BPOC

BPOC este obstrucia broniolar difuz nsoit sau

determinat de alteraiuni ale parenchimului pulmonar
avnd drept consecin hiperinflaia pulmonar i
insuficiena respiratorie.
BPOC=bronit cronic obstructiv + emfizem pulmonar
obstructiv

bpoc
Fiziopatologie
BPOC prin bronit cronic obstructiv determin sindrom obstructiv bronic
prin:
mucus mult, vscos
suprainfecia (bacterian)
scade eliminarea secreiilor
stenoze, cuduri, etc ale pereilor
edem parietal bronhospasm, elemente ce cresc coninutul broniilor i produc
alterarea pereilor
scade surfactantul alveolelor avnd drept consecin colabarea broniolar n expir
BPOC prin emfizem pulmonar obstructiv produce atlerarea tramei elastice
pulmonare prin:
apariia de spaii aeriene mari (scade suprafaa de schimb alveolar)
distrugerea elementelor de susinere broniolar nsoit de colabarea precoce n
expir

Bpoc-fiziopatologie
Rezultatul n ambele cazuri este obstrucia broniolar n expir i
capcana aerului (air trapping) n alveole cu hiperinflaie pulmonar,
urmat de hipoventilaie i hipoxie alveolar (scade O
2
i crete
CO
2
), apoi hipoxemie (PaO
2
sczut) hipercapnie (PaCO
2
crescut)
i deci insuficien respiratorie.
n bronita cronic obstructiv hipoxia alveolar determin reflex
alveolo-capilar i vasoconstricie n ramurile arterei pulmonare cu
hipertensiune pulmonar (timpurie, reversibil prin dezobstrucie
bronic) i n timp apariia cordului pulmonar cronic.
n emfizemul pulmonar obstructiv distrugerea septelor
interalveolare (cu ramuri ale arterei pulmonare) produce
hipertensiune pulmonar organic, ireversibil, cu apariia cordului
pulmonar cronic.
Bpoc-etiopatologie
Bronita cronic obstructiv
factori etiologici: fumatul, poluani atmosferici (gaze + oxizi de sulf,
azot, carbon, praf, etc), infecii respiratorii (mai ales virale
suprainfectate bacterian). Factorii meteorologici agraveaz aciunea
factorilor etiologici; de exemplu ceaa, frigul, smogul (cea +
poluani atmosferici)
factori favorizani: alcoolism, boli cronice hepatice sau renale, staza
pulmonar, diabetetul zaharat (factori de teren)
Emfizemul pulmonar obstructiv: etiopatogenie neelucidat
Exist o lips genetic a unor antienzime (de exemplu deficitul
de
1
-antitripsina) care protejeaz esutul pulmonar de aciunea
unor proteaze (enzime secretate de macrofagele pulmonare)
urmat de distrugerea pereilor alveolari.

Bpoc-tablou clinic
Simptome:
tusea cronic, expectoraia cronic: mucoas, mucopurulent; apare n
bronita cronic, n episoadele de acutizare, matinal sau nocturn,
variabil cantitativ (mai intens n acutizri)
dispneea: indic emfizemul pulmonar, apare iniial la efort, apoi n repaos,
nocturn cu dispariie matinal odat cu eliminarea sputei n criz +
wheezing n caz de astm bronic asociat sau spasm bronic
Semne:
subfebriliti: inconstant, n acutizare
cianoza n insuficiena respiratorie sever
torace emfizematos (globulos, n butoi, diametru anteroposterior crescut,
spaii costale lrgite, coaste orizontalizate, fose bombate, hipersonoritate,
murmur vezicular diminuat i expir prelungit) n caz de emfizem pulmonar
torace normal + raluri bronice subcrepitante n bronita cronic
acutizat

Bpoc-explorari
Explorri complementare:
teste ventilatorii:
VEMS/CV x 100 (indice Tiffeneau) < 70% = obstrucie bronic din
BPOC
VR/CPT > 25% = hiperinflaie din emfizem pulmonar obstructiv =
scderea difuziunii pulmonare
PaO
2
sczut, PaCO
2
crescut = insuficien respiratorie cronic
pH, RA crescute = alcaloz
examenul sputei arat flor obinuit (saprofit)
Rx toracic: hipertransparen pulmonar = emfizem pulmonar
obstructiv
accentuarea desenului pulmonar = bronit cronic obstructiv

