5

Revista Romn de Bioetic, Vol. 10, Nr. 1, Ianuarie - Martie 2012

POLITICA REFORMEI SANITARE DIN
ROMNIA
Cristian Vldescu*, Vasile Astrstoae**
Rezumat
Indicatorii care eviden;iaz performan;a sistemului sanitar situeaz Romnia pe unul din
ultimele locuri din UE. entru a remedia aceast situa;ie, !ncepnd cu anul "##$ s%a derulat un
proces de edificare a unui proces de reform a sistemului de sntate din Romnia. roiectul
le&islativ rezultat prevedea renun;area la sitemul diri'ist de alocare ci mana&ement al resurselor
ci propunea introducerea unor mecanisme de competi;ie re&lementat, att la nivelul
asi&urrilor de sntate, ct ci al furnizorilor de servicii, model adaptat dup sistemul sanitar
olandez, dar care avea su(stan;iale prevederi ce ;ineau cont de nevoile, resursele ci cadrul
social, economic ci administrativ din Romnia. Conte)tul politic al Romniei, aflat !n an de
ale&eri electorale, ca ci deficien;ele de comunicare ale autorit;ilor sanitare, au dus la
retra&erea proiectului le&islativ, !nainte de a putea fi dez(tut con;inutul ci implica;iile acestuia
asupra tuturor celor implica;i ci afecta;i de sistemul sanitar.
Cuvinte cheie: politica sanitar, reforma sanitar, asi&urri de sntate, pac*et de servicii de
sntate de (az, competi;ie re&lementat, satisfac;ia pacien;ilor.
Introducere
n contextul n care Romnia are
!rintre cei mai de"avora#ili indicatori de
mor#iditate ii mortalitate la nivel
euro!ean, datele existente evidentiea$ ii
o deteriorare a accesului la serviciile de
sntate, cel !utin aia cum sunt ele
!erce!ute de !o!ulatie, sitund Romnia
!e ultima !o$itie din %& n acest
domeniu n ultimii ani, con"orm datelor
&urostat '&urostat, 2011(. )st"el, dac n
200* 11,+, din !o!ulatia Romniei
a!recia c nu a avut acces la un serviciu
medical de care ar "i avut nevoie, "at de
o medie a trilor %& de 2,-.,, n 2010
acelaii indicator era de 10,, "at de o
medie a %& de 2,1,. /eii n termeni
#ruti, accesul la serviciile medicale dorite
0
1ro"., /r., %M2 3Victor Ba#ei4 5imiioara, /irector 6eneral Scoala National de 7ntate 1u#lic,
Mana8ement ii 1er"ectionare n /omeniul 7anitar, Bucureiti, Romnia, e-mail9
cri s tian.vla d escu:8mail.c o m
00
1ro". /r., %M2 36r. 5. 1o!a4, Iaii, Romnia, 1reiedinte al ;ole8iului Medicilor din Romnia
!are a se "i n#unttit uior ntre 200*-
2010, n termeni com!arativi, "at de
restul %& situatia s-a nruttit n
Romnia. )st"el dac n 200* accesul
!erce!ut la serviciile sanitare era de
a!roximativ <,. ori mai 8reu n Romnia
dect n %&, n 2010 acelaii indicator
este de =,* ori mai mare decat media %&.
)ceeaii situatie de"avora#il se
o#serv ii din cele mai recente anali$e la
nivelul %& re"eritoare la !er"ormanta
sistemului sanitar, relevate !rin indexul
consumatorului de servicii medicale
'ta#elul 1(. )st"el, dintr-un total maxim
de 1000 de !uncte, Romnia o#tine =.-,
clasndu-se !e !enultimul loc n acest
clasament euro!ean al sistemelor
sanitare, !e !rimul loc situndu-se
>landa cu .*5 de !uncte, iar !e ultimul
Bul8aria cu ==. !uncte 'Euro +ealt*
Consumer Inde), 200-(.
>landa .*5
/anemarca
Islanda
)ustria
&lvetia
6ermania
2ranta
7uedia
?uxem#ur8
Norve8ia
Bel8ia
2inlanda
Irlanda
)n8lia
Italia
7lovenia
Re!. ;e@a
&stonia
;i!ru
%n8aria
7!ania
;roatia
6recia
Macedonia
1ortu8alia
1olonia
Malta
7lovacia
?ituania
)l#ania
?atvia
Romania
Bul8aria
0 100 200 <00 =00 500 +00 *00 .00 -00 1000
,i&ura -. Clasamentul !n Inde)ul Consumatorului de .ervicii /edicale pe "##0 1dup 2"34
)ceste date con"irm de alt"el anali$e
anterioare care situau Romnia !e locul
-- ntre trile a!artinnd >M7, con"orm
sin8urului clasament al sistemelor de
sntate e"ectuat de ctre aceast
or8ani$atie 'AB>, 2000(.
n !lus, un indicator care este s!eci"ic
!er"ormantei sistemului sanitar,
mortalitatea evita#il, mentine Romnia
!e ultimul loc ntre trile %&, !este un
s"ert din toate decesele anuale "iind
considerate trata#ile ii evita#ile n
conditiile unui sistem sanitar !er"ormant
'2i8ueras, C. and McDee, M, 2011(. n
acest cadru de anali$ a !er"ormantei
sistemului sanitar, !e #a$a anali$elor
e"ectuate att de s!ecialiiti locali ct ii
din strintate, se !oate a!recia c de la
introducerea sistemului de asi8urri de
sntate n Romnia un numr de !este
*1.000 de cetteni Romni au decedat
din cau$e ce tineau de li!sa de
!er"ormant a sistemului sanitar
'Vldescu ;, )strstoae V, 7cntee
76,2010(.
n acest context, !rinci!alele as!ecte
crora tre#uie sa le "ac "at sistemul
sanitar din Romnia sunt cele le8ate de
costuri ii de calitatea serviciilor, cu
im!act asu!ra tuturor com!onentelor
identi"icate ii detaliate n Ra!ortul
;omisiei 1re$identiale !entru )nali$a ii
&la#orarea 1oliticilor din /omeniul
7nttii 1u#lice din Romnia 'Vldescu,
;., et al, 200.(. 1entru remedierea
acestor de"iciente, ra!ortul res!ectiv a
!ro!us un set de 1- solutii 'Vldescu ;,
)strstoae V, 7cntee 76, 2010(.
