Vasculitele sistemice

Carina Mihai
Cuprins
1. Introducere: definiie, clasificare
2. Mecanisme patogenice
3. Diagnostic diferenial
4. Reguli generale de tratament
5. Principalele vasculite
5.1. Vasculite primare ale vaselor mari
5.2. Vasculite primare ale vaselor medii i mici
5.3. Vasculitele vaselor mici

2
1.Definiie i clasificare
Vasculitele = afeciuni care au ca substrat
inflamaia peretelui vascular

Etiologie foarte variat
Mecanism complex cu implicarea sistemului
imun
Afectare clinic foarte variat n funcie de
vasele afectate (tipul de vas) i de localizarea
acestora
Clasificare cf. clasificrii Chapel Hill 2012
Tipul vasului afectat Vasculite primare
Vase mari Arterita cu celule gigante
Boala Takayasu
Vase medii Poliarterita nodoas (PAN)
Boala Kawasaki
Vase mici Granulomatoza Wegener
Sindromul Churg-Strauss
Poliangeita microscopic
Purpura Henoch-Schnlein
Vasculita urticarian
hipocomplementemic
Vasculita crioglobulinemic
Sdr Goodpasture (Ac aMBG)
ANCA+
CIC
Clasificare cf. clasificrii Chapel Hill 2012
Alte vasculite
Vase de dimens
variabile
boala Behcet
Sdr Cogan

Vasculite asociate
unor boli
sistemice
PR, LES, sarcoidoz
Vasculite de
etiologie
cunoscut
Infecii: VHB, VHC, lues
Medicamente: ex hidralazina
Paraneoplazice
Esenial:
Elementul definitoriu n vasculite este aspectul
histologic = evidenierea pe biopsie a:
Inflamaiei peretelui vascular
eventual necroz fibrinoid a acestuia
Infiltrat inflamator perivascular
Eventual obliterare vascular (vase mici)
Eventual leziuni granulomatoase perivasculare
Vasculit reumatoid: afectarea unei arteriole din
mucoasa rectal necroz fibrinoid, infiltrat
inflamator limfoplasmocitar
Pulmon n GW: leziune granulomatoas necrozat
central, cu infiltrat inflamator PMN i celul gigant
2. Mecanisme patogenice
Depunerea de complexe imune circulante pe
endoteliu (vasculitele vaselor mici)
Anticorpi anti-celul endotelial (AECA):
lezarea endoteliului, inflamaie
Anticorpii anti-citoplasma neutrofilelor
(ANCA): rol patogenic (?)
Consecina leziunii vasculare:
stenoz/obliterare => ischemie
3. Diagnostic diferenial n vasculite
Cu alte boli care produc leziuni ischemice:
Embolia grsoas, endocardita infecioas, mixomul atrial etc
Displazia fibromuscular
Ergotism cronic
Sdr antifosfolipidic
DD vasculite primare/secundare:
Boli de es. conj.: PR, LES
Infecii: streptococi, stafilococi, enterobacterii, Neisseria,
Rickettsiae, lues, micobacterii, VHB, VHC, CMV, VZV, HIV
Neoplazii: mielodisplazii, limfom, mielom;
Vasculite primare asoc. cu neoplazii: neoplasm renal,
adenocarcinom de colon, neoplasm vezic urinar


4. Reguli generale de tratament
Vasculite primare de vase mari: GC

Vasculite primare vase medii/mici: GC +
imunosupresive (ciclofosfamid, micofenolat
mofetil, azatioprin)

Vasculite secundare: tratamentul bolii primare
+ (eventual) GC
5. 1. Vasculite primare ale arterelor
mari
Arterita Takayasu mai frecvent n Asia

Arterita giganto-celular (arterita temporal,
Horton) =AGC=
Asociat cu Polimialgia reumatic =PMR=

Arterita Takayasu
Histo= inflamaie granulomatoas a aortei i
ramurilor ei; panarterit focal
Clinic: debut < 40 ani, cu claudicaie a
extremitilor (m ales mb sup)
Obiectiv: puls brahial diminuat/absent, diferen
>10 mmHg TA dr-stg, sufluri arteriale (abdominal,
subclavicular)
Arteriografie sugestiv: stenoz/ocluzie aort i
ramuri DD ateroscleroz, displazie fibromusc.
Angiografie
artnd
stenozarea Ao
abdominale i
a aa. Iliace
comune - la o
femeie tnr
cu arterit
Takayasu

