pentru acordarea unei burse oferit n baza documentelor de colaborare bilateral sau n mod unilateral de alte state, pentru anul universitar 2014 2015,
n ___________________________ (ara pentru care se solicitat bursa)
A. Date personale Numele, (numele nainte de cstorie), iniiala tatlui, prenumele
fotografie Data i locul naterii Codul numeric personal Cetenia B.I. / C.I seria ... nr. . eliberat/ de .. la data ... Domiciliul stabil (din B.I. sau C.I.)
Domiciliul actual (se completeaz dac este diferit de Domiciliul stabil)
Tel: Mobil: E-mail:
B. Bursa solicitat
1. Calitatea candidatului i instituia de unde provine din Romnia (instituii de nvmnt acreditate din Romnia / instituii organizatoare de studii universitare de doctorat din Romnia / institute de cercetare aflate n subordinea M.E.N.):
elev la cursuri de zi, n clasa a XII-a, n anul colar 2013 - 2014 Liceul
student la cursuri de zi, n anul __________ n anul universitar 2013 - 2014 Universitatea _______________________________________________ Facultatea
masterand /cursant la studii aprofundate, n anul ____ n anul universitar 2013-2014 Universitatea _______________________________________________ Facultatea
doctorand cu frecven n anul universitar 2013-2014 Universitatea
cadru didactic titular Instituia de nvmnt
medic rezident, n perioada de reziden finanat de M.E.N. Universitatea
cercettor Instituia
AGENIA DE CREDITE I BURSE DE STUDII
Str. Caransebe nr. 1, Sector 1, Bucureti Tel: +40 (0)21 310 19 05 Fax: +40 (0)21 310 22 17 www.roburse.ro 2. Tipul bursei solicitate i durata stagiului solicitat
Stagiu de studii universitare de licen pariale cu durata de _______________ luni Stagiu de studii universitare de licen complete cu durata de _______________ ani Stagiu de studii universitare de masterat pariale cu durata de _______________ luni Stagiu de studii universitare de masterat complete cu durata de _______________ ani Stagiu de studii universitare de doctorat complete cu durata de _______________ ani Stagiu de cercetare/specializare cu durata de _______________ luni Cursuri de var
3. Domeniul n care se solicit bursa (domeniile sunt enumerate n ANEX; se opteaz pentru un singur domeniu)
4. Instituia care confirm primirea la studii, conform condiiilor de nscriere la concurs impuse de partea extern (denumirea complet, ara), dac este cazul
C. Studii
1. Studii liceale Liceul Data nceperii studiilor Data finalizrii studiilor Media general a anilor de studii Media examenului de bacalaureat
2. Studii universitare de licen Universitatea Facultatea Specializarea Data nceperii studiilor Data finalizrii studiilor/data anticipat a finalizrii Media anilor de studii promovai Media examenului de licen anul I anul al II-lea anul al III-lea anul al IV-lea anul al V-lea anul al VI-lea
AGENIA DE CREDITE I BURSE DE STUDII
Str. Caransebe nr. 1, Sector 1, Bucureti Tel: +40 (0)21 310 19 05 Fax: +40 (0)21 310 22 17 www.roburse.ro 3. Alte studii universitare de licen n ar sau n strintate (pe care leai absolvit sau le urmai)
Universitatea Facultatea Specializarea Data nceperii studiilor Data finalizrii studiilor/data anticipat a finalizrii Media anilor de studii promovai Media examenului de licen anul I anul al II-lea anul al III-lea anul al IV-lea anul al V-lea anul al VI-lea
4. Studii universitare de masterat n ar Universitatea Facultatea Specializarea Data nceperii studiilor Data finalizrii studiilor/data anticipat a finalizrii Media anilor de studii promovai Dizertaie anul I anul al II-lea
5. Alte studii universitare de masterat n ar sau n strintate (pe care leai absolvit sau le urmai) Universitatea Facultatea Specializarea Data nceperii studiilor Data finalizrii studiilor/data anticipat a finalizrii Media anilor de studii promovai Dizertaie anul I anul al II-lea
6. Studii universitare de doctorat n ar sau n strintate Universitatea Facultatea Specializarea Data admiterii la doctorat Data aproximativ a finalizrii studiilor doctorale/data cnd ai susinut teza de doctorat
Precizai alte demersuri ntreprinse n ar i n strintate, pentru finanarea stagiului de studii sau de cercetare pentru care solicitai aceast burs
AGENIA DE CREDITE I BURSE DE STUDII
Str. Caransebe nr. 1, Sector 1, Bucureti Tel: +40 (0)21 310 19 05 Fax: +40 (0)21 310 22 17 www.roburse.ro Indicai alte stagii efectuate n strintate ca beneficiar al unei burse acordate de M.E.N., prin A.C.B.S. (programul de burse, tipul bursei, anul universitar, durata stagiului, ara)
D. List de autoverificare a coninutului dosarului de candidatur
Nr. Crt. Documentul Da Nr. file Nu 1 Curriculum vitae 2 Proiect de studiu/cercetare/creaie artistic 3 Program de valorificare a cunotinelor dobndite n timpul stagiului, stabilit de comun acord cu conducerea instituiei de la care provine candidatul, semnat i nregistrat
4 Acordul conducerii instituiei de la care provine candidatul, pentru obinerea unei burse de studii n strintate, semnat i nregistrat
5 Recomandri din partea a doi profesori 6 List de lucrri comunicate n ar i n strintate (titlul, anul i locul comunicrii), de lucrri publicate n ar i n strintate (titlul, editura, anul apariiei, volumul, cu menionarea paginilor), cri publicate n ar i n strintate (titlul, editura, anul), traduceri de carte, n calitate de unic autor sau coautor
Se anexeaz copii ale lucrrilor, diplomelor obinute la concursuri naionale i internaionale; n domeniul artistic/sportiv se vor asimila activitile specifice (expoziii, filme, concerte, performane naionale, mondiale, olimpice etc.) Not: n cazul n care candidaii nu au activitate tiinific/artistic etc, dovedit prin documente i punctat corespunztor baremelor stabilite, dosarele se primesc i intr n etapa evalurii academice, cu pierderea punctajului alocat.
