Curs nr.

25
CIN. CANCER DE COL UTERIN
Defini ii:
CIN (cervical intraepithelial neoplasia): leziune neoplazica intraepiteliala - CIN 1, CIN2 , CIN 3
CANCE CE!ICA": neoplazie a colului uterin (e#ocol , en$ocol)
Evolutia naturala: CIN 1 CIN 2 CIN 3 CI% CANCE IN!A&I!
Incidenta. Epidemiologie.
- in lu'e cancerul cervical este al $oilea cel 'ai (recvent $ia)nosticat cancer la (e'eie
- reprezinta *+ $in totalul cancerelor la (e'ei.
- inci$enta acestuia este se'ni(icativ 'ai scazuta in tarile $ezvoltate, cu pro)ra'e $e screenin) si $e trata'ent al leziunilor
precursoare, ,ine puse la punct.
- $e la -nceputul anilor .*/ inci$enta cancerului $e col a scazut in %0A cu 12 +
- sca$erea inci$entei in lu'e se $atoreaza raspan$irii testului 3a,es45apanicolau (1)
- inci$en6a crescuta: -n Europa $e Est, A'erica "atina, A(rica, In$ia
- -n o'ania cancerul $e col uterin reprezint7 15+ $in totalul tu'orilor 'ali)ne, (iin$ pe pri'ul loc -n ca$rul cancerelor
)enitale (e'inine (apro#. *2+ $in cancerele s(erei )enitale) i a $oua cauz7 $e $eces, prin cancer, la (e'ei. (2)
Factori de risc:
- activitate se#uala: parteneri 'ultipli, $e,ut precoce (-naintea v8rstei $e 1* ani)
- in(ectii virale cu trans'itere se#uala: 5apillo'avirus u'an (95!, 'ai ales tulpinile 1*,11), 9erpes si'ple# virus (9%!)
- (u'atul
- utilizarea ti'p in$elun)at $e contraceptive orale (C:C nor'o$ozate)
- alterarea siste'ului i'un: in(ectia cu 95! i cu 9I! 4 asociere 'ai (recvent7 cu cancer $e col uterin preinvaziv sau
invaziv
Rolul !" #n oncogene$a cer%icala:
- sunt peste 1// $e tulpini cunoscute, ce au alocat cate un nu'ar, ,azat pe secven a lor A;N (3)
- tulpini cu risc onco)enic -nalt (hi)h ris<): 1*,11, 31, =5, 5*
- tulpini cu risc onco)enic scazut (lo> ris<): *, 11, =2, =3, ==
- toate au nevoie $e tesut scua'os, pentru a-si co'pleta ciclul $e viata
- trans'iterea 95! se (ace prin contactul cu celule $escua'ate $e la un in$ivi$ in(ectat
- 95! este prezent in apro#i'ativ ?/+ $in cancerele invazive ale colului uterin si a leziunilor sale precursoare.
- la apro#i'ativ 2/+ $in (e'eile in(ectate vor apare leziuni $isplazice (CIN).
- in(ectia cu 95! este co'una si $oar o 'ica parte $in (e'eile in(ectate $ezvolta cancer ($up7 'ulti ani $e in(ectie cu
virusul)@ 1/+ $in (e'ei vor (ace o in(ectie 95! tranzitorie, (ara a $ezvolta o $isplazie (CIN)
- toate papilo'avirusurile au o structura )eno'ica si'ilara cu ore)iune E (earlA )ene re)ion), o re)iune " (BlateC) si o
re)iune re)ulatoare (3)
- la inceput 95!-ul e#ista ca o copie e#tracro'ozo'iala, $ar $upa o perioa$a $e ti'p (inca ne$eter'inata), acesta se
inte)reaza in )eno'ul celului )az$a. 5rocesul $e inte)rare a (ost corelat cu tranzitia $e la leziunile $e )ra$ scazut ale
colului, la cele $e )ra$ inalt. (3)
&etode de screening:
1
%iste'ul $e clasi(icare 3a,es-5apanicolau a citolo)iei cervicale, pe clase ($e la I la !), a (ost -nlocuit $e siste'ul
3ethes$a:
5ap.s 4 %iste' 3ethes$a (ter'inolo)ie):
- Ne)ativ pentru leziuni intraepiteliale sau 'ali)ne (NI"D)
- A%C-0% (celule scua'oase atipice $e se'ni(icatie ne$eter'inata)
- A%C-9 (celule scua'oase atipice care nu e#clu$e 9-%I")
- "-%I" (leziuni scua'oase intraepiteliale $e )ra$ scazut)
- 9-%I" (leziuni scua'oase intraepiteliale $e )ra$ inalt)
- AEC (ano'alii ale celulelor )lan$ulare)
%e reco'an$a e(ectuarea e#a'enului citolo)ic $e la v8rsta $e 11 ani p8na la *5 ani.
