REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR.

3, AN 2008 228
A. AFECIUNI ABDOMINALE CHIRURGICALE
I. Apendicita acut
1. Cea mai tipic este apendicita acut iliac
dreapt a copilului cu vrst de peste patru ani.
Aceast entitate asociaz:
1.1. Semne funcionale: dureri la nivelul fosei
iliace drepte; greuri sau/i vrsturi; mai trziu,
oprirea eliminrii materiilor fecale i a gazelor.
1.2. Semne generale: febr (38-39C); tahicardie.
1.3. Semne fizice: dureri n fosa iliac dreapt
(la nivelul unde se cerceteaz durerea pentru
apendice punctul Mac Burney , care impune,
luat singular, diagnosticul; uneori o contractur
localizat care traduce afectarea peritoneal).
2. Tabloul clinic poate fi atipic
2.1. Din cauza localizrii:
retrocecal: durere situat mai posterior, deasupra
crestei iliace drepte, n zona lombar dreapt cu
psoit;
pelvian: dureri suprapubiene, semne de iritaie
vezical sau rectal.
2.2. Datorit vrstei: apendicita copilului sub
vrsta de trei ani.
Semnele de la debut sunt deseori neltoare:
tablou de gastroenterit febril, infecie ORL sau
respiratorie.
ntr-un stadiu frecvent mai tardiv, revelator, se
asociaz:
alterarea strii generale, facies suferind,
astenie, febr crescut;
diaree cvasiconstant;
abdomenul meteorizat, cu aprare localizat,
uneori chiar contractur
examenul (n condiii de anestezie general) pune
n eviden aprare localizat sau chiar con-
tractur;
examenul sub anestezie general evideniaz
uneori un plastron apendicular.
3. Examenele complementare sunt frecvent de
interes limitat, dar pot avea o valoare de orientare
3.1. Radiografia abdominal fr preparare.
Poate evidenia un coprolit apendicular, un ileus
reflex pe ultima ans a intestinului subire, o ano-
malie de pneumatizare a cecului.
3.2. Formula leucocitar. Evideniaz frecvent o
hiperleucocitoz cu polinucleoz (peste 10.000/mm
3
),
mai rar leucopenie.
3.3. Alte examene complementare. Acestea au
rolul dac sunt necesare de a permite evitarea
unor capcane de diagnostic.
4. Principalele capcane de diagnostic ale
durerilor abdominale n fosa iliac dreapt sunt:
9
REFERATE GENERALE
AFECIUNI ABDOMINALE CHIRURGICALE
LA COPIL
Surgical Abdominal Problems in Children
Prof. Dr. Valeriu Popescu
Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii Dr. V. Gomoiu Bucureti
REZUMAT
n cadrul afeciunilor abdominale care pun probleme de terapie chirurgical la copil sunt discutate:
apendicita acut
invaginaia intestinal
hernia (inghinal, ovarian)
Torsiunea testiculului (la nou-nscut, copil); torsiunea anexelor testiculare.
Cuvinte cheie: afeciuni abdominale chirurgicale; copil
ABSTRACT
The author presents some surgical abdominal problems in children:
Acute appendicitis
Acute intussusception
Hernia (inguinal, ovary or ovary and fallopian tube)
Torsion of the testis and of the appendages.
Key words: surgical abdominal problems; child
229 REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008
4.1. Pneumonia situat bazal drept. Aceast
situaie impune un examen radiologic pulmonar.
4.2. Infecia urinar. Este depistat printr-un
examen citobacteriologic al urinei.
4.3. Mai rar: o hepatit viral (efectuarea de
transaminaze: TGO, TGP), o purpur reumatoid,
o gastroenterit la debut, dureri ovariene pre-
pubertare.
4.4. Veritabila capcan de diagnostic este adenita
mezenteric;
tipic, adenita mezenteric este precedat de un
episod respirator sau digestiv, nsoit de o durere
fals localizat i de febr crescut;
diagnosticul, n caz de cea mai mic ndoial,
se stabilete prin intervenie chirurgical,
deoarece este mai bine de a opera o adenolimfa-
denit dect o peritonit.