7 Copii autentificate de notarul public ale actelor de studii: foi matricole, situaii colare, diplome (bacalaureat, licen, studii aprofundate, master, doctorat), certificate
8 Atestat sau certificat de cunoatere a unei limbi strine acceptate de partea extern pentru stagiu
9 Certificat medical 10 Adeverina care atest calitatea candidatului 11 Documentul privind acceptarea candidatului de instituii de nvmnt superior sau institute de cercetare afiliate universitilor sau structurilor academice din statul respectiv, la studii sau stagii de cercetare, conform condiiilor de nscriere la concurs impuse de partea extern
12 Copia buletinului de identitate/crii de identitate 13 Copia certificatului de natere i, eventual, de cstorie 14 Copia paaportului 15 Copia chitanei sau a ordinului de plat, prin care s-a achitat taxa pentru procesarea dosarului
AGENIA DE CREDITE I BURSE DE STUDII
Str. Caransebe nr. 1, Sector 1, Bucureti Tel: +40 (0)21 310 19 05 Fax: +40 (0)21 310 22 17 www.roburse.ro Dosarul de candidatur conine un numr de _____________ file (nu de pagini), ndosariate/legate, numerotate n ordine, ncepnd cu numrul 1 de pe prima pagin a prezentului formular de nscriere la concurs.
Am luat cunotin de urmtoarele: 1. Dosarul de candidatur incomplet nu este supus evalurii academice. 2. Dosarul de candidatur intr n gestiunea Ageniei de Credite i Burse de Studii i nu se returneaz candidatului, indiferent de rezultatul concursului.
Declar pe proprie rspundere, cunoscnd sanciunile prevzute de Art. 292 din Codul Penal pentru falsul n declaraii, c toate datele i informaiile din formularul de nscriere la concurs sunt reale.
Data __________________ Semntura _________________________
Not: Se completeaz cite toate rubricile iar unde nu este cazul, se marcheaz cu o linie orizontal.
DECLARAIE
Subsemnatul(a)...., nscut(a) n anul ..., luna ....., ziua ...., localitatea .............., fiul/fiica lui ... i al lui ..., cu domiciliul stabil n Romnia, localitatea ., strada , .. nr. ., bl. .., sc. .., ap. .., sector/jude ....., telefon .., legitimat(a) cu BI/CI seria . nr. .... eliberat de . la data de ., declar pe proprie rspundere c am luat cunotin de dispoziiile prevzute n OMEdC nr. 5541/2005 cu modificrile i completrile ulterioare i m oblig, n cazul n care o s fiu nominalizat(a) de Consiliul A.C.B.S., s fac dovada ndeplinirii cumulative a condiiilor prevzute n art. 8 alin (1) din prezentul ordin, n momentul plecrii pentru efectuarea stagiului de burs n strintate. n cazul n care nu fac dovada ndeplinirii acestor condiii am luat la cunotin c nu voi beneficia de bursa de studii pentru care am fost nominalizat() de Consiliul A.C.B.S.
Data __________________ Semntura _________________________
AGENIA DE CREDITE I BURSE DE STUDII
Str. Caransebe nr. 1, Sector 1, Bucureti Tel: +40 (0)21 310 19 05 Fax: +40 (0)21 310 22 17 www.roburse.ro ANEX DOMENII N CARE SE SOLICIT BURSA
Arhitectur Urbanism Teatru Cinematografie i media Muzic Arte plastice, decorative i design Educaie fizic i sport Medicina veterinara Medicina Medicina dentara Farmacie Asistenta medical general Moae Radiologie i imagistica Laborator clinic Balneo - fiziokinetoterapie i recuperare Tehnica dentara Asistenta dentar Asistenta de farmacie Audiologie i protezare auditiva Asistenta de profilaxie stomatologica Nutriie i dietetic Agronomie Horticultura Silvicultura Zootehnie Biotehnologii Biologie Geografie Geologie tiina mediului Economie Finane Administrarea afacerilor Contabilitate Cibernetica, statistica i informatica economic Economie i afaceri internaionale Management Marketing Matematic Fizic Chimie Informatic Drept Calculatoare i tehnologia informaiei Ingineri genistic Inginerie geodezic Inginerie aerospaial Inginerie chimic Inginerie civil Ingineria instalaiilor Inginerie de armament, rachete i muniii Inginerie electric Inginerie electronic i telecomunicaii Inginerie energetic Inginerie geologic Inginerie industrial Inginerie forestier Ingineria produselor alimentare Ingineria autovehicolelor Ingineria materialelor Inginerie mecanic Ingineria mediului Arhitectur naval Inginerie marin i navigaie Ingineria sistemelor Inginerie i management Ingineria transporturilor Mecatronica i robotica Mine, petrol i gaze tiine inginereti aplicate tiine militare i informaii Sociologie Asisten social tiine politice Relaii internaionale i studii europene tiine administrative tiine ale comunicrii tiine ale educaiei Psihologie Filosofie Limb i literatur Limbi moderne aplicate Istorie Studii culturale Teologie