ANEXA 7

la norme
Nr. ....... din ......
CERERE
pentru acordarea pensiei de invaliditate
Ctre Casa Teritorial/Sectorial de Pensii .........
Subsemnatul(a ............! av"nd codul numeric personal ............!
domiciliat( #n localitatea ........! str. .......... nr. ......! bl. ....! sc.
....! et. ...! ap. ...! $ude%ul .....! posesor/posesoare al(a actului de
identitate seria ....... nr. ......! eliberat de ......... la data de .......!
nscut( la data de ........ #n localitatea/$ude%ul .......! &iul (&iica
lui ........ 'i al(a .........! solicit #nscrierea la pensie de invaliditate.
(n acest scop depun urmtoarele acte)
* carnet de munc seria ........ nr. ......! #n ori+inal 'i copie,
* carnet de asi+urri sociale seria ....... nr. .......! #n ori+inal 'i
copie,
* livret militar seria ......... nr. .......! #n copie,
* buletin/carte de identitate seria ....... nr. .......! #n copie,
* certi&icat de na'tere 'i/sau certi&icate de cstorie seria ........
nr. .......! #n copie,
* diploma de studii 'i &oaia matricol! #n copii! sau adeverin%a de
certi&icare a perioadelor de studii #nv%m"nt superior nr. ........
din .......,
* adeverin% privind sporurile la salariu ............,
* adeverin% privind +rupa superioar/condi%ii de munc ........,
* alte acte pentru dovedirea perioadelor de activitate 'i a veniturilor
reali-ate ........,
* adeverin% din care s reias data #ncetrii pl%ii indemni-a%iei pentru
incapacitate temporar de munc sau! dup ca-! data #ncetrii calit%ii de
asi+urat ........,
* deci-ia medical asupra capacit%ii de munc,
* ./A0/1P2 pentru accident de munc/boal pro&esional nr. .........
din ..........! #n copie.
3eclar pe proprie rspundere! sub sanc%iunile prev-ute de Codul penal
pentru declara%ii &alse! c)
* sunt/nu sunt asi+urat(,
* primesc/nu primesc o alt pensie sau a$utor social * dosar nr. ........,
* primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii inte+rat sistemului
public de pensii * dosar nr. .......,
* primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii neinte+rat sistemului
public de pensii * dosar nr. ......,
* primesc/nu primesc indemni-a%ie * dosar nr. .........,
* primesc/nu primesc indemni-a%ie de 'oma$,
* primesc/nu primesc indemni-a%ie acordat persoanelor cu 4andicap.
0 obli+ a anun%a! #n termen de 56 -ile! casei teritoriale/sectoriale de
pensii orice sc4imbare ce va surveni #n cele declarate mai sus.
(n ca-ul #n care nu #mi voi respecta declara%ia asumat prin pre-enta
cerere! m obli+ s restitui inte+ral sumele #ncasate nele+al! suport"nd
ri+orile le+ii.
Am completat 'i am citit cu aten%ie con%inutul declara%iei de mai sus! dup
care am semnat.
3ata .......... Semntura
.................