1ornind de la acestea, n cursul anului
200- ii 2010 a "ost initiat de ctre
7anitas, cel mai mare sindicat din $ona
medical, un !roces de consultri cu
!rinci!alii actori din societate ii din
sistemul sanitar9 re!re$entanti ai
!atronatelor, sindicatelor, ai societtii
civile, ai mediului de a"aceri, ai lumii
academice. >#iectivul "inal declarat al
acestui !roces era ado!tarea unui !act
national !entru sntate. /emersul nu a
"ost ns "inali$at din motive ce au tinut
de or8ani$area res!ectivului sindicat ca
!romotor al acestei activitti, ns
discutiile avute cu or8anismele
mentionate au relie"at cvasi-unanimitatea
dorintei de sc@im#are !ro"und a
sistemului sanitar din Romnia, existnd
de asemenea un acord semni"icativ "at
de dia8no$a ii solutiile !ro!use de
ra!ortul ;omisiei 1re$identiale care a
stat la #a$a acestor consultri.
1ornind de la acest #acE8round s-a
solicitat ;omisiei 1re$identiale s
!artici!e la de$voltarea, de la s"riitul
anului 2010, unui dra"t de !ro!unere a
unei le8islatii cadru, m!reun cu
institutiile res!onsa#ile direct, !recum9
Ministerul 7nttii, Ministerul de
2inante, ;omisia de 7u!rave8@ere a
)si8urrilor, ;asa National de )si8urri
de 7ntate ';N)7(, ;ole8iul Medicilor
';MR(, ;ole8iul 2armaciitilor ';2R(,
>rdinul )sistentilor Medicali ii
Moaielor '>)MR( etc. n !rocesul de
ela#orare au "ost im!licati, n a"ara
institutiilor amintite ii ex!erti interni sau
internationali cu ex!erti$ n $onele ce
"ceau o#iectul re8lementrilor, mai ales
n $onele care se re"ereau la sistemul de
asi8urri de sntate, la s!itale, la
asistenta !rimar ii la re8lementarea
calittii n sistemul sanitar. 1rintre
institutiile care au o"erit !uncte de vedere
ii su8estii n di"erite eta!e ale de$voltrii
!ro!unerii le8islative au "ost Banca
Mondial, ;omisia %niunii &uro!ene,
>r8ani$atia Mondial a 7nttii, 2ondul
Monetar International, %niunea
)sociatiilor de )si8urare ii Reasi8urare
din Romnia, )sociatia Romn a
1roductorilor Internationali de
Medicamente etc.
1ro!unerea le8islativ a "ost su!us
de$#aterii !u#lice nce!nd cu s"riitul
lunii decem#rie, dar a "ost retras la
Fumtatea lunii ianuarie ca urmare a unei
!uternice reactii ne8ative mediatice,
urmat de !roteste !o!ulare, c@iar dac la
ntlnirile "ormale or8ani$ate de
Ministerul 7nttii !n n acel moment
!artici!antii a8reeaser !rinci!iile de
#a$ ale !ro!unerii le8islative, urmnd s
"ac !ro!uneri !unctuale !e textul
le8islativ ce urmau a "i centrali$ate ii
de$#tute de minister. n continuare sunt
anali$ate !rinci!alele !revederi ale
acestei !ro!uneri, n s!ecial cele
re"eritoare la $onele cu cel mai mare
im!act asu!ra "unctionalittii sistemului
sanitar din Romnia.
Asigurrile de sntate
ii finantarea sisteului sanitar
/in !unct de vedere al costurilor, cele
mai "recvente asertiuni se re"er la
insu"icienta "ondurilor, mai ales la cele
de la ;N)7 care re!re$int cca. .0, din
#u8etul snttii ii, concomitent, la
c@eltuirea lor ine"icient 'de re8ul se
vor#eite de deturnri, su!raevaluari,
ac@i$itii inutile etc.(.
7!orirea "ondurilor !u#lice, "ie !rin
noi taxe, "ie !rin creiterea celor actuale
este im!ro#a#il n contextul socio-
economic actual, !e termen scurt ii
mediu cel !utin, !entru c aia cum se
o#serva n ta#elul 1, atunci cnd se iau n
calcul nu 1IB-ul, ci #u8etele 8enerale
consolidate, situatia Romniei se
sc@im# semni"icativ la nivelul %& n
ceea ce !riveite c@eltuielile sanitare.
)nali$nd c@eltuielile !entru sntate
din #u8etul 8eneral consolidat se remarc
"a!tul c !rocentul c@eltuit n Romnia se
ncadrea$ n !lutonul euro!ean,
neexistnd mari discre!ante "at de
media %&, aia cum se ntm!l atunci
cnd se com!ar cu 1IB, unde Romnia
c@eltuie cel mult 5,+, din 1IB, "at de o
medie a %& de *-.,.
)cest lucru are ca ex!licatie
!rocentul din 1IB colectat la #u8etul de
stat9 statele de$voltate cu un 1IB de !este
20.000 euroGlocuitor reuiesc s adune la
#u8etul de stat 50, din 1IB sau !este, n
tim! ce Romnia reuieste s adune a#ia
<0-<<, din 1IB. 5re#uie totuii
mentionat c nu exist exem!le n lume
n care tri cu un 1IBGca!, mic, s
reuieasc s colecte$e n #u8etul
consolidat 50, din ce !roduce
societatea. Istoric, 7uedia sau 2ranta,
cnd erau la nivelul de de$voltare al
Romniei de acum, colectau un !rocent
la "el de mic din avutia social sau ii mai
mic. )ceast corelatie ntre nivelul
a#solut de de$voltare ii !osi#ilitatea de a
aduce #ani la #u8et este una ro#ust, att
!e serii de date istorice, ct ii transversal
'/o#re, 7., Ionit, 7., 2011(.