5. Tratamentul apendicitei acute este chirur-
gical-apendicectomie
5.1. Incizie Mac Burney n fosa iliac dreapt.
5.2. Laparotomie median pentru abces apendi-
cular sau pentru drenajul peritonitei apendiculare.
6. Complicaiile apendicitei acute i apendicec-
tomiilor sunt:
6.1. Infecioase
6.1.1. Peritonita localizat: focar infectat ntr-un
sector al cavitii abdominale (sub frenic rar,
Douglas mai frecvent).
6.1.2. Sindromul de ziua a cincea: complicaie
clasic a unei apendicectomii pe un apendice s-
ntos, caracterizat prin durere brutal n fosa iliac
dreapt, febr 39C, aprare localizat, ileus de
carrefour. n acest caz se impune reintervenie chirur-
gical de urgen pentru efectuarea unei toalete
peritoneale i drenaj. Este o complicaie rar.
6.1.3. Peritonita generalizat cu focare multiple,
grave, ce corespunde unei apendicite insuficient
drenate sau unui sindrom de ziua a 5-a neglijat.
n aceste cazuri se asociaz un sindrom infecios
sever, un sindrom ocluziv i peritoneal; se pot
realiza complicaii septicemice cu colaps, insufi-
cien cardiac i renal.
Este necesar un tratament chirurgical prin la-
parotomie median sub acoperirea unei reanimri
intensive.
6.2. Ocluzive:
fie precoce: prin aglutinarea anselor;
fie tardive: dup prima lun, prin ocluzia prin
bride.
Apendicita acut este o afeciune frecvent a
copilului, care se poate manifesta printr-un tablou
neltor n special naintea vrstei de trei ani.
Apendicectomia necesit o tehnic riguroas, cu
toalet peritoneal i drenajul tuturor focarelor
infecioase, n caz de peritonit.
Apendicectomia este o intervenie frecvent i
este considerat de obicei benign. De fapt, dei
complicaiile postoperatorii sunt relativ rare, ele pot
lua ns proporii nelinititoare uneori cu punerea
n joc a prognosticului vital.
II. Invaginaia intestinal a copilului
Penetraia unui segment intestinal n segmentul
din aval, vecin, definete invaginaia intestinal.
Accidentul care survine brutal determin o
obstrucie intestinal i o strangulare mezenteric
responsabil de ischemia peretelui intestinal.
Invaginaia intestinal este grav i impune un
diagnostic precoce i o terapie de urgen.
1. Circumstane de survenire
Invaginaia intestinal acut este frecvent la
sugar. Afeciunea survine mai ales ntre lunile a patra
i a noua de via i puin mai frecvent la biei
dect la fete.
Se constat adesea la sugari, pn atunci n stare
de sntate perfect; uneori se noteaz n acelai
timp o erupie dentar, o rinofaringit, ceea ce ar
explica pentru unii autori variaiile sezoniere i pre-
zena de adenopatii mezenterice, uneori volumi-
noase, ce pot avea un rol important n patogenia
acestei afeciuni.
Invaginaia intestinal acut este rar dup doi
ani i la copil. n aceste cazuri trebuie s se cerceteze
o leziune organic. Printre cauzele cele mai frec-
vente se constat: diverticulul Meckel, polipi, mai
rar tumori (angiom, limfosarcom).
Invaginaia intestinal acut este, de asemenea,
o complicaie postoperatorie posibil a chirurgiei
abdominale la copilul care a suferit anterior o exerez
tumoral, o intervenie pentru o hernie hiatal.
2. Anatomie patologic i forme topografice
Invaginaia intestinal acut a sugarului are de
regul punctul de plecare n partea terminal a
intestinului subire. Invaginaia simpl este format
din trei cilindri intestinali, cuprini unul ntr-altul.
Cilindrul extern sau teaca este format din in-
testinul receptor, corespunztor sacului herniar.
Ansa herniar este numit crnatul de invaginaie.
Cilindrul intern este constituit din pereii intes-
tinului invaginat.
