DEPRESIA : O BOAL PE VIA

Robert M. A. Hirschfeld, MD
Titus H. Harris
Universitatea Texas Medical
Sucursala Galveston
Departamentul de sihiatrie !i
"tiin#e comportamentaliste
Galveston, Texas $$%%% & '()*,
SUA

La nceputul acestui secol, se credea c depresia este o boal de durat
ce necesit tratament de-a lungul vieii. Potrivit lui Kraepelin, tatl psihiatriei
descriptive moderne, durata melancoliei se ntinde n general de-a lungul mai
multor luni sau chiar ani. Maoritatea ca!urilor mele recuperate au durat
apro"imativ # luni - $an% totu&i, aproape $'( din ele au durat mai mult de $ an.
)n anii *+ &i ,+, a avut loc revoluia psiho-armacologic, n timpul creia
medicaia pentru depresie a cau!at ameliorri bru&te ale simptomelor ntr-o
perioad de numai c.teva sptm.ni. /oncomitent cu progresul
-armacoterapeutic au aprut &i noile strategii psihoterapeutice. 0cestea
contrastau cu abordrile tradiionale care erau pe termen lung &i intensive. Mai
noile psihoterapii erau -oarte -ocali!ate, de scurt durat &i e"trem de interactive.
1"emplele includ terapia comportamental &i cognitiv, de!voltat de 0aron 2.
3ec4 &i terapia interpersonal, de!voltat de 5erald L. Klerman &i M6rna M.
7eissman. 0cesta contribuii psiho-armacologice &i psihoterapeutice au dat
na&tere concepiei potrivit creia depresia ar trebui considerat similar cu o
-aringit bacterial, unde un tratament adecvat, pe termen scurt, vindec boala.
8in pcate, aceste concepii despre depresie s-au dovedit a -i incorecte
c.nd au -ost studiate mai amnunit, &i re!ultatele au ntrit concepiile lui
Kraepelin despre o tulburare pe termen lung care era greu de stp.nit.
Epidermiologia i evoluia clinic a depre!iei
9tudii e-ectuate pe populaia general n 9:0 &i 1uropa, au demonstrat c
depresia este o tulburare -oarte rsp.ndit. )n 9:0, una din !ece persoane va
su-eri un episod de tulburare depresiv maor n cursul unui an. :n studiu -cut
n &ase ri din 1uropa a relevat o prevalen pentru depresia maor de
apro"imativ ,; pe o perioad mai mare de &ase luni. <aptespre!ece procente
1
din populaia acestor &ase ri vor pre!enta depresie maor sau minor sau
simptome depresive pe o perioad de mai mult de * luni. 8epresie apare de dou
ori mai mult la -emei dec.t &i este cau!a numrul unu n sinucideri. 8e&i depresia
survine consistent de-a lungul v.rstei adulte, de obicei apare la v.rsta adult
precoce &i tinde s se diminue!e n -recven n perioada adult tardiv.
8es-&urarea clinic a depresiei este marcat de recuren &i cronicitate.
8e e"emplu, un studiu de lung durat pe pacienii ce s-au pre!entat la
clinicile de psihiatrie cu depresie, Programul de /olaborare =>M? despre
psihologia depresiei @=>M? /ollaborative Program on the Ps6chobiolog6 o-
8epressionA, a artat c aproape dou treimi din pacienii cu depresie &i-au
revenit n primul an dup ce s-au pre!entat n clinici. 8up cinci ani mai mult de
umtate din grupul original de pacieni, au avut o recidiv cu unul din opt,
rm.n.nd a-ectai de-a lungul ntregii perioade, numai o treime revenindu-&i din
episoadele lor originale @-igura $A.
0cest studiu a demonstrat natura recurent &i cronic a depresiei. 8e&i
aproape toi pacienii tratai pentru depresie &i vor reveni din episoadele
pre!entatBe, este -oarte probabil s e"perimente!e &i alte episoade n timp.
"ra#amen#ul acu#$ con#inuu i de meninere
2ratamentul depresiei poate -i mprit n trei -a!eC acut, continu &i de
meninere. @-igura DA.
Ea!a acut include stabili!area simptomelor acute, care n general poate -i
reali!at n trei luni sau chiar mai puin. )n -a!a continu, stabili!area reali!at n
timpul tratamentului acut durea! p.n c.nd episodul depresiei ia s-.r&it &i dac
nu a -ost administrat nici un tratament.
8ac simptomele depresive revin n timpul acestei perioade de remisie,
@ dar nainte ca revenirea complet s se -i reali!atA, ea este considerat o
recidiv a aceluia&i episod depresiv. Ea!a de meninere este destinat pentru a
mpiedica pacientul s e"perimente!e un nou episod depresiv@recurenA &i
continu pentru un an sau mai mult.
"ra#amen#ul acu#
1-icacitatea -armacoterapiei pentru tratamentul acut al depresiei este bine
stabilit. 8e e"emplu, Janicak et al a nsumat apro"imativ F+ de studii asupra
antidepresivelor triciclice &i $* studii asupra inhibitorilor de monoaminoo"ida!
