Urgene respiratorii

Drago Bumbcea, MD, PhD, MPH, FCCP

Clinica de Pneumologie
Spitalul Uniersitar de Urgen! "lias
Uniersitatea de Medicin i Farmacie Carol Daila

Urgene respiratorii

Hemopti#ia masi

$nsu%iciena respiratorie &dispnee seer'

Hemopti#ia

Hemopti#ia ( eliminare de s)nge din tractul respirator &prin tuse'

*rigine+ aleole , glot

Diagnostic di%erenial+

"pista-is &s)ngerare din na#o%aringe'

Hemateme# &s)ngerare din tubul digesti superior'

.mbele / s)ngele poate %i aspirat si eliminat ulterior prin tuse

0olum ariabil

Spute hemoptoice

Hemopti#ie masi &( amenintoare de ia', de%init prin+

0olum+ 1 233 ml456 h

Consecine+ schimburi ga#oase anormale S.U instabilitate hemodinamic

Cau#e de hemopti#ie

Bolile cilor aeriene

Bron7it acut sau cronic

8raumatism al cilor aeriene

Bron7iecta#ii

Corpi strini

9eoplasme

Boli parenhimatoase

$n%ecii+ tuberculo#,
pneumonie, abces pulmonar,
micetom

Boli in%lamatorii+ asculit, lupus

Boli asculare pulmonare

"mbolie pulmonar

Hipertensiune atrial st)ng

&steno# mitral, insu%icien
cardiac st)ng'

.lte

Hemopti#ie catamenial

Coagulopatii

Consum de cocain

Criptogenic

$atrogenic &proceduri bioptice'

Cau#e de hemopti#ie

Bolile cilor aeriene

Bron7it acut sau cronic

8raumatism al cilor aeriene

Broniectazii

Corpi strini

Neoplasme

Boli parenhimatoase

$n%ecii+ tuberculoz,
pneumonie, abces pulmonar,
micetom

Boli in%lamatorii+ asculit, lupus

Boli asculare pulmonare

"mbolie pulmonar

Hipertensiune atrial st)ng

&steno# mitral, insu%icien
cardiac st)ng'

.lte

Hemopti#ie catamenial

Coagulopatii

Consum de cocain

Criptogenic

$atrogenic &proceduri bioptice'

Hemoptizie masiv

.titudine imediat :n hemopti#ia
masi

Po#iionarea pacientului cu plm)nul presupus a s)ngera :n po#iie

decli

.sigurarea unei ci aeriene patente / deseori prin intubaie oro;

traheal

.sigurarea unor schimburi ga#oase adecate &entilaie mecanic' 7i

a %unciei cardioasculare &resuscitare olumic'

Controlul s)ngerrii

9on;chirurgical

Produse sanguine

Bronhoscopie rigid < ser %i#iologic rece 4 medicaie topic &adrenalin =+53>333'

.rteriogra%ie < emboli#are bron7ic

Chirurgical

"aluare

.namne# < e-amen %i#ic

?adiogra%ie toracic

8este de laborator

Hematocrit

Sumar de urin 7i %uncia renal

8este de coagulare

Pulso-imetrie 4 @a#ometrie arterial

Fibroscopie bron7ic

8omogra%ie computeri#at toracic cu re#oluie :nalt

Fibroscopie bron7ic

?ol+

$denti%icarea sediului hemoragiei &lob 4 segment'

$denti%icarea unei le#iuni endobron7ice ce prooac

hemoragia

Conte-t+

?adiogra%ie toracic anormal / inestigarea anomaliei

?adiogra%ie toracic normal / 2A tumor locali#at

endobron7ic, mai ales la brbai S.U 1 23 ani S.U 1 63 P.
*? durata 1 =spt

Moment / imediat mai e%icient dec)t :nt)r#iat

$nsu%iciena respiratorie

De%initii

Mecanisme

8ipuri

Diagnostic

Management+

*-igenoterapie

0entilatie asistat

$nsu%iciena respiratorie

sindrom de%init prin insu%iciena aparatului

respirator de a reali#a una sau ambele din
%unciile sale de schimb ga#os &i>e> o-igenarea
sau eliminarea dio-idului de carbon din sangele
enos'