;upa 3 e#a'inari citolo)ice consecutive anuale nor'ale, e#a'inarile citolo)ice se reco'an$a a (i e(ectuate la
interval $e 2 -3 ani.
;upa v8rsta $e *5 ani, $aca 'ai 'ulte e#a'inari consecutive anuale sunt nor'ale, screenin)ul poate (i intrerupt. (2)
Istoria naturala:
Carcino'ul spinocelular al colului uterin - cea 'ai (recventa (or'a
4 se $ezvolta la nivelul Fonctiunii scua'o-cilin$rice.
- evolutia naturala este $e lun)a $urata, 1/ -15 ani
%ta$ii succesive: CIN 1 CIN 2 CIN 3 CI% CANCE IN!A&I!
- Gu'ora inva$eaza:
1. (un$urile $e sac va)inale si va)inul, corpul uterin, tesuturile paracervicale si para'etriale
2. (aze avansate - invazie vezica urinara si rectul
3. e#tin$erea li'(atica - li'(aticele paracervicale si para'etriale, )an)lionii iliaci e#terni, o,turatori, hipo)astrici,
iliaci co'uni si paraaortici.
2
=. 'etastazare pe cale he'ato)ena: pla'8n, (icat si schelet. (2)
!rognosticul:
Hactori $e pro)nostic sunt:
- sta$iul si volu'ul tu'orii
- invazia )an)lionara pelvina si para-aortica
- tipul histolo)ic si )ra$ul $e 'ali)nitate, invazia vasculara si li'(atica.
%upravietuirea la 5 ani: (2)
1//+ in sta$iul / (tratat)
?1+ -n sta$iul I
13+ -n sta$iul IIA,
**+ -n sta$iul II3, =5+ -n IIIA,
3*+ -n III3
1/ -1=+ -n sta$iul I!
Ta'lou clinic (=)
: perioa$a lun)a, cancerul $e col nu are o si'pto'atolo)ie $eose,ita, este B'ut clinicC, putan$ (i $epistat nu'ai in
ca$rul unor trialuri $e screenin).
1. "eucoreea 4 la inceput este al,icioasa, apoi rozata si in (inal, (eti$a.
2. 9e'ora)ia, initial apare $oar $upa contact se#ual, iri)atii va)inale, e#a'en )enital, in cantitate 'ica, cu san)e rosu,
in$olora. In ti'p creste cantitativ, nu are o perio$icitate, in sta$iile (inale poate sa (ie 'asiva.
3. ;urerea 4 apare tar$iv, $upa invazia para'etrului
&etode de diagnostic:
(ilant preterapeutic:
A. E#a'enul clinic: e#a'en cu valve, tuseu va)inal ,i'anual, tuseu rectal
3. E#a'ene paraclinice:
C. "a,orator: he'oleuco)ra'a, uree, creatinina serica, )lice'ie, pro,e hepatice, e#a'en su'ar $e urina
3
;. E#a'ene i'a)istice:
- ra$io)ra(ia pul'onara 4 pentru evi$entierea eventualelor 'etastaze
- uro)ra(ie i.v., pentru evi$entierea 'o$i(icarilor renale: staza, hi$rone(roza, rinichi ne(unctional
- to'o)ra(ia co'puterizata (CG) cu su,stanta $e contrast i.v., evi$entiaza 'o$i(icarile aparatului urinar (poate -nlocui
uro)ra(ia), precu' si )an)lionii pelvini (are o speci(icitate $e ?2+ si sensi,ilitate $e 25+) si lo',o-aortici (sensi,ilitate $e
25+ si speci(icitate $e ?1+). (2)
- ezonanta 'a)netica (ID), eco)ra(ia a,$o'inala sau intrava)inala si li'(o)ra(ia, nu sunt investi)atii reco'an$ate $e
rutina -n evaluarea preterapeutica a cancerului invaziv al colului uterin. (2)
- CG $e torace - -n cazul 'etastazelor pul'onare.
