Digestia t4, Coordonarea activititii peristaltice a portiunii inferioare revine plexurilor mienterice ale Ini Auerbach. © importanti tulburare a motilitatii esofagului este achalazia, Boala se carac- terizeazd prin spasme ale esofagului gi lipsa de relaxare a sfincterului gastroeso- fagian, in momentul trecerii bolului ali- mentar. in consecinga, alimentele se acu- muleazd fn portiunea superioard a sfine- terului si dilat& esofagul. Achalazia este cauzata de deficiente ale plexului mien- teric, care elibereazA cantititi insuficiente de NO gi VIP, in esofagul inferior. Boala poate fi tratat& prin dilatarea pneumatic a sfincterului, sau incizia fibrelor muscu- lare ale esofagului terminal. O ameliorare de cfiteva luni a tulburarilor de motricitate se obfinte prin injectarea de toxind botu- linica in sfincterul esofagian inferior, ce impiedicd descarcarea de acetilcolina. Afectiunile limbii si ale cavitétii bu- cale, stingheresc deglutitia. in timpul faringitelor sau amigdalitelor deglutitia devine dureroasi (disfagie dureroasa). Tulburatrile de deglutitie care apar la bol- navii cu poliomielita, sitingomielie, scle- roz in placi sau hemoragie cerebrala,, in- dicd interesarea bulbului in provesul pato- logic. DIGESTIA GASTRICA le Stomacul este un organ cavitar muscu- loglandular, asezat intre esofag si intestin, care indeplineste functia de a primi can- tititi mari de alimente intr-o perioada scurt de timp si de a le trece in duoden ‘intr-un ritm lent si intr-o forma accesibila pentru intestin (chimul gastric). Dupa ex- tirparea stomacului alimentele consumate trec att de repede prin intestin, incat abia © mica portiune poate fi digerata si ab- 59 sorbiti. Schimbérile suferite de hrana in- trodusa in stomac, depind de actiunea en- zimelor din sucul gastric si de migcérile stomacului, care realizeazi amestecarea si fardmijarea confinutului, in particule cu diametrul mai mic de 2 mm. Structura_stomacului, Din punct de vedere anatomic, stomacului i se descriu patru regiuni: 1) regiunea cardiei, din vecinitatea deschiderii esofagului; 2) re- giunea fundica, care cuprinde partea latatd a stomacului, situatd deasupra unui plan orizontal ce trece prin zona de im- plantare a esofagului in stomac; 3) corpul stomacului care ocupa cea mai mare parte a organului pnd la incisura angularis, de unde se delimiteaza; 4) regiunea antrului piloric. Mucoasa corpului stomacal, in perioadele interdigestive, formeaza nigte cute longitudinale. Glandele gastrice din mucoasa stoma- cal elaboreaza sucul gastric. Pe intreaga suprafata a mucoasei stomacale la omul adult se gisesc cca 35 milioane de glande gastrice, de forma tubulard simpli sau ramificata. Fiecare glanda ce pitrande in grosimea corionului prezint& 0 portiune superficial mai ingusti numita istm sau gat, 0 porfiune mijlocie sau corpul glan- dei si o portiune profunda, fundul glan- dei. Deschiderea uneia sau mai multor (3- 7) glande gastrice la suprafata mucoasei stomacale se face prin niste minuscule adancituri numite cripte gastrice. Din punct de vedere histologic si func- fional glandele din regiunea fundului si corpului stomacului sunt identice. Dupa rispandirea lor topograficd glandele ga- strice poarté numele de cardiale, in apropierea cardiei, fundice sau glande ga- strice propriu zise in corpul si fundul sto- macului i pilorice, localizate in regiuneaso Cardia Partea abdominal a ssofagulul Duodenul Stineterut piloric Canalul piloric ‘Antrul piloric Fig.16. Aspectul mucoasei gastrice si regiu- nile anatomice ale stomacului. antrului piloric (ce cuprinde cca 20% din suprafata stomacului) (Fig.16). In alcatuirea glandelor gastrice intra patru tipuri de celule: 1) celulele princi- pale sau celulele zimogene mai nu- meroase in jumatatea inferioard a glandei, ce secret pepsina; 2) celulele parietale, acidofile, oxintice sau marginale, de mari dimensiuni si de forma piramidala, aglomerate indeosebi in jumatatea supe- rioari a glandei, care produc acidul clorhidric si factorul intrinsec; 3)celulele mucoase situate in portiunea istmului sau gatului glandelor fundice si in glandele cardiale si pilorice; 4) celule endocrine: Farag Cova gt Intandbut a i re 0303 mn om Ttzosmt Mircea Dorofteiu argentafile (enterocro- mafine) care elibereaza serotonind (5 HT), ar- stomscuus _gitofile (pseudoentero- cromafine) ce contin histamina, dopamina, Corpul P kinine si polipeptide, celule de tip G din portiunea mijlocie a glandelor antrului pi- loric implicate in sin- teza de gastrind si celule .D, prezente de- asemenea in antrul pi- loric, care formeaza somatostatina. Celulele principale (zimo- gene) si celulele parietale (oxintice) intra fintr-un numa aproximativ egal in alca- tuirea glandelor fundice. {ntreaga suprafafé a mucoasei stomacale dintre glandele gastrice este format dintr-un epiteliu cilindric presarat cu numeroase celule mucoase (Fig. 17) Exist un echilibru intre formarea si distructia celulelor mucoasei gastrice. Celulele din zona gatului sau istmului glandelor au capacitatea de a se multipli- ca. in aproximativ 2-3 zile celulele tinere migreaza la suprafata mucoasei unde se diferentiaza in celule epiteliale sau in pro- funzimea glandelor, unde se transforma in celule principale sau pari- etale, Prin dozarea ADN-ului : din spalatura gastrica, se es- timeaza o pierdere de o juma- tate de milion de celule pe minut, la o persoana normal. Mecanismele care coor- doneaza proliferarea celulelor ~ stomacutu Pliun interne gastrice — Marea curbura calle Coe Ete, ined depli eras Sia Mucoase nu sunt inca deplin aie gts (seer, mucus) elucidate. O influenté certa imveioaws Fig. 17. Structura unei glande fundice stomacale: asupra diviziunilor exercita sistemul nervos si hormoni caDigestia Vagul drept . Pilorul ~ Esofagul .gul stang 5 i SY Lunia | L Ge iotale XS Corpul stomacutui Fig.18. Tehnica chirurgicald utilizatd pentru realizarea "micului stomac" Pavlov. STH sau gastrina. SECRETIA GASTRICA Studiul functiei secretorii ga ce Ja animale Cunoasterea compozitiei si reglarii secretiei gastrice au fost posibile numai odaté cu aplicarea unor pro- cedee chirurgicale prin care s-a recoltat de la animale un sue gastric pur, in plina digestie. in 1878 RP.HHeidenhain desprinde un frag- ment din marea curbura a stomacului pe care o sutureazii sub forma de punga sau de buzunar, la peretele abdominal (*stomac aditional sau suplimentar"). intrucét punga Heidenhain este lipsité de inervatia vagal, ea se utilizeaza pentru studierea reglrii umorale a secretiei. Peste cétiva ani ILP-Pavlov (1902) imagi- neazd 0 punga gastric cu legituri nervoase conservate (micul stomac Pavlov). Procedeul consti in separarea unei mici portiuni de stomac, de restul organului, printr-o dubla turd mucoasa gi suturarea extremitiii deschi- se la tegumente. Conexiunile nervoase si vas- culare ale "micului stomac" rman intacte. Secretia "micului. stomac" se produce gi in mod reflex (Fig. 18), In afard de pungile gastrice inervate sau denervate ale corpului si fundului stomacului, pentru studiul secretiei gastrice s-a recurs gi la 61 pungi formate din antral piloric, cu sau fara iner- vatie. Un alt model experi- mental utilizat tot de Pavlov a fost acela al “pranzului fictiv” in care animalului de ex- perienté i se produce o fistula esofagiand, prin care alimentele sunt ~~~ Punte formats din mucoasd Micul stomac ~ Peretele abdominal drenate la exterior fara s4 ajunga in stoma gi © fistula gastric pentru recoltarea sucului ga- sttic (Fig. 19). La om sucul gastric se poate obtine prin son- aj. ig-19. Animal cu fistuld esofagiand si ga- stricd, pentru experiente de “pranz fictiv”. Compozitia sucului gastric L Seniesa aE eT Omul adult sanatos secret 1500-2000 ml suc gastric in 24 de ore. Debitul secre- tor gastric creste in perioadele de digestie si se reduce foarte mult, uneori pana la zero in perioadele interdigestive din tim- pul zilei sau noptii. Sucul gastric este un lichid incolor, clar sau usor opalescent, cu © puternica reactie acida, avénd un pH de 10-15. La copilul nou nascut pH-ul are valoarea 5,8 iar la 10 luni 4,4. Densitatea sucului gastric variaza intre 1,002-1,009. Sucul gastric confine 99% apa si 1% reziduu uscat, format din 0,6% substante62 anorganice si 0,4% substante organice. Substantele anorganice, Cea mai im- Portanté substanya anorganica din sucul gastric este HCl, aldituri de care se gisesc siruri anorganice ca: NaCl, KCI, Ca fos- fat, NaHCO, Secretia de HCI Acidul clorhidric este secretat de celulele parietale sau oxintice ale glande- lor gastrice. Celulele parietale aflate in Tepaus secretor, au citoplasma umpluta cu formatiuni tubulovezicutare, derivate din reticulul endoplasmic neted si cfteva canalicule ce se deschid pe suprafata api- cali a membranei celulare. Formatiunile tubuloveziculare contin numeroase pompe de ioni de H*. Odata cu stimula- tea, celulele parietale (oxintice) sufera importante schimbari structurale. Astfel are loc 0 rearanjare si o fuzionare a for- mafiunilor tubuloveziculare, in canalicule intracelulare, tapetate cu nenumarate mi- crovilozitati, canalicule care se inser in membrana apical si comunicd cu lu- menul glandelor gastrice. fn timpul sti- mularii, prin formarea canaliculelor in- tracelulare si a microvilozitatilor, supra- fata membranei celulelor parietale creste de aproximativ zece ori, Canaliculele Constituie sediul intracelular de secretie a acidului clorhidric. La incetarea stimula tii, microvilozitigile sunt retrase, iar for- matiunile tubuloveziculare se refac Canaliculele sunt situate in imediata apropiere a mitocondriilor, ce produc ATP-ul necesar pentru functionarea sis- temelor de transport a ionilor de H’ si CY Mitocondriile ocupa aproximativ 40% din volumul citoplasmei, cea mai insem- nati aglomerare de mitocondrii descri Mircea Dorofteiu pana acum intr-o celula de mamifer. Prin colorarea mucoasei gastrice cu substanje care-si schimba nuanja in functie de pH, s-a pus in evidenta o reactie intens acida la suprafata canaliculelor, pe cand cito- Plasma celulelor, la fel cu a celorlalte celule din organism, are un pH de 7-7,2. Este 0 dovada ca ionii de H* sunt secretari de celule prin membranele canaliculelor intracelulare (Fig. 20). Debitul secretor de ioni de H* in inter- valul de stimulare maxima a stomacului, variazi cu numarul de celule parietale. Celulele parietale la barbat insumeaza cca 1-12 miliarde iar la femeie cca 900 mili- oane. fn perioadele de repaus secretor in- terdigestiv stomacul elibereaza 2-3 mEq ioni de H’/ora, iar in timpul stimularii maxime debitul secretor de H* ajunge la 10-35 mEg/ora. Prin calcul s-a stabilit ca revin 20 mEq ioni de H'/or’/10” celule. La bolnavii cu ulcer duodenal, valorile sunt mai ridicate, Pe suprafafa luminal a celulelor parietale, pH-ul este de 0.8-1,0 (0,87) echivaland cu 0 solutie de HCI 0.17 N. Solutia izotonicd de HCI elabo- taté de celulele parietale stimulate contine 150 mEq/l ioni de Cr si 150 mEq/l ioni de H*. fn plasma concentratia ionilor Cr masoari 103-108 mEg/l si a ionilor de H* 0,00004 mEq/l. Ionii de K* sunt ceva mai concentrafi in sucul gastric, ajungand la 10 mEaq/l fata de $ mEq/l din plasma, iar ionii de Na* au valori de 2-4 mEq/l in comparatie cu 142 mEq/l in plasma (Fig. 21). Ionii de H* secretati de celulele pari- etale provin din disocierea apei (si in mick masura ar putea rezulta din degradarea glucozei, pe calea lantului respirator flavoproteina-citocrom). in ‘urma disocierii apei, pentru fiecare ion de H° secretat in canaliculul intracelular, inDigestia 63 Complexe Golgi Membrane tubulovezicular Canalicul intracelular Cute ale . membranet Mitoconarit bazale Membrana bazala ~ a Complexe Golgi Canaticul io intracetular yy yy Mitocondri _ Membrane tubuloveziculare _ Canaticul Cute ale /*€ intracelular membranei | bazale Membrana bazala. ~ Fig. 20, Structura elecrronmicroscopice a unei celule parietale (oxintice) in: A repaus si B in timpul activitatii. citoplasma riméne un ion de OH, care bina prompt cu CO; format local sau tulbura pH-ul celulei. Sub influenta an- provenit din sdnge si da nastere anionului hidrazei carbonice ionii de OH" se com- bicarbonic (HCO;). Se sustine si ideea64. 1607— Sucul gastric 140|\— 120/— Concentratia (mEq/) 8 1 20 2 Debit secretor (mi/min) Fig.21. Concentratia electrolitilor din sucul gastric, in functie de debitul secretor. cuplarii ionilor de OH" cu ionii de H’, rezultati din disocierea HCO, produs in celula. In zona laterobazali a celulelor functioneazi un mecanism de schimb CH/HCO> care evacueaz rapid HCO> in singe. Din motivele amintite, spre deose- bire de alte teritorii vasculare, sfingele ar- terial din vasele gastrice contine mai mult CO, decat sangele venos, iar sangele venos, care pardseste stomacul, este mai alealin, avand pH-ul cu cca 0,07-0,09 mai mare decat singele arterial. Dupa alimen- tatie, in perioada digestiei gastrice, cand se secret cantitati mari de.ioni de H’, chiar si pH-ul sAngelui circulant creste, iar urina devine alcalina. Mircea Dorofieiu Inhibarea repetata a anhidrazei carbonice cu acetazolamida dimi- nueaza formarea acidului clorhidric. Concentrarea ionilor de H* in sucul gastric de 3-4 milioane de ori fata de plasma, se face printr- un mecanism de transport activ, avind energia furnizata de ATP. Eliberarea energiei din ATP are Joc sub influenta H*-K* ATP-azei, pompa de ioni de H’, situata in membrana microvilozitatilor din canaliculele intracelulare. Ioni de K° activeazi H’-K* ATP-aza prin interventia careia are loc transportul ionilor de H* in canalicule si in schimbul unui numar egal de ioni de K*, care patrund in celulele parietale. Canaliculele secretoare din * _celulele parietale contin canale pentru ionii de Cl activate de AMPe si un transportor comun pentru ionii de K* si Clr , datorité caruia cei doi ioni pardsesc celu- la. Ionii de K* expulzati, sunt re- captati in celula de pompa de ioni pentru Ht Formatiunile tubuloveziculare din celulele aflate in repaus secretor, desi contin pompe de ioni pentru H’, nu functioneaz, din cauzi cA din structura membranelor tubuloveziculare lipseste transportorul comun pentru K° si Clr. Se- cretia ionilor de H* in celulele stimulate, incepe odata cu insertia cotransportorului de K* si Cr in membrana canaliculului in- tracelular, care oferd suprafetei luminale ioni de K* pentru schimb. HK ATP-aza gastricd este inrudité cu Na’-K* ATP-aza prezenté in mem- brana laterobazala a celulelor parietale. cr Ht K+ +N laDigestia Spre deosebire de Na’-K* ATP-aza ce are drept inhibitor ouabaina, H'-K* ATP-aza poate fi blocaté de omeprazol (din grupul benzimidazolelor). Omeprazolul intr-un mediu acid devine activ si reactioneazi cu gruparea sulfidril a H’-K* ATP-azei, blocand enzima. in plasma in schimb, are loc o crestere usoard a nivelului gastrinei. Cand lichidul intracanalicular se apropie de un pH neutru, omeprazolul se inac- tiveaza. Mecanismele de transport ale clorului pot sd serveasca la trecerea in sucul ga- stric a ionilor de brom, iod sau de nitrat (NO;), fara sa se modifice transferul nilor de HY. Secrefia ionilor de H* si Cl se derulea- za in general cuplata, incat in lumenul canaliculelor celulelor parietale ajung cantitati echivalente din ambii ioni. Se accept ins o secretie bazala de ioni de Cr in absenta ionilor de hidrogen (Fig. 22). Transportul H,0 prin celula urmeaza Lichid Celula parietala co, Fig.22. Mecanismul secretiei de HCI in celulele parietale, 65 osmotic secretia ionilor de H* si Cl. Rolul HCI consta in denaturarea pro- teinelor prin ruperea unor legaturi inter- molecular; activarea pepsinogenului, en- zima gastric principala; favorizarea ab- sorbtiei fierului prin transformarea Fe" in Fe* si exercitarea unei actiuni bacteri- cide. °( Substantele organic "a Mai tmportanta enzimla din sucul gastric este pepsina secretata de celulele principale, zimogene, sub forma inactiva de pepsinogen.’ Folosind metodele imunohistochimice, in mucoasa gastric de om s-au detectat doua forme distincte de pepsinogen: pepsinogenul I si pepsino- genul II. Pepsinogenul I se gaseste numai in regiunile secretoare de acid, pe cand pepsinogenul II, in intreaga mucoasa ga- stricé, inclusiv in regiunea pilorica. ‘Transformarea pepsinogenului in pepsind se produce sub influenta HCI sau a unor mici cantitati de pepsini. Acidul clorhidric initiazd scindarea pepsinogenului iar cantitatile mici de pepsin formata, intretin procesul autocatalitic. Pepsinele au pH-ul optim de actiune intre 16-32. Activitatea pepsinelor finceteaza la pH-ul 5. Din cauza greutatii moleculare reduse, Pepsinogenul poate sa se elimi- ne prin filtrul renal si se identi- fica in urina sub denumirea de uropepsinogen. Pepsinele sunt endopeptidaze care hidrolizeaza legaturile pep- tidice in care se gisesc angajate grupari aminice ale unor amino- acizi aromatici, tirozina, tripto- fan sau fenilalanina. fn urma hidrolizei rezulta polipeptide cu Lumen66 aproximativ sase resturi de aminoacizi, denumite in trecut proteoze si peptone. Enzima activa are si capacitatea de a dig- era colagenul, constituent major al fesutu- lui conjunctiv, care realizeaza legéturile intercelulare. Laptele se coaguleazi in stomac sub influenta pepsinelor. Coagularea laptelui in stomacul rumegatoarelor este mediaté de renind sau labferment, enzima care lipseste in stomacul de om. Datoriti Coagularii (transformarii cazeinogenului Solubil in cazeina insolubila) se previne trecerea rapida a laptelui din stomac in in- testin, favorizindu-se digerarea lui, Sub actiunea sucului gastric nucleo- proteinele sunt separate in acizi nucleici si proteine. Pepsinele nu atac cheratinele si prota- minele, de aceea medicamentele iritante Pentru mucoasa gastric se administreazi in drageuri cheratinizante, care se dizolva in intestin, Lipaza gastrica se secret de catre mu- coasa gastric a copiilor. Ea hidrolizeaz grasimile fin emulsionate, cum sunt cele din lapte sau gailbenusul de ou. Are pH-ul optim de actiune intre 4,5-5,5, activitatea ei fiind blocata la pH 2,5 sau la 65 Lizozimul prezent in secretia salivara, Se gaseste si in sucul gastric. Concentratia lizozimului la bolnavii cu ulcer gastric este crescutii, probabil secundar la reactia inflamatorie produsa de ulcer. Mucoasa stomacului elaboreazi o gelatinaza, care lichefiazd gelatina de 400 ori mai rapid decat pepsina. Sucul gastric mai confine factoral ji trinsec, sintetizat la om de celulele pari- etale (oxintice). Substantele care stimu- leaza secretia de HCl in stomac, maresc si productia de factor intrinsec, Factorul in- trinsec din punct de vedere chimic este 0 Mircea Dorofieiu glicoproteina cu greutate de 49000 dal- toni. Vitamina B,. (ciancobalamina) se fixeaza pe factorul intrinsec, iar comple- xul vitamind-proteind ce se deplaseazi de-a lungul intestinului si adera de celulele epiteliale ale ileonului. Rolul fac- torului intrinsec ar fi acela de a stimula pinocitoza si de a favoriza absorbtia vita- minei. in enterocite vitamina B,, este transferaté de pe factorul intrinsec pe transcobalamina II care 0 transporta in plasma sanguina. Cand lipseste factorul intrinsec, vitamina By» nu se mai absoarbe si apare anemia pericioasa. Desi com- plexul factor intrinsec-vitamina B,, este rezistent la actiunea enzimelor digestive, el poate fi captat de parazitii intestinali, mai ales de botriocefal (diphyllobotrium latum) si sa provoace anemie de tip per- nicios. Celulele mucoase ale epiteliului ga- stric, glandele cardiale, pilorice si celulele mucoase ale istmului sau gatului glande- lor fundice secreta mucina impreuna cu ionii de HCO;-, sub forma de gel. Ea for- meazii un invelis cu o grosime de 1-15 mm care adera de perefii stomacului si constituie un obstacol in calea agentilor iritativi, Mucina protejeaza epiteliul ga- stric impotriva agresiunilor mecanice, Prin rolul stu de lubrefiant si fata de agentii chimici, datorita proprietiii sale neutralizante. Structura de gel a mucinei Tefine secretia celulelor epiteliale gastrice (de la suprafata) bogate in ioni de HCO, si K*, incat acizii patrunsi in gel sunt ne- utralizati fnainte de a veni in contact direct cu mucoasa. Astfel, 100 ml de mucus ne- utralizeaza 40 ml HCl 0,1 N. Acidul Clothidric secretat de celulele parietale trece bariera de mucus prin niste canale digitiforme, lasnd restul gelului intact. Pepsina care difuzeazi in bariera de mucina este inactivata datoritt pH-uluiDigestia ridicat al mediului (de 6-7 pe suprafata celulelor epiteliale), de aceea nu ataca structurile proteice din epiteliu. intr-un mediu cu pH-ul acid, mucusul se lichefi- aa. Secretia de mucina se produce continua atat in starea de repaus functional, cat si in fazele secretorii, Stimulii chimici (ca al- coolul, eterul, cuisoarele, uleiul, rosu fenol), mecanici si termici aplicati pe su- prafata mucoasei intensific sinteza de mucina. Impulsurile vagale au un efect similar. Histamina si gastrina n-au influ- ent as ei de muc | Reglarea secrefiei gastrice | eee Secretia gastric se afla sub un dublu control nervos si umoral. Calea nervoasa stimulatoare transmite impulsuri la peri- ferie prin nervul vag la care se adauga re- flexele locale in care sunt implicati neu- roni colinergici. Impulsurile parasimpati- cé avind ca mediator acetileolina, actioneazi pe de o parte direct asupra celulelor parietale (oxintice), iar pe de alta parte favorizeaza formarea in celulele G ale mucoasei antrului pilorie a unui hormon numit gastrina si lansarea tui in circulatie, sub influenta polipeptidului eliberator al gastrinei. Polipeptidul eliberator al Bastrinei,, for- mat din 27 sau 10 aminoacizi, este omolog chimic si biologic cu bombezina, extras din pielea de broascd (Bombina bombina) in 1971. Mecanismul de acti- une a polipeptidului eliberator de gastri- nai, poate fi direct, de stimulare a celulelor G si indirect, constand in inhibarea sin- tezei locale de somatostatin, ce exercita efecte frenatoare permanente asupra celulelor G. Celulele D, producatoare de somatostatina din stomac, sunt inzestrate cu o prelungire citoplasmatica, care aco- pera partial celulele G (Fig. 23). 67 Impulsurile vagale provoaca de aseme- nea secrefia de histamina. Gastrina intensifica secretia de HCI, de pepsind si intr-o anumit masura motrici- tatea gastricd. Cantitati mici de gastrind pot fi elaborate in mucoasa duodenala (gastrina intestinal). Hormonul a fost identificat gi in celulele D (delta) din in- sulele pancreatice. in sAngele circulant si fn tesuturi s-au putut izola trei tipuri de gastrina cu aceeasi structura C terminala. Mucoasa Fibre postganglionare care au ca mediator polipeptidul eliberator de gastrina Somato = statina .. © © Gastrina 5) Mucoasa antrald Celula D Celula G Fig.23. Cele doud mecanisme prin care polipeptidul eliberator de gastrind poate Activa secretia de gastrind: 1) interventie di- rectd asupra celulelor G si 2) reducerea eliberdrii de somatostatind. antrului piloric contine indeosebi o gastri- na constituita din 17 aminoacizi, gastrina Gy Gescoperita de Gregory si Tracy in 1964). Concentratia ei sanguina creste mult in perioada alimentatiei. fn acelasi timp, in sangele circulant apare o gastrina Gx, mai putin activa, care din punct de vedere structural, nu este un polimer al gastrinei Gy. Atat din sdnge cat si din te- suturi s-a mai izolat o gastrind G,, (mini- gastrind), cu activitate biologica mai re- dusa decat cea a gastrinei Gy. Cele trei tipuri de gastrina se prezinta fiecare sub 068 forma sulfataté (adic& avand atasaté o grupare sulfat de un rest tirozinic) si o forma nesulfataté. Ambele forme poseda Proprietiti biologice identice. Tetrapep- tidul N-terminal al gastrinei desi pastreazd numai 10% din activitatea ga- strinei G,,, pare a constitui centrul activ al moleculei. Pe masurd ce lantul polipep- tidic confine peste patru aminoacizi se potenjeaza actiunea sa stimulatoare. O. activitate gastrinicd insemnati are pen- tapeptidul sintetic, derivat al betaalaninei (pentagastrina), beta Ala-Tri-Met-Asp-Phe-NH; Molecula gastrinei Gyr are un caracter puternic acid din cauza resturilor a cinci molecule de acid glutamic din structura sa.Timpul de injumatitire a gastrinei G,, Si Gr in circutatie este de 2-3 min, pe cand a gastrinei Gs, de 15 minute. Con- centratia sanguina a gastrinei (G,,) creste data cu tnaintarea in varsta, in anemia Pernicioasd si in sindromul Zollinger- Ellison, produs de o tumora pancreatica cu celule D. Histamina reprezinté una dintre sub- stanfele endogene cu o puternica actiune excitanta asupra celulelor parietale (oxin- tice). Sinteza unor mari cantitati de hista- mina are loc in celulele asemanatodre cu cele enterocromafine din mucoasa gastri- Ca secretoare de acid, ce sunt situate in imediata apropiere a celulelor parietale. Celulele producatoare contin histidin car- boxilaza, enzima care participa la for- marea histaminei. Pe suprafata celulelor producatoare de histamina se afld receptori pentru gastrina si pentru acetilcolina. Gastrina actioneaz ca stimulator al secretiei gastrice, pre- dominant pe celulele care sintetizeaza histamina. Histamina actioneaza asupra a doua tipuri de receptori membranari no- Mircea Dorofieiu tafi cu H, si H.. Fixarea histaminei pe re- ceptorii H; determina intensificarea se- cretiei gastrice acide. Antihistaminicele folosite th tratamentul starilor alergice blocheaza receptorii H,. ins& nu scot din functiune receptorii H:, incat actiunea acidosecretanté a histaminei continua. Blocarea receptorilor H. cu cimetidins ranetidind, nizatidind si famotidina inhiba Ja om efectul stimulator al histaminei, ga strinei si alimentelor. S-a ajuns astfel la Concluzia ca histamina constituie un me- diator al stimulilor acido-secretanti din mucoasa gastrica, Efectul excitosecretor gastric al hista- minei exogene apare chiar si dupa admi- nistrarea s.c. a unor doze mici de sub- stanfa (0,2-0,3 mg). Aceeasi doza injec- tata iv are influenté redusa asupra se- cretiei gastrice. in mod fiziologic secretia gastrica acida poate sa fie sporita de agenti coli- nergici (acetilcolina, carbacol), histamina si gastrin. Pe membrana laterobazala a celulelor parietale (oxintice) s-au identifi- Cat receptori pentru cele trei tipuri de sub- stanfe. Receptorii pentru gastrina sunt Prezenti pe celulele parietale ale cAinilor, sobolanilor si altor specii, insa lipsesc de e celulele acidosecretoare umane si de iepure. Efectul puternic stimulator al ga- strinei asupra secretiei gastrice acide la om este mediat de histamina Intensificarea formarii__acidului clorhidric, dupa activarea receptorilor, are loc prin intermediul unor mesageri de ordinul II. Interactiunea acetilcolinei cu Teceptorii muscarinici (M,) si a gastrinei, Cu receptorii specifici (la animalele la care exist), determina cresterea concen- tratiei_ionilor de Ca* in citoplasma celulelor parietale. Ionii de Ca’ sunt mo- bilizati din depozitele intracelulare deDigestia inozitol trifosfat (IP,) sau provin din lichidul extracelular, in urma deschiderii canalelor de calciu din membrana celu- lard. Marirea concentratiei Ca intracelu- lar, determina migrarea formatiunilor tubuloveziculare si fuzionarea lor in canalicule. % Dupd fixarea histaminei pe receptori, prin intermediut unei proteine G stimula- toare, are loc activarea adenilciclazei cu formarea AMPc intracelular. Procesele de fosforilare initiate de AMPc, crese per- meabilitatea canalelor ionice din mem- brana celulelor parietale si nivelul Ca liber intracelular. AMPc mai intervine in activarea cotransportului de KCI. Far prezen(a K* pe suprafaia luminal, K*-H* ATP-aza nu functioneaza (Fig. 24), et Histamina PGE vied } } Gastrina My ry Y ATP aM, cat Ee cat Protein kinaza Fig.24. Regiarea secretiei acide gastrice dint colalele parietale Alituri de receptorii pentru histamin’, pe membrana laterobazalé a celulelor parietale se afla receptori pentru Prostaglandina E,, care prin intermediul unei proteine G inhibitoare impiedica for- marea AMPc. Secretia de pepsinogen din celutele princigale (gimogené) este intensificata de substantele colinergice $1 agonistii beta adrenergici. Concentratia HCI din 69 stomac de asemenea influenjeaz’ pro- ductia de pepsinogen, La persoanele cu aclothidrie se constata un nivel extrem de seazut al pepsinei in sucul gastric, desi celulele parietale au un aspect normal. Fazele secretiei gastrice i ee Controtul secretiei gastrice a fost di- vizat in trei faze in fimetie de regiunea asupra cizeia stimulii secretori isi exerci- U4 actiunea: faza cefalica, gastric gi in- testinala, Fava cefalicd Pe animale cu fistulé esofagiana si Punga gastricd inervatd, Pavlov a evi- dentiat mecanismul nervos reffex de pro- ducere a fazei cefalice, La asemenea ani- male, desi alimentele nu ajung in stomac (prdnz fictiv), in perioada masticatiei si deglutitiei se inregistreaza o crestere a se- crefiei gastrice, ce dispare insd dupa sectionarea nervilor vagi. Contactu) ali- mentelor cu mucoasa bucala initiaza re- flexul, a cdrui cale eferenta este format din nervii vagi. Stimularea secretiei se poate produce, pe ling reflexele neconditionate si prin teflexele conditionate. Secretia din faza cefalica lipseste cand alimentele sunt in- Serate fara pofta. In faza cefalica, sub influenta impul- surilor vagale se elibereaza atat acetilco- lina ct si gastrind, responsabile pentru secretia a 30-50% a acidului clorhidric,ca rispuns la ingerarea normal de alimente. De aceea sucul gastric efaborat in faza cefalica, confine mari cantitati de acid clorhidric si pepsina, Acelasi tip de suc se obtine si dupa excitares nervului vag, Stimularea hipotalamusului si a portiv- nilor adiacente scoartei frontale, intensi-70 fica activitatea eferenta vagala si totodata secretia gastricd, Hipoglicemia insulini- ca, are un efect similar, mediat probabil prin actiune directa asupra hipotalamusu- lui. Starea de satietate influenteazd in mare msura secrétia gastric. Distruge- rea nucleilor ventrolaterali din hipotala- mus (centrii foamei), pe lang producerea unei afagii de durata, duce si la pierderea capacitatii insulinei de a stimula secretia gastricd. Excitarea hipotalamusului po- sterior determina de asemenea o crestere tardiva a secretiei gastrice printr-un mecanism hormonal hipofizo-suprarenal, Cresterea concentratiei glicocorticoizilor circulanti la caine, aparuté in urma ad- ministrarii de ACTH, mareste secretia ga- stticd de acid si pepsina. Glicocorticoizii sad cantitatea si schimbé compozitia mucusului gastric, de aceea administrarea lor prelungita predispune la ulcere. Bol- navi cu atrofia glandelor suprarenale (boala lui Addison) prezinta de obicei aclorhidrie, ceea ce pledeaza pentru inter- ventia hormonilor suprarenali in in- tretinerea secretiei gastrice. Agonistii beta adrenergici, somatostatina, factorul de crestere epidermal inhib activitatea Secretorie a stomacului, Reactiile de furie maresc secretia gastricd, iar tele de teama, de neliniste si depresia o inhiba. Faza gastricd Faza gastric a secretiei incepe odata cu patrunderea alimentelor in stomac si se continua 3-4 ore, timp in care alimentele ramén in cavitatea gastricd. Introducerea unor alimente direct in stomac printr-o fistula, declanseaza faza gastric de se- cretie. Sucul elaborat in faza gastric are de asemenea un puternic caracter acid gi un confinut ridicat in pepsin. Secretia din faza gastrica este mediata reflex, me- diatorii find acetilcolina si indeosebi ga Mircea Dorofteiu strina. Receptorii reflexului se afla situati in peretele gastric si sunt stimulati de de- stinderea stomacului sau de substante chi- mice, mai ales de aminoacizii rezultati din digestie, De la receptori fibrele Patrund in plexul submucos al lui Meiss- her unde sunt localizati pericarionii, Im- pulsurile ajung apoi la neuronii postgan- glionari parasimpatici, care se termina pe celulele parietale si maresc secretia de HCL. Reflexul secretor local descris are toate elementele arcului reflex in peretii stomacali. Lansarea gastrinei in circulatie se face atat sub influenta impulsurilor vagale (inca din faza cefalica), cAt si prin stimu- area directa a mucoasei antrale. Stimuli locali pot fi reprezentati de modificarea pH-ului, de unele substanfe chimice nu- mite secretagoge ca: etanolul, cafeina, aminoacizii (glicina, serina, alanina, lizi- na),extractele de came, ionii de Ca” sau de distensia mecanica a antrului. Simpla crestere a pH-ului regiunii antrale de la 35 la 7 sau 8 determina o marire semni- ficativa a concentratiei gastrinei in san- gele venos, iar scéiderea pH-ului o reduce. Pana la 70% din secretia stomacului se realizeaza in faza gastrica. Gastrina are efecte trofice asupra mu- coasei gastrice si duodenale, ceea ce ar Putea explica in parte aparitia atrofiei mucoasei gastrice la om, dupa rezectie. Actiunea trofica se datoreste activarii de catre hormon a mitozelor si sintezei de ADN. Gastrina determina si contractia sfincterului gastroesofagian, mareste se- cretia de insulina, de glucagon si calci- tonina. Eaza intestinal Existenta fazei de secretie intestinal a fost dovedita prin introducerea alimente-Digestia lor direct in duoden printr-o fistula, sau prin distensia intestinului subtire, manopere ce sunt urmate de cresterea se- cretiei gastrice. Stimularea secretiei ga- strice se face mai ales prin elaborarea lo- cali a gastrinei sau a presupusului hor- mon - enterooxintina. Motilina (polipeptid format din 22 aminoacizi),-eliberata de mucoasa intesti- nala ori de cate ori pH-ul duodenal atinge valoarea de 8,2 stimuleazi secretia si motricitatea stomacului. Volumul se- Cretiei din faza intestinala este foarte redus si sdrac in acid, el reprezentand abia 10% din secretia gastrica postalimentara. Inhibitia secretiei gastrice Coborirea pH-ului sucului gastric sub 3 duce la inhibarea secretiei gastrice, con- stituind un important mecanism au- toreglator. Inhibitia provocata de acid nu se produce pe cale nervoasi, intrucat anestezicele aplicate pe mucoasa antral Qu 0 pot inlatura, Ionii de H* maresc se- cretia de somatostatina si actioneaza in- hibitor direct asupra celulelor eliberatoare de gastrina. Grisimile, acidul clorhidric, solutiile hipertonice in contact cu mucoasa duode- nal, elibereaza unul sau mai multi factori umorali cu efecte inhibitoare asupra se- Cretiei gastrice ce au fost puse pe seama unui presupus hormon numit enteroga- stron (Osaka si Lim, 1930), Actualmente existé. mai multe polipeptide ce can- dideaza ta titlul de enterogastron, Printre ele se incadreaza peptidul YY, secretina colecistokinina. peptidul gastric inhibitor, tidul vasoactiv intestinal. somatostati- ha si prostaglandinele, Polipeptidul gastric inhibitor (Gastric inhibitory polypeptide - GIP) a fost extras a din mucoasa jejunala de pore. El (este al- catuit din 43 aminoacizi) inhiba atat se- cretia de HCI cat si motilitatea gastri La 45 minute dupa ingerarea de grisimi sau glucide, GIP creste in sange de cinci ori, Inhibarea secretiei gastrice produsi de GIP are drept mediator somatostatina, Din mucoasa intestinului subtire si chiar a colonului s-a izolat polipeptidy vasoactiv intestinal (Vasoactive intestinal Polypeptide - VIP\(ce conjine 28 de aminoacizi). Hormonul pe lang efectele inhibitoare asupra secretiei acide a stoma- cului, produce dilatatia vaselor periferice si stimuleaza putemnic secretia intestinal de electroliti si apa. Atét GIP cat si VIP au o structurit ce se aseamana cu secretina si cu glucagonul, Hormonul somatostatina, adica in- hibitoral STH, evidenjiat pentru prima data th hipotalamus, este un peptid in structura céruia intra 14 sau 28 de amino- acizi (ambele forme fiind active), ce impiedica secretia acida gastrica, activi- tatea motorie a stomacului gi elaborarea sucului pancreatic. In mucoasa gastrica a diferitelor specii animale (sobolani, cobai, oi) si la om s-au identificat prostaglandine de tip E si F (PGE, PGE, PGF, alfa, PGF; alfa), Grupa E de prostaglandine, are efecte in- hibitoare asupra secretiei gastrice stimu- late de gastrina sau histamina. Diminua- Tea secretiei gastrice sub