;oro#orate, aceste as!ecte "ac ca la
actualul nivel economic de de$voltare al
Romniei, !entru a avea mai multe
resurse !entru sntate, tre#uie 8site
surse alternative la "ondurile !u#lice, "r
a a#andona ii ncercarea de a creite
!rocentul din 1IB colectat la #u8etul de
stat. >!tiunea rmas este creiterea #a$ei
de contri#utie ii diversi"icarea "inantrii
care s atra8 resurse su!limentare !rin
alte mecanisme.
5a(el -. C*eltuieli (u&etare pentru
sntate !n ;rile UE, ca 6 din (u&etul
&eneral consolidat, "#-#
Irlanda 22,<
7lovacia 1-,.
;e@ia 1*,-
%D 1*,=
7!ania 1+,=
)ustria 1+,0
2ranta 15,.
&%15 15,5
&%2* 15,5
Italia 15,=
1ortu8alia 15,<
6ermania 15,<
Bel8ia 15,2
?ituania 1=,*
7lovenia 1=,=
?etonia 1=,2
/anemarca 1=,1
Malta 1<,.
2inlanda 1<,1
6recia 1<,1
1olonia 12,-
Romnia 12,-
7uedia 12,.
Norve8ia 11,5
Bul8aria 11,5
?uxem#ur8 11,0
%n8aria 10,-
;i!ru +,-
;oncomitent tre#uie de$voltate
mecanisme care s asi8ure c "ondurile
su!limentare sunt c@eltuite mult mai
e"icient, adic n #ene"iciul ct mai
multor !acienti, concomitent cu
stimularea celor care contri#uie la acte
medicale de calitate ii e"icient s!orit.
Modelul actual n care "inantarea este
!ractic un mono!ol de stat, care nu este
interesat sau stimulat !entru e"icient ii
calitate, nu !oate duce la m#unttiri
semni"icative !e termen scurt ii mediu.
;a atare, o !ro!unere le8islativ ar
tre#ui s ncerce s re$olve cu !rioritate
aceste as!ecte de "inantare cu im!act
nemiFlocit asu!ra "unctionrii ntre8ului
sistem sanitar. > asemenea solutie este
re!re$entat de un model care s !oat
creite utili$area e"icient a resurselor
"inanciare, !strnd !e ct !osi#il
e"orturile contri#ua#ililor n actualele
limite. 1ro!unerea le8islativ naintat
s!re de$#atere !u#lic n decem#rie 2011
se re"erea la acest as!ect, re8lementarea
!ro!us "iind !rioritar la nivel macro ii
n oarecare msur intermediar 'meso-
level(, ocu!ndu-se att de as!ecte ce tin
de !olitica sanitar ct ii de ceea ce se
numeite n literatura de s!ecialitate
8uvernanta '&overnance n literatura
an8lo-saxon( sistemului sistemului
sanitar 'Mossialos, & et al., 2010(.
Re8lementrile le8islative de la nivelul
micro, cele re"eritoare mai ales la ceea ce
se cunoaite su# de"initia 8eneral de
mana8ement, urmau s "ac o#iectul
le8islatiei secundare, de detaliere ii
im!lementare a le8ii cadru.
/in aceast le8islatie secundar "ace
!arte ii re8lementarea !ac@etului de
servicii de #a$
1
la care au dre!tul
asi8uratii n sistemul de asi8urri sociale
de sntate ii a crui com!o$itie era
"inali$at la momentul !unerii n discutie
a le8ii cadru 'NI;&, 2011(.
1ro!unerea const, succint, n
!strarea actualului sistem de colectare a
asi8urrilor de sntate nemodi"icat ca
valoare, ns cu reducerea semni"icativ a
celor care sunt scutiti de la !lata
asi8urrilor ii sc@im#area com!let a
modului de alocare ii 8estionare a acestor
"onduri !rin introducerea unor case de
asi8urri de sntate, !u#lice sau !rivate,
n locul actualelor case Fudetene. %n
asemenea model "unctionea$ n >landa
la scar national, ii a nce!ut s "ie
introdus ii n ;e@ia ii 7lovacia 'n %&(,
"iind !ro!us s!re a "i introdus ii n
Irlanda, dar "iind a!ro!iat conce!tual ii
de modelul utili$at n 7%) !entru
"ondurile "ederale.
;oncret, asi8uratii ar tre#ui s-ii
alea8 casa de asi8urri, !u#lic sau
!rivat, cu care ar nc@eia un contract de
asi8urare 'similar n mare msur cu cel
care este cerut de le8e ii ast$iH(.
1ac@etul de servicii o#li8atorii este
acelaii indi"erent de casa aleas, aceasta
urmnd s !rimeasc #ani n "unctie de
numrul celor care se nscriu 'asemntor
cu ce se ntam!l la medicul de "amilie
sau la !ilonul 2 de !ensii !rivate(. ;asele
nu au dre!tul s re"u$e nscrierea unui
asi8urat, indi"erent de starea de sntate
sau de venitul reali$at de acesta. ;N)7
rmne cu un rol de re8lementare ii ca un
"ond de redistri#utie a veniturilor, ntre
casele de asi8urri, !u#lice ori !rivate, n
"unctie de numrul de asi8urati ii de
structura de vrst, sex, mor#iditate
'identi"icat !rin consumul s!italicesc
anterior - /R6 - ii !ro"ilul "armacolo8ic
al asi8uratului din ultimii < ani(, mediul
de re$ident al asi8uratilor, !revenind
ast"el situatii n care unele case ar !utea
ncerca s selecte$e !ersoane tinere ii cu
venituri crescute, n dauna celor
vrstnici, cu multi!le comor#iditti sauGii
cu venituri reduse.