Bpoc-diagnostic
Diagnosticul pozitiv: se bazeaz pe:
sindromul obstructiv bronic: expir prelungit
raluri bronice + tuitor cronic dispnee
cronic
confirmat mai ales prin VEMS/CV, VR/CPT
Diagnosticul tipului de BPOC: iniial
predomin bronita cronic obstructiv sau
emfizemul pulmonar obstructiv; se intric n
evoluie
Bpoc-diagnostic
BPOC tip A prin emfizem pulmonar obstructiv panlobular sau
esenial
vrstnici (55-70 de ani), nefumtori
pink-puffer (aspect roz gfitor) = dispnee (insuficien respiratorie)
cu hiperventilaie compensatorie)
fr tuse, expectoraie premergtoare dispnee (pufial) la efort
stare de nutriie slab (constituie astenic)
torace enfizematos, hipertransparen n manta (Rx toracic)
hipoxemie mic, hipercapnie inconstant, poliglobulie rar
evoluie lung, hipertensiune pulmonar i cord pulmonar cronic
tardiv, rar, dar ireversibil

Bpoc-diagnostic
BPOC tip B prin bronit cronic obstructiv emfizem centrolobular
vrst medie (50 ani), fumtori, expui la poluani
blue-bloater (albastru buhit) = cianoz (insuficien respiratorie), edem
al feei (cord pulmonar cronic), poliglobulie (rou-vnt)
expectoraie cronic zeci de ani, acutizri sezoniere (iarna) prin infecii,
fumat
agravarea expectoraiei, subfebriliti, insuficien respiratorie, cord
pulmonar, dar cu remisiuni
stare de nutriie bun (obezi), cianoz constant, dispnee variabil (n
acutizri)
torace normal, accentuarea desenului pulmonar n acutizri
hipoxie cronic important, hipercapnie frecvent, poliglobulie secundar
frecvent
evoluie rapid spre hipertensiune pulmonar funcional i cord
pulmonar reversibile parial

Bpoc-tratament
profilactic: al bronitei cronice: combaterea fumatului, polurii,
infeciilor respiratorii: al recidivelor sezoniere: cu antibiotice (o
spt./lun), vaccinare
curativ:
obiective: dezobstrucia bronic (secreii, infecie, spasm i edem),
ameliorarea insuficienei respiratorii, gazelor sanguine, echilibrului
acido-bazic; terapia cordului pulmonar instalat
strategie: tratament bronhodilatator (anticolinergice, beta
2
agoniti
cu aciune scurt sau ambele ntr-un singur preparat, metilxantine),
tratament antiinflamator (corticosteroizi inhalatori sau sistemici),
tratament mucolitic i antioxidant, vaccinare (antigripal +
mono/poliantimicrobian), antibiotice n exacerbrile infecioase
Bpoc-tratament
mijloace medicamentoase:
mucolitice: bromhexin (Bisolvon, Bromhexin 3/zi oral sau aerosoli),
acetilcistein (mucosolvin aerosoli)
fluidifiante: siropuri expectorante, tablete expectorante 3-4/zi,
iodur de potasiu, ingestie lichidian, inhalare vapori ap
antibiotice pentru infecia bronic: ampicilin 2 g/zi p.o., i.m.,
tetraciclin 2 g/zi p.o., asocieri (Ampicilin + Gentamicin i.m., i.v.)
dup antibiogram n infecii severe, Biseptol 2 x 2 tb./zi n infecii
uoare
combaterea spasmului bronic: Eufilin (3 x 100 mg/zi), Miofilin i.v.
(1-2 f/zi), simpaticomimetice n aerosoli 3-4 puf./zi (Alupent,
Salbutamol, Fenoterol, etc.), Corticoizi: Hemisuccinat de
hidrocortizon 100-200 mg/zi i.v. n urgene, Prednison oral 40-60
mg/zi cu scdere treptat, cteva spmni, n formele severe.

Astmul bronsic
AB este un sindrom caracterizat prin crize de
dispnee paroxistic expiratorie, consecina
obstruciei difuze, reversibile a arborelui
broniolar, avnd ca substrat spasmul, edemul
i hipersecreia broniolelor. AB este asociat cu
un rspuns bronhoconstrictor exagerat la
stimuli (hiper-reactivitate bronic) fiind
considerat n prezent de natur inflamatorie,
cuprinznd mai multe entiti distincte
Ab-clasificare
alergic (extrinsec): datorat alergenilor inhalai, per os,
infecii
infecios (intrinsec): datorat infeciei (de obicei bronice)
mixt (cel mai frecvent)
Factori declanani:
alergeni: inhalai (polen, pene, praf de cas, etc); ingerai
(alimente, medicamente: Aspirin, Penicilin, etc)
infecii
substane iritante, efort fizic, emoii, etc.
Vrsta i sexul:
apare la orice vrst: 1/3 pn la 10 ani; 75 % sub 40 ani
mai frecvent la femei dup pubertate
Ab-etiologie
Etiologie:
ereditatea: mai frecvent n unele familii (predispoziia pentru astm
este dat de hiper-reactivitatea bronic)
alergia: mai frecvent de tip I i III;
sistemul nervos vegetativ: acetilcolina produce bronhoconstricie,
iar adrenalina bronhodilataie (receptor beta-adrenergic) sau
bronhoconstricie (receptor alfa-adrenergic)
infecia bronic: are aciune direct (alergic) sau indirect
(iritaie, scade sensibilitatea bronic, cresc anticorpii, etc.)
factori psihici: emoii; nevroza este frecvent asociat, secundar
bolii cronice
afeciuni endocrine (tiroid, ovare, etc.); leziuni locale
(rinosinusale, bronhopulmonare), favorizeaz sau agraveaz boala

