CERERE DE MEDIERE

(se completeaza atunci cand medierea este solicitata doar de o parte)

Nr..din/.../.

CATRE

Birou de mediator .............

In atentia d-nului.....................-mediator


Subsemnatul(a)., domiciliat(a) in.., str, nr., jud.., identificat(a)
cu, nr.., CNP..

va aduc la cunostiinta dorinta mea de a initia procedura medierii cu

Dl/d-na., domiciliat(a) in.., str.., nr, jud, identificat(a) cu .,
nr., CNP.

Referitoare la (obiectul medierii)

Pentru aceasta sunt dispus sa inchei cu d-voastra un contract de premediere care sa
reprezinte baza legala a demersurilor necesare a fi facute pentru solutionarea conflictului prin
mediere.


Nume si prenume Data
semnatura