CONVULSIILE

contractii musculare bruste, neregulate, uneori intermitente, de durata variata, care duc
sau/si mentin segmente corporale intr-o anumita pozitie.
Dupa numarul de grupuri musculare implicate, convulsiile pot fi generalizate si localizate
convulsiile generalizate intereseaza musculatura corpului in totalitate. De obicei, se
insotesc de pierderea toatala sau relativa a starii de constienta. Apar in epilepsie, coma
hipoglicemica, stari febrile, etc.
Convulsiile localizate afecteaza un numar mai mic de grupuri musculare. Apar in
epilepsia localizata (simptomatica pentru existenta unui proces tumoral, vascular,
inferctios sau traumatic localizat la zona motorie a cortexului.
Convulsiile tonice sunt contractii musculare violente, durabile, care determina o stare de rigiditate
a unui segment sau a intregului corp. Apar!
in form" generalizata in tetanos, in unele intoxicatii si in faza de tonic" a epilepsiei
grand mal (cand determina o atitudine rigida a pacientului, in flexie sau in extensie si se
insotesc de pierderea totala a starii de constienta.
#n form" localizata in tetanie, cand contractiile tonice sunt localizate in special la
muschii fetei, laringelui si segmentele distale ale membrelor ($mana de mamo $. #n
urma percutiei nervului facial la %umatatea distantei dintre comisura bucala si arcada
zigomatica, apare contractia orbicularului buzelor (semnul Ch&oste'.
Convulsiile clonice sunt miscari involuntare bruste, de scurta durata si separate intre ele prin scurte
intervale de relaxare musculara. (le urmeaza convulsiilor tonice in epilepsia ma%ora sau pot
constitui manifestarea epilepsiei tip petit mal, situatie in care sunt localizate.
Convulsiile tonico-clonice asocierea celor ) tipuri de convulsii descrise.
6. SENSIBILITATEA SI EXAINA!EA EI
sensibilitatea reprezinta functia sistemului nervos de a receptiona, transmite si transforma in
senzatii impulsurile determinare de stimulii din mediul extern/intern.
Ti"uri #e sensi$ilitate (dupa sediul structurilor receptoare *herrington
a. e%teroce"tiva &su"er'iciala( receptorii (exteroceptori sunt situati in tegument
a.+. ,actila! - grosiera (protopatica fina (epicritica
a.). ,ermica (pentru cald si rece
a.-. Dureroasa
$. )ro"rioce"tiva &"ro'un#a( receptorii (proprioceptori sunt situati in muschi, oase, structuri
articulare
b.+. .io-artro-'inetica ('inestezica
b.). /resionala (barestezica
b.-. 0ibratorie
b.1. Dureroasa profunda
c. Interoce"tiva &visceroce"tiva( receptorii (viscero/interoceptori se afla in organele interne,
vase sanguine etc.
(valuarea sensibilitatii are ca obiective!
depistarea prezentei tulburarilor de sensibilitate, de diverse cauze
stabilirea topografiei acestor tulburarilorstabilirea tratamentului complex (medical,
chirurgical, 'inetic individualizat
obiectivizarea in dinamica a evolutiei tulburarilor de sensibilitate, ca urmare a tratamentului
complex aplicat.
A. ,ulburarile subiective de sensibilitate si evaluarea lor
*urerea descrisa de pacienti sub diferite aspecte (arsura, sfasiere, %unghi, senzatie de
greutate, de presiune, etc.. Durerea are o valoare semiologica deosebita, deoarece
topografia ei, caracterul continuu sau discontinuu, intensitatea, durata, periodicitatea, factorii
care o agraveaza sau care o fac sa scada in intensitate, preprezinta elemente semiologice
foarte importante in diagnosticarea unor afectiuni.
)aresteziile sunt senzatii nedureroase dar neplacute, descrise de subiect sub forma unor
amorteli, furnicaturi, intepaturi, arsuri, senzatii de cald si rece, etc.
/entru examinarea sensibilitatii subiective!
se foloseste A2A.2(3A. *e recomanda utilizarea unei formule mnemotehnice (/, 4, 5, *,
,, pentru a nu omite intrebari legate de aspecte importante legate de fenomenele respective!
