Proiect Psihotraumatologie

De Purcarita Trandafir Dacian Amandos

Master Psihologie
STUDIU DE CAZ - ATACUL DE PANICA CU A!"A#!$IE
Studiu de ca% - Doamna V. n varst de 45 de ani, este funcionar public de conducere, secretar de
comun, are doi copii, o fat i un biat, locuiete cu soul i copii, urmeaz cursurile facultii de
drept, ultimul an.
&'(' Anamne%a - Moti)ul a*el+rii la consulta,ie
Doamna V., solocit serviciul de urgen pentru atacuri de panic. u c!teva zile n urm ea fusese
adus la entru "rimiri #rgene pentru durere toracic i palpitaii. $a prezenta n plus senzaie de
sufocare, tremurturi, ameeli i certitudinea unei mori iminente. %oate e&aminrile au avut
rezultate normale i simptomele au disprut n urma administrrii unui comprimat de alprazolam de
' mg. (edicul de gard a recomandat pacientei un tratament ambulatoriu, consultaie psi)ologic i
psi)iatric.
Istoricul tul-ur+rii *re%entate - Doamna V. sufer de atacuri de panic i agorafobie de 5 ani. $a
este incapabil s precizeze ziua i circumstanele e&acte ale primei crize, i amintete c a survenit
dup ce n famile au fost multe conflicte nsoite de violen verbal i fizic din partea soului.
Doamna V. consider c evenimentele stresante au precedat declanarea afeciunii. rizele de atac
de panic au fost mai dese n primul an * trei, patru pe sptman+,dup care a urmat la indicaiile
medicului tratament cu &an& i crizele sau diminuat fr s dispar. ,n ultimele luni, frecvena i
intensitatea lor s-au amplificat iar situaia a devenit insuportabil, at!t pentru pacient c!t i pentru
familia sa. -tacurile de panic se manifest at!t ziua c!t i noaptea. .imptomele ating un paro&ism
insuportabil n mai puin de '/ minute i nu dispar niciodat n mod spontan. "acienta estimeaz c
a avut '/ atacuri de panic n ultima sptman *dintre care 4 nocturne+ i a luat '4 de comprimate
a c!te /,05 mg de alprazolam pe care le numr din cutia cumprat n urm cu o sptman.
1egret c nu mai poate conduce de teama de a nu face un atac de cord la volan i implicit un
accident.
Caracteristicile atacului de *anic+ .
- atacuri de panic inopinate (nesemnalizate), clienta nu asociaz debutul cu un
declanator situaional intern sau e&tern, atacul este perceput ca survenind spontan 2din
senin2, * mai ales cele nocturne+3
- atacuri de panic circumscrise situaional, declanatorii situaionali includ semnale
e&terne *a avut un atac de panic n ascensor oprit ntre eta4e+ i interni *cogniii catastrofice
referitoare la consecinele palpitaiilor cardiace+. lienta descrie unele atacuri de panic care
survin aproape invariabil la e&punerea sau la anticiparea e&punerii la un semnal sau
declanator situaional *la edine, la facultate, c!nd trebuie s vorbeasc n public, dup un
conflict cu soul sau c!nd acesta nu-i vorbete +3
- atacuri de panic predispuse situaional, clienta spune c uneori atacurile nu sunt
asociate invariabil cu semnale i nu survin necesarmente imediat dup e&punere.
.-a prezentat de mai multe ori la serviciul de urgen ns bilanul somatic sa dovedit a fi
negativ. -ceste crize se reproduc n locurile publice aglomerate, la servici, la edine, la facultate,
uneori nainte de colocvii sau n timpul orei, n magazinele aglomerate, biseric, uneori n cursul
nopii dup un conflict n familie *situaie stresant+ i uneori criza apare fr un factor declanator
identificat de ctre client.
