1.a) Ce sunt escarele de decubit i cum le prevenii?
Escarele de decubit sunt leziuni ale tegumentelor interpuse ntre dou planuri dure/ os i pat. Principiile tratamentului preventiv: Schimbarea de poziie - se evit imobilizarea - se face din dou n dou ore (la nevoie i mai des) - se controleaz aspectul pielii - se execut masaj n zonele de risc. Asigurarea confortului i meninerea persoanei n cauz ntzr-o stare de igien perfect Se va avea n vedere: - evitarea cutelor lenjeriei de pat, eventual se va renuna la lenjeria de corp - splarea zilnic cu ap i spun i ungerea regiunilor expuse (pielea uns se macereaz mai greu dect pielea uscat) - n caz de incontinen urinar (medicul apeleaz la sonde urinare Foley), cu pungi colectoare) - scuturarea zilnic a patului sau ori de cte ori este necesar. Folosirea materialelor complementare necesare pentru prevenirea escarelor cum ar f: - alimentaia trebuie s fe bogat n proteine pentru a favoriza cicatrizarea i n vitamine, inndu-se cont de vrst i greutate - administrarea de lichide (hidratare) 1.5-2 litri n 24 ore Favorizarea vascularizaiei n zonele comprimate: - prin masaj se favorizeaz vascularizaia profund i superfcial - tot prin masaj se ndeprteaz celulele descuamate (desprinse i n felul acesta se destup glandele sebacee); - tot prin masaj se rehidrateaz pielea (masaj cu unguente hidratante sau cu ap i spun); - tot prin masaj se favorizeaz starea de bine i confort, se nltur durerea, anxietatea i energia; 1 1.b) n cazul unei fracturi de membru superior la locul accidentului, care sunt manevrele de prim ajutor care trebuie avute n vedere naintea aplicrii mijloacelor de imobilizare: - cnd este accidentat membrul superior (exemplu o mn dreapta sau stnga) indiferent de nivelul traumatismului, trebuie scoase de pe degete inelele (se invit s o fac victima, iar dac nu poate singur, va f ajutat de salvator). O metod foarte simpl const n introducerea unui fr de a, uns cu spun, ntre inel i deget, care se rotete apoi mpreun cu inelul n jurul degetului, trgnd totodat spre captul degetului. Dac inelul sau verigheta se af pe degetul fracturat, se taie inelul cu aprobarea victimei, 2.a) Suntem n faa unei persoane imobilizate (din diferite motive) la pat; cum favorizai o vascularizaie sanguin n zonele comprimate? Favorizarea vascularizaiei n zonele comprimate se face prin masaj. Prin masaj se rehidrateaz pielea. Se face cu unguent hidratant, cu pudr de talc sau cu ap i spun. Masajul se face n momentul schimbrii poziiei, pe toate regiunile corpului expuse. Principii: - Se face ntotdeauna pe pielea curat, dup ce bolnavul a fost splat i i s-a schimbat aternutul patului; - Se face cu un unguent pe mna goal, n direcia circulaiei de ntoarcere, adic de jos n sus, iar la ceaf i umeri, invers, de sus n jos i circular spre exterior; - Se face pe o zon mai mare dect suprafaa interesat; - Masajul nu trebuie s fe dureros; - Poziia bolnavului s fe confortabil iar durata s nu depeasc 15 minute. Contraindicaiile masajului - masajul nu se face bolnavului cu febr, suferind de cancer sau cu infecii ale pielii. nainte de masaj se nchid ferestrele i se aeaz bolnavul n funcie de zon. b) Cum procedai n cazul unei entorse de gradul I imediat ce s-a produs (la articulaia tibio-tarsian?) 2 Entorsa este o afeciune traumatic a articulaiei provocat de executarea brusc i violent a unei micri care depete amplitudinea fziologic a acesteia. Ca urmare ia natere o ntindere a ligamentelor i a capsulei articulare. Simptomele sunt: - Durerea este extrem de vie - Impatena funcional (imposibilitatea total sau parial a executrii de micri n articulaia respectiv); - Edemul local (adic este umfat) Tratamentul entorsei simple (gradul I) - Repaosul articulaiei timp de una-dou zile prin imobilizarea ei n bandaj elastic i inerea membrului respectiv n poziie nalt (adic ridicat pe o pern, care s fe mai sus dect restul corpului). 