Bolile genetice rezult prin tulburri ereditare ale sistemelor complexe care

controleaz componentele normale ale dezvoltrii i homeostaziei organismului. Factorii

de mediu contribuie variabil la fenotipul acestor boli prin destabilizarea sistemelor
deficiente. Tratamentul bolilor genetice i propune restabilirea homeostaziei. Strategiile
utilizate n prezent acioneaz n special n aval de cauzele acestor boli, care sunt
mutaiile genice. a urmare, se urmrete restabilirea fenotipului n absena coreciei
genotipului. !ermenul de terapie genic descrie orice procedur care intenioneaz s
trateze sau s amelioreze o boal genetic prin modificarea genotipului celulelor
pacientului.
"ecesitatea dezvoltrii tratamentului bolilor genetice este real deoarece ctre
v#rsta de $% de ani aproape %& din populaia rilor dezvoltate sufer consecinele unor
mutaii genice iar, pe parcursul ntregii viei, circa dou treimi din populaie va dezvolta o
boal multifactorial n care exist o component genetic ma'or.
(deea instituirii unor metode de tratament pentru bolile genetice, considerate altdat ca boli fatale, a
fost pentru prima dat discutat ca o problem prioritar n cadrul celui de)al *)lea ongres
(nternaional de +enetic ,man de la hicago, -.//, c#nd una dintre seciuni a fost intitulat0
1!ratamentul n +enetica 2edical1. (nc de atunci aceast problem a fost vzut cu mult optimism.
u un deceniu mai nainte ncepuse de'a utilizarea tratamentului dietetic n fenilcetonurie, care a
permis prevenirea retardului mintal asociat acestei boli. (cterul neonatal determinat de
incompatibilitatea materno)fetal n sistemul 3h, putea fi, de asemenea, prevenit. 4 fost propus chiar
un algoritm simplu de tratament pentru bolile produse prin erori de metabolism n care msurile de
baz erau restricia substratului toxic, nlocuirea produsului final deficitar, suplimentarea unor
coenzime 5care s stimuleze activitatea limitat a enzimelor mutante6, ori nlocuirea proteinei 7
enzimei deficitare. hiar i ideea 1ingineriei genetice1 era perceput ca o modalitate posibil, cu cert
potenial curativ. u toate acestea, la peste trei decenii dup momentul mai sus amintit, tratamentul
bolilor genetice este considerat, nc, a fi nesatisfctor.
(n cazul bolilor multifactoriale principalul obstacol n calea dezvoltrii unor
tratamente eficiente este nelegerea nc modest a factorilor de mediu i genetici care
intervin n etiologia lor. 4tunci c#nd este identificat un anumit factor de mediu, exist
posibilitatea unei intervenii eficiente prin modificarea expunerii la acel factor.
8e exemplu, alturi de predispoziia genetic, fumatul este un factor de risc ma'or pentru producerea
emfizemului pulmonar. 9nelegerea mecanismului prin care fumul de igar este implicat n
producerea emfizemului a fost rezultatul studierii unei boli monogenice, deficiena de alfa -)
antitripsin. onstituienii din fumul de igar induc oxidarea unui reziduu critic de metionin din
situsul activ al proteinei, reduc#nd de circa $::: de ori capacitatea acesteia de a inhiba elastaz. a
urmare, fumul de igar produce o 1form dob#ndit1 de deficien a alfa -)antitripsinei.
2ulte dintre bolile multifactoriale beneficiaz n prezent de anumite forme de tratament
medical sau chirurgical, dei adesea aceste forme de tratament nu au un 1substrat
genetic1. ;xemple sunt tratamentul intensiv cu insulin n diabetul zaharat tip -, care
reduce considerabil rata complicaiilor, sau tratamentul chirurgical al anomaliilor
congenitale 5malformaii cardiace, despicturi labio)palatine, stenoza hipertrofic de
pilor6 care mbuntete considerabil calitatea vieii. (n cazul bolilor multifactoriale cu
-
CAPITOLUL 19
TRATAMENTUL BOLILOR GENETICE
debut la adult 5hipertensiunea arterial esenial, boala coronarian, diabetul zaharat tip $,
psihozele ma'ore6 rezultatele nc nesatisfctoare ale tratamentului reflect
complexitatea patogeniei i lipsa nelegerii sale complete.
!ratamentul bolilor monogenice este nc i mai deficitar. 8e exemplu, un studiu
publicat n -..% asupra a /% de boli mendeliene arat c tratamentul la acea dat era
considerat complet eficient n -$& din cazuri, parial eficient n %<& din cazuri i fr
nici un beneficiu n *-& din cazuri. ;xist dou cauze ma'ore ale acestor rezultate
modeste. 9n primul r#nd, n peste <%& dintre bolile genetice, locusul mutant nu este nc
cunoscut, iar pentru multe din bolile cartografiate nelegerea patogeniei bolii este nc
incomplet. 8e exemplu, chiar i n cazul fenilcetonuriei, una dintre primele boli genetice
studiate, mecanismul prin care hiperfenilalaninemia conduce la alterarea dezvoltrii
cerebrale este nc puin neles. (n al doilea r#nd, multe dintre mutaii acioneaz precoce
n cursul dezvoltrii sau determin tulburri ireversibile nainte de punerea
diagnosticului. 4ceast problem poate fi anticipat n unele cazuri dac exist un istoric
familial de boal genetic, iar screening)ul purttorilor identific cupluri cu risc. (n
asemenea circumstane o posibilitate este utilizarea tratamentului prenatal, fie medical
fie chirurgical, utilizabil n prezent pentru unele boli. ;xemple sunt administrarea la
mama de cobalamin n cazul aciduriei metilmalonice ce rspunde la cobalamin sau
vezicostomia ori cateterizarea percutanat n cazul hidronefrozei determinate de existena
unei valve uretrale.
(nainte de a prezenta principalele strategii utilizate n tratamentul bolilor genetice
vom sublinia c dezvoltarea unor noi metode de tratament pentru aceast categorie de
boli este ngreunat de doi factori0 necesitatea unei studieri ndelungate a tratamentului
nainte de standardizarea sa, pe de o parte, i heterogenitatea genetic, pe de alt parte.
5-6 ;xist mai multe cauze care fac necesar o analiz ndelungat a fiecrei noi
modaliti de tratament.
(n primul r#nd modaliti de tratament care par a avea la nceput succes deplin pot
releva pe parcurs unele deficiene. 8e exemplu, dei tratamentul dietetic n
fenilcetonurie permite evitarea retardului mintal sever, persist adeseori unele deficite
n procesele de nvare i unele tulburri de comportament.
(n al doilea r#nd, prelungirea duratei de via a pacienilor, ca urmare a aplicrii unor
metode de tratament, poate s releve noi manifestri clinice ale bolii, care nu erau
evidente n cazul unei evoluii naturale. ,n exemplu este retinoblastomul familial,
boala altdat fatal n primii ani de via datorit dezvoltrii unor tumori oculare
maligne. =acienii tratai cu succes au ns un risc crescut de apariie a unor tumori
independente, osteosarcoamele, care devin evidente clinic dup prima decad de
via.
(n sf#rit, unele metode de tratament foarte eficace pe termen scurt pot s evidenieze
n timp efecte secundare importante. ;xemple sunt dezvoltarea anticorpilor n cazul
tratamentelor de nlocuire a proteinelor mutante sau riscul mutagenezei inserionale n
cazul unor metode de terapie genic.
5$6 4a cum am discutat n capitolul >.4.% bolile genetice sunt caracterizate adeseori de
fenomenul de heterogenitii genetice 5alelic sau de locus6. !ratamentul corect al bolilor
genetice impune adeseori adaptarea sa la nivelul moleculei afectate. 8e exemplu,
hiperfenilalaninemia rezult at#t prin anomalii ale fenilalanin hidoxilazei, c#t i prin
deficitul enzimelor care intervin n metabolismul biopterinei 5vezi capitolul --..-6, dar
$
tratamentul la nivel molecular al acestor afeciuni este diferit. ,neori chiar i mutaiile
diferite ale aceleiai gene pot necesita tratament diferit. ;xemple sunt talasemia i
sicklemia, ambele fiind boli determinate de mutaii ale genei pentru beta)globina.
2utaiile aceleiai gene pot determina nu numai boli diferite, dar, mult mai frecvent,
grade diferite de severitate ale aceleiai boli, fapt care impune necesitatea unui grad
suplimentar de ?personalizare@ a terapiei. (n sf#rit, tratamentul trebuie s in seama de
consecinele mutaiei asupra proteinei codificate0 mutaii cu pierderea sau c#tigul
funciei, mutaii cu efect dominant negativ etc. 5vezi capitolul --.B6.
