirilor.
Cnd sectorul privat este implicat n furnizarea de servicii
publice, exist o mai mare sensibilitate public i politic n ce
privete rezultatele. Publicul n general tolereaz ntrzierile,
plile informale i erorile de tratament care apar n unitile
publice (pentru ca este obinuit cu decenii de tratament prost
n unitile publice) mai mult dect n cazul unitilor PPP,
chiar i atunci cnd nu pltesc direct furnizorului.

n timp ce multe ri au experien cu agenii de
reglementare profesional independente pentru
reglementarea concesionrii /PPP pentru infrastructur (ex.
Ap, energie electric, telefonie), n majoritatea rilor nu
exist un tip similar de entitate pentru reglementarea
contractelor PPP n sntate. Majoritatea rilor folosesc o
combinaie de monitorizare independent,
norme/reglementri ale MS i administrarea contractului de
ctre asiguratorul naional de sntate.

31/118
Rambursarea operatorului privat de ctre agenia naional de
asigurri i/sau MS trebuie s fie atent proiectat pentru a
stimula operatorul s trateze toi pacienii prompt i cu o
bun calitate, i n acelai timp s nu expun
asiguratorul/guvernul la creteri semnificative ale costurilor

Un cadrul legal permisiv pentru PPP este esenial, n special
dac sunt ateptai investitori strini. Elemente cheie ale
cadrului ar trebui s includ:
Autorizarea de a ncheia contracte pe termen lung (unele
legi ale licitaiilor limiteaz contractele la 5 ani sau mai
puin) inclusiv obligaii de plat pe termen lung din partea
guvernului
Proceduri de arbitrare i rezolvare a disputelor acceptate
internaional
Abilitatea operatorilor de a garanta dividende sau
contractul PPP
Drepturi de preluare n cazul n care operatorul intr n
imposibilitate de plat
Compensaii i prevederi de terminare internaional
acceptate
Convertibilitate complet a ratei de schimb
32/118

5.Listatranzaciilorpropuse,prioritiiplanificaren
timp

n continuare sunt prezentate tranzacii PPP posibile n sntate n
Moldova, mprite n 3 categorii:

A. PPP pentru servicii de sntate care fie nu sunt oferite n prezent
de ctre sectorul public fie populaia are acces foarte limitat la
ele

B. PPP pentru servicii de sntate cu management ineficient sau de
foarte proast calitate

C. PPP pentru servicii de sntate care necesit investiii mari
i/sau management mai profesionist, eficient

Acestea sunt discutate mai jos.

A. TRANZACII PROPUSE PENTRU SERVICII DE SNTATE
CU ACCES SLAB SAU NEOFERITE N PREZENT

1. ngrijiri primare:
o Arii geografice ndeprtate neacoperite n prezent de
medicii de familie (poate fi definit ca un proiect
independent, posibil cu suport de la BM/IFC)
o Acestea ar putea avea un impact bun n ce privete accesul
o Principala dificultate va fi gsirea furnizorilor privai
(pentru profit sau non-profit) care s doreasc s lucreze
n zone rurale.

2. Centre de reabilitare:
o n Moldova n prezent lipsesc serviciile de reabilitare care
sunt necesare nu doar ca tratament dar i pentru c
acestea ar reduce mult mai costisitoarele internri n
spitale
o Acestea ar include servicii de reabilitare n spital
(cardiologie, neuogie, traumatologie etc.) sau n
ambulatoriu (ortopedie, reumatologie, pediatrie etc.) i
poteniale investiii n infrastructur (pe termen lung).

33/118
3. Centre de diagnostic medical imagistic i tratament n
ambulatoriu
o O prioritate ar fi ariile cu acces dificil n prezent.
o Acestea ar trebui construite ca proiecte de la zero; este
posibil s se obin servicii de consultan de la IFC (pe
termen mediu) i investiii poteniale n infrastructur (pe
termen lung)
o Ca PPP aceste tipuri de proiecte ar avea cteva avantaje:
O industrie privat cu cretere rapid cu muli
operatori poteniali
Uor de implementat i reglementat
Abordeaz o deficien cheie n spectrul de
diagnostic/tratament
Pot fi realizate n ambulatoriu ceea ce ar reduce
presiunea asupra spitalelor i costurile ridicate ale
spitalizrii