Dac la nceputul manifestrii tulburrii clienta nu acuza i simptome de agorafobie,
accentuarea frecvenei i a severitii atacurilor de panic i provoac teama de a se confrunta cu o
asemenea problem n anumite situaii i de a deveni din acest cauz ridicol. -tacurile de panic
au devenit cvasisistematice atunci c!nd pacienta se afla ntr-un mare magazin n mulime, la
edinele de lucru sau c!nd are program cu publicul i n birou este foarte mult lume. 5u mai are
cura4 s se plimbe, s fac cumprturi, s merg la biseric, mnstiri, nici s cltoreasc cu
mi4loacele de transport n comun atunci c!nd este singur. 5u mai suport s rman singur, c)iar
i n locuina sa, de team s apar o problem medical grav sau s nu poat s c)eme pe cineva
n a4utor. De asemenea clienta este foarte deran4at de faptul c la servici este consolat, i de faptul
c prietenele i colegii aduc mereu n discuie compotamentul soului *clienta afirm c a mers la
servici de mai multe ori cu ec)imoze la nivel facial+.
$iografie / istoricul *ersonal 0i social1 - clienta face parte dintr-o familie cu cinci copii, ea fiind al
patrulea copil al familiei.
-tunci c!nd pacienta avea cinci ani tatl su a plecat s lucreze la min i nu s-a mai ntors.
lenta a suferit dup tatl su, aceasta fiind foarte apropiat de el, iar cu mama sa nu avea o relaie
foarte apropiat. ,i amintete c mama sa o 4ignea adesea, o lovea far motiv real, era nemulumit
de aspectul fizic al acesteia, iar uneori o pedepsea spun!ndu-i c nu a fost cuminte, duc!nd-o c!nd
la bunicii de pe tat, c!nd la bunicii de pe mam.
"erioada colar nu a prezentat particulariti deosebite. $a a urmat studii secundare
generale i apoi liceul. Dup terminarea liceului i-a gsit imediat servici n domeniu. 6ucreaz pe
funcia de secretar la primrie, ofier de stare civil.
6a 0' de ani s-a cstorit la ndemnul mamei sale, pe considerentul c biatul are avere.
storia s-a dovedit a fi un eec, c)iar o traum. 5oaptea nunii a fost traumatizant. Dup cteva
zile a primit i prima palm de la so. Dup cinci sptmani s-a mutat cu baga4ul la mama ei
deoarece nu mai suporta abuzurile se&uale i violena fizic, verbal, emo ional din partea soului.
(ama acesteia nu a aceptat ideea despririi ncerc!nd sa o conving s se g!ndeasc la mpcare.
Dup plecarea de acas a clientei, soul ei a spus lucruri neadevarate despre ea care au determinat-o
s i-a decizia final - divorul. "rima cstorie a durat cinci sptm!ni. Dup doi ani se cstorete
tot la insitenele mamei. -ctualul so este un fost coleg de clas, nu a mai fost cstorit. 5ici aceast
cstorie nu este reuit, acesta fiind gelos, violent verbal i fizic. lienta a afirmat c a lovit-o de
foarte multe ori, c)iar i n prezena copiilor.
1elaiile dintre membrii familiei sunt ncordate, ntre soi fiind un conflict desc)is 3 se
streseaz reciproc nvinuindu-se c relaia nu merge bine3 nu tiu s comunice7 mesa4ele nu sunt
clare, se relateaz o problema i se divag)eaz la alta, sunt preponderent acuzatoare. $ste foarte
deran4at de faptul c au aflat colegii de servici i prietenii c relaia cu soul nu este una bun.
-re doi copii o fat .. 6., 0' de ani, i un biat ..1., '4 ani. opii au fost adesea victime ale
agresiunii soului clientei. ,n urm cu 8 ani soul acesteia a plecat la munc n strintate, n 9talia.
-tunci a nceput s se simt cu adevrat liber la g!ndul c soul este departe i at!t ea c!t i copiii
nu mai au de cine s se team. - fost o mam devotat, gri4ulie i atent la nevoile copiilor.