influenta PGE,, se explicd (aga cum s-a mentionat anteri- or), prin scaderea AMPe intracelular. As- Pirina are efecte ulcerigene, in mare ma- suri prin impiedicarea sintezei de prostaglandine in mucoasa gastrica, fetode de exploy om Recoltarea sucului gastric la om se face prin sondaj gastric. Pentru stabilirea dinamicii a sec astrice 1aRn secrejiei stomacale se practic sondajul feactionat, efectuat cu ajntoru) unei sonde subfiri de cauciue, sonda Einhorn. Confinutul gastric se recolteazi pe nemfncate (a jeun) timp de 30-60 min, prin aspirare la intervale de {5 min; apoi se adrijinistreaza o substanta care stimuleazé Secretia stomacala. bistamina {0.04 mgikg corp) sau gastrina (1-6 mg/kg corp), Din cauza efectelor secundare nepla- wate Ae) rsitul de acid, Vol-sue gasuio/oré in ml x Ne.ml NaQH 0.1 N utc. pt neutslizasea a 500 ml sue histaminei,) mEgioni (OF) = 00 se preferal . Mircea Dorofteiu 0.02% in solutie alcootica 96", care vireaza de ta culoarea galbend in mediul acid, la rogu ints-un mediu apropiat de neutralitate, la pH- ul 6,8-8,4. Exprimarea rezultatului se face printr-o singura valoare care reprezinti se- crefia ionilor de H* liberi in mEq/unitatea de timp. Calculul debitului de ioni de H" liberi in mBg/ord se efectueazd dupa urmatoarea for- mula: gastrina (pentagastrina). Dupa injectarea sub- stanjei excito-secretoare, aspirarea sucului gastric se face ined 2-4 ore, la aceleasi inter- vale de timp. Dozarea aciditatii gastrice se efectueazd titrimetric cu ajutorul NaOH 0,1 N, conform unor practici mai vechi, in prezenta a doi dicatori, Concentratia H’ liberi la pH 3,5, unde reactivul Topffer isi modificé culoarea rosie in galben-portocalie (punctul de viraj pH 3,1-4,4) a primit denumires de aciditate liber’. Continuand titrarea in prezenta fenol- ftaleinei care din incolora devine rosie la pH 8,2-10, se obtine aciditatea total. Numarul de ml de NaOH 0,1 N utilizati pentru titrarea aciditatii libere si totale din 100 ml suc ga- stric, constifuie unitatile clinice sau unitatile Jaworsky. Dupi stimulare, sucul gastric ex- tras de la persoanele sandtoase, adulte are o aciditate totala de 40-60 unitati clini¢e, iar aciditatea liber de 20-40 unitati clinice Cunosednd numrul de ml NaOH 0,1 N nece- sari pentru neutralizarea a 100 ml suc gastric se poate calcula aciditatea in g/l, inmuulyind numiarul ml NaOH 0,] N cu 0,0365. Valoxile normale dupa injectarea de histamind s situeazd intre 0,7-1,4 g%o pentru aciditarea libera si 1,8-2,5 goo penteu aciditatea tatalé. Aciditatea totala reprezintd suma dintre acidi- tatea liberd si aciditatea combinatd. Prin ter- menul de aciditate combinata se intelege aci ditatea legati de mucina sau proteine, avand valoarea de 1 g%o. Pentru dozarea aciditatii se foloseste in ul- tima vreme un singur indicator: rosu fenol Debitul secretor de H°, in functie de timp se inscrie pe 0 grafica, care ne arata dinamica rispunsului secretor gastric, dupa stiemulare (Fig. 25). Valorile normale sunt de 15-2 mEq/HCl/ora in repaus secsetor si de 22-30 mEg/ord la bicbat, 15-20 mEq/or’ la femeie, dupa administrarea de histaring, Explorarea mecanismului nerves de reglare a secretiei gastsice se face prin provo- cares unei hipogticemii postinsulinice (sub 72 mg%). Este suficientd doza de 0.2 U in- sulind/kg corp. RAspunsul secretor gastric ta hipoglicemie dispare la persoanele cirora Ti sa practicat 0 vagotomie selectiva (ca pro- cedeu terapevtic chirurgical in boala ul- Debitul de HCI (mEq/ora) ° i 2 3 4 Timp scurs de fa stimulare [in ore) Fig 25, Secretia gastrica acidd la persoanele sdndtoase si fa bolnavit cu ulcer duodenal, dupd stimslare alimemaré.Digestia ceroasi, atunci cfind sectionarea fibrelor ner- voase a fost completa). Pentru a fnlatura senzatiile dezagreabile care insotesc sondajul gastric, s-a recurs la de- terminarea aciditatii cu ajutorul schimbato- rilor de ioni. Persoana cdireia i se face analiza, primeste pe nemancate si dupa golirea vezicii urinare, o capsula ce confine un schimbator de cationi pe care se fixeaza chinind; si o juma- tate de ceagca de cafea. In stomac ionji de H* inlocuiese chinina de pe rigina schimbatoare de ioni; ionii de Cr se combina cu chinina dand nastere la chinind hidrocloricd, care se absoarbe prin mucoasa intestinald si apoi se elimina pe cale renala. Dupa o ord si dowd ore de la ingerare, se recolteaza urina gi se deter- mind concentratia chininei prin fluorescentd. In lipsa HCI gastric, chinina nu apare in urina. Se folosesc si risini schimbatoare de ioni pe care se fixeazi un colorant, de exemplu azurul A. in stomac ionii de H* inlocuiesc azurul A de pe rasind, ceea ce permite ab- sorbtia colorantului gi eliminarea lui urinard. Aciditatea gastric se apreciazi dupa intensi- tatea coloratiei albastre a urinei. Metodele de determinare ale aciditfii cu ajutorul schimba- torilor de ioni, dau mai mult indicii calitative, semnalind prezenta sau lipsa HCI din stomac si au un grad insemnat de nesiguranta. Masurarea exact a pH-ului gastric se face cu pH-metrul. Electrodul pH-metrului se in- troduce in stomac, prin intermediul unei sonde. Rezultate mai putin precise se obtin prin inghitirea unor capsule radioemitétoare (endo-radiosond’) care genereazi unde de fnalté frecventi, modulate de valoarea pH- uluj mediului in care se afla si care sunt re- ceptionate printr-o antena speciala. Deviatiile de la valorile normale sunt de 0,5 pana la 2 vnititi de pH. Pentru aprecierea secretiei de pepsind ga- trict se dozeaza tiropepsinogenul. Nu exist ins intotdeauna un paralelism intre pepsino- genul gastric si cel urinar 73 Motricitatea gastricd Stomacul depoziteazi pentru scurt timp mari cantitii de alimente, pe care le fardmiteazd, le amestecd cu sucul gastric si le evacueaz progresiv in duoden. in urma imbibarii alimentelor cu secretiile gastrice, rezulté 0 mixtura semilichida, laptoasa sau pastoasé numita chim. Din punct de vedere functional, stoma- cul poate fi impartit in doua pari: 1. regiunea proximala, formata din fundul stomacului si partea superioara a corpului, 2. regiunea distal, alcatuit& din juma- tatea caudala a corpului si antrul piloric Prima regiune serveste in deosebi la de- pozitarea alimentelor. Amestecarea confinutului cu sucurile digestive si eva- cuarea chimului se realizeaza prin activi- tatea motorie a regiunii distale. Miscarile stomacului sunt datorate contractilitaqii musculaturii netede a or- ganului, dispus4 in trei straturi: extem longitudinal, mijlociu circular si intern oblic. Inervafia musculaturii gastrice provine din nervul vag (fibre parasimpatice) si din nervul splanchnic (fibre simpatice). Excitarea parasimpaticului mareste forta de contractie a musculaturii stoma- cului cand tonusul initial al organului este scdzut si determina relaxarea pe fondul unui tonus mérit, fara a modifica ritmul contractiilor. Impulsurile simpatice in- hiba activitatea motorie gastrica. Denervarea stomacului suprima tem- porar motilitatea. La reluarea miscarilor, se constata o intarziere a evacuarii gastri- ce. Functionarea autonoma a musculaturii gastrice se explica prin prezenta plexuri- Jor nervoase intraparietale si prin propri- etitile intrinseci ale fibrelor musculare4 netede. Activitatea electrica a musculaturii ga- e Musculatura stomacala este dotaté cu un generator de impulsuri cunoscut sub numele de "pacemakerul" (sau pace set- terul) gastric, sifuat pe marea curburd a regiunii proximale. Impulsurile se trans- mit din zona marii curburi spre mica cur- burd si spre pilor. Viteza de deplasare a semmalelor electrice creste de la 0.5 cm/s pe marea curburd, la 2-3 cmv/s in por unea terminalé a stomacului (Fig. 26). Ritmul electric de bazi dicteaza freeventa peristaltismului de 3 contract pe minut. Desi frecventa peristaltismului este in general constant, ea poate sa se accelereze sub influenta gastrinei. Forta de contractie a musculaturii gastrice de- Mircea Dorofteiu pinde atat de mecanismele nervoase cat si de cele umorale. Gastrina, motilina si de- scircdrile vagale, maresc puterea con- tractiilor, pe cnd secretina 0 diminueaza. Ritmul electric de bazi, fara potentialele de actiune, se inregistreaza si {in perioadele de repaus ale stomacului. Umplerea organului nu modifica ritmul electric de baza, insa frecventa cu care ondulatiile lente ale ritmului electric de bazii sunt asociate cu potentiale de acti une si contractii musculare, creste de la 13% la 70%. Umplerea stomacului in perioadele interdigestive co: inutul gastric masoara 50 ml sau mai putin, in zona fundului stomacului fiind prezent un volum de aer, vizibil la examenul radio- logic. Pe masura ce alimentele patrund in Generator de imputsuriStomac, ele se aseaza in cercuri concentrice, ul- Stomacul timele alimente ingerate proximal find dispuse in apropierea —orificiului Sia esofagian iar cele re- ceptionate anterior, langé peretii gastrici (ig. 27). Duodenul Fig.26. Inregistrarea rimului electric de bazd (undelor lente) din stomae si duoden. Undele lente sunt initiate de generatorul de im- pulsuri situa pe marea curburd a regiunii proximale, cu 0 frecventd de 3/min. Migrarea undelor lente spre duoden se re- flecta in intérzierea aparitiei lor in stomacul distal. In duoden, Sreeventa undelor lente este de 12/min, Stocarea alimentelor {in stomac se face intre anumite limite (pana la 1500 ml), fara modificari insemnate ale presiunii intragastrice. Stomacul plin, in perioadele dintre contractiile peristaltice, dezvolt& o presiune de 6- 8 cm HO peste pre- siunea atmosferica. Pre- siunea redusd la care sto- macul isi mentine conti- 3 aDigestia nutul, se poate explica in parte, pe baza unor legi fizice. Conform legit lui Laplace presiunea (P) din interiorul unui cilindru este direct proportional cu tensi- unea din pereti (T) si invers proportional cu raza ( R ). (P= T/R), De aceea, chiar daca tensiunea din peretii stomacului se mareste odaté cu umplerea, presiunea intragastrica se modifica relativ putin, din cauza cresterii in acelasi timp a razei. in al doilea rand, presiunea intragastri- cd redusd se datoreste proprietatii muscu- laturii corpului si fundului stomacului de a-si adapta volumul la continut, propri- etate numita de Cannon relaxare recep- tiv. Continutul gastric marit destinde musculatura neteda a peretelui gi prin rearanjarea interna a fibrelor musculare, Fig. 27. Sectiune printr-un stomac de sobolan inghetat, la scurt timp dupd ingerarea unor alimente colorate, cu trei Pigmenti diferiti. adica prin tunecarea fibrelor una peste alta, Stratul aditional oblic din regiunea proximala a stomacului, ar putea detine un anumit rol in relaxarea receptiva. In plus, relaxarea receptiva are loc si prin in- hibifia reflexa a musculaturii netede ga- Strice, asociaté cu actul deglutitiei. Mecanismul reflex este mediat pe cale vagala. In peretii gastrici exista doud tipuri de fibre vagale: unele care determina con- tractia musculaturii iar altele, relaxarea receptiva, pe calea neuronilor inhibitori din plexul mienteric. Relaxarea gastricd din timpul deglu- 15 titiei nu poate fi pervenita prin atropina, ceea ce pledeazd pentru o transmitere necolinergica. Exist dovezi cd relaxarea ar fi mediata de ATP (fibrele purinergice) sau de polipeptidul vasoactiv intestinal (VIP). Inervatia simpatica participa la re- laxarea receptiva, prin inhibarea neu- ronilor excitatori din plexul mienteric. Relaxarea receptiva continua pana in momentul incetarii deglutitiei, cand in zona de jonctiune dintre stomacul proxi- mal si cel distal incep contractile peri- staltice Amestecarea continutului gastric Amestecarea si evacuarea continutului gastric se produce prin doua feluri de contractii: contractii de amestecare sau tonice si contractii peristaltice. Contractiile de amestecare ale corpului si fundului stomacului sunt slabe con- tractii constrictoare, ce apar la intervale de 20 s, comandate de ritmul electric de baz. Ble exercita o presiune permanenta asupra continutului gastric egal cu 6-10 cm HO (06-10 kPa). Cand stomacul este plin, contractiile de amestecare se Produc in permanent si ajuta la propul- sarea stratului celui mai periferic de ali- mente spre antrul piloric si la amestecarea hranei ingerate, cu secretia gastrica. Contractiile peristaltice apar la scurt& vreme dupa ingerarea alimentelor. Ele sunt formate din unde de contractie, pre- cedate de unde de relaxare, care se de- plaseaz spre pilor cu o frecventa de 3 contractii/min. Forfa contractiilor peri- staltice creste in regiunea antrului piloric, al carui perete muscular este mai gros decat in restul organului. Presiunea ex- ercitaté de contractiile peristaltice ma-16 soar de cca sase ori mai mult decat a contractiilor de amestecare, ajungand la 50-70 cm H,0 (4,5-68 kPa). De fapt, un- dele peristaltice nu sunt decat posibile prelungiri ale contractiilor de amestecare, intensificate fn momentul trecerii din zona corpului stomacului, in regiunea antrului piloric. in mod normal contracti- ile peristaltice nu ajung atét de puternice ‘incat sA obstrueze lumenul stomacal si de aceea ele nu pot impinge intregul continut gastric. Odata cu trecerea undei_peri- staltice peste pilor se expulzeaza in duo- den cAtiva ml de chil (pan la 7 ml) insa in acelasi timp are loc o regurgitare a continutului din zona antrului cu presiune mare, spre regiunea fundului stomacului cu presiune micd. Se produce astfel cea mai importanta actiune de amestecare a continutului (Fig. 28). Miscarile stomaca- Duodenul Canalul piloric + Unda peristaltic Fig.28. Participarea contractilor peristaltice aantrale la amestecarea continutului gastric. le de amestecare si cele peristaltice infaip- tuiesc si o fragmentare a particulelor ali- mentare mari, favorizind imbibarea lor cu sucul gastric. Dupa contractia peristaltica aproape si- multand a antrului si pilorului (cunoscuta si sub numele de contractie sistolica a segmentului terminal), urmeaza o pe- rioada de relaxare a stomacului distal care persisté pana la urmatoarea unda peri- staltica. Mircea Dorofteiu Evacuarea stomacului De abia o mica parte din energia dez- voltaté de musculatura gastricd este folosita pentru propulsarea alimentelor din stomac in duoden. Contractiile mus- culaturii gastrice sunt atat de puternice inct ar putea goli stomacul in céteva minute. Cea mai mare parte a fortei con- tractile se cheltuieste ins pentru ameste- carea si fardmitarea mecanica a continu- tului. Factorul esential in’ evacuarea gastric ‘il constituie contractiile peristaltice ale antrului piloric. Sfincterul piloric, in mod obisnuit exercita o presiune slaba de 5 cm H.O (0.5 kPa) si inchide partial lumenul orificiului. Inchiderea incompleta a pi- lorului, chiar si in perioadele de con- tractie a sfincterului, permite evacuarea nefntrerupta din stomac a apei si a altor lichide. Musculatura sfincterului piloric are © bogata inervatie peptidergica, termi- nafiile nervoase continand in special VIP, $i opioidul endogen met-encefali- na (sau met-enkefalina). Contractia sfincterului piloric se produce prin in- terventia opioidului endogen. O dovada in acest sens o constituie blocarea con- tractiei pilorului prin naloxon, antago- nist specific al opiaceelor. Pilorul se contract ca si réspuns la impulsurile sim- pato-adrenale. Relaxarea sfincterului pi- loric pare a fi mediaté de VIP-ul eliberat de impulsurile parasimpatice din neuronii plexurilor intramurale. Evacuarea gastrica se desfigoara nor- mal si cand pilorul este mentinut deschis sau extirpat chirurgical. Trecerea undei contractile peste antrul piloric este prece- data de relaxarea pilorului si a bulbului duodenal. Contractia pilorului_persistaDigestia mai mult decat a bulbului duodenal, ‘impiedicand refluarea continutului duo- denal in stomac. Bulbul duodenal mani: festa 0 activitate motorie mai redusa, in- depenilenta de regiunea antropiloricd. Nu se pot evidentia unde peristaltice care trec din regiunea pilorica in duoden, in schimb frecvent are loc regurgitarea confinutului bulbului duodenal in stomac, in momentele de relaxare a regiunii antropilorice. Independenta motricitatii bulbului duodenal fata de regiunea antro- piloricd, se explicd prin existenfa unui ritm electric de baza mai rapid in duoden, cu o freeventi de 12 cicli/s. Viteza de evacuare a stomacului de- pinde de mecanismele acceleratoare_ga- ‘Sttice si inhibitoare duodenale. Distensia stomacului grabeste evacuarea continutu- lui. Prin distensie sunt excitati mecano- receptorii din peretii gastrici, care la rin- dul lor transmit impulsurile aferente spre centrii nervosi prin nervii vagi, iar pe aceeasi cale este transmis rispunsul efec- tor la stomac. Reflexul gastro-gastric vagal, aldturi de reflexele mienterice si de activitatea contractili miogena declansat de distensia musculaturii, constituie mecanismele majore de stimulare a eva- cuarii gastrice. iy Cu cat stomacul cuprinde volume mai mari de alimente, cu atét evacuarea de- curge mai rapid. Evacuarea gastrica in functie de timp se desfasoara intr-o manierd exponentiala, repede la inceput si lent la sfargit. Exista o relatie linear intre ridacina patraté a volumului de ali- mente rimase in stomac si timpul de pasaj. (Relafia depinde de modificarea tensiunii in peretii gastrici. Tensiunea peretilor, la randul ei, este proportionala cu raza stomacului, iar raza cilindrului variaz cu radacina patraté a volumului 11 pe care il contine)(Fig. 29). Evacuarea lichidelor din stomac se face in aproximativ o ordi, iar a alimente- lor solide in cca 3 ore. in cele 3 ore, sto- macul distal fardmiteazd substanfele nu- tritive solide in particule cu diametrul sub 1 mm, Pilorul controleaz marimea par- ticulelor care intra in duoden si previne refluxul confinutului duodenal in stomac. Resturile alimentare nedigerabile, ca fi- brele de celuloza, sau obiectele inghitite din greseala, sunt expulzate din stomac odati cu complexele motorii, migratoare. Mecanismele duodenale de intarziere a evacuarii_gastrice, au fost demonstrate experimental. Astfel sectionarea si exteri- orizarea