1

Psihodiagnoz i intervenie terapeutic

la pacienii psihotici




Tulburarea schizoafectiv
















2

Tulburarea schizoafectiv presupune un tablou clinic ce combin simptome ale
schizofreniei i simptome afective (ale dispoziiei): depresie major, manie sau ale episodului
mixt. Psihoz cu trasturi schizofrene i simptome afective care pot surveni simultan sau in
perioade diferite. Evoluia bolii este una ciclic, simptomele severe alternnd cu perioade de
ameliorare. Este unul dintre cele mai controversate i uneori dificile diagnostice din intreaga
psihiatrie, fiind adesea pus sub semnul intrebrii inclusiv utilitatea lui clinic.
Elementul esenial al tulburrii schizoafective il constituie o perioad neintrerupt de
maladie, in cursul creia, la un moment dat, exist un episod depresiv major, maniacal sau
mixt, concomitent cu simptome specifice schizofreniei. Pe lang aceasta, in cursul aceleiai
perioade de maladie, exist idei delirante sau halucinaii timp de cel puin 2 sptmani, in
absena unor simptome afective proeminente; simptomele afective sunt prezente o poriune
substanial de timp din durata total a maladiei. Simptomele nu trebuie s se datoreze
efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., cocainei) sau unei condiii medicale
generale (de ex., hipertiroidismului sau epilepsiei lobului temporal). Spre a satisface criteriile
pentru tulburarea schizoafectiv, elementele eseniale trebuie s apar in cursul unei singure
perioade neintrerupte de maladie. Expresia perioad de maladie", aa cum este utilizat aici,
se refer la perioada de timp in cursul creia individul continu s prezinte simptome active
sau reziduale de maladie psihotic. Pentru unii indivizi, perioada de maladie poate dura ani
sau chiar zeci de ani. O perioad de maladie se consider ca terminat, atunci cand individul
s-a recuperat pentru un interval considerabil de timp si nu mai prezint nici un simptom
semnificativ al tulburrii.
Faza maladiei cu simptome afective si psihotice concomitente se caracterizeaz prin
faptul c sunt satisfcute complet criteriile, atat pentru faza activ a schizofreniei, cat si pentru
episodul depresiv major, episodul maniacal sau mixt. Durata episodului depresiv major
trebuie s fie de cel puin 2 sptmani, durata episodului maniacal sau mixt trebuie s fie de
cel puin o sptmn. Deoarece simptomele psihotice trebuie s aib o durat total de cel
puin o lun pentru a satisface criteriul pentru schizofrenie, durata minim a unui episod
schizoafectiv este, de asemenea, de o lun. Un element esenial al episodului depresiv major il
constituie prezena, fie a dispoziiei depresive, fie a unei diminuri marcate a interesului sau
plcerii. Pentru c pierderea interesului sau plcerii este atat de frecvent in tulburrile
psihotice nonafective, pentru a satisface criteriul tulburrii schizoafective, episodul depresiv
major trebuie s includ dispoziia depresiv pervasiv (adic, prezenta diminurii marcate a
interesului sau plcerii nu este suficient). Faza tulburrii numai cu simptome psihotice
3

singure este caracterizat prin idei delirante sau halucinaii care dureaz cel puin 2 sptmani.
Dei unele simptome afective pot fi prezente in cursul acestei faze, ele nu sunt proeminente.
Simptomele tulburrii schizoafective pot surveni intr-o varietate de patternuri
temporale. Simptomele psihotice si episodul depresiv major complet sunt prezente timp de 3
luni. Apoi, persoana se recupereaz complet din episodul depresiv major, dar simptomele
psihotice mai persist inc o lun, inainte de a dispare in cursul acestei perioade de maladie,
simptomele individului satisfac concomitent criteriile pentru episodul depresiv major si
criteriile pentru schizofrenie; in cursul acestei perioade de maladie sunt prezente halucinaii
auditive si idei delirante, att inainte, ct si dup faza depresiv. Perioada total de maladie
dureaz timp de aproape 6 luni, cu simptome psihotice singure prezente in cursul primelor 2
luni, atat cu simptome depresive, ct si psihotice prezente in cursul urmtoarelor 3 luni, si cu
simptome psihotice singure prezente in cursul ultimei luni; in acest caz, durata episodului
depresiv nu a fost scurt in raport cu durata total a perturbrii psihotice, si ca atare tabloul
clinic se preteaz la diagnosticul de tulburare schizoafectiv.
Tulburarea schizoafectiv simptomele afective care satisfac criteriile pentru un episod
depresiv trebuie s fie prezente o poriune substanial de timp din intreaga perioad de
maladie. Dac simptomele afective sunt prezente numai o scurt perioad de timp,
diagnosticul este cel de schizofrenie si nu de tulburare schizoafectiv; in evaluarea acestui
criteriu, clinicianul trebuie s stabileasc intervalul de timp din cursul perioadei continue de
maladie psihotic (adic, atat simptome active, cat si reziduale), in care au existat simptome
afective semnificative acompaniind simptomele psihotice.