4. Laboratoare medicale n ambulatoriu
O prioritate ar fi ariile cu acces limitat n prezent; este
posibil s se obin servicii de consultan de la IFC (pe
termen mediu) i investiii poteniale n infrastructur
(pe termen lung)
Similar diagnosticului imagistic acestea ar putea fi foarte
atractive pentru PPP:
Exist o industrie privat de laboratoare n cretere i
probabil c ar fi muli operatori interesai
Experiena global arat c laboratoarele private PP tind
s aib costuri mai mici i standarde de calitate mai mari
Uor de implementat i reglementat

5. Centre de diagnostic medical i tratament pentru pediatrie
Abordeaz o lips curent de tratament
Eventual n parteneriat cu Universitatea de Medicin
Este posibil s se obin servicii de consultan de la
IFC (pe termen mediu) i investiii poteniale n
infrastructur (pe termen lung)


B. TRANZACII PROPUSE PENTRU SERVICII DE SNTATE
DE CALITATE SLAB SAU CU MANAGEMENT INEFICIENT

1. Centre de dializ (noi sau reabilitate)
Dializa este o nevoie n cretere n majoritatea rilor,
inclusiv Moldova.
34/118
n situaii moderne dializa poate fi fcut n clinici
ambulatorii (cu excepia ctorva cazuri critice care
necesit spitalizare)
Tradiional guvernele au achiziionat
echipament/materiale de la productori majori (ex.
Fresenius, BBraun), iar personalul clinic din sectorul
public realizeaz tratamentul. Dar a aprut o schimbare
de comportament n care guvernele procur servicii
complete n loc de doar echipament/materiale. Aceasta
transfer riscul i responsabilitatea ctre sectorul privat
(care este cel mai capabil s fac fa acestui risc).
PPP pentru centre de dializ ambulatorii s-au dovedit
foarte de succes n alte ri n ce privete
tratamentul/sigurana pacienilor i cost-eficacitatea.
Mai mult dect att, companiile majore de dializ de
asemenea au devenit furnizori complei de servicii. Aa
c PPP pentru centre de dializ ambulatorii n Moldova
ar fi relativ uor de implementat dat fiind creterea
industriei private i interesul pentru construirea i
operarea unor asemenea centre.

2. Servicii speciale de cazare n spitale (aripi sau camere private
reablitarea spaiilor existente sau cldiri noi)
Aripile private sunt mijloace foarte uoare i eficace
de a oferi cetenilor posibilitatea de alegere i
ngrijri de calitate mai bun
n multe ri, aceasta implic mai mult dect pur i
simplu cazare mai bun. Implic de asemenea i
posibilitatea de a alege medicul.
Ele sunt n mod particular utile i benefice n rile
din Europa central i de est, unde nu exist nc
multe spitale private.
Ca PPP aripile private sunt proiecte foarte atractive
pentru mai multe motive:
Mult mai ieftine pentru investitori/operatori
dect construirea de noi spitale
Ofer cetenilor mbuntire imediat a
posibilitii de a alege i a calitii
Sunt atractive pentru medici care pot ctiga n
plus (legal) din tratarea pacienilor n aripi
private
Cu toate acestea, pentru a maximiza beneficiile
generale pentru guvern i spitalul public (n care este
localizat aripa privat), PPP ar trebui s fie atent
35/118
structurate n aa fel nct pacienii publici s nu fie
doar mutai n aripa privat pentru a crete veniturile
medicilor, ci pacienii s aleag aripa privat datorit
calitii i preferinei pentru un anumit medic.

3. Externalizarea serviciilor non clinice de suport din spitale
Spltoria, curenia, blocul alimentar, securitatea,
operarea sistemului IT etc.
Acestea sunt serviciile cel mai uor de contractat n
afar dintre toate, deoarece sunt clare i n general
exist muli furnizori privai disponibili.
Principalul dezavantaj este acela c ele afecteaz
doar marginal calitatea serviciilor de sntate
furnizate.

