Curs 7

Boala Caroli
- boala cu transmitere autosomal recesiva
- dilatatii neregulate ale cailor biliare mari intrahepatice, cu frecvente episoade de
angiocolita
- se asociaza frecvent cu afectiuni renale
- dureri colicative HD , febra, icter
Litiaza intrahepatica
-calculi localizati anterior de jonctiunea ductului lobar drept si a celui stang
Litiaza intrahepatica etiologie
- infectia bacteriana klebsiella, E. Colli, pseudomonas, Enteroccocus, Bacterioides
majoritatea cu activitate B glucuronidaza
B- glucuronidaza catalizeaza reactia de hidroliza a BrD in Brl
(Brl este hidro- solubila si impreuna cu bilirubina de Ca ( pigment ) formeaza litiaza
pigmentara tipul majoritar de hepatolitiaza ( 80%) )
Staza biliara
- stenoze benigne secundar interventiei chirurgicale
- colangita sclerozanta
- chistul coledocian
- TM biliare
Dieta bogata in carbohidrati si saraca in grasimi si proteine
- grasimile saturata determina eliberarea CCK si relazarea sfincterului Oddi
- dieta saraca in grasimi determina staza
- dieta saraca in proteine: nivelul redus potenteaza r. de deconjugare
Litiaza intrahepatica localizare
- ductele stangi > ductele drepte
- ductul stang are traiect orinzontal in comparatie cu cel drept
!!Fiziopatologie
- fenomene inflamatorii repetate se remit cu stenoze si staza biliara
- parenchimul hepatic asociat cu litiaza intrahepatica va prezenta atrofie majora si fibroza ce
va determina ciroza
Litiaza intrahepatica consecinte
- colangita piogenica recidivanta
- stenoze biliare progresive
- abcese hepatice
- atrofia parenchimului hepatic
- ciroza biliara secundara
- HTP
- colangiocarcinom
CHISTUL HIDATIC HEPATIC
- agentul etiologic : Tenia echonococcus 2 entitati
- granulosus det. Chiste hidatice hepatice/extrahepatice
- multilocularis sau alveolaris determinate de chistul hidatic, mai ales hepatic
!! are raspandire geografica si aspect anatomo-clinic putin mai deosebit
CHISTUL HIDATIC HEPATIC CLASIC
- tumora chistica hepatica
- este determinata de localizarea formei larvare a parazitului in ficat
- frecventa este direct corelata cu raspandirea obiceiului cresterii oilor cu ajutorul cainilor in
conditii de igiena mai precara: Balcani, Africa de Nord, Australia, Noua Zeelanda, anumite
regiuni din America de Sud
Localizare: hepatica (80%), extrahepatica ( 20%);
- cea extrahepatica oriunde : pulmonar, renal, splenic, cardiac, suprarenal, intraabdominal,
cerebral, musculatura neteda sau striata, retroocular, intraorbitar, gonadal, mamar, etc.
