Prof. Dr.

Ioana Anca
Clinica I Pediatrie I.O.M.C. Alfred D. Rusescu





o Particulariti IC la sugar i copil
o Principii de tratament
20 July 2014
2

o Sugar de 2 luni cu DSV
o nscut prematur
o alimentat la sn
o distrofic
o palid
o hemodinamic i respirator
o dispnee expiratorie cu polipnee,
o edeme palpebrale, tahicardie,
o hepatomegalie,
o transpiratii profuze
20 July 2014
3

o Nou-nscut din mam diabetic CMPH diagnosticat postnatal


o Macrozom
o Polipnee intens
o Tahicardie
20 July 2014
4

o Feti 10 ani, sindrom Down, DSV+ Eisenmenger

o Cianoza de tip central
o Dispnee de repaus, polipnee
o Cardiomegalie
o Tahicardie
o Semn Harzer
o Fr suflu cardiac
o Hepatomegalie
20 July 2014
5

o Biat 2 ani tetralogie Fallot

o Criz hipoxic
o alterarea contienei
o cianoz intensificat
o hiperpnee
o dispariia suflului cardiac.
20 July 2014
6

o Biat de 4 ani, 10 kg

o Febril (39
0
C)
o Paloare extrem (Hb= 3g/dl)
o Dispnee
o Tahicardie
o Ritm de galop
o Hepatomegalie
20 July 2014
7


Ce NU este insuficiena cardic ?

20 July 2014
8



NU ESTE O BOAL
Definiia

Starea fiziopatologic n care DEBITUL
CARDIAC este inadecvat pentru a
satisface NEVOILE DE OXIGEN I
METABOLICE ale organismului.

20 July 2014
9
Ce ESTE insuficiena cardiac ?
20 July 2014
10
o Consecina
o suprasolicitrii de volum / de presiune a miocardului
o afectrii primare a miocardului
o alterrilor metabolice
o combinaii ale acestora


o Rspuns neurohormonal ce contribuie la
o simptomele asociate IC
o morbiditatea i mortalitatea crescut
20 July 2014
11
Incarcare de volum Incarcare de presiune
Scaderea Qc
Aritmii Boli miocardice
Scaderea perfuziei renale
Stimularea SNV
Retentie Na si H2O
Cresterea volemiei
Cresterea presiunii in AD Cresterea presiunii in AS
Vasoconstrictie
Paloare, transpiratii
Edem pulmonar
Cresterea presiunii in VJ
Hepatomegalie
Edem intestinal
Scaderea aportului po
Scaderea absorbtiei intestinale

Tahicardie, tahipnee
Cresterea presiunii diastolice in VD si VS
1. Presarcina = suprasolicitare de volum
Sunturi S/D importante: CAV,DSV, PCA, fistule A-V
regurgitaiile valvulare mari
2. Postsarcina = suprasolicitare de presiune
obstrucii ale cii de ieire / intrare CoAo, SA, SP, HTA
3. Disfuncie contractil = funcie inotrop
miocardite, diselectrolitemii, hipoxie, acidoza, CMP,
leziuni coronariane, boli endocrine, metabolice, oc toxic, septic
4. Disfuncie diastolic = funcie cronotrop
tahicardia SV / V, bloc complet, CMP restrictiv/hipertrofic
20 July 2014
12

1. Anterograd / Retrograd
2. Stng / Dreapt
3. Acut / Cronic
4. Hipo / Hiperdinamic
5. Sistolic / Diastolic
20 July 2014
13

