www.myusmf.clan.

su
Boala trombembolic
Boala trombo-embolic se numr printre complicaiile severe ale actului
operator i reprezint complicaia de temut a traumatismelor, a actului obstetrical i
a unor afeciuni medicale.
Substratul trombozei l constituie cheaul intravascular, format iniial la
nivelul unei leziuni limitate a endoteliului vascular, de unde continu s se e!tind.
"omple!ul etioloic al bolii trombo-embolice l mprim n # rupe$
a% factori favorizani& b% factori declanatori i c% factori determinani.
A. Factorii favorizani
'i sunt$ (% e!oeni i )% endoeni.
(% *actorii e!oeni sunt$
a% metereoloici + s-a constatat c incidena trombo-emboliilor crete n anumite
anotimpuri ,vara% i reiuni eorafice.
b% modul de via + viaa aitat, alimentaia boat n rsimi creeaz terenul
favorabil pentru apariia trombozei i altor afeciuni vasculare prin intermediul
oboselii nervoase, al into!icaiei -urbane., al tulburrilor metabolice i al
modificrilor echilibrului fluido-coaulant.
c% factori medicamentoi + predispune ctre tromboz tratamentul cu diital,
diuretice micionale, vitamina /, e!tracte de ficat. "ortizonul, 0"12-ul i
anliopleicele utilizate pe scar lar sporesc incidena trombozei.
3enicilina, streptomicina i alte antibiotice administrate parenteral, au efect
hipercoaulant, tromboplastinic. 0dministrate local, n pli, unde realizeaz o
concentraie ridicat, antibioticele e!ercit o aciune anticoaulant. 1ot ele, ca i
sulfanilamidele administrate per oral, au efect anticoaulant prin distruerea florii
microbiene a intestinului ceea ce mpiedic absorbia vitaminei /, urmat de
scderea titrului prezentat de protrombina plasmatic.
4n 0nlia s-a demonstrat statistic c anticoncepionalele administrate oral
sunt urmate de un numr mai mare de trombo-embolii$ la femeile care au luat
anticoncepionale n luna precedent s-au notat trombo-embolii n 567 din cazuri,
iar la lotul martor numai n 87.
)% *actorii endoeni au un rol ceva mai precis n tromboenez dec9t cei e!oeni.
'i sunt urmtorii$
a% v9rsta + frecvena mai mare este ntre 56 i :; ani&
b% se!ul + frecvena trombo-emboliilor e mai mare la femei&
c% sarcina + starea de raviditate impune oranismului msuri de adaptare, ale
cror efect contribuie la conturarea unui climat favorabil tromboenezei, cum
ar fi$ atonia de oriine endocrin a peretelui venos, creterea presiunii
abdominale, condiii favorabile stazei n membrele pelviene, concomitent se
noteaz hiperprotrombinemie i trombocitoz&
d% starea viscerelor + afeciunile cardio-pulmonare, ateroscleroza, diabetul
zaharat, obezitatea&
e% neoplasmele viscerale + localizarea care se complic mai frecvent cu o
tromboz e cancerul pancreasului, urmate de cancerul astric, hepatic i + la
femei + cancerul oranelor enitale interne&
f% discraziile sanvine, care evolueaz cu polilobulie, trombocitoz, cretere a
viscozitii s9nelui i scurtarea timpului de coaulare&
% factorul infecios + mai ales n septico-piemii&
h% factorii + aleric, anatomic i enetic.
B. Factorii declanatori
'i sunt$ traumatismul, actul operator i cel obstetrical.
a% 1raumatismul realizeaz un modul e!perimental de tromboz care este asociat
cu staz venoas, lezarea multipl a intimei vaselor, sporirea activitii
factorilor coaulani.
b% 0ctul chirurical + rm9ne o aresiune fa de care oranismul i-a msuri
comple!e de aprare-adaptare ,boala operatorie% din care face parte, p9n la un
punct, nclinarea echilibrului fluido-coaulant spre coaulare.
c% 0ctul obstetrical + se complic mai frecvent cu o tromboembolie datorit
faptului c la ravide, prin modificrile fizioloice pe care le prezint +
-constelaia. trombotic e prezent n momentul travaliului.
