Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Virusologie PDF
Virusologie PDF
ef de lucrri
Disciplina de Microbiologie-Virusologie-Parazitologie
Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu-Mure
Medic primar medicin de laborator
Doctor n tiine medicale
BACTERIOLOGIE
MEDICAL
- 2006 -
Am scris aceast carte cu dragoste, pentru toi cei dornici
de cunoatere.
Le mulumesc n mod special acelora care m-au sprijinit,
de aproape sau de departe: prinilor mei, ntreaga
gratitudine, fiicei mele i soului sincere mulumiri pentru
rbdare i nelegere.
Dasclilor mei de peste ani, Omagiu. Studenilor mei de
azi, ndemn.
Felicia Toma Screa
Cuprins
Cuprins ..............................................................................................................................3
Coci gram pozitivi, aerobi ..................................................................................................5
GENUL STAPHYLOCOCCUS.....................................................................................5
Staphylococcus aureus............................................................................................5
Genul Streptococcus ....................................................................................................12
Streptococcus pneumoniae...........................................................................................22
GENUL enterococcus ..................................................................................................26
Coci gram pozitivi, anaerobi ............................................................................................31
GENUL Peptostreptococcus i genul peptococcus........................................................31
Coci gram negativi, aerobi ...............................................................................................36
Genul Neisseria............................................................................................................36
Coci gram negativi, anaerobi............................................................................................44
GENUL veillonella ......................................................................................................44
Cocobacili gram negativi, aerobi......................................................................................45
GENUL acinetobacter..................................................................................................45
Genul Bordetella..........................................................................................................49
Genul Brucella.............................................................................................................57
Genul Francisella .........................................................................................................64
Genul Pasteurella .........................................................................................................69
Genul Haemophilus......................................................................................................72
genul gardnerella..........................................................................................................80
GENUL legionella .......................................................................................................83
GENUL moraxella.......................................................................................................87
Bacili gram pozitivi, aerobi, nesporulai ...........................................................................90
Genul Corynebacterium ...............................................................................................90
Genul arcanobacterium ................................................................................................94
Genul erysipelothrix.....................................................................................................96
Genul listeria................................................................................................................98
Genul nocardia...........................................................................................................102
Bacili gram pozitivi, aerobi, sporulai.............................................................................104
Genul Bacillus ...........................................................................................................104
Bacili gram pozitivi, anaerobi, nesporulai .....................................................................111
Genul lactobacillus.....................................................................................................111
Genul actinomyces.....................................................................................................113
Genul mobiluncus ......................................................................................................114
genul BIFIDOBACTERIUM .....................................................................................115
genul EUBACTERIUM.............................................................................................115
genul PROPIONIBACTERIUM.................................................................................115
Bacili gram pozitivi, anaerobi, sporulai .........................................................................116
Genul Clostridium......................................................................................................116
Clostridium tetani.......................................................................................................117
Clostridium botulinum...............................................................................................120
Clostridiile gangrenei gazoase....................................................................................123
alte boli cauzate de specii din genul clostridium.........................................................126
Bacili gram negativi .......................................................................................................127
Familia Enterobacteriaceae ............................................................................................127
Genul escherichia-shigella..........................................................................................131
genul Escherichia.......................................................................................................132
Genul Shigella ...........................................................................................................139
Genul Salmonella.......................................................................................................143
Genul Yersinia...........................................................................................................150
Genul Citrobacter.......................................................................................................157
Genul Klebsiella ........................................................................................................160
Genul Enterobacter ....................................................................................................164
Genul Hafnia..............................................................................................................166
Genul Serratia ............................................................................................................168
Genul Proteus.............................................................................................................170
Genul Providencia......................................................................................................173
Genul Morganella ......................................................................................................174
Genul pseudomonas ...................................................................................................175
pseudomonas aeruginosa............................................................................................176
Bacili Gram negativi anaerobi........................................................................................181
Genul bacteroides.......................................................................................................181
Genul porphyromonas................................................................................................182
Genul prevotella.........................................................................................................183
Genul fusobacterium..................................................................................................184
Bacili Gram negativi ncurbai .......................................................................................185
genul vibrio................................................................................................................185
vibrio cholerae ...........................................................................................................186
genul Helicobacter .....................................................................................................191
genul campylobacter ..................................................................................................196
Spirochete......................................................................................................................201
genul treponema.........................................................................................................201
genul borrelia.............................................................................................................206
genul leptospira..........................................................................................................210
Bacterii neclasificabile prin coloraia Gram....................................................................215
Genul mycobacterium................................................................................................215
Bacterii fr perete celular .............................................................................................221
Genul mycoplasma i genul ureaplasma .....................................................................221
Bacterii intracelulare......................................................................................................224
Genul chlamydia........................................................................................................224
Coci gram pozitivi, aerobi
GENUL STAPHYLOCOCCUS
DEFINIIE. NCADRARE
Germenii din genul Staphylococcus sunt coci Gram-pozitivi, dispui n
grmezi neregulate, aerobi facultativ anaerobi, imobili, nesporulai, catalazo-
pozitivi.
