Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
C. Prostatei
C. Prostatei
Cancerul prostatei
- epidemiologie
- istorie natural
- clasificare TNM si histopatologica,
- simptomatologie,
- diagnostic
- evoluie
- indicaie terapeutic
- principalele asocieri de chimioterapie
EPIDEMIOLOGIE
Cancerul de prostat (CP) reprezint una din cele mai frecvente neoplazii n rile cu speran
de via crescut, riscul crescnd progresiv cu vrsta. Incidena CP n Uniunea European este
de 65/100.000 locuitori/an, iar mortalitatea de 26/100.000 locuitori/an. CP este al doilea
cancer masculin dup cel bronho-pulmonar. n 2004, s-au nregistrat 237.800 cazuri de CP n
Europa, iar mortalitatea prin CP a fost de 84.064 cazuri/an (a patra cauz de deces prin cancer
la brbat dup CBP, CCR, tumorile sferei ORL) [1,2].
Vrsta medie la diagnostic este de 71 ani. La pacienii decedai prin alte cauze, un CP
localizat a fost descoperit la autopsie la 8% dintre brbaii cu vrste cuprinse ntre 20-29 ani i
la 83% dintre cei n categoria 70-79 ani [3].
Screening-ul brbailor sntoi utiliznd antigenul prostatic specific (PSA) crete incidena
CP i conduce la supradiagnostic. Efectul screening-ului asupra mortalitii prin CP nu este
cunoscut [21].
ETIOLOGIE
Factorii de risc pentru CP sunt:
Vrsta naintat
Istoricul familial (riscul crete de 2 ori la persoanele cu rude de gradul I cu CP)
Rasa (n S.U.A., incidena la negri > albi > asiatici)
Localizare geografic (inciden redus n Asia, crescut n Scandinavia i S.U.A)
Alimentaia (consumul crescut de grsimi animale) posibil, dar nu definitiv [4].
Chemoprevenia cu finasterid (inhibitor de 5--reductaz tip II) poate preveni CP cu grad
sczut sau mediu, dar crete incidena CP de grad crescut [5].
HISTOLOGIE
Adenocarcinoamele reprezint marea majoritate (95%) a neoplasmelor prostatice. 70% din
adenocarcinoamele prostatice apar n zona periferic, 20% n cea tranziional i 10% n zona
central. Alte tipuri celulare rare de CP includ: adenocarcinoame ductale (n majoritatea
ductelor, se proiecteaz n uretr), carcinoame tranziionale (n interiorul ductelor, cu extensie
minim la acini), sarcoame i carcinoame cu celule mici [3,4].
DIAGNOSTIC
Pacientul cu boal localizat sau local avansat poate fi asimptomatic, sau poate prezenta
simptome similare cu cele determinate de hipertrofia prostatic benign (HPB, adenom de
prostat).
CP se poate prezenta clinic sub 4 forme:
CP latent neoplazie diagnosticat fortuit, prin biopsie
CP incidental neoplazie diagnosticat anatomopatologic, prin examinarea esutului
prostatic excizat chirurgical
CP clinic manifest simptome i semne prezente; depistare la examenul rectal
CP ocult manifestri legate de prezena metastazelor (aproape n exclusivitate osoase),
fr evidenierea tumorii prostatice.
Elementele eseniale pentru diagnosticul CP sunt:
tueul rectal pozitiv
creterea valorilor antigenului specific prostatic (PSA)
histologie pozitiv la biopsia prostatic
simptomatologie de tract urinar jos (disurie, polakiurie) [4].
STADIALIZARE
:
Diagnosticul precoce (screening-ul) al CP, la brbatul asimptomatic se va realiza
prin: evaluarea periodic a PSA, examinarea rectal digital a prostatei (ERD) i/sau
examinarea ecografic endorectal. Nu exist nici o dovad c screening-ul n CP
influeneaz mortalitatea.
Valorile serice ale PSA trebuie evaluate la pacienii care se prezint cu simptome
urinare. Dac valorile serice totale ale PSA sunt de 0-2 g/l, probabilitatea de a avea
CP este de 1%; dac PSA este > 10 g/l, probabilitatea de CP este de 50%.
Evaluarea de rutin a CP va include: hemoleucograma, fosfataza alcalin, creatinina
i dozarea PSA. Examinarea clinic se va face prin tueu rectal. Examinrile
imagistice vor include examinarea echografic (pentru aprecierea mrimii, formei,
structurii glandulare i posibilei invazii a capsulei i/sau a veziculelor seminale) i
radiografia toracic standard.
Diagnosticul patologic se va efectua din probele de esut prostatic obinute prin
biopsie pe ac, echoghidat. Anatomo-patologul trebuie s raporteze grading-ul
tumoral utiliznd fie scala OMS, fie clasificarea Gleason.
Invazia ganglionilor pelvini poate fi apreciat prin biopsie ganglionar laparoscopic
sau prin chirurgie deschis dac explorrile radiologice nu sunt disponibile.
