3958-PCN-3 Pnemonia Comunitara La Adult

P
R
O
T
O
C
O
L

C
L
I
N
I
C

N
A
I
O
N
A
L
Ministerul Sntii
al Republicii Moldova
PNEUMONIA
COMUNITAR
LA ADULT
Chiinu 2008
PCN-3
Chiinu 2008
PNEUMONIA
COMUNITAR
LA ADULT
Protocol clinic naional

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din 6.06. 2008, proces verbal nr. 3.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 237 din 10.06.2008
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Pneumonia comunitar
Elaborat de colectivul de autori:
Victor Botnaru Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Doina Rusu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Elena Maximenco Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Recenzeni ofciali:
Serghei Matcovschi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ana Moscovciuc IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc
Gheorghe mbalari IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc
Nicolae Nalivaico IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc
Ala Nemerenco IMSP Clinica Universitar de AMP a USMF Nicolae Testemianu
Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Raisa Ciobanu Policlinica ACSR a AG RM
Agafa Moraru Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin
Maria Bolocan Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Harry Adams Colegiul American al Medicilor, SUA
Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Prvu
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este fnanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2008.
Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 4
PREFA ..................................................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 5
A.1. Diagnosticul ....................................................................................................................................................... 5
A.2. Codul bolii (CIM 10) ......................................................................................................................................... 5
A.3. Utilizatorii .......................................................................................................................................................... 5
A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 5
A.5. Data elaborrii protocolului ............................................................................................................................... 5
A.6. Data urmtoarei revizuiri ................................................................................................................................... 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat
la elaborarea protocolului .................................................................................................................................. 5
A.8. Defniiile folosite n document ......................................................................................................................... 6
A.9. Informaia epidemiologic ................................................................................................................................. 7
B. PARTEA GENERAL ........................................................................................................................................... 8
B.1. Nivel de asisten medical primar .................................................................................................................. 8
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator .................................................................................... 11
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ........................................................................................................ 13
C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT ...................................................................................................................... 16
C. 1.1 Algoritmul general de conduit al pacientului cu PC ................................................................................... 16
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ................................................. 17
C.2.1. Clasifcarea PC .............................................................................................................................................. 17
C.2.2. Proflaxia primar ......................................................................................................................................... 18
C.2.3. Conduita pacientului cu PC .......................................................................................................................... 19
C.2.3.1. Anamneza .............................................................................................................................................. 19
C.2.3.2. Examenul fzic ........................................................................................................................................ 20
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice ....................................................................................................................... 21
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial ......................................................................................................................... 22
C.2.3.5. Calcularea riscului de deces ................................................................................................................. 23
C.2.3.6. Criteriile de spitalizare .......................................................................................................................... 23
C.2.3.7. Tratamentul............................................................................................................................................ 24
C.2.3.8. Evoluia.................................................................................................................................................. 28
C.2.3.9. Supravegherea pacienilor .................................................................................................................... 29
C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) .......................................................................................... 30
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
DIN PROTOCOL ....................................................................................................................................................... 31
D.1. Instituiile de asisten medical primar ........................................................................................................ 31
D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator ................................................................ 31
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale .............. 32
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de pneumologie ale spitalelor
municipale i republicane ........................................................................................................................................ 32
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...................................... 34
ANEXE........................................................................................................................................................................ 35
Anexa 1. Prescrierea unor antimicrobiene n tratamentul pneumoniilor ................................................................. 35
Anexa 2. Tratamentul antibacterian al pneumoniilor de etiologie cunoscut.......................................................... 37
Anexa 3. Formular de consultare la medicul de familie (pneumonie) .................................................................... 38
Anexa 4. Ghidul pacientului cu pneumonie comunitar ......................................................................................... 39
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 41
4
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
ABT antibioterapie
AINS antiinfamatoare nesteroidiene
AMO/AC amoxicilin/acid clavulanic
BAAR bacil alcoolo-acidorezistent
BCV boli cerebrovasculare
BGN bacterii gram-negative
BPCO bronhopneumopatie cronic obstructiv
CBA cancer bronioloalveolar
CS cefalosporine
CT/ HRCT tomografe computerizat (computed tomography)/ tomografe
computerizat spiralat (high resolution computed tomography)
DZ diabet zaharat
ECG electrocardiogram
EIA/ ELISA enzyme immunoassay/enzyme-linked immunosorbent assay
FBS fbrobronhoscopie
FCC frecvena contraciilor cardiace
FQ fuorochinolone
FR frecvena respiraiei
i.m. intramuscular (administrare intramuscular)
i.v. intravenos (administrare intravenoas)
IgM/IgG Imunoglobulin de clasa IgM/IgG
IRC insufcien renal cronic
LDH lactatdehidrogenaz
PaCO
2
/ PaO
2
presiune parial a bioxidului de carbon/oxigenului n sngele arterial
PC pneumonie comunitar
PCGM pneumonie comunitar cu o evoluie de gravitate medie
PCR polymerase chain reaction (reacie de polimerizare n lan)
PCS pneumonie comunitar cu o evoluie sever
PCU pneumonie comunitar cu o evoluie uoar
PEF peak expiratory fow (debit expirator de vrf)
PN pneumonie nosocomial
SaO
2
saturaie cu oxigen a sngelui arterial sistemic
SATI secia anestezie i terapie intensiv
SCID sindrom de coagulare intravascular diseminat
SDRA sindrom de detres respiratorie acut a adultului
TA tensiune arterial
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Medicin intern nr.1 a Universitii de
Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, fnanat de Guvernul SUA
prin Corporaia Millennium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale
Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
pneumonia comunitar la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale, pot f folosite
formulare suplimentare, care nu snt incluse n protocolul clinic naional.
5
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Pneumonie comunitar la adult
Exemple de diagnostice clinice:
1. Pneumonie comunitar pe dreapta lobul inferior, evoluie sever, complicat cu oc septic,
cauzat de Streptoccocus pneumoniae.
2. Pneumonie comunitar bilateral, lobii inferiori, evoluie sever cu o etiologie neidentifcat.
Insufcien respiratorie acut (data). Pleurezie parapneumonic bilateral.
3. Pneumonie comunitar pe stnga, segmentul 8, evoluie uoar, cauzat de Mycoplasma
pneumoniae.
4. Pneumonie comunitar pe dreapta, segmentul 9, evoluie uoar, etiologie neidentifcat.
A.2. Codul bolii (CIM 10): J12-J18
A.3. Utilizatorii:
ofciile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
instituiile/seciile consultative (ftiziopneumologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i ftiziopneumologi);
seciile de boli interne ale spitalelor raionale, regionale i republicane (medici interniti);
seciile de pneumologie ale spitalelor regionale i republicane (ftiziopneumologi).
Not: Protocolul la necesitate poate f utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:
1. Ameliorarea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu PC.
2. Sporirea ratei de apreciere a riscului de deces prin PC.
3. Administrarea ABT empiric optim la pacienii cu PC.
4. Reducerea deceselor prin PC.
A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2008
A.6. Data urmtoarei revizuiri: martie 2010
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au
participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut
Dr. Victor Botnaru, doctor habilitat
n medicin, profesor universitar,
tel.: 205-507
ef catedr Medicin intern nr.1, USMF Nicolae
Testemianu, specialist principal internist al MS
Dr. Doina Rusu, doctor n medicin,
tel.: 205-507
asistent universitar, catedra Medicin intern nr. 1, USMF
Nicolae Testemianu
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare
6
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat
Denumirea instituiei Persoana responsabil
semntura
Catedr Medicin intern nr.1, USMF Nicolae Testemianu
Societatea Internitilor din RM
Asociaia Medicilor de Familie din RM
Comisia tiinifco-Metodic de profl Medicin intern
Centrul Naional tiinifco-Practic de Medicin Preventiv
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Defniiile folosite n document
Pneumonii: grup de afeciuni infamatorii acute ale parenchimului pulmonar de origine
infecioas variat (de obicei, bacterian), caracterizate prin alveolit exsudativ i/sau infltrat
infamator interstiial, care realizeaz condensare pulmonar (exprimat clinic i radiologic) i
manifestri de impregnare infecioas.
Actualmente, cea mai rspndit este clasifcarea pneumoniilor n funcie de mediul, n care a fost
contractat boala, de particularitile de infectare a plmnilor i de reactivitatea imunologic a
bolnavului. Aceast clasifcare permite, cu o probabilitate nalt, a presupune etiologia pneumoniei
(este recunoscut faptul c exist diferene nete de spectru etiologic n raport cu zona geografc, mediul
n care a fost contractat boala, factorii gazdei), permite managementul optim al pneumoniei.
n funcie de aceast clasifcare deosebim:
(1) pneumonie comunitar (extraspitaliceasc, domestic): pneumonii contractate n afara
spitalului (n comunitate, la domiciliu) de un individ imunocompetent;
(2) pneumonie nosocomial (intraspitaliceasc): pneumonii contractate n spital, dup cel
puin 2 zile de la spitalizare;
(3) pneumonie prin aspiraie;
(4) pneumonie la persoanele cu imunitatea compromis: pneumonii contractate de
persoane cu neutropenie, infectai HIV/SIDA, persoane cu imunodefcit primar, pacieni
sub tratament cu corticosteroizi n doze echivalente cu 20 mg prednisolon/zi, cel puin 2
sptmni pn la internare, sau n orice alte doze, dar asociat cu imunosupresoare.
n documentul prezent sunt abordate pneumoniile comunitare.
7
Pneumonie trenant: pneumonie n care nu survine resorbia radiologic a infltratului infamator
n 4 sptmni (dup cel puin 10 zile de ABT), pe fundalul ameliorrii tabloului clinic sau al
persistenei unor semne clinice i biologice.
Pneumonie progresiv: form de pneumonie cu agravarea rapid a strii pacientului (dup cel
puin 48-72 de ore de ABT optim), iar radiologic cu progresarea infltraiei cu circa 50%.
Persoane adulte: persoane cu vrsta egal sau mai mare de 18 ani.
Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va f luat de medic pentru fecare caz
individual.
A.9. Informaia epidemiologic
Pneumonia reprezint i astzi una dintre cele mai importante boli ale adultului, constituind
o surs major de mortalitate i de costuri. Pneumonia este una dintre cele mai frecvente cauze ale
prescrierii de antibiotice [7, 20, 27].
n lume incidena pneumoniilor la aduli variaz ntre 5-12 cazuri la 1000 de persoane, cu o
cretere la persoanele de vrst naintat, la tarai. Astfel, la vrstnici PC se nregistreaz la 25-40
de persoane din 1000 [3, 17, 20].
n Moldova, n ultimii 10 ani incidena pneumoniilor variaz, cu o tendin de majorare, de la 4 pn
la 6,6 la 1000 de persoane [2]. n SUA, anual se nregistreaz 3-4 mln cazuri de pneumonii (indicele
de morbiditate 10-16 la 1000 de locuitori), dintre care peste 900000 se spitalizeaz [11].
Dintre toate sindroamele pneumologice infecioase, pneumoniile se detaeaz net att prin frecven,
ct i prin severitate i risc de evoluie nefavorabil. Pn n prezent pneumoniile snt o surs
major de mortalitate: la aduli pneumoniile reprezint cauza principal de mortalitate printre boli
infecioase i deine locul 6 printre cauzele generale de deces [11].
Indicele letalitii prin PC, la pacienii spitalizai, variaz mult (de la 1% pn la 30%), find n
medie de 14%, dar crete pn la 50% la bolnavii cu pneumonii severe, care necesit tratament n
secia de terapie intensiv [3,11]. n pofda progreselor nregistrate n diagnosticarea pneumoniilor
i n implementarea antibioticelor noi cu o efcien sporit, pe parcursul ultimelor decenii, indicii
mortalitii nu se micoreaz, fapt care nu poate f explicat [17].
Pneumonia apare ca o complicaie terminal i factor important de tanatogenez n afeciunile
oncologice, cardiovasculare, n bolile infecioase i n cele chirurgicale grave [8, 27].
La etapa actual se atest creterea ponderii de forme grave, forme oligosimptomatice, a cazurilor
cu o evoluie trenant, cu resorbie incomplet a infltratelor, cu o evoluie n pneumofbroza
sever. Migrarea populaiei, creterea speranei de via a populaiei n general i, nu n ultimul
rnd, a persoanelor cu multiple comorbiditi, au determinat modifcarea spectrului etiologic al
pneumoniilor i al manifestrilor clinice. Antibiorezistena microbian capt o amploare tot mai
mare. Apar noi ageni etiologici ai pneumoniilor, iar implementarea metodelor contemporane de
diagnosticare a condiionat revederea importanei unor patogeni mai vechi [17, 19, 26].
Impactul semnifcativ al PC, n administrarea de resurse ale serviciului de ocrotire a sntii, au
determinat studierea mai insistent a acestei boli ncepnd cu anii 90 ai secolului trecut, n mai
multe ri. n SUA, Canada i n rile Europei grupurile de experi au elaborat primele ghiduri
de management i de tratament al PC [10, 16, 21, 22, 24, 25]. n ntreaga comunitate medical
solicitrile pentru ghidurile de practic snt n cretere continu. Societile tiinifce medicale
internaionale reediteaz periodic (1 dat la 3-4 ani) ghidurile deja publicate [4, 18, 19, 23].
Actualitatea bolii se contureaz i n spaiul postsovietic, inclusiv n Republica Moldova apar
publicaii care au n vizor aceast boal, au fost editate primele ghiduri locale de management al
adultului cu PC [7, 8, 27].
8
B
.

P
A
R
T
E
A

G
E
N
E
R
A
L
B
.
1
.

N
i
v
e
l

d
e

a
s
i
s
t
e
n

m
e
d
i
c
a
l

p
r
i
m
a
r
D
e
s
c
r
i
e
r
e
(
m
s
u
r
i
)
M
o
t
i
v
e
(
r
e
p
e
r
e
)
P
a
i
(
m
o
d
a
l
i
t
i

c
o
n
d
i
i
i

d
e

r
e
a
l
i
z
a
r
e
)
I
I
I
I
I
I
1
.

P
r
o
f
l
a
x
i
a

p
r
i
m
a
r
C
.
2
.
2

V
a
c
c
i
n
u
l

p
n
e
u
m
o
c
o
c
i
c

r
e
d
u
c
e

i
n
c
i
d
e
n
a

P
C

p
r
i
n

p
n
e
u
m
o
c
o
c
,

n
u
m
r
u
l

d
e

s
p
i
t
a
l
i
z
r
i

i

d
e

d
e
c
e
s
e

l
a

p
e
r
s
o
a
n
e
l
e

c
u

f
a
c
t
o
r
i

d
e

r
i
s
c

p
e
n
t
r
u

e
v
o
l
u
i
a

s
e
v
e
r

a

b
o
l
i
i

r
s
t
n
i
c
i
i

c
u

b
o
l
i

a
s
o
c
i
a
t
e

[
1
2
]
.

V
a
c
c
i
n
u
l

a
n
t
i
g
r
i
p
a
l

r
e
d
u
c
e

i
n
c
i
d
e
n
a

P
C

p
o
s
t
g
r
i
p
a
l
e

[
1
2
]
.
R
e
c
o
m
a
n
d
a
b
i
l
:

V
a
c
c
i
n
u
l

p
n
e
u
m
o
c
o
c
i
c

c
u

r
e
v
a
c
c
i
n
a
r
e

l
a

5

a
n
i
.