- poate fi primitiva sau secundara prin diseminare ( intotdeauna trebuie cautat cu atentie si
un CHH)
CHISTUL HIDATIC HEPATIC ETIOLIOGIE
- T.E. granulosus - parazit cu dimensiunea de 5 mm 2 cm, format din 3 portiuni : scolex (
organ de fixare), gat si strobila ( formata din 3-4 proglote, dintre care ultima este cea
gestanta, continand ouale = embrionii hexacanti)
- viermele are o duble rexistenta parazitara
- in stare adulta se gaseste in jejunul unor carnivore ( caine, pisica, lup, vulpe, sacal)
- in stare larvara sub forma de chist, se gaseste in viscerele unor mamifere care sunt gazde
intermediare ( oaie, porc, vaca, maimuta, om)
- ouale eliminate din intestinul animalului parazitat pot fi ingerate de una din gazdele
intermediare
- ajunse in intestinul acesteia, sub actiunea sucului alcalin al primei portiuni intestinale sunt
eliberate si traverseaza peretele intestinal ajungand in circulatia portala
- cresc in ficat in 80% din cazuri ( chist unic 75%, chiste multiple 25%)
MORFOPATOLOGIE
Perete : - cuticula ( anhista) = membrana alba externa
- membrana proligera
Continut : - lichid hidatic
- nisip hidatic -> vezicule proligere cu scolecsi
-> vezicule fiice
-> scolecsi liberi
Perichistul = parenchim hepatic modificat prin compresiune
CHISTUL HIDATIC HEPATIC
- chistul hidatic este o boala cu localizare hepatica dar cu manifestari predominant biliare ,
deoarece in peste 90% din cazuri chistul comunica intermitent sau permanent cu caile biliare
intrahepatice
Tablou clinic: - stadiul pretumoral ( chist mai mic de 2-3 cm)
- simptomatologie nespecifica : sindrom dispeptic de tip biliar cu sau fara
reactii alergice intermitente
Tablou clinic in functie de localizarea si dimensiunea tumorii
- Stadiu tumoral hepatomegalie +/- tumora palpabila
- chisturile anterioare ale fetei convexe a ficatului
- hepatomegalie posibil dureroasa ( distensie a capsulei Glisson)
- posibila palpare a chistului ( daca e periferic)
- la percutie se poate percepe freamatul hidatic
- la ascultatia asociata cu percutie se poate percepe vibratia hidatica
Chisturile posterosuperioare cu evolutie toracica
- simptomatologie exclusiv toracica: dureri intercostale, tuse uscata, dispnee cu
caracter intermitent
Obiectiv : largirea bazei hemitoracelui drept : abolirea vibratiilor vocale in frecatura
pleuretica
Chisturile fetei inferioare a ficatului
- mai greu accesibile la examenul obiectiv
- tulburari de tranzit abdominal sau de evacuare gastrica pot mima un hidrops vezicular sau
o tumora renala
Localizarea hilara : icter sau ascita
Chisturile centrale genereaza hepatomegalie fara icter sau ascita, dar acestea pot apare
ulterior
Stadiul complicatiilor : se adauga simptomatologia specifica icter, HTP, celectie pleurala
DIAGNOSTICUL PARACLINIC
- tablou sangvin eozinofilie
- IDR Cassoni pozitiva la 70% din pacienti
- injectarea unui extract din parazitul Taenia echinococcus ( daca omul are in corpul sau
parazitul cauzator al hidatiozei sau chistului hidatic se produce o reactie puternica)
- ELISA, Hemaglutinare indirecta anticorpii hidatici serici ( specifici)
- ecografia imagine hipoecogena, rotunda, net delimitata, cu vezicule in interior sau
semnul decolarii membranei
- Rx abdominala calcifieri, imagini in aria hepatica
- CT, scintigrafie hepatica
- ERCP raporturile cu caile biliare
PUNCTIA DIAGNOSTIC ESTE CONTRAINDICATA!!!
Evolutie si complicatii
- dezvoltare lenta, iar dupa 20-30 de ani involutie spontana +/- calcificare
- Complicatii biliare fisurarea in caile biliare reactii alergice
- ruptura in caile biliare colica, icter, soc anafilactic, angiocolita
- Complicatii septice cavitatea chistului se infecteaza secundar fisurarii sau rupturii abces
hepatic
- Complicatii mecanice
- Ruptura in peritoneu peritonita inchistata sau generalizata +/- soc anafilactic
- Ruptura in pleura, plaman si bronsii vomica
- ruptura in pericard rara tamponada
- ruptura in tubul digestiv hidatidenterie
- ciroza hepatica si HTP prin compresiune asupra canaliculelor biliare si a ramurilor
portale
INSAMANTAREA SECUNDARA!!