7c@im#area este maFor "at de
modelul actual n care ;N)7 este
ordonator !rinci!al de credite ii aloc
"ondurile n "unctie de criterii
!re!onderent istorice, diriFiste, iar
!er"ormanta, sau li!sa ei, n
10
administrarea "ondurilor ii satis"actia
asi8uratilor nu are nici un im!act
"inanciar asu!ra retetei "inanciare a
caselor Fudetene de asi8urri ii a
salariatialor acestora 'aceitia !rimesc
aceleaii salarii "ixe indi"erent de numrul
asi8uratilor !e care-i 8estionea$ sau de
modul n care o "ac(.
%n exem!lu !entru acest mod de
alocare a resurselor colectate !rin
mecanismul actual de !rime de asi8urri
sociale de sntate, la o medie de cca 250
&uroGasi8urat, este redat mai Fos.
/ac asi8uratul 1 este un tnr de 20
ani, salariat, cu domicilul n Bucureiti
care n ultimii < ani nu a utili$at serviciile
s!italiceiti ii nu a consumat
medicamente !entru #oli cronice, suma
estimat !e care ar urma s o !rimeasc
com!ania ce l va asi8ura va "i de cca. -*
&uro.
)si8uratul 2 este o !ensionar de *<
de ani dintr-o $on rural considerat de
autoritti ca de"avori$at ii care are n
antecedente n ultimii < ani 2 internri ii
consum medicamentos !entru mai multe
#oli cronice, suma estimat !e care ar
urma s o !rimeasca com!ania ce o va
asi8ura va "i de cca. =05 &uro.
1rin acest model asi8uratorii e"icienti
ce detin un numr relativ mare de
asi8urati cu o sntate !recar, !ot o#tine
o !o$itie mai #un n !iat dect
asi8uratorii mai !utini e"icienti dar cu un
numr relativ mare de asi8urati cu o stare
8eneral de sntate #un, "iind
descuraFat nc o dat selectia riscurilor
de ctre asi8uratori. /ac selectia riscului
nu este o strate8ie care s aduc !ro"it,
atunci asi8uratorii tre#uie s investeasc
#ani ii ener8ie n !romovarea e"icientei,
ii nu n de"avori$area anumitor 8ru!uri
de asi8urati.
;om!etitia ntre case va "i !entru
!ac@etul de servicii "inanantat din
"onduri !u#lice, o com!etitie #a$at !e
calitate ii nu !e costuri, acestea
rmnnd n continuare sta#ilite de ctre
stat 'M7, ;N)7, 6uvern(, aia cum se
ntm!l de alt"el n maForitatea
sistemelor sanitare din %&.
1entru a atra8e ct mai multi asi8urati
ii !entru a-ii s!ori ast"el veniturile,
casele vor tre#ui s o"ere serviciile de cea
mai #un calitate, ast"el nct asi8uratii
s nu se mute la com!etitori 'este
!ermis sc@im#area casei anual(. 1entru
acest lucru casele vor "i interesate s "ac
contracte cu acei "urni$ori de servicii
care o"er asistent medical a!reciat de
!acienti ii care n acelaii tim! este
o"erit la !returi com!etitive. 7e reduce
mult, ast"el, !osi#ilitatea ca "urni$orii cu
care vor "ace contracte s creasc
!returile doar !entru !ro"itul !ro!riu,
inclusiv !rin ac@i$itii de medicamente ii
ec@i!amente nenecesare sau
su!raevaluate. n acelaii tim!, selectia
"iind "cut n "unctie de criterii de
!er"ormant !ro"esional 'care medici
atra8 !acienti "r costuri su!limentare
ulterioare(, !ersonalul medical
!er"ormant va "i !ltit 'mult( mai #ine
dect restul. )cest as!ect tre#uia corelat
cu modi"icarea le8islativ a structurilor
or8ani$atorice din sistem care s !ermit
aceast !lat di"erentiat, !rinci!ala $on
"iind cea a s!italelor, care a "ost
modi"icat le8islativ n concordant cu
aceste as!ecte.
5ot !entru a atra8e mai multi
asi8urati, casele vor tre#ui s o"ere n
!lus servicii medicale ii vor !utea "ace
acest lucru "ie n cadrul #u8etului !rimit
'im!ro#a#il avnd n vedere c este
vor#a de cca. 250 &uro !e locuitor !e
an(, "ie solicitnd o coasi8urare
su!limentar voluntar. )vantaFul acestei
a#ordri "at de situatia actual, cnd
aceast !osi#ilitate le8al exist, este c
ar avea deFa asi8urat nucleul de servicii,
sumele su!limentare cerute !utnd "i
mult mai mici. 7!re exem!lu, ast$i, la o
asi8urare !rivat de 10-15 &uro !e lun
11
se asi8ur maxim o vi$it la un medic
'"r renume( ii un set de anali$e de
sn8e u$uale. /in acest motiv, !er total,
su# 1, din numrul total de asi8urri
sunt asi8urri de sntate. n modelul
!ro!us cu 15 &uro !e lun 'dar care !oate
mer8e !n la 25 &uro deducti#ili(, cu
acelaii statut "iscal ca ii asi8urrile
o#li8atorii, ar !utea "i uior colectate
su!limentar 1,5 miliarde &uro, "iind att
n interesul asi8uratilor ct ii al
com!aniilor s !artici!e la acest
mecanism. n modelul !ro!us, orice
com!anie de asi8urri care "unctiona n
sistemul !u#lic, aco!erind !ac@etul de
#a$, ar "i avut minimum 250 milioane
&uro care s aco!ere asi8uratii !u#lic,
deoarece conditia de a !artici!a n
sistemul de asi8urri sociale era de a
atra8e minimum 1 milion de asi8urati, a
cror !rim de asi8urare anual era n Fur
de 250 euro !e asi8urat. )ceste sume ar
"i !utut aco!eri o mare !arte din costurile
"ixe ale asi8uratorului, ducnd la situatia
n care o coasi8urare ar "i !utut "i "acut
la sume mult mai mici dect cele actuale.