3.a) n cazul unei luxaii de umr, la unul din membrele superioare i trebuie s-l dezbrcai, care membru l dezbrcai primul? Cel sntos sau cel bolnav? i care l mbrcai nti? Se dezbrac nti membrul sntos i apoi cel afectat i se mbrac nti membrul afectat i apoi cel sntos. b) Care sunt obiectele de prim ajutor necesare din cas? Strictul necesar pentru cutia de prim ajutor din cas este: Materialele se pstreaz ntr-o cutie sau recipient i nu se las la ndemna copiilor. Se verifc periodic coninutul cutiei de prim ajutor i se nlocuiesc rezervele consumate sau expirate Acestea sunt: - fa de tifon de 8-10 cm lime: - comprese sterile mpachetate, sigilate 10/10 - bandaje - leucoplast - foarfeci - un bandaj elastic de 7-8 cm lime (pentru entorse sau luxaii de glezn sau de pumn); - un pachet de tampoane de vat sterile; - un pachet de vat absorbant nesteril; - aspirine, algocalmin, paracetamol; - termometru pentru msurarea temperaturii oral sau axial; - ap oxigenat (soluie 3%); - substane dezinfectante (alcool iodat 1%, Betadine 10%; - un antihistaminic (antialergic) pentru reacii alergice (claritin). 4.a) Cum acordai primul ajutor n caz de electrocutare, la locul accidentului? 3 Atitudinea de urgen n electrocutare este: - ntreruperea curentului de la ntreruptoare sau ndeprtarea frului electric; - ndeprtarea accidentatului de sub aciunea curentului; - cel care ncearc s-l salveze va avea grij s nu se electrocuteze el nsui. Niciodat nu se apuc victima de prile descoperiteale corpului; - se va apuca cu mna protejat de o mnu sau cu o ptur aezat peste accidentat sau se apuc de haine sau de pr; - se anun serviciul de salvare; - dac exist fre electrice, vor f evacuate persoanele din zona periculoas; - este interzis tierea frelor electrice fr instrumente izolatoare; - dac victima nu respir, se face resuscitare cardiorespiratorie. b) Cum intervenii n caz de epistaxis? Epistaxisul sau hemoragia ia natere n fosele nazale (este pierderea de snge prin nas). Cauzele sunt:grataj digital, tuse, strnut, afeciuni infamatorii (viroze), polipi sngernzi al septului nazal sau cauze generale cum ar f: - hipertensiune arterial; - lipsa vitaminei ( C) i (K) (avitaminoze); - boli ale sngelui cum ar f: leucemie, hemoflie; - boli cardiovasculare (stenoz mitral); - insufciene hepatice i renale; - boli contagioase (scarlatin, febr tifoid). Atitudini de urgen - bolnavul va f aezat pe un scaun i-l vom liniti; - va f eliberat de orice compresiune (guler, centur); - se face compresiune digital: se apas aripa narinei care sngereaz, cel puin 10 minute; - se pot introduce tampoane narinare mbibate cu soluii hemostatice (trombin sau soluie de ap oxigenat, sau soluie de oet diluat; - aplicarea de comprese reci pe frunte. 5.a) n caz de fractur a umrului, cum realizai o imobilizare la locul accidentului? Mijloace improvizate cum ar f : - buci de pnz; - cnd nu exist la ndemn nici un obiect potrivit pentru I Imobilizarea umrului, poate f folosit toarcele victimei n chip de 4 atel de fxare. Braul i antebraul de partea bolnav vor f lipite de torace cu cotul ndoit n unghi drept. Toracele mpreun cu membrul superior lipit vor f nfurate cu o pnz tare, prins cu dou ace de siguran. Antebraul membrului imobilizat va f fxat cu o earf trecut n jurul gtului. b) n cadrul primului ajutor cnd victima nu respir i/sau are activitatea inimii oprit i trebuie s aplicai msuri de resuscitare cardiorespiratorie i folosii formula Mnemotehnic help-me. Explicai fecare liter din cuvntul HELP-ME: H = hiperextensia capului E = eliberarea cilor respiratorii L = luxarea (proiectarea) mandibulei (maxilarul inferior) nainte P = Pensarea nasului Literele cuvntului ME se refer la masajul extern al inimii i se aplic n toate cazurile n care stopul respirator este urmat i de cel cardiac. 