C. Factorii determinani
'i sunt$ a% lezarea parietal a vaselor& b% staza venoas i c% modificrile
echilibrului fluido-coaulant.
1romboembolia este o boal eneral, care poate s nceap la nivelul
venelor sau arterelor periferice i care se poate localiza n oriice sement al
patului vascular.
1. TROMBO-EMBO!A ARTERE! "#MO$ARE %TEA"&
'mbolia pulmonar reprezint cea mai important complicaie a trombozelor
din sistemul venei cava inferioare.
'sena 1'03 const n obstrucia mecanic a flu!ului sanuin n sistemul
arterei pulmonare prin ptrunderea trombului ceea ce provoac spasmul ramurilor
ei, constituirea cordului pulmonar, diminuarea debitului cardiac, scderea
o!ienaiei s9nelui i apariia bronhospasmului.
<in punct de vedere patofizioloic au loc urmtoarele schimbri primare$ se
formeaz -spaiul mort., deoarece o parte a plm9nului este lipsit de flu!ul
sanvin i de schimbul de aze. <in alt parte n celelalte semente a plm9nului
se observ o supraperfuzie i diminuarea rezistenei vasculare cu formarea untului
de la dreapta spre st9na i cu o!ienaia inadecvat a s9nelui.
=mportana acestei complicaii deriv din$
a% *recvena relativ mare + n S>0 anual se nreistreaz :6;.;;; de cazuri de
1'03.
)
b% ?ravitatea deosebit cu o mortalitate foarte nalt + la cele :6;.;;; de cazuri se
nreistreaz (6;.;;; de cazuri mortale ,)#7%. *iecare al 6-lea din (;;;
decedai moare din cauza 1'03.
c% 0pariia subit, imprevizibil.
ETIOPATOGENIE
4n 8;7 cazuri de 1'03 trombul este localizat n sistemul
venei cav inferioar ,sementul ileo-femural venos%. 1rombo-embolul desprins
din periferia sistemului venos mireaz prin vena cav inferioar, atriul i
ventriculul drept, a@un9nd astfel n artera pulmonar. 'mbolii pot fi solitari i
multipli de dimensiuni mari, medii i mici.
'mboliile mici, periferice, provoac infarcte anemice trectoare. =nfarctul
pulmonar hemoraic se produce n emboliile arterelor mi@locii, mai ales dac e!ist
staz pulmonar ,(;7%. =nfarctul pulmonar hemoraic se constituie dup mai
multe ore sau dup (-) zile de la embolizare& e!tinderea sa p9n la pleur duce la
formarea unui e!udat pleural, mai adesea hemoraic.
<e la nivelul vasului obstruat de embol se declaneaz refle!e multiple,
provoc9nd o vasoconstricie difuz n sistemul arterial pulmonar. 4n consecin
scade debitul circulator spre inima st9n, de unde, pe de o parte, reducerea
debitului cardial i hipotensiunea arterial, iar pe de alta, se instaleaz brusc o
hipertensiune n trunchiul arterei pulmonare i n marile ramuri, manifestat i de o
dilatare vdit a arterei pulmonare. Aentruculul drept este supus unei suprancrcri
acute, care duce la dilatarea sa i, se instaleaz destul de repede o insuficien acut
a inimii drepte.
<istensia acut a ventriculului drept, scderea brusc a debitului cardiac,
hipo!ia i anumite refle!e pulmonare coronariene i vaale provoac o hipo!ie
miocardic mai mult sau mai puin accentuat, e!teriorizat uneori prin dureri de
tip aninos i care produce insuficien acut miocardic. Boartea survine n
primele ) ore, deaceea dac se izbutete de a susine funciile vitale ale
oranismului peste acest termen + ansele pacientului cresc vdit.