duodenului in apropierea piloru- lui, determina evacuarea alimentelor in- troduse in stomac aproape in ritmul in care sunt ingerate. Mecanismul inhibitor duodenal are rolul de a preveni supraincdrcarea mucoasei intestinale si de a feri duodenul de iritatii mecanice, chi- mice si osmotice. Receptorii din grosimea mucoasei duo- deno-jejunale, care initiazd reflexele in- hibitorii ale evacurii_gastrice, sunt sti- mulati de chimul gastric. Se disting re- 250 tr 5 = 400 E 8 100 : a a Tee (i) Fig. 29. Evacuarea stomacului tn functie de volumul de alimente ingerat (1250 ml, 750 ml 91330 mal).78 ceptorii sensibili la variatiile de pH, chemoreceptorii lipido sensibili, osmore- ceptorii si mecano-receptorii. Receptorii sensibili la variatiile de pH se giisesc mai numerosi in bulbul duode- nal insa si in restul duodenului. Activarea lor are loc prin cresterea concentratiei io- nilor de H*, La un pH duodenal de 3-4,5, evacuarea gastric este impiedicata pana cand chimul ajuns in duoden poate fi neu- tralizat de sucul pancreatic si alte secrefii. Un pH duodenal acid duce la eliberarea de secretin, ce scade peristaltismul antrului iar un pH alcalin in schimb, de- termina secretia de motilind, polipeptid ce intensificd motricitatea gastrica. Acizii grasi, mai ales cei compusi din 12 pana la 18 atomi de carbon excita pu- temic receptorii lipido-sensibiliintesti- nali si incetinese evacuarea stomacului, prin eliberarea colecistokininei (CCK). Proteinele ajunse in duoden, exercita 0 actiune similara triptofanului, cel mai activ aminoacid care intarzie golirea continutului gastric, tot prin stimularea secretiei de CCK, Partea superioara a intestinului subtire raspunde la prezenta glucidelor gi lipide- lor prin punerea fn libertate a peptidului gastric inhibitor (GIP) care prelungeste timpul de descarcare a chimului gastric in duoden. (Efectul principal al GIP-ului, in concentratii fiziologice, ar fi acela de a stimula secrefia de insulina din pancrea- sul endocrin). Mucoasa duodenala este sensibili la variatiile de presiune osmotica a chimului gastric. Evacuarea cea mai rapida se pro- duce cu solutiile care au osmolaritatea de 200 mOsm/I. Osmoreceptorii duodenali sunt stimulati de chimul gastric ori de cate ori osmolaritatea sa se indeparteazA de cifra amintita, prevenind schimbarea Mircea Dorofteiu rapida a balantei electrolitice a lichidului extracelular, in timpul absorbtiei continu- tului intestinal. Celulele epiteliului duo- denal insdsi ar indeplini rolul de osmore- ceptori. Ele rispund la solutiile hipoos- motice prin tumefiere, iar la solutiile hiperosmotice prin zbarcire. fn ambele cazuri, migcarea celular ar initia un re- flex neural. (Solutiile alcoolice slabe (bere, vinul diluat) au efecte reduse asupra osmore- ceptorilor duodenali pe cénd bauturile tari, activeazé osmoreceptorii si inceti- nesc evacuarea), Lichidele foarte reci (+4°C), sub forma de oranjada, sunt descarcate in duoden mult mai lent decat aceleasi lichide la +37°C. Se presupune cé antrul piloric sau duoadenal ar fi inzestrat si cu termore- ceptori. Distensia duodenului cu ajutorul unui balon de cauciue in interiorul céruia pre- siunea atinge 10-15 mm Hg, excita mecanoreceptorii si inhiba miscarile de evacuare. Dintre receptorii duodeno-jejunali cei mai sensibili si mai eficace in retardarea evacuarii gastrice sunt receptorii lipido- sensibili. Rapiditatea cu care are loc frenarea evacuarii gastrice dupa ingerarea de lipide, a dus la descrierea unui reflex entero-gastric. Dupa vagotomie, grisimi- le isi pastreaza efectul inhibitor, prin in- terventia unor factori umorali, cu actiune de enterogastron. Hormonii intestinali care relaxeaza musculatura gastric& $i incetinesc evacu- area sunt: colecistokinina (CCK) care in mod obisnuit provoacd contractia vezicu- lei biliare si secretia enzimaticd a pan- creasului, polipeptidul gastric inhibitor (GIP) si somatostatina. Consumarea de grisimi inainte de unDigestia bachet mentine alcoolul in stomac pentru mult timp. in stomac absorbtia alcoolului este mult mai lent dec&t in intestin. Deoarece trecerea in intestin se face incet, cresterea brusca a alcoolemiei nu are loc, evitndu-se astfel instalarea rapida a sem- nelor de intoxicatie. Reducerea vitezei de evacuare a sto- macului apare si prin distensia ileonului (printr-un reflex ileogastric) sau anusului (printr-un reflex anogastric), Excitarea al- goreceptorilor viscerali sau somatici in- hiba de asemenea motricitatea gastrica. Dupé extirparea antrului piloric si a regiunii pilorice, sau dupa simpla gastro- enteroanastomoza, procedee chirurgicale aplicate pentru tratarea ulcerului gastric sau duodenal, evacuarea gastric se acce- lereaz’. Vagotomia dezorganizeaza rit- mul electric de baza si incetineste propa- garea semnalului electric prin muschi. in acelasi timp, vagotomia intarzie evacua- rea alimentelor solide, proces numit ga- stroparezi. Manifestirile gastroparezei sunt: anorexia, senzatia de plenitudine dupa mancare, great, vom, dureri. Datorita vagotomiei relaxarea recep- tiva a regiunii proximale a stomacului nu mai are loc, evacuarea lichidelor se acce- lereaza (sindrom dumping), cea ce con- duce la o stare precoce dé satietate sau la diaree cronica. Frecvent apare si un reflux gastro-esofagian. Contractile stomacului gol La cfteva ore dupa alimentatie sau in perioadele de inanitie, un tip special de activitate electric si motorie se produce ciclic in musculatura neteda gastrica, ce migreazé pana in ileonul terminal. Fiecare ciclu incepe printr-o fazi de repaus, fiind continuata cu o activitate 19 electrica si motorie dezordonata si ‘incheiata cu potentiale de actiune ritmice, fnsotite de contractii. Complexul motor migrator se deplaseaz& cu viteza de 5 m/min si se repetd la intervale de apro- ximativ 90 minute. Contractile muscula- turii gastrointestinale produse de comple- xul motor migrator sunt cu mult mai vi- guroase si mai propulsive decét contracti- ile inregistrate dup ingerarea de ali- mente. in timpul desfasurarii complexu- lui motor migrator se intensificd secretia gastricd, biliard si pancreaticd. Rolul functional al complexului motor migrator ar fi acela de a indeparta continutul sto- macului si intestinului, pregatindu-le pen- tru urmatoarea ingerare de alimente. Dupa alimentatie, activitatea motorie mi- gratoare inceteaz, cu reaparitia ritmului electric de baz si a peristaltismului. Contractile gastrice dintre mese, pro- abil asociate cu complexele motorii mi- gratoare, pot fi uneori dureroase. Cand contractile devin foarte puternice, pot sa fuzioneze si si dea nastere la 0 contractie tetanicd cu o durata de 2-3 minute. Astfel de contractii, numite de foame, apar la 12-14 ore dupa ultima ingerare de ali- mente. Durerile de foame ating un apogeu in a treia, a patra zi de inanitie, dupa care se atenueaza treptat. Contracti- ile de foame sunt mai viguroase la per- soanele tinere care au un tonus gastroin- testinal ridicat si in perioadele de hi poglicemie. Multa vreme contractiile de foame au fost socotite ca si un factor important de reglare a aportului alimentar. Ingerarea de alimente se face ins similar la ani- malele cu stomacul denervat, ca gi la cele normale, ceea ce infirma interventia sto- macului in aparitia senzatiilor de foame si80 satietate. Reflexul de vom: Voma reprezint procesul de evacuare rapida a confinutului gastric prin esofag si cavitatea bocala. Inainte de declansarea vomei, la oameni apare o senzatie intensa de great, asociat cu o reactie simpatica, exteriorizata prin midriazd (dilatarea pupilelor), paloare, transpiratie, accelera- rea ritmului cardiac si respirator si 0 reactie parasimpaticd cu hipersalivatie, lacrimare, contractii antiperistaltice duo- denale, gastrice si esofagiene, precum si relaxarea sfincterelor esofagian inferior gi superior. Reflexul de voma incepe cu cAteva in- spirafii profunde dupa care respiratia se opreste, laringele se ridicd determinand inchiderea glotei si deschiderea sfincteru- lui esofagian superior. Nasofaringele este blocat prin ridicarea palatului moale. fn acelasi timp se produce o relaxare a cor- pului, fundului stomacului, esofagului si contractia antrului piloric, alaturi de con- tractia puternica a diafragmului si muscu- laturii abdominale, Evacuarea continutu- lui stomacal in cursul vomei se datoreste mai ales presiunii exercitate asupra lui de la exterior si mai putin prin contractiile proprii, Dup& administrarea de curara, care paralizeazi musculatura striata, voma nu se mai produce. De altfel, F Ma- gendie (1836) a demonstrat cd voma are loc si dup’ inlocuirea stomacului cu o vezic& urinara de pore. Voma este un act reflex declangat de stimularea receptorilor raspanditi in diferite organe. Reflexul poate fi initiat de impulsuri pomite din stomac, viscerele abdominale (apendice, colecist, intestin, pancreas, cai renale, uter) si din torace Mircea Dorafteiu (inima, in cazul infarctului miocardic). Cauza vomei de origine digestiva poate fi iritatia mucoasei, excitabilitatea marité a mucoasei, distensia anormala a tractului gastro-intestinal ori a cailor biliare. Miro- surile dezagreabile, vederea unor ali- mente neplacute sau stimularea recepto- rilor vestibulari, in timpul deplasarii cu anumite vehicule, determina aparitia vomei prin mecanisme corticale sau re- flexe. Fibrele aferente ale arcului reflex cu punct de plecare gastric sau abdominal sunt atasate nervilor vagi si simpatici. Centrii reflexului de voma sunt situati in regiunea dorso-laterali a formatiei reticulare din bulb (in vecinatatea centru- lui respirator). in apropierea centrului vomei, a fost descrisi 0 zona chemore- ceptoare "trigger" sau zona tragaci (Bori- son si Wang, 1953), excitarea céreia poate declansa voma. Zona chemoreceptoare "trigger" este tangenta sau chiar inclusi in area postrema, o banda de tesut cu forma de V, situaté in peretii laterali ai ventriculului IV, aproape de obex. Ea face parte din or- ganele circumventriculare gi are o perme- abilitate vasculara mai mare fafa de restul creierului fiind lipsit’ de barier’ hema- toencefalicé. Substantele care produc voma se numesc emetizante si actioneaza fie prin iritarea mucoasei gastrice, fie prin influentarea zonei "trigger". Apomorfina, morfina, ipeca, picrotoxina, sulfatul de cupru isi pierd efectele vomitive dupa di- strugerea zonei "trigger". De aceea se considera cA apomorfina si celelalte sub- stante amintite au numai actiune centrala si mu perifericd. Substanfele toxice endo- gene cum sunt cele care se acumuleaz in sange in acidoza diabeticd, insuficienta renal, graviditate, sau anumite toxineDigestia exogene produc voma atat prin mecanism periferic, de excitare a receptorilor ga- strici, cat si prin mecanism central, de stimulare a zonei "trigger". in intestinul subtire, serotonina elibera- t@ din celulele enterocromafine, actio- nand asupra receptorilor 5-HT, initiaza voma. Area postrema si nucleul tractului solitar confin atat receptori 5-HT; cat si receptori dopaminergici D,. Antagonistii receptorilor 5-HT; ca ondansteronul si ai celor D; ca si clorpromazina si haloperi- dolul au efecte antiemetizante. De la centrii, impulsurile sunt conduse eferent prin nervii frenici, vagi, simpatici, nervii spinali ai musculaturii abdominale si nervii cranieni ai faringelui si palatului (Fig. 30), Excitarea directa a centrilor vomei se Produce prin cresterea presiunii in- tracraniene. Tumorile localizate in ven- triculul IV, sau iritapiile meningeale de- Labirintul q membranos a vestibular Morina <7] ‘Chemoreceptor ard zona trigger Contd {area postrema vomei Aterente vagale Alerenje vagale Maduva spinal |-Aterente simpatice -| Receptori pentru distensie $i sudstante chimice Fig. 30. Reflexul de vomd. 81 termina varséturi "in proiectil", care nu sunt precedate de great. wrarea mi ice Motricitatea gastricd 1a om se explo- reaza prin examenul radiologic al stoma- cului dupa ingerarea unei substante de contrast. Se utilizeazd si metoda viscerografica de inregistrare a miscarilor stomacului, prin intermediul unui balonas introdus in stomac si destins, care transmite modi- ficdrile de presiune unei capsule Marey sau cu ajutorul traductorilor de presiune. Intre metodele recente de explorare a evacuarii gastrice se incadreazA metoda radioizotopica, care consta in adéugarea unui izotop (”Te) la un pranz mixt si in- registrarea radioactivitatii din zona epi- gastric’. Metoda ecografica permite urmarirea conturuluj stomacal dupa ingerarea unui pranz mixt si in timpul evacuarii. Viteza de golire a stomacului la tre- cerea prin pilor poate fi urmérité. prin ecografie Doppler, Ulcerul gastro-duodenal Cea mai frecventa afectiune a stoma- cului este ulcerul. Boala apare in urma compromiterii mecanismelor de protectie a mucoasei stomacale, sucul gastric putind astfel si ducd la un proces de au- todigestie. fn ulcerele duodenale si prepi- lorice, secretia clorhidropeptica marita contribuie la formarea leziunii. La distrugerea barierei protectoare ga- strice contribuie infectia cu Helicobacter pilori. fn plus, Helicobacter pilori poate elibera o toxina ce determina inflamatia si chiar ulcerarea mucoasei. Importanfa hipersecretiei de HCI si82 pepsina in geneza ulcerelor duodenale si a celor prepilotice reiese gi din ceea ce se intampla in sindromul Zollinger-Ellison, intalnit la bolnavii cu tumori secretoare de gastrin (gastrinoame). Tumorile sunt localizate mai frecvent fn pancreas, mai rat in stomac sau duoden. Excesul de ga- strind provoacd o hipersecretie prelungita si ulcerafii multiple, cu evolutie severa. Refluxul bilei din duoden in stomac ar fi implicat in producerea ulcerului ga- stric, La bolnavii cu ulcer gastric regur- gitarea bilei in stomac este mai freeventi si mai voluminoasa decat la persoanele séndtoase si S-ar datora unui raspuns con- tractil insuficient al pilorului a actiunea colecistokininei si secretinei. Tratamentul medicamentos al bolnavi- lor cu ulcer duodenal vizeazi reducerea secretiei gastrice acide si consolidarea mijloacelor de protectie a mucoasei. Pen- tru neutralizarea acidului clorhidric pro- dus in exces, se utilizeazd medicamente antiacide, care contin hidroxid de Al, car- bonat de Ca, hidroxid de Mg. O reducere insemmata a secretiei de HCI se obtine prin blocarea receptorilor H; cu cimetidi- nd, ranetidina, nizatidina, famotidin’. Re- ceptorii muscarinici de tip M, pot fi blo- cati cu atropind sau cu pirenzepina. Omeprazolul poate inhiba H’-K* ATP- aza pentru timp indelungat. O sare bazicd de Al a octasulfatului de sucrozd numita Sucralfat, mreste rezistenta mucoasei la actiunea corosivd a acidului clorhidric, formand o proteind aderenté la suprafata ulcerului. in ulcerele duodenale compli- cate se recurge La interventiile chirurgi- cale, care constant in vagotomie, combi- nat cu rezectia regiunii ancrului pilotic,a cairei mucoasi sintetizeaz& gastrina, Mircea Dorofteiu DIGESTIA iN INTESTINUL SUB- IRE Digestia alimentelor inceputa in cavi- tatea bucald, continuaté in stomac, este finisaté in intestinul subtire. Enzimele in- testinale au pH-ul optim de actiune neu- tru. Pe parcursul intestinului aciditatea chimalui se reduce in urma schimbului dintre ionii de H’ si Na’ prin peretele in- testinal si datosita acfiunii neutralizante a sucalai pancreatic, bilei si sucului intesti- nal propriu 2is. in prima portiune a intestinului subtire se varsa sucul pancreatic gi bila. ee ( SECRETIA PANCREATICA ( Pancreasul exocrin este constituit din acini glandulari similari cu cei din glan- dele salivare. Celulele glandulare contin granule de zimogen, pe care le descarca rin exocitozaé in ductele pancreatice. inte celulele acinilor glandulari si lu- menul ductului pancreatic se interpun in anumite porfiuni, niste celule lafite nu- mite celule centroacinare, care apartin ductului. Suoul pancreatic, produsul de secretie extemd a pancreasului, se varsa in daoden prin canalul Wirsung si uneori prin canalul accesor al lui Santorini. Per- soanele cérora le lipseste canalul accesor sunt mult mai predispuse {a ulcer duode- nal. Fenomenul se explic4 prin lipsa se- crefiei alcaline pancreatice din partea su- perioard a duodenului (canalul Santorini se varsa in duoden cu 2 cm mai sus decat canalul Wirsung)(Fig. 31). in functie de stimalu} aplicat, pancrea- sul secret dou’ tipuri de sucari: 1) un suc apos, abundent, foarte alcalin, srac in en- zime; 2) un suc bogat in enzime, ins’ cu valum redus. Secretia pancreatic norDigestia Ductal Neat Ductal hepatic ‘rept sting ‘Canal cist Canatut sees hepatic. bilara oa Canattut Santorini Apia ti 7 ‘Vater Fig. 31. Pancreasul si locul de vdrsare a ductelor pancreatice Wirsung si Santorini mala reprezinté un amestec intre cele doua tipuri de sucuri. ool (Compozitia” sucului_ pancreatic. [Pan- creasul secreté un suc clar, tran: it, usor vascos cu un volum de 1000-1500 ml/24 ore. Contine 98,5% apa si un reziduu de 15%. a. Substantele anorganice care intra in alcdtuirea sucului pancreatic sunt: cationii de Na*, K*, Ca*, Mg™ in concen- trafii egale cu cele din plasma si dintre anioni, ionul de bicarbonat intr-o concen- trafie mai mare decat in plasma, apoi ionii de clor, fosfat, sulfat, Electrolitii sunt se- cretafi atat de celulele ductelor pancreati- ce cat si de celulele centroacinare. Cu cat debitul secretor pancreatic este mai mare, cu atét creste si concentratia ionului de bicarbonat si scade concentratia ionului Ch. De la 66 mEq/l (in plasma 24-25 mEq/l) ionul de bicarbonat poate sa ajunga la 140-150 mEq/1. Suma ionilor de bicarbonat si cei de clor ramane constan- t8, adic pe masura ce sporeste concen- tratia ionilor de HCO;, diminueaza con- centratia ionilor de Cr. Ionul de bicar- bonat care impreund cu Na* da nastere bi- 83 carbonatului de Na, face ca pH-ul sucului pancreatic si fie alcalin (7,5-8,0) Fig. 32), b. in formarea bicarbonatului joaca rol anhidraza carbonica, localizati in celulele ductelor pancreatice de mic calibru, care catalizeazi transformarea CO, (sanguin sau produs