Mecanismul Frank-Starling
Creterea tonusului simpatic
Sistemul renin-angiotensin - aldosteron
Hipertrofia
20 July 2014
14
20 July 2014
15
Cauzele cele mai frecvente la copil
MCC cu unt S-D masiv
leziunile obstructive (coarctaie)
De regul, copii au o funcie normal a VS
Excepie
miocardite
CMPD
leziuni ischemice de reperfuzie post bypass C-P
anomalii coronariene congenitale
Cordul fetal i al nou-nscutului
Rezerva diastolic redus
funcioneaz la volum diastolic crescut (Frank-Starling)
pe masura creterii postsarcinii, cretere mic a contractilitii
srcia masei contractile n miocardul n dezvoltare
inervaia incomplet
rezerve scazute de noradrenalin
20 July 2014
16
Tahicardia = mecanism comun de cretere a DC
extrem de important la copil

o Alterarea micrilor Ca
2+
la nivel miocardic secundar
disfunciei reticulului sarcoplasmatic
metabolismului anaerob
acidozei progresive
o Reducerea DC i modificrile circulatorii din IC



o Activarea sistemului RAA i stimularea adrenergic
20 July 2014
17

o Toxicitate miocardic direct
o Vasoconstricie periferic
o Creterea reabsorbiei tubulare de Na i H
2
O
o Inhibiia -receptorilor cardiaci
o rspuns inotrop redus la stimularea adrenergic
o Remodelare miocardic
o hipertrofia
o leziunile celulare
o fibroza
o Interferena cu funcia normal a miocitelor
o predispoziie la aritmii
20 July 2014
18


Modificrile neuro-hormonale
perpetueaz simptomatologia i
determin tabloul de IC cronic
20 July 2014
19

Tabloul clinic al IC este consecina:
tulburrilor hemodinamice date de boala de baz
mecanismelor compensatorii ale organismului
eecului acestora
20 July 2014
20

Semnele clinice din IC
A. scderea performanelor miocardice
B. congestie pulmonar
C. congestie venoas sistemic
20 July 2014
21
1. Cardiomegalie
HV i / sau dilataia cavitilor

2. Tahicardie
mediat adrenergic
mecanism de cretere DC i al oxigenrii

3. Galop
flux sczut prin valvele AV n prezena unui unt S-D mare
umplere rapid a unui ventricul non-compliant

4. Regurgitaie valvular AV
dilataie i scderea contractilitii,
infarct muchi papilari
20 July 2014
22
5. Puls arterial crescut / sczut ~ leziune
extremiti reci, pulsuri slabe vasoconstricie sistemic
puls sltre diastolic run-off
fistule AV mari, PCA, fereastra Ao-P

6. Falimentul creterii
scderea perfuziei sistemice
cretere nevoi energetice

7. Transpiraii
hiperactivitate adrenergic
20 July 2014
23


1. Tahipnee
edem interstiial i bronhiolar

2. Wheezing
compresie extern ci respiratorii (AS)

3. Raluri
sever, afectarea spaiului alveolar

4. Cianoz usoar
perturbarea schimbului gazos (edem pulmonar)

5. Dispnee

6. Ortopnee

7. Tuse persistent
20 July 2014
24

1. Hepatomegalie
se poate asocia cu usoar hiper BR i citoliz

2. Turgescena jugularelor
copil mare i adolescent

3. Edeme
faciale - sugar i copil
extremiti - copil mare i adolescent
ascita - vrsta mare i IC sever
20 July 2014
25
20 July 2014
26
Oboseal la supt Hepatomegalie
Stagnare ponderal Reflux H-J
Tahipnee Wheezing
Tahicardie
Pulsuri slabe
Raluri
Cianoz
Cardiomegalie Ritm de galop
Edeme Transpiraii
20 July 2014
27
Intoleran la efort Edeme declive
Dispnee
Ortopnee
Tulburri G-I
Distensie VJ
Ritm de galop Cardiomegalie
Tahicardie Hepatomegalie
Clasa Semne si simptome
I Asimptomatic
II Usoara tahipnee / transpiratii la supt sugar
Dispnee de efort - copil
Cresterea staturo-ponderala neafectata
III Tahipnee marcata / transpiratii abundente la supt / efort
Dificultati de alimentatie
Crestere staturo-ponderala insuficienta
IV Simptome de repaus dispnee, tahipnee, retractii costale, transpiratii
20 July 2014
28