V
a
c
c
i
n
u
l

a
n
t
i
g
r
i
p
a
l

a
n
u
a
l

(
c
a
s
e
t
a

4
)
.
2
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
2
.
1
.

C
o
n
f
r
m
a
r
e
a

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
u
i

d
e

P
C

i

e
v
a
l
u
a
r
e
a

g
r
a
d
u
l
u
i

d
e

s
e
v
e
r
i
t
a
t
e

a

b
o
l
i
i
C
.
2
.
3
.
1
C
.
2
.
3
.
5

A
n
a
m
n
e
z
a

p
e
r
m
i
t
e

s
u
s
p
e
c
t
a
r
e
a

P
C

l
a

m
a
j
o
r
i
t
a
t
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

[
5
]
.

C
r
e
p
i
t
a
i
a

e
s
t
e

s
e
m
n
a
l
a
t
n

~

8
0
%

d
i
n

c
a
z
u
r
i
.

S
i
n
d
r
o
m
u
l

c
l
a
s
i
c

d
e

c
o
n
d
e
n
s
a
r
e

p
u
l
m
o
n
a
r

e
s
t
e

p
r
e
z
e
n
t

d
o
a
r

l
a

1
5
-
3
0
%

d
i
n
t
r
e

p
a
c
i
e
n
i
i

c
u

P
C
.

n

2
0
%

d
i
n

c
a
z
u
r
i

d
e

P
C

s
e
m
n
e
l
e

f
z
i
c
e

l
i
p
s
e
s
c

[
5
,

7
]
.

L
a

5
0
-
7
0
%

d
i
n
t
r
e

b
o
l
n
a
v
i
i

c
u

P
C

s
e

n
r
e
g
i
s
t
r
e
a
z

l
e
u
c
o
c
i
t
o
z
,

c
u

d
e
v
i
e
r
e

s
p
r
e

s
t
n
g
a

a

f
o
r
m
u
l
e
i

l
e
u
c
o
c
i
t
a
r
e

[
5
]
.

H
i
p
e
r
g
l
i
c
e
m
i
a

(
p
e
s
t
e

1
1

m
m
o
l
/
l
)

e
s
t
e

u
n

f
a
c
t
o
r

i
n
d
e
p
e
n
d
e
n
t

d
e

r
i
s
c

d
e

m
o
r
t
a
l
i
t
a
t
e

n

P
C

[
1
4
,
1
5
]
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

P
C

n
e
c
e
s
i
t

o

c
o
n
f
r
m
a
r
e

r
a
d
i
o
l
o
g
i
c

a

f
o
c
a
r
u
l
u
i

d
e

i
n
f
l
t
r
a
i
e

p
u
l
m
o
n
a
r

a
p
r
u
t

r
e
c
e
n
t

[
5
,

7
,

1
7
,

2
0
]
.

S
i
m
i
l
i
t
u
d
i
n
i
l
e

c
l
i
n
i
c
o
-
r
a
d
i
o
l
o
g
i
c
e

a
l
e

t
u
b
e
r
c
u
l
o
z
e
i

i

a
l
e

P
C

i
m
p
u
n

e
f
e
c
t
u
a
r
e
a

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
u
i

d
i
f
e
r
e
n
i
a
l

[
7
,

2
7
]
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

A
n
a
m
n
e
z
a

(
c
a
s
e
t
a

8
)
.

E
x
a
m
e
n
u
l

f
z
i
c

(
c
a
s
e
t
a

9
)
.

E
x
a
m
e
n
u
l

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
:

h
e
m
o
l
e
u
c
o
g
r
a
m
a
,

g
l
i
c
e
m
i
a
,

s
u
m
a
r
u
l

u
r
i
n
e
i

(
c
a
s
e
t
a

1
0
)
.

E
x
a
m
e
n
u
l

r
a
d
i
o
l
o
g
i
c

a
l

c
u
t
i
e
i

t
o
r
a
c
i
c
e

n

d
o
u

i
n
c
i
d
e
n
e

(
c
a
s
e
t
a

1
0
)
.

E
x
a
m
e
n
u
l

s
p
u
t
e
i

l
a

B
A
A
R

(
c
a
s
e
t
a

1
0
)
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
i
f
e
r
e
n
i
a
l

(
c
a
s
e
t
a

1
1
)
.

E
s
t
i
m
a
r
e
a

r
i
s
c
u
l
u
i

d
e

d
e
c
e
s

(
t
a
b
e
l
u
l

2
)
.
9
I
I
I
I
I
I
2
.
2
.

D
e
c
i
z
i
a
:

c
o
n
s
u
l
t
a
i
a

s
p
e
c
i
a
l
i
s
t
u
l
u
i

i
/
s
a
u

s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e
C
.
2
.
3
.
6

R
e
c
o
m
a
n
d
a
b
i
l

c
o
n
s
u
l
t
a
i
a

s
p
e
c
i
a
l
i
s
t
u
l
u
i

p
e
n
t
r
u

p
a
c
i
e
n
i
i

c
u

d
i
f
c
u
l
t
i

d
e

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c

d
i
f
e
r
e
n
i
a
l

i

p
e
n
t
r
u

p
a
c
i
e
n
i
i

c
u

i
n
e
f
c
i
e
n
a

A
B
T
.

E
v
a
l
u
a
r
e
a

c
r
i
t
e
r
i
i
l
o
r

d
e

s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e

(
c
a
s
e
t
e
l
e

1
4
,

1
5
)
.
3
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

l
a

d
o
m
i
c
i
l
i
u

3
.
1
.
T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

n
e
m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s

C
.
2
.
3
.
7

P
C
U

l
a

p
e
r
s
o
a
n
e
l
e

t
i
n
e
r
e

(
s
u
b

6
0

d
e

a
n
i
)

f

c
o
m
o
r
b
i
d
i
t
i
,

p
o
t

f

t
r
a
t
a
t
e

c
u

s
u
c
c
e
s

l
a

d
o
m
i
c
i
l
i
u
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

R
e
g
i
m

l
a

p
a
t

p
e
n
t
r
u

t
o
a
t

p
e
r
i
o
a
d
a

f
e
b
r
i
l

C
o
n
s
u
m
a
r
e

a

l
i
c
h
i
d
e
l
o
r

p
e
n
t
r
u

c
o
r
e
c
i
a

d
e
s
h
i
d
r
a
t
r
i
i

i

p
e
n
t
r
u

m
e
n
i
n
e
r
e
a

u
n
u
i

d
e
b
i
t

u
r
i
n
a
r

a
d
e
c
v
a
t
.

R
e
g
i
m

a
l
i
m
e
n
t
a
r

r
e
s
t
r
n
s

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

p
r
i
m
e
l
o
r

1
-
2

z
i
l
e
,

t
r
e
p
t
a
t

s
u
p
l
i
m
e
n
t
a
t

c
u

a
l
i
m
e
n
t
e

b
o
g
a
t
e

n

v
i
t
a
m
i
n
e
,

u
o
r

a
s
i
m
i
l
a
b
i
l
e

i

c
u

u
n

p
o
t
e
n
i
a
l

a
l
e
r
g
i
z
a
n
t

r
e
d
u
s
;

s
e

v
a

l
i
m
i
t
a

c
o
n
s
u
m
u
l

c
o
n
d
i
m
e
n
t
e
l
o
r

i

a

p
r
o
d
u
s
e
l
o
r

i
r
i
t
a
n
t
e

E
x
c
l
u
d
e
r
e

a

b
u
t
u
r
i
l
o
r

a
l
c
o
o
l
i
c
e

i

a

f
u
m
a
t
u
l
u
i

(
c
a
s
e
t
a

2
1
)
.
3
.
2
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s
3
.
2
.
1
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

a
n
t
i
b
a
c
t
e
r
i
a
n
C
.
2
.
3
.
7

L
a

p
a
c
i
e
n
i
i

a
c
e
s
t
u
i

g
r
u
p

(
P
C
U
)

e
f
e
c
t
u
l

c
l
i
n
i
c

a
d
e
c
v
a
t

p
o
a
t
e

f

o
b
i
n
u
t

c
u

a
n
t
i
b
i
o
t
i
c
e

p
e
r
o
r
a
l
e
.
n
t
r
z
i
e
r
e
a

i
n
i
i
e
r
i
i

A
B
T

s
e

s
o
l
d
e
a
z

c
u

u
n

p
r
o
g
n
o
s
t
i
c

n
e
f
a
v
o
r
a
b
i
l

a
l

p
n
e
u
m
o
n
i
e
i
.

M
a
c
r
o
l
i
d
i
c
e
l
e

a
c
o
p
e
r

t
o
t

s
p
e
c
t
r
u
l

a
g
e
n
i
l
o
r

p
o
t
e
n
i
a
l
i

a
i

P
C
U
:

S
.

p
n
e
u
m
o
n
i
a
e
,

a
g
e
n
i

a
t
i
p
i
c
i

(
m
i
c
o
p
l
a
s
m
e
,

c
l
a
m
i
d
i
i
)
.

I
n
e
f
c
i
e
n
a

m
a
c
r
o
l
i
d
i
c
e
l
o
r

s
e

e
x
p
l
i
c

p
r
i
n

p
r
e
z
e
n
a

p
n
e
u
m
o
c
o
c
i
l
o
r

r
e
z
i
s
t
e
n
i

s
a
u

a

B
G
N
.

A
B
T

c
o
n
t
i
n
u

5

z
i
l
e

d
u
p

n
o
r
m
a
l
i
z
a
r
e
a

f
e
b
r
e
i

i
,

d
e

r
e
g
u
l
,

d
u
r
e
a
z

7
-
1
0

z
i
l
e
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

T
r
a
t
a
m
e
n
t

a
n
t
i
b
a
c
t
e
r
i
a
n

d
e

e
l
e
c
i
u
n
e
:

m
a
c
r
o
l
i
d
i
c

(
e
r
i
t
r
o
m
i
c
i
n
,

c
l
a
r
i
t
r
o
m
i
c
i
n
,

a
z
i
t
r
o
m
i
c
i
n
,

r
o
x
i
t
r
o
m
i
c
i
n
,

s
p
i
r
a
m
i
c
i
n
)

(
d
o
z
e

a
n
e
x
a

1
)
,

(
c
a
s
e
t
a

1
6
,

t
a
b
e
l
u
l

3
)
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t

a
n
t
i
b
a
c
t
e
r
i
a
n

d
e

a
l
t
e
r
n
a
t
i
v

A
M
O
/
A
C

s
a
u

C
S

I
I

(
c
e
f
u
r
o
x
i
m

a
x
e
t
i
l
)
,

s
a
u

F
Q

r
e
s
p
i
r
a
t
o
r
i
i

(
l
e
v
o
f
o
x
a
c
i
n
,

m
o
x
i
f
o
x
a
c
i
n
)

(
d
o
z
e

a
n
e
x
a

1
)

(
c
a
s
e
t
a

1
6
,

t
a
b
e
l
e
l
e

3
,

4
)
.

E
v
a
l
u
a
r
e
a

e
f
c
a
c
i
t
i
i

A
B
T

(
c
a
s
e
t
e
l
e

1
7
,

1
8
)
.

10
I
I
I
I
I
I
3
.
2
.
2
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

s
i
m
p
t
o
m
a
t
i
c
C
.
2
.
3
.
7
R
e
c
o
m
a
n
d
a
b
i
l
:

M
u
c
o
l
i
t
i
c
e
.

B
r
o
n
h
o
d
i
l
a
t
a
t
o
a
r
e
.

A
I
N
S
.

A
n
t
i
t
u
s
i
v
e

(
c
a
s
e
t
a

2
1
)
.
4
.

S
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a
C
.
2
.
3
.
9

O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

C
o
n
t
a
c
t
u
l

t
e
l
e
f
o
n
i
c

c
u

p
a
c
i
e
n
t
u
l

(
a

d
o
u
a

z
i
)
.

A
p
r
e
c
i
e
r
e
a

e
f
c
i
e
n
e
i

A
B
T

(
d
u
p

4
8
-
7
2

d
e

o
r
e
)
,

v
i
z
i
t
e

a
c
t
i
v
e
.

R
e
e
v
a
l
u
a
r
e
a

c
r
i
t
e
r
i
i
l
o
r

d
e

s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e

(
n

c
a
z

d
e

i
n
e
f
c
i
e
n

a

A
B
T
)
.

R
e
p
e
t
a
r
e
a

e
x
a
m
e
n
u
l
u
i

r
a
d
i
o
l
o
g
i
c

(
l
a

a

1
2
-
1
4
-
a

z
i
)
.
n

c
a
z

d
e

p
e
r
s
i
s
t
e
n

a

s
e
m
n
e
l
o
r

r
a
d
i
o
l
o
g
i
c
e
,

e
x
a
m
e
n
u
l

r
a
d
i
o
l
o
g
i
c

s
e

m
a
i

r
e
p
e
t

p
e
s
t
e

6

s
p
t
n
i

(
c
a
s
e
t
a

2
5
)
.
5
.

R
e
c
u
p
e
r
a
r
e
a

C
o
n
f
o
r
m

s
t
a
n
d
a
r
d
e
l
o
r

e
x
i
s
t
e
n
t
e

d
e

f
z
i
o
t
e
r
a
p
i
e

i

d
e

r
e
c
u
p
e
r
a
r
e

m
e
d
i
c
a
l
i

r
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
o
r

s
p
e
c
i
a
l
i
t
i
l
o
r
.
11
B
.
2
.

N
i
v
e
l

d
e

a
s
i
s
t
e
n

m
e
d
i
c
a
l

s
p
e
c
i
a
l
i
z
a
t

d
e

a
m
b
u
l
a
t
o
r
D
e
s
c
r
i
e
r
e
(
m
s
u
r
i
)
M
o
t
i
v
e
(
r
e
p
e
r
e
)
P
a
i
(
m
o
d
a
l
i
t
i

c
o
n
d
i
i
i

d
e

r
e
a
l
i
z
a
r
e
)
I
I
I
I
I
I
1
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
1
.
1
.

C
o
n
f
r
m
a
r
e
a

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
u
i

d
e

P
C

i

e
v
a
l
u
a
r
e
a

g
r
a
d
u
l
u
i

d
e

s
e
v
e
r
i
t
a
t
e

a

b
o
l
i
i
C
.
2
.
3
.
1
-
C
.
2
.
3
.
5

A
n
a
m
n
e
z
a

p
e
r
m
i
t
e

s
u
s
p
e
c
t
a
r
e
a

P
C

l
a

m
a
j
o
r
i
t
a
t
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

[
5
]
.

C
r
e
p
i
t
a
i
a

e
s
t
e

s
e
m
n
a
l
a
t
n

~

8
0
%

d
i
n

c
a
z
u
r
i
.

S
i
n
d
r
o
m
u
l

c
l
a
s
i
c

d
e

c
o
n
d
e
n
s
a
r
e

p
u
l
m
o
n
a
r

e
s
t
e

p
r
e
z
e
n
t

d
o
a
r

l
a

1
5
-
3
0
%

d
i
n
t
r
e

p
a
c
i
e
n
i
i

c
u

P
C
.

n

2
0
%

d
i
n

c
a
z
u
r
i

d
e

P
C

s
e
m
n
e
l
e

f
z
i
c
e

l
i
p
s
e
s
c

[
5
,

7
]
.

