Sunteți pe pagina 1din 13

CAPITOLUL III

PREZENTAREA CAZURILOR
CAZUL I
Date despre pacient: M.B. n vrst de 38 de ani, sex masculin, de
provenien din mediul urban, necstorit. Lucreaz economist la o firm privat
aproximativ 1 ore pe zi. !re o diet dezec"ilibrat, mese ner#ulate, consum
redus de lic"ide, nu are o activitate fizic or#anizat i re#ulat.
Motivele internarii: pacientul se prezint la spital pentru dureri
mari la coloana lombar, acuznd imposibilitatea de a se mi ca i deplasa
normal. $ste internat pentru investi#a ii i tratament.
Antecedente medicale:
% "eredocolaterale& mama cu probleme medicale le#ate de coloana
vertebral,
% personale fiziolo#ice& normale
% personale patolo#ice& nu sunt
Istoricul olii: pacientul acuz dureri de mai mult timp,
aproximativ un an, dar care sub tratament medicamentos au cedat. 'entru faptul
c aceste stri dureroase au nceput s devin tot mai frecvente i mai rezistente
la medica ie, pacientul a fost ndrumat spre un serviciu de specialitate pentru
investi#a ii i stabilirea dia#nosticului cu certitudine precum i pentru tratament.
Dia!nostic: pentru stabilirea dia#nosticului s%au efectuat
urmtoarele investi#a ii&
% analize san#uine
% radio#rafii
% (M)
*n urma ob inerii rezultatelor, investi#a iilor i corelate cu examenul
fizic s%a stabilit dia#nosticul de& Hernie de disc, L2-L3, protuzie discal L4-L5.
Evaluarea pacientului: simptome #enerale&
% astenie
% durere
% stare #eneral alterat
+reutatea& ,-#, talie 18cm
.tare de con tien % este cooperant, con tient
1
.tare de nutri ie % normoponderal
/e#umente, mucoase % normale
esut celular subcutanat % normal, fr edeme
.istem osteoarticular i muscular % durere la nivelul coloanei vertebrale
lombare, cu dificult i de mobilizare, mobilitate articular a coloanei vertebrale
diminuat, contractur muscular paravertebral
!parat respirator& normal 10 r1min
!parat cardio%vascular& normal, /! 1312 mm 3#, !4 81min, ritm
cardiac re#ulat
.istem nervos& rspunsul la stimuli este prezent, 5/. , (5/ simetrice
.istemul urinar& diureza pe 67 ore aproximativ 11 ml, urina ete
"ipercom, mic iunile sunt normale, rinic"i normali
!parat di#estiv& abdomen mobil cu mi crile respiratorii, suplu, nedureros
la palpare, tranzit prezent
Nevoi identi"icate:
%nevoia de a se mi ca i de a avea o bun postura
% nevoia de a fi n#ri8it, curat, de a prote8a te#umentele i mucoasele
% nevoia de a dormi i a se odi"ni
6
Nevoia
"undamental#
Proleme
de
dependen #
Mani"est#ri
de
dependen #
Dia!nostic
nursin!
Oiective Interven ii
autonome
Interven$ii
dele!ate
Evaluare
Nevoia de a
se mi ca i
de a avea o
un#
postur#
Limitarea
mi crilor
datorit
impoten ei
func ionale
9mobilizare
la pat i
imposibili%
tatea
sc"imbrii
pozi iei
datorit
apara:iei
contracturii
musculare
paraverte%
brale.
;urerea
prezent la
cea mai
mic
tendin de
mi care
!lterarea
strii
#enerale de
confort,
manifestat
prin
limitarea
mi crilor.
(educerea
durerii.
<re=terea
amplitu%
dinii de
mi care n
se#mentele
afectate.
(elaxarea
musculaturi
paraverte%
brale.
're#tirea
pacientului
pentru
investi#a ia
radiolo#ic.
!si#urarea
condi iilor
de confort
n salon.
'ozi ionarea
pacientului
n pat n
posturi anti%
al#ice.
Mobilizri
pasive a
membrelor
inferioare.
Masa8 u or
de relaxare
la nivelul
coloanei
vertebrale,
re#iunea
fesier i
membrele
inferioare.
<ontinuarea
pro#ramului
de -inetote%
rapie la
salon.
(adio%
#rafie,
coloan
lombar.
!dmini%
strarea de
anti%
al#ice i
miore%
laxante.
;iminua%
rea
semnifi%
cativ a
durerii,
muscula%
tur
paraverte%
bral
relaxat i
tonifiat.