/ 6 factorii care provoaca sau atenueaza durerea sau parestezia
4 6 calitatea (daca este vorba de durere sau de parestezii
5 6 regiunea afectata
* 6 severitatea (intesitatea mica, medie sau mare
, 6 timpul (informatii despre debutul, durata si orarul durerii/paresteziilor
7. ,ulburarile obiective de sensibilitate
Cantitative!
in exces! - +i"erstezie (perceperea exagerata a intesitatii stimulilor
in minus! - +i"oestezie (perceperea diminuata a intensitatii stimulilor
anestezie (lipsa perceptiei stimulilor si absenta senzatiei pentru un anumit tip de
sensibilitate
Calitative!
(valuarea sensibilitatii obiective!
Conditii de examinare!
subiect constient, cooperant, odihnit, relaxat, dezbracat, situat intr-o camera linistita si la
temperatura de confort termic
pacientul va avea ochii inchisi in timpul examinarii
stimulii vor fi aplicati si,etric (initial pe parte presupus afectata, apoi pe regiunea
simetrica sanatoasa, in sens #isto-"ro%i,al
subiectul va fi instruit! sa spuna $DA$ in momentul in care percepe o senzatie8 sa descrie
apoi acea senzatie (atingere, apasare, rece, cald, intepatura, etc.8 sa localizeze stimulul.
0or fi testate sensibilitatile superficiala si profunda
(xaminarea sensibilitatii superficiale tactice, termice, dureroase
sensibilitatea tactila (*, tulburari!
*, propriuzisa se apreciaza cu a%utorul unui tampon de vata care se aplica direct pe
piele. *e cere pacientului sa recunoasca tipul atingerii, zona.
discriminarea tactila aprecierea distantei de la care ) stimuli aplicati simultan pe
tegument pot fi diferentiati (compas 9ebber
dermolexia (grafestezie capacitatea de a identifica ce se scrie/deseneaza pe individ.
/ierderea dermolexiei se numeste grafanestezie
stereognozia recunoasterea unui obiect mic, familiar, dupa proprietatile lui fizice
somatognozia capacitatea de a-si recunoaste segmente ale corpului
sensibilitatea termica se testeaza cu a%utorul a ) eprubete, una cu apa calda, una cu apa
rece care i se aplica pe piele si trebuie sa recunoasca daca este rece sau calda. ,ulburari!
termoanestezia pacientul nu percepe nici stimulii calzi, nici pe cei reci
hiperestezia perceperea stimulilor este exagerata
izotermognozia percepe orice stimul ca fiind doar cald sau doar receptionainversiunea
termica recele este perceput drept cald si invers.
sensibilitatea dureroasa testare!
se atinge tegumentul subiectului cu a%utorul unui ac cu un capat ascutit si unul bont (ac
cu gamalie8 pielea se stimuleaza alternativ cu varful acului si cu capatul bont. /acientul
trebuie sa spuna $ascutit$ sau $bont$.
,ulburari ale sensibilitatii dureroase!
anestezia dureroasa (analgezie lipsa senzibilitatii la durere
hipoalgezia (sensiblitatea la durere ste diminuata
hiperestezia dureroasa (hiperalgezie
Testarea sensi$ilitatii "ro'un#e
Inclu#e!
examinarea sensibilitatii proprioceptive
examinarea sensibilitatii vibratorii se face cu diapazonul
examinarea sensibilitatii presionale se testeaza prin apasare cu degetul direct pe piele si el
trebuie sa recunoasca stimulul cu care se executa presiunea.
examinarea sensibilitatii dureroase profunde se exercita o presiune profunda la nivelul
maselor musculare iar pacientul trebuie sa recunoasca stimulul.
As"ecte caracteristice ale tul$urarilor #e sensi$ilitate!
a. ,ulburari de sensibilitate de tip nevritic
apar cand este afectat un singur trunchi nervos (de exemplu, nervul facial, median, cubital,
sciatic, etc.
constau in tulburari de sensibilitate subiective (durere/parestezii si obiective
( hipo/anestezie cutanata in teritoriul de inervatie senzitiva a nervului respectiv.