A. STRATEGII DE TERAPIE ALE BOLILOR GENETICE

2odalitile de tratament al diferitelor boli genetice utilizate n prezent depind n
mare msur de nivelul cunotinelor disponibile privitoare la bazele moleculare i
patogenia bolii. (n general, bolile moleculare beneficiaz, cel puin la nivel de posibiliti
teoretice, de mai multe strategii de abordare a tratamentului, n timp ce bolile cu substrat
genetic necunoscut sunt adeseori tratate simptomatic. a urmare, daca privim boala ca un
model biologic, putem deosebi0
strategii care acioneaz asupra fenotipului clinic 5tratamentul simptomatic6,
metode de tratament care vizeaz corectarea tulburrilor metabolice sau ale altor
defecte biochimice asociate,
metode de tratament care acioneaz la nivelul proteinei mutante
transplantele de organ,
metode de modulare a expresiei genice,
terapia genic 5care va fi discutat separat n cadrul subcapitolului -..B6.
1. METODE DE TRATAMENT CARE ACIONEAZ LA
NIVELUL FENOTIPULUI
!ratamentul simptomatic este, chiar i n prezent, strategia principal la care se
poate apela ntr)o multitudine de boli genetice, at#t monogenice c#t i multifactoriale. (n
aceast categorie sunt incluse metode educaionale pentru prevenirea unor factori
declanatori ai manifestrilor clinice, precum i metode farmacologice sau chirurgicale de
tratament. 8efectul genetic de baz nu este modificat, ns manifestrile clinice sunt
adeseori ameliorate semnificativ. ;xemple de metode de prevenie sunt educarea
pacienilor cu anumite boli obiectivul fiind acela al evitrii expunerii la factorii de mediu
i la medicamentele care declaneaz apariia simptomelor 5vezi capitolul A6 sau limitarea
expunerii la radiaiile ultraviolete a pacienilor cu albinism ori xeroderma pigmentosum.
=rintre exemplele de procedee farmacologice pot fi menionate administrarea de ageni
blocani beta)adrenergici la pacienii cu sindrom 2arfan n vederea evitrii dilatrii
rdcinii aortice i a dezvoltrii diseciei de aort, ori administrarea de droguri
anticonvulsionante la pacienii cu diverse boli genetice neurodegenerative. (n sf#rit,
interveniile chirurgicale sunt metode eficiente n corecia malformaiilor congenitale, a
condrodistrofiilor sau la pacienii cu risc crescut de dezvoltare a unor neoplazii la nivelul
unui anumit organ 5precum tiroidectomia profilactic la copiii cu MEN2b 7 vezi capitolul
-<.8.-.-6.
*
2. TRATAMENTUL TULBURRILOR METABOLICE SAU
BIOCHIMICE ASOCIATE BOLILOR GENETICE
!ratamentul la acest nivel se realizeaz prin metode farmacologice sau
nutriionale i depinde n mare msur de nelegerea patogeniei bolii. 4a cum aminteam
n capitolul --..-, modalitile prin care o enzim mutant poate determina fenotipul
bolii sunt0 acumularea substratului la niveluri toxice, producerea n exces a unui
metabolit alternativ, deficiena produsului de reacie sau diverse combinaii ale acestora.
8ei aceast paradigm este cel mai uor vizibil n cazul bolilor produse prin deficite
enzimatice, ea este valabil n cazul tuturor produilor genici care particip n interaciuni
biochimice sau moleculare dinamice. a urmare a proceselor fiziopatologice amintite, se
pot utiliza urmtoarele modaliti de tratament0 restricia substratului, utilizarea unor ci
metabolice alternative pentru ndeprtarea metaboliilor toxici, utilizarea unor inhibitori
metabolici sau nlocuirea produsului de reacie deficitar 5vezi tabelul -..-6.
Tabelul 19.1. Modaliti de tratament ale bolilor genetice prin manipulare
metabolic
!(=,B 8; ("!;3C;"D(; S,BS!4"D4 S4,
!;E"(4 ,!(B(F4!G
BH4B4
3estricia dietetic Fenilalanina
+alactoza
Fenilcetonuria
+alactozemia
,tilizarea unor ci metabolice
alternative
Benzoatul de sodiu
=enicilamina
!ulburri ale ciclului ureei
Boala Iilson
(nhibiia metabolic 4llopurinolul
Statinele
+uta
Eipercolesterolemia familiala
(nlocuirea produsului deficitar !iroxina
Biotina
Eipotiroidismul congenital
8eficiena de biotinidaz
$.-. 3;S!3(D(4 8(;!;!(G 4 S,BS!34!,B,(
3educerea aportului alimentar al unui anumit substrat poate fi eficient n bolile
n care fenotipul este consecina dominan a efectului toxic indus de acumularea sa n
organism. 9n prezent sunt tratate n acest fel boli determinate prin mutaii la nivelul a
peste $> loci. 8ietele restrictive n fenilalanin sau aminoacizi ramificai ncepute
precoce dup natere sunt eficiente n prevenirea retardului mintal asociat fenilcetonuriei,
respectiv bolii urinii cu miros de sirop de artar. Ba fel, reducerea aportului alimentar de
galactoz corecteaz deficitul de cretere, previne cataracta i reduce, dar numai parial,
deficitele cognitive n galactozemie. u toate acestea, insuficiena ovarian la femeile cu
galactozemie care au fost tratate precoce persist ca o complicaie tardiv a bolii. "ivelul
restriciei substratului poate fi adaptat gradului de deficit al activitii enzimatice, formele
moderate sau uoare de boal beneficiind de o restricie moderat.
$.$. ,!(B(F43;4 ,"H3 G( 4B!;3"4!(C; 8; 9"8;=G3!43; 4
2;!4BHB(D(BH3 !HJ((
=entru acele boli n care fenotipul clinic este consecina acumulrii unor
metabolii toxici, pot fi utilizate modaliti de conversie a acestora n produi mai puin
>
toxici i care pot fi eliminai mai uor din organism. ;ficacitatea unor asemenea procedee
este ns adeseori limitat de capacitatea sistemului de conversie i necesit combinarea
cu procedeele de restricie ale substratului. 4dministrarea de benzoat de sodiu la pacienii
cu tulburri ale ciclului ureei ilustreaz aceast modalitate de tratament. Benzoatul de
sodiu sufer reacii de con'ugare cu glicina, form#nd hipuratul, produs care este eliminat
mai uor prin urin i care conine o cantitate mai mare de azot dec#t precursorii si,
realiz#nd astfel o modalitate eficient de eliminare a excesului de amoniu, caracteristic
ale acestor boli. 4deseori este ns asociat i restricia aportului alimentar de proteine.
2odaliti similare sunt0 utilizarea glicinei pentru con'ugarea cu izovaleril)o4 n
acidemia izovaleric, folosirea cisteaminei pentru a uura eliminarea cistinei n cistonoz
sau a penicilaminei pentru eliminarea excesului de cupru n boala Iilson.
$.*. ,!(B(F43;4 ("E(B(!H3(BH3 2;!4BHB((
(n anumite boli, cum sunt cele n care simptomatologia clinic este rezultatul
acumulrii toxice a produilor de reacie ai unor ci metabolice alternative, o modalitate
eficient de tratament este utilizarea unor inhibitori specifici pentru acele ci metabolice.
H consecin o reprezint acumularea substratului din amonte, dar acesta poate fi uneori
mai bine tolerat. 8e exemplu, allopurinolul este utilizat ca inhibitor al xantin oxidazei n
gut i n alte boli caracterizate prin degradarea excesiv a purinei i acumularea acidului
uric. (nhibiia xantin oxidazei conduce la reducerea nivelelor sanguine ale acidului uric,
i, ca urmare, scade posibilitatea apariiei nefropatiei urice i a artritei din cadrul gutei. H
consecin a acestui tratament este ns acumularea xantinei, dar aceasta este mai bine
tolerat de ctre organism deoarece este mai solubil. 9n hipercolesterolemia familial
heterozigoii pentru mutaiile receptorului B8B 5vezi capitolul --..>6 tratai cu inhibitori
de tip statin ai E2+)o4 reductazei
-
vor beneficia de o reducere semnificativ a
nivelului plasmatic al colesterolului. (n sf#rit, un alt exemplu de utilizare foarte eficient
a terapiei cu un inhibitor enzimatic este mbuntirea evident a prognosticului
pacienilor cu tirozinemie ereditar de tip ! prin utilizarea "!B
$
, un inhibitor al >)
hidroxifenilpiruvat dioxigenazei.