Neinvaziv:
angioCT,
angioRMN
Tomografie cu
emisie de
pozitroni cu
18F-
fluorodeoxi-
glucoz (18F-
FDG-PET):
captare
crescut n
aort, aa.
subclavii i aa.
mezenterice
Arterita giganto-celular (AGC)
Este de asemenea o arterit granulomatoas
afectnd ramurile mari ale aortei, mai ales
ramurile extracraniene ale aa carotide
Afecteaz frecvent artera temporal
Debut > 50 ani
Asociere in cca 40-50% cazuri cu polimialgia
reumatic (PMR)
(invers, cca 15-20% PMR asociaz AGC)
AGC aspecte clinice
Vrsta > 50 ani
Cefalee (unilateral) cu debut recent
Anomalii de a temporal (indurat, nepulsatil,
dureroas la palpare) DD cu ATS
Sensibilitate a scalpului/ a carotidei
Claudicaie maseterin
Amaurosis fugax/ cecitate permanent prin
neuropatie optic ischemic anterioar (lezarea
aa ciliare posterioare)
Manifestri sistemice: febr, oboseal, G
AGC: aspectul a temporale i FO cu
modificri de nevrit optic ischemic
AGC aspecte paraclinice
VSH > 50 mm / 1h, CRP crescut, anemie cronic
- asociat cu boala inflamatorie
Imagistic (nou!): eco Doppler, angioRM, FDG-
PET
Histo (biopsie a. temporal): vasculit cu infiltrat
mononuclear, celule gigante polinucleate i
granuloame
Leziunile sunt dispuse discontinuu, segmental
Afecteaz media distrugnd limitanta elastic intern
Se pot gsi i n adventice la nivelul vasa vasorum
AGC: ngroarea mediei+ intimei, granulom
n peretele vasc. cu celule gigante
ACG: tratament
GC n doze medii/mari = Prednison 0,5-1
mg/kg (40-60 mg/zi) timp de 2-4 spt (pn la
rezoluie simptomelor) apoi scdere
progresiv la 7,5-10 mg/zi
sau metilprednisolon 32-48 mg/zi
sau puls-terapie cu metilprednisolon PEV
Cazuri refractare la GC: GC asociai cu MTX,
AZA sau antiTNF
Durata trat: cca 2 ani (AGC se vindec)

Polimialgia reumatic
Nu este o vasculit
Clinic: durere+ redoare
matinal n centuri
scapular, pelvin i CV
cervical
Uneori artrit periferic
Vrsta> 50 ani
VSH > 40 mm/1h, CRP
PMR: imagistic
IRM sau ecografic:
bursit subacromial,
sinovit scapulo-
humeral, tenosinovite
(biceps), bursit
trohanterian;
tenosinovite periferice
(mini, picioare)
PET cu fluoro-
deoxiglucoz: captare
crescut n regiunea
umerilor i oldurilor
PMR: tratament
GC n doz mic = Prednison 10-20 mg/zi
sau metilprednisolon 8-16 mg/zi
Au valoare de test terapeutic = ameliorare n
primele 24 h
Dup 2-4 spt. dozele se scad la 7,5-10 mg/zi
Durata trat: cca 2 ani (PMR se vindec)

Atenie DD: un sdr similar apare paraneoplazic
5.2.a Boala Kawasaki
Vasculit a vaselor medii nu este
necrotizant; agent trigger probabil infecios
Afeciune viral m ales la copiii < 5 ani, manif
prin:
Febr
Adenopatii
Eritem palmo-plantar / rash difuz
Cheilit (limba smeurie), conjunctivit
Rar: coronarit cu anevrisme
5. 2.b Poliarterita nodoas (PAN)
Arterit necrotizant a arterelor medii
(musculare)
Poate afecta i arteriole, capilare, venule;
Histo: leziuni focale i segmentale
Necroz fibrinoid a mediei
Infiltrat inflamator pleiomorfic: PMN, Lf, Eos
Distrucia laminei elastice interne
Formarea de microanevrisme tromboze
Leziuni arteriale n PAN
PAN: aspecte epidemiologice
Afeciune rar inciden <10/milion; vrst ,
ales 40-60 ani, B:F = 1:1
20% cazuri asociere cu VHB (d.r. Ag HBs+ Ag
HBe+ i ADN VHB n conc mari)



PAN: aspecte clinice
Afectare multisistemic
Semne generale (>50% cazuri): febr, scdere
n greutate (min 4 kg n criteriile ACR)
Afectare cutanat (<30% cazuri):
Noduli cutanai/subcutanai
Purpur necrotizant, ulceraii
Livedo reticularis
Urticarie etc.