*e pot insoti de existenta unui deficit motor (pareza sau paralizie in interiorul de inervatie
motorie a aceluiasi nerv.
b. ,ulburarile de sensibilitate de tip polinevritic
constau in tulburari de sensibilitate!
subiective (in special parestezii
obiective (hipo-/anestezie la nivelul extremitatilor distale ale membrelor. ,ulburarile
sunt cu atat mai severe cu cat ne apropiem de varful degetelor, sunt bilaterale si
simetrice si, desi implica toate tipurile de sensibilitate, sunt mai intense pentru
sensibilitatea superficiala
c. ,ulburarile de sensibilitate de tip radicular
sunt dispuse in $enzi corespunzatoare dermatoamelor (6regiunea cutanata inervata de o
pereche de radacini nervoase provenind de la nivelul unui segment medular afectate! -
benzi transversale la nivelul toracelui8 - benzi longitudinale la nivelul membrelor.
E%a,inarea coor#onarii
Notiuni de anatomie si fiziologie
coordonarea miscarilor presupune conlucrarea armonioasa, in timp si spatiu, a mai multor
grupuri musculare
notiunea de $coordonare$ implica dezvoltarea ultimelor etape ale controlului motor
(mobilitatea controlata si abilitatea si functionarea normala a o serie de 'or,atiuni si
structuri nervoase- i,"licate in realizarea actelor ,otorii coor#onate.
Caile sensibilitatii proprioceptive, constiente (caile spino-bulbare sau :oll si 7urdach, cat si
inconstiente (fasciculele spino-cerebeloase sau ;lechsig si :o&ers
Cerebelul cu toate cele - portiuni filogenetice ale sale! arhi-, paleo-, neocerebel.
Analizatorul vestibular
Analizatorul vizual
Cortexul cerebral
Caile motorii piramidale si extrapiramidale, asupra activitatilor motorii exercitandu-se un dublu
control! volitional si auto,at
(xaminarea coordonarii cuprinde ) etape!
A. (xaminarea coordonarii ec+ili$ratorii!
a+. - examinarea echilibrului static
a). - examinarea echilibrului dinamic (mersului
7. (xaminarea coordonarii neec+ili$ratorii (examinarea coordonarii miscarilor membrelor
A+. (xaminarea echilibrului static
a. E%a,inarea atitu#inii in re"aus, in pat! se observa pozitia pacientului in pat, notandu-se
eventualele atitudini patologice
b. E%a,inarea ec+ili$rului in ortostatis,!
i se cere pacientului sa se ridice, daca este posibil, in ortostatism
se observa pozitia corpului ca intreg si pozitia diferitelor segmente, notandu-se
atitudinile patologice caracteristice si eventualele deficiente ale coloanei, ale membrelor,
etc.
<lterior, i se cere pacientului sa mentina ortostatismul cu picioarele lipite, pe varfuri, pe
calcaie, cu un picior in fata celuilalt, etc.8 daca poate mentine pozitiile respective cu
ochii deschisi, se noteaza deviatiile existente si i se cere sa adopte aceleasi pozitii, dar cu
ochii inchisi
proba 5omberg i se cere pacinetului sa mentina ortostatismul cu picioarele lipite si cu
ochii deschisi. Daca poate mentine pozitia i se cere sa inchida ochii. #n mod normal, nu
apar deviatii sau caderi nici cu ochii deschisi, nici dupa inchiderea lor. Se,nul
!o,$erg este prezent in - situatii diferite!
in leziunile cere$eloase, inchiderea ochilor nu amplifica tulburarile de echilibru
existente si cu ochii deschisi
in leziunile vesti$ulare- pacientul oscileaza si cade lent de partea leziunii8
modificarile pozitiei capului, determina modificarea sensului caderii
in leziunile cailor "ro"rioce"tive constiente ( se mai numesc si leziuni $tabetice$,
caderea surbive brusc, dupa inchiderea ochilor.
A). (xaminarea echilibrului dinamic
i se cere pacientului sa ,earga inainte si inapoi, in cerc, pe o linie trasata pe podea, pe
varfuri, pe calcaie, plasant un picior exact in fata celuilalt etc.
#nitial, bolnavul va avea ochii deschisi. Daca toate aceste tipuri de mers sunt posibile, i se
cere bolnavului sa le realizeze si cu oc+ii inc+isi
#i vom cere si sa urce si sa coboare cateva trepte si sa alerge.