Se cere menionat faptul c n lipsa patoloiei cardiovasculare reducerea
diametrului vaselor pulmonare cu )67 nu provoac schimbri eseniale a
hemodinamicii. Bai mult dec9t at9t, p9n c9nd diametrul vaselor pulmonare este
mai mare dec9t 6;7 de la norm, debitul cardiac nu se schimb sau crete.
SIMPTOMATOLOGIE
1abloul clinic este n dependen de dimensiunile trombembolului i
sementul ocluzionat al arterei pulmonare. 1'03 poate decure sub semnul unei
pneumonii postoperatorii, abcesului pulmonar, pleureziei, infarctului retroinferior
al miocardului.
Se pot distine convenional # tipuri diferite de tablou clinic, prin care se
manifest emboliile pulmonare, n funcie de mrimea embolului i mai ales de
felul i intensitatea reaciilor refle!e i hemodinamice pe care le declaneaz$
#
A ' emboliile pulmonare masive, care provoac o serie de manifestri acute,
brutale, dramatice. 4n unele cazuri survine moartea subit, imediat neprecedal de
nici o simptomatoloie premonitorie. <e obicei ns, imediat dup instalarea
emboliei pulmonare masive se produce o stare de oc, cu paloare, hipotensiune
arterial, puls tahicardic, filiform, asociate cu o stare de an!ietate i aitaie.
B ' sindromul infarctului pulmonar hemoraic.
C ' manifestri clinice fruste sau oliosimptomatice.
>na dintre manifestrile caracteristice ale emboliei pulmonare mai mari o
reprezint dispneea instalat subit, cu hiperpnee i, mai ales, tahipnee cu cianoz.
Sunt prezente semnele insuficienei acute a ventriculului drept. Sunt importante i
modificrile ritmului cardial p9n la instalarea flutter-ului atrial. <ispneea i
tahicardia se nreistreaz n C;-(;;7 cazuri. Bai constatm, hemoptizie,
murmurul pleural, diminuarea mobilitii cutiei toracice, dureri n hemitorace ,5;-
C;7%, elevarea temperaturii, bronhospasm.
Da pacienii cu v9rsta naintat, ateroscleroz coronarian i hipertensiune
arterial sistemic uneori se instaleaz tabloul tipic al edemului pulmonar acut.
<ianosticul este nlesnit de urmtoarele procedee$
- '"? ,mai ales n dinamic% evideniaz semne de suprancrcare a cordului
drept ,cord pulmonar%&
- Eadiorafia cutiei toracice la nceput este puin informativ, mai t9rziu
constatm diminuarea intensitii opacitii vaselor pulmonare i creterea
transarenei c9mpului pulmonar ,simptomul Aestermarc%. 3oate fi constatat
lichid ,e!udat% pleural, iar n caz de infarct pulmonar + infiltraia esutului
pulmonar.
"ele mai precise teste sunt$ aniorafia arterei pulmonare i scanarea
plm9nilor.
3rin studierea componenei azoase a s9nelui arterial constatm$
hipo!emie, hipocapnie i alcaloz respiratorie.
TRATAMENTUL trombemboliei a.pulmonare este compus din mai multe
componente, precum ar fi$
(% Susinerea funciei sistemului cardio-vascular prin o!ienoterapie, analezie,
ventilaia plm9nilor. "oncomitent se efectueaz terapia antioc$ substituirea
volumului hidrolitic, aplicarea vasoconstrictorilor, reim la pat.
)% 1erapia anticoaulant$ doza iniial de heparin ,friiparin% este (;.;;;-
);.;;; >n. pentru stanarea procesului de formare a trombului& n continuare
se utilizeaz heparina prin infuzie (;;; >n.For. 2eparina se folosete timp de
C zile, iar mai apoi se utilizeaz preparate cu aciune indirect timp de #-:
luni.