6.a) n cazul masajului cardiac extern cnd victima nu-i reia activitatea respiratorie i cardiac, dup respiraia gur la gur sau gur la nas, n care parte a sternului aplicai minile i de ce? - Se aeaz victima rapid cu faa n sus, pe un plan dur ( pe sol sau duumea) dac este pe pat va f deplasat la marginea patului, unde este un plan dur sau se introduce sub torace o scndur sau o planet. Dac victima este pe sol, salvatorul se aeaz pe genunchi, se aplic transversal podul palmei stngi pe 1/3 inferioar a sternului iar cu dreapta se suprapune perpendicular pe prima Se apas numai cu podul palmei, degetele find ridicate pentru a se evita comprimarea coastelor (se pot rupe), se poate leza fcatul. b)Ce este epistaxisul i cum intervenii? Prin epistaxis se nelege orice hemoragie care ia natere n fosele nazale: - bolnavul este agitat, speriat; - hemoragia este de obicei unilateral, rar este pe ambele fose nazale; - n cazul hemoragiilor mari, TA (tensiunea arterial este sczut; - n cazul hipertensivilor (este epistaxisul salvator cu rol de supap de siguran care evit hemoragia cerebral). Cum intervenim? - bolnavul va f aezat pe un scaun i l vom liniti 5 - se face compresiune digital, se apas aripa narinei care sngereaz cel puin 10 minute. Se introduc tampoane mbibate cu soluii de ap oxigenat, soluie diluat de oet i comprese reci pe frunte. 7.a) Dac este un singur salvator, n cazul unui stop cardiovascular, cte insufaii rapide i cte compresiuni sternale aplicai? - dac este un singur salvator se fac trei insufaii rapide, urmate de 15 compresiuni sternale. b) Cnd nu se af la ndemn nici un obiect convenabil pentru imobilizarea unei fracturi de membru inferior la locul accidentului, ce putei folosi? - imobilizarea provizorie a membrului inferior. Fracturile de femur sunt mai frecvente la persoanele mai n vrst din cauza demineralizrii scheletului osos la acetia (mai ales la persoanele de sex feminin). Imobilizarea de urgen - cnd nu se af la ndemn nici un obiect convenabil pentru imobilizarea fracturii, va f folosit ca atel membrul sntos de care se leag membrul fracturat. - victima se pregtete pentru transport la spital prin legarea (bandajarea) celor dou membre inferioare, unul de cellalt - n fracturile gambei (gamba este partea care ine de la genunchi la articulaia piciorului); - se iau dou scndurele egale i se nvelesc n buci de pnz. Se aplic una pe partea lateral extern a membrului inferior i se fxeaz cu buci subiri de pnz, apoi l transportm la spital sau sunm la salvare: 8.a) Cum acordai primul ajutor n caz de arsuri, la locul accidentului? - scoaterea victimei de sub infuena agentului vulnerant; - victima care este cuprins de fcri trebuie nvelit imediat ntr-o ptur, plapum, hain groas (din esturi neinfamabile) pentru a stinge focul; - dup stingerea focului (fcrilor) victima se dezbrac imediat i se nvelete ntr-un cearaf curat; - n cazul arsului cuprins de fcri, se acioneaz imediat, imobilizndu-l, findc fuge cuprins de panic i facra se nteete . Stingerea fcrii prin rostogolire prin nisip sau pmnt, sau stropire cu ap este interzis (agraveaz evoluia ulterioar); - linitirea victimei i calmarea durerii cu o tablet de algocalmin. 6 Nu este permis nici o manevr de tratament local ca: ungerea cu substane grase ca: vaselin, untdelemn sau aplicarea de medicamente. Se acoper cu o compres steril sau cu un prosop curat; - se transport la spital (dac arsura este ntins). b) Care sunt msurile de precauie ce trebuie luate pentru prevenirea accidentelor n gospodrie (n baie)? Accidentele, inclusiv cele casnice, sunt pe locul 4 n ordinea cauzelor de deces n Statele Unite al Americii. Cum prevenim accidentele din baie? - cada i duul: s fe aplicate pe fundul czii benzi adezive cu ripsuri i o balustrad pentru a preveni cderile prin alunecare; - aparatele electrice, cum ar f usctorul de pr, aparatul de ras electric, s fe scoase din priz i corect depozitate; - covoraele din baie s fe fxate cu benzi adezive sau ndeprtate. 