L
a

5
0
-
7
0
%

d
i
n
t
r
e

b
o
l
n
a
v
i
i

c
u

P
C

s
e

a
t
e
s
t

l
e
u
c
o
c
i
t
o
z
,

c
u

d
e
v
i
e
r
e

s
p
r
e

s
t
n
g
a

a

f
o
r
m
u
l
e
i

l
e
u
c
o
c
i
t
a
r
e

[
5
]
.

H
i
p
e
r
g
l
i
c
e
m
i
a

(
p
e
s
t
e

1
1

m
m
o
l
/
l
)

e
s
t
e

u
n

f
a
c
t
o
r

i
n
d
e
p
e
n
d
e
n
t

d
e

r
i
s
c

d
e

m
o
r
t
a
l
i
t
a
t
e

n

P
C

[
1
4
,

1
5
]
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

P
C

n
e
c
e
s
i
t

o

c
o
n
f
r
m
a
r
e

r
a
d
i
o
l
o
g
i
c

a

f
o
c
a
r
u
l
u
i

d
e

i
n
f
l
t
r
a
i
e

p
u
l
m
o
n
a
r

a
p
r
u
t

r
e
c
e
n
t

[
5
,

7
,

1
7
,

2
0
]
.

S
i
m
i
l
i
t
u
d
i
n
i
l
e

c
l
i
n
i
c
o
-
r
a
d
i
o
l
o
g
i
c
e

a
l
e

t
u
b
e
r
c
u
l
o
z
e
i

i

P
C

i
m
p
u
n

e
f
e
c
t
u
a
r
e
a

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
u
i

d
i
f
e
r
e
n
i
a
l

[
7
,

2
7
]
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

A
n
a
m
n
e
z
a

(
c
a
s
e
t
a

8
)
.

E
x
a
m
e
n
u
l

f
z
i
c

(
c
a
s
e
t
a

9
)
.

E
x
a
m
e
n
u
l

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
:

h
e
m
o
l
e
u
c
o
g
r
a
m
a
,

g
l
i
c
e
m
i
a
,

s
u
m
a
r
u
l

u
r
i
n
e
i

(
c
a
s
e
t
a

1
0
)
.

E
x
a
m
e
n
u
l

r
a
d
i
o
l
o
g
i
c

a
l

c
u
t
i
e
i

t
o
r
a
c
i
c
e

n

d
o
u

i
n
c
i
d
e
n
e

(
c
a
s
e
t
a

1
0
)
.

E
x
a
m
e
n
u
l

s
p
u
t
e
i

l
a

B
A
A
R

(
c
a
s
e
t
a

1
0
)
.

S
p
i
r
o
m
e
t
r
i
a
.

P
u
l
s
-
o
x
i
m
e
t
r
i
a
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
i
f
e
r
e
n
i
a
l

(
c
a
s
e
t
a

1
1
)
.

E
s
t
i
m
a
r
e
a

r
i
s
c
u
l
u
i

d
e

d
e
c
e
s

(
t
a
b
e
l
u
l

2
)
.
I
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i

r
e
c
o
m
a
n
d
a
t
e

(
s
e
l
e
c
t
i
v
)
:

B
a
c
t
e
r
i
o
s
c
o
p
i
a

s
p
u
t
e
i
.

I
n
d
i
c
i
i

b
i
o
c
h
i
m
i
c
i

a
i

s
e
r
u
l
u
i

(
p
r
o
t
e
i
n
a

s
e
r
i
c
,

u
r
e
e
a

c
r
e
a
t
i
n
i
n
,

L
D
H
,

e
n
z
i
m
e
l
e

h
e
p
a
t
i
c
e
)
.

F
B
S
.

T
o
r
a
c
e
n
t
e
z
a

i

e
x
a
m
e
n
u
l

l
i
c
h
i
d
u
l
u
i

p
l
e
u
r
a
l
.

E
c
o
g
r
a
f
a

c
u
t
i
e
i

t
o
r
a
c
i
c
e

i

a

o
r
g
a
n
e
l
o
r

i
n
t
e
r
n
e
.

C
T
.

R
M
N
.

C
o
n
s
u
l
t
a
r
e
a

s
p
e
c
i
a
l
i
s
t
u
l
u
i

d
i
n

a
l
t

d
o
m
e
n
i
u
.
1
.
2
.

E
v
i
d
e
n
i
e
r
e
a

c
a
u
z
e
l
o
r

d
e

i
n
e
f
c
a
c
i
t
a
t
e

a

A
B
T

C
.
2
.
3
.
7
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

D
e
t
e
r
m
i
n
a
r
e
a

c
a
u
z
e
l
o
r

d
e

i
n
e
f
c
i
e
n

a

A
B
T

(
c
a
s
e
t
a

1
8
)
.
12
I
I
I
I
I
I
1
.
3
.

S
e
l
e
c
t
a
r
e
a

m
e
t
o
d
e
i

d
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
:

s
t
a
i
o
n
a
r

v
e
r
s
u
s

a
m
b
u
l
a
t
o
r
i
u
C
.
2
.
3
.
6

R
e
e
v
a
l
u
a
r
e
a

c
r
i
t
e
r
i
i
l
o
r

d
e

s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e

(
c
a
s
e
t
e
l
e

1
4
,

1
5
)
.
2
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

l
a

d
o
m
i
c
i
l
i
u

v
a

f

e
f
e
c
t
u
a
t

s
u
b

s
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
l
i
e
2
.
1
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s
2
.
2
.
1
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

a
n
t
i
b
a
c
t
e
r
i
a
n
C
.
2
.
3
.
7
L
a

p
a
c
i
e
n
i
i

c
u

P
C
U

e
f
e
c
t
u
l

c
l
i
n
i
c

a
d
e
c
v
a
t

p
o
a
t
e

f

o
b
i
n
u
t

c
u

a
n
t
i
b
i
o
t
i
c
e

p
e
r
o
r
a
l
e
.
n
t
r
z
i
e
r
e
a

i
n
i
i
e
r
i
i

A
B
T

s
e

s
o
l
d
e
a
z

c
u

u
n

p
r
o
g
n
o
s
t
i
c

n
e
f
a
v
o
r
a
b
i
l

a
l

p
n
e
u
m
o
n
i
e
i
.
M
a
c
r
o
l
i
d
i
c
e
l
e

a
c
o
p
e
r

t
o
t

s
p
e
c
t
r
u
l

a
g
e
n
i
l
o
r

p
o
t
e
n
i
a
l
i

a
i

P
C
U
:

S
.

p
n
e
u
m
o
n
i
a
e
,

a
g
e
n
i
i

a
t
i
p
i
c
i

(
m
i
c
o
p
l
a
s
m
e
,

c
l
a
m
i
d
i
i
)
.
I
n
e
f
c
i
e
n
a

m
a
c
r
o
l
i
d
i
c
e
l
o
r

s
e

e
x
p
l
i
c

p
r
i
n

p
r
e
z
e
n
a

p
n
e
u
m
o
c
o
c
i
l
o
r

r
e
z
i
s
t
e
n
i

s
a
u

a

B
G
N
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

T
r
a
t
a
m
e
n
t

a
n
t
i
b
a
c
t
e
r
i
a
n

d
e

e
l
e
c
i
u
n
e
:

m
a
c
r
o
l
i
d
i
c

(
e
r
i
t
r
o
m
i
c
i
n
,

c
l
a
r
i
t
r
o
m
i
c
i
n
,

a
z
i
t
r
o
m
i
c
i
n
,

r
o
x
i
t
r
o
m
i
c
i
n
,

s
p
i
r
a
m
i
c
i
n
)

(
d
o
z
e

a
n
e
x
a

1
)

(
c
a
s
e
t
a

1
6
,

t
a
b
e
l
u
l

3
)
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t

a
n
t
i
b
a
c
t
e
r
i
a
n

d
e

a
l
t
e
r
n
a
t
i
v

A
M
O
/
A
C

s
a
u

C
S

I
I

(
c
e
f
u
r
o
x
i
m

a
x
e
t
i
l
)
,

s
a
u

F
Q

r
e
s
p
i
r
a
t
o
r
i
i

(
l
e
v
o
f
o
x
a
c
i
n
,

m
o
x
i
f
o
x
a
c
i
n
)

(
d
o
z
e

a
n
e
x
a

1
)

(
c
a
s
e
t
a

1
6
,

t
a
b
e
l
e
l
e

3
,

4
)
.

E
v
a
l
u
a
r
e
a

e
f
c
a
c
i
t
i
i

A
B
T

(
c
a
s
e
t
e
l
e

1
7
,

1
8
)
.
2
.
2
.
2
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

s
i
m
p
t
o
m
a
t
i
c
C
.
2
.
3
.
6
R
e
c
o
m
a
n
d
a
b
i
l
:

M
u
c
o
l
i
t
i
c
e
.

B
r
o
n
h
o
d
i
l
a
t
a
t
o
a
r
e
.

A
I
N
S
.

A
n
t
i
t
u
s
i
v
e

(
c
a
s
e
t
a

2
1
)
.
3
.

S
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

t
e
m
p
o
r
a
r

S
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

t
e
m
p
o
r
a
r

d
e

c
t
r
e

s
p
e
c
i
a
l
i
s
t
u
l

f
t
i
z
i
o
p
n
e
u
m
o
l
o
g

e
s
t
e

i
n
d
i
c
a
t

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

u
n

r
i
s
c

s
p
o
r
i
t

d
e

e
v
o
l
u
i
e

t
r
e
n
a
n
t

a

b
o
l
i
i

(
c
a
s
e
t
a

2
3
)
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

R
e
e
v
a
l
u
a
r
e
a

c
r
i
t
e
r
i
i
l
o
r

d
e

s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e

(
n

c
a
z

d
e

i
n
e
f
c
i
e
n

a

A
B
T
)
.

C
o
n
s
u
l
t
a
r
e
a

d
u
p

e
x
a
m
e
n
u
l

r
a
d
i
o
l
o
g
i
c

r
e
p
e
t
a
t

(
c
a
s
e
t
a

2
4
)
.
13
B
.
3
.

N
i
v
e
l

d
e

a
s
i
s
t
e
n

m
e
d
i
c
a
l

s
p
i
t
a
l
i
c
e
a
s
c
D
e
s
c
r
i
e
r
e
(
m
s
u
r
i
)
M
o
t
i
v
e
(
r
e
p
e
r
e
)
P
a
i
(
m
o
d
a
l
i
t
i

c
o
n
d
i
i
i

d
e

r
e
a
l
i
z
a
r
e
)
I
I
I
I
I
I
1
.

S
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e
a
C
.
2
.
3
.
6

D
o
a
r

P
C
U

l
a

p
e
r
s
o
a
n
e
l
e

t
i
n
e
r
e

(
s
u
b

6
0

d
e

a
n
i
)

f

c
o
m
o
r
b
i
d
i
t
i
,

p
o
t

f

t
r
a
t
a
t
e

c
u

s
u
c
c
e
s

l
a

d
o
m
i
c
i
l
i
u
.

V
o
r

f

s
p
i
t
a
l
i
z
a
t
e

p
e
r
s
o
a
n
e
l
e

c
a
r
e

p
r
e
z
i
n
t

c
e
l

p
u
i
n

u
n

c
r
i
t
e
r
i
u

d
e

s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e
.

P
e
r
s
o
a
n
e
l
e
,

c
a
r
e

p
r
e
z
i
n
t

c
e
l

p
u
i
n

2

c
r
i
t
e
r
i
i

d
e

s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e

n

S
A
T
I
,

n
e
c
e
s
i
t

i
n
t
e
r
n
a
r
e
a

n

S
A
T
I
.

C
r
i
t
e
r
i
i

d
e

s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e
:

s
e
c
i
i

p
r
o
f
l

t
e
r
a
p
e
u
t
i
c

g
e
n
e
r
a
l

(
s
p
i
t
a
l
e

r
a
i
o
n
a
l
e

i

m
u
n
i
c
i
p
a
l
e
)
,

p
u
l
m
o
n
o
l
o
g
i
e

(
s
p
i
t
a
l
e

m
u
n
i
c
i
p
a
l
e
)

(
c
a
s
e
t
e
l
e

1
4
,

1
5
)
.

C
r
i
t
e
r
i
i

d
e

s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e

s
e
c
i
i

p
u
l
m
o
n
o
l
o
g
i
e

(
s
p
i
t
a
l
e

r
e
p
u
b
l
i
c
a
n
e
)
:

c
a
z
u
r
i
l
e

n

c
a
r
e

n
u

e
s
t
e

p
o
s
i
b
i
l

s
t
a
b
i
l
i
r
e
a

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
u
i

i
/
s
a
u

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

l
a

n
i
v
e
l

r
a
i
o
n
a
l

(
m
u
n
i
c
i
p
a
l
)
.
2
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
2
.
1
.

C
o
n
f
r
m
a
r
e
a

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
u
i

d
e

P
C
G
M
,

P
C
S
2
.
2
.

E
v
a
l
u
a
r
e
a

g
r
a
d
u
l
u
i

d
e

s
e
v
e
r
i
t
a
t
e

a

b
o
l
i
i
2
.
3
.

C
a
l
c
u
l
a
r
e
a

r
i
s
c
u
l
u
i

d
e

d
e
c
e
s
2
.
4
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
i
f
e
r
e
n
i
a
l
C
.
2
.
3
.
1
-
C
.
2
.
3
.
5

T
a
c
t
i
c
a

d
e

c
o
n
d
u
i
t

a

p
a
c
i
e
n
t
u
l
u
i

c
u

P
C

i

a
l
e
g
e
r
e
a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s

d
e
p
i
n
d

d
e

s
e
v
e
r
i
t
a
t
e
a

i

d
e

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
e

b
o
l
i
i
,

d
e

f
a
c
t
o
r
i
i

d
e

t
e
r
e
n

(
v
r
s
t
a

i

c
o
m
o
r
b
i
d
i
t
i
l
e
)
,

a
p
r
e
c
i
e
r
e
a

c
r
o
r
a

n

u
n
e
l
e

c
a
z
u
r
i

e
s
t
e

p
o
s
i
b
i
l

n
u
m
a
i

n

c
o
n
d
i
i
i

d
e

s
t
a
i
o
n
a
r
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

A
n
a
m
n
e
z
a

(
c
a
s
e
t
a

8
)
.

E
x
a
m
e
n
u
l

f
z
i
c

(
c
a
s
e
t
a

9
)
.

E
x
a
m
e
n
u
l

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c
:

i
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i

o
b
l
i
g
a
t
o
r
i
i
;

i
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i

r
e
c
o
m
a
n
d
a
t
e

(
c
a
s
e
t
a

1
0
)
.
3
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
3
.
1

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

n
e
m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s

C
.
2
.
3
.
7
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

R
e
g
i
m

f
z
i
c
.