$.>. ("BH,(3;4 =3H8,S,B,( 8;F((!43
(nlocuirea unui produs de reacie deficitar este una dintre modalitile cele mai
eficiente de tratament al unor boli monogenice. ,n exemplu semnificativ este cel al
hipotiroidiei congenitale, boala cu determinism monogenic n -:)-%& din cazuri.
4ceast boal rezult prin diverse defecte n dezvoltarea glandei tiroide sau n sinteza
principalului sau hormon, tiroxina. 8eoarece hipotiroidia congenital este o boal foarte
frecvent 5- la circa >::: nou)nscuti6, iar administrarea de tiroxin poate preveni
instalarea retardului mintal, screening)ul neonatal este practicat extensiv n numeroase
ri 5vezi capitolul -A.B.*.$6 pentru ca terapia s poat fi iniiat c#t mai precoce dup
natere. Ba fel, administrarea de biotin la pacienii cu deficit de biotinidaza permite
restabilirea activitii carboxilazelor biotin)dependente i prevenirea apariiei
-
*)hidroxi)*metilglutaril)o4 reductaz este enzim care catalizeaza etapa cheie precoce n sinteza
colesterolului.
$
$)5$)nitro)>)trifluorometilbenzoil6)-,*)ciclohexandiona
%
manifestrilor clinice. (n sf#rit, administrarea de uridin la pacienii cu deficit de sintez
a pirimidinei ca urmare a aciduriei orotice ereditare permite corectarea anemiei
macrocitare determinate de deficitul de pirimidin.
*. 2;!H8; 8; !34!42;"! 43; 4D(H";4FG B4 "(C;B,B
=3H!;(";( 8;F((!43;
!ratamentul la acest nivel presupune fie restabilirea activitii unei proteine
mutante 5prin stimularea activitii reziduale sau prin creterea stabilitii sale6, fie
nlocuirea proteinei defective cu varianta normal 5n cazul mutaiilor care abolesc
complet funcia proteinei6 7 vezi tabelul -..$.
Tabelul 19.2. Modaliti de tratament care acionea la ni!elul proteinei mutante
S!34!;+(4 !;34=;,!(4 ;J;2=B, S!4!,S,B
!34!42;"!,B,(
"timularea #unciei proteinei
mutante
4dministrarea unor cofactori pentru
a crete activitatea enzimatic
Eomocistinuria ce rspunde
la piridoxin
!ratamentul de elecie pentru
circa %:& dintre pacieni
Inlocuirea proteinei mutante
(nlocuirea unei proteine
extracelulare
(nlocuirea extracelular a unei
proteine intracelulare
Dintirea intracelular a unei proteine
Factorul C((( n hemofilia 4
K-)4! n deficiena K-)4!
=;+)484 n deficiena
484
+lucocerebrozidaza
modificat n boala +aucher
;ficient
4dministrarea intravenoas sau
sub form de aerosoli pentru a
crete nivelul activitii n
interstiiul pulmonar.
Bine standardizat, sigur i
eficient, dar costisitor
Standardizat, eficient clinic i
biochimic, dar costisitor
$.1. "timularea #unciei proteinei mutante
(ntensificarea activitii unei enzime disfuncionale poate fi realizat prin
administrarea n doze farmacologice a unor vitamine, atunci c#nd acestea sunt cofactori
ai acelei proteine. 8e fapt, bolile genetice ce rspund la administrarea unor vitamine sunt
afeciuni care pot fi tratate cu cel mai mare succes. 4ceasta pentru c organismul
tolereaz adeseori administrarea unor cantiti de p#n la -::)%:: de ori mari mari dec#t
necesarul pentru nutriia normal.
2ecanismul responsabil pentru beneficiul terapeutic variaz de la boal la boal.
8e exemplu, homocistinuria este rezultatul unor mutaii ale cistationin)sintetazei care
reduc afinitatea acestei proteine pentru cofactorul su 7 piridoxal fosfatul. 4proximativ
%:& dintre aceti pacieni redob#ndesc o activitate semnificativ a enzimei prin
administrarea unor doze crescute de vitamina B/ 7 precursorul piridoxal fosfatului 5%:)
%:: mg piridoxinaLzi6. reterea activitii hepatice a enzimei este relativ mic 7 de la
-,%& la >,%& din activitatea normal 7 dar chiar i o astfel de cretere poate mbunti
dramatic evoluia clinic a bolii i determin dispariia homocistinei din plasm. (n cazul
deficitului de biotinidaz 5vezi subcapitolul -..4.$.>6 mutaiile acestei enzime au ca
rezultat limitarea capacitii de reciclare a biotinei din proteinele biotinilate.
/
4dministrarea oral a unor cantiti crescute de biotin permite compensarea deficitului
enzimatic i prevenirea dezvoltrii sechelelor neurologice.
$.2. Inlocuirea proteinei mutante
(nlocuirea proteinei mutante cu varianta proteic normal continu s fie un
domeniu de interes ma'or n tratamentul bolilor genetice, dar n prezent este utilizat cu
succes n mai puin de -& dintre bolile genetice pentru care exist o form de tratament.
=entru ca aceast form de terapie s aib succes, proteina normal trebuie s fie
capabil s a'ung la nivelul compartimentului funcional. 4cest obiectiv este uor de
realizat atunci spaiul int l constituie compartimentul extracelular, precum tractul
gastrointestinal 5de exemplu, tratamentul insuficienei pancreatice asociate fibrozei
chistice6, plasma 5de exemplu, tratamentul hemofiliilor6 sau spaiul extracelular 5precum
tratamentul deficienei alfa"#antitripsinei 7 vezi mai 'os6.
4lfa-)antitripsina 5K-)4!6 este inhibitorul ma'or al elastazei produs de ctre neutrofile 5vezi i
capitolul /..-6. (ndivizii homozigoi pentru varianta F 5circa >:.::: numai n 4merica de "ord6
au o activitate enzimatic redus sub -%& i un risc crescut de dezvoltare a insuficienei
pulmonare precoce. ea mai eficient modalitate de prevenire a instalrii manifestrilor clinice ale
deficienei alfa-)antitripsinei este evitarea fumatului. (n prezent este ns posibil administrarea
intravenoas de K-)4! n doze suficient de mari pentru a menine un nivel eficient al activitii
enzimatice n interstiiul pulmonar pentru cel puin o sptm#n. 4ceast modalitate de tratament
este eficient clinic numai la pacienii care au o afectare pulmonar moderat 5funcie pulmonar
restant ntre *: i /%&6. K-)4! poate fi administrat, de asemenea, inhalator, iar aceast
modalitate permite atingerea unor nivele eficiente at#t n plasm c#t i n interstiiul pulmonar prin
utilizarea a dou doze zilnice.
(n cazul deficienelor unor proteine intracelulare a fost necesar dezvoltarea unor
modaliti direcionate 5intite6 de administrare ctre compartimentul intracelular
corespunztor. Fezabilitatea acestui obiectiv a fost demonstrat pentru bolile de stoca'
lizozomale 5vezi capitolul --..-6, precum boala $aucher 5vezi mai 'os6, sindromul
%unter, boala %urler sau boala &ompe.
%oala &auc'er este cea mai frecvent boal de stoca' lizozomal fiind nt#lnit cu o frecven de
-L>%: n populaia evreilor 4shMenazi i de circa -L>:.::: 7 -L-::.::: n populaia general.
4ceast boal autosomal recesiv este determinat de deficiena enzimei glucocerebrozidaza
localizat la nivelul lizozomilor. 3ezultatul acestei deficiene este acumularea subtratului,
glucocerebrozidul, n special la nivelul lizozomilor macrofagelor. onsecinele clinice sunt
hepatosplenomegalia i aplazia medular, la care se adaug n unele cazuri degenerarea progresiv
a S". 2odalitatea clasic de tratament al acestor pacieni const n transplantul medular,
procedur care este ns asociat cu un risc crescut. (n prezent peste $%:: de pacieni sunt tratai
prin administrarea de glucocerebrozidaza. =entru a rezolva problema orientrii acestei proteine
catre lizozomii macrofagelor a fost necesar ndeprtarea unor resturi de carbohidrai de la nivelul
captului carboxiterminal al proteinei, ceea ce permite expunerea unui miez de K)manozil. 2anoza
expus este recunoscut prin intermediul unui receptor pentru manoz existent pe suprafaa
macrofagelor i astfel proteina este internalizat i eliberat ctre lizozomi.