,n ultimul an de liceu fiica acesteia i-a ntrerupt studiile mut!ndu-se de la gazd la un biat,
iar doamna V. c!nd a aflat avut un oc. - trebuit s suporte reprourile soului, c nu a tiut s-i
educe fiica. Dup 4 ani de munc n 9talia revine n ar pentru a rezolva problemele cu fiica sa.
-ceasta era plecat de acas i clienta trebuia s dea e&plicaii. - fost o perioad foarte grea, care a
marcat-o foarte mult, o descrie ca fiind foarte tensionat *este monentul n care i anintete c s-au
accentuat atacurile de panic+. Dup mult efort reueete s-i conving fiica s-i reia studiile i la
rugminile acesteia i termin liceul.
Dup finalizarea liceului fiicei sale soul pleac napoi la munc n 9talia, deoarece relaia cu
familia era una conflictual, tensionat. Doamna V. a )otrat ca la ntoarcerea acestuia s divoreze
pentru c prezena soului o tulbura foarte mult.
,ntr-un e&ces de furie i spune telefonic acestuia inteniile pe care le are. .pre surprinderea clientei
la revenirea n ar, dup un an, acesta are un comportament total sc)imbat, i vorbete frumos, i
ncerc sa-i ndeplineasc toate dorinele. .ingurul lucru asupra cruia nu s-a sc)imbat este gelozia.
,i reproeaz c la servici ar avea pe cineva, lucru care nu este adevrat *relateaz clienta+.
Istoric medical / date *ri)ind starea de s+n+tate fi%ic+ 0i mental+ a clientei1.
-. sntatea fizic 7 din punct de vedere fizic pacienta este sntoas
:. sntatea psihic (statusul mintal)7 clienta este uor depresiv, i-a pierdut interesul pentru
nt!mplrile i oamenii din 4ur i resimte o epuizare psi)ic, este bine orientat spaio-
temporal.
&'2' Anali%a func,ional+ - Sincronie
Antici*are
- mi se face ru n spaii aglomerate
- vor crede c sunt nebun sau vor r!de de mine
- mi se va face ru atunci c!nd voi fi singur acas
- va fi ceva grav *infarct+
- voi fi incapabil s cer a4utor
- voi muri
- mi se va face din nou ru n aceast noapte
- mi voi speria copiii
- se vor enerva pe mine i nu m vor mai iubi
- voi face un accident
Situa,ie
- a fi singur acas
- magazin mare, mulime, biseric, facultate, edine
- a dormi, noaptea
- s conduc
- conflicte cu soul
Emo,ie
- angoas
- palpitaii, 4en sau durere toracic
- dificulti respiratorii, senzaii de sufocare
- ameeli, verti4, lipotimie
Diacronie
- genetice: nu e&ist tulburri n familie
- personalitate: nu e&ist tulburri de personalitate, a fost mereu an&ioas, are un nivel
ridicat de e&igen personal *nevoia de a fi perfect+.
#actori istorici *osi-ili de men,inere
- dificulti n copilrie 7 rigiditatea mamei, ideea ntreinut de aceasta c o nenorocire
poate s se ntample n orice moment.
- factori de stres actuali, destabilizatori i insecurizani7 violena din partea soului, loc de
munc stresant.
- factori actuali de meninere a problemei7 evitarea oricrei situaii care ar conduce la o
confruntare cu angoasele sale, situaiile conflictuale din familie.
#actori declan0atori ini,iali in)oca,i
- violena din familie
- primul raport se&ual, urmtoarele
- tendina perfecionist
- asumarea responsabilitaii7 asumare rolului de mama pentru fiica plecat de acas.