4. Externalizarea serviciilor clinice de suport din spitale: laborator,
radiologie/imagistic etc.
Aceasta ar implica externalizarea serviciilor de
diagnostic imagistic i analizele de laborator din
spitale
Experiena din regiune arat c adesea spitalele au
deficiene n ce privete serviciile de diagnostic
imagistic fie le lipsete echipamentul pentru c
este prea scump pentru a fi cumprat (ex.
Echipamente de CT, RMN) sau echipamentul nu
funcioneaz din lipsa serviciilor de ntreinere i a
pieselor de schimb.
PPP pentru instalarea, echiparea i oferirea de
servicii de diagnostic imagistic/radiologic complet n
cadrul spitalelor publice ar elimina aceste probleme.
Operatorul privat i-ar asuma responsabilitatea
pentru finanarea iniial de capital pentru
echipament (i infrastructura asociat),
ntreinere/reparaii i toate serviciile. Din moment
ce operatorul privat nu ar fi pltit dac echipamentul
nu ar funciona corect, ar exista suficiente stimulente
pentru a menine totul n stare de funcionare.
Un alt avantaj al externalizrii diagnosticului
imagistic n spital este acela c poate fi structurat n
aa fel nct s ofere servicii diagnostice att
pacienilor din spital (pltite de spital sau
asiguratorul naional de sntate) ct i pacienilor
privai (care ar putea intra pe alt intrare). Oferind
operatorului privat oportunitatea de a ctiga
36/118
venituri de pe urma pacienilor privai, se poate
reduce costul plilor PPP pentru guvern pentru
serviciile publice.


C. TRANZACII PROPUSE PENTRU SERVICII DE SNTATE
CU NEVOI DE INVESTIII MARI I/SAU NEVOI DE
MANAGEMENT MODERN

Majoritatea rilor se confrunt cu constrngeri fiscale pentru
construirea de noi spitale (sau realizarea de renovri majore) i pentru
achiziionarea de echipament medical costisitor. Prin PPP statele pot
transfera responsabilitatea financiar sectorului privat i pot plti
operatorului PPP o sum anual pentru o lung perioad de timp (n
loc de 1-2 ani n cazul achiziiei publice).

n plus, multe ri au spitale publice sau centre medicale nalt
specializate al cror management este slab, nu asigur servicii de
calitate i la timp i au deficiene majore. Eforturile de a mbunti
eficiena i serviciile acestora au euat adesea. n asemenea cazuri,
PPP pot oferi o mbuntire imediat a eficienei, managementului i
serviciilor prin intermediul managementului privat profesionist care are
experiena necesar i stimulentele (inclusiv penaliti) pentru a face
mbuntiri rapide i susinute. Dar, deoarece aceste instituii publice
au un profil att de nalt (cu profesioniti medeicali puternici),
introducerea managementului privat prin PPP nc nu a fost adoptat
larg global, n special n rile cu venituri mijlocii i nalte.

n Moldova, am identificat urmtorii candidai pentru PPP care
ndeplinesc criteriul de a avea nevoie de investiii mari i/sau nevoi
manageriale.

1. Construirea, echiparea i managementul de ctre o
companie/consoriu privat a unui spital public.


Aceast ar implica fie modelul mai limitat din Marea Britanie
(unde managementul spitalului i serviciile clinice rmn n
sectorul public) fie un PPP complet n care operatorul
privat este responsabil pentru tot. n cazul Moldovei,
mbuntirea managementului i calitatea serviciilor este
cel puin tot att de important ca mbuntirea
infrastructurii fizice. Astfel, este recomandabil ca Moldova
37/118
s ia n considerare utilizarea PPP complete pentru toate
spitalele noi.

2. Construirea, echiparea i managementul unui centru oncologic
sau a unui centru de radioterapie pentru a oferi suport centrelor
oncologice existente.
Unitile pentru tratamentul cancerului sunt costisitoare de
construit, echipat i operat. Aceasta este n mod special
adevrat pentru radioterapie unde acceleratoarele liniare,
echipamentul asociat de diagnostic i construirea
infrastructurii sunt foarte scumpe.
Ar fi relativ simplu de implementat un PPP prin care un
partener privat s construiasc, echipeze, finaneze i
asigure managementul unitii de radioterapie adiacente
spitalului oncologic (sau spitalului teriar cu unitate de
tratare a cancerului). Aceasta ar fi mai bine dect simpla
achiziionare a echipamentului i operarea lui ntr-o
unitate a sectorului public deoarece operatorul privat ar
putea s asigure funcionarea corect a echipamentului
100% din timp (n afara perioadelor de ntreinere de
rutin).
Aceasta ar necesita aranjamente contractuale nu doar
pentru plata per pacient tratat, dar i n ceea ce privete
protocoalele medicale i relaia medical/de tratament
dintre oncologii spitalului ipersonalul medical de
radioterapie.
Exist exemple la nivel global de chemoterapie furnizat
sub contract PPP, dar aceasta este mai puin obinuit
deoarce costurile de capital pentru
construirea/ntreinerea unei uniti de chimioterapie sunt
mult mai mici.