!erapia de substituie ridic dou probleme ma'ore0 stabilitatea proteinei
administrate i capacitatea acesteia de a determina formarea de anticorpi neutralizani,
care pot anula eficacitatea tratamentului. H modalitate inovativ care ncearc s rezolve
aceste probleme a fost dezvoltat n cadrul tratamentului deficienei adenozin
dezaminazei.
4denozin dezaminaza 54846 este o enzim critic n cadrul metabolismului purinic care
catalizeaz dezaminarea adenozinei ctre inozin i a dezoxiadenozinei ctre dezoxiinozin.
8eficiena 484 este o boal autosomal recesiv caracterizat prin insuficiena activitii at#t a
imunitii celulare 5limfocitele !6 c#t i a celei umorale 5limfocitele B6 7 imunodeficiena
<
combinat sever 5S(86. =acienii netratai decedeaz datorit unor infecii severe n primii doi
ani de via. !ransplantul de mduv de la un donor compatibil EB4 este n prezent modalitatea
standard de tratament. (n cazul pacienilor pentru care nu exist un donor corespunztor a fost ns
dezvoltat o modalitate de tratament bazat pe administrarea de 484 bovin modificat. =entru a
evita problemele legate de stabilitatea proteinei i imunogenicitatea sa, 484 a fost ataat
covalent la un polimer inert 7 polietilen glicolul 5=;+6. =;+)484 administrat sub forma de
in'ecii intramusculare sptm#nale nu ptrunde n celule, are imunogenicitate redus
*
i un timp
de n'umtire plasmatic de *)/ zile. hiar dac proteina nu ptrunde la nivel intracelular, ea este
capabil s i exercite activitatea n plasm i corecteaz aproape complet anomaliile metabolice,
ceea ce determin o mbuntire spectaculoas a tabloului clinic.
4lte probleme considerate n cadrul terapiilor de nlocuire a proteinelor mutante includ
costul procurrii unor cantiti suficiente pentru a trata toi pacienii prin administrri
conform timpului lor de n'umtire 5de exemplu A)-: ore pentru factorul C((( al
coagulrii6 sau contaminarea proteinei cu ageni strini, n particular cu virusuri 5precum
virusurile hepatitice sau E(C6. (ntroducerea tehnologiei 48" recombinant 5caseta -..-6
promite a elimina cele mai multe dintre aceste probleme.

CA"(TA 19.1
A&()*I T(+AP(UTICI
O%*I)U*I P+I) T(,)OLO&IA A-) +(COM%I)A)T
1. Proteinele recombinante sunt obinute prin exprimarea unei gene umane specifice
introdus ntr)un microorganism 5E' coli6 sau n animale transgenice, care au sistem translaional
similar cu cel uman. =rin aceast metodologie de succes au fost de'a obinute numeroase produse
farmaceutice0 factorii C((( i (J antihemofilici, eritropoietina, insulina, hormonul de cretere,
activatorul tisular al plasminogenului 5t)=46, interferoni, interleuMin $, dezoxiribonucleaz, etc.
(vanta)ele metodei sunt0 obinerea de cantiti mari de proteine recombinanteN expresia n
bacterii este simpl i puin costisitoareN riscuri minime pentru pacieni, deoarece dispar efectele
secundare ale produselor convenionale animale sau umane 5reacii imunologice6 i se evitO
introducerea unor ageni patogeni prin purificare imperfect 5E(C, prioni inductori ai bolii
reutzfeld Pacob n terapia clasic cu +E extras din glanda pituitar a cadavrelor6.
*ezavanta)ele metodei sunt0 purificarea produselor recombinante este costisitoareN uneori
produsele de expresie n bacterii nu sunt adecvate 5modificri post)translaionale neadecvate,
produs instabil sau fr funcie biologic la om6N pacienii crora le lipsete complet produsul
normal pot dezvolta o reacie imun la administrarea produsului recombinant.
2. .accinuri modi#icate genetic
S)au folosit mai multe strategii pentru construcia noilor vaccinuri0
vaccinuri cu acizi nucleici plasmide bacteriene care conin genomul agentului patogen sau
antigene tumorale sub controlul unui promotor viral puternicN
antigene modificate genetic fuziunea cu o gen care codific o citoMin care i sporete
antigenitateaN
virusuri modificate genetic virusuri utilizate pentru introducerea i expresia unor gene care
aparin unor patogeni heterologiN
microorganisme modificate genetic atenuarea agenilor patogeni prin deleia unor gene de
patogenitate sau necesare supravieuiriiN rezult vaccinuri ?vii@ care pot fi folosite fr riscuri.
$. Anticorpi monoclonali /i anticorpi recombinani parial 0au total umaniai
(nticorpii monoclonali 5peste *: de produse intrate n uzul curent6 sunt produi de o
*
moleculele de =;+ care nvelesc enzima, dei permit difuziunea substraturilor i a produilor de reacie
nu permit recunoaterea antigenelor de ctre componentele sistemului imun.
A
singur clon a limfocitelor BN fiind monospecifici, recunosc un singur situs antigenic i proteina
asociat acestuiaN inhib activitatea alo) i autoimun n terapia antitumoral, antiviral i
antiagregant.
(nticorpii recombinani parial umanizai de tip himer1 constituii dintr)o parte uman i
una provenind de la oarece, se folosesc n depistarea marMerilor de suprafa ai celulelor 5spre
exemplu, antigene ale celulelor tumorale6.
(nticorpii total umanizai sunt obinui prin transfer de cromosomi artificiali 5+(,6 ce
conin segmente ale lanurilor E i B de (g, n celulele embrionare stem murine 5oarece
transgenic6.
>. 2;!H8; 8; !34!42;"! B4F4!; =; 2H8,B43;4
F4324HBH+(4 4 ;J=3;S(;( +;"(;
4a cum am amintit n cazul mutaiilor cistationin)sintetazei care sunt
responsabile de producerea homocistinuriei, chiar i o mic cretere a activitii proteinei
mutante poate avea un impact semnificativ asupra tabloului clinic al unei boli. ondiia
necesar este ca mutaia s nu aboleasc complet funcia proteinei, deci s existe un
anumit nivel de activitate rezidual. H modalitate care poate avea ca rezultat creterea
nivelului funcional al proteinei este modularea expresiei genice. 4ceasta strategie de
tratament este n studiu n cazul sicMlemiei.
SicMlemia 5vezi capitolul >.B.*6 este o boal determinat de o mutaie punctiform a hemoglobinei
Q 5EbS6. 8ou observaii sugereaz ca inducia unei creteri a nivelului hemoglobinei F 5EbF6 7
K$R$ 7 ar fi benefic pentru aceti pacieni. (n primul r#nd, EbF este perfect funcional n
transportul oxigenului ctre esuturi, dei nivelul su la adult nu depete de regul -& din totalul
hemoglobinei. (n al doilea r#nd, nivele crescute ale EbF 5peste $:gL-::ml6 par a inhiba
polimerizarea deoxi)EbS. S)a constatat ca nou)nscuii din mame diabetice tratate cu butirai
prezint o nt#rziere a tranziiei de la expresia genei pentru R)globina ctre expresia Q)globinei. ,n
numr de studii efectuate n prezent arat ca administrarea de butirat la pacienii cu sicMlemie
crete intr)adevar expresia R)globinei. "u se cunosc nc beneficiile pe termen lung, ca i efectele
secundare poteniale, dar aceste observaii demonstreaz posibilitatea reglrii expresiei genelor
p#n la un nivel ce permite obinerea unor beneficii terapeutice.
2. Terapia celular
!ransplantele de organe ori implantarea unor celule difereniate sau celule stem se
plaseaz la limita dintre metodele bazate pe nlocuirea proteinelor mutante i terapia
genic. =e de o parte organul sau celulele transplantate pot suplea proteina dorit, iar, pe
de alt parte, are loc modificarea informaiei genetice la nivel somatic, dei aceasta nu
este integrat n genomul gazdei. !ransplantele alogenice de organ au fost utilizate cu tot
mai mult succes n ultima decad i reprezint probabil cea mai important modalitate de
mbuntire a tratamentului bolilor genetice din ultimii -% ani.
8iverse boli genetice beneficiaz n prezent de transplante renale, medulare sau hepatice.
8ezvoltarea unor imunosupresoare eficiente, precum ciclosporina, alturi de lipsa altor metode de
tratament, a contribuit n mare msur la creterea interesului pentru aceast form de tratament.