Cilindrul mijlociu este format din poriunea
rsfrnt a intestinului, care reunete celelalte dou
segmente: segmentul invaginat i teaca. Se numete
cap sau apex partea cea mai profund a segmentului
herniat i gt zona inelar la nivelul creia teaca
(intestinul receptor) se continu cu intestinul herniat.
Ansa invaginat antreneaz cu ea i mezenterul su,
care este strns puternic la nivelul gtului. Pe lng
230 REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008
tipul simplu de invaginaie cu trei cilindri, exist i
invaginaii cu cilindri multipli (invaginaie dubl,
cu cinci cilindri, invaginaii triple, cu apte cilindri).
1. Sediul invaginaiei. Acesta determin formele
topografice de invaginaie [forma ileocecal, cea
mai frecvent 82-89% dintre cazuri; forma colo-
colic transvalvular, mai rar: 11%; forma ileal
sau enteric pur (nu intereseaz dect intestinul
subire); forma colo-colic (2%)]. Invaginaia apen-
dicelui i a diverticulului Meckel este excepional
de rar.
2. Progresiunea crnatului de invaginaie.
Frecvent, sub efectul peristaltismului progresiunea
este foarte important la sugar. Favorizat de
absena eventual de alturare (acolare) de me-
zoul colonului, aceast progresiune se desfoar
n lungul cadrului colic. Ea se oprete adesea la
nivelul poriunii mijlocii a colonului transvers (pe
faa posterioar a muchilor marilor drepi abdo-
minali), dar uneori ea atinge colonul stng, chiar
pn la nivelul rectului.
Invaginaia intestinal la copilul mare are o topo-
grafie variabil dup sediul tumorii de invaginaie
responsabile.
Invaginaia postoperatorie este cu sediu jejunal.
3. Diagnostic clinic i paraclinic
Invaginaia intestinal acut este cea mai
frecvent form de ocluzie intestinal la sugar.
3.1. Forma tipic a sugarului (ntre trei i opt luni).
n acest caz, invaginaia intestinala se traduce
clinic prin:
dureri abdominale paroxistice, cu ipete, agitaie
dureroas, flexia coapselor, apoi sedare urmat de
noi crize; aceast alternan de dureri paroxistice
i perioade de acalmie este caracteristic;
vrsturi, de obicei precoce, la nceput alimen-
tare, apoi bilioase, excepional, fecaloide;
hemoragie intestinal (frecvent n 97% dintre
cazuri, la sugari). Valoarea hemoragiei intestinale
n invaginaia intestinal este foarte mare. Broca
a emis urmtorul precept: un copil mai mic de un
an care are semne de ocluzie asociat cu scaune
sanguinolente trebuie s fie lapartomizat imediat.
Ombrdanne a formulat urmtoarea ecuaie: la
un copil mic prezena semnelor de ocluzie intes-
tinal + emisiune de snge prin anus = invaginaie
intestinal.
3.1.1. Examenul clinic. La palpare, abdomenul
este suplu, la nceput, apoi balonat. Uneori, dar
foarte rar, se percepe tumora de invaginaie, sub
forma unei tumori destul de profunde, alungit ca
un crnat, mobil, neaderent la pereii abdo-
minali, schimbndu-i forma sub degetele examina-
torului, destul de dur, dar depresibil, pstoas,
totui nu att de dur ca masele stercorale.
Tumora poate fi perceput la nivele variabile
pe traectul cadrului colic: flancul drept, regiunea
subhepatic;
n spatele marilor drepi abdominali, uneori
chiar la nlimea colonului stng: tumora este o
mas ovoid, elastic sau dur, mobilizabil,
dureroas;
La tueul rectal (examen capital pentru diag-
nostic), efectuat cu blndee, se poate depista tu-
mora de invaginaie i sngerarea. Tueul trebuie
efectuat cu degetul gol sau acoperit cu o mnu
subire; degetul, bine vaselinat, va fi introdus cu
mult blndee; se pote simi capul de invaginaie
al intestinului, asemntor unui col uterin. Cnd
tumora a ajuns n partea stng a abdomenului, ea
poate fi palpat bimanual. Degetul de mnu apare
ptat cu snge curat sau negricios, cu mucoziti
sau cu o serozitate sangvinolent. Semnul acesta
poate precede scaunul cu snge, astfel nct trebuie
cutat metodic.
