Sunteți pe pagina 1din 2

Programul de burse "Inventeaza-ti viitorul!" - Fundatia Dinu Patriciu

FISA DE INSCRIERE

Nr. ORD.: 24369 / 2009-2010

DATE PERSONALE

Nume / Initiala Tatalui / Prenume : ZAHORTE I. DIANA-LARISA CNP : 2900919245044 Sex : Feminin Data Nasterii : 19-09-1990 E-mail : yana_la@yahoo.com

ADRESA DE DOMICILIU

Strada: PALTINISULUI, Nr: -, Bloc: 90, Scara: A, Etaj: 2, Apartament: 8. Oras/Comuna: BAIA MARE, Judet/Sector: MARAMURES, Cod Postal: 430371. Telefon mobil: 0742597880.

COMPONENTA FAMILIEI

Tata : ZAHORTE IOAN Studii : studii medii Ocupatie : fara ocupatie

Domeniu:

Mama : ZAHORTE MARIA Studii : studii medii Ocupatie : salariat

Domeniu: T. Alte Activitati De Servicii

Candidatul are 1 frate/frati dintre care 0 sub 18 ani 1 si peste 18 ani.

Frate/Sora #1: ZAHORTE MARIUS Studii: studii superioare Ocupatie: elev/student

Domeniu:

INSTITUTIA DE INVATAMANT

COLEGIUL NATIONAL GH. SINCAI Strada: Str. Sincai Gheorghe, Nr: 25. Oras/Comuna: BAIA MARE, Judet/Sector: MARAMURES. Telefon: 0262211245, Fax: 0262211245.

MEDIA I(2007-2008): 10.00 VENIT I: 150.25

MEDIA II(2008-2009): 10.00

VENIT II: 150.25

VENIT III: 150.25

MEDIA GENERALA: 10.00 VENIT: 150.25

Am obtinut rezultate deosebite la concursuri scolare(olimpiade, competitii sportive, competitii profesionale etc.):

2006: LOCUL V LA OLIMPIADA JUDETEANA DE CHIMIE SI CALIFICARE LA FAZA NATIONALA A COMPETITIEI; MENTIUNE LA ETAPA ZONALA A CONCURSULUI "CHIMEXPERT 2007:LOCUL V LA OLIMPIADA JUDETEANA DE ISTORIE 2008: LOCUL II LA OLIMPIADA JUDETEANA DE ENGLEZA SI CALIFICAREA LA FAZA NATIONALA A COMPETITIEI; LOCUL II LA OLIMPIADA JUDETEANA DE ISTORIE;LOCUL I LA CONCURSUL "EUROPA INTREABA, EU RASPUND"; MENTIUNE LA FAZA JUDETEANA A CONCURSULUI "LUMEA ROMANICA"; 2009: LOCUL I LA OLIMPIADA JUDETEANA DE ISTORIE; MENTIUNE LA OLIMPIADA NATIONALA DE ISTORIE;LOCUL I LA SECTIUNEA PROZA A CONCURSULUI DE CREATIE LITERARA "FLORI DE GAND IMPOTRIVA VIOLENTEI"

Prin completarea si semnarea acestui formular sunt de acord in mod expres si neechivoc ca datele si informatiile personale oferite Fundatiei Dinu Patriciu sa fie utilizate de catre aceasta in vederea evaluarii pentru acordarea unei burse de studiu (in cazul programelor Inventeaza-ti Viitorul sau Orizonturi Deschise) sau premiu (in cazul Programului Gala Premiilor in Educatie), ori in vederea facilitarii accesului meu pe piata muncii din Romania, inclusiv prin, dar nelimitandu-se la, transmiterea acestor date in mod direct unor posibili angajatori (in cazul programului Joburi la Orizont). De asemenea, cunosc prevederile legii nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si pentru libera circulatie a acestor date. Sunt de acord ca Fundatia Dinu Patriciu sa transmita datele societatilor bancare cu care exista semnat un contract pentru virarea sumelor corespondente burselor sau premiilor obtinute. Sunt de acord ca Fundatia Dinu Patriciu sa foloseasca diferiti parteneri contractuali cu care are semnate contracte de confidentialitate pentru prelucrarea datelor cu caracter personal. De asemenea, sunt de acord ca datele furnizate sa fie anonimizate si prelucrate statistic de catre Fundatia Dinu Patriciu in cadrul proiectelor sale de educatie si cultura conform autorizatiei de prelucrare a datelor cu caracter personal 6479. In conformitate cu prevederile legii nr. 677/2001 dispuneti de urmatoarele drepturi: dreptul de informare, dreptul de acces, dreptul de interventie, dreptul de opozitie, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale, dreptul de a va adresa justitiei. Pentru exercitarea acestor drepturi, va rugam sa ne contactati prin intermediul sectiunii contact din cadrul unuia dintre site-urile de internet www.fundatidinupatriciu.ro, www.premiileineducatie.ro sau www.joburilaorizont.ro, sau la 031 425 4120 (numar cu tarif normal) de luni pana vineri intre orele 9.00-18.00 Datele dumneavoastra vor fi pastrate in baza noastra de date, iar la cererea dumneavoastra, adresata prin intermediul sectiunii contact din site, datele dumneavoastra vor fi anonimizate. In cazul in care nu ati exercitat dreptul de interventie asupra datelor, conform legii, Fundatia poate sterge datele inexacte/incomplete. Fundatia va pastra confidentialitatea acestor informatii cu exceptia celor solicitate de autoritatile legale competente. Pentru orice detalii cu privire la completarea acestei cereri va rugam sa apelati serviciul de relatii cu publicul, de luni pana vineri intre orele 9.00-18.00 la 031 425 4120 (numar cu tarif normal).

Semnand aceasta fisa confirmati autenticitatea datelor din fisa de candidatura

DATA: 17-Oct-2009

Semnatura: