Boala Devic

cadru nosologic actual

Conf. dr. Cuciureanu Dan

UMF Gr. T. Popa Iai
Disciplina Neurologie
Neuromielita optic - boala Devic

1870 - Albutt T. (asocierea

mielitei cu nevrita optic)

1880 Erb W. (prima

descriere detaliat)

1894 - Devic (17 cazuri)

sistematizeaz.

1894 Fernand Gault - "De la

neuromylite optique

aigu

1927 Beck G evoluie

remitent.
Eugne Devic (18581930)
Este NMO sau nu o form distinct de boal
demielinizant a sistemului nervos ?

Neuromielita optica boala Devic este o afeciune rar,
demielinizant, mediat imun, a sistemului nervos central, ce
afecteaz predilect maduva spinrii i nervii optici.

Cauze de confuzie cu scleroza multipl sau cu alte boli
demielinizante autoimune:

semne clinice asemantoare;
susceptibilitatea pacienilor cu NMO de a exprima un numr
variat de autoanticorpi.


Epidemiologie- insuficient cunoscut
predomin la femei (80-90 %); 3-1

este prezent n toat lumea ( nu predomin n zona temperat i
la caucazieni) cu o frecven mai mare la africani i la asiatici;

rar n Vest (1 caz din 200 cazuri de boli demielinizante n UK);
Jacob A, Das K, Nicholas R et al, 2005
din copilrie pn n decada a IX-a;

debut ~ 29 ani (1-54 ani) forme monofazice i 39 ani (6-72 ani)
pentru formele cu recderi;
Wingerchuk DM,et al, 1999
susceptibilitatea genetic este doar sugerat: alele HLA-
DPB1*0501 mai frecvent asociate cu Devic dect HLA-
DRB1*1501 n SM.
Fukazawa T et al, Tissue Antigens ,2000
PATOGENIA: UMORALA
Rolul mecanismelor umorale este susinut de:

1. Aspectul anatomo-patologic (depozite de Ig G si Ig M care
coexist cu depozite ale produilor activai ai
complementului, dispuse vasculocentric n jurul vaselor
sanguine ngrosate i hialinizate), sugernd existena unui
atac ndreptat mpotriva unui antigen din spaiul perivascular.

2. asemnarea cu EAE indus de MOG (glicoproteina
oligodendrocitar mielinic)
3. asocierea cu alte boli autoimune (LES, sd. Sjogren);

4. rspunsul favorabil la plasmaferez.
Lucchinetti

FC et al, Brain, 2002, 125;7:1450-1461

PATOGENIE
Atacul iniial se produce la nivelul spaiului perivascular fiind
ndreptat mpotriva unui antigen vascular, identificat ulterior
a fi aquaporina 4.

Cuplarea autoanticorpilor specifici (denumii IgG NMO)
determin activarea complementului cu recrutarea
macrofagelor activate n spaiul perivascular.

mpreun eozinofilele i neutrofilele vor produce local citokine,
proteaze, radicali liberi care vor contribui la leziunile
vasculare i parenchimatoase determinnd o distrucie
neselectiv bystander a substanei albe i a celei cenuii,
axoni i oligodendrocite, n cadrul unei reacii inflamatorii
nespecifice.
(Lennon VA 2005, Roemer SF et al, 2007)
Aquaporinele
Antigenul int:
proteina aquaporin 4,
component a canalelor de ap
(parte a complexului proteic
dystroglican)

Localizare:
picioruele astrocitare la nivelul
barierei hemato encefalice.

Consecine:
prima canalopatie mediat
imun descris.
Aquaporinele = familie de proteine inserate n membrane, ce
alctuiesc canalelele de ap permind transportul osmotic al
apei prin membran.
AQP1- n celulele apicale ale
epiteliului plexurilor coroide;
AQP4 n picioarele astrocitelor
i n ependimocite;
AQP9 i AQP4 n tanicitele
hipotalamice (anomalii IRM).
Pittock SJ, Neurology, 2006:S22.004
AQP implicate n reglarea
potasiului, osmoreglare,
formarea lcr dar i n geneza
edemului cerebral .

Giovannoni G, J. Neurol. Neurosurg.
Psychiatry, 2006;77;1001-1002


Pasajul apei prin canalele membranare
Pasajul apei prin canalele membranare

Verig patogenic alternativ
n absena activrii iniiale a C ,
inflamaia i demielinizarea pot
fi consecina dereglrii homeo-
staziei locale a apei mediat de
IgG i disfuncia aquaporinelor.

Nakashima I, et alJ. Neurol. Neurosurg.
Psychiatry 2006;77;1073-1075

Structura tetrameric a canalului de ap
Anticorpii antiaquaporin 4 cheia
diagnosticului ?
Specificitate 94%; sensibilitate 99% prin combinaia a cel
puin 2 noi criterii secundare de diagnostic.
Wingerchuk DM, 2006
Utilitate:
- accelerarea diagnosticrii i instituirea precoce a trata-
mentului imunosupresiv;
- evaluare prognostic (66% recdere n interval de ~ 1 an).