#% 1erapia trombolitic cu streptochinaz, )6;.;;; un. iFv, pe parcurs (;;.;;;
unFor, uroGinaz 5.5;; unFor timp de () ore este indicat numai n cazuri
rave i acute. 0lteplaza (;; m iFv timp de ) ore.
5
5% 1ratamentul chirurical se reduce la embolectomia deschis ,n condiiile
circulaiei sanvine artificiale% sau nchis prin utilizarea cateterului de
aspiraie.
6% 3rofila!ia chirurical a trombemboliei se reduce la nustarea v.cava
inferioar sau la ntroducerea n lumenul ei a unui cava-filtru.
(. !)C*EM!A ME+E$TER!C, AC#T,
%!$FARCT# !$TE)T!$A&
=nfarctul intestinal este consecina ntreruperii totale i acute a flu!ului
sanuin la nivelul trunchiului principal sau ramurilor arterei mezenterice
superioare sau inferioare, a venelor mezenterice sau, uneori, numai la nivel de
microcirculaie capilar intraparietal intestinal. 0ceast afeciune continu s
rm9n o problem serioas cu toate proresele realizate n patoloia abdomenului
acut. 3ronosticul sever, descris de 2ibbard n urm cu 5; de ani, a rmas
neschimbat i astzi, letalitatea fiind de H;-(;;7. =ncidena infarctului entero-
mezenteric este de ;,;#-;,#7 fiind apana@ul v9rstelor naintate ,H;7 din cazuri
apar la pacienii peste 6; ani%. Se nt9lnete la ambele se!e, cu uoar
predominan la brbai. =ncidena este n cretere n ultimii #; ani paralel cu
creterea incidenei enerale a maladiilor cardiovasculare.
CLASIFICARE: n funcie de natura i sediul obstacolului deosebim$
0 + (% infarct entero-mezenteric de oriine arterial troncular + :;7 ,artera
mezenteric superioar + 8;7, 0B= + (;7%
)% infarct entero-mezenteric de oriine venoas troncular + );-5;7 ,vena
mezenteric superioar + 8:7, AB= + 57%
#% infarct entero-mezenteric prin obstrucii n microcirculaia parietal + (;-
);7.
B + (% infarct sementar + form mai frecvent, mai ales ileonul pe o lunime de
la c9iva cm, p9n la un metru
)% infarctul subtotal sau total + form mai rar nt9lnit, cuprinde tot teritoriul
arterei mezenterice superioare ,@e@unul, ileonul i cecoascendentul%.
Boli favorizante- fibrilaia atrial ,H;7%, trombozele arteriale acute$ infarct
miocardic, insuficien cardiac, disecia aortic, traumatismele abdominale,
hipertensiunea portal, splenectomia, policitemie, flebite pelviene etc.
PATOMORFOLOGIE
<esfurarea infarctizrii poate fi schematizat n trei etape$
!. Stadiul de apople!ie, n care se constat dilataia capilarelor cu e!udat
plasmatic interstiial ,ansa intestinal este roie, cianotic, edemaiat,
dar leziunea reversibil%.
!!. =nfarctul veritabil este caracterizat prin efraciuni multiple ale
peretelui capilar, care las s treac n interstiii elementele
6
leucocitohematice ,ansa intestinal de culoare violacee-near, este
compromis%.
!!!. Stadiul de anren + este definit de alterarea profund a peretelui
intestinal.
SIMPTOMATOLOGIE
=nfarctul entero-mezentericse instaleaz brusc ,n peste 6;7 din cazuri% cu
semne de abdomen acut n care domin durerea ,8;7% nsoit de fenomene
ocluzive.
<urerea abdominal de intensitate mare, violent, persistent, eneralizat la
tot abdomenul, dar cu sediul mai frecvent mezoastric, periombilical, este uneori
e!acerbat de colici intestinale i nu iradiaz n afara ariei abdominale.