)tadiali$are. Clasificarea FI*O
I %ta$iul /: Carcino' in situ, carcino' intraepitelial. "eziunea nu $epaseste 'e',rana ,azala.
I %ta$iul I: Carcino' localizat strict la nivelul colului
%ta$iul IA: carcino' $e col preclinic, $ia)nosticat nu'ai prin e#a'en 'icroscopic
%u,sta$ii:
%ta$iul IA1: invazie stro'ala su, 3 '' -n pro(unzi'e si su, 2 '' -n supra(ata
%ta$iul IA2: invazie stro'ala peste 3 '', $ar nu 'ai 'ult $e 5 '' -n pro(unzi'e si su, 2 '' -n supra(ata
%ta$iul I3: leziune evi$enta clinic, localizata la nivelul colului sau leziune preclinica, 'ai 'are $ec8t sta$iul IA
%u,sta$ii:
%ta$iul I31: leziune cu $i'ensiuni su, = c'
%ta$iul I32: leziune cu $i'ensiuni peste = c'
I %ta$iul II: carcino' e#tins -n a(ara colului, (ara a aFun)e la peretele pelvin. Gu'ora inva$eaza va)inul, $ar nu si 1J3
in(erioara
%ta$iul IIA: invazia celor 2J3 superioare ale va)inului, (ara invazie para'etriala evi$enta
%ta$iul II3: invazie para'etriala, $ar nu p8na la peretele pelvin
I %ta$iul III: tu'ora se e#tin$e p8na la peretele pelvin sau inva$eaza 1J3 in(erioara a va)inului. %e inclu$ toate cazurile cu
hi$rone(roza sau rinichi ne(unctional.
%ta$iul IIIA: invazia 1J3 in(erioare a va)inului, (ara e#tensie la peretele pelvin
%ta$iul III3: e#tensie p8na la peretele pelvin sau hi$rone(roza sau rinichi ne(unctional
I %ta$iul I!: tu'ora e#tinsa -n a(ara pelvisului sau inva$eaza 'ucoasa vezicala sau
rectala.
istologia cancerului de col uterin:
A.Carcino'ul scua'os invaziv - 1/ -?/+ $in cancerele $e col uterin. Hor'e:
<eratinizant cu celule 'ari
ne<eratinizant cu celule 'ari
cu celule 'ici
Carcino'ul scua'os poate (i clasi(icat:
- ,ine $i(erentiat
4
- 'o$erat $i(erentiat
- sla, $i(erentiat
3. A$enocarcino'ul invaziv - 15 -2/+ $in totalul cancerelor invazive ale colului uterin.
Hor'e:
a$enocarcino' pur
carcino' a$enoscua'os ('i#t: a$enocarcino' K carcino' spinocelular)
en$o'etrioi$
cu celule clare
a$enocarcino' 'ucinos
a$enocarcino' seros
Clasificarea anatomo+clinica ,-.