,ulburari de mers caracteristice unor afectiuni neurologice!
ersul ste"at apare in paralizia de sciatic popliteu extern. /iciorul $cade$ balant din cauza
paraliziei musculaturii lo%ei antero-externe a gambei. /entru a nu lovi solul cu varful
piciorului pacientul trebuie sa amplifice flexia soldului si genunchiului, in timpul mersului
ersul talonat apare in leziuni ale cailor sensibilitatii profunde. /acinetul nu apreciaza
corect nivelul la care trebuie sa ridice piciorul si flecteaza genunchii mai mult decat este
necesar8 el loveste solul cu calcaiul si merge sub strict control vizual ($merge cu ochii$. =a
acest bolnavi, mersul cu ochii inchisi nu este posibil.
ersul .cosit.
apare la pacientii cu hemiplegie spastica
se datoreaza spasticitatii extensorilor membrului inferior afectat si paralizitiei flexorilor
genunchiului si gleznei
membrul inferior bolnav, mai lung decat membrul inferior sanatos, va avansa prin
miscari efectuate din articulatia soldului (abductia coapsei, urmata de descrierea unui ard
de cerc de catre intregul membru inferior, aflat in extensie spastica
in paraplegia spastica, poate exista un mers cosit bilateral, sau, daca deficitul motor al
membrelor inferioare este sever, pacientul nu se poate deplasa.
ersul .'or'ecat.
apare in $oala Little- denumita si #i"legie s"astica in'antila
la acesti pacienti, datorita atitudinii specifice a membrelor inferioare (coapse situate in
semiflexie, adductie si rotatie interna, genunchii semiflectati, picioarele in varus ecvin,
in ti,"ul ,ersului genunc+ii se 'reaca- .'or'ecan#u-se.
ersul #ansant apare la pacientii cu atetoza, datorita miscarilor involuntare, lente si bizare
ersul o"/it apare in coree, datorita miscarilor coreice bruste, rapide, ilogice, dezordonate
ersul #in $oala )ar0inson este un mers cu pasi mici, corpul rigid, aplecat inainte, ca si
cum $ar fugi dupa centrul de greutate$
ersul e$rios (in zig-zag, titubant apare la pacientii cu afectiuni cerebeloase. (ste un mers
cu baza larga de sustinere, nesigur, $pe doua carari$. .embrele superioare sunt mult
pepartate de corp si bolnavul oscileaza.
ersul .#e rata. - apare in miopatii. (ste un mers leganat, datorita atrofiilor aparute la
nivelul centurii pelviene si la nivelul musculaturii lombare. #n stadiile avansate ale
mioaptiei, datorita retractiilor tendoanelor de la nivelul piciorului si gambei, mersul devine
$galinaceu$, pe varfuri.
7. (xaminarea coordonarii neechilibratorii
Ata%ii 6 tulburarile de coordonare survenite cu ocazia miscarii sau statiunii
/rincipalele tipuri de ataxii sunt determinate de leziuni ale!
analizatorului vestibulare
cerebelului
cailor sensibilitatii proprioceptive constiente
+. Ata%ia vesti$ulara
Clinic! verti% (ameteala, nistagmus si tulburari de echilibru static si dinamic
Verti1ul sau ameteala este o manifestare subiectiva a disfunctiei vestibulare. 0erti%ul consta intr-o
falsa senzatie de deplasare a individului in raport cu elementele din mediul incon%urator sau a
acestora in raport cu subiectul.
Nistag,usul consta in miscarea involuntara, ritmica si sincrona a globilor oculari. Aceasta miscare
are ) componente! o secusa lenta, spre labirintul afectat si o secusa rapida, in sens invers (de
redresare. 2istagmusul constituie un semn important pentru suferinta structurilor vestibulare
(periferice sau centrale.
Tul$urarile #e ec+ili$ru static si #ina,ic constau in deviatii tonice ale membrelor si trunchiului.
(le sunt partial compensate cu a%utorul analizatorului vizual, deci se accentueaza dupa inchiderea
ochilor. *e pot evidentia printr-o serie de probe clinice!
- proba 5omberg (in momentul inchiderii ochilor, bolnavul oscileaza si cade lent spre partea
afectata
- proba mersului cu ochii inchisi! i se va cere pacientului sa mearga pe traseul unei linii desenate pe
podea. #n cazul existentei unor leziuni vestibulare, se evidentieaza o deviere laterala spre partea
labirintului afectat
- proba bratelor intinse i se cere bolnavului, care sta comod pe scaun, sa mentina bratele in flexie
de >?@ (la orizontala, in dreptul bratelor intinse ale examinatorului. Dupa inchiderea ochilor, in
cazul unei leziuni vestibulare, bratele subiectului vor devia.