Starea de oc cu tendin la colaps ,);7% este prezent n toate cazurile,
bolnavul este palid, cianotic, are transpiraii reci, puls rapid, mic, instabil, tahipnee
superficial, hipotensiune arterial cu diminuarea tensiunii difereniale,
temperatur normal. 1ulburrile de tranzit sunt ntotdeauna prezente, mai frecvent
se nt9lnesc semne de ocluzie ,balonare, oprirea tranzitului%, iniial se pot remarca
scaune diareice, sanvinolente. ?reurile i vrsturile sanvinolente sunt rare i
necaracteristice.
0bdomenul este meteorizat simetric, uneori predominant n reiunea
periombilical sau hipoastric, fr peristaltism ,-tcere de morm9nt. + semnul
Bondor-=%. 0bdomenul particip la actul de respiraie, fr a prezenta contractura
abdominal. Da palparea mai profund se constat o zon mpstat -ca un crna.,
rezultant a anselor intestinale infarctizate.
Iona de mpstare, mat la percuie, situat n centrul abdomenului
meteorizat este foarte suestiv pentru dianostic& n fazele tardive c9nd apare
lichidul de e!udaie i transudaie, abdomenul, dei este destins, la percuie este
mat + -meteorismul mat. + semnul Bondor-==. 1ueul rectal poate constata
bombarea i sensibilitatea dureroas a fundului de sac <oulas ,semnul
/ulencampf-?rassman% precum i scaun sanvinolent pe deetul de mnu.
EXPLORRI PARACLINICE
'!plorrile de laborator relev hiperleucocitoz ,);-5;.;;;%, scderea
hemolobinei i a hematocritului, acidoz metabolic, hiperazotemie,
hipercaliemie.
Eadiorafia abdominal pe ol arat$ distensia aeric a intestinului subire
,bule de az eal rsp9ndite n intestin%, aero@e@unia, lipsa peristaltismului. >neori
poate fi fi!at imainea ansei infarctizate ce apare evident destins, cu pereii
nroai ,-ansa n doliu.% sau opac. Se poate efectua i e!amenul baritat care ne
va indica nivelul leziunii ,lipsa peristaltismului%. Semnele radioloice, dei
concludente n 6;7 din cazuri, sunt n realitate tardive i deci de un interes practic
limitat.
:
'chorafia abdominal simpl evideniaz dilataia anselor supra@acente,
ansele ischemiate ce apar cu pereii mult nroai, pline, aperistaltice, precum i
prezena revrsatului peritoneal.
'chorafia <oppler + e!aminare de mare finee poate decela nivelul
obstacolului, put9nd diferenia chiar tromboza de embolie.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se face cu afeciunile abdominale acute
ce se manifest prin durere acut intens i stare de oc$ pancreatita acut, ocluzia
intestinal prin stranulare, sarcina e!trauterin ntrerupt, perforaia oranelor
cavitare, infarctul miocardic posterior.
TRATAMENT
=nfarctul entero-mezenteric cere o intervenie chirurical ,laparotomia
e!ploratorie%, care servete i drept act dianostic definitiv.
0v9nd n vedere starea eneral precar n care se prezint de obicei astfel
de bolnavi intervenia chirurical trebuie precedat de o scurt reechilibrare
metabolic n terapia intensiv, ce const din reechilibrarea volemic i acido-
bazic, transfuzie de plasm, aspiraie nazoastral, anestezie epidural.
Daparotomia e!ploratorie are drept scop stabilirea ntinderii i a radului
leziunilor intestinale, sediul, natura i ntinderea obstruciei vasculare. 4n infarctul
arterial ansa intestinal este destins moderat, edemaiat, violacee, conin9nd staz
hemoraic. 4n infarctul venos, ansa este destins ma!imal, intens cianotic,
edemul este mai mare, ascita hemoraic mai abundent.