Grupe de interes medical:
- Stafilococi coagulazo-pozitivi
o Staphylococcus aureus
- Stafilococi coagulazo-negativi:
o Grupul Staphylococcus epidermidis cu speciile:
S.epidermidis sensu stricto
S.auricularis
S.capitis
S.hominis
S.lugdunensis
S.haemolyticus
S.warneri etc.
o Grupul S. saprophyticus cu speciile:
S.saprophyticus
S.xylosus
S.cohnii
o Grupul S. intermedius cu speciile:
S.scheleiferi etc.
o Grupul Staphylococcus simulans cu speciile:
S.simulans etc.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Staphylococcus aureus
Colonizeaz nrile i colonul de unde poate contamina tegumentul. Exist
starea de purttori sntoi de Staphylococcus aureus fiind ntlnit mai ales
portajul nazal, n proporie de 10-40% n colectiviti i pn la 40-70% n spital.
Rezervorul principal de este reprezentat de mamifere i psri care contamineaz
mediul. Suportul material al transmiterii este reprezentat de sol, nisip marin, apa
de mare i apa dulce, plante, fructe, alimente, mbrcminte, mobilier, covoare,
praful i aerul din ncperi.
Stafilococii coagulazo-negativi
Colonizeaz nrile i tegumentul, componeni ai florei cutanate normale
care se constituie n barier de aprare antimicrobian. Stafilococii coagulazo-
negativi sunt un rezervor de plasmide de rezisten (plasmide R) transferabile la
S. aureus i la ali coci Gram pozitivi.
S.epidermidis este ominiprezent pe tegumente n timp ce ceilali SCN au
tropism pentru anumite biotopuri:
- S.capitis pentru scalp i conductul auditiv extern;
- S.auricularis pentru conductul auditiv extern;
- S.hominis pentru zona axilar, inghinal, membre, tlpi.
Caractere morfotintoriale
Stafilococii sunt coci Gram-pozitivi, nesporulai, necapsulai. Pe frotiu
efectuat din cultur pe mediu solid stafilococii apar dispui n grmezi neregulate
asemntoare cu ciorchinii de strugure. Pe frotiul efectuat din cultur n mediu
lichid sau din produs patologic stafilococii sunt dispui extracelular, n lanuri
scurte, perechi sau coci izolai.
Caractere de cultur
Sunt germeni nepretenioi care pot fi cultivai pe medii nutritive simple, pe
medii complexe ca i pe medii hiperclorurate (Chapman). Mediile se incubeaz
timp de 18-24 ore, la temperatura de 35-37C, n aerobioz.
Crete sub form de colonii S pe medii solide; n medii lichide produce
tulburare uniform cu depozit moderat la fundul tubului.
Stafilococii produc pigment nedifuzibil, care coloreaz doar colonia
bacterian nu i mediul de cultur, de culoare galben-auriu (S.aureus), alb
(S.epidermidis) sau galben-citrin (S.saprophyticus). Pigmentogeneza (caracter
variabil) este mai intens la temperatura camerei i n prezena oxigenului.
Pe mediile cu snge apare hemoliz beta (datorat hemolizinei alfa) sau
cald-rece (datorat hemolizinei beta).
Caractere biochimice i de metabolism
Sunt germeni catalazo-pozitivi, oxidazo-negativi. Fermenteaz glucoza,
manitolul, lactoza, zaharoza etc. cu producere de acid. Hidrolizeaz proteinele
animale native: hemoglobina, fibrina, cazeina, gelatina etc., descompun
fosfolipoproteinele.
Rezistena fa de factorii fizici, chimici, biologici
Stafilococii sunt rezisteni fa de condiiile din mediul extern. Rezist n
culturi, la frigider cteva luni; n puroi uscat2-3 luni. Sunt relativ rezisteni la
antiseptice i dezinfectante (30 la alcool 70; 10 la fenol 2%), la radiaii gamma, la
aciunea coloranilor (violet de genian, fuxina acid, verde malachit etc.). Pot fi
distrui n 60 minute la temperatura de 60C, sunt sensibili la bacteriofagi, la
radiaiile UV.
Urmtoarele produse au efect bacteriostatic asupra tulpinilor de stafilococ:
suc de lmie, mr, ananas, caise, piersici, ciocolat, cacao.
Stafilococii sunt DEOSEBIT DE REZISTENI LA ANTIBIOTICE !!! Peste
95% din stafilococi sunt rezisteni la penicilin. Tulpinile de stafilococi rezistente la
meticilin (oxacilin) sunt tulpini polirezistente exterioriznd rezisten
concomitent fa de cefalosporine, eritromicin, clindamicin. Sunt nc sensibili
la vancomicin dei n unele ri (Frana) au fost semnalate deja tulpini rezistente
i fa de acest antibiotic de rezerv.
Structura antigenic:
Structuri antigenice legate de corpul celular:
1. Capsula, alctuit din acid glucozaminuronic, prezent la S. aureus, mai
ales in vivo; este un caracter genotipic fapt susinut de faptul c tulpina
ncapsulat d natere spontan la variante necapsulate. Confer o mai mare
rezisten tulpinilor productoare prin asigurarea proteciei fa de fagocitoz.
2. Polizaharidul A care este acid teichoic, prezent la Staphylococcus
aureus, induce formarea de anticorpi iar dup infecii repetate este responsabil de
reaciile de sensibilizare. Este de asemenea receptor pentru bacteriofagi.
3. Polizaharidul B, tot acid teichoic, a fost identificat la S. epidermidis;
4. Proteina A (proteina Cowan), prezent la toate tulpinile de
Staphylococcus aureus, este imunogen inducnd producerea de anticorpi
specifici. Interacioneaz nespecific cu poriunea Fc a Ig G cauznd:
anafilaxie local i sistemic la animale;
reacii urticariene la om;
activarea complementului urmat de generarea de factori
chemotactici;
inhibarea activitii opsonizante a anticorpilor;
proliferarea limfocitelor B umane etc.
5. Factor de agregare (clumping factor): este coagulaza legat pe suprafaa
celulei bacteriene (receptor pentru fibrinogen). Este prezent la tulpinile de
Staphylococcus aureus necapsulate i fixeaz fibrinogenul determinnd
aglutinarea cocilor.
6. Adezinele: proteine de suprafa specifice: receptori pentru laminin,
fibronectin, colagen cu rol n :
fixarea pe proteinele matriciale ale celulei-gazd;
invazia esuturilor
rezistena la fagocitoz
Structuri antigenice extracelulare:
1. Exoproteine: sunt proteine accesorii, imunogene, sintetizate pe medii la
sfrit de faz exponenial/nceput de faz staionar. n esut pot fi sintetizate pe
tot parcursul fazei exponeniale.