@M0G>A n tratamentul acut n depresia maor &i a conclu!ionat c probabilitatea
statistic responsabil pentru di-erena medicament activ-placebo a -ost de mai
puin de $+ pentru tricicle &i mai puin de $+ pentru M0G>.
2
"erapia de con#inuare
9copul tratamentului continuu este de a mpiedica o reapariie a
simptomelor ca urmare a ncetrii medicaiei ntr-o perioad de timp prea scurt
dup stabili!area acut a simptomelor @ de e"emplu o recidivA. 2rei studii
publicate recent despre inhibitorii de reasimilare selectiv a serotoninei
@9elective serotonin reupta4e inhibitors - 99H> A au testat ace&ti inhibitori pe
pacieni care au rspuns po!itiv la tratamentul acut. 0cestor pacieni le era apoi
ncredinat ntr-un mod aleatoriu, sarcina continurii -armecoterapiei sau
placebo pentru un anumit numr de luni.
)ntr-un studiu internaional, apro"imativ umtate din pacienii ale&i la
nt.mplare pentru placebo au recidivat @HelapsedA la s-.r&itul a BB sptm.ni de
tratament continuu, n comparaie cu numai unul din , din pacienii care au -ost
tratai cu sertralin. He!ultatele erau -oarte asemntoare cu cele ale unui studiu
despre paro"etin &i placebo.
)ntr-un alt studiu despre tratamentul continuu cu placebo, pacienii care au
rspuns la citalopram dup * sptm.ni au -ost desemnai aleatoriu s continue
ori cu D+ de mg ori cu B+ mg de citalopram sau s li se administre!e placebo pe
o perioad de DB de sptm.ni. 0mbele grupuri de citalopram au pre!entat rate
de recidiv mai semni-icative @FF; &i #D; s-au pre!entat bineA dec.t ale grupului
placebo @*#; s-au pre!entat bineA. )n aceste studii despre 99H> n timpul
tratamentului continuu, nu au -ost di-erene eseniale n e-ectele pariale dintre
medicamentele active &i placebo. 0ceasta arat c cele mai multe e-ecte pariale
se diminuea! n timpul tratamentului continuu &i aceasta nu ar trebui s cree!e
o problem clinic. /u toate acestea, o mulime de dove!i susin -aptul c
dis-uncia se"ual persist ntr-adevr n perioada continurii &i poate constitui o
problem de re!olvare. =u este rar nt.lnit ca pacienii care rspund po!itiv la
99H> n timpul continurii tratamentului &i n -a!a de susinere s ntrerup
medicaia din cau!a e-ectelor se"uale pariale.
G alt problem clinic important n timpul perioadei de continuare a
tratamentului este cea a do!aului potrivit.
8e&i strategii di-erite de do!are pentru tratamentul continuu nu au -ost
testate n probe controlate pentru 99H>, studii mai vechi asupra triciclelor &i
e"perina clinic sugerea! ca pacienii s continue s utili!e!e aceea&i do! ca
cea -olosit n tratamentul acut. /u alte cuvinte, Ido!a care te -ace bine, te
menine bine@Ithe dose that gets 6ou Jell 4eeps 6ou JellA.
9imptomele discontinue indic o -ormidabil problem privind
controversele asupra do!aului potrivit.
)ntreruperea abrupt a setralinei, paro"etinei &i a citalopramului pot cau!a
-recvent simptome de grea, dureri de cap &i an"ietate. 0&adar, reducerea 99H>
pe o perioad de D-( sptm.ni este -oarte recomandat @ca n ca!ul cu mai
multe medicaii psihotropiceA.
3
"erapia de !u!inere
9tudiile care au evaluat utilitatea terapiei de susinere includ distribuirea
aleatorie la apro"imativ * p.n la # luni dup stabili!area simptomelor. )ntr-un
asemanea studiu pe pacieni cu depresie maor recurent, Eran4 etal de la
:niversitatea din Pittsburg a tratat depresivi recureni cu
medicamente@imipraminA &i terapie interpersonal p.n la stabili!are. /ei care
au Irspuns @IrespondedA au mai continuat tratamentul pentru nc B luni. 0ceia
care au continuat a avea recidive de- a lungul periodei de continuare, au -ost
mprii pentru combinaii variate de medicaie, psihoterapie &i placebo &i pe o
durat de ( ani.
9-a constatat c medicaia cu sau -r psihoterapie @urmat timp de trei
ani A a -ost asociat cu un re!ultat mult mai bun dec.t e-ectul placebo. 8e -apt,
dup trei ani, mai puin de D+; din totalul pacienilor cu medicaie au avut o
recidiv@IrecurrenceA, pe c.nd mai mult de F+; din pacienii cu placebo au
e"perimentat un alt episod depresiv. 0cei pacieni Itratai doar cu psihoterapie au
avut re!ultate ce s-au situat ntre cei cu placebo &i cei cu medicaie.