R
e
g
i
m

a
l
i
m
e
n
t
a
r

(
c
a
s
e
t
a

2
1
)
.
14
I
I
I
I
I
I
3
.
2
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s
3
.
2
.
1
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

a
n
t
i
b
a
c
t
e
r
i
a
n

a
l

P
C
G
M
C
.
2
.
3
.
7

D
u
r
a
t
a

A
B
T

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

c
o
n
t
i
n
u

5

z
i
l
e

d
u
p

n
o
r
m
a
l
i
z
a
r
e
a

f
e
b
r
e
i
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

T
r
a
t
a
m
e
n
t

a
n
t
i
b
a
c
t
e
r
i
a
n

d
e

e
l
e
c
i
u
n
e
:

b
e
t
a
l
a
c
t
a
m
i
n
e

(
A
M
O
/
A
C
,

C
S

I
I
-
I
I
I
)

a
s
o
c
i
a
t

c
u

u
n

m
a
c
r
o
l
i
d
i
c

(
E
r
i
t
r
o
m
i
c
i
n
,

C
l
a
r
i
t
r
o
m
i
c
i
n
,

A
z
i
t
r
o
m
i
c
i
n
,

R
o
x
i
t
r
o
m
i
c
i
n
,

S
p
i
r
a
m
i
c
i
n
)

(
d
o
z
e

a
n
e
x
a

1
)

(
c
a
s
e
t
a

1
6
,

t
a
b
e
l
u
l

3
)
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t

a
n
t
i
b
a
c
t
e
r
i
a
n

d
e

a
l
t
e
r
n
a
t
i
v

C
S

I
I
I

(
C
e
f
t
r
i
a
x
o
n
,

C
e
f
o
t
a
x
i
m
)
,

a
s
o
c
i
a
t

c
u

u
n

m
a
c
r
o
l
i
d
i
c

s
a
u

c
u

o

F
Q

(
C
i
p
r
o
f
o
x
a
c
i
n
,

O
f
o
x
a
c
i
n
)
,

s
a
u

F
Q

r
e
s
p
i
r
a
t
o
r
i
i

(
L
e
v
o
f
o
x
a
c
i
n
,

M
o
x
i
f
o
x
a
c
i
n
)

(
d
o
z
e

a
n
e
x
a

1
)

(
c
a
s
e
t
a

1
6
,

t
a
b
e
l
u
l

3
)
.
3
.
3
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

a
n
t
i
b
a
c
t
e
r
i
a
n

a
l

P
C
S
C
.
2
.
3
.
7

A
B
T

c
o
n
t
i
n
u

5

z
i
l
e

d
u
p

n
o
r
m
a
l
i
z
a
r
e
a

f
e
b
r
e
i
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

T
r
a
t
a
m
e
n
t

a
n
t
i
b
a
c
t
e
r
i
a
n

d
e

e
l
e
c
i
u
n
e
:

C
S

I
I
I

(
C
e
f
t
r
i
a
x
o
n
,

C
e
f
o
t
a
x
i
m
)
,

a
s
o
c
i
a
t

c
u

u
n

m
a
c
r
o
l
i
d
i
c

(
E
r
i
t
r
o
m
i
c
i
n
,

C
l
a
r
i
t
r
o
m
i
c
i
n
,

A
z
i
t
r
o
m
i
c
i
n
,

R
o
x
i
t
r
o
m
i
c
i
n
,

S
p
i
r
a
m
i
c
i
n
)

s
a
u

c
u

F
Q

(
C
i
p
r
o
f
o
x
a
c
i
n
,

O
f
o
x
a
c
i
n
)
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t

a
n
t
i
b
a
c
t
e
r
i
a
n

d
e

a
l
t
e
r
n
a
t
i
v

F
Q

r
e
s
p
i
r
a
t
o
r
i
i

(
L
e
v
o
f
o
x
a
c
i
n
,

M
o
x
i
f
o
x
a
c
i
n
)

s
a
u

C
a
r
b
a
p
e
n
e
m

a
s
o
c
i
a
t

c
u

u
n

m
a
c
r
o
l
i
d
i
c

(
d
o
z
e

a
n
e
x
a

1
)

(
c
a
s
e
t
a

1
6
,

t
a
b
e
l
u
l

3
)
.
15
I
I
I
I
I
I
3
.
4
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

s
i
m
p
t
o
m
a
t
i
c
C
.
2
.
3
.
7
R
e
c
o
m
a
n
d
a
b
i
l
:

M
u
c
o
l
i
t
i
c
e
.

B
r
o
n
h
o
d
i
l
a
t
a
t
o
a
r
e
.

A
I
N
S
.

A
n
t
i
t
u
s
i
v
e

(
c
a
s
e
t
a

2
1
)
.

F
i
z
i
o
t
e
r
a
p
i
e

i

r
e
c
u
p
e
r
a
r
e

m
e
d
i
c
a
l

(
c
o
n
f
o
r
m

s
t
a
n
d
a
r
d
e
l
o
r
)
.
4
.

E
x
t
e
r
n
a
r
e
a

L
a

p
a
c
i
e
n
t
u
l

i
m
u
n
o
c
o
m
p
e
t
e
n
t
,

f

b
o
l
i

c
o
n
c
o
m
i
t
e
n
t
e
,

p
e

f
u
n
d
a
l
u
l

A
B
T

a
d
e
c
v
a
t
e

n

u
r
m
t
o
a
r
e
l
e

2
4
-
7
2

d
e

o
r
e
,

s
u
r
v
i
n
e

s
t
a
b
i
l
i
z
a
r
e
a

c
l
i
n
i
c
n

a
p
r
o
a
p
e

1
0
%

d
i
n

c
a
z
u
r
i

P
C

p
o
a
t
e

a
v
e
a

l
o
c

o

e
v
o
l
u
i
e

p
r
o
g
r
e
s
i
v

[
5
,

6
,

2
7
]
.

E
x
t
e
r
n
a
r
e
a

p
a
c
i
e
n
t
u
l
u
i

s
e

r
e
c
o
m
a
n
d

d
u
p

d
i
s
p
a
r
i
i
a

f
e
b
r
e
i
,

a

m
a
n
i
f
e
s
t
r
i
l
o
r

n
e
u
r
o
l
o
g
i
c
e

i

a

c
e
l
o
r

g
a
s
t
r
o
i
n
t
e
s
t
i
n
a
l
e

d
e

i
m
p
r
e
g
n
a
r
e

i
n
f
e
c
i
o
a
s
;

d
u
p

n
o
r
m
a
l
i
z
a
r
e
a

T
A
,

F
C
C
,

F
R
.

C
r
i
t
e
r
i
i

d
e

e
x
t
e
r
n
a
r
e

(
c
a
s
e
t
a

2
4
)
.
5
.

E
x
t
e
r
n
a
r
e
a

c
u

r
e
f
e
r
i
r
e

l
a

n
i
v
e
l
u
l

p
r
i
m
a
r

p
e
n
t
r
u

t
r
a
t
a
m
e
n
t

i

s
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e

E
x
t
r
a
s
u
l

o
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u

v
a

c
o
n
i
n
e
:

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

e
x
a
c
t

d
e
t
a
l
i
a
t
.

R
e
z
u
l
t
a
t
e
l
e

i
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i
l
o
r

e
f
e
c
t
u
a
t
e
.

R
e
c
o
m
a
n
d
r
i

e
x
p
l
i
c
i
t
e

p
e
n
t
r
u

p
a
c
i
e
n
t
.