Deziunile ntinse @e@uno-ileole ,uneori i pe cecoascendent% de ordine
venoas contraindic orice tentativ de revascularizare sau enterectomie. Se aplic
tratament conservativ prin aspiraie astro-@e@unal continu, anticoaulante i
dezareante, corticoterapie, antibiotice cu spectru lar, reechilibrare
hidroelectrolitic i combaterea strii de oc. =nfarctul entero-mezenteric prin
obstrucia arterei mezenterice superioare impune esturi vasculare$
a% embolectomia
b% trombendarterectomia
c% reimplantarea 0BS n aort
d% By-pasortomezenteric.
0ceste procedee trebuiesc aplicate n primele :-H ore de la obstrucia
vascular i chiar i atunci sunt necesare rezecii intestinale sementare, ns mult
mai reduse. 4n cazul infarctelor limitate la compromiterea unui sement intestinal
rezecia intestinal este soluia chirurical posibil i eficient. 4n fazele precoce
ale ='B prin obstrucia microcirculaiei la terapia medicamentoas eneral, se pot
plasa catetere intraarteriale pe trunchiul ma@or prin care se introduc anticoaulante
plachetare, vasodilatatoare, streptochinaz etc.
C
REZULTATE:
- embolectomia + mortalitatea + :;7
- trombandarterectomia + mortalitatea + H;7
- rezecii fr procedeuri vasculare + mortalitatea + :;-867.
3e de alt parte, chiar dac s-a rezolvat accidentul acut bolnavul rm9ne mai
departe cu acelai teren patoloic.
.. !)C*EM!A CRO$!C, !$TE)T!$A,
%A$/!$A AB0OM!$A,&
ETIOLOGIE
'lementul capital n apariia anorului intestinal ca i n celelalte forme de
ischemie cronic mezenteric, este terenuri$ peste C67 din aceti bolnavi sunt
brbai, ma@oritatea ateromatoi, cu multiple manifestri de ateroscleroz, muli
dintre ei, trecui de 6; de ani, sunt hipertensivi, coronarieni, vasculocerebrali,
impoteni.
SIMPTOMATOLOGIE
'ste prezent triada Bacelli$
(% dureri postprandiale&
)% derelri motorii i secretorii&
#% pierdere ponderal.
DIAGNOSTIC
Semnul clinic ma@or este durerea abdominal cu anumite caractere$ apare
postprandial ,:;7% este proporional ca intensitate, cu cantitatea alimentelor
inerate, este localizat n reiunea medioabdominal, nu iradiaz, este violent i
are caracter de cramp. <istensia abdominal, penibil, nsoit de reuri i
vrsturi, este nt9lnit n ##7 din cazuri, fiind e!presia tulburrilor de tranzit
intestinal, secundar ischemiei cronice mezenterice. 1abloul clinic este completat,
n formele mai avansate de un sindrom de denutriie, consecina restriciei
alimentare voluntare, acceptat de bolnav de teama crizelor dureroase
postprandiale. 3ierderea ponderal este adeseori important i nsoit de anemie
secundar, astfel nc9t capt un aspect pseudocanceros.
EXPLORRI PARACLINICE
'!amenul radioloic i endoscopic pentru e!cluderea afeciunilor
stomacului, duodenului, colecistului, colonului, e!amenul >S? i 1" pentru
e!cluderea pancreatitei cronice, cancerului. 0ortorafia i celiacorafia nlesnete
dianosticul.
H
TRATAMENT
=ndicaii enerale ca pentru orice bolnav vascular$ reimul alimentar de
cruare, cu pr9nzuri mici, fr rsimi, fr alcool, suprimarea fumatului, evitarea
friului i a umezelii, spasmolitice + baralin, trinitrin n timpul crizelor
dureroase paro!istice.
1ratamentul chirurical actual i propune revascularizaia intestinului, fie
prin rezecia zonei stenozante a vasului, fie prin operaii derivative$
- dezobstrucia prin trombendarterectomie&
- reimplantarea arterei mezenterice superioare n aort&
- derivaii cu material venos autoen sau material plastic.
8