Scintigrafia osoas trebuie efectuat dac este suspectat prezena metastazelor
osoase, dac tumora este slab difereniat sau dac valorile PSA sunt > 10 g/l.
Se va utiliza sistemul de stadizare TNM al AJCC/UICC, ediia a 6-a [6].
TABEL 9. Clasificarea stadial TNM AJCC/UICC 2002 a CP [6]
T (tumora primar)
Tx tumora primar nu poate fi evaluat
To fr evidena tumorii primare
Tis carcinom in situ (prostatic in situ neoplasia, PIN)
T1 tumor clinic inaparent, nepalpabil sau neidentificabil imagistic
T1a tumor incidental, formaiune < 5% din volumul biopsiat
T1b tumor incidental, formaiune > 5% din volumul biopsiat
T1c tumor identificat prin punciebiopsie (creteri ale valorilor PSA, etc.)
T2 tumor limitat la prostat
T2a tumor invadnd dintr-un singur lob sau mai puin
T2b tumor invadnd mai mult de dintr-un singur lob
T2c tumor invadnd ambii lobi
T3 tumor cu invazie depind capsula prostatei
T3a extensie extracapsular
T3b afectarea veziculelor seminale (s)
T4 tumor fixat sau invadnd structurile adiacente: colul vezicii urinare, sfincterul
extern al
rectului, muchii ridictori anali, peretele pelvin
N (adenopatiile loco-regionale) ganglionii pelvini de sub bifurcaia arterelor iliace
comune
Nx adenopatiile regionale nu pot fi evaluate
No adenopatii regionale absente
N1 adenopatii regionale prezente
M (metastazele la distan)
Mx metastazele la distan nu pot fi evaluate
Mo metastaze la distan absente
M1 metastaze la distan prezente
M1a metastaze n ganglionii limfatici non-regionali
M1b metastaze osoase
M1c metastaze n alte sedii
pTNM Clasificarea histologic
Categoriile pT, pN i pM corespund categoriilor clinice T, N, M.
Nu exist o categorie pT1, datorit insuficienei esutului prelevat.
Grading histologic
Gx gradul histologic nu poate fi evaluat
G1 bine difereniat (Gleason 2-4)
G2 moderat difereniat (Gleason 5-6)
G3-4 slab difereniat (Gleason 7-10)
Scorul Gleason este preconizat ca sistem de grading de preferin; utilizarea
termenilor clasici (bine difereniat, moderat difereniat i puin difereniat) nu se
recomand.
Gruparea pe stadii
Stadiul I Tis-1a No Mo G1
Stadiul II T1a No Mo G2-4
T1b-c No Mo orice G
T2 No Mo orice G
Stadiul III T3 No Mo orice G
Stadiul IV T4 No Mo orice G
orice T N1 Mo orice G
orice T orice N M1 orice G
Stadializarea TNM este completat de gradingul tumoral i de valorile PSA. Valori ale PSA
de 10 ng/ml constituie pragul ntre benign i malign, valori mai mari indicnd de multe ori
prezena bolii metastatice.
PROGNOSTIC
Factorii prognostici la momentul diagnosticului CP sunt:
Vrsta
Stadiul bolii, gradul de difereniere tumoral (scorul Gleason)
Nivelul PSA, nivelul fosfatazei acide serice [2,3,4].
Ploidia ADN (diploidia este benefic n stadiile III i IV)
Sunt identificate 3 grupe de risc:
risc sczut: pacienii cu T1-T2a, PSA < 10 ng/ml i scor Gleason < 7 (interval liber de
boal la 5 ani de 70-90%)
risc intermediar: pacieni cu T2b-T3a, PSA = 10-20 ng/ml i scor Gleason = 7 (interval
liber de boal la 5 ani de 50-70%)
risc crescut: pacieni cu T3b, PSA > 20 ng/ml i scor Gleason > 7 (interval liber de boal la
5 ani de 50%) [5].
PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul loco-regional: Chirurgia
Prostatectomia pe cale retropelvin, asociat cu limfadenectomia pelvin, este preferat de
muli chirurgi.
Abordul suprapelvin const din limfadenectomie de stadializare i prostato-veziculectomie.
Disecia ganglionilor pelvini nu este necesar la pacienii cu tumori T1c ale cror nivele de
PSA sunt < 10 ng/ml, cu un scor Gleason < 7.
Formula de apreciere a riscului de pozitivitate a ganglionilor pelvini este [8]:
% ganglioni pelvini pozitivi = 2/3 x PSA + (scor Gleason 5-6) x 10
Dei utilizat larg n tratamentul CP localizate, prostatectomia radical rmne controversat
n ceea ce privete beneficiul de supravieuire. Se nregistreaz reduceri cu 26% ale
mortalitii generale, cu 44% ale mortalitii specifice prin CP, cu 40% ale riscului de boal
metastatic i cu 67% ale riscului de progresie local la pacientul cu prostatectomie radical
comparativ cu monitorizarea activ (watchful waiting), dar acest beneficiu a fost observat
numai la pacienii cu vrste < 65 ani [7].