R
e
c
o
m
a
n
d
r
i

p
e
n
t
r
u

m
e
d
i
c
u
l

d
e

f
a
m
i
l
i
e
.
16
C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT
C. 1.1. Algoritmul general de conduit al pacientului cu PC
Prima vizit
Examinri
CLINICE:
- anamnestice:
o simptome respiratorii sugestive de PC;
o boli asociate;
o boli pulmonare suportate n trecut.
- fzice:
o semne de condensare pulmonar (submatitate, sufu tubar);
o murmur vezicular diminuat;
o crepitaii/raluri subcrepitante.
PARACLINICE:
- Obligatoriu:
o hemoleucograma;
o sumarul urinei;
o bacterioscopia sputei la BAAR;
o examenul radiologic al toracelui n 2 incidene;
o spirografa (ftiziopneumologul);
o puls-oximetria(ftiziopneumologul).
- Recomandabil:
o bacterioscopia sputei (coloraie Gram);
o examenul biochimic al sngelui.
EVALUAREA GRADULUI DE SEVERITATE A PC:
- manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie, astenie);
- manifestri de insufcien respiratorie (dispnee, FR > 22/minut);
- manifestri cardiovasculare (TA, FCC);
- manifestri neurologice;
- complicaii (pleurezie, destruciune pulmonar);
- ntinderea radiologic a infltratului pneumonic.
Pacientul prezint criterii de spitalizare:
- vrsta peste 60 de ani;
- comorbiditi importante;
- inefciena ABT iniiate la domiciliu;
- imposibilitatea ngrijirii adecvate la domiciliu sau dorina
pacientului de a se trata n condiii de staionar.
Cel puin un criteriu de internare n SATI:
- manifestri neurologice;
- FR > 30/minut i/sau necesitatea ventilaiei asistate;
- Tas < 90 mmHg i/sau TAd 60 mmHg;
- FCC excesiv peste 125/minut sau neadecvat febrei;
- TC > 39C sau < 36C;
- afectarea pulmonar ntins (multilobar) sau extinderea
radiologic a opacitii cu peste 50%, n 48 de ore;
- hiperleucocitoza ( > 25 x10
9
/l) sau leucopenia (< 4 x10
9
/l);
- debitul urinar sub 20 ml/or.
Decizia privind necesitatea spitalizrii
Pacientul nu necesit spitalizare
(lipsesc criteriile de spitalizare)
Se va iniia ABT la domiciliu
cu macrolidice per os
Contactul telefonic a 2-a zi
(dup 24 de ore de la iniierea ABT)
A doua vizit activ
peste 48 de ore de ABT
Se va aprecia efciena ABT
Se va reevalua necesitatea spitalizrii
Pacientul trebuie spitalizat!
17
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasifcarea PC
Caseta 1. Clasifcarea clinico-evolutiv:
Pneumonii cu o evoluie uoar (se caracterizeaz prin semne de intoxicaie uoare sau lipsa
lor, manifestri minime de insufcien respiratorie, semnele de activitate ale procesului
infamator sunt slab pronunate).
Pneumonii de gravitate medie (se caracterizeaz prin febr i impregnare infecioas
moderat, manifestri moderate de insufcien respiratorie, ndeosebi la efort fzic,
manifestri cardiovasculare ca tahicardia i hipotensiunea).
Pneumonii severe (se caracterizeaz prin prezena a cel puin dou din criteriile ce indic
spitalizarea n SATI.
Caseta 2. Clasifcarea n funcie de principiul etiologic:
Pneumonii bacteriene:
Streptococcus pneumoniae.
Staphylococcus aureus.
Streptococcus pyogenes i ali streptococi.
Klebsiella pneumoniae (bacilul
Friedlander).
Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic).
Escherichia coli.
Proteus spp.
Serratia spp.
Haemophylus infuenzae.
Bacteroides fragilis i ali germeni anaerobi.
Pneumonii virale:
Virusuri gripale i paragripale.
Virusul sinciial respirator.
Virusul citomegalic.
Adenovirusuri.
Enterovirusuri.
Virusuri herpetice.
Virusul Ebstein-Barr.
Pneumonii determinate de ageni atipici:
Chlamydia pneumoniae.
Mycoplasma pneumoniae.
Legionella pneumophilla.
Pneumonii fungice:
Actinomyces israeli (actinomicoza).
Coccidiomycosis (coccidiomicoza).
Aspergillus fumigatus (aspergiloza).
Histoplasma capsulatum (histoplasmoza).
Candida albicans (candidoza).
Pneumocystis jiroveci (carinii).
Caseta 3. Clasifcarea clinicomorfologic a pneumoniilor:
Pneumonie lobar (sau franc lobar, pneumonie crupoas, pleuropneumonie).
Bronhopneumonie.
Pneumonie interstiial.
Not:
Pneumonia lobar (sau franc lobar, pneumonie crupoas, pleuropneumonie) este o
alveolit exsudativ fbrinoas, care realizeaz un condensat cu o evoluie stadial. Este
produs de pneumococ i intereseaz unul sau mai muli lobi pulmonari, sau mai multe
segmente. Pleura este implicat neaprat n procesul patologic. Din punct de vedere
radiologic, pneumonia lobar apare ca o opacitate subcostal cu localizare lobar sau
segmentar net delimitat. n stadiile incipiente opacitatea este difuz, fr delimitare
scizural sau segmentar. n evoluie, opacitatea devine mai puin omogen, se destram n
fragmente separate, care pot forma false imagini cavitare.
18
Bronhopneumonia const din mai multe focare de alveolit n diverse stadii de evoluie,
situate n jurul unei bronhii mici, care poate avea un coninut purulent. n centrul focarelor
de bronhopneumonie pot exista sectoare necrotice abcedate. Din punct de vedere radiologic,
bronhopneumonia se prezint prin multiple opaciti diseminate n cmpurile pulmonare;
ele snt diferite ca mrime, form i intensitate a imaginii, cu contur difuz, neomogen,
rspndite i variabile ntr-un timp scurt. Bronhopneumonia poate f produs de oricare
dintre germeni.
Pneumonia interstiial se caracterizeaz prin afectarea interstiiului pulmonar cu
interesarea slab a alveolelor. Din punct de vedere radiologic, se traduce prin accentuarea
uni- sau bilateral a desenului hilar, cordoane opace de la hil spre periferie (infltraie
perilobular). Eventualele opaciti difuze sau nodulare se explic prin atelectazie sau
alveolit exsudativ. Este produs mai des de agenii atipici.
C.2.2. Proflaxia primar
Pneumonia cu Streptococcus pneumoniae poate f prevenit prin imunizarea pacienilor din grupul
de risc sporit (caseta 4) cu vaccinul pneumococic polivalent, ce conine 23 dintre cele peste 80
de antigene polizaharidice pneumococice specifce de tip. Acest vaccin reduce incidena PC prin
pneumococ (germenii de aceste 23 de tipuri antigenice produc 85-90% din formele severe de
infecii cu pneumococ) [12].
Vaccinul antigripal are o efcien sporit la persoanele sntoase sub 65 de ani, prin prevenirea
gripei i a complicaiilor ei (inclusiv PC postgripale care snt mai des cauzate de pneumococ,
staflococ i au o evoluie sever cu o rat nalt de mortalitate). La persoanele peste 65 de ani
rolul vaccinrii este modest, dar sufcient pentru a reduce incidena PC, numrul de spitalizri i
mortalitatea prin complicaii [12].
Caseta 4. Recomandri pentru imunizarea cu vaccin pneumococic i antigripal:
Vaccinul pneumococic este recomandat:
Persoanelor peste 65 de ani cu comorbiditi (ICC, BPCO, DZ, ciroz hepatic, BCV).
Persoanelor cu asplenie funcional sau organic.
Persoanelor imunocompromise (HIV-infecie, leucemie, boala Hodjkin, mielom multiplu,
metastaze generalizate, tratament imunosupresiv, IRC, sindrom nefrotic, transplant medular).
Vaccinul antigripal este recomandat:
Persoanelor peste 50 de ani.
Persoanelor cu comorbiditi (ICC, BPCO, DZ, ciroz hepatic, BCV).
Persoanelor cu asplenie funcional sau organic.
Persoanelor imunocompromise.
Persoanelor din instituiile geriatrice.
Cadrelor medicale i personalului auxiliar care activeaz n instituiile medicale.
Membrilor familiei persoanelor din grupul de risc (prezentate mai sus).
19
C.2.3. Conduita pacientului cu PC
Caseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic n PC:
Stabilirea ntinderii/ariei infltraiei pulmonare.
Identifcarea etiologiei PC.
Estimarea factorilor de risc pentru evoluia nefavorabil a PC.
Caseta 6. Procedurile de diagnostic n PC:
Anamnestic.
Examenul clinic.
Examenul radiologic al cutiei toracice.
Investigaiile de laborator i paraclinice.
Caseta 7. Paii obligatorii n conduita pacientului cu PC:
Determinarea severitii PC:
manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie, astenie);
manifestri de insufcien respiratorie (dispnee, FR > 22/minut);
manifestri cardiovasculare (TA, FCC);
manifestri neurologice;
complicaii (pleurezie, deteriorare pulmonar);
ntinderea radiologic a infltratului pneumonic.
Investigarea obligatorie a criteriilor de spitalizare, inclusiv n SATI, bolile concomitente
(BPCO, DZ, ICC, IRC, neoplazii, etilism cronic, narcomanie, BCV, defcit ponderal).
Evaluarea riscului de deces.
Elaborarea schemei de tratament.
C.2.3.1. Anamneza
Caseta 8. Recomandri pentru culegerea anamnesticului:
Debutul recent al bolii (acut sau insidios).
Simptomele PC (febr, tuse, expectoraii, dispnee i/sau dureri n cutia toracic i simptome
de impregnare infecioas astenie nemotivat, fatigabilitate, transpiraii nocturne).
Manifestrile neurologice sau gastrointestinale i astenia pot f unicele simptome la pacienii
tratai, de vrst naintat.
Evidenierea factorilor de risc pentru contractarea pneumoniei:
fumatul, consumul excesiv de alcool, frigul (suprarcirea), virozele respiratorii;
comorbiditile (BPCO i alte boli pulmonare cronice, DZ, ICC, boli renale cronice
i IRC, neoplazii, etilism cronic, boli hepatice cronice, narcomanie, BCV, defcit
ponderal);
strile de imunitate compromis.
Tratamentul antibacterian anterior:
medicamente utilizate, efciena acestora i reaciile adverse.
20
C.2.3.2. Examenul fzic
Caseta 9. Regulile examenului fzic n PC:
Analiza cutiei toracice (aprecierea ntrzierii hemitoracelui n actul de respiraie).
Palparea cutiei toracice cu aprecierea freamtului vocal.
Percuia cutiei toracice.
Auscultaia cutiei toracice, aprecierea bronhofoniei i pectorilocviei afone.
Not:
Tabloul clinic al PC este foarte variat n funcie de etiologie, vrst, boli asociate, reactivitatea
organismului gazd.
Particularitile clinice pot f generalizate n urmtoarele momente-cheie:
manifestrile clinice clasice ale pneumoniei (debutul acut, frisonul solemn, febra, junghiul
toracic etc.) nu snt evidente n toate cazurile sau pot lipsi, n special la bolnavii n etate sau cu
o imunitate compromis;
deseori tabloul clinic se manifest doar prin astenie, fatigabilitate, greuri, anorexie, dureri
abdominale, dereglri de contiin;
epanamentul pleural, de regul, limitat, complic evoluia PC n 10-25% din cazuri;
destruciunea pulmonar apare mai des n PC provocate de staflococ, BGN i anaerobi, nefind
caracteristic pentru pneumoniile cu pneumococ, micoplasme i clamidii;
un diagnostic etiologic cert al PC nu este posibil doar n baza datelor clinice i de laborator;
unele semne clinice (debutul insidios (3-7 zile), cu semne de afectare a cilor respiratorii
superioare, tuse neproductiv, simptome extrapulmonare mialgii, artralgii, cefalee, diaree) i
caracterul reticulonodular al infltraiei pulmonare, situat preponderent la bazele pulmonare,
pot sugera c pneumonia este provocat de germeni atipici micoplasme i clamidii;
de la bun nceput termenul de pneumonie atipic avea rolul de a evidenia desfurarea
oligosimptomatic (subclinic) a pneumoniei cu germeni intracelulari (Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp.), n comparaie cu cea prin Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus infuenzae, BGN. Actualmente se cunoate c pneumonia cu
Legionella are o simptomatologie divers, dar, de regul, grav, cu o mortalitate nalt, astfel
c termenul de pneumonie atipic va f abandonat pe motivul absenei unei semnifcaii
clinice, precum i pentru c n ultimii ani termenul (pneumonie atipic) a fost utilizat pentru
infeciile cu coronavirui.
Tabelul 1. Semnele obiective ale PC
Semnul Caracteristici tipice Semnul detectat n pneumoniile cu o
evoluie mai uoar, cu ntindere mic
Sunetul percutor Submat, mat fx local Asimetric, cu nuan inegal de cutie,
lrgire unilateral a submatitii parahilare
Zgomotele respiratorii Sufu tubar Diminuare local a inspirului, nsprirea
expirului pe aceeai arie
Ralurile Raluri buloase mici
sonore, crepitaie
Stabile sau cu recuren dup tuse, umede
sau fne uscate, crepitaie fn (nesonor);
toate pe o arie limitat
Modifcrile
transmiterii vocii
Bronhofonie, pectorilocvie
afon, freamt vocal
accentuat
Asimetrie uoar, neuniformitate local
Not: rezultatele examenului fzic snt determinate de un ir de factori: extinderea infltraiei
pneumonice, vrsta pacientului, gravitatea bolii, comorbiditile. La o parte dintre pacieni semnele
obiective se pot manifesta atipic sau lipsesc (n circa 20% din cazuri) cu desvrire.
21
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice
Caseta 10. Investigaii paraclinice :
Investigaii obligatorii:
Hemoleucograma.
Glicemia.
Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene.
Analiza sputei la BAAR.
Sumarul urinei.
Spirografa (ftiziopneumolog, nivel de staionar).
Puls-oximetria (ftiziopneumolog, nivel de staionar).
Investigaii recomandabile:
Analiza biochimic a sngelui: ureea, creatinina, enzimele hepatice, LDH, proteina total
seric, fbrinogenul, ionograma (Na, K, Cl), bilirubina total i fraciile ei (selectiv: la
pacienii cu boli asociate, n PCS).
Bacterioscopia sputei precedat de evaluarea citologic.
Examenul bacteriologic al sputei (n PCGM, PCS).
Aprecierea anticorpilor IgM (EIA/ELISA) ctre agenii atipici (n PCGM, PCS).
Aprecierea antigenilor specifci urinari (ELISA, testul imunocromatografc) ai legionelei i
pneumococului (n PCS).
Hemoculturi (n PCS).
Toracenteza i examenul general i microbiologic al lichidului pleural (n PC complicate cu
pleurezii).
Gazimetria sngelui arterial (la pacienii cu PCS i/sau cu SaO
2
sub 90%).
ECG.
Examenul ecografc al organelor interne, al cordului, al cutiei toracice (n PCS, la pacienii
cu comorbiditi, cu difculti de diagnostic diferenial).
FBS (la pacienii ce prezint difculti de deosebire cu cancerul bronhopulmonar, n PC
trenante).
CT/HRCT toracic (n PC complicate cu deteriorare pulmonar, la pacienii ce prezint
difculti de deosebire cu alte boli pulmonare).
Consultaiile specialitilor (neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg toracic etc.).
Toracoscopia videoasistat i biopsia pulmonar deschis (la pacienii ce prezint difculti
de difereniere cu alte boli pulmonare).
Examenul radiologic:
confrm prezena pneumoniei (permite vizualizarea infltraiei pneumonice), stabilete
localizarea, extinderea i form clinicomorfologic posibil a pneumoniei;
permite evaluarea n dinamic a procesului patologic, rezoluia sau progresarea infltraiei;
confrm complicaiile: colecia lichidian pleural, deteriorarea pulmonar.
Tomografa computerizat este de un real folos pentru depistarea complicaiilor, evidenierea
eventualei necrotizri, pentru diferenierea naturii infltraiei pulmonare: induraia pneumonic cu
bronhogram aeric sau condensarea pulmonar secundar obstruciei bronhiei centrale.
22
Hemoleucograma:
numrul leucocitelor i formula leucocitar nu permite s numim cu certitudine agentul
patogen al PC;
leucocitoza peste 15 x 10
9
/l sugereaz mai des etiologia bacterian a PC, dei nivelul mai mic
al leucocitelor serice nu o exclude;
leucopenia, sub 4 x 10
9
/l sau leucocitoza peste 25 x 10
9
/l indic un prognostic nefavorabil.
Saturaia cu oxigen a sngelui periferic (SaO
2
) prin puls-oximetrie trebuie monitorizat la toi
pacienii cu PCGM i PCS.
Evaluarea global a schimbului gazos este necesar la pacienii cu semne de insufcien
respiratorie, la cei cu SaO
2
sub 90%. Hipoxemia (cu PaO
2
sub 60 mmHg) este un factor de prognostic
nefavorabil i un criteriu de spitalizare n SATI cu instituirea ventilaiei asistate.
Examenul ecografc al cavitii pleurale duce la depistarea epanamentului pleural mic (cantitatea
minim de aproximativ 20 ml) i la aprecierea cantitii de lichid.
Hemoculturile i culturile din lichidul pleural au o valoare diagnostic mai mare versus
sputocultur, ns rezultatele snt pozitive doar la 30% dintre pacienii cu PCS, cu condiia recoltrii
probelor anterior primelor doze de antibiotice.
Agentul etiologic va f considerat:
defnitiv, n cazul izolrii din medii necontaminate la normal (hemocultur, nsmnarea
lichidului pleural), la pacienii la care se va documenta majorarea de 4 ori a titrului de anticorpi
n seruri perechi;
foarte probabil n cazul probelor valide de sput cu rezultate pozitive ale sputoculturii;
documentarea titrului crescut al IgM ctre agenii atipici [5].
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial
Caseta 11. Diagnosticul diferenial al PC cu alte bolile nsoite de sindromul de condensare
pulmonar i de opacitate la examenul radiologic:
Cancerul bronhopulmonar i alte tumori pulmonare (inclusiv tumori benigne, metastaze
pulmonare, limfoame).
Tuberculoza pulmonar.
Coleciile pleurale lichidiene.
Edemul pulmonar.
Pneumopatiile interstiiale.
Trombembolismul pulmonar i infarctul pulmonar.
Atelectazia.
Caseta 12. Momente-cheie n diagnosticul diferenial al PC i al cancerului bronhopulmonar:
Cancerul bronhopulmonar este depistat la peste 10% dintre bolnavii cu PC trenante.
Tumoarea endobronhial poate obtura complet sau parial lumenul bronic, provocnd
pneumonia retrostenotic. Suspectarea tumorii centrale este sugerat de pneumoniile recurente.
Unele forme de cancer pulmonar (n special, carcinomul bronioloalveolar) se pot manifesta
ca infltrate pulmonare.
Hemoptizia este simptomul care de regul sporete suspiciunea de tumoare bronhopulmonar
central. Asocierea altor factori de risc pentru cancer: vrsta naintat, tabagismul,
pneumofbroza marcat la pacienii care prezint hemoptizie indic evaluarea prin FBS.
23
n scopul evidenierii tumorii periferice (care nu poate f evideniat bronhoscopic) este
recomandat CT/HRCT pulmonar i decizia asupra biopsiei pulmonare ct mai posibil
precoce, n eventualitatea unui cancer bronhopulmonar.
Not: suspiciunea unui diagnostic alternativ de cancer bronhopulmonar trebuie s persiste
n toate cazurile de pneumonii recurente sau cu o evoluie trenant a bolii, cu o dinamic
incomplet a infltratului pneumonic!
Caseta 13. Momente-cheie n diagnosticul diferenial al PC i al tuberculozei pulmonare:
Bacterioscopia sputei (3 BAAR succesive) rmne i n continuare cel mai rapid test
diagnostic, indicat tuturor pacienilor cu manifestri de infecie respiratorie.
Tuberculoza pulmonar deseori este sugerat de absena reaciei (lipsa involuiei radiologice
la examenul repetat) la ABT nespecifc timp de 10-14 zile.
Pacienii care nu rspund pozitiv la ABT nespecifc trebuie evaluai suplimentar n vederea
depistrii tuberculozei pulmonare:
bacterioscopii Ziehl-Nielsen repetate ale sputei (sau ale splturilor gastrice);
nsmnarea sputei n laboratoarele de referin;
PCR (reacii de polimerizare n lan) n probe de sput i snge;
examenul complex al lichidului pleural nsoit (la necesitate) de biopsii pleurale la
pacienii suspectai de pleurezie tuberculoas.
C.2.3.5. Calcularea riscului de deces
Pentru evaluarea rapid a riscului de deces prin PC i a necesitii spitalizrii, poate f utilizat
scorul CURB-65. Astfel, pacienii care nu acumuleaz niciun punct prezint un risc minor de
deces n urma complicaiilor PC i pot f tratai la domiciliu dup evaluarea altor criterii ce indic
spitalizarea. Cei care prezint un risc mediu sau mare vor f spitalizai.
Tabelul 2. Scorul CURB-65 pentru aprecierea riscului de deces [19]
Factorul de risc Punctele acumulate
Prezent Absent
C (Confusion alterarea statutului mental) 1 punct 0 puncte
U (Urea nivelul sporit al ureei n ser) 1 punct 0 puncte
R (Respiratory rate frecvena respiratorie 30/minut) 1 punct 0 puncte
B (Blood pressure - tensiunea arterial sistolic < 90 mmHg i/sau
tensiunea arterial diastolic 60 mmHg)
1 punct 0 puncte
65 (vrsta 65 de ani) 1 punct 0 puncte
Not: riscul este considerat mic atunci cnd pacientul acumuleaz zero puncte; mediu 1-2 puncte;
nalt 3-5 puncte.
C.2.3.6. Criteriile de spitalizare
Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu PC:
Vrsta peste 60 de ani.
Comorbiditile importante (BPCO, broniectazii, DZ, ICC, boli renale cronice i IRC,
neoplazii, etilism cronic, narcomanie, boli cerebrovasculare, boli hepatice cronice, defcit
