FIA DEINTORULUI PERMISULUI DE CONDUCERE

ANEXA NR.4
NUMRUL PERMISULUI DE CONDUCERE
/DATA ELIBERARII

Numele

_________________________________________________
(Se completeaza de S.P.C.R.P.C.I.V)

____________________________________________
Prenumele
_____________________________________________
Prenumele

Categoria Data obinerii

Tata

_____________________________________
prinilor

Mama

_____________________________________
Sex:

M(masc)

F(fem)

____

Nume

anterior_________________
Data

naterii:(an,luna,zi)

_____________________________________________
Locul

naterii:

jude

(sector)

________

localitate_________________________

Numrul permisului
anterior/data eliberrii

ara_______________________
Domiciliul:

jude(sector):___________

localitate__________________________
str._____________________________nr._________bloc ____________
scara_______________ apart.___________
Cod numeric personal ___________________________________________________
Act identitate (felul,serie,numrul):__________________________________________
Cetenie_________________________________________________________________________
Profesie _______________________________ ocupaie_________________________________
Loc de munc: organ tutelar, minister, etc. ___________________________________
unitate __________________________________________________________
Telefon acas : __________________________ Telefon serviciu ______________________
Meniuni:

Poart ochelari de corecie

Restricii:

Vehicul : adaptat infirmitii cu ambreiaj automatic

Tractor

TIPUL OPERAIUNII

Tramvai

Troleibuz

Eliberare prima categorie

LOC PENTRU
FOTOGRAFIE

Adugare categorie
Preschimbare
Modificare

Adres

Duplicat

Pierdere Furt
Deteriorare

Semntur solicitant

Data :________________

Nume

Mrimea 3,5 X
3,85 cm color

Gradul, numele i prenumele lucrtorului

care a completat fia _______________________________________
Semntura lucrtorului : _____________________________________
*Semntura solicitantului va fi efectuat cu pix sau cerneal de culoare neagr