9.a) Care sunt msurile de precauie pentru prevenirea accidentelor n gospodrie (buctrie)? Msurile de precauie pentru prevenirea accidentelor n gospodrie, buctrie sunt urmtoarele: - detergenii chimici s fe bine nchii i depozitai n locuri ce nu permit accesul copiilor; - carpetele, covoarele, preurile s fe bine btute n cuie, fxate cu band adeziv sau ndeprtate; - cordoanele electrice uzate sau techere defecte s fe reparate sau nlocuite; - congelatorul i frigiderul s fe dezgheate i curate periodic; - cuptorul cu microunde s fe curat i corect amplasat pe o msu rulant. b) Dac ngrijim o persoan vrstnic la domiciliu, cnd s chemm medicul? - uneori suntem nevoii s chemm medicul pentru o rnire; - o urgen de mare gravitate, cum ar f o hemoragie intern; - un posibil accident vascular cerebral sau - infarct de miocard; - o com diabetic; - dureri abdominale severe. Fii pregtit s putei comunica medicului sau asistentului; - ce anume s-a ntmplat; care sunt leziunile ce se pot observa, simptomele sau semnele; - dac se cunoate medicaia administrat pacientului; 7 - unde v afai dv. sau victima; - dai numrul de telefon din locul unde v afai; - ntrebai ce putei face mai departe; - ncercai s rmnei calm i urmrii instruciunile medicului sau ale personalului califcat. 10.a) Cum oferii bazinetul i urinarul unei persoane imobilizate la pat? Unii bolnavi sunt imobilizai la pat. La acetia captarea dejeciilor trebuie fcut cu caracter permanent. Captarea fecalelor se face cu bazinetul. Bazinetul utilizat n mod curent este confecionat din: material emailat, plastic sau din carton presat (de unic folosin). Bazinetul se aeaz sub bolnav n stare nclzit i va f obligatoriu uscat. Sub bolnav se aeaz o muama i o bucat de pnz, peste care se alunec bazinetul sub bolnav. n vederea acestui scop, bolnavul, dup ce a fost dezbrcat, i vom solicita s se ridice puin sprijinindu-se n mini. La nevoie va f ajutat cu faa palmar n sus de la mna stng care va f introdus sub bazin. Pentru durata defecrii, bolnavul va f acoperit. Meninerea bazinetului sub bolnav trebuie redus la timpul cel mai scurt posibil pentru a preveni formarea escarelor de decubit. Din acest motiv este important s fe evitat constipaia pe cale dietetic sau medicamentoas. Toaleta de dup defecare se face cu hrtie igenic sau prin splare. Bazinetul scos de sub bolnav se acoper imediat i scoate din ncpere. ncperea se aerisete imediat (n acest timp bolnavul va f bine acoperit). Pentru a-i spla minile i se ofer un lighena, ap, spun i un prosop. Captarea urinei se face n vase speciale numite urinare. Forma lor este diferit. Recipientul oval, rotunjit, folosit pentru brbai se continu cu un tub. Cel folosit pentru femei are o deschiztur mai larg, adaptabil la organele genitale. Urinarele sunt confecionate din sticl, material plastic sau unic folosin. n timpul utilizrii, urinarele se introduc sub ptur (nvelitoare). Nu se admite meninerea urinarului cu urin n ncpere, nici n timpul nopii deoarece viciaz aerul. La bolnavii incontineni se instaleaz sonda permanent la care se adapteaz punga colectoare care se fxeaz la marginea patului. b) Cum trebuie s ne comportm cu o persoan vrstnic bolnav? Comportarea fa de aceti bolnavi vrstnici trebuie s fe nelegtoare. Nu trebuie s se ncerce dezobinuirea lui de obiceiurile formate n cursul deceniilor de via. 8 O parte a vrstnicilor primesc cu nelegere schimbrile inerente vrstei naintate i tolereaz n mod disciplinat boala supraadugat; alii nu vor s neleag noua situaie i devin nelinitii i bnuitori. Persoana care ngrijete un vrstnic bolnav trebuie s in cont de faptul c acesta, nu de mult, se bucura la locul de munc de o stim deosebit, precum i de stima anturajului social; de aceea, indiferent de starea n care se gsete bolnavul, trebuie s-i acordm i noi toat stima, evitnd utilizarea unor epitete familiare, n loc de numele lor. Se ntmpl ca vrstnicul, obinuit cu stima anturajului social i profesional, s considere familiarismul exagerat o jignire personal. 