ponderal semnifcativ, strile cu imunitate compromis).
Inefciena ABT iniiate la domiciliu.
Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i a ndeplinirii tuturor prescripiilor medicale la domiciliu.
Prezena a cel puin a unui criteriu de spitalizare n SATI.
24
Caseta 15. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu PC:
Manifestri neurologice (stare confuz, delir).
Tahipnee (FR > 30/minut).
Necesitatea ventilaiei asistate.
Hipotensiune: TAs < 90 mmHg i/sau TAd 60 mmHg, sau prbuirea TA cu peste 40
mmHg fr o alt cauz cunoscut.
Tahicardia excesiv: FCC >125/minut, sau neadecvat febrei.
Hiperpirexia (temperatura corporal > 39C) sau hipotermia (temperatura corporal < 36C).
Afectarea pulmonar ntins, multilobar (bilateral sau mai mult dect a unui lob).
Extinderea radiologic a opacitii cu peste 50% n 48 de ore (pneumonia progresiv).
Hiperleucocitoza (peste 25 x 10
9
/l) sau leucopenia (sub 4 x 10
9
/l).
Debitul urinar sub 20 ml/or.
C.2.3.7. Tratamentul
Diagnosticul de PC odat stabilit indic necesitatea iniierii ct mai rapide a ABT.
Diagnosticul etiologic al PC este difcil datorit difcultii de a obine produse necontaminate din
sursa de infecie, iar n practica medical de rutin (spre deosebire de studiile prospective bine
concepute) agentul etiologic al PC este gsit n 25%, iar rezultatele acestor investigaii genereaz
modifcarea ABT n mai puin de 10% din cazuri. De asemenea, n spitale majoritatea testelor
diagnostice existente, posibil cu excepia bacterioscopiei, ofer rspunsuri care pot f aplicate doar
dup ce majoritatea deciziilor importante n iniierea ABT au fost luate. Actualmente, este cel mai
larg rspndit clasifcarea pneumoniilor n funcie de mediul n care a fost contractat boala, de
particularitile de infectare a plmnilor i de reactivitatea imunologic a bolnavului. Aceast
clasifcare permite, cu o probabilitate nalt, a presupune etiologia pneumoniei, fapt care permite
iniierea empiric a tratamentului.
Deoarece este inadmisibil ateptarea rezultatelor examenului microbiologic, tratamentul
antimicrobian este iniiat imediat (primele 4-6 ore de la stabilirea diagnosticului).
Stabilirea regimului terapeutic antimicrobian empiric se bazeaz pe:
locul de contractare a pneumoniei;
factorii de teren ai gazdei: vrsta i comorbiditile;
gravitatea bolii.
Caseta 16. Selectarea antibioterapiei empirice (doze anexa 1):
La pacienii cu PC uoare:
iniiai ABT cu antibiotice perorale;
n calitate de preparate de linia I, se recomand a f utilizate macrolidicele;
preparatele de alternativ vor f AMO/AC, Cefuroxim axetil, fuorochinolonele respiratorii
(tabelul 3).
La pacienii cu PC de gravitate medie:
antibioticul se indic din start n forma parenteral;
dup 3-4 zile de tratament, dup stabilizarea strii pacientului i n lipsa tulburrilor de
absorbie gastrointestinal, este posibil trecerea la aplicarea enteral (tratamentul n trepte);
n calitate de preparate de linia I, se recomand un betalactam (AMO/AC sau CS II-III) n
asociere cu un macrolidic;
25
preparatele de alternativ vor f CS III asociate cu un macrolidicul sau cu o fuorochinolon
din primele generaii (Ciprofoxacin, Ofoxacin); fuorochinolonele respiratorii
(Levofoxacin, Moxifoxacin).
La pacienii cu PC sever:
antibioticul se indic din start n forma parenteral;
dup 3-4 zile de tratament, dup stabilizarea strii pacientului i n lipsa tulburrilor de
absorbie gastrointestinal, este posibil trecerea la aplicarea enteral (tratamentul n trepte);
medicamentele de eleciune vor f CS IIIIV (Cefotaxim, Ceftriaxon, Cefepim etc.)
combinate cu macrolidicele (Eritromicin, Claritromicin, Spiramicin) sau cu
fuorochinolonele din primele generaii (Ciprofoxacin, Ofoxacin) administrate parenteral;
medicamentele de alternativ snt fuorochinolonele respiratorii (Levofoxacin,
Moxifoxacin) parenterale; carbapenemiile n asociere cu macrolidicele.
Tabelul 3. Antibioterapia PC n funcie de severitatea bolii
Grupul Agenii cauzali
mai frecveni
Antibacteriene de
eleciune
Antibacteriene de
alternativ
PC uoar S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. infuenzae
per os
Macrolidice
per os
AMO/AC sau
CS II (cefuroxim axetil), sau
Fluorochinolone respiratorii
PC de gravitate
medie
S. pneumoniae
C. pneumoniae
H. infuenzae
BGN
AMO/AC (i.v.) asociat cu
un macrolidic (i.v., per os)
sau
CS II-III (i.v.) asociat cu
un macrolidic (i.v., per os)
i.v.
CS III + macrolidic sau
CS III + fuorochinolone
(ciprofoxacin, ofoxacin),
sau
Fluorochinolone respiratorii
PC sever S. pneumoniae
Legionella spp.
S. aureus
BGN
i.v.
CS III + macrolidic
sau
CS III + fuorochinolon
(ciprofoxacin,
ofoxacin)
i.v.
Fluorochinolone respiratorii,
sau
Carbapenem asociat cu un
macrolidic
Not:
n cazul iniierii ABT parenteral, este posibil terapia pe etape (caseta 19).
cnd se va suspecta PC prin P. aeruginosa (pacienii cu broniectazii, malnutriie, sub
corticoterapie, pacienii care au fcut un tratament antibacterian mai mult de 7 zile, n ultimele
2-4 sptmni) se vor recomanda:
betalactamine antipiocianice (Ceftazidim, Cefepim, Cefoperazon/Sulbactam, Tticarcilin/
Clavulanat, Piperacilin/Tazobactam) sau
carbapenemi n combinaie cu macrolidicele sau cu aminoglicozidele de generaia a II-III-a
sau
Ciprofoxacina n combinaie cu aminoglicozidele de generaia a II-III-a sau
Ciprofoxacina n combinaie cu betalactaminele antipiocianice.
26
Tabelul 4. Antibioterapia de alternativ la etapa de ambulatoriu
Antibioterapia iniial Antibacteriene de
alternativ
Comentarii
Macrolidice Amoxicilin sau
AMO/AC, sau
FQ respiartorii
Inefciena macrolidicelor se explic prin
prezena pneumococilor rezisteni sau a BGN
AMO/AC
Cefuroxim axetil
Macrolidice sau
Doxiciclin
Este posibil prezena microforei atipice
(C. pneumoniae, M. pneumoniae)
Caseta 17. Criteriile efcienei antibioterapiei:
Scderea febrei (temperatura corpului < 37,5
o
C).
Lipsa sindromului de impregnare infecioas.
Lipsa insufcienei respiratorii (frecvena respiraiei sub 20/minut).
Lipsa sputei mucopurulente.
Normalizarea sau dinamica pozitiv a formulei leucocitare.
Lipsa dinamicii negative din punct de vedere radiologic.
Caseta 18. Cauzele inefcienei antibioterapiei:
Doza i administrare incorect.
Antibiorezistena microbian.
Obstrucia local a bronhiei de drenaj (cancer, strictur infamatorie, adenom, dop de secret
mucopurulent).
Broniectazii.
Fibroz chistic.
Abcedare.
Aspiraie recidivant (cancer esofagian, achalazie a esofagului).
Activarea infeciei tuberculoase.
Caseta 19. Tratamentul antimicrobian n trepte:
Tratamentul antimicrobian n trepte prevede aplicarea antibioticului iniial n forma
parenteral, cu trecerea ct mai curnd posibil (n funcie de starea bolnavului) la aplicarea
enteral (de regul, peroral).
Trecerea de la calea parenteral la cea enteral de administrare a antibioticului se face dup
stabilizarea strii pacientului:
temperatura corpului normal (sau < 37,5C) la 2 msurri consecutive, la un interval de 8 ore;
micorarea dispneei;
lipsa dereglrilor de contien;
tuse mai puin intensiv, reducerea expectoraiei;
dinamica pozitiv a altor simptome ale bolii;
lipsa tulburrilor de absorbie gastrointestinal;
acordul pacientului pentru trecerea la aplicarea peroral a antibioticului.
Trecerea la calea enteral este optim, cu folosirea consecutiv a diferitelor forme
medicamentoase ale aceluiai antibiotic: AMO/AC, Claritromicin, Azitromicin,
Levofoxacin, Moxifoxacin, Ofoxacin, Ciprofoxacin, Cefuroxim Cefuroxim axetil,
Eritromicin, Spiramicin, Ampicilin/Sulbactam sultamicilin.
Trecere la calea enteral este posibil i cu folosirea antibioticelor diferite, dar cu proprieti
microbiologice similare: de ex., Ampicilin Amoxicilin.
27
Caseta 20. Durata terapiei antibacteriene:
Tratamentul antimicrobian mai continu 5 zile dup normalizarea temperaturii.
n PCS provocat de staflococ sau de enterobacterii gram-negative durata ABT recomandat
este de la 14 la 21 zile.
Pneumonia prin legionel necesit antibioterapie minim 21 de zile.
PC clamidiale sau prin micoplasme necesit antibioterapie minim 14 de zile.
Not:
Persistena unor semne unice clinice (tusea seac sau ralurile uscate), de laborator sau
radiologice ale PC nu constituie un indiciu absolut pentru continuarea ABT sau modifcarea ei
n majoritatea cazurilor aceste semne se rezolv de la sine sau cu tratament simptomatic.
Persistena ndelungat a subfebrilitii nu este un semn de infecie bacterian, dar mai probabil
o manifestare a asteniei postinfecioase.
Dinamica semnelor radiologice este mai lent, comparativ cu tabloul clinic, astfel c persistena
schimbrilor la radiografa de control nu este un criteriu de apreciere a duratei ABT.
Persistena semnelor clinice, radiologice, biologice n asociere cu febra indic evoluia
trenant a pneumoniei care, cel mai adesea, este cauzat de ABT inadecvat sau de adresarea
tardiv a pacientului.
n evoluia trenant se vor analiza cauzele inefcienei ABT.
Concomitent cu ABT, pacienii vor benefcia de un tratament simptomatic, n conformitate cu
recomandrile din caseta 21.
Caseta 21. Tratamentul simptomatic al pacientului cu PC:
Tratamentul nemedicamentos:
Regimul la pat se va respecta pentru toat perioada febril. Se va ncuraja schimbarea
frecvent a poziiei corpului (ntoarcerea de pe o parte pe cealalt, semieznd), pentru a
facilita respiraia i expectorarea sputei.
Consumarea lichidelor este orientat spre corectarea strii de deshidratare i meninerea
unui debit urinar adecvat (peste 1,5 l/24 de ore).
Regimul alimentar restrns al primelor 2 zile de pneumonie (sucuri, compoturi, ceaiuri,
fructe) treptat se suplinete cu alimente bogate n vitamine, uor asimilabile i cu un
potenial alergizant redus, iar consumarea condimentelor i a produselor iritante se va limita.
Buturile alcoolice i fumatul snt categoric interzise.
Tratamentul medicamentos:
Antiinfamatoarele nesteroidiene snt indicate n cazurile asociate de junghi toracic, de
hiperpirexie.
Mucoliticele i bronhodilatatoarele se vor indica pentru a asigura permeabilitatea cilor
respiratorii.
Antitusivele se administreaz doar n cazurile nsoite de tuse frecvent, extenuant (mai
ales, n orele nocturne).
Oxigenoterapia este indicat n cazuri de insufcien respiratorie; doar n cazuri
excepionale apare necesitatea intubrii traheale cu ventilaie asistat.
n ocul infecios-toxic se fac infuzii cu soluii macromoleculare i Dopamin; cazurile de
anemie sever vor necesita hemotransfuzii.
n pneumonia staflococic se recomand imunoglobuline antistaflococice sau ser
hiperimun.
Tratament fzioterapic (conform standardelor existente de fzioterapie i recuperare
medical).
28
C.2.3.8. Evoluia
Caseta 22. Aspecte evolutive ale PC sub tratamentul medicamentos:
La pacientul imunocompetent, fr boli concomitente, pe fundalul ABT adecvate:
n urmtoarele 24-72 de ore survine stabilizarea clinic;
la a 35-a zi scade dispneea, tusea i purulena sputei, impregnarea infecioas, se normalizeaz
temperatura corpului.
Dup 7 zile de ABT mai pot persista unele semne fzice (de exemplu, crepitaia) n circa 20-
40% din cazuri.
Rezultatele ABT snt apreciate ca satisfctoare: stabilizare clinic i diminuarea
manifestrilor clinice i/sau a semnelor patologice de laborator n urmtoarele 24-72 de ore de
tratament.
Tratamentul antibacterian este considerat inefcient, dac peste 3-5 zile de la iniierea lui nu
scad sau din contr progreseaz febra i manifestrile clinice.
Regresiunea semnelor radiologice ale PC este mai lent versus manifestrile clinice.
n primele zile ale bolii (la pacienii spitalizai), pe fundalul stabilitii clinice, infltraia poate
progresa i/sau aprea lichid pleural. Progresia radiologic n acest caz este lipsit de o
semnifcaie prognostic.
Majoritatea pacienilor (75-90%) rspund satisfctor la ABT i PC se rezolv n termenele
scontate (2-3 sptmni).
Pneumonia este considerat vindecat n cazul dispariiei complete (sau aproape complete) a
semnelor i a simptomelor clinice, cu resorbia infltratului radiologic. Normalizarea semnelor
fzice nu poate f considerat un criteriu strict de vindecare clinic (innd cont de faptul c
acestea pot f infuenate de bolile asociate, de posibilitatea sechelelor postinfamatorii ca
pneumofbroza, induraiile pleurale).
Dac dup 4 sptmni, pe fundalul ameliorrii tabloului clinic sau al persistenei unor semne
clinice i biologice, nu survine resorbia radiologic a infltratului infamator (dup cel puin
10 zile de ABT), PC se consider trenant.
n ~ 10% din cazuri PC poate avea o evoluie progresiv (pneumonii progresive), cu
deteriorarea rapid a strii pacientului, iar la evaluarea radiologic repetat (dup 48-72 de ore
de ABT optim) se constat progresia infltraiei cu circa 50%.
Caseta 23. Factori de risc ai macroorganismului n evoluia trenant a PC:
Vrsta peste 55 de ani.
Etilismul cronic.
Tabagismul.
Comorbiditile (BPCO, ICC, IRC, afeciuni oncologice, DZ).
Evoluia sever a bolii.
Infltraia pneumonic ntins.
Bacteriemia secundar.
Inoportunitatea i/sau inefcacitatea ABT.
29
Caseta 24. Criterii de externare:
Temperatura corpului < 37,2
o
C.
Lipsa sindromului de impregnare infecioas (lipsa manifestrilor digestive i neurologice).
Lipsa insufcienei respiratorii (frecvena respiraiei sub 20 pe minut).
Stabilitate hemodinamic (normotensiune, lipsa tahicardiei).
Lipsa sputei mucopurulente.
Dinamic pozitiv a semnelor fzice de consolidare pulmonare.
Numrul de leucocite n snge < 10 x 10
9
/l, neutrofle < 80%, formele tinere < 6%.
Lipsa dinamicii negative radiologic.
C.2.3.9. Supravegherea pacienilor
Caseta 25. Supravegherea pacienilor cu PC:
Pe parcursul spitalizrii zilnic se va monitoriza temperatura corpului, frecvena repiratorie,
pulsul, tensiunea arterial, statusul mental, SaO
2
.
Controlul radiologic se repet la a 12-14-a zi de la iniierea ABT.
n cazul agravrii strii pacientului i/sau suspectrii de progresie a infltratului pneumonic,
examenul radiologic se va repeta la necesitate.
Radiografa cutiei toracice se va repeta la unii pacieni peste 6 sptmni:
pentru a exclude PC n calitate de complicaie a unui cancer bronhopulmonar subiexistent
la persoanele cu factori de risc sporit pentru cancer (vrst naintat, tabagism, BPCO);
la pacienii cu simptome sau cu semne fzice ale PC care nu se amelioreaz, n pofda ABT
corecte;
la pacienii care mai prezint semne radiologice ale PC.
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu PC de ctre medicul de familie
Pacienii cu PCU:
cei tratai la domiciliu trebuie vizitai dup 48 de ore de la iniierea ABT (contactul
telefonic este recomandat a 2-a zi);
s fe supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii (cei cu PC rezolvat la examenul
radiologic repetat la a 12-14-a zi de la iniierea ABT);
s fe supravegheai 6 sptmni dup debutul bolii (PC nerezolvat la examenul radiologic
repetat la a 12-14-a zi de la iniierea ABT).
Pacienii cu PCGM:
s fe examinai la 2-3 sptmni dup debutul bolii (cei cu PC rezolvat la examenul
radiologic repetat la a 12-14-a zi de la iniierea ABT);
repetat la a 12-14-a zi de la iniierea ABT).
Pacienii cu PCS:
s fe supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii (cei cu PC rezolvat la examenul
radiologic repetat la a 12-14-a zi de la iniierea ABT), dup externare;
repetat la a 12-14-a zi de la iniierea ABT), dup externare;
s fe examinai la 3, 6, 12 luni dup debutul bolii.
Not: PC asociat de comorbiditi supravegherea suplimentar n funcie de recomandrile
de supraveghere pentru bolile asociate.
30
C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)
Caseta 26. Complicaiile PC:
Epanamentul pleural.
Empiemul pleural.
Deterioarea/abcedarea parenchimului pulmonar.
Sindromul de detres respiratorie acut a adultului.
Insufciena respiratorie acut.
ocul septic.
Bacteriemia secundar, septicemia, focarele de diseminare hematogen.
Pericardita, miocardita.
Glomerulonefrita .a.
Caseta 27. Puncte de recapitulare:
Pacienii cu PC uoare pot f tratai cu succes la domiciliu.
Pacienii care prezint cel puin un criteriu de spitalizare trebuie spitalizai.
Pacienii care prezint cel puin 2 criterii de spitalizare n SATI trebuie spitalizai n serviciul
de terapie intensiv.
Diagnosticul de pneumonie rmne incert fr confrmarea radiologic.
Pacientul cu PC trebuie s benefcieze de tratament antibacterian fr ntrziere.
Investigaiile, inclusiv cele microbiologice, nu trebuie s cauzeze ntrzierea antibioterapiei.
31
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU
RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
D.1. Instituiile de
asisten medical
primar
Personal:
medic de familie;
asistenta medicului de familie;
laborant.
Aparate, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
PEF-metru;
radiograf;
glucometru portabil;
microscop optic;
laborator clinic standard pentru realizarea investigaiilor:
hemoleucogram, sumar al urinei, glicemie, examen
bacterioscopic al sputei la BAAR.
Medicamente:
macrolidice;
AMO/AC;
cefuroxim axetil (CS II).
D.2. Instituiile/seciile
de asisten medical
specializat de
ambulator
Personal:
ftiziopneumolog;
medic funcionalist;
medic imagist;
medic de laborator;
asistente medicale;
fzioterapeut, asistent medical fzioterapie.
Aparate, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
PEF-metru;
puls-oximetru;
cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf;
cabinet radiologic;
electrocardiograf;
ultrasonograf;
fbrobronhoscop;
hemoleucogram, sumar al urinei, determinarea indicilor
biochimici (glicemie, creatinin i uree seric, enzime
hepatice, LDH);
laborator microbiologic;
laborator imunologic;
aparate fzioterapice.
32
Medicamente:
macrolidice;
AMO/AC;
cefuroxim axetil.
D.3. Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc: secii de
terapie ale spitalelor
raionale, municipale
Personal:
internist;
medic funcionalist;
medic imagist;
medic de laborator;
asistente medicale;
acces la consultaii califcate: neurolog, nefrolog,
endocrinolog, chirurg.
Aparate, utilaj:
este identic cu cel al seciilor consultativ-diagnostice
raionale i municipale.
Medicamente:
macrolidice.
AMO/AC.
CS I-III.
fuorochinolone.
fuorochinolone respiratorii.
aminoglicozide.
pentru indicaii selective:
carbapenemi.
betalactamine antipiocianice.
metronidazol.
lincosamide.
expectorante.
bronhodilatatoare.
AINS.
oxigen.
medicamente pentru tratamentul complicaiilor.
D.4. Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc: secii
de pneumologie ale
spitalelor municipale
i republicane
Personal:
ftiziopneumologi;
medici funcionaliti;
medic imagist;
medici de laborator;
asistente medicale;
acces la consultaii califcate (chirurg toracic, nefrolog,
neurolog, endocrinolog);
fzioterapeut, asistent medical fzioterapie.
33
Aparate, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
PEF-metru;
puls-oximetru;
fbrobronhoscop;
electrocardiograf;
Eco-cardiograf cu Doppler;
ultrasonograf;
cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf;
cabinet radiologic;
complex rezonan magnetic nuclear;
tomograf computerizat spiralat;
glucometru portabil;
hemoleucogram, sumar al urinei, determinarea indicilor
biochimici (glicemie, LDH, creatinin i uree seric, enzime
hepatice, proteine totale serice, bilirubin total i fraciile ei)
i a ionogramei (Na, K, Cl), examen gazimetric al sngelui ;
laborator microbiologic i imunologic;
serviciul morfologic cu citologie;
serviciul de chirurgie toracic, toracoscop (videoasistat);
cabinet de fzioterapie i recuperare medical.
Medicamente:
macrolidice.
AMO/AC.
CS I-III.
fuorochinolone.
fuorochinolone respiratorii.
aminoglicozide.
pentru indicaii selective:
carbapenemi.
betalactame antipiocianice.
metronidazol.
lincozamide.
expectorante.
bronhodilatatoare.
AINS.
oxigen.
medicamente pentru tratamentul complicaiilor.
34
E
.