)st"el, an8aFatorii, !entru a !lti
an8aFatilor ec@ivalentul a 10 &uro,
tre#uie s dis!un cca. 1- &uro, n tim!
ce !lata su# "orma de asi8urare
su!limentar are costuri e8ale cu $ero. n
acelaii tim!, avnd n vedere "a!tul c o
mare !arte a salariilor din sectorul !rivat
sunt la nivelul salariului minim 'cca.
+<0,000 n anul 2010, con"orm
Institutului National de 7tatistic, 2011(
iar cca. o treime sunt su# 2<5 &uroGlun,
se vor !utea ast"el scoate la su!ra"at o
!arte din #anii !ltiti ast$i in"ormal su#
di"erite "orme care au di"erite costuri,
e"ectul asu!ra #a$ei de im!o$itare "iind
n cel mai ru ca$ neutru 'nu va a"ecta
ne8ativ #a$a de im!o$itare(. 5otodat
acest mecanism al deducti#ilittii "iscale
totale numai !entru com!aniile de
asi8urri care intr n sistemul !u#lic, va
"ace sistemul !u#lic mai atractiv !entru
aceste com!anii ii n acelaii tim! va
reduce !osi#ilele inec@itti induse de
orice sistem voluntar de asi8urri.
n sinte$, sc@im#area modului de
distri#uire a "ondurilor n sistemul sanitar
ar duce la e"icienti$area actelor medicale
!rin reducerea c@eltuielilor neFusti"icate,
acest lucru "iind asi8urat de !iata !rivat
concurential a com!aniilor de asi8urare,
care vor avea interesul s nu !ermit
risi!irea "ondurilor care le-ar reveni lor
ca !ro"it, simultan cu interesul aceloraii
com!anii s nc@eie contracte cu
institutiile ii !ersonalul care "urni$ea$
servicii de calitate care s atra8 sau s
mentin asi8uratii. 1entru mentinerea
!ersonalului !er"ormant vor tre#ui s
!lteasc mai mult ii se va !utea
m#unttii ii !ro#lema veniturilor
!ersonalului medical '!er"ormant(. 5ot
!entru atra8erea asi8uratilor, casele
!rivate vor tre#ui s o"ere #ene"icii
su!limentare ii, !rin asi8urrile
voluntare, cu e"orturi "inanciare minime
!entru asi8urati !ot intra n sistem minim
1,5 miliarde anual 'a!roa!e =0, din
#u8etul actual al ;N)7(. 1u#licul nu va
resimti "inanciar aceast modi"icare,
!ltind aceleaii asi8urri ca !n acum,
iar ;N)7 va mentine doar rol de
re8lementare ii control. Re8lementrile
vor tre#ui s !revad mecanisme
s!eci"ice !entru "unctionarea caselor
!rivate de asi8urri de sntate, n !lus
"at de cele cerute de ;7). 2olosind un
model de e"icient tera!eutic ii
economic, com!aniile de asi8urari de
sntate !rivate vor avea dre!tul s
detin ii s administre$e !ro!ria retea de
institutii medicale, "cnd mai "acil
inte8rarea !e vertical a asistentei
medicale cu #ene"icii att !entru !acienti
ct ii !entru ntre8 sistemul sanitar.
)cest model !utea "i ii mai atractiv
datorit "a!tului c nce!nd cu anul
201< va intra n vi8oare directiva %&
!rivind tratamentul trans"rontalier al
12
cettenilor %&, care, n mare msur,
"ace !osi#il tratamentul n a"ara trii de
ori8ine, ns cu decontarea costurilor
medicale la tari"ele din tara de re$ident,
n multe ca$uri "r necesitatea unui
acord !reala#il. )cest lucru va !utea
duce la interesul unor cetteni ii
com!anii de asi8urri !entru a o"eri acte
medicale, la costuri reduse n Romnia,
ele "iind a!oi ram#ursate la tari"ele din
tara de ori8ine. 1entru acest lucru va
tre#ui, ns, ca "acilittile medicale locale
s "ie com!ati#ile din !unct de vedere al
calittii cu cele din trile %&, iar !entru
atin8erea acestui o#iectiv com!aniile de
asi8urri doritoare vor tre#ui s
investeasc n in"rastructur, !ersonal ii
7no8%*o8, de$voltnd ast"el "acilitti
medicale care vor "i dis!oni#ile ii
asi8uratilor din Romnia.