3.1.2. Diagnosticul de invaginaie intestinal.
Diagnosticul se poate efectua i fr tuseu rectal;
trebuie ns evocat diagnosticul de invaginaie n
prezena simplei noiuni de criz dureroas paro-
xistic la un sugar, completat cu un examen radio-
logic cu clism baritat. Unul dintre avantajele foarte
mari pe care le aduce clisma baritat este decelarea
invaginaiei intestinale nainte de apariia emisiu-
nilor sanguinolente. Vom fi satisfcui de rezultatele
clismei baritate, cu o dubl corecie:
s fi vzut imaginea de invaginaie: imagine de
amputaie; n cupul; imagine lacunar;
imagine n cocard; imagine n dubl semilun
(dat de o invaginaie complex);
aceste imagini (una dintre cele amintite) s dispar
i s se poat constata trecerea masiv a bariului
n intestinul subire, care apare sub forma de cor-
doane negre (semn sigur de dezinvaginare).
Importana clismei baritate este dubl: diag-
nostic i terapeutic (dezinvaginarea).
Ecografia efectuat n cele mai bune condiii nu
are dect un interes diagnostic: demonstreaz pre-
zena tumorii de invaginaie boudin dinvagination
4. Tratament. Tratamentul trebuie efectuat de
urgen. Dezinvaginarea prin clism baritat, con-
trolat pe ecran este uneori complet; cecul i ultima
ans a intestinului subire sunt umplute din nou cu
bariu. De cele mai multe ori umplerea cu bariu este
subtotal i pacientul necesit intervenie chirur-
gical de urgen. Trebuie s se urmreasc
obligatoriu dezinvaginarea total. Pericolul n acest
ultim caz este de a crede c s-a efectuat reduceea
complet a obstruciei, n timp ce persist un seg-
ment invaginat sau nu a fost observat prezena unei
invaginaii ileale, mai sus-situat.
231 REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008
n acest ultim caz are o mare importan s se
efectueze o ecografie.
Cu tot marele su inters, clisma baritat este
contraindicat cnd invaginaia a fost diagnosticat
tardiv, cu semne de ocluzie pe prim-plan. Copilul
cu invaginaie trebuie operat n aceast situaie
demble.
5. Semne de gravitate
Semnele de gravitate sunt rezultatul unui diag-
nostic necunoscut (iniial) i tardiv.
Ele se traduc prin:
Tulburri ale strii generale: paloare, astenie,
reactivitate diminuat;
Semne infecioase severe. Aprare a peretelui
abdominal;
Tulburri hemodinamice;
Emisiuni sangvinolente, prin anus, repetate i
prelungite.
6. Tratament chirurgical
Principii: corecia rapid a tulburrilor electro-
litice;
intervenie ntr-o ambian chirurgical spe-
cializat n chirurgia nou-nscutului i a sugarului
(nclzire, perfuzie, intubaie).
Intervenia chirurgical este formal indicat cnd
reducerea nu a fost obinut prin clism baritat.
Este practicat, de asemenea, cnd reducerea a
fost obinut: pentru verificarea, cercetarea unei
cauze posibile de invaginaie (polip sau altceva) i
pentru evitarea recidivelor.
Cnd diagnosticul este precoce, gesturile opera-
torii sunt simple (reducerea boudin dinvagination,
apendicectomie).
n cazurile diagnosticate mai tardiv, leziunile
intestinale pot indica o rezecie intestinal.
7. Prognostic
Prognosticul invaginaiei intestinale acute depinde
de precocitatea diagnosticului, de calitatea examenului
radiologic, de o intervenie chirurgical puin trauma-
tizant realizat de principiu, ceea ce permite evitarea
recidivelor, care ns au devenit foarte rare.
III. Hernii
Hernia inghinal, chistul de cordon, hidrocelul
comunicant corespund anomaliilor de resorbie ale
canalului peritoneo-vaginal care nsoete testiculul
n migraia din abdomen n scrot.
