COPYRIGHT Colegiul Psihologilor din Romnia i International Institute for the Advanced Studies of Psychotherapy and Applied Mental

Health

RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC SI EVALUARE CLINICA SI/SAU

PSIHOEDUCATIONALA
I. Informaii despre Client:
Nume si Prenume (sau Cod):
________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________
II. Obiectivul Psihodiagnosticului i Evalurii:
Psihodiagnosticul i Evaluarea are ca scop (ncercuiete X-ul corespunztor)
identificarea strilor psihologice de sntate i/sau boal i a mecanismelor psihologice de
etiopatogenez i/sau de sanogenez - X
I/SAU
identificarea factorilor psihologici cu relevan pentru nvare i contextul psihoeducaional
X

cu relevan pentru (descrie situaia pentru care se face evaluarea)

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________
III. Descrierea Succint a Componentelor Psihologice (dac o component nu se evalueaz,
scrie n tabel, sub textul: Ce s-a evaluat?, c: Nu se aplic):

Nivel Subiectiv/Emoional (inclusiv Satisfacia/Calitatea vieii)

Ce s-a evaluat?
Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nivel Cognitiv
Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nivel comportamental
Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nivel psihofiziologic
Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nivel de personalitate i Mecanisme Defensive/Adaptare

Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nivel de relaionare interpersonal (inclusiv, de cuplu, familie, grup etc.)

Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

IV. Concluzii (Sumarizarea informaiilor n termeni psihologici):

n urma Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele conc luzii psihologice:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
______

[Concluziile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din testele/sarcinile/probele si/sau interviurile utilizate;
nu se asum declaraiile clientului ci se citeaz ca atare. Spre exemplu, nu se spune de ctre psiholog:
copilul a fost abuzat de X., ci se menioneaz: copilul declar: X m-a abuzat]

V. Recomandri (Implicaii ale Concluziilor pentru Obiectivul Psihodiagnosticului i

Evalurii):
n urma concluziilor Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele recomandri asociate
obiectivului psihodiagnosticului i evalurii, cu relevan pentru situaia pentru care se face evaluarea:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________________________________________
[Recomandrile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din Concluziile formulate; vor fi evitai termenii
absolutiti, decizii non-psihologice (se fac doar recomandri asociate Obiectivului Examinrii Psihologice
pe baza unor informaii psihologice formulate n Concluzii, cu relevan pentru situaia pentru care se face
evaluarea); recomandrile fi accesibile, cu acordul clientului, unor tere pri, n funcie de contextul n
care se face Psihodiagnosticul i Evaluarea]

VI. Aviz psihologic* (in cazul in care nu se aplic se anuleaza formularul cu o linie
diagonal peste formular)

_____________________________________________________________
(Forma de exercitare a profesiei de psiholog cu drept de libera practica)
Nr. __________/__________________

AVIZ PSIHOLOGIC
Dna./Dl.

__________________________________________________________,

CNP :

_____________________,
a fost examinat la data de: ____________________, in baza contractului de prestari servicii psihologice nr.
______/______________,
n
vederea
obinerii:
______________________________________________________________________________________________.
Concluziile examinarii psihologice:

Apt
psihologic
pentru:
________________________________________________________________________________________

Inapt
psihologic
pentru:
_______________________________________________________________________________________

Alte
concluzii:
________________________________________________________________________________________________
Observatie:
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
___
Recomandri:
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
____
Examinator (semnatura si parafa),

Supervizor (semnatura si parafa),

(pentru examinarile realizate de catre PDLP in

conditii de supervizare)

*Avizul psihologic este eliberat in cazurile generale, fiind utilizat numai pentru evaluarile a caror rezultat
este solicitat in vederea angajarii/incadrarii sau mentinerii in functie. Avizul psihologic reprezinta forma
binara sau simplificata de raportare a rezultatelor psihodioagnosticului.

Psiholog
(semnatura si parafa)