h/r.

qa
I
Li" /e.
klc
c oN
SEru_L_NATr
oNAL
PENTRU
COMBATEREA"
OISCRIMINARII
I. BLTNURI
IMoBilE
l. Terenuri
Nota: se-lor
declara
inclus.iv
cele aflate in alte
ldri
Categori ile indicate
r"r,
se afld in circuitul
civil
2.Clddiri
%afl atei nattel dri
Adresasauzonaffi
/irca ,?
)n
Categoriile
indicate
sunt:
II. BTINURI MOBILE
I' Autovehicule / autoturisme,
tractoate, magini agricole, galupe,
iahturi gi alte mijloace de
sunt supuse inmatriculirii, potrivit
legii
Ill^?HUgygT!^E:_{- .c_+lo_l_y4!g4l!
DEPA$E$rE
3.000 EURO FTECARE,
$r
IMOBILE INSTNATNATE
iN ULTIMELE 12 LUNI
IV. ACTIVE
FINANCIARE
1' Conturi qi depozite bancare,
fonduri de investifii,
forme echivalente
de economisire gi
carduri de credit, dac6 valoarea
insumatd
a tuturor
acestora
depdgegte
5.000 euro
Not:: se vor declar! inchsiv celi aflate ,n bdnci sou institu1iiJinanciare
din strdindtate
2' Plasamente'
investifii
directe gi imprumuturi
acordate,
dac6 valoarea
de piatd insumatd
a tutr]rror acestora
depiqepte 5.000 euro
"
Categoriile indicate
socieldli comerciale; (3) inprumuturi
acordate in nume personal
a a a . a a a a a a a a a a a a a a a . a a a a . a . a . a
a o a a a
Nota: se vor decrara incrusiu itwestiliire
si
participdrile
in strdindtare
i;"t:':,X::'::J::^;:n?:::,::;"::i:Y:;::;;*"insumate
depdeesc echivarentur
a 5 000 euro pe ag:
V, DATORII
Se excepteazd de la declarare cadourile
Si
troWit
.
Debite' ipoteci, garanfii
emise in beneficiul
unui terf, bunuri achizi;ionate
in sistem leasing
bunuri, dacl varoarea
insumat[
a tuturor acestora
depdgegte
5.000 euro
Nota: se vor decrara incrusiu
rasiuere/inanciare acamurate
in strdindtate
alte asemenea
vI' cadouri' servicii
sau avantaje primite gtuqlt
sau subvenfionate
fafi de valoarea
de piatd,
din partea
unor persoane'
organizafii'
societifi
comerciale,
regii autono-",
rorp*iilsocietali
nalionale sau irJstitulii publice
romdneqti
sau strdine, inclusiv
burse, .r.d-it., g**iii,
-decontIri
de cheltuieli,
altele
{ecdt
cele ale angajatorului,
a ciror valoare individuali
aepaejte-s0oeuro----v'rqrr
sv vutr*urr
)ynngyit,iese
infelege
sofuvso]ia gi
copiii aflafi
in intrelinerea
acestora,
'La
"Titular"
se menfioneazd,
fi rlur
fun*ilo,
prop.ii-;;;
proprietarurui
(titurarul,
soful/sofia'
copilul)'
iar in cazul uunuiG
in rop*pri.tuiJ,
Joiu-p*e
gi numere
coproprietar'or.
,uru.t"dl;:::;f,r?ffH1[r;:"lHH:
public
qi
r6spund,
potrivir
regii penare,
pentru
inexactitatea
sau
Data completirii:
A a
d"Jx . 20/ O
ISehn,#trro'