Livedo reticularis
PAN: aspecte clinice
Mialgii difuze (50%) / durere muscular la
palpare / astenie muscular; artralgii (rar
sinovit)
Afectare sistem nervos:
Periferic (50-70%): mononeuropatii; mononevritis
multiplex; polineuropatii
Paralizii nervi cranieni
Afectare SNC (rar): AVC ischemic/hemoragic,
convulsii, confuzie




PAN: aspecte clinice
Afectare renal:
HTA malign
Nefropatie ischemic cu evoluie spre IRC
Afectare gastrointestinal (cca. 40%): dureri
abdominale, hemoragii, perforaii
Afectare testicular cu durere la palpare (a se
exclude alte cauze ex traum, infecii etc)
Afectare ocular: uveit, vasculit retinian
PAN - paraclinic
Modificri nespecifice dar a cror absen
pune n dubiu dg: VSH, CRP crescute, anemie
cronic simpl, leucocitoz, rar: eozinofilie
Imagistic: modificri angiografice specifice
(microanevrisme, stenoze i ocluzii arteriale)
Microanevrismele cca 60% cazuri: rinichi, ficat,
mezenter
Nu sunt patognomonice; se pot remite sub trat

PAN evoluie i tratament
Poate evolua fatal (hemoragii GI, vasculit renal
sau SNC)
Sub tratament este vindecabil
Scor de severitate FFS (5 factors score):
Proteinurie > 1g
Retenie azotat = creatinin > 1,5 mg/dl
Cardiomiopatie
Afectare SNC
Afectare GI
Scor de 2 sau > = form sever de PAN
5. 3.a Vasculite primare ANCA-asociate
ale vaselor mici
Vasculite de aa + vv medii i mici, asoc cu
ANCA:
Granulomatoza Wegener (poliangeita
microscopic asociat cu granulomatoz) GW
Sindromul Churg-Strauss (poliangeita
microscopic asociat cu granulomatoz i
eozinofilie) SCS
Micropoliangeita MPO (poliangeita microscopic)

Vasculitele ANCA+
Afecteaz vase mici (aa + vv) uneori si arere
medii
Anticorpii ANCA descoperii prin
imunofluorescen indirect, ulterior au fost
demonstrate intele antigenice:
pANCA: mieloperoxidaza din granulele PMN
cANCA: proteinaza 3 din granulele PMN
pANCA (anti-MPO) i cANCA (anti-PR3)
Granulomatoza Wegener aspecte histo
Vasculit necrotizant afectnd mai ales
arterele medii (idem PAN) + vase mici (PAN)
Granuloame n peretele vascular dar i
extravascular
Localizare predilect n cile respiratorii sup+inf =
sinusuri, sept nazal, laringe, trahee, bronhii
Glomerulonefrit necrotizant cu semilune
extracapilare
Granulomatoza Wegener aspecte clinice
Manifestri ORL:
Rinit / sinuzit cu rinoree purulent hemoragic
perforaie de sept nazal
Deformare n a a piramidei nazale
Otit medie cronic
Noduli pulmonari vizibili Rx / CT; hemoragii
alveolare
Manifestri renale: GNRP
Manifestri neurologice idem PAN
Manifestri cutanate: purpur vascular, necroze
ischemice periferice etc
Altele: episclerit, tromboze venoase, afectare
cardiac
GW - diagnostic
Criteriu clinic (afectare ORL, pulmonar sau
renal)
plus
Criteriu histologic (biopsie muc. CRS ex.
nazal, puncie-biopsie renal)