Subtipuri
Pe baza componentei afective a tulburrii pot fi menionate dou subtipuri de tulburare
schizoafectiv.
Tipul bipolar. Acest subtip se aplic dac un episod maniacal sau un episod mixt este
parte a tabloului clinic. Pot surveni, de asemenea, episoade depresive majore.
Tipul depresiv. Acest subtip se aplic numai dac doar episoade depresive sunt parte
a tabloului clinic.

n tulburarea schizoafectiv, pot exista o reducere a activitii profesionale, o
restrngere a sferei contactelor sociale, precum si dificulti in autoingrijire si o cretere a
riscului de suicid. Simptomele negative si reziduale sunt de regul mai puin severe si mai
puin cronice decat cele observate in schizofrenie. Indivizii cu tulburare schizoafectiv sunt
4

supui unui risc crescut de a dezvolta mai tarziu episoade de tulburare afectiv pur (de ex,
tulburare depresiv major sau tulburare bipolar), de schizofrenie sau de tulburare
schizofreniform. Pot fi asociate tulburri in legtur cu alcoolul si alte substane. Date clinice
limitate sugereaz faptul c tulburarea schizoafectiv poate fi precedat de tulburarea de
personalitate schizoid, schizotipal, borderline sau paranoid.
Etatea tipic la debut a tulburrii schizoafective se situeaz probabil la inceputul
perioadei adulte, dei debutul poate surveni oricnd din adolescen pn trziu in via.
Prognosticul tulburrii schizoafective este intr -o anumit msur mai bun dect prognosticul
schizofreniei, dar considerabil mai ru dect prognosticul tulburrilor afective. Sunt frecvente
disfuncii substaniale in funcionarea social sau profesional. Prezena evenimentelor sau a
stresorilor precipitanti este asociat cu un prognostic mai bun. Deznodmntul tulburrii
schizoafective, tipul bipolar, poate fi mai bun decat cel al tulburrii schizoafective, tipul
depresiv.
Este rar la copii, de obicei debuteaz la adultul tnr, cel mai frecvent intre 16-30 de
ani. Vrsta de debut este mai mic la femei si in cazul lor se inregistreaz mai multe cazuri
dect in rndul brbatilor (care in prezena acestei tulburri tind s manifeste mai frecvent
trsturi de personalitate antisocial).

Cauzele tulburrii schizoafective
Motenire genetic - risc crescut la cei care au rude de gradul I afectate;
Tulburarea funciei i sintezei neurotransmitorilor: serotonina, noradrenalina,
acetilcolina, GABA, dopamina;
eliberarea sczut de hormon de cretere, hormon foliculostimulant, hormon luteinizant i
testosteron;
anomalii structurale cerebrale la nivelul regiunilor subcorticale, talamusului i corpilor
striai;
alterri metabolice structurale: hipofrontalitate preponderent stnga i o cretere a
metabolismului glucidic in anumite zone limbice;
privarea de dragostea i sprijinul matern mpiedic dezvoltarea afectiv normal;
evenimente de via stresante - de exemplu pierderea unui printe inaintea vrstei de 11
ani.