Nevoia de a
"i %n!ri&it'
curat' de a
prote&a
te!umentele
i
mucoasele
;ificultate
n auto%
n#ri8ire,
frica de
durere
'acientul
este a#itat
din cauza
situa iei
date de
boal, c
nu% i poate
executa
i#iena
personal
sin#ur.
(iscul
alterrii
inte#rit ii
te#umente%
lor datorate
imposibili%
t ii
acordrii
n#ri8irilor
de i#ien
corporal.
9nsecuritate
datorit
durerii la
nivelul
coloanei
Men inerea
inte#rit ii
te#umente%
lor.
<re terea
capacit ii
de auto%
n#ri8ire
!cordarea
a8utorului n
efectuarea
n#ri8irilor
de i#ien
corporal.
*nva atea
pacientului
despre
unele
msuri
er#onomice
care s%i
u ureze
activit ile
de auto%
n#ri8ire.
'acientul
reu e te %
i mbun%
ta easc
capacitatea
de auto%
n#ri8ire,
reu e te s%
i reia
activit ile
de zi cu zi
fr
dificultate.
3
lombare
iradiat n
membrul
inferior
Nevoia de a
dormi i a
se od(ni)
.omn
insuficient
i neodi"%
nitor.
9nsomnie,
somn a#itat
cu treziri
frecvente.
5boseal,
iritabilitate,
nelini te.
'erturbarea
modului de
somn le#at
de starea
de criz
>durere,
anxietate?
'acientul
s benefi%
cieze de
somn
odi"nitor
cantitativ i
calitativ.
Lini tirea
pacientului.
!erisirea
cameri i
lini te n
salon.
;iaze%
pam 1tb
seara la
culcare.
'acientul a
reu it s% i
re#leze
somnul i
s se
odi"neasc.
7
CAZUL II
Date despre pacient: B.9. n vrst de 7 de ani, sex masculin, de
provenien din mediu urban, cstorit, cu 6 copii. Lucreaz muncitor la o firm
de construc ii aproximativ 16 ore pe zi, n condi ii #rele, expus n permanen la
curent, fri#, trepida ii. !re o diet dezec"ilibrat, mese nere#ulate, consum redus
de lic"ide, nu are o activitate fizic or#anizat i re#ulat, aceasta fiind intens.
Motivele intern#rii: pacientul se prezint la spital acuznd dureri mari la
coloana lombar, iradiat n membrele inferioare, acuznd imposibilitatea de a
se mi ca i deplasa normal. $ste internat n ur#en pentru investi#a ii i
tratament.
Antecedente medicale:
% "eredo%colaterale& fr importam
% personale fiziolo#ice& normale
% personale patolo#ice& ulcer #astric n 6, spondiloz dorsolombar din
67, scolioz dorsolombar.
Istoricul olii: pacientul acuz dureri de mai mult timp, survenite n
puseuri sub influen a muncii, prestate i a condi iilor de mediu, dar care sub
control medicamentos au cedat. La ora actual n timpul serviciului, pacientul a
ridicat o #reutate prea mare sim ind o durere violent la nivelul lombar fiind%ui
imposibil s se mai mobilizeze.
Dia!nostic: pentru stabilirea dia#nosticului s%au efectuat urmtoarele
investi#a ii&
% analize san#uine
% radio#rafii
% (M)
*n urma ob inerii rezultatelor investi#a iilor i corelate cu examenul fizic,
s%a stabilit dia#nosticul de&
% Discopatie lombar L1-L2, L4-L5
- Spondiloz dorsolombar cu radiculopatie
- Scolioz sinistro-convex secundar dorsolombar
- Hernie de disc L1-L2, protuzie discal L4-L5
Evaluarea pacientului:
$xamen fizic #eneral& simptome #enerale&
% astenie
% durere
% stare #eneral alterat
@
+reutate 28 -#, talie 12 cm.
.tare de con tien % este cooperant, con tient.
.tare de nutri ie % normopnderal.
/e#umente, mucoase % normale.
esut celular subcutanat % )ormal fr edeme.
.istem osteoarticular i muscular % durere la nivelul coloanei vertebrale
lombare, iradiat n membrele inferioare, cu dificult i n mobilizare, mobilitate
articular a coloanei vertebrale diminuat, contractur muscular paravertebral
lombar.
!parat respirator& normal, 10r1min
!parat cardio%vascular& normal, /!& 1312 mm 3#, !4& 861 min, ritm
cardiac re#ulat
.istem nervos& rspunsul la stimuli este prezent, 5/., (5/ simetrice.
.istemul urinar& diureza pe 67 de ore aproximativ 11ml, urina este
"ipercrom, mic iunile sunt normale.