.cut / anomalii seere ale ga#elor sanguine 7i

echilibrului acido;ba#ic

Cronic / anomalii mai modeste, uneori

asimptomatice

Clasi%icare

Hipo-emic

Pa*5 B 22 mmHg la
Fi*5 1 3>C

.cut / modi%icri
bru7te ale statusului
mental

Cronic / marDeri+
poliglobulia, cordul
pulmonar cronic

Hipercapnic

PaC*5 1 62 mmHg

.cut / acido#
respiratorie &pH B
E,F3'

Cronic / bicarbonat
seric crescut
&compensare renal'

Mecanisme

De#echilibru entilaie;per%u#ie

#one cu raport mic 04G &7unt' 7i raport mare 04G

&entilaie pierdut'

Hunt

.%ectarea di%u#iunii prin membrana aleolo;

capilar

Hipoentilaie aleolar

Mecanisme

De#echilibru entilaie;per%u#ie

#one cu raport mic 04G &7unt' 7i raport mare 04G

&entilaie pierdut'

Hunt

.%ectarea di%u#iunii prin membrana aleolo;

capilar

Hipoentilaie aleolar
PaO2

Mecanisme

De#echilibru entilaie;per%u#ie

#one cu raport mic 04G &7unt' 7i raport mare 04G

&entilaie pierdut'

Hunt

.%ectarea di%u#iunii prin membrana aleolo;

capilar

Hipoentilaie aleolar
PaO2
PaCO2

Categorii

.nomalii ale sistemului neros central

&%armacologice, structurale, metabolice'

.nomalii ale sistemului neros peri%eric sau

peretelui toracic

.nomalii ale cilor aeriene &obstrucii de ci

aeriene centrale sau peri%erice'

.nomalii aleolare &edem pulmonar, pneumonie

e-tensi, aspiraie de coninut gastric, pre;:nec'

Semne 7i simptome de insu%icien
respiratorie acut

?espiratorii+ polipnee, dispnee, ciano#, %olosirea parado-al

mu7chilor inspiratori accesori, respiraie abdominal parado-al

Cardioasculare+ palpitaii, tahicardie, aritmii, hipotensiune,

angin, transpiraii, 7oc

Central neroase+ ce%alee, di%iculti de raionament,

comportament inadecat, con%u#ie, eu%orie, delir, agitaie,
conulsii, obnubilare, com

9euromusculare+ slbiciune, tremor, asteri-is, hiper;re%le-ie,

incoordonare

Metabolice+ retenie hidrosalin

.titudine

Diagnostic+ ga#ometrie arterial

Management+

.legerea locului de :ngriIire

.sigurarea cii aeriene

Corecia hipo-emiei, hipercapniei 7i acido#ei

respiratorii

Diagnosticul cau#ei subiacente 7i tratamentul

speci%ic

.legerea locului de :ngriIire

Deci#ie la UPU+

domiciliu

secie 4 terapie intermediar

terapie intensi

criterii+

rapiditatea instalrii insu%icienei respiratorii

seeritatea hipo-emiei, hipercapniei 7i acido#ei

pre#ena comorbiditilor+ cardioasculare, insu%icien renal

eoluia clinic :n primele minute 4 ore

"-emple

BP*C < insu%icien respiratorie hipo-emic

cronic %r hipercapnie, %r agraare
semni%icati a dispneei

Pneumonie comunitar < insu%icien

respiratorie hipo-emic, %r semne de sepsis

BP*C < insu%icien respiratorie hipercapnic

acut cu acido# respiratorie &pH ( E,F' <
agraare semni%icati a dispneei, %olosirea
mu7chilor accesori

Pneumonie comunitar < insu%icien

respiratorie hipercapnic acut &pH ( E,=' <
insu%icien renal < con%u#ie seer

"-emple

BP*C < insu%icien respiratorie hipo-emic

cronic %r hipercapnie, %r agraare
semni%icati a dispneei

Pneumonie comunitar < insu%icien

respiratorie hipo-emic, %r semne de sepsis

BP*C < insu%icien respiratorie hipercapnic

acut cu acido# respiratorie &pH ( E,F' <
agraare semni%icati a dispneei, %olosirea
mu7chilor accesori