5

Diagnostic diferenial
Condiiile medicale generale si uzul unei substane se pot prezenta cu o combinaie de
simptome psihotice si afective. Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale,
un delirium sau o demen sunt diagnosticate cnd, din istoric, examenul somatic sau testele
de laborator, rezult probe care indic faptul c simptomele sunt consecina fiziologic direct
a unei anumite condiii medicale generale. Tulburarea psihotic indus de o substan si
delriumul indus de o substan, se disting de tulburarea schizoafectiv prin faptul c o
substan (de ex , un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat
a fi etiologic in relaie cu simptomele.
Distingerea tulburrii schizoafective de schizofrenie si de tulburarea afectiv cu
elemente psihotice este adesea dificil; in tulburarea schizoafectiv, trebuie s existe un
episod afectiv concomitent cu simptomele fazei active a schizofreniei, simptomele afective
trebuie s fie prezente o poriune substanial din durata total a perturbrii, iar ideile delirante
si halucinaiile trebuie s fie prezente timp de cel puin 2 sptmani, in absena unor simptome
afective notabile. Din contr, simptomele afective in schizofrenie au fie o durat mai scurt
dect durata total a perturbrii, survin numai in cursul fazelor prodromal sau rezidual, fie
c nu satisfac complet criteriile pentru un episod afectiv. Dac simptomele psihotice survin
exclusiv in cursul perioadelor de perturbare afectiv, diagnosticul este cel de tulburare
afectiv cu elemente psihotice in tulburarea schizoafectiv; simptomele nu trebuie s conteze
pentru un episod afectiv dac ele sunt in mod clar rezultatul simptomelor schizofreniei (de ex,
dificultate in a adormi din cauza halucinaiilor auditive disturbante, pierdere in greutate pentru
c mncarea este considerat otrvit, dificultate in concentrare din cauza dezorganizrii
psihotice). Pierderea interesului sau plcerii este frecvent in tulburrile psihotice nonafective
si de aceea, pentru a satisface criteriile tulburrii schizoafective, episodul depresiv major
trebuie s includ dispoziia depresiv pervasiv.
Deoarece proporia relativ de simptome afective versus simptome psihotice se poate
schimba in decursul perturbrii, diagnosticul corespunztor pentru un episod individual de
maladie se poate schimba din tulburare schizoafectiv in schizofrenie (de ex, un diagnostic de
tulburare schizoafectiv, pentru un episod depresiv major proeminent si sever durnd 3 luni;
in cursul primelor 6 luni ale unei maladii psihotice cronice, va fi schimbat cu cel de
schizofrenie, dac simptome psihotice active sau simptome reziduale notabile persist timp de
mai muli ani, fr recurena unui alt episod afectiv). Diagnosticul se poate schimba, de
asemenea, pentru diferite episoade de maladie separate printr-o perioad de recuperare.
6

Perturbri afective, in special depresie, apar frecvent in cursul tulburrii delirante, ins,
aceste tablouri clinice nu satisfac criteriile pentru tulburarea schizoafectiv, deoarece in
tulburarea delirant simptomele psihotice sunt reduse la idei delirante nonbizare si, deci, nu
satisfac criteriul tulburarea schizoafectiv. Dac exist informaii insuficiente referitoare la
relaiile dintre simptomele psihotice si cele afective, diagnosticul cel mai adecvat poate fi cel
de tulburare psihotic fr alt specificaie.

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea schizoafectiv
A. O perioad neintrerupt de maladie in cursul creia, la un moment dat exist, fie un episod
depresiv major, un episod maniacal, ori un episod mixt, concomitent cu simptome care
satisfac criteriile schizofreniei.
B. n cursul aceleiai perioade de maladie, au existat idei delirante sau halucinaii timp de cel
puin 2 sptmani in absena unor simptome afective proeminente.
C. Simptomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente o poriune
substanial din durata total a perioadelor activ i rezidual ale maladiei.
D. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog
de abuz, un medicament) ori unei condiii medicale generale.
De specificat tipul:
Tip bipolar: dac perturbarea include un episod maniacal sau mixt (ori un episod maniacal
sau un episod mixt i episoade depresive majore).
Tip depresiv: dac perturbarea include numai episoade depresive majore.

Diagnosticul de tulburare schizoafectiv se pune pe baza urmtoarelor criterii:
- dispoziie depresiv sau pierderea interesului si a plcerii, pentru o perioad de cel putin 2
sptmni, cu minim 5 simptome depresive, care nu e cauzat de consumul de substane sau
alte afeciuni somatice;
- dispoziie euforic, expansiv sau iritabil, pentru cel puin 7 zile, cu minimum 3 simptome
din tabloul maniacal, asociat cu afectare funcional marcat, spitalizare i simptome
psihotice, care nu sunt cauzate de consumul de substane sau de alte boli somatice;
- episod maniacal cu aceleai caracteristici ca la episodul maniacal, cu excepia c durata
episodului poate fi de 4 zile i nu se asociaz cu spitalizare i simptome psihotice;
- episodul mixt indeplinete simultan criteriile pentru manie si depresie si dureaz cel putin 7
zile.