Ab-tablou clinic

forme clinice clasice: AB cu crize, AB cu dispnee continu, starea astmatic
Simptome: dispnee, tuse, wheezing.
criza de astm (de dispnee) tipic const n:
apariie nocturn, debut brusc, durat peste 2-3 ore, revenire la normal
trezete bolnavul, cu anxietate, sufocare, adopt ortopneea
cu bradipnee, de tip expirator (inspir scurt, expir prelungit, uiertor - wheezing)
(faza dispneic-spasmodic)
la examenul obiectiv se constat: torace destins, coaste orizontalizate, cianoz,
murmur diminuat, expir prelungit, raluri bronice (variabile, de la sibilante la
ronflante i subcrepitante, realiznd zgomotul de porumbar)
tusea:
precede, nsoete sau termin criza
iniial uscat, apoi umed cu expectoraie mucoas, gelatinoas, puin (sput
perlat) (faza cataral - de expectoraie)

Ab-tablou clinic
alte forme de manifestare clinic:
atac astmatic (crize subintrante): crize repetate pe 24 de ore, cu
dispnee uoar ntre crize i expir prelungit, raluri sibilante;
reversibile sub tratament
astmul bronic cu dispnee continu (permanent, starea
subastmatic)
starea astmatic (de ru astmatic):
prezint 3 sindroame principale (respirator, circulator, neuropsihic):
dispnee intens, permanent, ore-zile, tuse obositoare, cianoz,
tahipnee, tahicardie, creterea TA diastolice,insuficien respiratorie
acut continu
cauze: medicamente ce inhib reflexul de tuse (opiacee, simpatico-
mimetice, barbiturice - astm drogat, infecia, factori psihici,
deshidratare, medicamente alergizante: penicilin, ACTH, etc., exces
de desensibilizante)

Ab-explorari
Rx toracic: hipertransparena cmpilor pulmonari, coaste orizontalizate, diafragm
cobort (n criz)
probe ventilatorii:
VEMS sczut; importan diagnostic, prognostic i terapeutic
VEMS/CV scade: uor (> 55% ), mediu (40-55% ), sever (< 40% )
proba farmacodinamic cu: substane bronhodilatatoare (Alupent) face
diagnosticul diferenial cu BPOC cnd VEMS crete peste 15%
gazele respiratorii: PaO
2
sczut; PaCO
2
crescut n starea astmatic
echilibrul acidobazic: acidoza respiratorie n stare astmatic
teste cutanate: depisteaz antigenul cauzal: sunt orientative n context clinic;
se administreaz n piele extracte de alergen, iar la 10-20 minute apare eritem sau
papul
eozinofilia: snge, sput, secreie nazal la alergici
examenul bacteriologic al sputei i antibiograma: necesare tratamentului infeciei

Ab-diagnostic
Diagnostic pozitiv:
de sindrom (n criz i ntre crize)
etiologic (AB intrinsec sau AB extrinsec)
Diagnostic diferenial al crizei de astm cu:
astmul cardiac: antecedente personale de boli cardiovasculare (HTA, valvulopatii
aortice, cardiopatie ischemic dureroas) vrsta peste 50 de ani, dispnee recent
(zile, sptmni); examenul obiectiv: ritm de galop stng, raluri crepitante, exist
semnele bolii cardiace IC, lipsa ralurilor sibilante, wheezing-ului; uneori se pot
asocia cnd se evit medicaia simpatico-mimetic, morfin;
BPOC: exist obstrucie ireversibil a broniilor (proba cu Alupent negativ); se
poate asocia astmul la BPOC (astmatizarea BPOC); dispneea mai frecvent
matinal, se amelioreaz la toaleta broniilor
dispneea neuroticilor: crize scurte, lipsa ralurilor bronice i wheezing-ului,
prezenta altor simptome neurotice, VEMS i proba cu acetilcolin normale
la copii: corpi strini intrabronici, broniolita capilar, bronhopneumonia
la aduli sau vrstnici: neoplasmul bronhopulmonar obstructiv, embolia pulmonar
(durere + oc), ateroscleroza cerebral