local) si a apei in acid carbo- nic, ce disociaza spontan in ioni de bicar- bonat si ioni de hidrogen. Blocantii an- hidrazei carbonice (acetazolamina) inhiba secretia ionilor de bicarbonat. Celulele ductelor pancreatice sunt ceva mai mici decat celulele acinilor glandulari si nu contin granule de zimogen. Ele posed insd mecanisme de transport specifice in zona membranei apicale si latero-bazale. Tonii bicarbonici pot difuza liber in lu- menul ductelor mici. Membrana luminala. a celulelor care alcituiesc ductele de HCO} + cr Concentratia (mmol/) & = i i. 0 02 ds 06 08 10 12 Cantitatea secretata (9/10 min) Fig. 32. Concentratia ionilor de Ct si HCO; din sucul pancreatic, tn functie de debitul se- cretor. mare calibru, reabsorb bicarbonatul in schimb cu ionul de Cr’. La un debit secre- tor redus, ionii de HCO; eliberati din ductele mici sunt partial inlocuiti cu ionii de Cl in ductele mari, scaznd concen- tratia ionilor de HCO; in suc. Debitul se- cretor mage, reduce timpul de schimb din- tre HCO= si Cl si concentratia ionilor bi-carbonici in suc rimane ridicaté (Fig. 33). Clorul din sucul pancreatic provine fie dein glandular \ Duete extralobulare aot Heo; sig | | Duct colector principal 7 Saliva primara Mircea Dorofteiu acidului carbonic, sunt expulzati din celule prin membrana latero-bazal, da- toritd unui mecan- ism de Na‘/H’ an- tiport, cuplat_ cu gradientul ins tracelular de Na‘. Gradientul de Nat il_mentine Na‘-K* Seerefie spomand ATP-aza, situat / tot in membrana bazal a celulelor. Cei doi ioni de K* __ Seeretie simulans escorting Schimbul celor 3 ioni de Na’ expul- zati, difuzeaza in interstitiu prin canalele de K* exi- stente in membrana latero-bazala (Fig. 34). Schimburile de ioni descrise im- prima sangelui venos care pirise- ste pancreasul un 7 \ patrunsi in celula in chimbator de Cl ew HCO; Fig. 33. Localizarea principalelor mecanisme de transport electrolitic, PH mai acid decat implicate in elaborarea sucului pancreatic. din lichidul secretat de celulele acinului glandular; fie din celulele ductului, dupa deschiderea canalului de Cl din mem- brana apical. Secretina care mareste pro- ductia de HCO;-, intensificd sinteza de AMPe. Unul dintre efectele AMPe const si in deschiderea canalelor luminale de cr. Penetrarea ionilor de Na* din lichidul interstitial in lumenul ductului, se face printr-o cale paracelulara, de-a lungul unui gradient electrochimic, Joni de H* rezultati din disocierea cel al sfingelui arte- rial. Apa este atrasé osmotic in ducte, prin caile paracelulare. Osmolaritatea sucului Pancreatic se apropie foarte mult de cea a plasmei, in toate tipurile de secretie. Secrefia pancreatic are o mare capaci- tate de a tampona acidul gastric trecut in duoden, oferind astfel protectie mucoasei impotriva eroziunii si in acelasi timp creeaza un pH optim de actiune enzime- lor digestive. b) Substantele organice din sucul pan- creatic sunt enzimele sintetizate de reticu- lul endoplasmic rugos al celulelor dinDigestia 85 Lichidul Celuld epiteliala ea in perie a interstitial a ductului Lumenul — celulelor_ mucoasei 40 duodenale, trece in 3H’ + 3HCO} Fig. 34. Mecanismul de actiune a secretinei asupra celulelor epiteliale ale ductelor pancreatice. R de schimb; cerc innegrit = Na’-K* ATP-aza acinii glandulari si depozitate in porti unea apicala sub forma de granule de mogen. Secretia enzimelor se face printr- un proces de exocitoza calciu dependen- ta. Sucul pancreatic, unul dintre cele mai polivalente sucuri din organism, poate produce singur descompunerea completa a tuturor tipurilor de alimente. Enzimele sucului pancreatic sunt: proteazele, li- pazele si amilaza. Dintre proteazele elaborate in pancreas mentionim: tripsina, chimotripsina, elastina, carboxipeptidaza, ribonucleaza si dezoxiribonucleaza. Ele sunt sintetizate in celulele glandulare sub forma inactiva. Celulele glandulare ale pancreasului produc o tripsind inactiva numita tripsinogen. Activarea tripsinogenului are Joc in intestin sub influenta enterokinazei. Enterokinaza, enzima produsd de margin- ‘eceptor; CA = anhidrazd carbonied; cercuri goale = mecanisme lumenul intestinal indeosebi sub influ- enfa sdrurilor biliare 3HCO, sau colecistokini- es 2 xcr Mei. Avaind un con- tinut ridicat de polizaharide (cca 41%), enterokinaza nu este descompusa in intestin, inainte de asi exercita efectul activator. Enterokinaza si ionii de Ca”, trans- forma tripsinogenul in tripsina, pierzind din molecula sa un peptid format din 6 aminoacizi. Tripsi- na (cu o greutate de 21,000-22.000 dal- toni) indeplineste rolul de endopeptidaza, ce scindeaza legaturile peptidice din zona capatului carboxilic a unor aminoacizi bazici (ex. arginina, lizina) si activeaza celelalte proteaze pancreatice, inclusiv tripsinogenul, printr-un proces auto- catalitic. Lipsa congenitalé a enteroki- nazei duce la malnutritie proteica. fn sngele circulant se gaisesc inhibitori ai tripsinei cum sunt: alfa, antitripsina si alfa, macroglobulina. Chimotripsinogenul in prezenta unor mici cantitati de tripsina, in lipsa Ca”, este convertit in intestin in chimotripsina, (prin pierderea din molecula a 15 amino- acizi). Chimotripsina (cu greutate de 24.000 daltoni) actioneaz& tot ca 0 en- dopeptidaza, ce scindeaza legaturile pep- tidice in care se gasesc angajate gruparile carboxilice ale unor amino-acizi aromati-86 ci (fenilalanind, tirozind, triptofan). Tripsina coaguleazi sangele, iar chi- motripsina - coaguleaza laptele. Elastaza secretata ca proeiastaz’ trece in forma activa sub influenfa tripsinei. Proelastaza se adsoarbe pe filamentele de elastind, care mentin unite fibrele musca- lare din carne. Enzima activa (greutate 25.000 daltoni) se incadreazd intre en- dopeptidaze si scindeazd legitura pep- tidicd din capasul carboxilic ce aparjine unor aminoacizi alifatici: nearomatici, ca alanina, valina, glicina. Ea poate hidroliza si hemoglobina, albumina, fibri- na si cazeina, Carboxipeptidaza este 0 exopeptidazd care confine in molecula Zn. Are capaci- tatea de a desprinde din langul polipep- tidic cfte un aminoacid cu gmmparea car onilicé terminala. Sintetizaté in pancreas sub forma de procarboxipeptidaza devine activata in intestin sub influenga tripsinei. Ribonucleaza_si_dezoxiribonucleaza descompun acizii mucleici in nucleotide. Inhibitorii pancreatici ai tripsinei. Acti- varea tripsinei in interiorul pancreasului (nu in intestin), poate duce la distragerea organului. Celulele secretoare de enzime proteolitice insa, produc in acelasi timp inhibitori ai tripsinei. Cand pancreasul prezinti distrugeri ex- tinse, sau cind un duct este obstruat, in zona lezata se aduna mari cantitati de sue pancreatic. In asemenea tmprejurasi, acti- ‘unea inhibitorilor tripsinei poate si fie depagitd, cea ce duce la activarea rapida a enzimelor, cu distrugerea tn cfteva ore a jesutului pancreatic, dand nastere pan- creatitei acute hemoragice. Boala se in- sofeste frecvent cu o stare de soc fatal, iar daca bolnavul supraviejuieste, eamane toatii viata cu o insuficienta pancreaticd. Lipaza pancreatic se secreta sub Mircea Darofteiu forma activa, capacitatea ei enzimaticd fiind méritt de aminoacizi, ionii de Ca si strarile biliare. Sarurile biliare enmul- sioneazi grisimile, proces deosebit de important, deoarece lipaza are efecte numai la nivelul interfejei grisimi-ap’- Cu ct emulsionarea grisimilor se face mai fin, cu atat sporeste eficacitatea enzi- mei. Ca structur’s chimicd lipaza este o gli- coproteini (greutate moleculara 42.000 daltoni si pH-ul optim de actiune 68). Enzima se degradeazi foarte rapid la un pH acid, la cildura (chiar la temperatura camerei) si in timpul tranzitului intesti- nal. Lipaza nu poate actiona pe picaturile de grisime, acoperite de agentii emulsio- nanfi fara colipaz’. Colipaza, 0 protein’ cu moleculaé mic& (9500 daltoni), secre- tati de pancreas si activaté de tripsind, se fixeazd pe suprafaja picéturilor de grisime, dislocdnd agenfii emulsionanti si ancoreaza lipaza. Acizii biliari adsor- biti pe intecfata grasimi-api, conferd sarcini negative, care atrag lipaza si coli- paza, Lipaza si colipaza cliveazd molecula de trigliceride pani la monogliceride si acizi grasi, Hidroliza tomald a grisimilor neutre produsi de lipaza si colipaza pan- creatica fn intestin, se face in proportie de 40-60%, cca 10% din grisimi sunt neata- cate iar restul degradate partial: Fosfolipazele hidrolizeaza legaturile esterice ale fosfogliceridelor (si au fost numite Ar, Ax, B, C si D, dup’ legatura scindat). In sucul pancreatic exista fos- folipaza A; cunoscutd ined sub numele de fosfatidil acil hidrolazd. Enzima se se- cretd sub forma inactiva de profosfols- paza Az, find activata de tripsind si ionii de Ca”.Digestia Fosfolipaza A; descompune lecitina intr-un lizofosfolipid (lizolecitina) si un acid nesaturat. Lizolecitina lezeaza mem- branele celulare. in pancreatita acuta fos- folipaza A, se activeaza in ducte si atacd lecitina, unul dintre constituentii normali ai bilei, dnd nastere lizolecitinei. Li- zolecitina contribuie la distrugerea fesu- tului pancreatic si la necroza fesutului grisos inconjuritor. Fosfolipaza B scindeazi un acid gras al lizolecitinei pentru a forma glicerilfosforilcolina. Amilaza pancreatic este 0 alfa en- doamilaza, secretati sub forma activa, similar amilazei salivare, ce hidrolizeazi ins si amidonul nefiert sau copt sau glicogenul. (Are greutatea molecular de 54,000 daltoni si pH-ul optim de actiune 6,9). Paralel cu formarea amilazei o mic parte a enzimei trece in singe, de aceea dozarea amilazei din singe da indicii asupra functiei exocrine a pancreasului. in pancreatitele acute hemoragice con- centratia amilazei in singe creste foarte mult, iar in pancreatitele cronice scade. Amilaza si tripsina supraviefuiesc in duoden si ileon un timp mult mai in- delungat. Asa se explicd de ce insufi- cienfele pancreatice cronice se manifesta la inceput printr-o malabsorbtie a lipide- lor. Pancreasul secret si glicoproteine ca de exemplu litostatina, ce are rolul de a preveni precipitarea carbonatului de cal- ciu (CaCO,). | Reglarea secret pancreatice Secretia pancreatica este reglata printr- un mecanism nervos si umoral. La fel ca la controlul secretiei gastrice, in reglarea secretiei pancreatice se pot distinge trei faze: faza cefalicd, faza gastric si faza 87 intestinala. Faza cefalicé Reglarea nervoas a secretiei pancrea- tice se poate demonstra in faza cefalica. Administrarea unui pranz fictiv la anima- le, produce o secretie pancreatic bogaté ‘in enzime, insa redusa ca volum. Stimulul care initiaz secretia este deglutitia. Se- cretia dispare dac& se sectioneaza nervii vagi. Excitarea experimentald a. nervilor vagi determina o secretie redusi ca volum, ins bogata in enzime. Neuronii parasimpatici postganglionari elibereaza in glanda atdt acetilcolina cét si polipep- tidul vasoactiv intestinal (VIP). Cei doi mediatori actioneaza sinergic. Pe membrana latero-bazala a celulelor acinilor glandulari se gasesc receptori pentru acetilcolina, colecistokinina (CCK) si gastrin. Cuplarea substantelor amintite cu receptoral specific initiazé ac- tivarea fosfolipazei C, ce hidrolizeazi fosfatidilinozitolul din membrana, cu for- marea de inozitol trifosfat (IP,) si diacil- glicerol (DAG). IP; deschide canalele de calciu din reticulul endoplasmic, fa- vorizind trecerea acestuia in citoplasma. Cresterea concentratiei intracelulare de Ca™ initiaza exocitoza enzimelor din granulatii. Cei doi mesageri de ordinul II, IP; si DAG exercita de multe ori efecte asemanatoare. Se presupune ca exist inc o cale prin care DAG-ul ar putea modula nivelul cal- ciului intracelular. Cresterea explosiva a concentratiei calciului intracelular, dupa stimularea receptorilor, depiseste nece- sititile activarii celulare. Daca nivelul calciului citoplasmatic n-ar fi controlat, celula ar putea fi distrusé. DAG-ul ac- tivand proteinkinaza C, stavileste sporirea excesiva a calciului din celule.88 Proteinkinaza C actioneazi pe doudi cai pe de o parte inhibi hidroliza fosfolipide- lor din membrana, sursa IP, si DAG, pe de alta parte inlitura calciul din celule prin interventia pompelor de calciu din membrana celularé sau prin pomparea calciului inapoi in reticulul endoplasmic. Stimuli vizuali sau olfactivi prin re- flexe conditionate pot initia secretia pan- creatica. Faza gastricd. Distensia stomacului de- termina prin mecanisme nervoase si umorale secrefia pancreatica. Sectionarea vagilor sau atropina reduc partial secretia produsa prin distensia peretilor gastrici, plednd pentru existenta unui reflex ga- stro-pancreatic, vago-vagal. Ga- strina eliberati de mucoasa antru- ui piloric, constituie un excitant umoral al secretiei pancreatice, care intervine in faza gastrica. Faza intestinala. Primul hormon intestinal descoperit, care intervine in reglarea secretiei pancreatice a fost descris in 1902 de Bayliss gi Starling. Ei au ardtat cd introduce- rea unui acid, a unor aminoacizi, acizi grasi sau peptone intr-o ans intestinal denervata, declangeazd 0 secretie pancreaticd abundenti si foarte alcalinaé. Au denumit sub- stanfa stimulatoare, ce se elibereazi mai ales din mucoasa duodenala: secretina, Secretina pu- rificata contine 27 de aminoaciz dintre care 14 sunt identici gi in aceeasi pozitie ca in glucagon. (Are 0 greutate de 3200-3500 dal- toni). Structura secretinei se mai aseaménd cu a polipeptidului va- soactiv intestinal (VIP) si a polipeptidului inhibitor gastric (GIP). Hormonul —actioneaza Volumul secregiei (ml) Mircea Dorofteiu asupra celulelor epiteliale din ductele in- tercalare, marind concentratia AMPe in- tracelular, secretia de bicarbonat gi tre- cerea apei in lumenul ductului. Secretia Pancreatic’ provocati de secretina este voluminoasa si alcalina. Sucul pancreatic foarte alcalin, elaborat prin interventia se- cretinei, contribuie la neutralizarea chimului gastric (Fig. 35). Eliberarea hormonului are loc din celulele S localizate in profunzimea glan- delor mucoase ale intestinului superior oridecateori pH-ul intestinal coboara sub 4,5 sau la om sub 3. Secretina stimuleaza de asemenea secretia biliar4, a glandelor Brunner si secrefia de insulina . Secretind 12,5 unitatizkg (03[0.2]177 180 | er 50 A 120 Concentratia electroligitor (med/l) $i amilazei (U/ml) 30 | Amilaza ras Osicte ares 20-10 0 +10 +20 +30 +40 ~Timpul (min) Fig. 35. Efectele unei singure doze de secre- tind asupra compozitiei si volumului de suc pancreatic la om.Digestia in 1943 Harper si Raper descriu un alt hormon ce provine din celulele I ale mucoasei primei portiuni a intestinului subfire, ce este lansat in circulatie sub in- fluenta unor produsi de digestie: amino- acizi (mai ales fenilalanina, valina, metionina, triptofanul), peptide, acizi grasi cu lanturi lungi, ca acidul palmitic, stearic si oleic. Hormonul a fost numit pancreozimina. Administrarea i.v. a pan- creoziminei initiaza o secretie bogata in enzime, redusi ca volum. Pancreozimina are aceeasi structurd ca si un alt hormon numit colecistokinina si de aceea se nu- meste colecistokinind-pancreozimina, no- tat prescurtat CCK-PZ sau numai cole- cistokinind (CCK). Hormonul contine in structura sa 58, 39, 33, 12 sau 8 amino- acizi. (Octapeptidul C terminal pastreaza inci o intensa activitate stimulatoare). Pentapeptidul C terminal este identic cu cel din structura gastrinei. fn duoden si jejun se secret mai ales CCK8 si CCK 12, iar CCK8 gi in creier. Timpul de injumatatire a CCK in circulatie este de 5 min. Receptorii periferici pentru CCK sunt receptori CCK-A iar in creier se ga- sesc att receptori CCK-A ct si receptor CCK-B. Stimularea indeosebi a recepto- rilor CCK-B genereaza senzatia de sati- etate. Colecistokinina se considera a fi cel mai puternic activator al proliferdrii celulelor pancreatice. De aceia, CCK ar putea fi utilizata in tratamentul bolnavilor cu pancreatita cronica. Actiunea purgativa a sulfatului de magneziu si a altor sdruri, atribuita efectelor osmotice, se explica cel putin in parte, prin eliberarea de CCK, care exer- citd efecte excito-motorii si asupra mus- culaturii intestinale, 89 Un decapeptid extras din pielea broastei Hyla caerulea numit caeruleina are © structuré asemdnatoare CCK si se foloseste pentru stimularea secretiei pan- creatice. Celulele F ale pancreasului endocrin stintetizeaza polipeptidul pancreatic (for- mat din 36 aminoacizi inrudit cu peptidul YY si neuropeptidul Y), care se secretd dupa ingerarea de proteine, in perioadele de infometare, efort fizic si hipoglicemie acuta. Secretia sa,se afld sub control coli- nergic. Se pare c&4 se opune activitatii CCK, in sensul c& reduce productia de tripsind si incetineste absorbtia intesti- nala. Concentratia polipeptidului pancre- atic creste in sngele circulant la bolnavii cu tumori ale pancreasului endocrin. Deoarece dozarea polipeptidului se face usor, ajuta la diagnosticul precoce al bolii. Faza intestinal a secretiei pancreatice este exclusiv umorala. in timpul secretiei active, din portiunea exocrind a pancrea~ sului se elibereaza bradikinina, ce intensi- fica circulatia sanguina. Sinteza enzimelor din sucul pancreatic se adapteazi regimului alimentar. Ali- mentatia bogata in glucide crest pro- ductia de amilazé dupa 3-5 zile, iar apor- tul marit de cazeind, cea de chi- motripsina. Pancreatectomia sau ligatura canalelor excretoare la animale, determina pierderea din greutate si dupa 5-15 sip- taéméni, 0 infiltratie grasa a ficatului. Tul- burarea este consecinta absorbtiei defec- tuoase a metioninei gi colinei, din cauza absentei proteazelor si lipazelor pancrea- tice. Structura normal a ficatului poate fi restabilita prin ingerarea de metionina, colina, suc pancreatic sau tripsina cristali- na.90 Explorarea secrefiei pancreatice Explorarea secretiei pancreatice tn clinic se face prin: 1) Examinarea ma- teriilor fecale. in insuficienta pancreatic materiile fecale contin fragmente de fibre musculare nedigerate, granule de amidon si picdturi de grisime. Materiile fecale Pot include substantele amintite si in sin- dromul de malabsorbjie. Deoarece pan- creasul reprezinté principala sursi de Ii Paz in intestin, insuficienta pancreaticé exocrina se traduce printr-o lips de di- gestie a lipidelor si steatoree (pierderea grisimilor prin materiile fecale), per Soand sinatoasi supusd unui regim ali- mentar obisnuit, cu cea 100 g graisimi zil- nic, evacueaza prin fecale 6-7 g lipide in 24 ore. Bolnavii cu insuficienta exocrind a pancreasului ajung s& elimine pe aceeasi cale, pana la 50 g lipide in 24 ore. Tulburarea digestiei lipidelor devine ma- nifesta la distrugerea a peste 85% din glanda exocrina. 