Laborator: sdr inflamator, cANCA+
Paraclinic: CT pulmonar
Sindromul Churg-Strauss
Vasculit necrotizant afectnd mai ales
arterele medii (idem PAN) + vase mici (PAN)
Granuloame necrotizante n peretele vascular
dar i extravascular, asociind eozinofile
Localizare predilect n pulmon; tract GI, cord,
piele
Pneumonie eozinofilic
Glomerulonefrit necrotizant cu semilune
extracapilare
Sdr Churg-Strauss aspecte clinice
Manifestri respiratorii frecvent primele
manifestri:
Rinit alergic, Polipoz nazal, Sinuzit maxilar,
Astm bronic
Eozinofilie sistemic cu:
Infiltrate pulmonare eozinofilice sdr Lffler
Manifestri digestive asoc cu progn prost
Manifestri neurologice idem PAN, GW
Manifestri cutanate: purpur vascular, noduli
subcutanai
Altele: afectare renal, ocular, cardiac
Sdr Churg-Strauss diagnostic
Eozinofilie sangvin cu Eos> 1000/mmc
Leucocitoz, anemie, sdr inflamator seric
ANCA + n 50% cazuri d.r. pANCA
Evidenierea afectrii pulmonare: PFV + CT

Dg: astm + eozinofilie + afectare extrapulmonar
a cel puin 2 organe (ex. SNP, sinuzit)
Biopsia nu este obligatorie
Poliangeita microscopic (MPO)
Iniial considerat o form microscopic de PAN
= vasculit necrotizant afectnd mai ales vase
mici (PAN) vase medii (ca n PAN)

Simptome generale febr, scdere ponderal
Afectare renal: GNRP ca n GW > 80% cazuri;
HTA cca 25-30%
Afectare SNP, SNC, ocular
Alte manifestri (cutanate purpur; pulmonare,
GI)
pANCA+ (anti-MPO)
Vasculite necrotizante - tratament
Forme severe (FFS>1): obinerea remisiunii cu
GC doze mari (pulsterapie metil prednisolon 1g x 3
zile PEV/lun, minim 6 luni, sau prednison 1 mg/kg)
Asociat cu Ciclofosfamid (pulsterapie ex 1 g/luna
PEV, sau po 1.5-2.5 mg/kg/zi)
Eventual Ig IV, plasmaferez; biologice: antiCD20
(rituximab) program national
ntreinere: azatioprin, MTX sau micofenolat
mofetil cca 2 ani
n formele mai uoare (FFS=0): GC monoterapie
5.3.b Vasculitele vaselor mici asociate
cu complexe imune
Primare:
Angeita cutanat leucocitoclastic
Vasculita crioglobulinemic
Purpura Henoch-Schnlein (vasculita cu IgA)
Sdr Goodpasture (vasculita cu Ac anti
membran bazal glomerular)
Secundare: HCV, alte infecii, medicamente
Purpura Henoch-Schnlein
Vrsta < 20 ani
Purpur vascular = palpabil
Dureri abdominale de tip ischemic angor
intestinal agravare postprandial; diaree
sangvinolent
Artralgii sau artrit
Uneori afectare renal progn prost
Histo: vasculit cu PMN n peretele vascular
Depozite vasculare de Ig A
De cele mai multe ori trat este simptomatic


Vasculite leucocitoclazice
Leucocitoclazia
= distrucia
leucocitelor,
ducnd la
prezena
nucleilor PMN
care pudreaz
leziunea
(nuclear dust)
Vasculite crioglobulinemice
Crioglobuline = globuline care precipit la rece
Ig monoclonale (n leucemii)
Complexe imune cu Ig M monoclonale
Complexe imune cu Ig M policlonale
Clinic: fen Raynaud, purpur, eventual alte
manifestri (neuro, renale etc)
Etiologie: leucemii, gamapatii, infecii (VHC,
VHB, HIV), boli autoimune (PR, LES)
Sdr Goodpasture
Afeciune rar
Hemoptizii hemoragii alveolare
Sdr nefritic bioptic glomerulonefrit cu
proliferare extracapilar
Ac anti MBG +
Prognostic variabil
5.4 Vasculite secundare afectnd
vasele medii + mici
PR
LES
Sdr Sjgren
Reactiv la medicamente sau infecii
Paraneoplazic
Eritemul nodos
Vasculit a venelor mici survenind ca reacie la
un medicament / infecie (virusuri, STC, STF) /
b. autoimun (Crohn, b. es conj)
Etiologii rare dar mai severe: TB, sarcoidoz
Poate asocia artralgii / artrit; febr
Evoluie autolimitant
Trat AINS
eventual GC doze medii timp de 5-10 zile
Concluzii
Suspiciunea de vasculit e indus de
Afectare sugestiv cutanat
Afectare multipl de organ/sistem ex SN +
renal
Diagnostic diferenial complex adesea
necesit biopsie
Tratament adecvat tipului de afectare de
organ/sistem