11.a) Cum realizai igiena corporal a vrstnicului imobilizat la pat? Igiena corporal a vrstnicului trebuie supravegheat, chiar dac el se poate scula din pat i se spal singur. n numeroase cazuri vrstnicii trebuie ajutai, avnd grij s nu-i jignim. Pielea uscat, atrofat a vrstnicului nu tolereaz baia zilnic, de aceea baia se va face numai odat, de dou ori pe sptmn. Baia trebuie fcut cu spun neutru, cu mare atenie pentru a nu leza pielea fragil. Baia parial sau total la pat trebuie fcut cu mult grij, dezvelind succesiv suprafeele cutanate, dup ce le-am ters i nvelit pe cele splate, findc vrstnicul tolereaz foarte greu frigul. Este important ca brbaii s fe rai n mod permanent iar femeile pieptnate, ceea ce le ridic mult moralul. ntreinerea unghiilor trebuie fcut cu mult contiinciozitate. Unghiile neglijate i ngroate de la membrele inferioare se vor tia numai dup mpachetri uleioase n prealabil. b) Cum acionai n cazul arsului cuprins de fcri? Victima care este cuprins de facr trebuie nvelit imediat ntr-o ptur, plapum, hain groas (din esturi neinfamabile) pentru a stinge focul. Dup stingerea fcrilor, victima se dezbrac imediat i se nvelete ntr-un cearaf curat. n cazul arsului cuprins de fcri, se acioneaz imediat, imobilizndu-l, pentru c el fuge cuprins de panic i facra se nteete. Stingerea fcrii prin rostogolire prin nisip sau pmnt sau stropire cu ap este interzis (agraveaz evoluia ulterioar). - linitirea victimei i calmarea durerii (o tablet de algocalmin); - n arsurile de gradul I, cu suprafa mic, este sufcient ca pielea nroit s fe badijonat cu o substan dezinfectant. n general nu este nevoie de pansament; - nu este permis nici o manevr de tratament local cum ar f : ungerea cu substane grase ca vaselin, untdelemn sau aplicarea de medicamente. Se acoper cu un prosop curat sau cu comprese sterile; 9 - se transport la spital (dac arsura este ntins). 12.a) Care este strictul necesar pentru cutia de medicamente de prim ajutor din cas? Materialele se pstreaz ntr-o cutie ori un recipient i nu se las la ndemna copiilor. Se verifc periodic coninutul cutiei de prim ajutor i se nlocuiesc rezervele consumate i expirate; - fa de tifon de 8-10 cm lime; - comprese sterile mpachetate sigilate 10/10 cm.; - bandaje, leucoplast, foarfeci; - un bandaj elastic de 7-8 cm lime (pentru entorse, luxaii de glezn sau pumn; - un pachet de tampoane de vat sterile; - un pachet de vat absorbant nesteril; - aspirine, algocalmin, paracetamol; - termometru; - ap oxigenat (soluie 3%); - substane dezinfectante (alcool iodat 1%), betadine 10%; - un antihistaminic pentru reacii alergice (Claritin). b) n cazul stopului cardio-vascular, cnd sunt trei salvatori, ce trebuie s fac cel de al treilea salvator i de ce? Dac sunt trei salvatori este bine ca cel de al treilea salvator s ridice picioarele victimei cu 30-40 de grade mai sus de pmnt sau planul orizontal, pentru a crete cantitatea de snge care va iriga organele cele mai importante: creier, fcat, rinichi. 13.a) La o victim n stop cardio-respirator, la ct timp dup resuscitare , semnele ce caracterizeaz instalarea morii biologice nu se remit, manevra de resuscitare trebuie ntrerupt? Efciena ventilaiei artifciale i a masajului cardiac se apreciaz prin: - apariia pulsului la vasele mari (carotid i femural); - recolorarea tegumentelor; de aceea pulsul trebuie palpat periodic dup primul minut de la nceperea resuscitrii cardio-respiratorie, i apoi la fecare 5 minute. Respiraia artifcial trebuie continuat pn ce bolnavul i reia activitatea respiratorie i cardiac. Este interzis ridicarea lui din poziia orizontal, pentru c n orice moment stopul cardio-respirator poate s reapar. n practic putem considera c dup 50-60 de minute de resuscitare cardio-respiratorie la o victim la care semnele ce caracterizeaz instalarea morii biologice nu se remit, manevra de resuscitare trebuie ntrerupt. 