Complicaiile chirurgiei includ: mortalitate perioperatorie (2%), impoten (35-60%), stricturi
uretrale, incontinen urinar (> 30%) i pentru materii fecale (10-20%) [2,9].
Tratamentul loco-regional: Radioterapia
Radioterapia (RT) extern este utilizat pentru tratamentul formelor localizate de CP (T1,
T2 i chiar T3).
Pacienii cu tumori pT3 sau cu margini chirurgicale pozitive trebuie s primeasc RT
adjuvant.
RTE determin rezultate comparabile cu prostatectomia radical n termenii supravieuirii la
5-10 ani. Controlul local al tumorii este obinut n 80-90% din cazuri. Recidivele survin local
n 10% din cazuri, la distan n 50-65% din cazuri i ambele n 25-30% din cazuri.
Se utilizeaz o tehnic de iradiere pe 4 cmpuri care protejeaz structurile normale. RTE
curent standard utilizeaz doze totale (DT) de 70 Gy n 7-8 sptmni.
RT extern conformaional creeaz o prezentare tridimensional a structurilor int ce
permite o structurare intit a unui volum destinat unor doze de iradiere crescute fa de RT
clasic (DT 80 Gy) [2,9].
Rezultatele preliminarii ale utilizrii RT conformaionale indic o reducere a morbiditii
acute i precoce.
Brahiterapia interstiial cu palladium (
103
Pa) sau iod radioactiv (
125
I) este utilizat la
pacienii cu tumori T1-2, PSA < 10 ng/ml, scor Gleason < 6, ca:
boost dup RTE, prin metodele de afterloading (implante de iridium pe cale perineal);
terapie unic, doz crescut local via implante de
125
I sau
103
Pa n prostata lsat pe loc.
Radioterapia cu scop paliativ (simptomatic), DT 20-30 Gy, n special pe segmentele osoase
cu metastaze dureroase, fracturi patologice sau semne de compresiune.
Supravieuirea la 10 ani dup radioterapia cu intenie curativ n CP este n funcie de stadiul
bolii: T1 79%, T2 66%, T3 55% i T4 22% [8].
Complicaiile radioterapiei pot fi:
acute (n cursul tratamentului): cistite, proctite, enterite i astenie.
pe termen lung: impoten, incontinen (3%), motilitate intestinal crescut (10%) i
stricturi uretrale (RT trebuie amnat 4 sptmni dup rezecia transuretral a prostatei
TUR-P) [9].
Tratamentul sistemic: Hormonoterapia
Deoarece CP este o tumor dependent de androgeni chiar i n stadiile iniiale,
hormonoterapia precoce reprezint tratamentul de elecie n toate stadiile de boal.
Iniial, hormonoterapia (HT) a fost medicaia stadiilor avansate de CP, cnd pacientul
dezvolt metastaze detectabile clinic sau radiografic.
ctual, datele disponibile sugereaz c hormonoterapia administrat imediat la pacientul
presimptomatic amelioreaz calitatea vieii i prelungete supravieurea.
Hormonoterapia imediat la pacienii cu CP metastatic amelioreaz supravieuirea cu 3-4
luni, dar cu preul unei toxiciti secundare mai pronunate.
A fost identificat un beneficiu de supravieuire de 3-4 luni i la pacienii cu CP non-metastatic
(7% n metanalize) atunci cnd hormonoterapia a fost administrat precoce, vs. tratamentul
tardiv [5,9].
Privarea de androgeni
Orhiectomia bilateral
Castrarea chirurgical reprezint standardul de aur pentru reducerea nivelului de
testosteron circulant.
Analogii de hormoni gonadotropinici hipofizari (analogii LH-RH)
Leuprolid acetat (Lucrin
3.6 mg S.C.
lunar) sau triptorelin (Diphereline
),
ciproteron acetat (Androcur
) i bicalutamid (Casodex
), au aciune predominant
antiandrogenic i variabil progestinic i glucocorticoid. Mai frecvent utilizat, Androcur
4-6 capsule de cte 50 mg/zi a determinat n studii comparative o aciune terapeutic
echivalent cu orhiectomia i estrogenii [10].
Antiandrogenii nesteroidieni cuprind antiandrogenii puri (fr aciune gonadic, ce
acioneaz mai mult periferic dect testicular i suprarenal), cum ar fi flutamid i nilutamid.
Flutamid
, Estracyt
, Tace
, DepoProvera
1 g/zi P.O.,
megestrol acetat: Megace
) n doz de 12 mg/m
2
asociat cu prednison determin rezultate
superioare fa de prednison singur n termenii combaterii durerii, dar nu i ai rspunsului
valorilor PSA sau supravieuirii [12].
Taxanii (n special docetaxel) prezint activitate n CP.
La pacienii tratai anterior prin BAT, sistarea administrrii flutamidei poate determina
remisiuni pariale n 29% din cazuri, cu o durat medie de 2-6 luni (efectul iniial antagonist
devine agonist) [13].
Ketoconazol (Nizoral