Lrgirea spectrului clinic

(Lennon VA et al, J Exp Med 2005;202 (4)
Spectrul neuromielitei optice
1. Neuromielita optic.

2. Forme limitate: atacuri recurente de mielit longitudinal
extensiv, idiopatic (> 3 vertebre MRI) - 50% Ig G+
nevrit optic bilateral simultan sau recurent (25 % Ig G+).

3. Scleroza multipl optico- spinal asiatic (58% IgG +).

4. Mielita longitudinal extensiv sau nevrita optic asociate cu
boli sistemice autoimune (LED; sd. Sjgren).

5. Mielita longitudinal extensiv sau nevrita optic asociate cu
leziuni cerebralespecifice bolii Devic: hipotalamice,
periventriculare, trunchi cerebral.

Jacob A, Boggild M, Neurology 2006;6:180-184
Sindromul NMO ?
Encefalomielite din asocierea cu:

Boli de colagen

Virus varicelo-zosterian, Epstein-Barr

HIV

Clioquinol

Tuberculostatice


Diferene semnificative ntre B. Devic i Scleroza
multipl
Caracteristic b. Devic Scleroza multipl
Afectare multipl a SNC rar frecvent
Atacuri bilaterale frecvent rar
Benzi oligoclonale n lcr Rar (15 %) > 90 % cazuri
RMN leziuni medulare Centrale, > 3
segmente
Periferice, <2
segmente
RMN leziuni n substana
alb cerebral
Rare, nespecifice frecvente
Aspect mielit transvers 20 % cazuri rar
Edem - RMN frecvent mai rar
Necroz i cavitaie mai des mai rar
Hiperalbuminorahie mai des mai rar

Wingerchuk DM, Neurologist, 2007 Jan;13(1):2-11
Morfopatologie

Leziuni spinale acute:
Edem difuz central pe mai multe segmente spinale.
(Cloys M, Netsky R, 1970 ; Prineas,

1997)

Infiltraie macrofagic extins + pierderi mielinice i
axonale, necroz a materiei albe si gri
Inflamaie perivascular variabil (eosinofile, polinucleare).

Leziuni cronice:
Glioz, degenerare chistic, cavitaie, atrofie a mduvii i a
nervilor optici.

Proliferare vascular aparent cu perei ngroai i
hialinizai n zonele medulare perinecrotice.
(Mandler et al., 1993 ).
Aspecte clinice
Forme clinice evolutive:

Tipul monofazic ( 20 %):1 episod de nevrit i 1episod de
mielit (simultane sau succesive indiferent de ordine).
Tipul cu recderi (mai frecvente dect n MS, survin n
ciorchine i pot varia ca numr de la 1atac la 10 ani la 10
atacuri pe an).

Caracteristici predictive pentru recderi:
sex feminin;
vrst mai naintat la debut;
interval de timp lung ntre evenimentele index ( 3 luni);
prezena altor fenomene autoimune sistemice.

Lennon VA, et al, Lancet 2004;364(9451):2106-12




Criterii de diagnostic
2006
Criterii absolute:
1. Nevrit optic.
2. Mielit acut.


Criterii secundare
1. Absena la RMN a leziunilor tip SM la debut.

2. Leziuni spinale la RMN contigue, n T2, > 3 segmente
vertebrale.

3. Prezena anticorpilor NMO-IgG.

NMO = 2 absolute + 2 secundare

Wingerchuk DM et al, 2006, Neurology 2006;66(10):1485-9.


Prognostic
Recderi dup ntrunirea criteriilor de diagnostic:

55 % dintre pacieni prima recdere ntr-un an;
78 % n 3 ani;
90 % n 5 ani.

Mortalitate la 5 ani de la debut: 10% - 32%

Tratament
Fundamentare: serii mici de cazuri, absena trialurilor.
Scopuri:
Tratarea atacului acut
Profilaxia atacurilor viitoare
Prevenirea complicatiilor medicale, recuperare

Tratarea atacului acut
1. Corticosteroizi: Methyl prednisolon 1000mg I v - 5 zile +
corticoterapie orala
2. Plasmafereza (forme evolutive sau rezistente la corticoizi)
Profilaxia
1. Azathioprine (2.5-3.0 mg/kg/d) + prednison (~1mg/kgzi).
2. Mycophenolate mofetil 2000 mg /zi + prednison
3. Rituximab (anticorp monoclonal chimeric anti-CD20 )
4. Mitoxantrone
5. Imunglobuline iv
6. Cyclophosphamida





Concluzii
Exist o multitudine de argumnte pentru a putea afirma
c NMO este o entitate distinct de scleroza multipl.

Topografia leziunilor, severitatea manifestrilor,
gravitatea sechelelor nc de la primul atac, testele
imunologice, aspectul IRM sunt elemente
patognomonice de diagnostic ce trebuiesc folosite n
accelerarea instituirii tratamentului profilactic dup
primele manifestri clinice.

Este clar c NMO nu se limiteaz doar la domeniul
nerv optic-mduva spinrii ci face parte dintr-un
spectru clinico biologic specific n continu cercetare.