o La copilul cu BCC vrsta de debut a ICC
o este variabil
o depinde de tipul de leziune

o unt S-D mare (DSV, CAV)
o > 6 sptmni RVP scade suficient pentru a permite apariia edemului
pulmonar interstiial i alveolar

o Leziuni ducto-dependente (SCSH, Co Ao, AP)
o frecvent cianoz de la natere
o Uneori tolerat primele 1-2 sptmni, pn la nchiderea CA.
20 July 2014
29

Fenomenul iniial n IC = dilataia cavitilor
o Semnul precoce Rx
o cardiomegalia
o naintea edemului pulmonar

o Semnul precoce ecocardiografic
o dilataia cavitilor de umplere
o AS pentru IC stnga
o AD pentru IC dreapta
o i/sau scderea contractilitii ventriculare
o diagnosticul leziunii
o tip IC sistolic / diastolic
20 July 2014
30
o EKG - util n IC secundar
o aritmiilor
o anomaliilor coronariene
o miocarditei
o Gazometrie arterial
o Ionograma seric
o hipoNa usoar
o frecvent la copiii cu IC
o explicat de retenie hidric prin hipoperfuzie renal
o nu necesti suplimentare de Na
o HLG pentru anemie, policitemie
o VSH
o Retenie azotat


20 July 2014
31
Sepsis
Broniolita
Pneumonie
RDS
+

20 July 2014
32
Boli neurologice
Boli renale
Policitemie
Hipoglicemie
+

respiratory distress syndrome

o Scopuri
o Reducerea congestiei venoase pulmonare / sistemice
o Ameliorarea performanelor miocardice
o Rezolvarea bolii de baz (cnd este posibil)

o Obiective
o Ameliorarea nutritional i metabolic n vederea interveniei chirurgicale.
o Rgaz pentru ameliorarea spontan a leziunilor
o Creterea calitii vieii.


20 July 2014
33

1. Repaus
pozitionarea - capul i umerii la 30 - 45
0

sedarea
2. Temperatur de confort
3. Combaterea febrei
4. Oxigen
5. Alimentaia cu efort minim
gavaj, LM muls
o mese mici si dese + dieta hipercaloric
6. Transfuzia de snge / suplimentare cu Fe
7. Ventilaia mecanic
20 July 2014
34


o Cauza determinant
o Cauza precipitant
o Tulburrile hemodinamice
o Efectele exagerate ale mecanismelor compensatorii

Ce rmane de fcut dup eecul acestora?
20 July 2014
35

Varsta pediatrica este teritoriul BCC, iar IC de cele mai
multe ori nu inseamna alterarea contractilitatii, deci:
1. Nu va ganditi imediat la Digoxin !
2. Trebuie intelese conditiile hemodinamice particulare !
3. Tratamentul chirurgical - pondere insemnata !
20 July 2014
36

o Statusul hiperadrenergic -blocant
Tahicardie
RVS crescut
Creterea consumului de O
2

o Retenia de ap i sodiu Diuretic
ncrcarea pulmonar
Edeme

Numai cnd sunt exagerate !
20 July 2014
37

oIstoric, digoxinul reprezinta agentul farmacologice cel mai mult utilizat in
tratamentul IC la sugar si copil
o efect inotrop +
o inhibitie simpatica baroreceptori, centrala, mecanisme mediate adrenergic
Digitala prima optiune pana in anii 60
Efectul inotrop nu este absolut necesar in cazul acestor leziuni
Efectul simpatolitic al digitalicelor moduleaza mecanismul neuroumoral
Doze
prematur: 0.005 mg/kg/zi po :2 prize sau 75% din doza iv;
0,001mg/kg/zi, : 2 prize po sau 75 % din doza iv la copiii <5 ani
oAlti agenti inotropi utilizati in tratamentul IC acute
o dopamina, dobutamina
o Doze 5-10 mcg/kg/min iv (maximum 28 mcg/kg/min)
o inhibitorii fosfodiesterazei (milrinone si amrinone)
o Doze 0.3-1 mcg/kg/min iv
20 July 2014
38