10 b) n ce const tehnica de splare a minilor? Splarea minilor este cea mai important procedur pentru prevenirea transmiterii bolilor pentru c mna este principala cale de transmitere: - se folosete ap curat, spun i periu de unghii; - splarea dureaz dou minute; - se face pe toat suprafaa, inclusiv spaiile dintre degete; - uscarea se face cu un prosop de unic folosin sau hrtie absorbant. 14.a) n ultimii ani, multe ri i-au elaborat Carte ale drepturilor persoanelor vrstnice dependente, instrumente de protecie a acestei categorii populaionale defavorizate. Care sunt aceste drepturi? 1. Dreptul de ngrijire (chiar personalizat) 2. Dreptul la alegerea locului unde dorete s fe ngrijit locuin proprie sau instituie 3. Dreptul la a i se respecta demnitatea, dorinele i religia 4. Dreptul de a f informat i a-i da acordul la tipurile de ngrijiri ce i se acord 5. Dreptul de a primi ngrijiri pn n ultima clip a vieii 6. Dreptul la consimmnt i confdenialitate. b) Cnd trebuie s ne splm pe mini? - nainte i dup contactul cu un pacient sau cu un obiect cu care se ngrijete pacientul; - naintea interveniilor asupra corpului pacientului (alimentaii, toalet); - dup atingerea unei pri a corpului, posibil contaminat cu microbi; - dup mnuirea excreiilor pacientului (urin, fecale) chiar dac avem mnui de unic folosin; - dup scoaterea mnuilor de lucru; - la sfritul programului de munc. 15.a) Nerespectarea drepturilor persoanei vrstnice duce la comiterea de abuzuri contra persoanei vrstnice. Care sunt aceste abuzuri? - abuzul de neglijen (involuntar sau intenionat); - abuzul psihologic, moral; - abuzul fzic (violena); - abuzul sexual; - abuzul medical (discriminarea la ngrijiri medicale pe motiv de vrst; 11 - abuzul material (fnanciar), privare de bunuri, de locuin. b) n ce const splarea de decontaminare? Indicaiile splrii pentru decontaminare: - se face dup ngrijirea pacienilor cu boli infecioase; - dup contacte cu materialele infectate (urin, fecale, snge etc.). Tehnica de splare: - se execut splarea de fond a minii cu ap i spun, periu de unghii i se usuc; - se dezinfecteaz cu alcool i nu se mai terge. 16.a) Cum prevenim cderile la vrstnici? Prima msur n cadrul proflaxiei este evaluarea factorilor de risc, identifcarea factorilor asociai cu un risc crescu de cdere cum are f: - factori care in de vrsta naintat, sexul feminin, persoane ce triesc singure; - condiiile ambientale la domiciliu; - se vor identifca cele mai importante spaii din ncperi care pot determina cderi sau se pot asocia altor factori de cdere cum ar f: - suprafaa pardoselii (s nu fe alunecoas); - marginile covoarelor s fe ntoarse nuntru, dac nu este posibil mochetarea complet a ncperilor (mochetele s fe fxe); - pardoseala din baie s fe acoperit; - s existe bare de sprijin; - iluminarea s fe corespunztoare; - frul de telefon s fe fxat de perete; - scrile s aib balustrade (bare de sprijin). O msur efcace proflactic o constituie educaia persoanelor i a anturajului, privind riscul cderii. n cazul cnd cderea s-a produs, se va institui de urgen proflaxia complicaiilor imediate i tardive i combaterea imobilizrii. Se vor face exerciii de echilibru, utilizarea bastonului, nclminte adecvat i folosirea ochelarilor, b) Ce nu trebuie fcut la un ars cu lichide ferbini la locul accidentului? - nu este permis nici o manevr de tratament local ca: ungerea cu substane grase (vaselin, untdelemn sau aplicarea de medicamente); - nu este voie de stropit cu ap, fapt ce ar agrava evoluia viitoare.