1acientii !ot mer8e "r costuri
su!limentare la orice "urni$or de servicii
care are contract cu com!ania la care este
asi8urat, iar dac doreite s se trate$e n
a"ara retelei acesteia, o va !utea "ace,
tre#uind ns s su!orte o co!lat de !n
la 5, din valoarea actului medical
!rimit, valoare sta#ilit !rin tari"e
nationale de ctre ;N)7, cu exce!tia
ca$urilor de ur8ent. 1entru a !utea
e"icienti$a costurile, com!aniile !rivate
de asi8urri vor tre#ui s reduc
consumul de servicii s!italiceiti
costisitoare ii s !romove$e serviciile de
la nivel !rimar ii de am#ulator cu
caracter !reventiv, care vor !utea duce !e
termen mediu la o reducere a costurilor
!entru ele ii la o m#unttire a strii de
sntate !entru !o!ulatie, reali$ndu-se
ast"el o conver8ent ntre interesele
com!aniilor de asi8urri de sntate ii
cele ale autorittilor sanitare ii, n ultim
instant, ale !o!ulatiei. ;om!aniile de
asi8urri actionau n #un msur ca un
3avocat4 al !acientului, selectnd !entru
acesta cele mai adecvate servicii
medicale, ast"el nct !e de-o !arte
!acientul s "ie multumit de serviciile
o"erite n cadrul !olitei de asi8urare ii s
nu !rseasc com!ania ii, !e de alt
!arte, serviciile o"erite s "ie ct mai
e"iciente ast"el nct s nu duc la
dis"unctii "inanciare !entru asi8uratori. n
"ine, termenul de im!lementare a acestor
sc@im#ri n sistemul de asi8urri sociale
de sntate era de minim 12 luni din
momentul ado!trii ntre8ii !ro!uneri
le8islative, "iind ast"el calculat ii
stadiali$at nct s nu duc la dis"unctii
le8islative ii "unctionale ale sistemului
sanitar existent.
Conclu!ii ii discutii
n ntrea8a !ro!unere le8islativ
elementul c@eie introdus a "ost cel al
com!etitiei re8lementate ntre institutiile
care !artici! la sistemul sanitar din
Romnia. ;om!etitia !entru !ac@etul de
#a$ se re"erea la com!etitie la nivelul
calittii, de vreme ce tari"ele erau
sta#ilite unitar de ctre autoritti !entru
toate ti!urile de !restatii medicale,
indi"erent de "orma de !ro!rietate a
institutiilor unde erau "urni$ate. ;a atare,
!e de-o !arte toate com!aniile de
asi8urri, !entru a "i acce!tate n sistemul
sanitar, tre#uiau s !re$inte o serie de
indicatori care s le ateste soliditatea
"iscal ii ex!erienta mana8erial n
domeniu9 #u8et minim de 250 milioane
euro n anul anterior ii minim 1 milion de
asi8urati n domeniul medical n anul
anterior. 1e de alt !arte !ro!unerea
le8islativ nu !revedea nici o interdictie
re"eritoare la "orma de !ro!rietate a
com!aniei de asi8urri, atta vreme ct
res!ecta cerintele im!use de ;7) 'ii care
sunt trans!use du! re8lementrile %& n
domeniu(. ;a atare 3!iata asi8urrilor4
era desc@is n e8al msur ii
asi8uratorilor !u#lici ii celor !rivati. Mai
mult, !ro!unerea le8islativ !ermitea
inclusiv asocierea mai multor asi8uratori
'n consortii sau alte "orme Furidice
1<
recunoscute de le8islatia n vi8oare(. n
acest context din sectorul !u#lic existau
cel !utin dou case de asi8urri care se
cali"icau !entru noul mecansim, numrul
!utnd creite, dac altele luau initiativa
de a se asocia ntre ele sau cu alti
asi8uratori care nde!lineau cerintele
s!eci"icate n le8e ii de ctre ;7).
/i"erenta maFor ar "i "ost, aia cum
am artat, modi"icarea mecanismelor de
"unctionare ale sistemului de asi8urri
care s !un n centrul !reocu!rilor
asi8uratorilor ii, su#secvent, al
"urni$orilor de servicii satis"actia
!acientului ii e"icienta serviciilor. n
!aralel cu redactarea !roiectului,
di"eritele institutii im!licate au anali$at
!osi#ilul im!act al !revederilor
!roiectului le8islativ, din !unctul lor de
vedere. 7!re exem!lu, !ro!unerea initial
!rivind deducti#ilitatea asi8urrilor de
sntate concomitente era de 50 de
&uroGlun, adic +00&uroGan, ns n
urma calculelor Ministerului de 2inante
aceasta a "ost redus la Fumtate, la 20,.
&uroGlun ii 250 &uroGan. 1ornind de aici
a "ost aFustat ii suma minim cerut ca
ci"ra de a"aceriG#u8et !entru o com!anie
de asi8urri care doreite s active$e n
sistemul de asi8urri sociale de sntate,
aceasta reducndu-se la 250 milioane
&uro 'ec@ivalentul sumei minime !e care
o com!anie de asi8urri de sntate ar "i
!rimit-o de la ;N)7 dac ar "i "ost
acreditat( "at de !ro!unerea initial de
500 milioane &uro. %n alt exem!lu, ca
!arte a anali$ei de im!act ii a
recomandrilor "cute de 8ru!ul de lucru,
!rivind im!lementarea, este redat n
caseta 1.
CASETA "# Sinte!a anali!ei
$roiectului legislati%
$e !ona asigurrilor
Puncte tari
Introducerea de mecanisme
concurentiale la nivelul "inantrii ii
"urni$rii de servicii, ntr-o !iat
re8lementat de ctre autoritti, va duce
la creiterea !er"ormantei la nivel
mana8erial ii medical, cu alocarea
resurselor n "unctie de nevoile
!acientilor.
1ot intra n sistemul sanitar, !e
termen scurt ii mediu sume,
semni"icative de #ani, !rin modi"icarea
re8lementrilor "iscale ii a celor le8ate de
or8ani$area sistemului.
7e crea$ !remi$ele reducerii
!ltilor in"ormale din sistem,
concomitent cu creiterea veniturilor
!ersonalului medical !er"ormant 've$i ii
anali$a ataiat(.
;reite semni"icativ im!licarea
real a comunittii locale la toate
nivelurile de 8estionare a sistemului
sanitar.
7e stimulea$ !rin mecanisme
"inanciare creiterea activittilor de
!romovare a snttii ii !reventie n
dauna celor curative s!italiceiti.
Aenintri
ntr-un mediu economic insta#il
exist !osi#ilitatea s nu vin su"icient de
multe com!anii de asi8urri !rivate.
)cest lucru nu im!ietea$ maFor ns
restul modi"icrilor !ro!use de le8e.