!parat di#estiv& abdomen mobil cu mi crile respiratorii, suplu, nedureros
la palpare. /ranzit prezent.
Nevoi identi"icate:
% nevoia de a se mi ca i de a avea o bun postur
% nevoia de a fi n#ri8it, curat, de%a prote8a te#umentele i mucoasele
% nevoia de a dormi i a se odi"ni
% nevoia de a evita pericolele
0
Plan de nursin!
Nevoia
"undamental#
Proleme de
dependen #
Mani"est#ri
de
dependen #
Dia!nostic
nursin!
Oiective Interven ii
Autonome
Interven$ii
Dele!ate
Evaluare
Nevoia de a
se mi ca i
de a avea o
un#
postur#
9nmpoten%

func:ional
;urere
persistent
la nivelul
coloanei
lombare.
9mobiliza%
re la pat i
imposibi%
litatea
sc"imbrii
pozi iei
datorit
contracturii
musculare
paraverte%
brale.
;urerea se
accentueaz
la cea mai
mic
tendin de
mi care.
!lterarea
strii
#enereale
de confort,
manifestat
prin
imposibili%
tatea de a
se mi ca.
(educere a
durerii.
<re terea
amplitu%
dinii de
mi=care n
se#mente%
le afectate.
(elaxarea
muscula%
turii
paraverte%
brale.
/onifierea
muscula%
turii
abdomi%
nale.
.uplizarea
coloanei
vertebrale.
(eeduca%
rea
postural.
!si#urarea
condi iilor
de confort
n salon.
(especta%
rea orelor
de repaus
fizic.
'ozi iona%
rea
pacientului
n pat n
posturi
antial#ice.
Mobilizri
pasive a
membrelor
inferioare.
masa8 u or
de relaxare
la nivelul
coloanei
vertebrale,
re#iunea
fesier i
membrele
inferioare.
<ontinua%
rea pro#ra%
mului de
-ineto%
terapie la
salon.
're#ti%
rea
pacientu%
lui pentru
investi#a%
iile
radiolo%
#ice i
(M).
!dmini%
strarea de
antial%
#ice i
miorela%
xante.
;iminu%
area
semnifi%
cativ a
durerii,
muscula%
tur
paraverte%
bral
relaxat i
tonifiat.
'acientul a
nv at
exerci iile
care%l vor
a8uta n
prote8area
coloanei
vertebrale
n timpul
activit ilor.
Nevoia de a
"i %n!ri&it'
curat' de a
prote&a
te!umen*
tele i
mucoa*sele)
;ificultate
n auto%
n#ri8ire.
Arica de
durere.
'acientul
este
nelini tit i
8enat din
cauza
situa iei
date de
boal, c
nu% i poate
executa
i#iena
personal
sin#ur.
!lterarea
capacit ii
de auto%
n#ri8ire
datorit
persisten ei
durerii i
dificult ii
de a se
mobiliza.
<re terea
capacit ii
de auto%
n#ri8ire
!cordarea
a8utorului
n
efectuarea
n#ri8irilor
de i#ien
corporal.
*nv area
pacientului
despre
unele
msuri
er#onomi%
ce care s%i
u ureze
activit ile
'acientul
reu e te s%
i
mbunt%
easc
capacitatea
de
auton#ri%
8ire,
reu e te s%
i reia
activit ile
de zi cu zi
fr
dificultate.
2
de auto%
n#ri8ire.
!8utarea
pacientului
la
mbrcare1
dezbrcare
i
facilitarea
acestor
activit i
prin
a ezarea la
ndemna
pacientului
a lucrurilor
de utilitate
imediat.
Nevoia de a
dormi i a se
odi(ni)
.omn
insuficient
i
neodi"nitor.
9nsomnie,
somn
a#itat, cu
treziri
frecvente
din cauza
durerii.
5boseal,
9ritabilitate,
nelini te.
'erturbare
a modului
de somn
le#at de
starea de
criz
>durere,
anxietate?
'acientul
s benefi%
cieze de
somn
odi"nitor
cantitativ
i calitativ.
Lini tirea
pacientului.
!erisirea
camerei i
lini te n
salon.
$xecutarea
unor
te"nici de
relaxare
nainte de a
se culca.
;iaze%
pam 1tb
seara la
culcare.
'acientul a
reu it s% i
re#leze
somnul i
s se
odi"neasc.
Nevoia de a
evita
pericolele
'ericolul de
a accentua
durerea prin
unele
mi cri
necores%
punztoare.
'ersisten a
durerii la
cea mai
mic
mi care.
!nxietate
datorat
necunoa %
terii
metodelor
de
prote8are
contra
durerii.