1.De ans Furosemid initial utilizat in asociere cu Digoxinul
o toxicitate redusa la copil
o Exceptie surditatatea neurosenzoriala la nou-nascuti cu tratamente indelungate
oDoza iv 1-2 mg/kg/zi in 1-2 prize, po 1-4 mg/kg/zi in 1-2 prize

2.Economizatoare de K Spironolactona
reduce fibroza miocardic indus de aldosteron i elberarea de catecoli.
Doza po 2-4 mg/kg/zi in 2 prize, necesita 2-3 zile pentru initierea efectului

3.Tiazidice- Hidroclorotiazida
Doza po 2-4 mg/kg/zi in 2 prize

oBeneficiile
o Reducerea congestiei venoase sistemice i pulmonare
oComplicatii poteniale
o hipovolemie
o anomalii electrolitice (hipoNa, hipo- hiperK, hipoCl),
o alcaloza / acidoza metabolic

20 July 2014
39


Monitorizarea echilibrului hidro-electrolitic este obligatorie,
mai ales in cazul diurezei agresive

Miocardul pacientilor cu IC este mai sensibil la aritmii
secundare starilor diselectrolitice.
20 July 2014
40
IEC utilizate in pediatrie incepand cu anii 80
oEfecte
o reducerea RV sistemice
o favorabile asupra
o raspunsului neurohormonal din IC
o remodelarii cardiace

oDozele initiale mici - cu crestere progresiva
Captopril
Nou-nascut: 0.4 -1.6 mg/kg/zi divizat in 3 doze
Sugar si copil : 0.5 - 4 mg/kg/zi in 3 divizat in 3 doze
Enalapril
0.1-0.5 mg/kg/zi (2 prize)
de evitat la nou-nascut - risc de afectare renala, mai ales la prematuri
Losartan inhibitor de AG II
0.5 mg/kg/zi priza unica



20 July 2014
41
o Propranolol
o Doze 0.1-0.2 mg/kg/doza: 2 prize, cu crestere la 1 mg/kg/doza
o Metoprolol
o Doze 0.1-0.2 mg/kg/doza: 2 prize, cu crestere la 1 mg/kg/doza
o Carvedilol
o ameliorarea functiei miocardice secundara activarii simpatice
o inhibitia receptorilor beta-adrenergici,
o antagonic receptori alfa - hipoTA prin vasodilatatie
o Coronarodilatatie
o Efect inotrop - redus
o Efecte anti-oxidante (?)
o Doze 0.05 mg/kg/doza (2 doze / zi) cu crestere la 0.4-0.5 mg/kg/doza (de 2 ori / zi)
20 July 2014
42
A. Presarcina = incarcare de volum
o sunturi mari S/D cu capacitate functionala ventriculara normala
o decompensarea se produce dupa 6 saptamani de viata odata cu scaderea RVP
o Scopul - reducerea simptomelor si asigurarea cresterii pana la rezolvare chirurgicala
1. Digitalicele
2. Diureticele
o De ansa = Furosemid
o Antialdosteronice Spironolactona
20 July 2014
43
B. Postsarcina = incarcare de presiune
20 July 2014
44
Vasodilataie pulmonar Vasodilataie sistemic
o Oxigen
o
2
agoniti i.v./ inhal.
o Furosemid i.v./ inhal.
o Bicarbonat i.v.
o PGI
2
(Flolan) i.v./i.a.p./Inhal
o NO inhal.
o CO
2
/ acidoza
o Vasodilatatoare
o musculotrope
o -blocante
o IEC
o Nitroprusiat
C. Contractilitatea
inotropii stimuleaz ventriculul mai puternic (VS)
20 July 2014
45