%n alt as!ect care tre#uie
8estionat este "a!tul c este necesar un
e"ort sustinut din !artea M7 ii ;N)7
!entru im!lementarea le8ii cadru,
inclusiv !rin "inali$area le8islatiei
secundare. &ste necesar un calendar
asumat de 8uvernGcoalitie.
>!o$itia di"eritilor actori din
sistem care se !ot teme ca un mecanism
concurential va reduce considera#il
!uterea in"ormal detinut, inclusiv !rin
reducerea anumitor !returi de la
medicamente !n la anali$e
com!ensate.
1=
Nentele8erea de ctre !o!ulatie,
inclusiv #a$at !e inducerea de mesaFe
"alse '8en se des"iintea$ anumite
servicii, toat lumea va tre#ui s
!lteasc n !lus, !rivati$area va limita
accesul etc.( de ctre o!o$itia anterior
mentionat, cu!lat cu li!sa de
comunicare adecvat a autorittilor !oate
duce la o!o$itia !o!ulatiei. )cest lucru
!oate "i !revenit sau diminuat !rin
8ndirea unei cam!anii de comunicare
coerente ii sustinute.
)ia cum se va vedea n continuare, n
!artea "inal de anali$ ii conclu$ii,
tocmai neluarea n considerare de ctre
autorittile res!onsa#ile a unora dintre
aceste recomandri a dus la re$istent
urmat de retra8erea din de$#atere a
!roiectului le8islativ.
n a"ara as!ectelor directe
re8lementate !rin di"eritele articole ale
!roiectului, !revederile le8ii !uteau avea
ii e"ecte indirecte !recum cel le8at de
!osi#ila reducere a !ltilor in"ormale din
sistemul sanitar Romnesc, considerate a
"i un im!ortant element de inec@itate ii
de limitare a accesului la serviciile
medicale, aia cum se !oate o#serva din
succinta anali$ din ;aseta 2.
CASETA &# I$actul
$ro$unerilor legislati%e
asu$ra $ltilor inforale
din sectorul sanitar
Noua !ro!unere de le8e intervine
!otential la nivelul !ltilor in"ormale din
sistem !rin mai multe mecanisme9
a( )le8erea casei de asi8urri de
sntate de ctre asi8urat se va "ace ii n
"unctie de criterii ce tin de modul n care
!ersonalul medical se com!ort cu
acesta. n situatia n care Iatentiile4
solicitate exced dorintaGdis!oni#ilitatea
!acientului, acesta va atentiona casa cu
care are contract, iar dac aceasta nu va
interveni va !ierde un Iclient4 care se va
!utea muta la o alta cas ii concomitent
sumele de #ani asociate !rimelor de
asi8urare ale acestuia.
#( ;asele de asi8urri vor "ace
contracte de "urni$are de servicii cu acele
institutii ii !ersoane, n s!et medici care
nde!linesc concomitent ct mai multe
criterii de !er"ormant medical,
mana8erial, economic. )st"el, n
!rimul rnd !entru a !utea citi8a #ani
vor tre#ui !e de-o !arte s-ii mentin
asi8uratii 've$i mai sus(, !e de alta s
nc@eie contracte cu acele institutii care
atra8 clienti ii reuiesc s-i trate$e la
costuri re$ona#ile ii "r s-i Isu!ere4
!rea tare. 1entru asta vor tre#ui s "ac
contract, s!re exem!lu, cu acei medici
care atra8 !acientii ii care reuiesc s-i
trate$e "r s le induc alte com!licatii,
n s!ital sau n a"ara lui 'c@iar dac o
o!eratie e declarat reuiit n s!ital ii
externat, dac necesit tratament la
domiciliu acesta va "i !ltit tot de casa de
asi8urri(. ;a atare contractarea celor
mai !er"ormanti medici va duce la
creiterea veniturilor acestora, "a!t care va
!utea reduce tendinta acestora de a
solicita !lti in"ormale.
c( 1entru a o!timi$a costurile, casele
de asi8urri vor tre#ui sa ncerce s
reduc tratamentul s!italicesc costisitor,
iar una din variantele consacrate deFa este
accentul !us !e !reventie ii !e
se8mentele extras!italiceiti de asistent
medical. ;um maForitatea !ltilor
in"ormale se concentrea$ n sectorul
s!italicesc 'ca valoare(,
de!lasarea accentului
tera!eutic ctre celelalte nivele de
asistent va "i o alt modalitate care va
duce im!licit ii la reducerea !ltilor
in"ormale, cel !utin ca valoare 'aia
cum arat toate studiile n domeniu(. d(
)si8urrile voluntare
su!limentare, care n !ro!unerea de le8e
sunt mult mai atractive "iscal decat
situatia actual, vor "ace s intre o sum
semni"icativ n sistemul de asi8urri de
sntate. ?a o contri#utie de 10-15
15
&uroGlunGom !utem estima 1-1,5
miliarde &uro anual. )cest lucru va
reduce !e de-o !arte !resiunea !e
sistemul !u#lic, iar !e de alt !arte vor
!utea modi"ica com!ortamentul
asi8uratului care va !erce!e c !lteite
!entru sntate direct. n acelaii tim!,
este de aite!tat ca aceste asi8urri
voluntare s "ie o"erite ca !arte a
!ac@etului com!aniei care o"er ii
asi8urarea !u#lic ii ca atare interesul
acestor asi8uratori va "i de a nu !ierde
asi8uratii, "iindc atunci ar !ierde am#ele
surse de venit. 7umele din asi8urrile
!rivate vor !utea "i utili$ate !entru !lata
su!limentar a medicilorG!ersonalului
!er"ormant, du! mecanismul de la !ct.
#, as!ect ce va contri#ui ii el su!limentar
la reducerea !ltilor in"ormale.