3ata de supravieuire a fost mbuntit continuu, la copii find mai mare de A%).:& la un an dup
transplantul hepatic i de <:)A%& la % ani. (n prezent sunt n desfurare trialuri de scar mic care
ncearc implementarea transplantelor de esut nervos porcin la pacienii cu boala =arMinson sau
de insule Bangerhans n tratamentul diabetului zaharat.
!ransplantele de organ pot fi utilizate n dou scopuri0
cea mai utilizat indicaie este aceea a nlocuirii unui organ care a fost alterat ca
.
urmare a bolii genetice 5de exemplu ficatul devenit cirotic ca urmare a deficienei de
K-)4! ori rinichii afectai n cistinoz6N
de asemenea, transplantele de organ pot avea ca scop asigurarea unei surse de
protein funcional care poate astfel preveni afectarea altor organe 5precum
transplantele medulare n bolile de stoca' lizozomale sau talasemia Q, ori transplantul
hepatic pentru glicogenoza tip (6.
4tunci c#nd scopul transplantului este s reprezinte o surs de protein, aceasta trebuie s fie
capabil s a'ung la nivelul tuturor esuturilor cu semnificaie fiziopatologic. 4cest fapt este
important n mod particular n cazul transplantelor medulare pentru bolile de stoca' lizozomale.
;nzimele lizozomale de la nivelul celulelor donor trebuie s a'ung la nivelul lizozomilor a multiple
tipuri celulare. H problem particular este cea a compatimentului cerebral, bariera
hematoencefalic fiind adeseori impermeabil pentru proteine. um afectarea S" este o trstur
ma'or n multe boli de stoca' lizozomale, orice eec n a suplimenta nivelul proteinei la nivelul
acestui compartiment poate limita sever aplicabilitatea transplantului medular ca form eficient de
tratament.
=rincipalele efecte secundare pe termen lung asociate transplantelor de organ sunt
creterea riscului unor neoplazii 5n special limfoame6 ca urmare a imunosupresiei
prelungite i riscul afectrii funciei renale ca urmare a tratamentului cu ciclosporin. Ba
aceasta se adaug numrul limitat de organe disponibile pentru transplant. H soluie n
msur s permit eliminarea multora dintre aceste probleme ar fi cea a combinrii
transplantului de celule stem cu terapia genic. (n aceast situaie celulele stem ale
pacientului nsui ar putea fi cultivate n vitro i utilizate pentru transfecia genei de
interes, iar reintroduse apoi n organismul gazd pentru a repopula cu celule funcionale
esutul afectat.
B. TERAPIA GENIC
!ehnologia 48" recombinat a fcut posibil dezvoltarea unor noi metode de
tratament al bolilor genetice care corecteaz nsi cauza esenial a bolii 7 mutaia
genic. 4 aprut astfel terapia genic1 care const n modificarea genetic a celulelor
implicate prin transferul de material genetic 7 48" 5gene, fragmente de gene,
oligonucleotide6 sau 43" 5oligonucleotide anisens6, cu a'utorul unui vector. Scopul
terapiei genice este mbuntirea strii de sntate a individului prin modificarea
genotipului mutant. =entru aceasta este necesar utilizarea unor procedee capabile s
elibereze gena normal ctre celulele int somatice 7 terapia genic somatic.
;xperimental, n modele pe animale, este posibil i terapia genic germinal, dar
aceasta este interzis la om datorit unor motive etice temeinice.
4u fost iniiate numeroase trialuri de terapie genic
>
, at#t pentru boli ereditare, c#t
i pentru boli ale celulelor somatice 5precum neoplaziile maligne6. =#n n prezent nici
unul dintre aceste protocoale nu a demonstrat o eficacitate foarte bun 5n sensul obinerii
unor efecte terapeutice semnificative i de durat6N cu toate acestea, terapia genic
rm#ne o speran ma'or pentru tratamentul bolilor umane.
=entru a se putea preta la elaborarea unor protocoale de terapie genic, bolile genetice trebuie s
ndeplineasc c#teva condiii. (n primul r#nd este necesar identificarea locusului care determin
boala i clonarea genei respective. (n al doilea r#nd boala trebuie s fie suficient de frecvent, iar
raportul risc)beneficiu trebuie s fie substanial favorabil n comparaie cu metodele alternative de
>
=#n la nivelul anului $::: au fost aprobate peste >:: de protocoale de terapie genic n care au fost
nrolai c#teva mii de pacieni.
-:
tratament existente. ;ste necesar, de asemenea, cunoaterea bazelor moleculare ale bolii, ntruc#t
modalitile de terapie genic pot fi diferite. 8e exemplu, bolile produse prin mutaii cu pierderea
funciei beneficiaz de nlocuirea genei mutante cu o gen funcional, n timp ce n cazul mutaiilor
cu efect dominant negativ va fi indicat inactivarea genei mutante. 2ecanismele de reglare a
expresiei genice pot avea de asemeni o importan deosebit. 8e exemplu, hiperexprimarea genei
transferate n cazul tratamentului talasemiei poate induce un nou dezechilibru ntre lanurile de
globin, n timp ce un nivel redus al expresiei ar putea fi ineficient. (n sf#rit, orice nou protocol de
terapie genica trebuie implementat dup revizuirea i aprobarea de ctre agenii guvernamentale
specializate.
1. TERAPIA GENIC SOMATIC
(ntroducerea unei gene n celulele somatice poate fi realizat prin manipularea
celulelor proprii ale pacientului n afara organismului 5terapie ex vivo6 sau, n unele
cazuri, prin tratarea celulelelor fr ndeprtarea lor din organism 5terapie in vivo6. ,nele
tipuri de celule somatice sunt mult mai potrivite pentru terapia genic dec#t altele.
elulele care se preteaz cel mai bine metodelor de transfer sunt cele care au o via lung n
organism i o capacitate proliferativ ridicat, ntruc#t vectorul care conine gena se poate integra
mai uor n genomul gazd n cursul replicrii 48". ,elulele stem ale mduvei osoase ndeplinesc
toate aceste condiii i, ca urmare, au fost primele celule candidat pentru terapia genic somatic. (n
schimb, ele sunt greu de manipulat i de izolat din mduva osoas 5reprezent#nd doar o minoritate
la acest nivel6. 8e aceea, au fost investigate numeroase alte tipuri celulare, precum fibroblatii
cutanai, celulele musculare, endoteliale, hapatocitele sau limfocitele. =rincipalul dezavanta' pentru
multe dintre tipurile celulare amintite este timpul de via limitat, care impune repetarea
administrrii tratamentului.
8in punct de vedere al scopului urmrit, se pot deosebi dou categorii ma'ore de terapie
genic somatic0 terapia genic de nlocuire 5numit i terapia genic ?clasic@6 i terapia
genic de blocare.
-.-. !;34=(4 +;"(G 8; 9"BH,(3;
2a'oritatea protocoalelor de terapie genic utilizate n prezent constau n
transferul n celulele somatice a unei gene normale corespunztoare genei mutante.
4ceast modalitate de tratament este potrivit n special bolilor genetice recesive, care
presupun o mutaie cu pierderea funcieiN inseria genei normale va suplimenta produsul
genic absent. 2ulte dintre deficientele enzimatice transmise ca boli recesive pot fi
corectate n mod particular prin aceasta modalitate de tratament, ntruc#t chiar i
atingerea unei activiti enzimatice de circa -:& fa de valorile normale poate conduce
la corectarea fenotipului. ele trei componente eseniale necesare pentru terapia genic
de nlocuire sunt gena, celula int i vectorul de transfer 5figura -..-6.
a. &ena tran0#erat
(n principiu, protocoalele de terapie genic de nlocuire nu vizeaz introducerea n
celule a unei gene n ntregime, ci 7 cel mai adesea 7 a unei minigene artificiale alctuit
din secvena 48"c 5care conine ntreaga regiune codant, corespunztoare exonilor6
flancat de secvene reglatorii 5precum promotori virali6, care s asigure un nivel crescut
de expresie. +ena inserat poate s se integreze n cromosomii celulei int sau s rm#n
sub forma unor elemente genetice extracromosomale 5episomi6. (ntegrarea n cromosomi
--
asigur stabilitatea efectului terapeutic 5deoarece gena poate fi transmis n succesiunea
generaiilor de celule6, ceea ce face aceast metod potrivit pentru tratamentul bolilor
ereditare. (n schimb, integrarea este adeseori nt-mpltoare, ceea ce poate conduce la
lipsa exprimrii genei n anumite celule 5integrarea ntr)o regiune heterocromatic6,
declanarea apoptozei 5afectarea expresiei unei gene eseniale pentru activitatea celular6
sau chiar declanarea unei neoplazii 5activarea unei oncogene sau inactivarea unei gene
supresoare a creterii tumorale. !ransferul unor gene care rm#n extracromosomale este o
metoda potrivit n special n tratamentul bolilor infecioase 5precum infecia E(C6 sau a
neoplaziilor, n care se are n vedere un efect terapeutic temporar.