o Amine vasoactive
Dopamina
Dobutamina
Epinefrina
Izoprenalina

o Inhibitorii de fosfodiesteraz
Amrinona
Milrinona
o Digoxin

o O
2
efect
o vasodilatator pulmonar
o vasoconstrictor periferic

o In BCC cu sunt S-D mare O
2
-terapia poate
o reduce rezistenta vasculara pulmonara
o creste suntul S-D
o agrava edemul pulmonar
20 July 2014
46
o Cresterea presiunii in alveole pentru a contrablansa presiunea hidrostatica mare prin
ventilatie cu presiune pozitiva
o pe masca - CPAP
o pe sonda endotraheala + VM
20 July 2014
47
CPAP = continuous positive airway pressure
PEEP = positive end-expiratory pressure
o Inspiratia sub presiune pozitiva extrage lichidul din spatiile alveolare
o Expir -presiunea scade si lichidul tinde sa revina
o PEEP parametrul ce trebuie crescut pentru reducerea EPA
o PEEP = 10-20 mmHg previne revenirea lichidului in expir
Ventilatia mecanic
Sisteme de asistenta ventriculara stanga (V.A.D.)
CEC ore (intraoperator)
ECMO zile (pana la vindecarea afectiunii)
Pompe mecanice (inima artificiala) - luni - bridging to transplant

1. Interventie chirurgicala corectoare / paliativa
2. Cateterism interventional
3. Ablatie cu radiofrecventa
4. Tratamentul HTA
5. Tratamentul antiinflamator al carditei RAA
6. Instalarea unui pacemaker
7. Suplimentare cu carnitina
8. Adenoidectomie/dieta hipocalorica - obstructii CR,
9. HTP si IC dreapta
10. Transplantat cardiac
20 July 2014
48

o Depinde in mare masura de boala de baza

o Sunt S-D compensate cu tratament medical pana la inchidere spontana / chirurgicala

o Miocarditele cu IC tratament medical

o CMP sau SCSH (sindrom de cord sting hipoplazic) - transplant cardiac

o Aritmiile cu IC antiaritmice si / sau ablatie cu radiofrecventa
20 July 2014
49


o Nascut prematur
o Alimentat la sn
o Distrofic
o Palid
o Hemodinamic si respirator
o dispnee expiratorie cu polipnee,
o edeme palpebrale, tahicardic,
o hepatomegalie,
o transpiratii profuze
20 July 2014
50

o O
2

o transfuzie
o alimentatie hipercalorica prin gavaj
o IEC
o diuretic
o V.M

o Sugar de 2 luni cu DSV
o Nou-nascut cu CMH din mama diabetica:
o Paratrofic, polipnee intensa, tahicardic

20 July 2014
51
o Diuretic
o -blocant
o Digoxin ?
o V.M.?
o Fetita 10 ani sdr. Down - DSV i sindrom Eisenmenger:
o cianoza, dispnee de repaus cu polipnee, cardiomegalie, tahicardie,
o semn Harzer prezent, fr suflu cardiac, cu hepatomegalie
20 July 2014
52
o Oxigen
o
2
-mimetic in aerosoli
o Vasodilatator pulmonar
o IEC?
o Diuretic?
o Transplant
o Copil 2 ani Tetralogie Fallot
o Crize hipoxice:
o alterarea constientei,
o cianoza marcata,
o hiperpnee,
o disparitia suflului cardiac.
20 July 2014
53

o Pozitrionare
o Sedativ
o O
2
o Beta blocant
o Baiat de 4 ani, 10 kg
o Febril (39 C),
o extrem de palid (Hb= 3g/dl),
o dispneic, tahicardic, galop,
o hepatomegalie.
20 July 2014
54
o O
2

o antitermice
o masa eritrocitara
o diuretic.
20 July 2014
55