1. Hor'a e#o(itica (ve)etanta)
2. Hor'a en$o(itica 4 supra(ata colului are 'o$i(icari 'ini'e, cancerul $ezvoltan$u-se in )rosi'ea colului. In ti'p,
se pro$uce necroza supra(etei colului, aparan$ un aspect ulcerativ
3. Hor'a in(iltrativa 4 propa)area cancerului se (ace en$ocevical
Tratament (2)
)tadii prein%a$i%e
a. electrorezectie cu ansa $iater'ica (pentru leziuni intraepiteliale)
,. conizatie (clasica sau cu ,isturiul electric)
c. a'putatie $e col uterin
)tadiul IA/
- 9isterecto'ia totala. Ane#ele pot (i conservate la (e'eile -n pre'enopauza
- Ln cazul prezentei invaziei vasculo-li'(atice, creste riscul 'etastazelor )an)lionare (3+) si i'pune li'(a$enecto'ia
pelvina (clasica sau laparoscopica)
)tadiul IA0
- 9isterecto'ia ra$icala cu li'(a$enecto'ie pelvina (9"5). %inoni': li'(a$enocolpohisterecto'ia totala lar)ita cu
ane#ecto'ie ,ilaterala ("C9")
- Ln cazul invaziei )an)lionare pelvine se in$ica ra$io-chi'ioterapie conco'itenta
)tadiul I(/
- li'(a$enocolpohisterecto'ia totala lar)ita cu ane#ecto'ie ,ilaterala, (ara ira$iere preoperatorie.
- Ira$iere pelvina postoperatorie asociata cu chi'ioterapie ,azata pe cisplatin, -n caz $e )an)lioni pelvini pozitivi, 'ar)ini
chirur)icale pozitive, para'etre inva$ate.
)tadiul I(0
1. a$ioterapie: ira$iere e#terna pe pelvis conco'itent cu chi'ioterapie ,azata pe cisplatin, asociata cu 2 sau 'ai 'ulte
aplicatii $e ,rahiterapie intracavitara
2. eevaluare, -n ve$erea $eci$erii con$uitei -n continuare: ra$ioterapie e#clusiva sau interventie chirur)icala
(li'(a$enocolpohisterecto'ia totala lar)ita cu ane#ecto'ie ,ilaterala).
5
)tadiul IIA
- a$ioterapie: ira$iere e#terna pe pelvis, conco'itent cu chi'ioterapie ,azata pe cisplatin, asociata cu 2 sau 'ai 'ulte
aplicatii $e ,rahiterapie intracavitara. eevaluare $upa ra$io-chi'ioterapie, -n ve$erea $eci$erii con$uitei -n continuare:
ra$ioterapie e#clusiva sau interventie chirur)icala (li'(a$enocolpohisterecto'ia totala lar)ita cu ane#ecto'ie ,ilaterala)
)tadiul II(
- Con$uita -n sta$iul II3 este ra$ioterapia. %e intervine chirur)ical in cazurile ,ine selectionate, $upa ra$ioterapie
)tadiul III
- a$ioterapie e#terna K ,rahiterapie K Chi'ioterapie conco'itenta (,azata pe cisplatin).
)tadiul I"A
- a$ioterapie K chi'ioterapie ,azata pe cisplatin.
)tadiul I"(
- a$ioterapie paliativa - pentru tu'ora pri'ara sau 'etastaze la $istanta (osoase, cere,rale etc.).
- Chi'ioterapie
Urmarire postterapeutica (2)
- -n pri'ul an post-terapeutic: la 3 luni interval
- -n al $oilea an: la * luni interval
- $upa $oi ani: o $ata pe an
- Ana'neza - prezentaJa,senta: $urere pelvina, e$e' al 'e',relor in(erioare, he'ora)ie, sca$ere -n )reutate, a(ectiuni
urinare, tul,urari $i)estive
- E#a'en )inecolo)ic: cu valvele, tuseu va)inal si rectal.
- E#a'en citolo)ic va)inal: -n cazul unei leziuni la nivelul va)inului.
- Eco)ra(ie sau CG a,$o'inala
- a$io)ra(ie toracica: o $ataJan
- E#a'inari $e la,orator: he'oleuco)ra'a, uree, creatinina serica, pro,e hepatice
CANCER DE COL UTERIN RECIDI"AT )AU &ETA)TA1AT
Nu e#ista un trata'ent stan$ar$, optiunea $epin$e $e localizarea reci$ivei si $e trata'entul anterior.
I eci$iva pelvina:
- $upa ,rahiterapie sau chirur)ie: ra$ioterapie e#terna K chi'ioterapie.
- $upa ra$ioterapie e#terna KJ-,rahiterapie: chirur)ie, $aca este posi,il tehnic.