2) Dozarea enzimelor Pancreaticé in sange. De obicei se deter- mind amilaza si lipaza sanguind. 3) Exa- minarea sucului pancreatic. Sucul pancre- atic se poate recolta cu ajutorul unei sonde duble, Unul din tuburi este astfel potrivit c& riméne in stomac si aspiré continuu secrefia gastricd, celélalt ajunge pana in regiunea ampulei lui Vater..Sti- mularea secretiei pancreatice se face cu colecistokinina (CCK) 2 Ulkg corp/ora, urmata de recoltarea timp de 20-40 min a sucului. Se injecteaza apoi secretina tot 2 Urkg/ora si se continua recoltarea 80 min. Volumul recoltat se apreciaza cantitativ gi din suc se dozeazi enzimele. 4) Explo- rarea "in vivo" a activititii lipazei pancre- atice. Proba se efectueaza dand persoanei sf ingereze triolein mareat cu iod ra- dioactiv. fn caz de insuficienta pancreati- Mircea Dorofteiu c absorbfia grisimii marcate nu se pro- duce, aceasta eliminandu-se in totalitate prin materiile fecale. Niciunul dintre factorii excito-secretori ai pancreasului exocrin nu determina un rispund functional maxim, motiv pentru care testele de explorare pancreatice nu oferd indicii asupra rezervelor functionale ale organului, EICATUL Ficatul, glanda anexa a tubului diges- tiv, este cel mai mare organ intern, care cAntreste la adult 1500 g, adicé aproxi- mativ 2% din greutatea corporala. El in- deplineste functii multiple, imposibil de separat de cele ale altor organe si sisteme Structura Unitatea morfofunctionala a ficatului, lobulul hepatic, are forma cilindrica sau hexagonala, cu lungimea de cafiva mm si cu diametrul de 0,8-2 mm. Ficatul de om contine intre 50000 si 100000 lobuli si cca 300 miliarde de celule (Fig. 36). Lobulul este construit in jurul venei centrolobulare, care se vars in venele he- patice, apoi in cele suprahepatice si se dreneazi in cava inferioard. Spre vena centrolobulara converg, ca spitele unei rofi, lamele sau plici de celule hepatice (hepatocite), care pe sectiune apar sub forma de cordoane. in grosimea lamelelor intra unul sau dowd rénduri de celule. Doua hepatocite adiacente delimiteazé un canalicul biliar, care se vars in canalicu- Il biliar perilobular. Canaliculele biliare intralobulare, cu un diametru de aproximativ lum, n-au membrana sau perete propriu, ci suprafa- {a laterali a membranei hepatocitului, in zona sa mijlocie, serveste si.ca membran& a canaliculului. Jonetiunile stranse dintreDigestia 91 Arteriolele 6 hepatice din re- Capilare sinusoide. ert Cais nopatice _-gitinea perilo- Spatii Disse yy as Aslule Kuptter bularé — irigad a Canalicul biiar Soma perilo- Vase limfatice bularé iar o Terminale Vas limfatic Ramura a venei porte Ramurd a arterei hepatice Duet biliar {fre sae Fig. 36. Structura lobului hepatic hepatocitele care inconjoara canaliculul, impiedica scurgerea bilei in spatiile inter- stifiale. Raportat Ia volumul lor, canaliculele biliare au o suprafaté mare, evaluat pen- tru ficatul de om la 10,5 m’, fard a tine cont de microvilozitatile care contribuie si ele la extinderea suprafefei. Extremi- tatea canaliculului din apropierea venei centrale este inchis’. Curgerea bilei in canaliculele biliare se face in directie opus deplasarii sangelui in capilarele sinusoide. {in jurul lobulilor se observa o stroma conjunctiva mai mult sau mai pufin dez- voltata, ce contine canaliculul biliar peri- lobular i vasele perilobulare. Stroma pe- rilobulara umple si spafiile triunghiulare din zona de contact intre doi sau mai multi lobuli, numite spafii porte sau Kier- nan. in fiecare spatiu port se distinge 0 ra- murda venei porte, una a arterei hepatice, un canalicul biliar si un vas limfatic. Din ramificatia venei porte, situata in spatiul port, se desprind venele perilobulare, care la randul lor dau nastere capilarelor sinu- soide, ce se strecoara printre lamelele de hepatocite si se dreneaza in vena centro- lobulara. mare parte din- tre ramurile lor se anastomo- zeazi cu capi- larele sinuso- ide, in dreptul treimii externe a distantei din- tre marginea lobulului si vena centrolobu- lara. Se produce astfel un amestec al sén- gelui arterial hepatic cu sdngele venos portal. Curgerea singelui arterial tn capi- larele sinusoide este controlata de sfinc- terele prezente in zona de anastomozé a arteriolei hepatice amintite anterior si in portiunea incipient a ramificatiei venei porte. Capilarele sinusoide, de tip disconti- nuu, sunt captusite cu doua tipuri de celule: celule endoteliale si celule mari stelate, Kupffer, apartinatoare sistemului reticulo-endotelial (mononuclear macro- fagic), ce proemina in lumen gi exercita o intensa activitate fagocitara. Celulele en- doteliale sunt lipsite de membrana bazala. Peretii capilarului au numeroase brese, ce permit trecerea unor molecule cu greutate sub 250.000 daltoni. Multiplele mi- crovilozitati de pe membrana hepa- tocitelor, orientate spre capilarul sinu- soid, le mareste considerabil suprafata. intre baza celulelor endoteliale ale sinu- soidelor si lamelele de hepatocite ramane un spatiu ingust numit spatiul Disse. Din loc in loc spatiul Disse confine lipocite, implicate in metabolismul si inmagazina- rea vitaminei A. Din cauza discontinu-92 itatii capilarelor sinusoide, mari cantitati de proteine plasmatice trec in spatiile Disse, incat fiecare hepatocit vine in con- tact direct cu plasma sanguina. Spatiile Canalicul biliar, > ee ae eee | | Celule endoteliale Celulele Kupffer AS Pte LE Fig. 37. Sectiune prin cordoanele de hepatocite, Disse, care corespund cu capilarele lim- fatice, sunt conectate cu vasele limfatice perilobulare. Ele contin 0 bogata refea de fibre de colagen, care susfin hepatocitele (Fig. 37). Hepatocitele situate _perilobular primese un sange mai bine oxigenat decat celulele din apropierea venei centrolobu- lare. De aceea hepatocitele centrolobulare sunt mai vulnerabile la lipsa de oxigen sau la diferite toxine, decét cele perilobu- Tare. Prin cercetari experimentale s-a Hepatocite / Mircea Dorofteiu demonstrat ca unitatea morfo-functionala a ficatului este acinul hepatic. Un acin cuprinde toate hepatocitele care sunt iri- gate de acelasi vas sanguin si igi evacuea- spasiile Disse i prin capilarele sinusoide. z4 bila prin acelasi canalicul biliar. Fica~ tul de om contine aproximativ 100.000 de acini. Circulatia sanguina hepatica Irigatia nutritiva a ficatului provine din artera hepatica, iar cea functionala din vena porta. Artera hepaticé, ramura a trunchiului celiac, transporta spre ficat un sange oxigenat in proportie de cca 95%, sub 0 presiune de 100 mm Hg (13,3 kPa). Arteriolele hepatice termiinale se dilata Capilar a sinusoicDigestia sub influenta adenozinei. Din reactiile metabolice, se elibereaza in mod constant adenozind. Un debit sanguin redus in vasele sistemului port, indeparteaza incet adenozina, care se acumuleaza local si produce vasodilatatie. Vena porta se formeaza prin unirea venelor splenicd si mezenterica supe- tioari. Ea dreneaza sangele venos din stomac, intestinul subtire, o parte a colonului, splin’ si pancreas, Séngele venei porte este oxigenat doar in pro- portie de 60-70% iar presiunea Iui ma- soari 8-10 mm Hg (I-1,3 kPa), Sub- stanfele alimentare si medicamentele ab- sorbite din tubul digestiv precum si hor- moni pancreatici (insulina, glucagonul) sau gastrointestinali (secretina, CCK, etc.) inainte de a ajunge in circulatia sis- temica, trebuie sa treacd_prin ficat. Debitul circulator hepatic poate fi ma- surat prin metode directe si indirecte. Mai frecvent se folosesc ultimele, recurgiindu- se la trasori ca verdele de indocianina sau BSP (brom sulfon-phtaleina). Unul dintre coloranti, mai ales BSP, se perfuzeaza iv. cu un debit constant. Conform principiu- lui lui Fick, cunoscand concentratia sub- stanfei in sfingele arterial si cel venos, precum si cantitatea de substan preluata de organ in unitatea“de timp, se cal- culeaza debitul sanguin al ficatului. La om, fn condifii bazale, prin artera hepatica tec aproximativ 400 ml sange/min, iar prin vena port’ 1000 ml sange/min. Debitul total de 1400 ml singe/min reprezinta 25-28% din debitul cardiac de repaus. Deoarece presiunea in vasele suprahe- patice, la locul de confluare cu vena cava inferioara, coboari aproape la zero, iar presiunea in vena porta masoara 8-10 mm Hg (1-1,3 kPa), séngele intimpina o 93 rezistenta foarte redus& la trecerea prin sinusoidele hepatice, mai ales cand ne géndim ca pe aceasta cale se scurg 1,4 1 sange/min. Vasele hepatice si capilarele sinusoide au capacitatea de a-si modifica calibrul, fiind in stare s& depoziteze mari cantititi de snge. Volumul de sange adapostit de vasele hepatice, in mod normal masoari 450 ml. Doi factori influenteazd canti- tatea de singe depozitatd in ficat: pre- siunea din atriul drept si presiunea din vena port.’ Marirea presiunii in atriul drept, vena cava inferioaré si venele suprahepatice determin stagnarea sin- gelui in sinusoide si tumefierea organu- lui, Cand presiunea in venele suprahepa- tice se ridicé cu 4-8 mm Hg (0,5-1,0 kPa), are loc acumularea unui volum suplimen- tar de 500-1000 ml sange in ficat. {n insuficienta cardiaca, presiunea in vena cava ajunge la 10-15 mm Hg (1,3- 2,0 kPa) cu stazi consecutiv hepatica. Destinderea continua a capilarelor sinu- soide de catre sngele stagnant provoaci nectoza multor celule hepatice. Volumul ficatului scade in timpul he- moragiilor, cand contractia vaselor hepa- tice descarea mai mult snge in circulatia sistemica. Circulatia limfatica Prin discontinuitatile capilarelor sinu- soide hepatice, cantitati insemnate de proteine trec din singe in limfi, unde concentratia lor ajunge la aproximativ 6 2%. Productia zilnica de limfa a ficatului lao persoandi adulta in repaus se ridica la 1/3-1/2 din volumul total de limfa format fntregul organism. Cresterea presiunii venoase hepatice numai cu 3-7 min Hg (0,4-0,9 kPa) peste94 valoarea normal, sporeste in mod evi- dent trecerea lichidelor din sange in spati- ul Disse gi limfa. Datorita debitului lim- fatic foarte mare, lichidul incepe si se scurga prin suprafata externa a ficatului direct in cavitatea peritoneala find unul dintre factorii care contribuie la formarea ascitei (acumulare anormala de lichid in peritoneu). Presiunea méritd portal se Tepercuté si asupra capilarelor tractului gastro-intestinal, ducand la edem intesti- nal si pierderea de lichid prin seroasa in- testinal in cavitatea peritoneala, Lichidul peritoneal de ascité are 0 compozitie foarte apropiata de cea a plasmei. Consumul de oxigen in ficat Masurfnd debitul sanguin hepatic si gradul de saturare cu O, a sangelui care patrunde in ficat si a celui care pardseste organismul, s-a stabilit consumul de oxi- gen. Ficatul utilizeaza cca 60 ml O,/min, 60-70% din necesar fiind furnizat de vena porta. Functiile ficatului Numeroase informatii asupra functiilor hepatice au fost objinute prin studierea tulburdrilor produse de extirparea experi- mentala total sau partiald a ficatului. Hepatectomia total, Executarea unei he- patectomii totale intr-un singur timp, duce la Compromiterea ireversibila a circulatiei si la moartea animalului. Animalele supravietu- iesc, daca intr-o prima etapa li se efectueazi o fistulé Eck, adicd se anastomozeazi vena Port cu vena cava inferioara, operatie urmata de ligatura venei cave, caudal fafi de anasto- moza (Fig.38). Se las apoi animalul céteva zile pentru dezvoltarea circulatiei colaterale. intr-o a doua etapa se leagi vena porta intre Mircea Dorofteiu anastomoza si ficat iar in a treia etapa se ex- tinpa organul. Dupa hepatectomie, la trezirea din narcoza, animalul are un aspect normal, insd la scurté vreme apar diferite accidente care ii provoacd decesul. La 5-6 ore dupa in- tervenie are loc a reducere progresivi a glicemiei sub valoarea de 60 mge%, ce se ma- nifesta prin obosealé musculard, convulsii si coma. Cnd glicemia coboara la 30 mg% ani- malul sucomba. Animalul poate fi readus rapid la normal (in cca 30 s) prin perfuzia i.v. de glucoz in doza de 0,25-0,5 g/kg corp. Hi- poglicemia fatala care se iveste dupa hepatec- tomie, dovedeste rolul esential al ficatului in ‘menfinerea constant a concentratiei glucozei din sfnge. Pentru revenirea din coma sunt la fel de eficiente perfuziile cu maltoza, manoz, fructoza sau glicogen. De aici rezulta cd cele patru substanfe pot fi convertite in glucoza, fnafara ficatului. Galactoza in schimb, nu poate restabili starea normal a animalului ‘comatos, ceea ce demonstreaza cd nu se trans- forma in glucozd decét in ficat, Pornind de la constatarea de mai sus testul cu galactozd se foloseste pentru depistarea insuficientelor he- patice. La animalul hepatectomizat, pe langé hi- poglicemie se constatd o scidere treptati a i AARON de Vena porta __ Anastomoza porto-cava Vena cava Fig 38. Interventiile necesare pentru obtinerea fistulei Eck.Digestia 95 uureei sanguine, cu cresterea amoniemiei si aminoacizilor circulanji. Tulburarea dezvaluie rolul central al ficatului in dezami- narea aminoacizilor gi in formarea ureei. Atat fn sange cat si in fesuturi se acumuleaza bilirubina, colorand fn galben indeosebi tegu- mentele si mucoasele. Se observ apoio hipocoagulabilitate sanguind consecutiva sin- tezei hepatice insuficiente a factorilor coagu- lari, Perfuziile cu glucoza asigura supravietui- rea animalului hepatectomizat timp de 18-24 ore. Dupa intervalul amintit, desi glicemia se mentine constant prin perfuzii, survine o stare de agitatie, dispnee, voma, incoor- donarea migearilor, disparitia vederii si auzu- lui, convulsii, o scurtd perioada de coma si animalul sucomba. Moartea se datoreste in- toxicaiei organismului cu produsi de metabo- lism, mai ales proteic. O dovada a toxicititii produsilor de cata- bolism proteic o constituie observatia ca un regim bogat.in proteine, administrarea unor sdruri de amoniu, a metioninei, grabeste in- stalarea comei la bolnavii cu insuficienta he- patica. in plus, exist multi microbi intestinali producatori de amoniac. Numarul lor creste excesiv in timpul comelor hepatice, de aceea tratamentul cu neomicina pe cale orala, poate ameliora starea clinicd a multor bolnavi. Hepatectomia partial. Ablajia a 80% din parenchimul hepatic la cine, nu este urmati de retentia in organism a pigmentilor sau sarurilor biliare. Cand extirparea intereseaz 75% din ficat, jesutul restant regenereaza si reface greutatea inijiala a organului in 6-8 siptimani. Leziunile produse de toxicele he- patice pot fi inlaturate partial, sau total, da- toritd marii capacitati de regenerare a ficatu- lui. Principalele functii ale ficatului pot fi impértite in trei categorii: 1) Functii vasculare de stocare si fil- trare a sfingelui 2) Functii metabolice 3) Funefia secretorie si excretorie. Functiile vasculare de stocare si fil- trare a sfngelui Sistemul vascular hepatic adiposteste aproximativ 450 ml sénge iar in conditii patologice un volum suplimentar de 500- 1000 ml. Functia de filtrare si purificare a san- gelui revine indeosebi celulelor Kupffer, care capteazi particulele strdine ajunse din intestin in circulafia portal in mai putin de 0,01 s. SAngele venos portal confine un mare numar de microorganis- me pitrunse aici mai ales din colon. Aproximativ 99% dintre agentii microbi- eni ajungi in ficat sunt indepartati din cir- culatie de catre celulele Kupffer. Ficatul inactiveaz substantele toxice, medicamentele si unii hormoni din san- gele circulant, fenomen cunoscut sub nu- mele de functia antitoxicd a ficatului. fntr-o prima fazd, majoritatea sub- stantelor amintite suferi un proces de oxi- datie, reductie sau hidroliza iar intr-o a doua faz, substanta sau produsii primei faze, sunt conjugati cu acidul glicuronic sau sulfatul. Enzimele oxidative care par- ticipa la proces, pot fi activate prin admi- nistrarea de lung durati a unor medica- mente ca barbituricele sau a etanolului. Schimbarile structurii unor medica- mente nu fntotdeauna determina inacti- varea lor. Uneori are loc chiar potentarea activitajii acestora. De exemplu pred- nisonul, un glicocorticoid, se transforma in ficat in metabolitul stu mult mai activ, prednisolonul. (Inactivarea medica- mentelor se produce prin hidroxilare sau conjugarea substantei cu acidul glicuro- nic, glicina sau cu sulfatii). Dintre hormoni, ficatul inactiveaza in- sulina, glucagonul, cortizolul, aldostero-96, nul, testosteronul, estrogenii, hormonii tiroidieni. in acelasi cadru trebuie amintiti functia ureogenetica sau ureopoteica a fi- catului. Amoniacul rezultat din metabo- lismul proteic este toxic pentru organism. Celulele hepatice sintetizeaza din amoni- ac ureea, substanti cu toxicitate redusa, Ficatul participa la mentinerea con- stant a homeostaziei prin eliminarea pe cale biliara a pigmentilor biliari, coleste- rolului si a unor metale grele (functia ex- cretorie a ficatului). in perioada embrionara ficatul in- deplineste 0 functie hematopoeticd de formare a elementelor figurate rosii si albe. La adult, ficatul participa la distruc- tia eritrocitelor imbatranite gi la sinteza a 15% din eritopoetina circulantd. 