3. Construirea, finanarea i operarea unei fabrici locale de
producie de medicamente, eventual n parteneriat cu
Universitatea de Medicin
Universitatea a fost propus ca posibil partener ntr-un
proiect PPP
Exist multe exemple la nivel global de asemenea PPP.
Brazilia a intrat recent ntr-un asemenea PPP pentru o
mic fabric de medicamente.
Principala problem n Moldova este dac piaa
domestic este destul de mare pentru a justifica o
fabric domestic i dac aceasta ar duce la
38/118
medicamente mai ieftine i/sau de calitate mai
standardizat.


Agenda analitic pentru implementarea unui proiect PPP

Mai jos este o agend analitic pentru o tranzacie PPP pe baza
experienei IFC. Tranzaciile mai simple (ex. Externalizarea imagisticii
sau laboratorului dintr-un spital) pot fi fcute mai repede. Proiecte mai
mari (ex. Un nou spital) ar necesita probabil mai mult timp.

Principalii factori limitativi sunt nevoia investitorilor de a analiza n
amnunt proiectul, stabilirea unui consoriu (dac este nevoie) i
aranjarea finanrii. Dac sunt implicate companii sau creditori strini
aceasta face s fie probabil nevoie de i mai mult timp de asemenea.





Costuri analitice ale proiectelor PPP

n loc ca Guvernul s plteasc costurile de capital iniiale
(cldire+echipament) i costurile anuale de operare ale unui spital
(sau alt tip de unitate sanitar), n cadrul unui PPP, Guvernul ar face
pli lunare sau trimestriale de la momentul n care spitalul este
terminat i gata de a fi deschis i pn la ncheierea contractului PPP
(tipic 25-30 de ani). Operatorul PPP ar fi responsabil de finanarea
Mandat
Semnat
Publicarea
document
elor finale
i anunul
de licitaie
Discuii cu investitorii i feedback
Definirea obligaiilor, standardelor de ngrijiri i
plata pentru performan pentru servicii
Analiza
opiunilor PPP
Promovarea
tranzaciei
ctre
investitori
Contract
PPP Draft
Publicarea
documentelor
preliminare
Decizia Guv
asupra
structurii PPP
1 2 3 4 5 6 9 12
Luni
Atribuirea
contractului
39/118
(prin creditori i investitori de capital social) construciei i
echipamentului i nu ar primi nici o plat n timpul ct dureaz
construcia. O dat ce cldirea este terminat i gata de operare, plata
PPP de la Guvern ar fi fix pe durata vieii proiectului (tipic ajustat
anual pentru inflaie). Plata PPP este adesea folosit ca i criteriu
pentru licitaie. Participanii la licitaie propun un nivel al plii cu care
s fie rambursai (ei i creditorii lor) pentru toate costurile de capital i
operare, i care s ofere o recuperare a investiiei comparativ cu
riscul proiectului.

Plata PPP depinde de multe elemente de cost care variaz n funcie de
ar, tipul de serviciu i tipul de investitor i include asmenea elemente
cum ar fi:

Costurile locale pentru construcii
Costurile pentru echipamente medicale i dac
echipamentul este de tehnologie nalt i trebuie s fie
complet importat
Costurile personalului medical i non-clinic
Dac investitorii sunt naionali sau strini i ce profit
ateapt dintr-un proiect n Moldova.
Dac creditorii sunt bnci strine sau locale i dac acetia
acord mprumutul n moned strin (ex. Euro) sau
moneda local.
Ratele locale ale dobnzilor
Previziunile privind devalorizarea

n consecin, plile pentru viitoarele proiecte PPP n Moldova sunt
dificil de estimat fr o cercetare n continuare a caracteristicilor
fiecrui proiect, a costurilor locale, a costurilor de finanare etc.

Cu toate acestea, ca un exemplu, sunt prezentate mai jos
presupunerile despre un spital general nou cu 250 de paturi i plata
PPP posibil pe o perioad de 23 de ani (presupunnd c sunt necesari
2 ani pentru construcie/autorizare).

