Craiova Medical Vol 9, Nr 4, 2007

ef lucrri Dr.Carmen Niculescu, ef de lucrri Disciplina Pediatrie-Puericultur 382

n sprijinul medicului practician
Recomandarea Academiei Americane de
Pediatrie pentru prescrierea cefalosporinelor la
pacienii alergici la penicilin
CARMEN NICULESCU, ELEONORA IORDACHE
Disciplina Pediatrie-Puericultur, Facultatea de Medicin, UMF din Craiova
American Academy of Pediatrics recommendations for cephalosporin
prescription for patients with reported allergies to penicilin
REZUMAT Academia American de Pediatrie susine
folosirea cefalosporinelor la pacienii cu alergie dovedit
la penicilin pentru tratamentul infeciilor bacteriene.
Articolul relev tipul i incidena reaciilor la penicilin i
cefalosporine, frecvena redus a reactivitii
ncruciate ntre aceste dou grupe de antibiotice, rolul
testelor cutanate.
CUVINTE CHEIE penicilin, alergie, cefalosporine.
ABSTRACT The American Academy of Pediatrics,
endorse the use of cephalosporin antibiotics for patients
with reported allergies to penicilin, for the treatment of
bacterial pathology. This article reviews the type and
incidence of reactions to penicillins and cephalosporins,
the low frequency of cross-reactivity between these 2
groups of agents, the role of skin testing.
KEY WORDS penicillin, allergy, cephalosporin.
Introducere
Academia American de Pediatrie recomand
n tratamentul infeciilor bacteriene de ci
respiratorii superioare (sinuzite, otite) folosirea
cefalosporinelor de generaia a 2-a i a 3-a, la
pacienii alergici la penicilin atta timp ct
reaciile la penicilin nu sunt severe. Reaciile
severe includ anafilaxia, sindromul Stevens-
Johnson, necroliza epidermal toxic, sindromul
de hipersensibilizare la medicamente cu implicare
multiorganic.
Confuzia privind alergia la cefalosporine la
pacienii alergici la penicilin este atribuit
termenului de reacie alergic care este folosit la
orice reacie advers i detectrii anticorpilor de
reactivitate ncruciat (cross.reactive antibody).
n practica zilnic i n multe studii
epidemiologice, pacienii cu istoric de alergie la
penicilin sau cefalosporin au prezentat efecte
nonimunologice (vom, scaune diareice, resh
nespecific), efecte adverse care apar n timpul
terapiei antibiotice i au fost atribuite nepotrivit
medicamentului.
Dup ce primesc tratament cu penicilin,
majoritatea pacienilor produc anticorpi IgG i
IgM fr consecine. Aceti anticorpi pot reaciona
ncruciat cu antigenele cefalosporinelor. Deci,
decelarea lor nu reprezint n mod sigur
sensibilitate ncruciat alergic sau imunologic.
Acest articol cerceteaz tipul de reacii la
aceste antibiotice, incidena lor i frecvena
reactivitii ncruciate ntre acestea.
Tipuri de reacii.
Reacia de hipersensibilizare imediat (tip I),
Ig E mediat este cea mai periculoas, cu
manifestri clinice de la urticarie, weezing, edem
laringian, hipotensiune la anafilaxie. Apare mai
frecvent la administrarea parenteral. IgE leag
mastocitele i bazofilele pentru a produce
asemenea reacii alergice.
Reaciile de tip II (Ig G mediat) i reacia de
tip III (Ig G i Ig M mediat) sunt produse de
antibiotice beta lactamice, ns rar. Apariia lor ar
trebui s duc la evitarea folosirii antibioticelor.
Un exemplu de o asemenea reacie este boala
serului la Cefaclor cauzat de un defect ereditar de
metabolism la acest medicament. Pacienii care au
un istoric de asemenea reacie la Cefaclor pot lua
alte cefalosporine, inclusiv Loracarbef care are o
structur asemntoare Cefaclorului.
Reacia de hipersensibilitate ntrziat (tip IV),
dermatita de contact, aprut la penicilin i
cefalosporine n special la asistente i farmaciste,
nu este o reacie alergic.
Reaciile idiopatice apar prin mecanisme
necunoscute, nu sunt Ig E mediate, nu sunt
alergice i nu sunt predictibile.
O alt important clasificare a reaciilor la
antibiotice folosete timpul apariiei. Reaciile
care apar n prima or dup administrare sunt Ig E
mediate i pot progresa ctre anafilaxie. Reaciile
accelerate (apar ntre 1-72 de ore de la
administrare) sunt Ig E mediate i se manifest cu
urticarie, edem laringian, bronhospasm,
Craiova Medical Vol 9, Nr 4, 2007
383
hipotensiune. Reaciile trzii, care apar la mai
mult de 72 de ore dup administrare, pot fi
atribuite unui nou atac de hipersensibilitate IgE
mediat (dei este foarte neobinuit) sau tipului II,
III sau IV.