1. Hernia inghinal
Hernia inghinal a copilului este congenital.
Este mai frecvent dreapt dect stng, iar n 40%
dintre cazuri este bilateral, dar exteriorizat de o
singur parte.
Hernia este recunoscut din primele sptmni
de via. Ea este proeminent n timpul ipetelor i
diminu n repaus. Hernia se situeaz n regiunea
inghinal sau atinge regiunea scrotal (hernie
inghino-scrotal).
Reducerea prin presiune digital se face cu
un glgit (semn de prezen a intestinului n
sacul herniar).
Hernia nu are nici o tendin la vindecare spon-
tan.
Permanena canalului peritoneo-vaginal face ca
dac unele hernii se diminueaz la finele a civa
ani, ele s reapar cnd, la vrsta adolescenei,
biatul abandoneaz exerciiile sportive.
1.1. Complicaii
ngustimea/strmtorarea coletului herniar este
cauza strangulrii herniare. Strangularea se
observ mai ales n cursul primului an de via; ea
se traduce printr-o imposibilitate de reducere a
masei herniare care este n tensiune i dureroas.
Apar vrsturi, abdomenul se destinde, examenul
radiografic demonstreaz ocluzia intestinului
subire. Este posibil uneori ca un accident de
strangulare s evidenieze hernia inghinal.
1.2. Diagnostic
Diagnosticul herniei inghinale este uor. Re-
ducerea coninutului herniar permite eliminarea
ipotezei unui chist de cordon sau a unei tumori a
regiunii inghinale.
1.3. Tratament
Bandajul cu o pelot dubl este o soluie de
ateptare la un copil foarte tnr, cu condiia ca n
acest timp testiculul s fie prezent n burs. Dac
bandajul este bine tolerat, indicaia de cur chirur-
gical a herniei este efectuat dac hernia reapare
dup suprimarea bandajului (dup 5-20 de luni).
n caz de strangulare se va ncerca reducerea
printr-o manevr extern (sau taxis), facilitat de o
baie cald i de sedative. Reducerea complet este
meninut prin aplicarea unui bandaj i, 48 de ore
mai trziu, hernia este operat. Dac hernia este de
bilateral la nceput, operaia se efectueaz n acelai
timp.
2. Hernia de ovar
La fete ovarul este foarte frecvent prolabat ntr-un
sac de hernie inghinal (la dreapta sau la stnga).
Este o urgen terapeutic.
2.1. Diagnosticul este efecuat pe baza percepiei
n regiunea labiei mari i n direcia orificiului
inghinal superficial a unei mici tumori de talia unui
smbure de mslin, mobil.
2.2. Dou accidente amenin hernia inghinal
a ovarului:
obstrucia ovarian care corespunde unei
imposibiliti de reducere a ovarului n abdomen
n raport cu creterea sa de volum (prin edem);
232 REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008
torsiunea pediculului ovarian, care este o com-
plicaie mult mai grav, diagnosticat pe baza
creterii de volum a ovarului i, secundar, pe
apariia de fenomene inflamatorii n regiunea
labiilor mari. Torsiunea ovarului este frecvent
tardiv diagnosticat i conduce la castrare n
raport cu necroza ovarian.
2.3. n raport cu riscul herniei ovariene, hernia
inghinal la fete este operat din momentul efec-
turii diagnosticului.
IV. Torsiunea testicului
Torsiunea testiculului sau, mai exact, torsiunea
cordonului spermatic, este observat cu maxim
frecven n perioada neonatal i prepubertar. Ea
este intravaginal n perioada prepubertar i
supravaginal n perioada neonatal. n aproape
toate cazurile evolueaz la necroz i atrofie secun-
dar a gonadei. Accidentul este rar, dar numai diag-
nosticul precoce, urmat de un tratament urgent dau
unele anse de vindecare a acestuia.
1. Torsiunea testiculului nou-nscutului
Torsiunea este antenatal (i evident de la
expulzia copilului) sau postnatal. Ea este diagnos-
ticat pe modificarea unei burse care este crescut
n volum i ale crei planuri superficiale sunt in-
filtrate, chiar edemaiate. Testiculul este foarte cres-
cut de volum i dur.