Presupunere
Paturi 250
Suprafa total per pat 100m2
Costuri de construcie/m2 1,200
Costrui pentru echipamente medicale 30% din costurile construciei
Internri/an 20,000
Pacieni n ambulatoriu/an 200,000
Venituri de la pacieni privai /an 1,000,000
40/118
Costuri de operare/pat /an 500
Durata contractului PPP 23 ani (dup 2 ani de construcie)
Structura finanrii 70/30 imprumut/actiuni
Ratele dobnzilor() 7%
Tinta de recuperare a investitiei 16% (real)
Rata taxei pentru profit la corporaii 25%

Pe baza acestor presupuneri, plata anual a statului pentru un PPP ar
trebui s fie de minim 125000 / an pentru minim 30 de ani. Aceast
simulare poate fi adaptat pentru circumstanele Moldovei pentru a
oferi o estimare preliminar a costului anual pentru Guvern.

Scenariul de mai sus se bazeaz pe o plat fix anual fcut de
Guvern. Cu toate acestea, dac guvernul sau asiguratorul naional de
sntate pltete furnizorul pe baza DRG sau tratamentelor (de ex. Pe
tratament prin hemodializ), atunci furnizorul ar primi plata pe aceste
baze. n unele cazuri, pot exista dou componente: (i) o plat DRG; i
(ii) o plat PPP pentru a acoperi amortizarea costurilor de capital (n
cazul n care rambursarea DRG nu include componenta de amortizare
a capitalului fapt ce se ntmpl n multe ri).

De asemenea pot exista i alte elemente ale plii. De exemplu, PPP
care implic spitale universitare frecvent includ pli anuale fixe pentru
a acoperi costurile spitalului legate de medicii i asistentele medicale
cu activitate de invatamant/ predare.

Pentru a se asigura ca i pot permite un proiect PPP multe guverne
folosesc una din metodele urmtoare:
i. Stabilesc o limit pe care i-o permit (pre maxim)
pentru licitaie. Dac n cursul licitaiei acea limit este
depit (ceea ce poate fi anunat public sau nu), Guvernul
nu continu proiectul ca PPP

ii. Calculeaz comparatorul sectorului public care este o
metod de a stabili dac valoarea monetar a proiectului,
dac este realizat ca PPP este mai mare dect valoarea
monetar a proiectului implementat ca proiect tradiional
public.

Licitaia pentru proiecte PPP
n mod virtual, conform legii, toate guvernele trebuie s atribuie
proiectele PPP prin licitaie. Exist, cu toate acestea, diferene
importante ntre metodele de licitaie.

41/118
Tipic, licitaiile implic oferte tehnice i oferte financiare. Ofertele
tehnice pot fi reprezentate de ceva att de simplu cum ar fi
ndeplinirea criteriilor de calificare specificate sau pot fi att de
complicate ca atunci cnd sunt reprezentate de prezentarea proiectului
de construcie a spitalului, planurile pentru ncadrarea cu personal,
planurile de servicii etc. Ofertele financiare pot fi att de simple ca un
singur numr (de ex. Taxa propus pentru un tratament cu hemo
dializ sau plata anual a Guvernului propus pentru PPP) sau att de
complexe ca atunci cnd se prezint planuri de investiii, planuri
financiare etc.

O a doua arie major de diferene ntre ri este dac exist negocieri
detaliate dup selectarea ofertantului ctigtor (cum este n Marea
Britanie, de exemplu).

Din experiena BM/IFC, n general este cel mai bine s:
S se specifice rezultatele i alte obligaii n documentele de
licitaie n aa fel nct toi ofertanii s fac ofertele pentru
aceleai cerine
Limitarea ct mai mult posibil a subiectivitii n evaluarea
propunerilor tehnice
Evitarea promisiunilor/angajamentelor viitoare n propunerile
tehnice i acordarea de scoruri pentru angajamentele viitoare n
evaluarea propunerilor tehnice (deoarece acestea adeseori nu se
materializeaz, uneori din motive valide)
Limitarea ofertei financiare la un singur numr, preferabil plata
PPP (sau o sum financiar similar) necesar din partea
Guvernului
Evitarea selectrii ofertantului ctigtor pe baza angajamentelor
de investiii, pentru c: (i) Guvernul dorete eficien nu maxim
de investiii; i (ii) dac investiia nu se realizeaz n final, acesta
a fost un criteriu invalid de atribuire a contractului.