Reaciile la antibiotice manifestate ca rash sunt
foarte dificil de evaluat. Rash-ul maculopapular
napruriginos apare la 3-7% dintre copiii care
primesc Ampicilin. Aceste rash-uri sunt puin
probabil Ig E mediate i sunt mai probabil
idiopatice. Deci, ele nu sunt o contraindicaie
pentru folosirea medicamentului. Dac pacientul a
luat medicamentul n trecut sau dac rashul apare
n a 2-a sptmn i este pruriginos, atunci este
posibil o reacie alergic. Rspunsul imun pe care
un pacient l dezvolt n timpul unei infecii virale
poate altera rspunsul imun la antibiotic, rezultnd
o reacie like-allergy (asemntoare cu alergia)
specific antibioticului. Cel mai bine cunoscut
exemplu este rash-ul maculopapular, pruriginos,
ce apare la infecia cu virus Epstein-Barr dup ce
pacienii primesc Amoxicilin.
Incidena reaciilor la penicilin.
Adevrata inciden a alergiei la penicilin
printre pacienii cu acest istoric este adesea 10%.
ntr-un studiu efectuat pe 298 de copii cu reacii
adverse la administrarea oral de penicilin, doar
1 (0,3%) a avut teste pozitive (radioallergosorbent
test) pentru penicilin. ntr-un alt studiu, 4 din 132
de pacieni (3%) evaluai pentru alergie la
penicilin au fost confirmai cu testele
radioallergosorbent.
Testele cutanate sunt importante n
confirmarea sau infirmarea alergiei la penicilin i
n evaluarea riscului de a dezvolta reacie Ig E
mediat la penicilin. Aceste teste sunt pozitive
ntr-un procent variabil 1-20%, n funcie de
populaia de studiu. Testele cutanate i/sau de
provocare cu penicilin nu trebuie efectuate la
pacienii cu istoric de sindrom Stevens-Johnson,
necroliz epidermal toxic, hepatit, anemie
hemolitic, nefrit interstiial. Testele cutanate
sunt n general efectuate cu penicilin G
(benzilpenicilin). Solenski R. i colab. ntr-un
studiu efectuat, indic faptul c un istoric de
alergie la penicilin a avut o rat medie de
probabilitate pozitiv a testelor cutanate de 1,9%.
Incidena reaciilor la cefalosporine.
Majoritatea reaciilor alergice la cefalosporine
sunt reprezentate de rash-uri, care apar la 1-2,8%
dintre pacieni.n majoritatea cazurilor
mecanismul este idiopatic i reacia nu reprezint
o contraindicaie pentru utilizarea ulterioar.
Reacia de tip II apare la 1-2% dintre pacieni.
Anne i Reisman gsesc o inciden a reaciilor
adverse imun-mediate la cefalosporine la 1-3 %
pentru toi pacienii.
Valoarea pozitiv sau negativ a rezultatelor
testelor cutanate la cefalosporine sunt mai puin
bine stabilite dect acelea la penicilin. Spre
deosebire de penicilin, cefalosporinele pierd
ambele inele din structur n timpul degradrii,
ceea ce poate genera haptene unice i neoantigene
sau pot face inelele cefalosporinelor irelevante
clinic.
Reactivitatea ncruciat a penicilinei
i cefalosporinelor.
Penicilina i cefalosporinele au configuraie
chimic similar. Ambele clase de antibiotice au
greutate molecular mic i posed un inel beta
lactamic de care depinde activitatea
antimicrobian.
Structura de baz a penicilinei este acidul 6-
aminopenicilanic, constituit dintr-un inel
tiazolidinic, ataat la un inel beta-lactamic.
Structura de baz a cefalosporinelor este
constituit din acid 7-aminocefalosporanic, care
cuprinde un inel dihidrotiazinic condensat cu un
inel beta lactamic.
Dup degradare, penicilina formeaz un inel
stabil, cu pstrarea inelului tiazolidinic, pe cnd
cefalosporina suport fragmentarea inelelor beta
lactamic i dihidrotiazinic. Pe baza acestor
diferene n degradare, cross-reactivitatea
imunologic ntre inelele beta lactamice ale
acestor compui poate fi minim, constatare
bazat pe analiza anticorpilor monoclonali.