&ste ns !ro#a#il c nu toate aceste
modi"icri se vor "i !rodus din !rima or
de "unctionare a noului sistem, ns era
de aite!tat c toate acestea se vor nsuma
ii vor da re$ultate mult mai re!ede dect
orice alte mecanisme !unctuale ii
necorelate care ar "i "ost !ro!use !entru
modi"icri incrementale !e #a$a
structural ii "unctional a actualului
sistem sanitar din Romnia.
Bibliografie
J1K. &%R>75)5 data#ase, @t t!9GG e !!.eur o stat.ec. e u ro ! a .e u Gt 8 mGt a # le .do, accessed on 7e!t.
2011
J2K. BFLrn#er8 )., 6arro"M B;, ?ind#lad 7. &uro Bealt@ ;onsumer Index 200- Re!ort. Bealt@
;onsumer 1oNer@ouse )BO 200-.
J<K. 2i8ueras C, McDee M. Bealt@ sPstems, @ealt@, Nealt@ and societal Nell-#ein8. )ssessin8
t@e case "or investin8 n @ealt@ sPstems. >!en %niversitP 1ress, &uro!ean >#servatorP on
Bealt@ 7Pstems and 1olicies seriesO 2011.
J=K. /o#re 7, Ionit 7. ) murit statul #unstrii sau e doar !utin rcitQ. 22 1?%7 2011O <<2.
J5K. National Institute o" 7tatistics. data#ase @ tt! 9GGNNN . inss e. roG accessed in >ct. 2011
J+K. Mossialos &, et al. Bealt@ sPstems 8overnance n &uro!e9 t@e role o" &uro!ean %nion laN
and !olicP. ;am#rid8e9 ;am#rid8e %niversitP 1ressi 2010.
J*K. Rui$ 2, ?o!ert R, ;@alEidou D. 2inal re!ort and Recommendations9 Next 7te!s, NI;&
InternationalO 2012.
J.K. Vldescu ;, 1ascu >, )strstoae V, et al. Ra!ortul ;omisiei 1re$identiale !entru anali$a
ii ela#orarea !oliticilor din domeniul snttii !u#lice din Romnia. BucurestiO /is!oni#il
la9 @ tt! 9GGN N N.!re s i denc P . roGs ta ticGor d ineG; > MI 7 I) 7 A N A 5 ) 5 & G%NR7I75&MR7 ) NI5)
R R;&N5R)5R1&RN&V>I?&R;&5)5&)N%?%I.!d"O 200..
J-K. Vldescu ;, )strstoae V, 7cntee 76. %n sistem sanitar centrat !e nevoile cetteanului.
Romnia. )nali$ de situatie 'I(. Revista Romn de Bioetic 2010O.'2(9*-1+.
J10K. Vldescu ;, )strstoae V, 7cntee 76. %n sistem sanitar centrat !e nevoile cetteanului.
Romnia. 7olutii'II(. Revista Romn de Bioetic 2010O.'<(95-1=.
J11K. Aorld Bealt@ >r8ani$ation 'AB>(. 5@e Aorld Bealt@ Re!ort 2000-Bealt@
7Pstems9Im!rovin8 1er"ormance. 6enevaO 2000.
Note
1. 1ac@etul de servicii sanitare de #a$ este ela#orat n ultimii 10 ani ca le8islatie secundar la
le8ea asi8urrilor sociale de sntate. )cest !ac@et se a!ro# anual !rintr-o @otrre de
8uvern, cunoscut su# numele de Icontract cadru de acordare a serviciilor medicale n
sistemul de asi8urri sociale de sntate4 ii !rin anexe la aceast @otrre de 8uvern,
materiali$ate ntr-un >rdin comun al Ministrului 7nttii ii al 1reiedintelui ;N)7. n
cursul anului 2011, n cadrul unui !roiect "inantat de Banca Mondial, Ministerul 7nttii
a contractat a8entia #ritanic NI;& !entru s!riFin n alctuirea unui nou !ac@et de servicii
de #a$ care s tin cont !e de-o !arte de necesittile sanitare ale !o!ulatiei din Romnia ii,
!e de alt !arte de resursele existente. ?a s"riitul anului 2011 !ro!unerile NI;& erau
"inali$ate ii naintate M7. n esent, aceste !ro!uneri !orneau de la !ac@etul de #a$
existent ii !ro!uneau o serie de ratonali$ri n domeniul asistentei medicamentoase, a
serviciilor s!italiceiti ii a celor din am#ulator. Res!ectivul ra!ort !ro!unea s!re exem!lu9
eliminarea unor medicamente din lista de ram#ursare a ;N)7 care aveau e"icient redus
sau care au "ost retrase din listele de com!ensare din alte tri, restrn8erea com!ensrii la
anumite s!eci"icatii clar de"inite !entru altele, ram#ursarea anumitor !roceduri medicale la
nivel de am#ulator ii nu !rin decontarea !rin /R6 la nivelul s!italelor, reducerea duratei
de s!itali$are !entru alte !roceduri n acord cu !ractica international n domeniu. n urma
im!lementrii acestor recomandri se estima !e de-o !arte o o!timi$are a asistentei
medicale n sistemul de asi8urri sociale de sntate ii, !e de alt !arte eli#erarea unor
sume ntre .0 ii 100 milioane de euro anual care ar !utea "i utili$ati !entru aco!erirea
!riorittilor de sntate ale !o!ulatiei Romniei, cu tratamente #a$ate !e cele mai #une
evidente itiinti"ice medicale. n !lus "at de recomandrile s!eci"ice anterioare, se "ceau
re"eriri ii la elemente ce tineau de includerea n !ac@etul de #a$ a di"erite #unuri ii servicii
medicale, adic trecerea tuturor acestora !rintr-un !roces de evaluare a te@nolo8iilor
medicale 'B5)( sau re"eriri la as!ecte economice !recum recomandarea de eliminare a
5V)-ului !entru medicamentele de #a$.