). Ata%ia cere$eloasa
- apare in sindroamele cerebeloase, fiind insotita si de tulburari de echilibru static, tulburari de
echilibru dinamic (mers $ebrios$, tulburari ale tonusului muscular (de obicei hipotonie si
tremuraturi cerebeloase.
- ataxia cerebeloasa se caracterizeaza prin #isi,etrie cu +i"er,etrie- asinergie- a#ia#oco0inezie.
a. (videntierea dismetriei cu hipermetrie8 dismetria se refera la imprecizia msicarii, iar hipermetria
reprezinta o amplitudine exagerata a msicarii. Aipermetria apare prin lipsa intrarii in actiune la timp
a antagonistilor. Dismetria cu hipermetrie poate fi evidentiata prin numeroase probe, de exemplu!
- "ro$a in#ice-nas! ii cerem pacientului, care sta cu bratele in abductie de >?@, sa-si atinga
alternativ nasul cu varful indecsilor, din ce in ce mai rapid8 initial, subiectul are ochii deschisi, apoi
ii cerem sa-i inchida. 7olnavii cu leziuni cerebeloase nu nimeresc nasul (dismetrie, pe care il
depasesc (hipermetrie8 la pacientii cerebelosi, aceasta proba si urmatoarele sunt perturbate
indiferent daca pacientul are ochii deschisi sau inchisi8
- "ro$a sticlei! i se cere subiectului sa introduca rapid varful indexului intr-o sticla cu gat ingust8 in
ataxia cerebeloasa, n ureuseste8
- "ro$a calcai- genunc+i! pacientul in decubit dorsal, i se cere sa-si atinga un genunchi cu calcaiul
membrului inferior opus. Calcaiul va depasi genunchiul.
$. Evi#entierea asinergiei
Asinergia reprezinta lipsa actiunii sinergice a diverselor grupuri musculare implicate in
realizarea unei miscari complexe.
se evidentiaza prin $proba aplecarii pe spate$ (i se cere bolnavului sa realizeze
hiperextensia trunchiului. #n mod normal, extensorii trunchiului determina flexia
sinergica a gambei pe coapsa. /acinetii cu ataxii cerebeloase vor cadea $ca un bustean$,
in momentul hiperextensiei trunchiului.
c. Evi#entierea a#ia#oco0ineziei
Diadoco'inezia este capacitatea de a executa miscari rapide succesive si de sens contrar8
pierderea acestei capacitati este numita adiadoco'inezie. /entru a o evidentia, utilizam!
"ro$a ,arionetelor! pacientul cu membrele superioare intinse inainte, la orizontala, sau
cu coatele flectate la >?@, va executa msicari rapide de pronatie si supinatie a
antebratului (initial cu ochi deschisi si apoi cu ochii inchisi.
)ro$a ,oristii! ii cerem pacinetului sa-si roteasca mainile una in %urul celeilalte, din ce
in ce mai repede si sa schimbe sensul de rotatie8
"ro$a inc+i#erii si #esc+i#erii ra"i#e a "u,nului! i se cere subiectului sa-si inchida si
sa-si deschida rapid si alternativ pumnii.
=a bolnavii cu leziuni cerebeloase, la toate aceste proba si cu ochii deschisi si cu ochii
inchisi se constata, de partea afectata o lentoare in executarea msicarilor, care sunt neregulate,
incomplete si anarhice.
2. Ata%ia ta$etica
- apare in leziunile cailor sensibilitatii proprioceptive constiente (fasciculele spino-bulbare, :oll si
7urdach. =ocalizarea leziunii poate fi oriunde pe traiectul lor. *e caracterizeaza prin!
tulburari de echilibru static semnul 5omberg prezenta (pacinetul cade imediat
dupa inchiderea ochilor
tulburari de echilibru dinamic (bolnavul merge sub control vizual si apare mersul
talonat
hipotonie musculara
lipsa sau diminuare 5B,
aparitia dismetriei cu hipermetrie, asinergiei, adiadoco'ineziei doar cand
pacientul are ochii inchisi, cand pacientul isi poate privi membrele superioare in
timpul miscarii, deficitul sensibilitatii proproceptive constiente este compensat.