b. Celulele int
elulele int pentru terapia genic de nlocuire sunt cel mai adesea cele de la
nivelul esutului afectat. u toate acestea, uneori se poate avea n vedere intirea
deliberat a celulelor neafectate, precum celulele sistemului imun cu activitate citotoxic
n vederea creterii rspunsului imunitar mpotriva celulelor tumorale sau a agenilor
infecioi.
c. .ectorii de tran0#er
2
;xist numeroase metode de transfer al genelor n celulele int, alegerea
depinz#nd de tipul esutului int i de realizarea transferului in vivo sau in vitro. Fiecare
dintre sistemele de transfer disponibile n prezent au avanta'ele i limitele lor 5vezi
tabelul -..*6. .ectorii !irali 5retrovirusuri, adenovirusuri etc6 sunt ns probabil cei mai
utilizai datorit eficienei lor crescute de transducie n celulele umane.
.ectorii retrovirali sunt capabili sa nsere cu mare eficacitate genomul lor n 48")ul celulei gazd ca
urmare a unui proces de retrotranspoziie. (n prezent peste /:& dintre protocoalele de terapie genic
utilizeaz vectori retrovirali. 3etrovirusul trebuie s fie ns modificat astfel nc#t s i piard
capacitatea de replicare. 3etrovirusurile sunt capabile s accepte inseria unor fragmente 48" de p#n
la A Mb. 4semenea vectori au fost utilizai n tratamentul unor boli precum deficiena adenozin
dezaminazei. =rincipalele dezavanta'e sunt integrarea aleatorie n genom 5cu riscul activrii unor
oncogene6 i capacitatea lor de a ptrunde n nucleu numai n cursul diviziunii celulare 5atunci c#nd
membrana nuclear este dezintegrat6 7 ceea ce limiteaz eficacitatea acestei metode numai pentru
celulele cu activitate proliferativ intens.
(denovirusurile au un genom 48" bicatenar i pot integra fragmente de p#n la *: Mb n celule care
nu se divid activ. 4denovirusurile au fost utilizate n protocoale de terapie genic pentru fibroza
chistic. 8eoarece nu se integreaz n genomul celulei gazd nu exist riscul activrii unor oncogene,
dar, pe de alt parte, expresia genei inserate este tranzitorie, ceea ce necesit administrri repetate.
4li vectori virali. .irusurile adeno#asociate sunt o form particular de parvovirusuri care ofer
c#teva avanta'e, precum integrarea stabil n genom
/
i lipsa rspunsului imun. (n schimb pot accepta
numai fragmente mici de 48", de p#n la % Mb. .irusurile herpetice modificate sunt, de asemenea,
investigate, n special datorit capacitii lor de a infecta neuronii, celule care sunt inaccesibile fa de
numeroase alte tipuri de vectori. (n sf#rit, lentivirusurile modificate sunt studiate n special datorit
capacitii lor de a infecta celule care nu se divid.
Tabelul 19.$. Proprieti /i utiliri ale principalelor metode de tran0#er #olo0ite 3n terapia genic
aracteristica 3etrovirusuri 4deno
virusuri
Cirusuri
adeno)
asociate
Bentivirusuri Biposomi
8imensiunea maxim
a insertului
< 7 <,% Mb S *: Mb % Mb < 7 <,% Mb "elimitat
%
Surprinztor, 48")ul poate s ptrund uneori n celule chiar i fr utilizarea vreunui sistem de
transport 7 ?(*N#ul gol@ 5naMed 8"46.
/
(ntegrarea virusurilor adeno)asociate se realizeaz cel mai adesea la nivelul unui situs specific de pe
cromosomul -.T-*.*)Tter.
-$
(ntegrare cromosomic 8a "u,
episomal
8aL"u 8a Frecven
foarte
redus
8urata expresiei
in vivo
Scurta Scurt Bung Bung Scurt
Stabilitate Bun Bun Bun "ecunoscut ;xcelent
3uta de transfer (n vitro (n vivo i in
vitro
(n vivo i in
vitro
(n vivo i in
vitro
(n vivo i
in vitro
oncentraia
5particule per ml6
S -:
A
S -:
--
S -:
-$
S -:
A
"elimitat
3spuns imunologic =uine
probleme
(ntens "ecunoscut =uine probleme 4bsent
(munitate preexistent
a gazdei
=uin
probabil
8a 8a =uin probabil,
excepie
pacienii E(CU
"u
Sigurana =osibilitatea
mutagenezei
inserionale
3spuns
inflamator,
toxicitate
3spuns
inflamator,
toxicitate
=osibilitatea
mutagenezei
inserionale
;xcelent
.ectori non4!irali. 8ei vectorii virali asigur transferul eficient al genelor n
celulele int, dezavanta'ele asociate fiecrui tip au condus la ndreptarea ateniei
cercettorilor ctre mi'loace alternative de transfer. Succesul utilizrii acestor vectori este
ns limitat p#n n prezent. =rintre cei mai studiai vectori non)virali sunt liposomii,
particule delimitate de un strat lipidic bilamelar care ncon'oar un miez apos. Biposomii
pot accepta inserturi 48" de dimensiuni mari, nu declaneaz rspuns imun 5deoarece
nu conin nici un peptid6, ns au o eficien foarte redus de integrare a 48" la nivelul
celulei int. ,on)ugatele (*N#proteine 5n care proteina faciliteaz ptrunderea n celul
a 48" mediat printr)un receptor membranar6 au avanta'ul intirii selective a celulelor de
interes 5caracteristic important n tratamentul cancerului de exemplu6, dar eficiena
transferului este redus ntruc#t exist tendina prelurii 48" de ctre lizozomi i a
degradrii sale. ,romosomii artificiali umani conin centromerul i telomerle funcionale
i pot integra % p#n la -: 2b 48".
-.$. !;34=(4 +;"(G 8; BBH43;
!erapia genic de nlocuire nu poate fi utilizat cu succes n cazul tratamentului
bolilor genetice determinate de mutaii cu c#tig de funcie sau de mutaii cu efect
dominant negativ 5precum boala Euntington sau sindromul 2arfan6. (n schimb, n aceste
cazuri este posibil utilizarea unor metode care inactiveaz activitatea genei mutante.
8ei terapia genic de blocare nu este la fel de bine dezvoltat ca terapia genic de
nlocuire, exist mari sperane n rezultatele viitoare ale unor asemenea metode, n special
n tratamentul cancerului i al unor boli infecioase 5precum infecia E(C6.
a. Oligonucleotidele anti0en0
,tilizarea oligonucleotidelor 5H+"6 antisens se bazeaz pe principiul legrii
acestora, pe baz de complementaritate, cu un acid nucleic int a crui funcie va fi astfel
inhibat. Hligonucleotidele antisens pot fi ?construite@ pentru a se lega at#t la nivelul
48" 5form#nd un triplu helix care inhib transcripia6 c#t i la nivelul 43"m 5form#nd
un dublu helix care blocheaz matisarea sau translaia6, ultima modalitate fiind ns
preferat datorit eficienei mai crescute. (n plus, hibrizii 48")43" astfel formai sunt
-*
inta atacului unei clase specifice de ribonucleaze intracelulare, 43")aza E, care cliveaz
selectiv lanul 43" 5figura -..$6. Begarea la nivelul 43"m codificat de o gen care a
suferit o mutaie cu c#tig de funcie permite astfel prevenirea translrii sale ntr)o
protein cu efecte patogenice.
b. +iboimele
3ibozimele, descoperite cu circa $: de ani n urm, sunt molecule de 43" dotate
cu capacitate enzimatic intrinsec. ;le conin dou componente eseniale0 secvena de
recunoa/tere 5care se leag pe baz de complementaritate la molecula 43" int6 i
componenta catalitic care cliveaz molecula 43" int legat 5figura -..*6. ;xemple de
ribozime sunt ribonucleaza = uman sau diverse ribozime izolate din viroizi de la plante.