- dorina ca totul s fie perfect
E)enimente care au *reci*itat a*ari,ia tul-ur+rilor
- violena verbal, fizic, emoional
- sentimentul de pericol, c!nd copii sunt doar cu soul acas
- atac de panic n prezena copiilor7 stare de disconfort important la ideea c s-a
manifestat astfel n faa copiilor
- atac de panic la servici7 stare de disconfort la ideea c s-a manifestat astfel n faa
colegilor.
Tratamente anterioare
- paro&etin 7 ' comprimat pe zi3 tratament timp de ' an, ntrerupt n urm cu ; ani3
asociere cu o trire negativ
- alprazolam 7 /,05 mg dimineaa, /,05 mg la nevoie, reet care se poate rennoi de trei
ori.
Diagnostic DSM- I3
A4a I /tul-ur+ri clinice1 7 %ulburare de panic cu agorafobie *<4/./'+ i tulburare de an&ietate
generalizat3 depresie subclinic = pacienta prezint unele simptome de depresie, fr ns a fi
ndeplinite toate criteriile pentru nici una dintre tulburrile depresive.
A4a II /tul-ur+ri de *ersonalitate1: nimic semnificativ clinic *tulburare de personalitate, fr reterd
mintal+."acienta prezint unele caracteristici de personalitate dependent. %otui, n urma unei
analize atente, comportamentele dependente au reieit c sunt legate de tulburrile de an&ietate, iar
celelalte caracteristici ale personalitii nu ndeplineau toate criteriile pentru un diagnostic separat
de tulburare de personalitate de tip dependent.
A4a III /-oli somatice sau alte condi,ii medicale1: <r afeciune medical general
A4a I3 /stresori *sihosociali1: suport social inadecvat, copleit de mpre4urrile vieii *de
e&emplu, probleme la domiciliu, condiii de munc solicitante, solicitri academice+.
Date *ri)ind educa,ia clientei.
..V. a urmat '0 clase i acum este la facultate n anul al treilea *drept i administraie public+, pe
care o face pentru completarea studiilor, aprofundarea cunotinelor i mrire de salar.
Pre%entarea *ro-lemelor emo,ionale ale su-iectului.
Doamna V. i-a piedut interesul pentru tot ce o ncon4oar. $a crede c nimeni nu o iubete.
&'5' E)aluarea - %erapeutul i cere pacientei s completeze c)estionare i scli care vor msura
starea sa an&ioas nainte de terapie i la sf!ritul terapiei , pentru a msura rezultatele.
&'&' Protocolul tera*eutic Dup ce i s-a e&plicat diagnosticul, terapeutul i propune un contract
terapeutic preciz!nd obiectivele care urmeaz a fi atinse, durata tratamentului, precum i te)nicile
utilizate. -ceasta i e&plic fiecare element n parte i pacienta i d acordul.
Obiectivele terapeutice:
- s nvee s-i controleze atacurile de panic i s diminueze impactul acestora
- s poat rm!ne singur acas
- s-i poat continua lucrul
- s poat face cumprturi singur, ntr-un mare magazin, la ore de v!rf
- s poat cltori cu mi4loacele de transport n comun, singur la ore de v!rf
- s ias din cas pentru a se rela&a mpreun cu familia
- s stopeze tratamentul medicamentos
- mbuntirea comunicrii n familie pentru a optimiza relaia de cuplu
- aducerea la lumin a mesa4elor acoperite, pentru a elimina simptomul
- mbuntirea dinamicii familiale pentru obtinerea unui mediu familial - funcional
- nlesnirea interaciunii dintre membrii familiei pentru crearea unui climat confortabil
fiecarui membru
Inter)en,ia la ni)elul conte4tual 0i al e4*erien,elor de )ia,+
!-iecti)e:
- identificarea elementelor legate de conte&tul istoriei personale sau de conte&tul prezent care
genereaz atacul de panic3
- dob!ndirea abilitilor interpersonale necesare unei bune adaptri sociale *mbuntirea
asertivitii, abilitilor de comunicare, sociale i de relaionare+.