Torsiunea poate fi unic sau bilateral.
2. Torsinea testiculului la copilul mare
2.1. Semne clinice
Torsiunea testiculului la copilul mare este pre-
cedat, de regul, de accidente de subtorsiune, care
se manifest prin dureri scrotale, spontan regresive
n interval de cteva ore. Dac nu se recunosc aceste
accidente premonitorii, survine torsiunea testiculu-
lui; ea se manifest prin dureri care nu sunt nicio-
dat foarte importante, dar sunt foarte strict locali-
zate la nivelul testiculului. Cteva vrsturi sunt po-
sibile n stadiul iniial al accidentului.
Cnd diagnosticul nu este efectuat rapid pe
durerile rapid localizate la nivelul epididimului i
testiculului, se vede aprnd n cteva ore un edem
scrotal, n timp ce testiculul se retract la nivelul
prii nalte a bursei.
Planurile superficiale devin apoi infiltrate, echi-
motice, testiculul crete de volum. Consistena sa
este pietroas. Torsiunea evolueaz fr nici un
semn de nsoire a infeciei cilor urinare. Prostata
este normal la tactul rectal.
2.2. Conduita terapeutic
n prezena unui tablou dureros localizat la
nivelul unui testicul, indicaia operatorie este for-
mal i urgent.
Operat naintea primelor opt ore, detorsiunea
determin foarte frecvent conservarea unui testicul
de volum normal. Dup opt ore, se observ aproape
de fiecare dat, atrofia secundar a gonadei.
La terapia torsiunii testiculului se asociaz ntot-
deauna fixarea testiculului controlateral pentru
prevenirea torsiunii sale eventuale.
3. Torsiunea anexelor testiculare
Hidatida sesil sau apendicele pediculat al testi-
culului sau epididimului sunt susceptibile de a se
torsiona i de a realiza un sindrom dureros scrotal,
care poate s creeze dificulti de diagnostic, cu o
torsiune veritabil a testiculului.
Semnele de torsine ale anexelor testiculare sunt
apropiate de cele ale torsiunii testiculului. Este
vorba de dureri localizate la nivelul unei burse. Vr-
sturile sunt n general absente n acest tip de
torsiune.
Examenul minuios demonstreaz c testiculul
nu este ascensionat n burs, c durerea este
localizat ntr-un punct precis localizat la nivelul
capului epididimului sau polului superior al testi-
culului.
Infiltraia planurilor superficiale este foarte puin
important. Ea permite a se vedea hidatida tor-
sionat sub forma unei pete albstrui, reperabile sub
tegumentele bursei. Torsiunea anexelor testiculare
se observ la copii ntre ase i 12 ani.
Cnd diagnosticul de torsiune a anexelor testi-
culare este efectuat, n mod formal, nu este necesar
nici un gest terapeutic chirurgical.
BIBLIOGRAFIE
1. Burrington JD Torsion of the testis. In: Kempe C H, Silver H K,
OBrien D (eds): Current Pediatric Diagnosis and Treatment, ch. 30,
p.761, Lange Medical Publications, Los Altos, California, 1972
2. Popescu V Apendicita acut n: Popescu V (ed): Algoritm
diagnostic i terapeutic n pediatrie, vol. 1 cap. 36, p. 296, Ed.
Medical Amaltea Bucureti, 1999
3. Popescu V Hernia inghinal strangulat. n: Popescu V (ed):
Algoritm diagnostic i therapeutic n pediatrie, vol. 1, cap. 30. p. 291-
292, Ed. Medical Amaltea, Bucureti, 1999.
4. Popescu V Invaginaia intestinal acut. n Popescu V (ed):
Algoritm diagnostic i therapeutic, vol 1, cap. 30 p. 288-289, Ed.
Medical Amaltea, Bucureti, 1999
Adresa de coresponden:
Prof. Dr. Valeriu Popescu, Spitalul Clinic de Urgen pentru copii Dr. Victor Gomoiu, Bulevardul Basarabiei, Nr. 21, Sector 2,
Bucureti