I
N
D
I
C
A
T
O
R
I
I

D
E

M
O
N
I
T
O
R
I
Z
A
R
E

A

I
M
P
L
E
M
E
N
T
R
I
I

P
R
O
T
O
C
O
L
U
L
U
I
N
r
S
c
o
p
u
l
I
n
d
i
c
a
t
o
r
u
l
M
e
t
o
d
a

d
e

c
a
l
c
u
l
a
r
e

a

i
n
d
i
c
a
t
o
r
u
l
u
i
N
u
m
t
o
r
N
u
m
i
t
o
r
1
.

A
m
e
l
i
o
r
a
r
e
a

c
a
l
i
t
i
i

e
x
a
m
i
n
r
i
i

c
l
i
n
i
c
e

i

c
e
l
e
i

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c
e

a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

P
C

1
.
1
.

P
r
o
p
o
r
i
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

P
C
,

c
r
o
r
a

l
i

s
-
a

e
f
e
c
t
u
a
t

e
x
a
m
e
n
u
l

c
l
i
n
i
c

i

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c

o
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
,

c
o
n
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
o
r

p
r
o
t
o
c
o
l
u
l
u
i

c
l
i
n
i
c

n
a
i
o
n
a
l

P
n
e
u
m
o
n
i
a

c
o
m
u
n
i
t
a
r

l
a

a
d
u
l
t

N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

P
C
,

c
r
o
r
a

l
i

s
-
a

e
f
e
c
t
u
a
t

e
x
a
m
e
n
u
l

c
l
i
n
i
c

i

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c

o
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
,

c
o
n
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
o
r

p
r
o
t
o
c
o
l
u
l
u
i

c
l
i
n
i
c

n
a
i
o
n
a
l

P
n
e
u
m
o
n
i
a

c
o
m
u
n
i
t
a
r

l
a

a
d
u
l
t

n

u
l
t
i
m
e
l
e

6

l
u
n
i

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

P
C

d
e

p
e

l
i
s
t
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
l
i
e
,

n

u
l
t
i
m
e
l
e

6

l
u
n
i
2
.
S
p
o
r
i
r
e
a

r
a
t
e
i

d
e

a
p
r
e
c
i
e
r
e

a

r
i
s
c
u
l
u
i

d
e

d
e
c
e
s

p
r
i
n

P
C
2
.
1
.

P
r
o
p
o
r
i
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

P
C
,

c
r
o
r
a

l
i

s
-
a

e
v
a
l
u
a
t

r
i
s
c
u
l

d
e

d
e
c
e
s

d
e

c
t
r
e

m
e
d
i
c
u
l

d
e

f
a
m
i
l
i
e
,

c
o
n
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
o
r

p
r
o
t
o
c
o
l
u
l
u
i

c
l
i
n
i
c

n
a
i
o
n
a
l

P
n
e
u
m
o
n
i
a

c
o
m
u
n
i
t
a
r

l
a

a
d
u
l
t

N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

P
C
,

c
r
o
r
a

l
i

s
-
a

e
v
a
l
u
a
t

r
i
s
c
u
l

d
e

d
e
c
e
s

d
e

c
t
r
e

m
e
d
i
c
u
l

d
e

f
a
m
i
l
i
e
,

c
o
n
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
o
r

p
r
o
t
o
c
o
l
u
l
u
i

c
l
i
n
i
c

n
a
i
o
n
a
l

P
n
e
u
m
o
n
i
a

c
o
m
u
n
i
t
a
r

l
a

a
d
u
l
t

n

u
l
t
i
m
e
l
e

6

l
u
n
i

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

P
C

d
e

p
e

l
i
s
t
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
l
i
e
,

n

u
l
t
i
m
e
l
e

6

l
u
n
i

3
.

A
d
m
i
n
i
s
t
r
a
r
e
a

A
B
T

e
m
p
i
r
i
c

o
p
t
i
m

l
a

p
a
c
i
e
n
i
i

c
u

P
C

3
.
1
.

P
r
o
p
o
r
i
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

P
C
,

c
r
o
r
a

l
i

s
-
a

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t

A
B
T

e
m
p
i
r
i
c

o
p
t
i
m

l
a

d
o
m
i
c
i
l
i
u

d
e

c
t
r
e

m
e
d
i
c
u
l

d
e

f
a
m
i
l
i
e

i
/
s
a
u

d
e

c
t
r
e

f
t
i
z
i
o
p
n
e
u
m
o
l
o
g
,

c
o
n
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
o
r

p
r
o
t
o
c
o
l
u
l
u
i

c
l
i
n
i
c

n
a
i
o
n
a
l

P
n
e
u
m
o
n
i
a

c
o
m
u
n
i
t
a
r

l
a

a
d
u
l
t

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

a

6

l
u
n
i
N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

P
C
,

c
r
o
r
a

l
i

s
-
a

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t

A
B
T

e
m
p
i
r
i
c

o
p
t
i
m

l
a

d
o
m
i
c
i
l
i
u

d
e

c
t
r
e

m
e
d
i
c
u
l

d
e

f
a
m
i
l
i
e

i
/
s
a
u

d
e

c
t
r
e

f
t
i
z
i
o
p
n
e
u
m
o
l
o
g
,

c
o
n
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
o
r

p
r
o
t
o
c
o
l
u
l
u
i

c
l
i
n
i
c

n
a
i
o
n
a
l

P
n
e
u
m
o
n
i
a

c
o
m
u
n
i
t
a
r

l
a

a
d
u
l
t

n

u
l
t
i
m
e
l
e

6

l
u
n
i

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

P
C

t
r
a
t
a
i

l
a

d
o
m
i
c
i
l
i
u

n

u
l
t
i
m
e
l
e

6

l
u
n
i

3
.
2
.

P
r
o
p
o
r
i
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

P
C
,

c
r
o
r
a

l
i

s
-
a

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t

A
B
T

e
m
p
i
r
i
c

o
p
t
i
m
n

s
t
a
i
o
n
a
r
,

c
o
n
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
o
r

p
r
o
t
o
c
o
l
u
l
u
i

c
l
i
n
i
c

n
a
i
o
n
a
l

P
n
e
u
m
o
n
i
a

c
o
m
u
n
i
t
a
r

l
a

a
d
u
l
t
N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

P
C
,

c
r
o
r
a

l
i

s
-
a

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t

A
B
T

e
m
p
i
r
i
c

o
p
t
i
m
n

s
t
a
i
o
n
a
r
,

c
o
n
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
o
r

p
r
o
t
o
c
o
l
u
l
u
i

c
l
i
n
i
c

n
a
i
o
n
a
l

P
n
e
u
m
o
n
i
a

c
o
m
u
n
i
t
a
r

l
a

a
d
u
l
t
,

n

u
l
t
i
m
e
l
e

6

l
u
n
i

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

c
o
n
f
r
m
a
t

d
e

P
C

s
p
i
t
a
l
i
z
a
i

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
e
l
o
r

6

l
u
n
i
4
.
R
e
d
u
c
e
r
e
a

d
e
c
e
s
e
l
o
r

p
r
i
n

P
C
4
.
1
.

P
r
o
p
o
r
i
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

d
e
c
e
d
a
i

p
r
i
n

P
C

N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

d
e
c
e
d
a
i

p
r
i
n

P
C

n

u
l
t
i
m
e
l
e

1
2

l
u
n
i

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

P
C

d
e

p
e

l
i
s
t
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
l
i
e
,

n

u
l
t
i
m
e
l
e

1
2

l
u
n
i
4
.
2
.