Ab-tratament
profilactic:
profilaxia primar: la cei cu antecedente erdocolaterale de astm, alergii
profilaxia secundar:
evitarea expunerii la alergenul cauzal: profesional, casnic (praf, peri),
localitatea i zona (polen-cur heliomarin iulie-august)
evitarea factorilor iritani locali (fum, praf, poluare)
profilaxia teriar:
hiposensibilizarea specific ce const n administrarea subcutanat de
doze crescnde de antigen ani de zile
stabilizatoare ale membranei mastocitelor urmat de prevenirea crizei de
astm: cromoglicatul de sodiu (Intal, Lomudal), nedocromil (Tilade) (2-4 puf
/zi) sau ketotifen (Zaditen - 2x1 mg/zi); indicaii n astmul alergic, sezonier,
astm atopic (la tineri), astm extrinsec mixt, moderat sever, rezistent la
bronhodilatatoare; se administreaz 4-8 sptmni, 4-6 capsule pe zi
inhalate ca praf.

Ab-terapia crizei
terapia crizei de astm: vizeaz spasmul bronic i edemul
metilxantinele: teofilina i derivaii si (aminofilina, eufilina, teofilina, teobromina), aciune:
bronhodilatatoare directe pe musculatura neted (inhib fosfodiesteraza), indicaii: crize uoare-per
os, crize medii-severe i.v., stare astmatic-perfuzii i.v. 0,5 mg/kg/or, maxim 1 g/zi; efecte
secundare: grea, vrsturi, tahicardie, tulburri nervoase, poteneaz efectul beta
2
adrenergicelor
Ex: Miofilin (100 mg aminofilin), 1-2 fiole i.v. ncet, repetat la 6-8 ore
Eufilin retard p.o. 2 x 1 tb./zi cronic
simpatico-mimeticele:
alfaadrenergice cu aciune asupra alfareceptorilor; beta
1
adrenergice cu efecte cardioaccelerator i
inotrop pozitive i beta
2
adrenergice cu aciune asupra receptorilor beta
2
adrenergici din bronhii
(bronho-dilatatoare selective)
preparate: cu aciune scurt: salbutamolul (Ventolin) (tb, aerosoli, iv), terbutalina (Bricanyl)
(aerosoli, sc), fenoterol (Berotec) (Tb, aerosoli); cu aciune prelungit: formoterol, bambuterol,
salmeterol (bronhodilatator de durat + antiinflamator important)
anticolinergicele: bromura de ipratropium (Atrovent) n aerosol, indicat n hipersensibilitatea la
betaadrenergice, bronita cronic, enfizemul pulmonar, vrstnici (bronhodilataie prin inhibiia
tonusului bronhoconstrictor colinergic)
Ab-terapia crizei
corticoterapia: inhibitor nespecific al inflamaiei mediat umoral sau
celular, acioneaz dup 6 ore,
indicaii: crize subintrante, crize rezistente la bronhodilatatoare, crize cu
insuficien respiratorie, starea astmatic, dispneea continu,
hipersecreie bronic + obstrucie bronic, astm progresiv-sever
amenintor de via; se administreaz p.o., i.v., aerosoli, i.v. de depozit.

Ex: Prednison 30-60 mg 7 zile cu scdere treptat 5 mg la 5 zile pn la 15
mg/zi urmat de scdere lent cu 1,5 mg la 10 zile pn la 5 mg/zi, cnd se
nlocuiete cu aerosoli (Beclometazon, Dexametazon), administrat n dou
prize la ora 8 i 20 asociat cu bronhodilatatoare;
efecte secundare multiple: ulcer, tuberculoz, HTA, diabet, cataract,
psihoze, hipopotasemie, etc;
corticoterapia de lung durat poate fi: oral continu (maxim 15 mg
Prednison/zi), oral discontinu, de lung durat parenteral, inhalatorie
de lung durat

Ab-terapia cronica
terapia cronic (ntre crize):
ndeprtarea alergenilor, factorilor iritani, hiposensibilizarea
cromoglicat sau ketotifen pentru prevenirea crizelor
corticoterapie p.o.: Prednison 10 mg/zi intermitent, Cortizon
retard i.m. (Volon, Kenalog la 2-4 sptmni), aerosoli (de preferat,
efecte secundare minime)
teofilin retard, aerosoli beta
2
selectivi
terapia infeciei bronice ca n bronita cronic
psihoterapie, corectarea tulburrilor endocrine i a factorilor locali
terapie balnear, hidromineral (Govora), heliomarin (Eforie
Nord), cur salin (Praid, Ocna Dejului)