Incidena reaciilor printre pacienii alergici la
penicilin (cu istoric sau teste cutanate pozitive)
par a fi diferite n funcie de generaia
cefalosporinelor. Cefalosporinele de generaia I
prezint o rat crescut de reacii care nu sunt
observate la cele de generaia II-a sau a III-a.
n ultimul deceniu s-a stabilit c rspunsul
imun la cefalosporine este dependent de structura
molecular. Cephalotin i cephaloridine au n
poziia 7 a inelului beta lactamic un acid
asemntor penicilinei i probabilitate de 0,5-6,5%
de producere a reaciilor alergice printre pacienii
alergici la penicilin. Cephalexin, Cefaclor,
Cepharadine, Cefatrizine, Cefadroxil au poziia 7
similar cu aceea a ampicilinei i amoxicilinei,
avnd 0,5-6,5 probabilitate de producere a reaciei
alergice printre pacienii alergici la amoxicilin.
Cefalosporine ca Cefdinir au structur diferit de
penicilin sau amoxicilin i nu produc reacie
alergic printre pacienii alergici la aceste 2
antibiotice. Structura chimic a lanurilor i
reactivitatea ncruciat probabil nu se coreleaz
cu clasificarea antimicrobian a cefalosporinelor
.Carmen Niculescu, Eleonora Iordache: Recomandarea Academiei Americane de Pediatrie pentru prescrierea
cefalosporinelor la pacienii alergici la penicilin

384
de generaa I, II, III sau IV, care este mai
familiar clinicienilor.
Mai puin de 20% dintre subiecii alergici la
cefalosporine reacioneaz pozitiv la testele
cutanate cu penicilin, dar majoritatea au
rspunsuri pozitive la alte cefalosporine cu
structur chimic asemntoare. Valoarea testului
cutanat la penicilin n predicia unei alergii la
cefalosporine la pacienii cu istoric de alergie la
penicilin este controversat.
Concluzii
Dac pacientul prezint o reacie la penicilin
sau cefalosporine care nu este IgE mediat, este
sigur repetarea administrrii acelui antibiotic sau
antibioticelor asemntoare. Doar reaciile Ig E
mediate sunt predispuse s devin mai severe cu
timpul i s culmineze cu anafilaxia. n cazurile
nesigure, testele cutanate la penicilin sunt
oportune.
Dac pacientul a avut un istoric de reacie
sever, Ig E mediat, la penicilin atunci
cefalosporinele cu structur chimic asemntoare
(cephaloridine, cephalothin i cefoxitin) trebuie
administrate cu pruden. Dac reacia alergic
urmeaz administrrii de ampicilin sau
amoxicilin, atunci cefalosporinele cu structur
chimic asemntoare (cephalexin, cefotrizine,
cefodroxil, cefaclor i cefprozil) trebuie
administrate cu pruden.
Cnd pacienii afirm un istoric de alergie la
penicilin, este recomandabil a se proba
autenticitatea acestei informaii, deoarece ar fi
putut apare reacii nonimunologice (vrsturi,
scaune diareice, rash nespecific). Testele cutanate
la penicilin pot fi de folos n identificarea cu
acuratee a pacienilor alergici i testele sunt 60%
predictive pentru hipersensibilitatea clinic.
Cefalosporinele determin reacii alergice sau
imun-mediate la 1-3% dintre pacieni, chiar dac
acetia nu sunt alergici la penicilin. Incidena
reaciilor alergice la cefalosporine printre pacienii
alergici la penicilin, atribuite anticorpilor de
reactivitate ncruciat, variaz cu structura
chimic similar sau nu a cefalosporinei cu
penicilina sau amoxicilina. Testele cutanate la
penicilin nu arat predispoziie la alergie la
cefalosporine doar dac structura chimic a
penicilinei este similar cu cea a cefalosporinei.
Anafilaxia la cefalosporine este rar. Nu exist
dovezi ale unui risc crescut de anafilaxie la
cefalosporin printre pacienii alergici la
penicilin i nici un caz letal nu a fost raportat la
copii.
Bibliografie
1. 1.American Academy of pediatrics. Clinical practice
guideline: diagnosis and management of acute otitis
media. Pediatrics. 2004, 113: 1451-1466
2. Baumgard KW, Baldo BA. Cephalosporin allergy. N
Engl J Med 2001, 385: 804-809
3. Macy E, Burchette RJ. Oral antibiotic adverse
reactions after penicilin skin testing: multi-year
follow-up. Allergy 2002, 57: 1151-1158
4. Macy E, Mangat R, Burchette RJ. Penicillin skin
testing in advance of need: multi-year follow-up. J
Allergy Clin Immunol 2003, 111: 1111-1115.
5. Robinson JL, Hameed R, Carr S. Practic aspects of
choosing an antibiotic for patients with a reported
allergy to an antibiotic. Clin Infect Dis 2002, 35:26-
31
6. Torres MJ, Blanca M, Fernandez J et al. Diagnosis
and immediate allergic reactions to Beta-lactam
antibiotics. Allergy 2003, 58:961-972.



Adresa pentru coresponden: Carmen Niculescu, Disciplina Pediatrie-Puericultur, UMF Craiova