ABCESELE HEPATICE
Def - formatiune pseudo-tumorala : tesut necrotic, detritus inflamator, acumulari de puroi
intrahepatice
- apare frecvent in tari industralizate
CLASIFICARE
- abcese piogene - 80% - bacterii ( strptococcus milleri, Streptococcus faecalis, Escherichia
Coli, Klebsiella si Proteus vulgaris)
- abcese amoebiene - 10% - entamoeba histolitica
- abcese hepatice - 1% : suprainfectie : fungii, citomegalovirusurile
ABCESE HEPATICE PIOGENE
- incidenta 0,36% - pe piesele de necropsie; afecteaza cu usoara preponderenta sexul
masculin, incidenta maxima intre 40 si 60 de ani, diabetici, imunosupresati
- caile de aparitie a abceselor hepatice ( in ordinea frecventei)
- cale ascendenta biliara ( 45%)
- secundar :
- unei obstructii ( colangita, litiaza , tumora postoperatorie a CBP, anastomoza
biliodigestiva, compresie extrinseca a caii biliare)
- unei manevre endoscopice
- unei punctii percutanate a arborelui biliar

!!! Abcese polimicrobiene, obisnuit multiple ( transforma ficatul intr-un fagure)
- Cale hematogena ( 10%) via artera hepatica
- intr-o stare de septicemie postabortum)
- in diferite forme de septicitate cervixo-faciala ( inclusiv actinomicoza)
- in pleurezii purulente, pneumonii, bronhopneumonii, furunculoze, piodermite
!!! Obisnuit abcese monobacteriene
Cale portala ( 20%) - ducand la aparitia abceselor pileflebitice in :
- apendicita acuta ( in 0,03% apar abcese hepatice)
- boala diverticulara a colonului complicata cu diverticulita, colita ulceroasa, neoplasm
colonic perforat
- colecistita acuta
- tromboflebita hemoroidala
- infectia de cordon la nou-nascut
!!! Abcese polimicrobiene
- prin contiguitate de la un focar septic peritoneal - patologie colonica benigna sau maligna
- prin insamantare directa ( 10%) - traumatism hepatic, punctie - biopsie hepatica, abces
subdiafragmatic)
- criptogenic
!! Studii recente indica faptul ca metastazele hepatice neoplazice ofera conditii favorabile de
amaerobioza datorita potentialului lor redus de oxidoreducere, justificand prezenta febrei la
aceste cazuri prin colonizarea metastazelor cu germeni anaerobi
ABCESE PIOGENE - diagnostic
Clasic - triada lui Fontan
- febra de tip septic cu frison
- hepatomegalie omogena, uniforma, dureroasa
- dureri vii de hipocondru drept cu iradiere in
- umarul drept - abcese de lob drept
- epigastru - abcese de lob stang
- pierdere in greutate, subicter, anorexie, greata si varsaturi
Examene de laborator :
- leucocitoza, anemie ( la 60% dintre bolnavi)
- hipoalbuminemie
- teste hepatice usor alterate ( GOT si FAL crescute)
- Br. Serica - in liza hepatocitara semnificativa
- hemoculturi pozitive in 40% din cazuri, mai ales in starile septicemice, permitand
identificarea germenilor responsabili
Mortalitatea
- 5% din supuratiile hepatice drenate
- in direct raport cu numarul abceselor hepatice, germenul implicat, calitatea terapiei
efectuate, prezenta complicatiilor si varsta pacientului
ABCESE AMOEBIENE
Entamoeba histolitica
- frecvent solitare
- au dimensiuni mai mari
- localizare mai frecvent in lobul drept hepatic si contin puroi alb cenusiu ( abcese tinere) sau
brun-roscat ( abcese vechi)
Clinic - hepatomegalie dureroasa ( 85%)
- rar febra si frisoane
- uneori - usor edem si impastare a tegumentelor de la baza hemitoracelui drept
Tabloul clinic poate succede unui istoric de cateva saptamani dominat de diaree
- aceleasi investigatii paraclinice la care se adauga coprocultura, testul de hemaglutinare
indirecta ( destul de fidel), reactia de fixare a complementului, testul ELISA si rectoscopia :
leziuni sugestive ale mucoasei rectale doar in formele acuta sau subacuta de colita
amoebiana
Evolutie locala cu posibila ruptura a abcesului pleuro-pulmonara ( mai rar), pericardica
abdominala
- se poate suprainfecta rezultand un abces mixt
- poate disemina hematogen cu dezvoltarea unui abces cerebral sau la distanta
ABCESUL ACTINOMICOTIC
- beneficiaza de aceeasi patogeneza trans-entero-portala si de acelasi tratament
- uneori determina abcese multiple confluente ( fagure de miere), depistabile chiar si la o
radiografie simpla datorita calcificarii septurilor despartitoare