=rin inginerie genetic asemenea ribozime pot fi modificate astfel nc#t s recunoasc i
s degradeze secvene 43"m specifice, care conin o mutaie nedorit.
c. A+) inter#erent 5A+)i6
2oleculele de 43" interferent sunt molecule de 43" bicatenar cu lungimi de
$-)$* nucleotide, care au fost identificate recent ca fiind o modalitate ma'or de inhibare
specific a expresiei genice la numeroase specii, acion#nd la nivel posttranscripional
printr)un mecanism numit interferen. 8ei descoperite cu numai % ani n urm,
moleculele de 43"i au fost utilizate cu succes n atenuarea a numeroase gene n celule
de mamifere i au putut fi introduse cu succes in vivo la oarece. a urmare, atenia este
ndreptat n prezent spre dezvoltarea unor protocoale de terapie genic, n special n
dou domenii0 cancerul i bolile infecioase, dei exist potenial terapeutic i pentru
unele boli genetice dominante.
2. TERAPIA GENIC GERMINAL
Spre deosebire de terapia genic somatic ce const n modificarea informaiei
genetice numai a anumitor celule ale organismului, terapia genic germinal implic
modificarea tuturor celulelor viitorului organism, inclusiv a celor care vor da natere
gameilor. a urmare, aceast form de tratatement afecteaz nu numai pacientul, dar i
toi descendenii acestuia.
!erapia genic germinal a fost realizat pentru prima dat la oarece n -.A*,
prin introducerea 5prin microin'ecie6 la embrionul de oarece a unor copii ale genei
pentru hormonul de cretere umanN din numrul redus de embrioni la care gena a fost
integrat cu succes, gameii au fost de asemeni modificai, iar gena a fost transmis i la
generaiile urmtoare 5oarecii prezent#nd macrosomie6. 8ei este teoretic posibil i la
om, terapia germinal nu este acceptat, exist#nd probleme medicale i etice
semnificative.
(n primul r#nd, ma'oritatea embrionilor mor, iar unii vor dezvolta tumori sau malformaii. (n al
doilea r#nd, chiar pentru bolile genetice dominante, circa 'umtate dintre embrioni sunt genetic
normali, iar acetia pot fi eventual identificai prin utilizarea unor metode moleculare de
diagnostic prenatal. (n sf#rit, exist i numeroase probleme de ordin etic privind posibilitatea
alterrii definitive a genomului uman. a urmare, pare puin posibil ca terapia genic germinal
s devin util sau de dorit n viitorul apropiat.
3. BOLI EREDITARE CANDIDATE PENTRU TERAPIA GENIC
->
H dat cu identificarea i caracterizarea genelor implicate n diferite afeciuni, un
numr tot mai mare de boli monogenice au devenit candidate poteniale pentru
implementarea unor protocoale de terapie genic. =rimul trial clinic de terapie genic
pentru o boal ereditar a fost iniiat n anul -..: 5deficiena adenozin deaminazei6. u
toate acestea, progresele obinute p#n n prezent au fost modeste, iar durata efectelor
terapeutice a fost n general scurt. =rincipala problem care trebuie s fie depit n
viitor este gsirea unor metode de eliberare a genelor care s fie mult mai eficiente. (n
plus, exist dificulti n abordarea terapiei genice care depind de natura particular a
genei i a mutaiei implicat n etiologia bolii.
(n cazul bolilor multifactoriale, utilizarea metodelor de terapie genic este n
principiu mult mai dificil, datorit implicrii mai multor loci, precum i a unor factori de
mediu.
*.-. BHB( 2H"H+;"(; =;"!3, 43; ;J(S!G =3H!HH4B; 8;
!;34=(; +;"(G
-e#iciena adenoin deaminaei. =rimul protocol de terapie genic 5septembrie
-..:6 a fost iniiat pentru aceast form rar de imunodeficien combinat sever 5vezi
i subcapitolul -..4.*.$.6. Boal a fost n mod particular potrivit pentru implementarea
unui protocol de terapie genic ntruc#t gena mutant, care fusese n prealabil clonat i
intens studiat, este o gen de mici dimensiuni, iar celulele int sunt limfocitele !, uor
accesibile i relativ uor de cultivat, permi#nd transferul in vitro al genei. (n plus, boala
este recesiv, iar expresia genei nu este riguros controlat, n populaia normal exist#nd
diferene semnificative de activitate a enzimei. 2etodele de tratament utilizate anterior
pentru aceast boal aveau o serie de limite semnificative, precum necesitatea existenei
unor donori compatibili 5pentru transplantele medulare 7 circa A:& din cazuri6 sau
necesitatea administrrii sptm#nale a =;+)484. =entru acest protocol de terapie
genic, 48"c a fost inserat ntr)un vector retroviral care a fost transferat apoi n
limfocitele ! cultivate ale pacientului. oncomitent s)a continuat administrarea =;+)
484. 8ei limfocitele ! triesc n circulaie ani de zile, s)a constatat ca efectul acestei
metode de tratament este de scurt durat, iar beneficiul clinic care poate fi atribuit
terapiei genice este extrem de limitat. H consecin neateptat a fost dezvoltarea de
ctre $ din cei -: pacieni la care a fost iniiat acest trial a unei proliferri celulare tip
leucemie. 4ceasta a determinat F84
<
s stopeze temporar toate cele $< de trialuri de
terapie genic n derulare, ce utilizau retrovirusuri ca metod de transfer, p#n la
studierea mai amnunit a acestui efect secundar cu potenial foarte serios.
,emo#ilia %. 4ceast boal recesiv legat de J determinat de o mutaie a genei
care codific factorul (J al coagulrii este o alt boal monogenic pentru care terapia
genic s)a dovedit a avea efect terapeutic, dei rezultatele sunt nc modeste. Factorul (J
al coagulrii este o proenzim care intervine n formarea cheagului de fibrin. Formele
severe de hemofilie B sunt rezultatul unei reduceri a nivelelor circulante ale factorului (J
sub -& din valorile normaleN nivele ntre - i %& determin forme moderate de boal. 4
fost iniiat un trial clinic de terapie genic care a folosit in'ectarea intramuscular a unui
vector adeno)asociat ce conine gena pentru factorul (J al coagulrii. Ba primii doi
pacieni la care s)a utilizat acest protocol s)a obinut un nivel circulant al proteinei de
<
Food and 8rug 4dministration
-%
circa -& fa de normal, dar acest nivel a fost meninut pentru perioade scurte de timp, de
sub trei luni. "u s)a evideniat dezvoltarea anticorpilor anti)factor (J. Se sper c prin
creterea dozelor de vector administrate s se prelungeasc perioada de eficien
terapeutic.
-i0tro#ia mu0cular -uc'enne 5vezi capitolul --..*6 =rincipala problem n
cazul acestei boli este dimensiunea crescut a 48"c pentru distrofina 7 -- Mb 7 care
depete capacitatea de transport a vectorilor retrovirali utilizai n prezent. (n plus,
aceti vectori nu sunt capabili s ptrund n interiorul unor celule care nu se divid, aa
cum sunt celulele musculare. 8e aceea, vectorii utilizai p#n n prezent sunt cei
adenovirali. 4 fost identificat un pacient cu forma BecMer de boal la care peste 'umtate
din poriunea codant a genei este absent. a urmare, chiar i transferul unei poriuni
trunchiate a genei ar putea fi eficient clinic. H alt problem ma'or este necesitatea
obinerii unui nivel crescut de expresie la nivelul muchilor scheletici i, la unii pacieni,
chiar i la nivelul muchiului cardiac. H modalitate alternativ este hiperexprimarea unor
proteine nrudite, precum urotrofina, care este exprimat la niveluri crescute n perioada
fetal.
7ibroa c'i0tic 5vezi capitolul --..$6. =rotocoalele de terapie genic utilizate
p#n n prezent se bazeaz pe administrarea cu a'utorul unui bronhoscop sau cu aerosoli a
unui vector adenoviral ori a unor liposomi care conin o minigen F!3. 8ei primele
ncercri au debutat n anul -..*, rezultatele obinute p#n n prezent sunt modeste. (n
cazul administrrii cu a'utorul adenovirusurilor, principala problem este rspunsul imun
5dezvoltarea unei pneumonii interstiiale care poate pune chiar probleme vitale6. (n
schimb, administrarea cu a'utorul liposomilor, dei sigur, are o eficacitate redus a
transferului genei n celulele epiteliale.