Pneumonie comunitar < insu%icien

respiratorie hipercapnic acut &pH ( E,=' <
insu%icien renal < con%u#ie seer

Domiciliu

Secie

8erapie
intermediar

8erapie
intensi

.sigurarea cii aeriene

.spiraia secreiilor %aringiene 4 traheobron7ice

$ntubaia orotraheal

.sigurarea unei entilaii mecanice

&?isc de' .spiraie de secreii gastrice

$mposibilitatea clearance;ului secreiilor

traheobron7ice

8erapie intensi

Corecia anomaliilor ga#ometrice

Corecia hipo-emiei / o-igenoterapie

Corecia hipercapniei 7i a acido#ei respiratorii /

entilaie mecanic

0entilaie non;ina#i

0entilaie ina#i

$ntubaie orotraheal

$ntubaie nasotraheal

8raheostom

Hipo-ia tisular

Hipo-emie arterial &insu%icien respiratorie' /

6 mecanisme

8ransport ine%icient+

Debit cardiac sc#ut+ hipoolemie, insu%icien

cardiac

Distribuie ine%icient+ sepsis, insu%icien arterial

8ransport sanguin de%icient+ anemie, into-icaie cu

C*, anomalii ale Hb

*-igenoterapie acut ; indicaii

Hipo-emie arterial

Pa*5 B C3 mmHg

Sa*5 B J3A

.lte indicaii &%r hipo-emie arterial'

Stop cardiac 4 :n cursul resuscitrii

$nsu%icien cardiac cu debit cardiac sc#ut

Hoc hemoragic sau traumatic

$nto-icaie cu C*

*-igenoterapie / int

$ndi%erent de Sa*5 / debite mari

stop cardiac, 7oc septic 4 traumatic, pre;:nec, ana%ila-ie,

into-icaie cu C*

Sa*5 ( J6;JKA

Sa*5 ( KK;J5A la pacieni cu hipercapnie 4 risc de

hipercapnie

BP*C, e-acerbri ale %ibro#ei chistice, boli

neuromusculare, ci%oscolio# seer, obe#itate morbid,
suprado#aI medicamente depresoare respiratorii &opioide,
ben#odia#epine'

.dministrare / sisteme cu debit mic

Canul na#al

=;C L4min

Fi*5 ( 3>56;3>66

M7ti

2;K L4min

Fi*5 ( 3>63;3>C3

M7ti cu re#eror

C;=3 L4min

Fi*5 ( 3>C3;3>JJ

.dministrare / sisteme cu debit mare

M7ti 0enturi+

F;=2 L4min

Fi*5 ( 3>56;3>23

*-igenoterapie cronic / indicaii

Continuu &min =C456 ore'+

Pa*5 B 22 mmHg sau Sa*5 B KKA

Pa*5 ( 22;2J mmHg 7i una din+

Cord pulmonar cronic

Poliglobulie secundar &Ht 1 2CA'

9on;continuu

Mn cursul e%ortului / Pa*5 B 22 mmHg sau Sa*5 B KKA la e%ort

mic

Mn cursul somnului / Pa*5 B 22 mmHg sau Sa*5 B KKA :n

cursul somnului asociat cu complicaii &hipertensiune pulmonar,
somnolen diurn, aritmii cardiace'

0entilatie mecanic

Sond endotraheal cu balona7

Principiu+

optimi#area o-igenrii

eitarea inIuriei pulmonare induse de entilator prin

supradistensie sau colaps 4 re;recrutare


Moduri entilatorii / parametrii ai
ciclului respirator

8rigger &declan7are inspir'+

e%ort inspirator / presiune sau %lu- &declan7at de pacient'

timp scurs de la ultimul ciclu &declan7at de entilator'

CNcle &terminare inspir'+

olum curent atins

presiune ci aeriene

timp de inspir

Factori limitani

presiunea :n cile aeriene

Moduri entilatorii

0entilaie controlat

8rigger / %recen prestabilit

CNcled / olum curent &O:n olumP' sau presiune

ma-im 7i timp &O:n presiuneP'