Factori cheie de succes pentru proiectele PPP

Proiectele PPP sunt fundamental diferite de procurarea public
tradiional de echipamente, cldiri i materiale, nu doar pentru c
transfer riscul i responsabilitatea ctre sectorul privat pentru
servicii, dar i pentru c schimb concentrarea atenei guvernului de
la investiii ctre rezultate. Aceasta este dificil de acceptat pentru
multe guverne, deoarece majoritatea sunt obinuite s specifice n
mare detaliu investiiile i specificaiile a ceea ce cred c este necesar.
ntr-adevr, abordarea ar trebui s fie de a cumpra servicii nu
echipament sau bunuri.
42/118

Guvernele vor trebui de asemenea s i modifice ul din furnizor direct
n autoritate de elaborare a politicilor, administrator al contractului sau
autoritate de reglementare.

Mai n general, un mediu de afaceri stabil i un guvern care nu
politizeaz PPP (i face plile pe care le are de fcut) sunt importante
pentru atragerea i reinerea investitorilor. Cu ct investitorii privai
percep mai puine riscuri cu att ei vor fi mai doritori s participe la
PPP i s i reduc ofertele financiare (datorit unui risc perceput ca
fiind sczut).

n rezumat, tipic un proiect PPP de succes are:
O alocare clar a riscurilor ntre Guvern (sau asiguratorul
naional de sntate) i operatorul PPP
Flexibilitate pentru operatorul PPP n a proiecta unitatea medical
pentru a satisface nevoile clinice
Flexibilitate pentru operatorul PPP pentru procurarea/
managementul intrrilor (personal, consumabile etc.) n cadrul
unor norme naionale de calitate specificate
Definire clar a standardelor de performan i a penalitilor
Plata la timp de ctre Guvern a serviciilor, cu o anumit parte a
plii legat de atingerea unor anumite inte de performan
specificate
Ajustri pentru inflaie pentru costurile de operare si mentenanta
Drepturi de preluare pentru creditori n cazul n care un
operator devine insolvabil
Proceduri de terminare clare i acceptate internaional
Plat integrala si inaintea oricaror alte datorii a creditului datorat
guvernului/ operatorului n caz de terminare fortata/ anticipata
Protecie mpotriva devalorizrii monedei (dac o poriune din
proiect implic finanarea strin a echipamentului prin
mprumuturi externe), sau mijloace prin care un operator PPP
poate obine o protectie fata de devalorizarea unei anumite
monede
Arbitrare bazat pe proceduri internaionale
43/118

6.Concluziiirecomandri

Concluzii:

1. Dezvoltarea sectorului privat de sntate este n majoritate
contat i reglementat n manier previzibil de MS i alte
instituii centrale, conform cu dezvoltarea sectorului public de
sntate

2. Exist unele aspecte legale neclare, restrictive sau limitative care
se refer att la operarea sectorului public ct i a celui privat,
mpiedicnd dezvoltarea unui sistem de sntate coerent,
integrat i cu un management modern

3. Exist o tendin de auto-reglementare n cadrul sectorului privat
cu implicaii potenial negative pentru mediul general de
reglementare, dac sectorul privat devine semnificativ, n special
n zonele urbane, n termeni de volum i tipuri de servicii
furnizate

4. Exist PPP care opereaz funcional cu variabilitate larg n ce
privete aranjamentele contractuale i tipurile de servicii
furnizate n cadrul contractelor existente

5. Cadrul legal general este favorabil pentru dezvoltarea
tranzaciilor PPP n ar i n domeniul sntii. O dat ce legile
i reglementrile specifice sistemului de sntate vor fi aliniate,
va exista o baz excelent pentru implementarea PPP n mod
mai structurat i mai sustenabil cu beneficii mai mari pentru
public.

Recomandri pentru activiti i aciuni viitoare:

1. Adaptarea cadrului legal specific sectorului (aa cum este
recomandat n capitolul 3 al acestui raport)

2. Susinerea i reglementarea practicii medicale private a
furnizorilor publici n domenii cum ar fi ngrijirile primare,
stomatologia, serviciile din ambulatoriu, farmacii etc.