:tilitatea -luo"etinei n depresia maor recurent a -ost evaluat ntr-un alt
studiu n mai multe centre din Erana. Pacienii care au avut cel puin un episod
depresiv maor n ultimii cinci ani, au -ost tratai cu -luo"etin timp de &ase
sptm.ni, &i continuau tratamentul pentru nc $F sptm.ni numai dac
rspundeau la acest tratament. 8up * luni, pacienii care au rspuns po!itiv au
-ost distribuii la nt.mplare -ie pentru tratamentul cu -luo"etin @B+ mg'!iA, -ie
pentru placebo pentru o perioad de un an. 8up ce au urmat tratamentul timp
de un an, numai un s-ert din pacieni cu -luo"etina administrat au avut o
recidiv , n comparaie cu aproape *+; din pacienii cu placebo.
0ceste studii demonstrea! valoarea meninerii tratamentului la pacienii
ce pre!int risc pentru recuren. )n terapia de continuare, do!aul nu ar trebui
redus.
)n general , terapia de susinere ar trebui continuat pentru c.iva ani, &i
pe termen nede-init la pacienii care au avut multiple episoade severe n trecut.
Psihoterapia are o -uncie critic n tratamentul pe termen lung al
depresiei. Pacienii cu depresie, n special cu depresie recurent de lung durat,
au adesea probleme -amiliale, sociale, ocupaionale, ce au -ost e"acerbate din
cau!a bolii lor. Mai mult, psihoterapia poate contribui la mpiedicarea reapariiei
bolii @IrelapseA.
>ndivi!ii ce pre!int risc pentru recidiv includ pe cei care au avut trei sau
mai multe episoade depresive maore n trecut, aceia care erau mai n v.rst la
apariia depresiei @ de e"emplu , peste *+ de ani A, acei care au avut mai multe
episoade severe de depresie &i cei cu un istoric n -amilie de tulburri de
dispo!iie. Pacienii care nu &i-au revenit complet ntre episoade sunt de
asemenea candidai posibili la recuren @tabelul > A.
4
"ra#amen#ul depre!iei cronice
8epresiile cronice includ distimia @ca de e"emplu, depresia u&oar ce
persist pentru cel puin doi ani A, depresia maor cronic @ca e"emplu, depresia
maor ce durea! mai mult de doi ani A &i depresia dubl @ca e"emplu, depresia
maor ce urmea! unei distimii dea e"istenteA. 8e&i cercetrile n ceea ce
prive&te tratamentul depresiei maore cronice sunt limitate, re!ultatele studiilor
recente au -ost ncuraatoare . 8e e"emplu , Kocsis et al au condus un studiu
important despre terapia cu desipramine la pacienii cu distimie , depresie maor
cronic sau cu dubl depresie. Pacienii care au rspuns la tratamentul acut @$+
sptm.ni A cu desipramine &i s-au simit bine &i n continuarea tratamentului @$*
sptm.ni A au -ost desemnai aleatoriu s urme!e tratament cu desipramine sau
cu placebo pentru o Iprob de susinere @Imaintenance trialA K DB de luni. 0cei
pacieni tratai cu despiramine au artat o rat a recidivrii @Irelapse rateA mai
oas @$$;A dec.t a grupului ce a urmat tratamentul cu placebo @LD;A de-a
lungul perioadei de susinere @Imaintenance periodA.
:n studiu n curs de des-&urare, pe termen lung , n mai multe centre,
e-ectuat asupra unui grup paralel, desemnat aleatoriu, e"aminea! e-icacitatea
sertralinei n comparaie cu imipramina n tratamentul pacienilor cu depresie
maor cronic sau cu depresie dubl n -a!a acut @$D sptm.ni A, n -a!a
continu @$* sptm.niA, -a!a de prelungire @de trecere K dac este necesar% $D
sptm.ni A &i -a!a de susinere'meninere @,* de sptm.niA. Prima -a! K de $D
sptm.ni - a studiului a constat din tratamentul aleatoriu cu sertralin sau cu
imipramine. 0nali!ele preliminare au artat o rat global de rspuns de *$;
printre primii $*F de pacieni care au Itrecut prin -a!a acut.
Re%uma# i recomandri
5.ndirea actual despre depresie s-a rentors la concepia Kraepelian
potrivit creia depresia este o boal ce durea! toat viaa &i se caracteri!ea!
prin periodicitate @IrecurrenceA &i cronicitate. 8atorit prevalenei de peste $+;
din populaie, depresia constituie o enorm problem clinic &i de sntate
public.
2ratamentul depresiei include aspecte acute, continue &i de meninere.
Ea!a acut implic stabili!area simtomelor acute &i de obicei durea! D K ( luni.
9copul -a!ei continue este de a mpiedica o reapariie a bolii &i implic
continuarea medicaiei pentru nc alte ( K B luni. La pacienii ce pre!int risc
pentru recuren, terapia de meninere @Imaintenance therap6A &i durea! cel
puin c.iva ani.

5