Insuficiena respiratorie acut

partea I
Curs nr. 1
Definiie
Este incapacitatea de a realiza schimburile
eficiente de gaze respiratorii (O2 i CO2)
Insuficien de oxigenare: scdere PaO2
Insuficien ventilatorie: cretere PaCO2
Incapacitatea sistemului respirator de a realiza
oxigenarea eficient a sngelui (hipoxemia) i
eliminarea CO2 (hiper sau hipocapnia)
Cauze
1. Hipoventilaia alveolar
2. Scderea capacitii de difuziune
3. Alterarea raportului Ventilaie/Perfuzie (V/Q)
1. Hipoventilaia alveolar
Definiie: Scderea cantitii de aer care ventileaz plmnii i
care particip la schimburile gazoase
Mecanism: reducerea ventilaiei alveolare, n raport cu nivelul
produciei tisulare de CO2, prin cauze extrapulmonare
Cauze:
- Afeciuni N-M i ale toracelui
- Reducerea sensibilitii centrului respirator la PaCO2: BPOC,
com, intox barbit, anestezice)
- Reducerea parenchimului pulmonar funcional: emfizem
pulm, TBC, neo pulm, atelect, rez.pulm
- Obstrucie ci aeriene sup i inf
- Reducerea expansiunii pulm: colecii pleurale
Caracteristici
PaO2 scade sub 60 mm Hg
PaCO2 crete peste 49 mm Hg
P(A-a)O2 = Gradientul de presiune a
oxigenului alveolar/arterial rmne
neschimbat (Normal: 5-15 mm Hg)
2. Scderea capacitii de difuziune
n mod normal capacit de difuz pt Oxigen prin membr
alveolo-capilar este de15-20 ml O2/mm Hg iar
timpul de tranzit al capilarului alveolar este de 0.75
sec
Mecanism:
- Diferena de presiune parial a gazelor dintre aerul
alv i capilarul pulm
- Timpul de contact al sngelui din capilar cu aerul alv
- Mrimea suprafeei de schimb gazos
- ngroarea membranei alv-capilare
Cauze
Edem pulmonar i interstiial
Trombembolie pulm
Hemoragii pulm difuze
Scleroza i fibroza pulm
Caracteristici
PaO2 scade
P(A-a)O2 crete
PaCO2 rmne nemodificat CO2 are
capapcitate de difuziune prin membr alv-capil
de 20 x mai mare dect CO2
3. Alterarea raportul V/Q
Definiie: este raportul care definete relaia
dintre ventilaia alveolar i irigarea alveolei n
cadrul unitii pulmonare.
Ideal: V/Q = 1
Per ansamblu: V/Q = 0,8
V = (VC V
spaiu mort
) x frecv = (500-150) x 12 =
4200 ml/min
Q: 5 L/min = debitul ventriculului drept
V/Q=0 alveol irigat dar neventilat = unt:
sngele ajunge n circulaia arterial fr a fi oxigenat
V/Q= - alveol ventilat dar neirigat = spaiu mort:
volum de aer care nu particip la schimburile gazoase
CAUZE:
V/Q>1: alveol ventilat dar neirigat: emfizem pulm,
insuf card, embolie pulm, ventilaie mecanica
controlat
V/Q<1: alveol irigat dar hipoventilat: BPOC,
atelectazie, pneumonie, astm bronic, EPA, ARDS
CARACTERISTICI
P(A-a) = modificat
Hipoxie refractar la adm de O2 100%
Simptomatologie
Este datorat:
- Hipoxiei oxigenrii insuficiente
- Hiper/hipocapniei acumulrii sau eliminrii
exagerate a CO2
Hipoxia
DEFINIIE: scderea PaO2 sub 80 mm Hg i/sau SpO2 sub 90% cnd subiectul
respir aer ambiental
EFECTE
- neurologice: confuzie, oboseal...com, convulsii, moarte
- Hemodinamice: depresie miocardic, aritmii (tahi apoi bradi), vasodiltaie
generalizat, hTA, vasoconstricie pulm
- Respiratorii: hiperventilaie: crete VC, frecv resp
- Renale: ram ascend Henle, t.c.distal: pompele de Na/K
Rezisten:
- creierul: 3 min
- Cord: 5 min
Hiperoxia
Administrarea exagerat a O2 (conc mari)
inactivarea unor enzime, eliberarea de specii
libere de oxidani: inflamaie, edem tisular
Semne neurologice: creterea iritabilitii
nervoase, crize convulsive

