CEREREDERESTITUIRE

asumelorstabilitedeinstanelejudectoretiprinhotrridefinitiveiirevocabile

Nr........./data.........
Ctre............................
(organulfiscalcompetent)

Subsemnatul/Subscrisa, ........................................................................, cu domiciliul/sediul n

localitatea ......................................., str. ............................................. nr. ....., bl. ....., sc. ......., ap .......,
judeul/sectorul ...................................., avnd C.N.P./C.U.I. ................................., n temeiul prevederilor
art. 117 alin. (1) lit. f) din Ordonana Guvernului nr. 92/2003 privind Codul de procedur fiscal,
republicat,cumodificrileicompletrileulterioare,solicit/solicitmrestituireasumeide...........,achitat
cu titlu de tax pe poluare pentru autovehicule/tax special pentru autoturisme i autovehicule/tax
pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule/timbru de mediu pentru autovehicule*), prin
Chitana/OrdinuldeplatpentruTrezoreriaStatuluinr............../...................,ncuantumde................lei,
n cazul nmatriculrii autoturismului/autovehiculului marca ............................., tipul/varianta
............................, fabricat n anul ........., avnd numrul de nmatriculare ......................, numrul de
identificare ........................................., seria crii de identitate ....................................., precum i a
cheltuielilor bneti n cuantum de .................... lei i cheltuielilor ocazionate de executarea silit n
cuantum de ............ lei, potrivit Hotrrii judectoreti nr. ...../................... emise de
........................................................,definitiviirevocabil,anexatncopielegalizatlaprezenta.
Menionez/Menionmcamluatcunotincdinsumaderestituitvorficompensatedectre
organulfiscalcompetenteventualeleobligaiifiscaledatorateineachitateladatarestituirii.
Solicit/Solicitmcarestituireaefectivasumelorcuvenitencontinuaresseefectueze**):
()ncontulbancarnr..............................................,deschisla............................................................;
()nnumerar,laghieulunitiiTrezorerieiStatului,nbazanoteiprivindrestituirea.

Contribuabilul/Reprezentantullegalalcontribuabilului,
.......................
(numeleiprenumele)

Semntura
..............

L.S.
..............

Data.........

*)Vafiindicat/indicattaxa/timbruldemediupentruautovehiculepentrucaresesolicitrestituireapotrivithotrriijudectoreti.
**)Contribuabilulpersoanfizicvaindicamodalitateaagreatpentrurestituire,iarcontribuabilulpersoanjuridicvaindicanmodobligatoriu
contulbancarncaredoreterestituirea.