2. Coagulaza liber este o protein extracelular cu rol de enzim care
coaguleaz plasma citratat (formeaz cu protrombina complexul numit
stafilotrombin). Contribuie la localizarea i persistena infeciei prin crearea unui
strat protector de fibrin n jurul stafilococilor, strat care i protejeaz fa de
fagocite. De asemenea coagulaza liber intervine n formarea trombilor cauzatori
de tromboflebit supurat.
3. Hidrolaze:
- Stafilokinaza produs prin conversie lizogenic, lizeaz cheagul
de fibrin convertind plasminogenul n plasmin.
- Nucleaza are activitate endo- i exonucleazic asupra ADN i
ARN;
- Hialuronidaza hidrolizeaz mucopolizaharidele tisulare ceea ce
imprim caracterul de invazivitate tulpinilor productoare.
- Lizostafina enzim produs de Staphylococcus simulans.
4. Lipaze contribuie la supravieuirea stafilococului la nivelul dermului. Au
rol important n mecanismul de producere al furunculelor.
5. Hemolizine: stafilococul produce 4 tipuri de hemolizine care difer prin
mecanismul lor de aciune i prin specificitatea aciunii asupra hematiilor de
diferite proveniene. n patologia uman sunt mai frecvent implicate hemolizinele
i .
- hemolizina (-toxina) este responsabil de hemoliza beta
de pe mediul cu snge. Este principala hemolizin secretat de Staphylococcus
aureus i principalul factor de patogenitate al acestei specii bacteriene. Are
afinitate pentru hematiile de iepure, dar nu i pentru cele umane. Are ca receptor
celular specific o sialglicoprotein legarea -toxinei de acetia fiind urmat de
producerea porilor membranari responsabili de liza celulei. Produce spasme ale
muchilor netezi vasculari, administrarea intravenoas este urmat de decesul
animalului de laborator iar inocularea intradermic determin dermonecroz. Are
rol n generalizarea infeciilor stafilococice i apariia bacteriemiei, respectiv a
septicemiei.
-hemolizina (sfingomielinaza): este produs de 10-20% din
stafilococii umani. Fiind o sfingomielinaz aciunea asupra hematiilor depinde de
concentraia acestora n sfingomielin. Este deci activ pe hematiile de oaie, bou,
om, cobai pe care le lizeaz. Pe mediu cu snge este responsabil de hemoliza
de tip cald-rece. Are aciune citotoxic pentru culturi de celule, leucocite,
macrofage iar pentru animalele de laborator este toxic n doze mari.
-hemolizina este de natur proteic, lizeaz hematiile de
iepure, om, oaie neavnd efect asupra hematiilor de cal sau de pasre. Aciunea
ei este inhibat de colesterol i lipide, iar pe mediul de cultur, de agar i de
polimeri sulfai.
-hemolizina este o hemolizin produs de majoritatea
tulpinilor de Staphylococcus aureus. Mai este secretat de S.epidermidis i de
S.lugdunensis. Are efect citopatic pe leucocite i n culturi de celule, asigur
supravieuirea intrafagocitar i are aciune dermonecrotic.
6. Exotoxine pirogene: sunt toxine cu activiti patogene cum ar fi:
efecte imunosupresoare
efect mitogen la nivelul limfocitelor T supresoare
cresc toxicitatea endotoxinelor germenilor Gram negativi
au efect piretogen prin stimularea producerii de interleukin 1.
n categoria exotoxinelor piretogene sunt incluse:
enterotoxinele stafilococice elaborate de aproximativ
50%-90% din tulpinile de Staphylococcus aureus. Se cunosc n prezent 7 tipuri
serologice de enterotoxine (A, B, C1, C2, C3, D, E), o tulpin de Staphylococcus
aureus putnd produce una sau mai multe tipuri de enterotoxin. Mai frecvent
implicate n patologia uman sunt enterotoxinele A i D, iar enterotoxina B
intervine, probabil, n patogenia sindromului ocului toxic stafilococic i a
enterocolitei stafilococice post-antibioterapie. Sunt rezistente la aciunea sucurilor
digestive i la temperatura de fierbere.