2) Functiile metabolice Un rol esential revine ficatului in me- tabolismul glucidelor, lipidelor, pro- teinelor, vitaminelor si sirurilor minerale. Metabolismul glucidic Experientele de hepatectomie au demonstrat in mod convingitor rolul fi- catului in mentinerea constanti a glicemiei. Glucidele absorbite pe cale di- gestiva sunt depozitate in ficat sub forma de glicogen, printr-un proces de slicogenogeneza, Mobilizarea glucozei in singe are loc in urma procesului de glicogenoliz. Un aport alimentar insufi- cient fn glucide favorizeazd reactiile de gliconeogenez’, Substantele utilizate in gliconeogenez’ sunt acidul lactic, aminoacizii (mai ales alanina), glicerolul. Aproximativ 50% din gliconeogeneza la om deriva din aminoacizi si 10% din glicerol. Sinteza glucozei din aminoacizi este stimulaté de suprimarea alimentatiei, Mircea Dorofieiu hormonii glicocorticoizi, glucagon si de lipsa insulinei. in ficat are loc gi transfor- marea fructozei si galactozei in glucoz Metabolismul prote Intervenfia ficatului in metabolismul proteic consta in primul rand in sinteza proteinelor plasmatice, cu exceptia imunoglobulinelor. Productia hepatica de proteine se apreciaza la 150-200 mg/zi/kg corp, adic’ 10-14 g/zi la un om de 70 kg. Aproximativ 6-10% din albuminele plas- matice se degradeaza zilnic. Ficatul produce proteine plasmatice cu rol in transportul lipidelor, hormonilor si anumitor minerale. Mai bine de jumatate din lipoproteinele plasmatice se formeazi in ficat. Dintre proteinele transportoare de hormoni amintim proteina trans- portoare a tiroxinei, globulina trans- portoare de hormoni sexuali, transcortina (proteina transportoare de glicocorti- coizi). Pentru transportul fierului, ficatul produce transferina (o beta, globulina) iar pentru cel al cuprului, ceruloplasmina (0 alfa, globulin’). Enzimele plasmatice ca lecitincoles- terolaciltransferaza si inhibitorii unor en- zime ca alfa, antitripsina sunt elaborate de asemenea in ficat Celulele hepatice elibereaz in circu- latie factorii coagularii I, II, V, VIL, IX si X precum gi factorii fibrinolizei. De aceea in bolile hepatice acute sau cronice survin anomalii ale coagularii sangelui. Aminoacizii pot si fie convertiti in glucide si lipide si utilizati ca surse de energie, numai dup’ dezaminare. Deza- minarea, in cea mai mare masurd se pro- duce in ficat. Amoniacul rezultat in urma dezaminarii amino acizilor, il inl celulele hepatice, transforméndu- (functie ureogenetica).Digestia Ficatul are importanté nu numai in degradarea aminoacizilor ci gi in sinteza aminoacizilor neesentiali. Celulele hepa- tice efectueazi__interconversiunea aminoacizilor (a fenilalaninei in tirozina, a metioninei fn cisteind etc.). Metabolismul lipidic Pe langa glicogen in ficat se de- poziteaza si mici cantitati de grisimi ne- utre, Ficatul indepirteazd din circulatie chilomicronii rezultati in urma absorbtiei grasimilor digerate in intestin. Sub acti- unea unei lipaze hepatice, grasimile ne- utre din sAnge sau ficat sunt descompuse in glicerol si acizi grasi. Glicerolul intra in calea metabolic’ a glucidelor. Lanturile lungi de acizi grasi sufera in ficat un proces de beta oxidare, fiind scin- date in fragmente care contin cate doi atomi de carbon (radicali acetici), frag- mente ce se combina cu coenzima A (CoA), dand nastere acetil CoA. Acetilul intra in ciclul acidului citric gi este oxidat pana la CO, si H,O. (Beta oxidarea poate avea loc in toate celulele organismului, insd reactia are viteza de derulare mai mare in ficat). Ficatul nu poate folosi toata cantitatea de acetil CoA formatd, in schimb prin condensarea a doud molecule de acetil CoA se ajunge la acidul acetilacetic, fenomen numit cetogeneza. Acidul acetil acetic, extrem de solubil in apa, trece in lichidul extracelular si in fesuturi. fesu- turile extrahepatice transforma acidul acetil acetic in acetil CoA, din oxidarea c&reia rezult CO,, apa si energie. Majoritatea lipoproteinelor se formea- za in ficat (VLDL). Hepatocitele sinte- tizeazA mari cantitati de colesterol si fos- folipide. Conversiunea glucidelor in gra- simi gi proteine are loc tot in ficat. 97 Ficatul depoziteaz vitaminele A, D, K, B2, Bs, Bu, PP si acidul folic. Carotenii sunt transformati de ficat in vitamina A, in prezenfa hormonilor tiroidieni. Can- titatile de vitamina By, inmagazinate in- trahepatic acoperd necesititile pentru cca 1 sau mai multi ani. Dintre minerale, ficatul detine 0 rezer- va de cupru si de fier, ultimul sub forma de feritina. Explorarea functiilor metabolice he- patice Explorarea in laborator a diferitelor functii ale ficatului intampina greutati in primal rand din cauza cé leziunile hepati- ce usoare la om, pot si nu fie insotite de manifestari evidente. fn al doilea rand nu toate functiile ficatului cedeaza in acelasi timp sub actiunea agresiunii infectioase sau toxice. De exemplu in afectiunile parenchimului hepatic secrefia biliara poate fi perturbati nesemnificativ, fara retenfie de bilirubin’, Functia ureogene- ticd se altereaza tot in fazele tardive ale bolii. Vom enumera numai cateva dintre cele mai uzuale probe hepatice. Pentru cunoasterea capacitatii celulelor ficatului de a epura plasma se recurge foarte des la testul cu BSP (brom sulfon phtaleina). Ficatul normal capteazt colo- rantul din sange, il conjuga cu cisteina si glutationul si il trece in bil. Ca tehnica se injecteazé iv. 5 mg BSP/kg corp si se recolteazi esantioane de sange dupa 5 si 45 min, La 5 min concentratia initiald a colorantului coboara la 85% iar dupa 45 min la 5%. CAnd in sngele preluat la 45 min concentratia BSP depiseste 10% din valoarea initial, exist indicii de insufi- cienta hepatica. (Testul depinde nu numai98 de capacitatea functional a celulelor he- Patice, ci si de circulatia sanguina in ficat). Foarte mult se examineazi interventia ficatului in metabolismul proteic, prin de- terminarea cantitativa si calitativa a fractiunilor proteice plasmatice. fn insufi- cienfa hepatic concentratia albuminelor plasmatice diminueaz’. Testele de dis- proteinemie (Timol, Gros, Takata etc.) numite impropriu teste hepatice, evidenti- az reducerea raportului dintre albumine si globuline. Leziunile hepatice se trédeaza si printr- © hipocoagulabilitate a singelui. Admini- strarea de vitamina K la astfel de bolnavi nu corecteaza timpul Quick. Distructia celulelor hepatice duce la eliberarea in circulatie a numeroase enzi- me ca: GPT (transaminaza glutamopiru- vied), GOT (transaminaza glutamo-oxal- acetic), GLDH (glutamat dehidroge- naza), OCT (omitin carbamat transfera- za) etc, a c&ror concentratie creste in singe. 3) Functia secretorie a ficatului Funetia secretorie a ficatului const in formarea bilei. Caile biliare Hepatocitele secreti in permanenta bila in canaliculele biliare, situate intre doua celule hepatice adiacente. Bila din canaliculele biliare ajunge in ductele bili- are perilobulare, apoi in ductele din spai- ul port, ce se aduna in ductele hepatice drept gi sting, unite in hilul organului intr-un singur canal hepatic. Din conflu- area canalului hepatic cu canalul cistic rezult& canalul coledoc, care se varsa in duoden prin ampula lui Vater. La pitrun- derea in duoden att canalul coledoc cat Mircea Dorofieiu si canalul Wirsung sunt inconjurate de sfincterul lui Oddi. Canalul cistie prin care se umple gi se goleste vezicula bili- ard, are un aspect sinuos. fn interiorul canalului cistic se afld niste falduri spirale ale mucoasei, care alcatuiesc valvele Heister. Asa numitele valve nu in- deplinesc functia de valve, intrucat opun O rezistenfa foarte mica la trecerea bilei in ambele directii. Se pare c& rolul lor ar fi acela de a intari peretele canalului gi de a preveni rasucirea lui. Vezicula biliara are aspectul unui sculet cu 0 capacitate de aproximativ 50- 70 mi. in structura veziculei se distinge un strat muscular acoperit la exterior de o seroasi iar la interior, de un epiteliu c dric. Mucoasa veziculei biliare are nu- meroase cute, care fi dau aspectul unui fagure de miere. La cai, cdprioare si sobolani lipseste vezicula biliara, in schimb ea exist’ la celelalte mamifere, precum si la pesti, amfibieni si pasari (Fig. 39), Bila Bila reprezinté nu numai podusul de secretie ci si cel de excretie a celulelor hepatice. Desi nu contine enzime diges- tive, neindeplinind astfel conditiile unui sue digestiv propriu zis, intervine in emulsionarea si absorbtia lipidelor. Sin- gura enzima excretata prin bili este fosfa- taza alcalina. Bila se secreta in canaliculele biliare la o presiune de 14-20 mm Hg (1,8-2,6 kPa) iar in perioadele de secretie maxima ajungand chiar la 30 mm Hg (14,0 kPa). Trecerea apei din capilarele sanguine he- Patice in canaliculele biliare s-ar putea produce printr-un proces de filtrare hidro- static sau osmoticd. Din moment ce in capilarele sinusoide presiunea sanguindDigestia Vezicula an A Ww WU Duodenul i (eee Ampulpa lui Vater Sfincteru Papila lui Oddi duodenala Fig. 39. Cdile biliare masoara 4-5 mm Hg (0,5-0,6 kPa), fil- trarea hidrostatica se exclude. Secrefia bi- liara apare astfel ca o consecinfa a trans- portului activ de diferite substante in canaliculele biliare, urmata de trecerea pasiva a apei de-a lungul gradientului os- motic creat, * Compozitia bilei formate in hepatocite se modifica in timpul trecerii prin caile biliare. fn ductele biliare se secret activ NaHCO), secretie urmata de migcarea pa~ sivé a apei in aceeasi directie. Datorita in- terventiei ductelor biliare, volumul bilei si concentratia bicarbonatului sporesc si se reduce concentratia sarurilor biliare. Productia de NaHCO; din ducte se afla sub controlul unor hormoni mai ales a se- cretinei, precum si a CCK, gastrinei si glucagonului { ) [ canatut +— hepatic 99 Ficatul secret aproximativ 500 ml bila {in 24 ore. Capacitatea maxima de depozi- tare a veziculei biliare, se limiteaza la 50- 70 ml. Vezicula biliara poate inmagazina bila elaborata de hepatocite in aproxima- tiv 12 ore, datorité absorbjiei_printr-un mecanism de transport activ a Na°, insofit de absorbfia pasiva a Cr, HCOs $i a apei. Bila hepatica contine 97% apa iar cea din veziculé 89%. Nu sunt reabsorbiti ionii de Ca’. fn vezicula se concentreazi in schimb ceilalfi constituenti biliari orga- nici ca: sdrurile biliare, bilirubina, lecitina si colesterolul. De aceia bila veziculara ajunge sd fie de 5-10 ori (chiar 20 ori) mai concentrati decat cea hepatica. Absorbtia izoosmotica a electrolitilor face ca bila veziculari si-si pastreze izotonicitatea. Mucoasa veziculei biliare absorbind ioni de bicarbonat, bila din veziculd devine mai putin alcalind decat bila hepatica (pH-ul bilei hepatice de 7,8-8,6 coboara in bila veziculara la 7,0-74). Compozitia bilei Reziduul uscat al bilei, care variaza de la bila veziculara (14 g%) la cea hepatica (2,5 g%), cuprinde saruri anorganice: cloruri, bicarbonati, fosfati de Na’, K*, Ca si substante organice: saruri biliare, pigmenti biliari, colesterol, lecitina. Concentratia electrolitilor din bila fluctueaz in raport cu debitul secretor bi- liar. Cresterea debitului biliar sporeste concentratia ionilor de HCO>. Principalii cationi ai bilei sunt Na*K* si Ca iar principalii anioni HCO; $i CI. Cationii se afla in bila in concentratii similare cu cele din plasma. fn bila hepaticd nivelul Cl- este mai scizut iar cel al HCOs mai ridi- cat decét in plasma. Bila veziculara poate confine cantitai100 de Ca™ de cinci ori mai mari decat in plasma (25-30 mEq/l), ceea ce fa- vorizeaza calcifierea unor tipuri de cal- culi. Concentratia Cr si HCO; din bila vezicularé coboara sub valorile din bila hepatica. Aciaii biliari Acizii biliari constituie principalii pro- dusi de secretie exocrind hepatica. Sin- teza lor, in proportie de 80%, porneste de la colesterolul produs in ficat din acetat. Colesterolul mai provine si din lipopro- teinele sanguine cu densitate mare (HDL) si cele cu densitate mic& (LDL), captate de hepatocite printr-un proces de endoci- toza. Acizii biliari sunt derivatii hidrosolu- bili ai colesterolului. Ficatul produce doi acizi biliari primari, acidul colic si cheno- dezoxicolic (primul in proportie de doud ori mai mare decat al doilea), care in inte- riorul hepatocitului se conjuga cu glicina (glicocolul) sau cu taurina (amino acid sulfurat asemanator cisteinei), dand hastere acidului glicocolic gi taurocolic, secretafi printr-un proces de transport activ in canaliculul biliar. La om predo- mind acizii biliari cuplati cu glicina. (Acizii biliari conjugati se precipita in mai mic& masura in prezenta,ionilor de Ca®* si se absorb mult mai lent din intesti- nul subtire proximal, fata de forma neconjugata). O parte considerabild a acizilor biliari secretati de hepatocite riméne sub forma ionica. Prin fixarea Na* sau K° pe acizii biliari conjugati cu glici- na sau taurina, in bila alcalina hepatica, rezulta sirurile biliare (glicocolati sau taurocolati de Na’ sau K°). Cand acizii biliari din bila, duoden sau jejun depisese 0 anumita concentratie (critica), au tendinta de a forma spontan Mircea Dorofteiu agregate sferice sau cilindrice, cu diame- trul de 3-6 nm, numite micelii simple, ce contin 20-40 de molecule. fn miceliile simple partea hidrofilé a acizilor biliari este indreptata in afard, iar cea hidrofoba, alcatuité dintr-un nucleu sterolic, spre centru. Gruparile polare, hidrosolubile, orientate in afara, sunt incdrcate negativ, favorizind dizolvarea miceliilor in apa sucurilor digestive si stabilitatea in solutie, in ciuda marimii lor. Acizii biliari scad tensiunea superficial a globulelor de grasime din alimente, care sunt imedi- at agitate in apa sucului intestinal, for- mand o emulsie, Emulsionarea grisimi- lor, adicd fragmentarea lor in particule mai mici, suspendate intr-o solutie apoasa, reprezintd o proprietate a acizilor biliari similard cu cea a detergentilor. Produsii de digestie ai lipidelor: monogliceridele, acizii grasi, colesterolul sunt sechestrafi in centrul hidrofobic al miceliilor. Fosfolipidele, in special leciti- na din bila, si monogliceridele se orien- teaza in micelii cu capatul hidrofil spre exterior, iar cel hidrofob spre centru. Miceliile mixte astfel formate joaci un rol important in menfinerea lipidelor in solufie si in vehicularea lor spre marginea in perie a celulelor epiteliului intestinal, unde se absorb. in intestin 0 parte a acizilor biliari pri- mari pot fi deconjugati si dehidroxilati, de catre enzimele bacteriilor anaerobe, in acizi biliari secundari: acidul dezoxicolic Gin acidul colic) si acidul litocolic (din acidul chenodezoxicolic). Stocul de acizi biliari din organism se evalueazi la 3-4 g. Zilnic se sintetizeazd cca. 0,2-044 g acizi biliari. Astfel stocul de acizi biliari depaseste de 6-10 ori canti- tatea sintetizata zilnic. Acizii biliari pri- mari si secundari sunt absorbiti in pro-Digestia portie de 90%-95%, 0 mica parte prin di- fuziune, iar cea mai mare parte printr-un mecanism de transport activ impreund cu Na’ (cotransport) in regiunea ileonului terminal. Acidul colic se absoarbe mai bine decat acidul chenodezoxicolic (Fig 40). Jeyunut Neon ae) Fig. 40. Circuitul enterohepatic al acizilor biliari Transportul acizilor biliari prin he- patocite 2 Captarea acizilor biliari din sangele si- nusal se face printr-un sistem de transport cuplat cu ionii de Na* (sinport, transport activ secundar), Pentru captare este nece- sara prezena unui gradient de Na*, orien- tat spre interior. Gradientul de Na’ il mentine constant Na‘-K* ATPA-aza. in citoplasma acizii biliari se fixeaz pe 0 protein (Y) si asa se deplaseazd de-a lungul hepatocitelor. Legarea de proteine 101 diminueaza efectele potential daunatoare ale acizilor biliari supra organitelor celu- lare, Pasajul transcelular se insofeste de conjugarea acizilor biliari liberi cu glicina sau taurina. Trecerea acizilor biliari in canaliculul biliar are loc printr-un mecanism activ, independent de transportul de Na’, dirijat de un potential negativ transmembranar. Acizii biliari sunt recaptati in proportie de 80% la o singura trecere prin ficat, apoi reconjugati si resecretati in bili, care confine un amestec de acizi biliari primari si secundari reconjugati (circuitul entero hepatic). Ficatul nu mai transforma acizii biliari secundari in acizi biliari primari. Se apreciaza ca fiecare molecula de acid biliar participa la ciclul enterohepatic de 10-15 ori inainte de excretie. Pierderile zilnice prin fecale variaza intre 200-400 mg, interesand mai ales acidul litocolic insolubil. Acizii biliari trecuti in canaliculul bili- ar maresc aici presiunea osmotica, inclu- siv debitul biliar (colereza). Secretia de bila pana la 0,2 ml/min se desfasoara si in lipsa acizilor biliari, fiind datorata trecerii continue a electrolitilor si apei din celulele ductelor in interiorul lumenului. Inhibitorii transportului de Na’ ca ouabaina, acidul etacrinic reduc fluxul bi- liar produs independent de acizii biliari. Absorbfia insuficienta a acizilor biliari intalnita Ja bolnavii cu rezectii sau infla- mafii ale ileonului terminal etc. duce la acumularea acestora in colon, cu impiedi- carea absorbtiei de apa si electroliti prin mucoasa colonului si cu diaree consecu- tiva. Acizii biliari au important in primul rand in digestia grasimilor. Datorita pro- prietitii lor tensioactive, emulsioneaza grasimile impreuna cu lecitina si fa-102 vorizeazi absorbtia _acizilor grasi, monogliceridelor, colesterolului si altor lipide. Efectul descris se produce datorita formarii impreund cu fosfolipidele, coles- terolul, acizii grasi si monogliceridele, a miceliilor mixte. Printr-un mecanism de feed back negativ asupra colesterol 7 hidroxilazei, acizii biliari inhiba propria lor formare, precum gi sinteza de coles- terol in ficat si mucoasa intestinului sub- fire. Ajunsi in canaliculele biliare, acizii biliari exercita o puternicd actiune de stimulare a secretiei biliare si joaca un rol esential in menfinerea colesterolului in solutie. Productia de acizi biliari repre- zint& calea metabolicd principali de degradare a colesterolului. Pigmentii biliari Pigmentii biliari (15-20% din reziduul uscat al bilei) constituie produsul de ex- cretie hepatic, care rezulta din descompu- nerea hemoglobinei si in proportie de 20% din mioglobina si citocromi. Eritro- citele hemolizate mai ales in SRE elibereaza cca 8 g hemoglobina, din care deriva aproximativ 