44/118
3. Atragerea de fonduri suplimentare pentru operarea furnizorilor
publici prin externalizarea unor servicii de suport (clinice i non-
clinice), nchirierea spaiilor pentru servicii auxiliare (bancomate,
chiocuri, mici magazine alimentare etc.)

4. Stabilirea unor criterii standardizate i comune pentru:
evaluarea, acreditarea i contractarea furnizorilor de servicii de
sntate publici i privai n sistemul public (medici de familie,
dializ, patologie, laborator, radiologie, servicii n spital etc.)

5. Reglementarea sistemului privat de asigurri de sntate,
consistent i integrat n sectorul public de sntate

6. Identificarea i replicarea unor PPP de succes existente din
experiena local i internaional

45/118


7.Bibliografie


Regulating Entrepreneurial Behaviour in European Healthcare
Systems, European Observatory on Health Care Systems Series,
Edited by Richard B Saltman, Reinhard Busse, Elias Mossialos, 2008


Public Hospitals, Options for Reform through Public-Private
Partnerships, ViewPoint, Rob Taylor i Simon Blair,
www.worldbank.org/html/fpd/notes/


Moldova Health system review, Health Systems in Transition , Vol.
10 No. 5 2008, Rifat Atun, Erica Richardson, Sergey Shishkin, Gintaras
Kacevicius, Mihai Ciocanu, Valeriu Sava


Sanatatea Publica in Moldova in anul 2007, Ministerul Sanatatii,
Centrul Naional de Management n Sntate


Project Appraisal Document On A Proposed Credit In The Amount Of
Us$17 Million To The Republic Of Moldova For A Health Services and
Social Assistance Project, May 1, 2007, World Bank Document


O Scurt Evaluare a interdependenei aspectelor Public i Privat n
cadrul Sectorului de Asisten Medical din Republica Moldova i
Analiza Obstacolelor n Dezvoltarea Sectorului Privat. Raportul Misiunii
3-26 octombrie 2006, Chiinu, Moldova, Bakhuti Shengelia,
Consultant Regional n domeniul Politicii i Echitii de Sntate,
Direcia Sisteme i Politici Naionale de Sntate OMS-EURO


Health Systems in Transition, Vol. 10 No. 5 2008, Moldova Health
System Review by Rifat Atun, Erica Richardson, Sergey Shishkin ,
Gintaras Kacevicius, Mihai Ciocanu, Valeriu Sava

46/118
8.Anexe
Lista ntlnirilor misiunea 22 sepetembrie 3 octombrie 2008
Instituia Persoana Detalii de
Contact
Data
MS Ghenadie Turcanu, Direcia
Analiz, Monitorizare i
Evaluare a Politicilor, ef
direcie
Sala sedinte et.1 22.09
ME Ceban Vadim
Direcia General Politici
structurale i Investiii, ef
direcie
Ghenadie
Turcanu
3.10, 10.00 am
MF Marina Semeniuc,
Direcia Finanele n Ocrotirea
Sntii i Protecie Social,
ef direcie,
Tel 227713

01.10 11.00 am
Parlament Bondarciuc Nicolae,
Preedintele Comisiei pentru
politica economic, buget i
finane
Dna Ministru/
Rekha Menon
Vizita urmtoare
Valentina Buliga
Preedintele Comisiei pentru
protecie social, sntate i
familie
Dna Ministru/
Rekha Menon
Vizita urmtoare
OMS Pavel Ursu, eful Biroului de
coordonare al OMS
Email confirmat 03.10 12.30pm
Delegaia UE in RM Dumitru Maximenco, Secia
Operaiuni, Manager de Proiect
Email trimis
022/505210
#116

2.10 03.00 pm
Kogalniceanu 12
Banca Mondial Rekha Menon
Economist Sr. ECSHD
Banca Mondial pentru Moldova
Email trimis 069499562
01.10 1.45pm,
CMSS Mihai Ciocanu, Director direct 23 i 30.09
CNEAS Maria Bolocan, Director 28 17 10
Str. Testemianu
20, etaj 5, birou
515
29.09, 9:00-10.00
CNAM Gheorghe Russu, Director Prospectul
Tinereii
2.10 11.00am
Asociaia Medicilor
Privai; Centrul Medical
Galaxya, Centrul
Medical Magnific,
Centrul Medical de
Boris Untu, Preedintele
Asociaiiei Medicilor Privai

coordonatori/fondatori parteneri
privai
Oleg Hincu, ef
adjunct Directia
Servicii Medicale
Individuale
(particip la
29.09 10.30
17.00
47/118
Diagnostic Modus
Vivendi
vizit)
Camera de Licentiere