I Detastaze la $istanta
- chi'ioterapie
- ira$iere antial)ica
6
CANCERUL DE COL UTERIN A)OCIAT )ARCINII
Cancerul $e col -n ti'pul sarcinii reprezint7 o entitate patolo)ic7 cu $eose,ite pro,le'e -n atitu$inea terapeutic7,
av8n$ -n ve$ere ,alan6a -ntre e#isten6a neoplaziei colului, rareori -n sta$ii preclinice Mi e#isten6a pro$usului $e concep6ie, ca
Mi o,6iunea (in(or'at7) a 'a'ei.
Cancerul invaziv al colului, cea 'ai (recvent7 a(ec6iune 'ali)n7 $epistat7 -n ti'pul sarcinii, este o a(ec6iune rar
-nt8lnit7 ((recven67 2,=1 $in cazurile $e cancer $e col $epistate (5)@ -n literatura $e specialitate asocierea cancerului $e col cu
sarcina este $e 1J15// naMteri (*) p8n7 la 1J1//// $e naMteri (2).
aritatea asocierii cancerului $e col cu sarcina se $atoreaz7 ur'7toarelor circu'stan6e:
(e'eia purt7toare $e cancer $e col are o (ertilitate re$us7,
$epistarea este $i(icil7 -n ti'pul sarcinii, -n lipsa unei si'pto'atolo)ii relevante.
Atitu$inea este co$i(icat7 $e:
v8rsta sarcinii la care a (ost $epistat7 neoplazia,
(or'a histolo)ic7,
sta$ializarea neoplaziei,
$orin6a e#pres7 a 'a'ei $e 'en6inere a sarcinii,
(actorul $e )ravitate, $at $e v8rsta t8n7r7 a pacientelor.
Cancerul in situ $ia)nosticat histolo)ic, prin ,iopsie, -n ti'pul sarcinii, poate (i ur'arit p8na la ter'en, iar $upa
nastere se poate aplica terapia $e(initiva.
Trimestrul I de sarcina
%ta$iul I si IIA:
1. Chirur)ie: 9isterecto'ie ra$icala cu li'(a$enecto'ie pelvina
2. a$ioterapie e#terna K ,rahiterapie. Are caracter a$Fuvant si se aplica $oar -n cazurile cu invazie )an)lionara sau
para'etriala (a se ve$ea terapia sta$iilor I si IIA)
%t II3 - III:
1. Evacuarea (atului (se reco'an$a (olosirea prosta)lan$inelor -n acest scop).
2. a$ioterapie K chi'ioterapie
Trimestrul II de sarcina
;ecizia $epin$e $e $orinta 'a'ei si este o,li)atorie o,tinerea consi'ta'8ntului in(or'at al acesteia.
;aca se opteaza pentru -ntreruperea cursului sarcinii, aceasta se va (ace cu prosta)lan$ine a$'inistrate intrava)inal
sau 'ica cezariana. ;upa evacuarea (etala, trata'entul se va (ace -n (unctie $e sta$iul ,olii.
;aca se opteaza pentru supravietuirea (atului, se va e(ectua operatia cezariana -ntre 32 -3= sapta'8ni, iar terapia va
(i a$aptata sta$iului ,olii.
Trimestrul III de sarcina
5entru sta$iile I3 -IIA, histerecto'ia ra$icala se va e(ectua -n continuarea operatiei cezariene. %e practica cezariana
-ncep8n$ cu 32 -3= sapta'8ni, iar trata'entul se a$apteaza sta$iului ,olii.
Nasterea naturala nu este contrain$icata -n sta$iile opera,ile, e#cept8n$ tu'orile e#o(itice, care pot $eter'ina
he'ora)ii i'portante postpartu'.
5ro)nosticul nu este in(luentat $e calea $e nastere, ci $e sta$iul ,olii.
Ln sta$iile II3 -III3 se pre(era operatia cezariana, ur'ata $e terapia o,isnuita acestor sta$ii.
7
Dor,i$itatea le)ata $e chirur)ia ra$icala practicata -n ti'pul sarcinii este si'ilara celei constatate la pacientele
ne)ravi$e. %upravietuirea la $istanta este i$entica cu cea a pacientelor ne)ravi$e.
8