'acientul
s nve e
modalit i
de
prote8are a
corpului
su n
vederea
posibilit%
ii de
reluare a
activit ilor
curente.
$xplicare
pericolelor
la care se
poate
expune
dac nu
respect
indica iile
pe care le
prime te.
*nv area
unor
modalit i
de
prote8are,
de evitare a
situa iilor
nedorite.
'acientul
tie s nu se
expun la
eventualele
pericole
care i%ar
putea
periclita
sntatea.
8
CAZUL III
Date despre pacient: '.;. n vrst de @@ ani, sex masculin, de
provenien din mediu rural, cstorit cu 3 copii. Lucreaz miner de suprafa la
ora actual, dar a lucrat n subteran 0 ani. <ondi iile de munc sunt #rele, mult
umiditate, fri#, iar efortul fizic depus este intens. $ste consumator ocazional de
alcool i fumeaz un pac"et de i#ri pe zi. .e alimenteaz corespunztor.
Motivele intern#rii: pacientul se prezint la spital pentru dureri mari la
nivelul coloanei lombare, iradiat n membrul inferior drept, acuznd
imposibilitatea de a se mi ca i deplasa normal. $ste internat n ur#en pentru
investi#a ii i tratament.
Antecedente medicale:
% "eredo%colaterale& fr importan
% personale fiziolo#ice& normale
% personale patolo#ice& discopatie lombar L1%L3 din 6, tulburri de
circula ie periferic din tinere e, 3/! esen:ial st.99 din tinere e.
Istoricul olii: pacientul acuz dureri la nivelul coloanei lombare,
survenite n puseuri sub influen a muncii prestate i a condi iilor de mediu.
Blterior durerea a iradiat n membrul inferior drept, pe traseul nervului sciatic.
.tarea actual dureaz de aproape 6 sptmni, dar pacientul nu a ntrerupt
serviciul, fapt care i%a a#ravat starea. *n plus s%a produs i o contractur
muscular puternic paravertebral, fapt care a dus la limitarea posibilit ilor de
mi care i la imposibilitatea de a mai presta orice activitate. ! urmat tratament
medicamentos la domiciliu, dar durerea nu a cedat.
Dia!nostic: 'entru stabilirea dia#nosticului s%au efectuat urmtoarele
investi#a ii&
% analize san#uine
% radio#rafii
% (M)
*n urma ob inerii rezultatelor investi#a iilor i corelate cu examenul fizic,
s%a stabilit dia#nosticul de&
% Discopatie lombar L2-L3
- rtroz intervertebral L2-L3, L4-L5 cu pensare !n dreapta, osteo"i i
mar#inali
- Lombo ciatic dreapt
- Hernie de disc L2-L3, protuzie discal L4-L5$
,
Evaluarea pacientului:
$xamen fizic #eneral& simptome #enerale&
% astenie
% durere
% starea #neral alterat
+reutate& 2@ -#, talie 128cm.
.tare de con tien % este cooperant, con tient, anxios.
.tare de nutri ie % normoponderal.
/e#umente, mucoase % normale.
esut celular subcutanat % )ormal fr edeme.
.istem osteoarticular i muscular % durere la nivelul coloanei vertebrale
lombare, iradiat n membrele inferioare, cu dificult i n mobilizare, mobilitate
articular a coloanei vertebrale diminuat, contractur muscular paravertebral
lombar. .ensibilitate redus n sectorul dureros.
!parat respirator& normal, 18r1min
!parat cardio%vascular& normal, /!& 1312 mm 3#, !4& 861 min, ritm
cardiac re#ulat..e afl sub tratament pentru controlul /!.
.istem nervos& rspunsul la stimuli este prezent, reflexe diminuate,
Lase#ue pozitiv n dreapta.
.istem urinar& tulburri de mic iune, rinic"i normali.
!parat di#estiv& abdomen mobil cu mi crile respiratorii, suplu, nedureros
la palpare. /ranzit prezent.
Nevoi identi"icate:
* nevoia de a se mi ca i de a avea o bun postur
% nevoia de a fi n#ri8it, curat, de a prote8a te#umentele i mucoasele
% nevoia de a dormi i a se odi"ni
% nevoia de a evita pericolele.
1
Planul de nursin!
Nevoia
"undamental#
Proleme de
dependen #
Mani"est#ri
de
dependen #
Dia!nostic
nursin!
Oiective Interven$ii
Autonome
Dele!ate Evaluare
Nevoia de a
se mi ca i
de a avea o
un#
postur#
Limitarea
amplitudinii
de mi care,
diminuarea
for ei
musculare.