P
r
o
p
o
r
i
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

d
e
c
e
d
a
i

p
r
i
n

P
C

l
a

d
o
m
i
c
i
l
i
u
N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

d
e
c
e
d
a
i

p
r
i
n

P
C

l
a

d
o
m
i
c
i
l
i
u

n

u
l
t
i
m
e
l
e

1
2

l
u
n
i

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

d
e
c
e
d
a
i

p
r
i
n

P
C

n

u
l
t
i
m
e
l
e

1
2

l
u
n
i

x

1
0
0
35
ANEXE
Anexa 1. Prescrierea unor antimicrobiene n tratamentul pneumoniilor
PENICILINE
Benzilpenicilin 0,5-1,0 mln la fecare 4-6 ore i.v., i.m.
(penicilin G) UA
Ampicilin 1,0-2,0 g la fecare 6-8 ore i.v., i.m.
Amoxicilin 0,5-1,0 g la fecare 8 ore per os
0,5-1,0 g la fecare 8-12 ore i.v., i.m.
Amoxicilin + 0,625- 1,0 g la fecare 8-12 ore per os
Acid clavulanic 1,2-2,0 g la fecare 8 ore i.v.
Ampicilin/Sulbactam 0,75 g la fecare 8-12 ore per os
(Sultamicilin) 0,75-3,0 g la fecare 6-8 ore i.v.
Piperacilin 2,0- 4,0 g la fecare 6-12 ore i.v., i.m.
Piperacilin/tasobactam 2,0/0,5 g la fecare 6-8 ore i.v.
Oxacilin 0,5-1,0 g la fecare 4-6 ore i.v., i.m.
Carbenicilin 2,0-3,0 g la fecare 2-4 ore i.v. perfuzie
4,0 g la fecare 4-6 ore i.m.
Ticarcilin 2,0- 4,0 g la fecare 4-6 ore i.v., i.m.
Ticarcilin + acid clavulanic 3,1-6,2 g la fecare 6-8 ore i.v.
CEFALOSPORINE
Cefazolin
1
1,0 la fecare 8 ore i.v., i.m.
Cefuroxim
2
Cefuroxim axetil
2
0,5-1,0 g la fecare 12 ore per os
Cefotaxim
3
Ceftriaxon
3
1,0-2,0-4,0 g la fecare 24 de ore i.v., i.m.
Ceftazidim
3
Cefpirom
4
1,0-2,0 g la fecare 12 ore i.v.
Cefepim
4
AMINOGLICOZIDE
Gentamicin 3-5 mg/kg n 2-3 prize i.v., i.m.
Amikacin 10-15 mg/kg n 2 prize i.v., i.m.
Tobramicin 3-5 mg/kg n 3 prize i.v., i.m.
MACROLIDICE
Eritromicin 0,5-1,0-2,0 g la fecare 6-8 ore per os, i.v.
Spiramicin 3,0 mln UI la fecare 8-12 ore per os
1,5-3,0 mln UI la fecare 8-12 ore i.v.
Claritromicin 500 mg la fecare 12 ore per os, i.v.
Roxitromicin 150-300 mg la fecare 12 ore per os
Azitromicin 500 mg I zi, apoi per os
250 mg, zilele a II-IV-a,
sau 500 mg, 3 zile (total 1,5 g)
36
FLUOROCHINOLONE
Ciprofoxacin 500-750 mg la fecare 12 ore per os
200- 400 mg la fecare 12 ore i.v.
Ofoxacin 400 mg la fecare 12 ore per os, i.v.
Levofoxacin 500 mg la fecare 24 de ore per os, i.v.
Moxifoxacin 400 mg la fecare 24 de ore per os
TETRACICLINE
Doxiciclin 200 mg la fecare 24 de ore per os
CARBAPENEMI
Imipenem/cilastatin 0,5-1,0g la fecare 6-8 ore i.v.
Meropenem 0,5-1,0 g la fecare 6-8 ore i.v.
LINCOSAMIDE
Clindamicin 0,3-0,45 g la fecare 6 ore per os
Lincomicin 0,5 g la fecare 8 ore per os
Vancomicin 1,0g la fecare 12 ore i.v.
ALTE PREPARATE
Metronidazol 0,5g la fecare 8-12 ore per os
0,5g la fecare 8 ore i.v.
Not: i.m. intramuscular; i.v. intravenos.

1
Cefalosporin de generaia I;

2
Cefalosporin de generaia II;

3
Cefalosporin de generaia III;

4
Cefalosporin de generaia IV.
37
Anexa 2. Tratamentul antibacterian al pneumoniilor de etiologie cunoscut
Microorganism
Medicamente
de linia I
Medicamente
de linia II
Medicamente de alternativ
Acinetobacter spp. Fluorochinolone Carbapenemi Aminoglicozide, peniciline
antipiocianice, CS III-IV
Bacteroides fragilis Metronidazol Clindamicin Cefoxitin; AMP/SB, AMO/AC,
Carbapenemi, Lincomicin,
Piperacilin/Tazobactam
Chlamydia pneumoniae Macrolidice Doxiciclin Fluorochinolone, Rifampicin
Cirobacter freundii Fluorochinolone Carbapenemi Aminoglicozide, CS IV,
Enterobacter spp. Fluorochinolone Peniciline
antipiocianice,
aminoglicozide
Carbapenemi, CS III-IV,
Cotrimoxazol
Enterococcus faecalis AMP/SB, AMO/ AC,
+/- aminoglicozid,
Vancomicin,
fuorochinolone
Ampicilin +/- AC, Peniciline
Antipiocianice + Aminoglicozid,
Escherichia coli CS II-IV Fluorochinolone Ampicilin + Gentamicin,
Cotrimoxazol, AMP/SB, AMO/
AC, Peniciline antiopiocianice,
Haemophilus infuenzae:
a) infecie uoar
Amoxicilin, AMO/
AS, AMP/SB,
Cefuroxim axetil
Cotrimoxazol CS II, fuorochinolone,
Cloramfenicol, macrolidice
b) evoluie
amenintoare
Ceftriaxon, Cefuroxim CS III-IV Fluorochinolone, Carbapenemi,
AMO/AC, AMP/SB, Peniciline
antipiocianice
Klebsiella pneumoniae CS II-IV Fluorochinolone Aminoglicozide, Carbapenemi,
Sulfametoxazol trimetoprim
Legionella pneumophila Macrolidice Fluorochinolone Rifampicin, Cotrimoxazol
Moraxella catarrhalis AMP/SB, AMO/AC,
CS II
CS III Fluorochinolone, Cotrimoxazol,
Macrolidice, Doxiciclin
Mycoplasma pneumoniae Macrolidice Doxiciclin Fluorochinolone
Proteus mirabilis Ampicilin sau
Amoxicilin
AMP/SB,
AMO/AC
Cotrimoxazol, CS II-IV, Peniciline
antipiocianice, fuorochinolone,
aminoglicozide
Proteus vulgaris Fluorochinolone CS III Aminoglicozide, Carbapenemi
Pseudomonas
aeruginosa
Ceftazidim,
Ciprofoxacin
Ofoxacin,
meropenem
Imipenem, Peniciline antipiocianice
+ aminoglicozide, Piperacilin/
Tazobactam, Polimixine
Serratia marcescens Fluorochinolone CS II Aminoglicozide, Carbapenemi,
Staphylococcus aureus
a) oxacilin-sensibil
Oxacilin CS I-II Macrolidice, AMO/AC,
Clindamicin, AMP/SB,
Cotrimoxazol, Carbapenemi
b) oxacilin-rezistent Vancomicin
Staphylococcus epidermidis CS I-II, oxacilin Vancomicin Fuorochinolone, Clindamicin
Streptococci Penicilin G sau
penicilin V
Macrolidice Clindamicin, CS I-III,
Amoxicilin, Cotrimoxazol
Streptococcus
pneumoniae
a) penicilin-sensibil
Penicilina G,
macrolidice
CS I-II Amoxicilin, AMP/SB, AMO/
AC, Cotrimoxazol, Oxacilin,
Clindamicin, Doxiciclin
b) penicilin-rezistent Ceftriaxon, Cefotaxim Vancomicin CS II, macrolidice
38
Anexa 3. Formular de consultare la medicul de familie (pneumonie)
Pacientul (a) ___________________________________brbat/femeie. Anul naterii__________
Factorii evaluai Data Data Data Data
1. Tusea (da/nu)
2. Expectoraiile (da/nu, specifcai)
3. Durerea toracic (da/nu)
4. Febra (da/nu, specifcai)
5. Alte simptome i semne de impregnare
infecioas (da/nu, specifcai)
6. Dispneea (da/nu)
7. FR (specifcai)
8. FCC (specifcai)
9. Nivelul TA sistolice i diastolice
(specifcai)
10. Ralurile crepitante/subcrepitante (da/
nu, specifcai)
11. Alte semne fzice de consolidare
pulmonar (da/nu, specifcai)
12. Fumatul (da/nu)
13. Analiza general a sngelui
14. Analiza general a urinei
15. Diabetul zaharat (da/nu)
16. Glucoza n snge a jeun
17. Creatinina seric
18. Ureea seric
19. Sa O
2
20. Radiografa toracic n 2 incidene
21. Semnele radiologice de infltraie
pulmonar (da/nu)
22. Semnele radiologice de complicaii
ale PC (da/nu)
23. Examenul sputei la BAAR
24. Riscul de deces CURB-65 (numrul
de puncte)
39
Anexa 4. Ghidul pacientului cu pneumonie comunitar
Pneumonia comunitar la aduli
(ghid pentru pacieni)
Introducere
Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul pneumoniei
comunitare (infamaie de origine infecioas a esutului pulmonar) n cadrul serviciului de sntate
din Republica Moldova. Este destinat persoanelor cu pneumonie comunitar, dar poate f util i
familiilor acestora i celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre aceast afeciune.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament disponibile n Serviciul
de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea maladiei n detaliu sau analizele i tratamentele necesare.
Aceste aspecte le putei discuta cu medicul de familie sau cu o asistent medical. Tot aici sunt
incluse ntrebri-model care, adresate medicului, v vor ajuta n acumularea informaiilor necesare
n administrarea unui tratament.
Indicaiile din ghid conin:
modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are pneumonie comunitar;
prescrierea medicamentelor pentru tratarea pneumoniei comunitare;
modul n care trebuie s fe supravegheat un pacient cu pneumonie comunitar.
Asistena medical de care trebuie s benefciai
Tratamentul i asistena medical de care benefciai trebuie s in cont de severitatea
pneumoniei i de bolile asociate pe care le acuzai. Dvs avei dreptul s fi informat despre
tratament. n acest scop cadrele medicale v pot explica ce este o pneumonie comunitar i care
este tratamentul cel mai potrivit pentru dvs.
Pneumonia comunitar
Pneumoniile snt un grup de boli infamatorii acute ale esutului pulmonar cauzate de ageni
microbieni (bacterii, virusuri, microorganisme subbacteriene, fungi). Pneumoniile comunitare snt
pneumoniile contractate n afara spitalului (la domiciliu, la serviciu, n comunitate).
Factorii care predispun la contractarea pneumoniei snt: fumatul, suprarcirea, consumul de
alcool, virozele, alte boli concomitente (boli cronice pulmonare, insufciena cardiac, diabetul
zaharat, boli cronice renale i hepatice, narcomania, bolile oncologice, SIDA i alte stri asociate
cu imunosupresie).
Diagnosticarea pneumoniei comunitare
Medicul de familie va stabili diagnosticul de pneumonie i va aprecia gravitatea bolii n
baza rezultatelor examenului clinic i a rezultatelor testelor de laborator pe care le va indica n mod
obligatoriu tuturor pacienilor.
Tratamentul medicamentos
Dac la prima consultare vi s-a nregistrat pneumonia comunitar, medicul va evalua
severitatea bolii i criteriile de spitalizare. Diagnosticul de pneumonie comunitar, odat stabilit,
indic iniierea imediat a tratamentului antibacterian antibiotice.
Persoanele tinere (sub 60 de ani), fr boli asociate, cu pneumonie comunitar cu o evoluie uoar
40
pot f tratate cu succes la domiciliu cu pastile (antibiotice perorale).
Tratamentul antibacterian este obligatoriu, dvs trebuie s respectai cu strictee recomandrile
medicului. Administrarea medicamentului poate f ntrerupt doar de ctre medic.
Tratamentul nemedicamentos
Medicul de familie i asistenta medical vor discuta cu dvs referitor la alimentaia i la
programul de exerciii fzice.
Dac consumai alcool, medicul de familie sau asistenta medical ar trebui s v recomande sistarea
consumului.
n cazul n care fumai, medicul de familie sau asistenta medical v va oferi indicaii cu privire la
renunarea la fumat i v va ajuta s facei acest lucru.
Dup 12-14 zile de la iniierea tratamentului, medicul v va recomanda repetarea testelor de
laborator i a examenului radiologic, pentru a verifca vindecarea pneumoniei. La un ir de
pacieni pneumonia nu se trateaz n acest termen. Aceti pacieni vor repeta examenul radiologic
la recomandarea medicului, de regul, peste 6 sptmni.
41
BIBLIOGRAFIE
1. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. American College
of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: defnitions for
sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit. Care
Med., 1992; 20:864-874.
2. Anuarul statistic Sntatea public n Moldova, Centrul tiinifco-Practic Sntate Public
i Management Sanitar, anii 1994-2005.
3. Bartlett J.G., Breiman R.F., Mandell L.A. et al. Community-acquired pneumonia in adults:
guidelines for management. Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis., 1998;
26:811-838.
4. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al. Practice guidelines for the management of
community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect.
Dis., 2000; 31:347-382.
5. Bartlett J.G. Management of Respiratory Tract Infections, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams&Wilkins; 1999; p. 192.
6. Botnaru V. Bolile aparatului respirator. Chiinu, 2001; p. 637.
7. Botnaru V. Pneumonia extraspitaliceasc la adult: recomandri practice. Chiinu, 2004;
p. 67.
8. Botnaru V. Pneumoniile: ghid de practic medical. Chiinu, 1999; p. 98.
9. Botnaru V. Semiologia radiologic a toracelui. Chiinu, 2005; p. 400.
10. British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia
in adults admitted to hospital. Br. J. Hosp. Med., 1993; 46:346-350.
11. Centers for Diseases Control and Prevention. Death and percentage of total deaths for the 10 leading
causes of death, by race: United States, 2000. National Vital Statistics Report. 2002; 50:1-119.
12. Centers for Diseases Control and Prevention. Pneumonia and infuenza death rates. United
States, 1979-1994. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep., 1995; 44:535.
13. Ewig S., Bauer T., Hasper E. et al. Prognostic analysis and predictive rule for outcome of
hospital-treated community-acquired pneumonia. Eur. Respir. J., 1995; 8:392-397.
14. Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with
community-acquired pneumonia. N. Engl. J. Med., 1997; 336:243-250.
15. Finlay A. McAlister. Mild hyperglycemia worsens outcomes in community-acquired pneumonia.
Diabetes Care, 2005; 28:810-815.
16. Gialdroni G., Bianchi L. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in
adults. Monaldi. Arch. Dis. Chest., 1995;5 0:21-27.
17. Macfarlane J., Boswell T., Douglas G. et al. British Thoracic Society Guidelines for the
management of community acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Thorax., 2001;
56 (suppl. 4):1-63.
18. Macfarlane J.T., Boldy D. 2004 update of BTS pneumonia guidelines: what`s new? Thorax.,
2004; 59:364-366.
19. Mandell L.A., Bartlett J.G., Dowell S.F. et al. Update of practice guidelines for the management
of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin. Infect. Dis., 2003;
37:1405-1433.
20. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al. Canadian guidelines for the initial management
of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the canadian infections
diseases society and the canadian thoracic society. Clin. Inf. Dis., 2000; 31:383-421.
21. Mandell L.A., Niederman M.S. and Canadian Community-Acquired Pneumonia Consensus
Conference Group. Antimicrobial treatment of community-acquired pneumonia in adults: a
conference report. Can. J. Infect. Dis., 1993; 4:25-28.
42
22. Niederman M.S., Bass J.B., Campbell G.D. et al. American Thoracic Society. Guidelines for
the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment
of severity and initial antimicrobial therapy. Am. Rev. Resp. Dis., 1993; 148:1418-1426.
23. Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A. et al. American Thoracic Society. Guidelines for
the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of
severity and initial antimicrobial therapy, prevention. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 2001;
163:1730-1754.
24. SEPAR (Spanish Thoracic Society). National recommendations for diagnosis and treatment of
community-acquired pneumonia. Barcelona, 1992, Edidiones Doyma SA.
25. SPILF, Societe de Pathologie Infectieuse Langue Francaise. Infectiones des voies respiratories:
conference de consensus en therapeutique antiinfectieuse. Rev. Med. Infect., 1991; 21:1-8.
26. Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. ERS Tasc Force in collaboration with ESCMID:
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur. Respir. J.,
2005; 26:1138-1180.
27. ., ., . . B :
,
. . , 2005; c. 198.
43
44

3958-PCN-3 Pnemonia Comunitara La Adult

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

3958-PCN-3 Pnemonia Comunitara La Adult

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

P

S-ar putea să vă placă și