Toxina sindromului ocului toxic (TSST-1) elaborat de
15% din tulpini.
exotoxine piretogene A i B produse de un numr mai
mic de tulpini.
7. Leucocidina: are aciune citolitic numai asupra polimorfonuclearelor i
macrofagelor de om i iepure, inhib chemotactismul leucocitelor. Este elaborat
de 2% dintre tulpinile de stafilococ i de majoritatea tulpinilor de Staphylococcus
aureus implicate n infecii dermonecrotice. Este alctuit din 2 componente:
componenta F i S. Confer tulpinilor productoare rezisten la fagocitoz.
8. Exfoliatina (toxina epidermolitic) este o protein termolabil, sensibil la
pH-ul acid, produs de 5% din tulpinile de Staphylococcus aureus. Se prezint sub
forma a 2 variante antigenice: ETB codificat de un plasmid i ETA codificat
cromozomial. Acioneaz la distan de focarul infecios i sunt cauza sindromului
pielii oprite.
Rspuns imun
Imunitatea este asigurat de anticorpi antistafilococici specifici formai fa
de produii extracelulari i fa de antigenele legate de corpul bacterian. Titrul
anticorpilor este sczut i lipsete corelaia ntre cantitatea de anticorpi din ser i
starea de imunitate sau receptivitate a organismului. Titrul de anticorpi nu
influeneaz evoluia spre vindecare a pacientului. Dintre persoanele vaccinate cu
vaccin anti-stafilococic (anatoxin, vaccin polivalent, autovaccin) doar 50%
dezvolt o rezisten imun specific.
Caractere de patogenitate
Stafilococii aurii sunt patogeni prin virulen i/sau toxinogenez elementele
de natur antigenic legate sau nu de corpul bacterian, amintite anterior,
constituind de fapt i factori de patogenitate ai germenului.
Adezina de suprafa a tulpinilor de S.saprophyticus este o lactozamin
care se leag de un receptor oligozaharidic aflat pe suprafaa celulelor
uroepiteliale.
S.epidermidis, cauza principal a infeciilor de protez i datoreaz
afinitatea fa de materialul din care sunt confecionate aceste proteze urmtorilor
factori:
- comensal al tegumentelor, mucoaselor i al diferitelor caviti
este prezent n cantitate mare n aceste biotopuri, ceea ce faciliteaz
contaminarea materialului protetic;
- tulpinile izolate din infecii produc o microcapsul polizaharidic
numit slime care favorizeaz aderarea S.epidermidis la suprafaa implantului. n
acest slime se formeaz microcolonii cu cretere lent, aprate de aciunea
antibioticelor i cu att mai mult de cea a macrofagelor;
- posed adezine de suprafa capabile s formeze legturi
covalente cu fibronectina cu care organismul uman mbrac suprafaa implantului
(biofilm).
PROCESUL INFECIOS STAFILOCOCIC
Stafilococul auriu este implicat mai frecvent n infecii ale tegumentelor i
mucoaselor cu potenial de generalizare i cu formare de puroi (infecii
supurative). Datorit prezenei unor adezine, a acidului lipoteichoic i a proteinei A
stafilococul auriu ader la mucoase, epitelii, endotelii dup care se multiplic,
elaboreaz i elibereaz enzimele i/sau toxinele amintite anterior, cu apariia
unor sindroame caracteristice.
Stafilococul auriu, germen oportunist, poate deveni patogen fie prin
multiplicare i invazivitate cauznd procese infecioase de tip invaziv, fie prin
multiplicare i toxigenitate cauznd toxiinfecii.