Hipercapnia
PaCO2 peste 45 mm Hg
Semn de hipoventilaie
BPOC: suport 80-100 mm Hg
Compensare:
Acut hiperventilaie
Cronic - renal
Semne clinice:
Neurologice
Faza I: iritabilitate, euforie, insomnii, secuse musculare
Faza II: alterarea memoriei, dezorientare T-S, somnolen
Faza III: convulsii, com
Hipercapnia
Respiratorii
Faza I: PaCO2 sub 60 mm Hg: stimuleaz centrii resp: crete VC,
frecv resp
Faza II: pPaCO2 peste 60 mm Hg: depresia centrilor resp: SaO2
scade sub 90%
Hemodinamice
Faza I: cresc catecolaminele circulante: HTA, tahicardie, DC crete,
disritmii, crete PIC i pres. i-ocular
Faza II: depresie miocardic: hTA, scade DC, bradicardie,
vasodilataie tegum, coronarian, cerebral, g-intestinal
Midriaz, hiper K, transpiraii
Hipocapnia
PaCO2 sub 35 mm Hg
Alcaloz respiratorie indus voluntar hiperventilaie
Semne clinice:
Neurologice: confuzie mental, ameeli, convulsii
Hemodinamice: vasoconsztricie periferic i cerebral,
scade DC
Scade stimularea centrilor resp
Hipo K, hipo Ca
Clasificarea fiziopatologic
I. Resp. Hipoxemic normo sau hipocapnic
PaO2 sub 55-60 mm Hg
PaCO2 sub 40 mm Hg
= I. Resp. Nonventilatorie (de cauze extrapulmonare)
= disproporie V/Q, tulburare de difuziune sau unt
intrapulmonar
I. Resp. Hipoxemic hipercapnic
PaO2 sub 55-60 mm Hg
PaCO2 peste 50 mm Hg
= I. Resp. ventilatorie (de cauze pulmonare)
= hipoventilaie pulm produs de o disproporie V/Q
Clasificarea etiologic
Cauze pulmonare
Atelectazii
Pneumonii
Edem pulmonar
ARDS
Cauze extrapulmonare
Intoxicaii
Leziuni cerebrale
Leziuni medulare
Diagnostic
Semne respiratorii
Dispnee cu ortopnee
Tahipnee (peste 30/min) sau bradipnee (sub 12)
Expir activ, prelungit, contractura m. resp accesori
Modif ritm resp, apnee
Semne hemodinamice
Tahicardie peste 120/min
Tulburri de ritm
HTA apoi hTA, bradicardie
Semne de neurologice
Iritabilitate, euforie apoi dezorientare, com
Semne de hipoxie i hipercapnie
Cianoz, transpiraii profuze, vasodilataie cutanat
Tratament
Dezobstrucia cilor aeriene sup sau inf
Oxigenoterapie
Restabilirea, asistarea sau suplinirea ventilaiei
Evacuarea i drenarea revrsatelor compresive
Pleurale
Pericardice
Mediastinale
Gastrice
intestinale
Dezobstrucia cilor aeriene
Metode mecanice
Metode farmacologice
METODE MECANICE
Hiperextensia capului
Manevra Safar
Pipa Guedel
Masca laringian
combitubul
Intubaia traheal
INDICAII
Acces dificil la pacient
Protecia cii respiratorii n chirurgia ORL, urgene
Aspirarea/spltura bronic
Protecia cii aeriene de riscul aspiraiei
Necesitatea oxigenoterapiei cu conc mari de O2
Facilitarea VM eficient i prelungit
Tipuri de intubaii
I. Nazotraheal
Bolnav treaz sau uor sedat
Mai bine tolerat
I. Oro-Traheal
La vedere, cu laringoscop
n urgen obligatorie
CRICOTIROTOMIA incizia membranei crico-
tiroidiene / tub, ac
Dezobstrucia farmacologic
Laringospasm
Succinilcolin, CaCl2 10%
Edem glotic
Adrenalin 1/10.000 hidrocortizon, dexa
Umidificarea aerului
Epiglotit, amigdalit, abces retrofaringian
antibiotice
Ci aeriene inferioare
Cauze: corpi strini, lichid, mucus, tu, abcese
Umidificarea, fluidificarea, aspiraia secreiilor
Bronhodilatatoare simpatomimetice: adrenalina,
tebutalina, salbutamol
Fluidificante bronice: ACC
Corticoizi: antiinflam, inhib secr bronice
Oxigenoterapia
Pres atm: 1 bar = 760 mm Hg = 1 atm
Conc aerului n oxigen, la pres atm: 20,9% (21%)
Pres parial a O2 n aerul atm (PiO2) = 0, 209 bari i Fracia
insp (FiO2) = 0,21
n snge oxigenul se gsete:
Dizolvat n plasm: 0,3 mlO2/100 ml = 1,5% din oxigeul total din
organism aici acioneaz oxigenoterapia
Legat de Hb la PaO2 de 100 mm Hg, SaO2 = 96-98% = 20,1 mlO2/100
ml oxigenoterapia nu poate crete saturaia n O2 a Hb
PRAG DE ADM. O2: PaO2 de 60 mm Hg = SaO2 de 90%
Oxigenoterapie normobar
Cu performan fix FiO2 constant, indiferent de
fluxul resp al pacientului flux de pn la 30 l/min
(aer + O2)
Cort de oxigen
Sisteme anestezice
Dispozitive cu flux crescut
Cu performan variabil FiO2 variabil, dependent
de tipul de respiraie a pacientului flux de 4 l/min)
Sonda nazal i ochelarii
Masca facial simpl

Oxigenoterapia hiperbar
Introducerea pacientului ntr-o camer etan
cu p=2-3 atm
Intoxicaie grav cu CO
Embolie gazoas
Infecii grave cu anaerobi
Arterite m. Inf
Boala membranelor hialine

Complicaiile oxigenoterapiei
Pulmonare
Iritaie traheo-bronic
Fibroz interstiial
Reducere CV, compliana pulm, difuziunea
Oculare
Vasoconstricie retinian
Neurologice
Crize comiiale

Oxigenoterapie
Pacient adult, cu plmni sntoi: se poate
adm O2 100% 48 ore sau VM cu FiO2 0,5
(cteva zile)
Cea mai mic concentraie capabil s
menin o oxihenare suficient