Intervenia la nivel cognitiv i comportamnental
!-iecti)e.
La ni)el cogniti).
- restructurarea distorsiunilor cognitive i a g!ndurilor negative care provoac ngri4orrile3 -
mbuntirea abilitilor de rezolvare de probleme3
- modificarea credinelor auto-distructive i rigide3
- analiza discursului interior care ntrete > menine ngri4orrile3
- sporirea g!ndirii fle&ibile i realiste3
- creterea auto-acceptrii3
- modificarea credinelor care scad tolerana la frustrare sau durere *de e&emplu, de la ?nu pot s
suport asta2 la ?nu mi place, dar sunt dovada vie c pot suporta2+.
- informarea corect i corectarea informaiilor incomplete i >sau greite3
- dificulti de concentrare i bloca4, cauzate de fric.
La ni)el com*ortamental.
- ncetarea comportamentelor care sunt distructive i nedorite *incetarea evitrilor inutile sau
iraionale+3
- restructurarea comportamental *a ncepe s foloseasc comportamente eficiente pentru atingerea
realista a scopurilor terapeutice i de via+3
- autocontrolul comportamentelor determinate de g!ndurile de ngri4orare *evitarea, autoizolarea,
reaciile e&agerate la diverse situtii de via, irascibilitate, agitaie comportamental+.
La ni)el fi%iologic - -iologic
- gestionarea manifestrilor, nevoilor i proceselor fiziologice-biologice-corporale prin te)nici de
identificare a manifestrilor n corp, mbuntirea i controlul acestora *tensiune muscular,
amor eli, senzaia de sufocare, lein, ameeal, grea, dureri n piept, palpitaii, ta)icardie,
tremor+3
:iologic7 o alimentare corecta si mai mult micare3
La ni)el emo,ional
- gestionarea sentimentelor neplacute *frica, teama, vinovatii, rusine+ si sporirea tririlor pozitive3
- abreactia *de e&emplu trairea si repovestirea e&perientelor si emotiilor traite+.
&'6' Planul de inter)en,ie.
.tructura unei edine de psi)oterapie implic * @ells, 'AAA +7
1evederea datelor obinute prin intermediul metodelor de autoevaluare i verificarea
reaciei pacientului fa de edina anterioar de psi)oterapie.
.tabilirea planului sau a agendei de lucru.
2.1. erificarea ndeplinirii temelor pentru acas:
- reacii la lectura bibliografiei pe teme de psi)oterapie cognitiv3
- feedbacB-uri legate de monitorizarea g!ndurilor3
- rezultatele minie&perimentelor din sfera comportamental3
- probleme care au aprut la ndeplinirea temelor pentru acas.
2.2. !dentificarea g"ndurilor negati#e automate i a supoziiilor disfuncionale i testarea gradului
lor de #eridicitate:
- reamintirea unui episod recent c!nd subiectul s-a simit an&ios3
- ntrebri cu caracter provocator adresate g!ndurilor negative i aducerea de contraargumente
mpotriva acestora3
- e&perimente n sfera comportamental3
- identificarea distorsiunilor cognitive.
2.$. %iscutarea unor probleme legate de g"ndurile negati#e, simptomele i comportamentele de
e#itare:
- efectele comportamentale de evitare asupra simptomelor3
- rolul comportamentelor de evitare care mpiedic procesul de infirmare a g!ndurilor negative3
- influena evalurii pericolului asupra comportamentului3
- efectele g!ndurilor negative asupra strilor emoionale.
2.&. 'rasarea unor noi sarcini pentru acas:
- notarea unor noi sarcini pentru acas3
- e&punere cu renunarea la comportamentele de asigurare.
- solicitarea unor feedbacB-uri legate de modul de ndeplinire a temelor pentru acas.
- trasarea efectiva a noilor teme pentru acas.
rezumatul edinei de psihoterapie i obinerea unor feedback-uri de la pacient.