300 mg pigmenti bi ari. Descompunerea hemoglobinei const in desprinderea fierului si globinei care sunt reutilizate si transformarea porfirinei in pigmenti biliari. In celulele SRE are loc ruperea inelului protoporfirinic al he- moglobinei cu formarea unui produs in- termediar de cunoare verde: coleglobina, care prin pierderea fierului trece in biliverdinglobind. Dupa detasarea glo- binei de pe molecula de biliverdinglobina rezulta biliverdina (de culoare verde), in care cei patru nuclei pirolici sunt asezati linear. Biliverdina este rapid redusi la bilirubind (culoare galbend-aurie), inca in celulele SRE. Fiind o substanta insolubila in apa, bilirubina circula in snge adsor- Mircea Dorofteiu bita pe proteine (albumine). Fiecare mol de albumina umana are capacitatea de a lega cel putin doi moli de bilirubina. Bilirubina libera poate trece prin mem- branele celulare gi si exercite efecte no- cive in celule. Exista numeroase medica- mente care impiedicd prin competitie, legarea bilirubinei de albumine gi mentin bilirubina sub forma libera ca: digoxina, diazepamul, cafeina, gentamicina, oxa- cilina, sulfamidele antibacteriene, sali- cilatul de Na. De aceea se contraindica administrarea medicamentelor amintite, la nou nascutii icterici. Bilirubina fixaté pe albumine, ajunsa in ficat, este extrem de rapid desprinsa de Pe proteina. Hepatocitul capteaza instan- taneu bilirubina printr-un mecanism de transport activ, apoi o cupleaza cu pro- teinele intracitoplasmatice X, Y. Z. Mai importanta pare proteina Y, numita ligan- dina si proteina Z; prima cu o greutate de 45.000 daltoni, ce joaca rol si in Jegarea si stocarea altor substanfe in celulele hepati- ce. in interiorul hepatocituluibilirubina este conjugati cu acidul glicuronic 1a nivelul reticulului endoplasmic neted, sub influenfa glicuroniltransferazei (sau gli- curonosiltransferazei). Din reactie rezulta un diglicuronid solubil in apa, ce trece si in sange. (Aproximativ 10% din biliru- bind se conjuga cu sulfatul si 10% cu alte substante) (Fig.41). Bilirubina conjugaté trece in canaliculele biliare impotriva unui gradi- ent de concentrafie, printr-un mecanism de transport activ. O mica parte din biliru- bina conjugata patrunde in singe (unde se fixeaza intr-o masurd mai redusd pe albu- mine, comparativ cu bilirubina libera) si se excretd prin urind, Glicuroniltransferaza se mai gaseste in ovar, testicul, suprarenale, piele, mem-Digestia 103 Un icter nehemolitic cu Legenda 3} © Ns, Proteine Reticulut Capilar sinusoid ® Bilirubina ® Alumina citoplasmatice Transport activ mediat de cardusi endoplasmic hiperbilirubinemie neconju- gat, ce survine imediat dupa nastere, datorita insuficientei de glicuronoconjugare, a fost descris de Crigler si Najjar (1952). Glicuroniltrans- feraza este mai puin activa Ja copii nou nascuti, mai ales hepatic @-Bilirubina Ie SEED Capilar hepatic Celule endoteliaie Fig. 41, Formarea bilirubinei branele sinoviale. De aceea glicurono- conjugarea se poate desfasura si extra- hepatic. Enzimele extrahepatice catali- zeaza formarea monoglicuronidului, con- vertit in diglicuronid de ficat. in bila, bilirubina se gaseste numai sub forma de diglicuronid. Existé medicamente, colorani si steroizi care inhiba glicuroniltransferaza. Un procent foarte redus de femei au un defect ereditar in metabolismul sterolilor. Asemenea femei in perioada lactatiei elimina prin lapte un izomer neobisnuit al pregnandiolului, care inhiba activitatea glicuroniltransferazei la sugar. in con- secinta la copil se pune in evident’ o hiperbilirubinemie neconjugata (indirec- 18), ce dispare dupa incetarea alaptarii. la prematuri. Abia dupa 10- 15 zile de viata, enzima atinge nivelul de activitate intélnit 1a adult. in icterul fiziologic, aparut intre ziua a 2-7 a viefii, ar juca un anumit rol deficienta glicuroniltrans- ferazei. Pe lénga influenta exerci- tati asupra bilirubinei, gli- curoniltransferaza_catalizea- 24 formarea de glicuronide din steroizi, barbiturice, anti- histaminice si anticonvulsi- vante. Sub actiunea ultimelor trei tipuri de medicamente se produce o dezvoltare marcant a reticulu- lui endoplasmic neted din celulele hepati- ce, cu intensificarea activititii glicuronil- transferazei. Fenobarbitalul se utilizeaza cu succes in tratamentul boli Crigler-Na- iar, ducdnd la regresiunea rapida a icteru- hui. Bilirubina inainte de a fi conjugata in ficat poarta numele de bilirubind anhepa- ticd sau bilirubind indirect, din motival cd reactioneaza cu reactivul Hymans van den Bergh numai dupa tratare cu alcool etilic. (Alcoolul precipita proteinele si elibereaza bilirubina). Prin glicuronocon- jugarea din ficat, se formeaza bilirubina hepatica sau directa, care di reactia Hy- mans van den Bergh pozitiva fara adau- garea de etanol.104 Desi bilirubina veprezinta un produs de exeretie hepatic, s-a constatat c& ea exer- citd o putemnic’ actiune antioxidanté prin care tmpiedicd peroxidarea lipidelor gi al- terarea membranei hepatocitelor. Biliubina conjugata (biliverdina la pasiri) ajunge prin caile biliare in intesti- nul subtire, unde se absoarbe doar in urme. fn colon, flora microbiana produce deconjugarea diglicuronidului, de aceea ‘in sange trece si 0 mica cantitate de bilirubina neconjugata, Sub influenta re- ducéitoare a enzimelor secretate de bac- terii, bilirubina se transforma in mezo- bilirabina (ce are patru atomi de hidrogen {in plus), apoi, in mezobilirubinogen sau ufobilinogen (cu pata atomi de H mai mult decat mezobilirubina) si fn final in stercobilinogen (ce prezinta patru atomi de H in plus fata de mezobilirubinogen). Sterilizarea confinutului intestinal, prin administrarea oral de antibiotice cu spectru larg conserva bilirubina in materi- ile fecale. Bilirubina in contact cu acrul se oxideaza in biliverdina, imprimind fe- calelor culoarea verde. In prezenfa floret microbiene materiile fecale contin sterco- bilinogen. Stercobilinogenul in contact cu aerul se oxideaza gi da nastere stercobi- linei de culoare bruni, ce pigmenteazd materiile fecale. Bilirubina neconjugata si sobstantele rezultate din reducerea bilirobinei se re- sorb parjial si pe cale portal’ ajang in Ficat, de unde sunt reexcretate prin bila, Aproximativ 5% din urobilinogemal for- mat patrunde in citculatia generala si se elimina pe cale renala. Acumularea de bilirubina liber’ sau conjugati in lichidul- extracelulas im- prima o coloratie galbena fesuturilor, in- clusiv tegumentelor $i mucoaselor nami Mircea Dorofteiu icter. Concentratia normala a bilirubinei conjugate (directe) este de 0.4 mg% iar a bilirubinei totale (liber + conjugaté) 0,7 mg%, Pielea devine icterica cand concen- tratia bilirubinei totale depiseste 2,0 mg%. Teterul poate fi produs prin obstructia cailor biliare (icter mecanic), prin degradare intensA a eritrocitelor (icter he- molitic) si prin distrugerea celulelor he- patice in cursul hepatitelor, cAnd pig- menfii trec din canalele biliare direct in sfnge. Exist si tin icter congenital, pro- dus prin lipsa glicuronittransferazei. Colesterolut Yn timpul formérii acizilor biliari, apro- ximativ 1/10 din colesterolul sintetizat sau captat de hepatocite se secretd in bila (aproximativ 1-2 g). El ar reprezenta un simpul produs secundar al fabricdtii acizilor biliavi, Fiind aproape insolubil in apa se mentine in suspensie datorita for- murii de micelii mixte impreuna cu leciti- ‘na si sarurile biliare, Raportul dintre co- lesterol si sdrurile biliare este de 1/20- 1/30. Ori de céte ori raportul scade la 1/13, colesterolul se precipitd si da nastere calculilor biliari. Dializnd bila fafi de apa sunt indepartate strurile bili- are, iar bila devine tulbure ca urmare a precipitrii colesterolului. Caleulii biliari se formeazé din cavza: 1) suprasaturarii bilei cu colesterol; 2) stazei biliare si 3) prezenfei factorilor care favorizeazi producerea unui nucieu de precipitare, numiti factori de nucleere. Dinflamatiile cronice ale epitelinhui ‘vezicutei biliare modifica’ permeabilitatea mucoasei, permifind absorbtia excesiva a apei, sérurilor biliare gi lecitinei, necesare pentru menfinerea colesterolului fn solutic, fn consecingi, colesterolul tncepe sii precipite, forménd cristale minuscule.Digestia Cristalele favorizeazi precipitarea unor cantitati suplimentare de colesterol, incat se ajunge la calculi multipli sau unici. Suprasaturarea bilei cu colesterol se constat la persoanele obeze, la bolnavii tratati cu clofibrat, medicament utilizat in tratamentul hiperlipemiilor sau sub influ- enfa estrogenilor. 2) Staza biliara se intdlneste la bolnavii nutrifi parenteral sau in cursul gravidit’- tii. 3) Existenta unor factori de nucleere o dovedeste constatarea ca in afara organis- mului, bila de la bolnavii cu litiaza biliara da nastere spontan la calculi in 2-3 zile, pe cand bila de la omul sinatos necesita pentru precipitare, peste dowd saptmani. Natura exact a factorilor de nucleere ins nu se cunoaste. Aproximativ 10-20% din populatia globului este purtatoare de calculi biliari. Litiaza biliard se intdlneste cu o frecvent de 4 ori mai mare la femei decét la bar- bati. in Europa 85% dintre calculi sunt compusi din colesterol, 10% din pigmenti biliari si 5% att din colesterol cat si din pigmenti biliari. Tratamentul cu acid chenodezoxicolic 1-15 g la zi, timp de 1-2 ani dizolva cal- culii de colesterol la majoritatea bolnavi- lor. . Calculii biliari pot fi ins constituiti si din bilirubinat de Ca. in unele infectii bi- liare, sub actiunea beta-glicuronidazei eliberate de bacterii, bilirubina hepatica este deconjugata. Bilirubina libera rezul- tata se combina cu Ca, formand bilirubi- natul de Ca foarte insolubil. fn terapia calculilor biliari se utilizeaza mai nou ultrasunetele (sonicarea), care determina fragmentarea calculilor in aga masura, cA pot fi evacuati in intestin. 105, Reglarea secretiei biliare Debitul secretor biliar creste ca raspuns la actiunea mai multor factori. Impulsurile vagale, in perioadele di- gestiei, pot uneori dubla secretia biliara, fie direct, fie prin intermediul gastrinei. Secretina mareste fluxul biliar cu cca 80% actionfind asupra ductelor biliare, care secret mai mult bicarbonat. Secretia biliard sporeste proportional cu cantitatea de acizi biliari din bila. Drenarea continua la exterior a bilei, re- duce volumul secretiei biliare. Din cauzi ca acizii biliari nu mai parcurg circuitul entero-hepatic, dupa mai multe zile sau siptimani de drenaj, sinteza lor se ma- joreaz de 10-15 ori, incat debitul biliar revine aproape la normal. Evacuarea bilei Desi bila se secret in mod continu, eliminarea ei in intestin se face intermi- tent, in timpul digestiei. in perioadele in- terdigestive bila se acumuleaz in vezicu- la biliari, deoarece sfincterul Oddi con- tractat creeazi un gradient de presiune, ce impinge bila in vezicula. Chiar si in perioadele interdigestive, vezicula biliard raméne contractata tonic. Tonusul este menfinut de anumiti hor- moni si de mecanismele locale autonome. substanfé antagonist a receptorilor de CCK (loxiglumidul), mareste evident volumul vezicular, la omul flaménd. Exist o scurgere intermitenta de bil in duoden pfna si in perioadele interdi- gestive. Contractile veziculare ce provoact scurgerea bilei, pot fi corelate cu complexele motorii migratoare, care se fnregistreaza in stomac, vezicula si in- testinul subtire, in timpul infometarii. Eliminarile intermitente de bild despre106 care am amintit, previn acumularea in vezicula a unor microcristale gi reduc riscul precipitarii colesterolului. Masurarea presiunilor din caile biliare principale se practica la om in vederea lo- calizarii factorilor obstructivi.Experimen- tal s-a demonstrat cd pensarea simultand a canalului coledoc cat si a celui cistic, de- termind o crestere a presiunii in cdile bili- are pana la 32 cm H,O (3,1 kPa), in 30 de minute si oprirea secretiei biliare. Obstru- area exclusiva a canalului coledoc este urmati in cateva ore de o marire mai putin exprimata a presiunii (pana Ia 10 cm H,0), din motivul cé vezicula biliara reabsoarbe apa. ‘Controlul evacuarii se face pe cale ner- -voasa si umoral4. Vagul are efecte excito- motoare (contract& vezicula si relaxeazd, sfincterul) iar simpaticul efecte inverse. Denervarea veziculei biliare nu impiedica evacuarea bilei in perioadele de digestie. Factorul umoral responsabil de evacuarea bilei este colecistokinina. Hormonul are proprietatea de a stimula si secretia pan- creaticd. Colecistokinina exercitd 0 acti- une stimulatoare directa asupra muscula- turii veziculare si reduce rezistenta sfinc- terului Oddi. Efectele colecistokinetice ale CCK sunt mult amplificate de mici cantitati de secretina si de stimularea va- gal. Polipeptidul eliberator de gastrina (si bombesina) intensificd la randu-i, motricitatea veziculei biliare. Un alt hormon cu actiune asupra vezi- culei biliare este polipeptidul pancreatic, secretat de pancreasul endocrin. El pro- duce relaxarea veziculei biliare si inhiba secretia de enzime din pancreasul exo- crin. Hormonul are efecte direct opuse CCK, si nu ajuta Ja digestie. Nivelul polipeptidului pancreatic din plasma riméne ridicat cel putin 6 ore postprandi- Mircea Dorofteiu al, mult timp dupa ce ceilalti hormoni ga- stro-intestinali au revenit la concentratia lor de baz. Polipeptidul pancreatic ar putea juca un rol insemnat in favorizarea inmagazinarii secretiei biliare si tn con- servarea enzimelor pancreatice. Substantele care maresc secretia biliara se numes¢ coleretice iar cele care produc evacuarea bilei se numesc colagoge. In- troducerea de sulfat de Mg in intestin de- clanseaza evacuarea bilei prin mecanism direct, fie prin eliberarea de CCK, Exista gi alimente cu puternice efecte colagoge cum sunt: galbenugul de on, frigca, smanténa gi in general grisimile. Rolul bilef Bila are insemnatate in absorbtia grisi- milot favorizdnd emulsionarea lor si ab- sorbtia acizilor gragi. Rol important revine bilei si in absorbtia vitaminelor li- posolubile. In lipsa bilei 50% din grasi- mile ingerate se elimina prin materiile fe- cale. Alimentele din tubul digestiv se acoperd cu un strat de grisime, ce ‘impiedicd descompunerea for sub acti- unea enzimelor intestinale. Simultan se dezvolti si flora de putrefactie cu produ- cerea unor mari cantititi de gaze. Bila constituie calea de excretie a unor substante ca Zn, Mg, colesterolul. Sunt cunoscute de asemenea efectele laxative ale bilei, provocate de actiunea ei stimu- latoare asupra motricitatii intestinale. Explorarea secrefiei gi motilitaqis bi- liare Secretia biliard se recolteazd cu sonda Einhorn, lungd de 15 m. Cand sonda ajunge lao adéncime de 65-70 cm, simpla stimulare mecanicd a duodenului detes- mind relaxarea sfincterului Oddi. Introdu- cerea de sulfat de Mg in duoden provoacdDigestia contractia veziculei cu evacuarea bilei, Motilitatea veziculei biliare se ur- mareste radiologic dupa administrarea unor substante de contrast. Pentru stimu- larea motilitatii se recurge la ingerarea galbenusului de ou. La persoane sand. toase in 30 min de la ingerarea gilbe- nusului, umbra veziculei biliare se reduce la mai putin de 1/3 din marimea initiala, Dimensiunile vezicii in repaus si contrac. tata se pot aprecia obiectiv Pe filme fo- tografice (care poarta numele de colecis- tografii). Calculii biliari se pot detecta si prin ecografie. Vizualizarea veziculei biliare se obfine la colescintigrafie, in urma administrarii iv. a unor derivati de acid iminodiacetic, marcati cu "Te, care se excreti pe cale bi- liara. SECRETIA INTESTINALA (SUCUL ENTERIC) Intestinul subtire se compune dintr-o Portiune fix si una mobila. Portiunea fixd numita duoden, Iunga de 20-30 cm, ce se intinde de la pilor pana la ligamen- tul lui Treitz, pe langa secretiile proprii, receptioneaza secretia biliara si pancreati- ca. Prima parte, mai largita a duodenului, Poartd numele de bulb. Bulbul duodenal Teprezint’ regiunea izbiti de jetul de acid gastric, propulsat prin pilor $i sediul cel mai frecvent al ulcerelor peptice. Porti- unea mobil a intestinului la cadavru, a carui musculatura este telaxataé, masoara 6-8 m, pe cfind la omul viu atinge doar Iungimea de 3-5 m. in mod arbitrar, partea superioard a in- testinului ce cuprinde 40% din Iungimea sa totala, poarté numele de jejun. Porti- unea distala a intestinului, pana la valva 107 ileo-cecali se numeste ileon. Prezenja valvulelor conivente cu indltimea de 6-8 mm si grosimea de 2 mm, vizibile cu ochiul liber, mareste con- siderabil suprafata mucoasei intestinale si intérzie tecerea alimentelor. Ele aratd ca niste plici mucoase circulare, incomplete, mai dense in zona terminal a duodenului si in portiunea incipient a jejun-ileonu- lui. Pe suprafafa valvulelor conivente si intre ele, se observa cu lupa niste prelun- giri digitiforme in lungime de 05-1 mm numite vilozitii intestinale. Vilozitatile au o densitate de 20-40/mm? mucoasa. Mucoasa intestinala contine doud tipuri de glande: unele tubulare, simple, ce ajung in corionul mucoasei numite glande sau cripte Lieberkiihn si unele tubulo-acinoase ce piitrund pana in sub- mucoasi si poarti numele de glandele Ini Brunner. Primele sunt raspandite de-a Iungul intregii suprafefe intestinale, pe cand glandele Brunner se aflé numai in Porfiunea initial a duodenului (intre bul- bul duodenal si ampula lui Vater). Glan- dele Lieberkithn apar ca niste adéncituri intre vilozititile intestinale. Vilozitatile intestinale sunt acoperite cu un epiteliu cilindric, unistratificat, celulele fiind unite intre ele prin jonctiuni stranse. fn axul central al vilozititii se giseste un vas limfatic, chiliferul central, © arteriola ce se capilarizeaza, 0 venuli care conduce sangele spre vasele portale si fibre musculare netede provenite din submucoasa. Epiteliul care acopera vilo- zititile si tapeteazd glandele intestinale este constituit din mai multe tipuri de celule. a. Celule cu platou striat numite ente- rocite. Aspectul striat al polului apical corespunde prezentei unor microvilozitati