7

Tratamentul tulburrii schizoafective
Tratamentul tulburrii schizoafective vizeaz reducerea severitii episoadelor,
restaurarea funcionrii i reducerea riscului suicidar.
Tratamentul maniei const n administrarea de stabilizatori ai dispoziiei si
neuroleptice: carbamazepina; valproat de sodiu; litiul.
Tratamentul depresiei se face cu stabilizatori ai dispoziiei i antidepresive: litiu sau
lamotrigina; antidepresive triciclice; antidepresive tetraciclice.
Tratamentul de meninere utilizeaz psihoterapia i stabilizatori ai dispoziiei.
Psihoterapia urmrete: reducerea afectrii funcionale; suport emoional/familial;
educaia pacientului; adaptarea pacientului la tulburarea cronic; adaptarea pacientului la
consecinele psihosociale.
Familia deine un rol important in susinerea moral a pacientului cu tulburare
schizoafectiv, in supravegherea tratamentului, in depistarea din timp a recderilor
(modificarea simptomatologiei sau apariia simptomelor dup o perioad de timp) i
reducerea pe ct posibil a implicrii emoionale in exces, ce poate agrava evoluia acestei
afeciuni.
Tratamentul tulburrii schizoafective const dintr-o combinaie de medicaie si
psihoterapie. Medicaia prescris cuprinde in general paliperidona, litiul, valproatul de
semisodiu, carbamazepina, risperidona, Prozac, Zoloft si Lamictal.
Tulburarea schizoafectiv este cel mai bine tratat att cu psihoterapie, ct i cu
medicaie adecvat. Aceast tulburare este format n mare parte de o tulburare de gndire i
de o tulburare de dispoziie. Aceast combinaie poate face un tratament deosebit de dificil,
pentru c individul poate fi foarte deprimat i suicidar, dar refuz s ia medicamente din cauza
unei temeri iraionale sau paranoia (un simptom de tulburare de gndire). Tratamentul celui cu
aceast tulburare este adesea o provocare i rareori plictisitor pentru echipa de tratament.
De multe ori, din cauza necesitii de stabilitate n viaa pacientului, individul va fi
implicat ntr-un program de tratament zilnic. Recuperarea n aceast tulburare nu este, de
obicei scopul tratamentului; mai degrab, de ntreinere stabil pe termen lung. Respectarea
medicaiei este mult mai probabil la clienii care au un suport social bun i stabil, spre
deosebire de cei care nu au.
Formatul de psihoterapie va fi, de obicei, individual, deoarece individul care sufer de
aceast tulburare este inconfortabil social pentru a putea tolera adecvat terapie de grup.
Psihoterapia de susinere, centrat pe client, psihoterapia non-directiv este o modalitate de
multe ori folosit, pentru c ofer clientului un mediu cald, pozitiv, orientat spre schimbare, n
8

care s exploreze propria lui cretere n timp ce devine stabil i sigur. O abordare de rezolvare
a problemelor poate fi, de asemenea, foarte benefic n a ajuta individul s nvee ci mai
bune de rezolvare a problemelor i de adaptare zi de zi. Terapia ar trebui s fie relativ
concret, concentrndu-se pe funcionarea normal a individului. Probleme de relaii pot fi de
asemenea ridicate n cadrul psihoterapiei, n special atunci cnd astfel de probleme graviteaz
n jurul familiei pacientului. Anumite tehnici comportamentale au fost, de asemenea dovedite
a fi eficace cu oameni care au aceast tulburare. Competene sociale i competene
profesionale de formare, de exemplu, pot fi foarte benefice.
La un moment dat n terapie, familia poate fi adus in edine pentru sesiuni
psihoeducaionale i s nvee cum s prevad, atunci cnd pacientul este probabil s se
deterioreze. Persoanele cu tulburare schizoafectiv se pot deteriora cu uurin atunci cnd
suportul social a fost eliminat din viaa lor sau ei sufer orice tip de stres n via (cum ar fi o
moarte neateptat, pierderea relaiei, etc). Individul poate deveni depresiv sever. Medicii ar
trebui s fie ntotdeauna contieni de aceast posibilitate i s pstreze atenia pe pacient, mai
ales dac a ratat o ntlnire programat n mod regulat.
Metode de auto-ajutor pentru tratamentul aceastei tulburri sunt adesea trecute cu
vederea de ctre personalul medical, deoarece foarte puini profesioniti sunt implicai n ele.
Cu toate acestea, grupuri de suport la care pacienii pot participa, uneori cu membrii familiei,
alteori ntr-un grup cu alte persoane care sufer de aceast tulburare, poate fi foarte util. De
multe ori aceste grupuri, cum ar fi grupuri de terapie regulate, se vor concentra pe teme
specifice, n fiecare sptmn, care vor fi n beneficiul clientului. Mai multe grupuri de
sprijin exist n cadrul comunitilor din ntreaga lume, care sunt dedicate pentru a ajuta
persoanele cu aceast tulburare.