Zinaida Chistruga, Director
Victoria Munteanu, Direcia
Liceniere n sfera social, ef
Stefan cel Mare
124 (int cu
Armeana) et.4
01.10, 3.00pm
ntlnire final de
ncheiere MS
GT/DR Sala sedinte 03.10 12.30pm

ntlniri cu personalul MS i reprezentani ai instituiilor
colaboratoare in perioada 22-26 septembrie 2008:
Larisa Catrinci, Ministru
Mircea Buga, Vice Ministru
Ghenadie Turcanu, Dep de Politici de Sntate
Silvia Morgoci, Proiect HASSAP
Valeriu Sava, Dep Asigurri de Sntate
Victor Stasiuc, Dep Financiar
Angela Prisacaru, Dep Legal
Liviu Vovc, Dep Servicii Medicale
Mihai Ciocanu, CMSS

Work shop cu factori de decizie (9 Februarie 2009)
9.30-10.00 Cuvnt de salut Larisa Catrinici, Ministrul
sntii, Robert Taylor,
Ana Maria Mihaescu
10.00-
10.30
PPP: date generale cu privire
la situaia financiar i de
pia n regiune i
perspectivele de PPP
Ana Maria Mihaescu,
eful Misiunii Corporaia
Financiar Internaional
pentru Moldova i
Romnia
10.30
11.00
PPP in sntate : exemple
globale i lecii
Robert Taylor, Director
divizia sntate i
educaie, Corporaia
Financiar Internaional
11.30
12.00
Prezentarea cadrului
legislativ PPP n Republica
Moldova
Ceban Vadim, ef
direcie general politici
structurale i investiii,
Ministerul Economiei i
Comerului
12.30
13.00
Politicile Ministerului
Sntii cu privire la PPP n
sntate
Evaluarea plilor directe
pentru sntate din
perspectiva dezvoltrii
sectorului privat n sntate
Ghenadie urcanu, ef
Direcia Analiz
Monitorizare Evaluare a
Politicilor, Ministerul
Sntii
Mihai Ciocanu, Director
Centrul Naional de
Management n Sntate
48/118
13.00
13.30
Experiena investitorului
privat din Moldova
Studiul de caz a investitorului
privat din Moldova
Boris Untu, preedintele
Asociaiei medicilor
privai din Moldova
Valeriu Maciuca, Director
SRL Galaxia


49/118
MINISTERUL SANATATII:
Larisa Catrinici, Ministrul Sntii
Mircea Buga, Vice Ministru
Oleg Lozan,Vice Ministru
Ghenadie Turcanu, ef direcie
Maria Cumpana, sef directie
Valeriu Sava, ef direcie
Liviu Vovc, ef direcie
Angela Prisacaru, ef direcie
Ion Ababii, rector UMF
Silvia Morgoci, M&E HSSAP
CENTRUL NAIONAL DE MANAGEMENT N SNTATE
Mihai Ciocanu, Director
Petre Crudu, Vicedirector
Consiliul National de Evaluare si Acreditare in Sanatate
Maria Bolocan, Director
COMPANIA NATIONALA DE ASIGURARI IN MEDICINA
Ghenadie Damascan
MINSTERUL ECONOMIEI
Ceban Vadim, ef Direcia General Politici
structurale i Investiii
AGENTIA PROPRIETATII PUBLICE
MINISTERUL FINANTELOR
Marina Semeniuc, ef Direcia Finanele n
Ocrotirea Sntii i Protecie Social
COMISIA EUROPEAN
Dumitru Maximenco
BANCA MONDIALA
Rekha Menon, Lider echipa sanatate]
Ala Pinzari Coordonator Programe
OMS
Pavel Ursu, Coordonator birou OMS Republica
Moldova
Fondul Natiunilor Unite pentru Dezvoltare, Biroul din
Moldova
Dumitru Budianschi, Coordonator Proiect PPP
ASOCIATIA MEDICILOR PRIVATI
Boris Untu, Presedinte

In final, cca 170 participanti vezi lista completa
invitati si participanti la sediul MS