PROCES INFECIOS DE TIP INVAZIV:
Foliculita infecia foliculului pilos;
Furuncul abces n jurul foliculului pilos;
Carbuncul (furuncul antracoid) extinderea infeciei la mai multe uniti
pilosebacee i la esutul celular subcutanat;
Hidrosadenit infecia glandei sudoripare;
Panariiu infecie peri- sau subunghial;
Mastit infecia glandei mamare;
Impetigo infecie a epidermei, mai ales la copii mici, localizat pe fa sau
pe membre;
Infecii ale plgilor chirurgicale, mucate, tiate;
Angina stafilococic ce se poate complica cu otite, mastoidite, sinusite etc.;
Infecii urinare, uretrit, cistit, pielonefrit;
Anexite, infecii uterine post-abortum;
Bacteriemie, septicemie, focare septicemice metastatice aprute n urma
diseminrii de la nivelul focarului de infecie primar cu constituirea de metastaze
septicemice viscerale:
pulmonar pleurezie, pneumonie;
renal;
osos, articular - osteomielita, artrite septice;
meningo-cerebral;
aparat cardio-vascular
endocard endocardita stafilococic (mortalitate 50%);
pericard, endoteliu vascular.
Deosebit de periculoas este infecia stafilococic cu localizare naso-
genian (stafilococia malign a feei) din cauza riscului de apariie a tromboflebitei
faciale cu extindere endocranian prin intermediul sinusului cavernos;
TOXIINFECII DE ETIOLOGIE STAFILOCOCIC
Toxiinfecia alimentar stafilococic. Se datoreaz ingestiei enterotoxinei
termorezistente (rezist 30 minute la 100C) elaborat n aliment de tulpini
enterotoxigene de Staphylococcus aureus. Este suficient o cantitate foarte mic
de enterotoxin pentru a declana simptomele. Sursa de stafilococ o reprezint
omul (furuncul, sinusit, rar portaj asimptomatic) i animalul cu mastit,
furunculoz. Alimentele mai frecvent incriminate sunt: lactate, carne, ou, pete,
produse de patiserie, maioneze etc. Debutul este brusc, dup o laten de 1-3 ore
(3-6 ore), fr febr, cu colici abdominale, greuri, vrsturi, diaree apoas.
Refacerea este spontan i complet n 1-2 zile prin eliminarea toxinei din
organism.
Leziuni de natur toxic cutanate:
- sindromul pielii oprite stafilococice, cunoscut i sub
denumirea de boala exfoliativ generalizat (boala Ritter), este necroza de origine
toxic (toxina exfoliativ) a epidermului. Apare iniial eritem perioral care se
extinde apoi la tot corpul. Apariia bulelor mari cu lichid clar este urmat de
ruperea straturilor superficiale ale epidermei. Vindecarea are loc la intervale de 10
zile de la apariia anticorpilor protectori.
- Impetigo bulos este forma localizat a bolii Ritter.
- Sindrom de oc toxic stafilococic (STTS): hipertermie, hipotensiune,
vrsturi, diaree, mialgii, conjunctivit, insuficien hepatic i renal acut, rash
scarlatiniform, descuamarea tegumentelor palmare i plantare, stare de oc. Iniial
apariia acestui sindrom a fost legat de utilizarea tampoanelor intravaginale ca
mai apoi s se identifice i dup infecii ale plgilor chirurgicale, dup osteomielite,
abcese, pneumonii stafilococice postgripale etc.
Stafilococii coagulaz negativi (SCN) sunt patogeni oportuniti, caracter
aprut n decursul ultimelor decenii ca urmare a utilizrii pe scar larg a unui
numr tot mai mare de proceduri medicale invazive (sonde, catetere) i a
inseriilor protetice (valve cardiace, proteze vasculare, proteze articulare etc.).
Unele tulpini de SCN au capacitatea de a forma un biofilm (microcolonii i
glicocalix) pe suprafaa electronegativ a corpilor strini, factor de patogenitate
care favorizeaz dezvoltarea infeciei cu aceste microorganisme.