;urere
persistent.
;ificultate
de
deplasare.
;iminuarea
mi crilor.
<ontractur
muscular.
!lterarea
mobilit ii
fizice i
sensibilit%
ii.
(educerea
durerii.
<re terea
amplitu%
dinii de
mi=care n
se#mente%
le afectate.
(elaxarea
muscula%
turii
paraverte%
brale.
<re terea
for ei i
rezisten ei
musculare
'acientul
s% i
rec ti#e
autonomia
n
deplasare.
!si#urarea
condi iilor
de confort
n salon.
(especta%
rea orelor
de repaus
fizic.
'ozi iona%
rea
pacientului
n pat n
posturi
antial#ice.
Mobilizri
pasive a
membrelor
inferioare.
masa8 u or
de relaxare
la nivelul
coloanei
vertebrale,
re#iunea
fesier i
membrele
inferioare.
!8utarea
pacientului
n
efectuarea
unor
mi cri.
!dminis%
trarea de
antial#ice
i
miorelaxa%
nte.
;iminua%
rea
semnifica%
tiv a
durerii,
musculatu%
r
paraverte%
bral
relaxat i
tonifiat.
'acientul
reu e te s
se
mobilizeze
sin#ur.
Nevoia de
a"i %n!ri&it'
curat' de a
prote&a
te!umentele
i mucoa*
sele)
;ificultate
n auto%
n#ri8ire.
Arica de
durere.
'acientul
nu poate s
se spele
sin#ur, s
s se
mbrace cu
anumite
"aine i s
se
deplaseze
la toalet.
(iscul
alterrii
inte#rit ii
te#umente%
lor datorate
imposibili%
t ii
acordrii
n#ri8irilor
de i#ien
corporal.
9nsecuritate
datorit
durerii la
nivelul
<re terea
capacit ii
de auto%
n#ri8ire.
Men inerea
inte#rit ii
te#umente%
lor.
!cordarea
a8utorului
n
efectuarea
n#ri8irilor
de i#ien
corporal.
*nv area
pacientului
despre
unele
msuri
er#onomi%
ce care s%i
u ureze
activit ile
'acientul
reu e te s%
i
mbunt%
easc
capacita%
tea de
auton#ri%
8ire,
reu e te s%
i reia
activit ile
de zi cu zi
fr
dificultate.
11
coloanei
lombare
iradiat n
membrul
inferior
de auto%
n#ri8ire.
!8utarea
pacientului
la
mbrcare1
dezbrcare
i
facilitarea
acestor
activit i
prin
a ezarea la
ndemna
pacientului
a lucrurilor
de utilitate
imediat.
Nevoia de a
dormi i a
se odi(ni)
.omn
insuficient
i
neodinitor.
9nsomnie,
somn
a#itat, cu
treziri
frecvente
din cauza
durerii.
5boseal,
9ritabilitate,
nelini te.
'erturbare
a modului
de somn
le#at de
starea de
criz >dure,
anxietate?
'acientul
s benefi%
cieze de
somn
odi"nitor
cantitativ
i calitativ.
Lini tirea
pacientului.
!erisirea
cameri i
lini te n
salon.
;iaze%
pam 1tb
seara la
culcare.
'acientul a
reu it s% i
re#leze
somnul i
s se
odi"neasc.
16
+I+LIO,RA-IE
1. Borundel <. % Manual de Medicin 9ntern pentru <adre Medii, $ditura
Bic !ll, Bucure ti, 66
6. Baciu <lement % !paratul locomotor, $ditura Medical, 1,81
3. <ezar 9onel % <ompendiu de neurolo#ie, $ditura Medical, 1,86
7. <"iru A, <"iru +., Morariu L % *n#ri8irea omului bolnav i a omului
sntos, $ditura <ison, Bucure ti 63
@. ;omni oru Leonard % <ompendiu de medicin intern, $ditura
tiin ific, Bucure ti, 1,,7
0. +o#ulescu )., +o#ulescu B.!. % 5rtopedie traumatolo#ie vol 9, $ditura
$vri-a, Brila,66
2. 3enderson 4. % 'rincipii fundamentale ale n#ri8irii bolnavului, ;anemarca,
3ardC Larsen, !p. ., 1,,3
8. Moze < % /e"nica n#ri8irii bolnavului, $ditura Media .ud, Bucure ti,67
,. 'opescu <. % Boli interne pentru cadre medii, Bucure ti, $ditura
Medical,1,8
1. /itirc L. % /e"nici de evaluare i n#ri8iri acordate de asisten ii medicali,
$ditura 4ia a Medical (omneasc, Bucure ti, 6.
13