0entilaie asistat;controlat

8rigger / e%ort inspirator sau dup un anumit interal

CNcled / olum curent atins

Suport :n presiune ariabil :n %uncie de e%ortul

pacientului

Moduri entilatorii

0entilaie intermitent mandatorie

8rigger ; e%ort inspirator < un numr presetat de cicluri

mandatorii

CNcled / olum curent atins

Suport :n presiune doar :n ciclurile mandatorii

0entilaie :n suport presional

8rigger ; e%ort inspirator <4; %recen minim

CNcled / scderea %lu-ului inspirator

Suport presional %i-

$ndicaiile 09$

"-acerbri BP*C

PaC*5 1 23 mmHg H$ pH B E>F2

"dem pulmonar cardiogenic

Sindrom obe#itate hipoentilaie

$nsu%icien respiratorie hipo-emic la pacieni

imunodeprimai

Q pneumonie, .?DS, astmQ

Contraindicaiile 09$

Stop cardiac sau respirator

$ncapacitatea de a coopera, proteIa calea aerian sau

elimina secreiile

.lterarea seer a strii de con7tien

$nsu%icien de organ non;respiratorie

Chirurgie sau traumatism sau de%ormare %acial

?isc :nalt de aspiraie

Durat prelungit anticipat a entilaiei mecanice

.nastomo# eso%agian recent

Parametrii 09$

Ciclurile respiratorii sunt declan7ate de pacient

Presiunea e-piratorie &"P.P'

Presiunea inspiratorie &$P.P'

Frecen respiratorie de siguran &bacD;up'

e-+ =54min / entilatorul declan7ea# un ciclu

respirator dup o pau# de 2 secunde &C3 sec 4 =5'

Uneori / olum curent minim &$P.P ariabil'

0entilaie non;ina#i ; inter%a

Monitori#are

Parametrii clinici &pre;entilaie sau :n modurile

spontane'+ %recena respiratorie, olumul
curent, %olosirea mu7chilor accesori, respiraie
parado-al

@a#e sanguine+

pulso-imetrie continu

ga#ometrie arterial repetat

Monitori#are pentru identi%icarea complicaiilor

Complicaii :n $?.

Pulmonare

Cardioasculare

@astrointestinale

?enale

$n%ecioase

9utriionale

.lte

Cau#e

$nsu%iciena respiratorie ca atare

Cau#a insu%icienei respiratorii &e>g> pneumonie

cu 7oc septic'

$ntubaia orotraheal 7i entilaia mecanic

.lte manere ina#ie+ cateter enos sau

arterial, sond nasogastric &cu nutriie
enteral', traheostomie

Complicaii pulmonare

Pneumonia nosocomial &de entilator'

"mbolia pulmonar

Barotrauma pulmonar+ em%i#em interstiial,

pneumotora-, pneumomediastin, em%i#em
subcutanat, pneumoperitoneu

Fibro#a pulmonar &post;.?DS 4 debit mare de *5'

Le#iuni laringiene sau traheale &%istula traheal,

steno# traheal post;intubaie'

.lte

Cardioasculare

Hipotensiune sistemic

.ritmii

Debit cardiac sc#ut

$n%arct miocardic

Hipertensiune pulmonar

@astrointestinale

Hemoragie digesti superioar &Oinclusi ulcer de stressP'

$leus dinamic

Diaree

.lte

?enale

$nsu%icien renal acut

?etenie hidrosalin

$n%ecioase

Pneumonie nosocomial

Sinu#it

Bacteriemie, sepsis

.lte+ malnutriie, anomalii psihiatrice, anemie,

trombocitopenie

Prognostic

$nsu%iciena respiratorie hipo-emic / depinde de cau#

.?DS+ supraieuire C3A

sepsis OmedicalP B sepsis OtraumaticP

$nsu%icien respiratorie hipercapnic

BP*C+ supraieuire J3A

Factori de prognostic re#erat+

comorbiditi, )rst :naintat

cau#a deteriorrii acute

seeritatea &pH, PaC*5'

de#oltarea complicaiilor ulterior &sepsis, pneumonie, insu%icien renal,

hemoragie digesti'