,ipercole0terolemia #amilial 5vezi capitolul --..>6. =rimul i unicul protocol
de terapie genic a fost iniiat n anul -..$ la cinci pacieni cu forma homozigot de
boal. =rincipala piedic n dezvoltarea terapiei genice n acest boal este organul int 7
ficatul. Eepatocitele nu se divid n mod normal, astfel nc#t utilizarea vectorilor
retrovirali este ineficient. S)a dovedit ns c hepatocitele pot fi cultivate in vitro i, n
aceste condiii, vectorii retrovirali ce conin gena B8B3 inserat pot fi utilizai pentru
transfer. ,lterior, celulele modificate pot fi reinserate n organism cu a'utorul unui cateter
intraportal. 8ei s)a dovedit a fi eficient clinic, invazivitatea metodei limiteaz mult
aplicabilitatea sa.
4. TERAPIA GENIC PENTRU BOLILE NEEREDITARE
4plicarea terapiei genice nu este limitat doar la bolile ereditare. irca dou
treimi din protocoalele de terapie genic ce se deruleaz n prezent sunt concentrate
asupra unor diverse forme neereditare de cancere i circa -:& pentru S(84. (n curs de
dezvoltare sunt, de asemenea, protocoale de terapie genic pentru boli comune ale
adultului, precum unele boli cardiovasculare.
>.-. =3("(=(( 8; !;34=(; +;"(G 9" 4";3
ancerul este n prezent domeniul cel mai intens de aplicare a metodelor de
terapie genic. 4ceasta se datoreaz at#t severitii bolilor neoplazice i resurselor
-/
financiare care se aloc n aceast direcie, c#t i unei serii de condiii care fac relativ mai
simpl aplicarea metodelor de terapie genic. ;xist numeroase procedee de terapie
genic n cancer 5vezi tabelul -..>6, unele dintre acestea aduc#nd de'a rezultate
promitoare n ceea ce privete limitarea extensiei locale a bolii, precum i a
metastazelor.
a. Modaliti generale
,ciderea intit a celulelor canceroase prin inseria unei gene care codific o toxin
5precum toxina difteric6 sau a unei gene care confer sensibilitate la aciunea unui
medicament 5precum gena pentru timidin Minaz de la %erpes simplex, care induce
sensibilitate la aciunea ganciclovirului6.
Stimularea activitii de distrugere a celulelor canceroase de ctre celulele "V prin
creterea antigenicitii celulelor tumorale 5de exemplu prin inseria n celulele
tumorale ale unor gene care codific antigene strine6 sau creterea activitii celulelor
sistemului imun prin inserarea la nivelul lor ale unor gene care codific citoMine
5precum (B$ i (B> n melanomul malign6.
=rote'area esuturilor normale mpotriva efectelor chimioLradioterapiei 5prin inseria la
nivelul acestora a unor gene de rezisten 5de exemplu gena 283- 7 multiple drug
resistance tWpe -6.
b. Inacti!area oncogenelor
(nhibarea selectiv a transcripiei unei oncogene 5de exemplu a genei V34S n
cancerele pulmonare6.
,tilizarea unor oligonucleotide antisens sau a unor ribozime care se leag i cliveaz
43"m codificat de oncogen.
,tilizarea unor anticorpi monoclonali care se leag specific i inactiveaz proteina
codificat de oncogena activat 5de exemplu administrarea !ranstuzumab 7 Eerceptin,
un anticorp monoclonal mpotriva proteinei ;3BB$ n tratamentul cancerelor de s#n6.
c. In0eria unor gene 0upre0oare a cre/terii tumorale
(nserarea variantei normale a genei supresoare de tumori n celulele tumorale 5precum
gena !=%* n cancerele ovariene6.
>.$. !;34=(4 +;"(G 9" BHB(B; ("F;D(H4S;
2etodele utilizate n terapia genic a bolilor infecioase sunt n parte diferite fa
de cele utilizate pentru tratamentul cancerului. ,nele metode au ca obiectiv
intensificarea rspunsului imun al organismului mpotriva celulelor infectate. 4lte
metode intesc ns ciclul de via al agentului infecios, reduc#ndu)i capacitatea de
proliferare. H+" reprezint o speran autentic n terapia antiviral
A
. H problem
particular n cazul terapiei genice n bolile infecioase este modificarea continu a
genomului agentului infecios 5asemntor ntr)un anumit fel cu acumularea de noi
mutaii n cazul celulelor canceroase6. 4a este cazul infeciei E(C n care agentul
infecios prezint o rat crescut a mutaiilor.
>.* !;34=(4 +;"(G 9" BHB(B; 438(H)C4S,B43;
A
0omivirsen sodium 5C(!34C;";6 reprezint primul medicament oligonucleotidic antisens acceptat
de 0*( 5-..A6 pentru tratamentul unor infecii cu citomegalovirus. 4lte H+" i ribozime antivirale se
afl n stadiul de testare clinic.
-<
9n ultimii -: ani s)au nregistrat progrese considerabile n descifrarea
mecanismelor moleculare ale bolilor cardiovasculare 5procesele ce duc la ateroscleroz i
ocluzie vascular, disfuncia celulelor endoteliale, .a6. 4ceste progrese au deschis
perspectivele aplicrii terapiei genice i n c#iva ani s)au obinut rezultate promitoare
n0
stimularea angiogenezei n bolile ischemice 5folosind 48"c pentru factorul de
cretere endotelial vascular 7 C;+F sau factorul de cretere fibroblastic 7 F+F6N
prevenirea restenozrii dup angioplastie transluminal, prin blocarea proliferrii
celulare folosind oligonucleotide antisens fa de 43"m al unor 8V)cicline sau
factori de cretereN
tratamentul arteriopatiei membrelor inferioare 5cu 48"c pentru C;+F6
8esigur, sunt nc multe dificulti de depit 5mai ales n gsirea unor vectori eficieni6
dar acest domeniu rm#ne foarte actual n cercetrile din terapia cardio)vascular.
5. CONSIDERAII ETICE PRIVIND TERAPIA GENIC
Ba fel ca n cazul a numeroase alte forme noi de tratament, trialurile de terapie
genic au fost subiectul unei atenii deosebite a comitetelor de reglare a problemelor
etice. u toate acestea, ma'oritatea ageniilor guvernamentale i religioase care au
examinat propunerile pentru terapia genic a unor boli genetice umane au fost de acord ca
aceast oportunitate terapeutic s fie studiat i aplicat. Spre deosebire de terapia
genic germinal, terapia genic somatic ridic puine probleme de ordin etic care nu
sunt nt#lnite de rutina n cazul evalurii altor noi metode de tratament 5de exemplu,
implementarea unui nou medicament citostatic6.
I)T(+)(T
!he 4merican SocietW of +ene !herapW 7 XXX.asgt.org
!he ;uropean SocietW of +ene !herapW 7 XXX.esgt.org
%I%LIO&+A7I( "P(CI7IC8 "(L(CTI.8
-.4strstoae C., Stoica Hrtansa 7 $enetic versus 1ioetic 2 ;ditura =olirom, $::$.
$.aplen ".P. 7 3N(i as a gene therap4 approach 2 ;xpert. Hpin. Biol. !her. $::*,*0
%<%)%A/.
*.Bi S, 2a F. 7 Nonviral gene therap4 2 urr. +ene !her. $::-, -0 $:-)$$/.
>.=feifer 4, Cerma (2. 7 $ene therap45 promises and problems 2 4nn. 3ev. +enomics
Euman +enetics. $::-, $0 -<<)$--.
%.Stoica Hrtansa, 4strstoae C 7 Terapia genic 2 n0 ,ngureanu +., ovic 2aria.
Terapeutic medical. ;ditura =olirom, $:::.
/.Stoica Hrtansa, Braha ;lena, ,ngureanu + 7 The drug therap4 at the beginning of
genomic era 7 3evista 2edico)hirurgicalO, vol -:<, nr. $)*, $::$.
<.!auer +eorgiana, Stoica Hrtansa. 6trategia antisens, ;ditura Punimea, $::*.
A.!homas ;, ;hrhardt 4, VaW 24. 7 &rogress and problems 7ith the use of viral
vectors for gene therap4 7 "at. 3ev. +enet. $::*, >0 *>/)*%A.
-A
..!reacW ;=, Calle 8, Scriver 3. 7 Treatment of genetic disease 2 n Scriver 3,
Beaudet 4B, SlW IS, Calle 8 5eds6 !he metabolic and molecular bases of inherited
disease, A
th
ed. 2c+raX)Eill, "eX YorM, $::-, p.-<%)-.-.
-.