F-PR-01-16/B/ROM

DATELE RECOLTARII SI PRIMIRII DINTELUI TEMPORAR

(se returneza impreuna cu dintele )
DATELE CLIENTULUI
NUMELE SI PRENUMELE COPILULUI
NUMELE SI PRENUMELE TATALUI
Daca este vorba de minor
TEL. MAMEI TEL. TATALUI
SE COMPLETEAZA DE CATRE MEDICUL STOMATOLOG
DATA EXTRACTIEI :
NR. DINTI:
TIPUL DINTELUI : ORA EXTRACTIE:
SEMNATURA SI STAMPILA MEDICULUI STOMATOLOG
SE COMPLETEAZA DE CATRE PERSONALUL BIOHELLENIKA
RESPONSABIL PRIMIRE DINTE
DATA
DATA
ORA
ORA
TIPUL DINTELUI
RESPONSABIL PRELUCRARE
MENTIUNI
SEMNATURA RESPONSABIL PRIMIRE SEMNATURA RESPONSABIL PRELUCRARE
MEDICUL FIRMEI
Dr. KOLIAKOS GEORGIOS