S.epidermidis are cel mai nalt potenial patogen dintre SCN fiind agentul
etiologic major al infeciilor nosocomiale. A fost izolat de la pacieni cu bacteriemie,
mediastinit, infecii articulare, infecii urinare, cistite, uretrite, pielonefrite etc. Este
un germen periculos pentru pacienii din seciile de chirurgie cardio-vascular,
dializ, nou-nscui, ortopedie pe de o parte prin infeciile de pace-maker, de gref
vascular, de valve protezate, ale protezelor articulare etc. i prin spectrul de
rezisten fa de antibiotice pe de alt parte.
S.saprophyticus este frecvent agent etiologic al infeciilor de tract urinar la
femei tinere, uretritelor negonococice, prostatitelor, infeciilor de plag,
septicemiilor.
S.haemolyticus poate cauza endocardite, septicemii, peritonite, infecii de
tract urinar, de plag chirurgical, infecii ale oaselor i articulaiilor.
S.lugdunensis colonizeaz cateterele, tuburile de dren cauznd endocardite
pe proteze valvulare sau chiar pe valve indemne, septicemii, infecii ale protezelor
vasculare, infecii cutanate i ale plgilor, abcese cerebrale, peritonite etc.
S.schleiferi colonizeaz cateterele, tuburile de dren cauznd empiem
cerebral, bacteriemie, infecii de cateter, infecii de plag etc.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Produsul de examinat variaz n raport cu sindromul clinic: puroi, sput,
materii fecale, probe de alimente, snge, urin etc. Din prelevatele necontaminate
se realizeaz frotiuri colorate Gram i examinate la microscopul optic.
Izolarea stafilococului se face pe geloz-snge, sau pe mediul hiperclorurat
pentru produsele intens contaminate. La baza identificrii izolatelor stau
caracterele morfo-tinctoriale, de cultur, a testului catalazei i coagulazei.
Pentru investigaii epidemiologice este necesar efectuarea lizotipiei.
TRATAMENT
n infeciile minore nu este necesar antibioterapia sistemic fiind suficient
drenajul chirurgical al leziunii, aplicaii topice cu acid fusidic, bacitracin etc.
Pentru purttorii asimptomatici de Staphylococcus aureus care lucreaz n
domeniul sanitar, de alimentaie, n colectiviti de copii este indicat aplicarea n
cavitatea nazal anterioar a pomezilor antistafilococice de tipul MUPIROCIN
pentru a prentmpina rspndirea stafilococului patogen n anturajul lor.
n infeciile severe este necesar antibioterapia condus dup antibiogram
cu doze mari de antibiotic pentru a asigura concentraia bactericid a antibioticului
n focar naintea selectrii de clone rezistente.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Rezervorul de infecie este constituit de omul bolnav sau de purttorul
sntos de Staphylococcus aureus.
Transmiterea se realizeaz:
- Direct prin picturi nazo-faringiene;
- Indirect prin aer, praf, obiecte, mn, insecte.
Poate ptrunde n organism pe orice cale, n funcie de poarta de intrare
constituindu-se i patologia specific.
Profilaxia:
- General msuri de strict asepsie, antisepsie, igien individual,
aplicarea msurilor de decontaminare, dezinfecie i sterilizare n unitile sanitare.
- Special eradicarea portajului nazal de Staphylococcus aureus a
personalului sanitar i a pacienilor spitalizai, cu precdere n seciile de risc:
terapie intensiv, chirurgie cardiovascular, sli de operaie, de pansamente etc.
- Specific imunizarea activ cu anatoxin stafilococic, vaccin
antistafilococic polivalent, autovaccin ce confer un anumit grad de protecie la
aproximativ 50% din cei imunizai.
GENUL STREPTOCOCCUS
DEFINIIE. NCADRARE. CLASIFICARE
Streptococii sunt coci sferici, pretenioi nutritiv, Gram-pozitivi, care
formeaz perechi sau lanuri n cursul diviziunii celulare. Sunt imobili i
nesporulai, unele specii au capsul. Cresc bine la presiuni reduse ale oxigenului,
unele specii chiar n prezena de 5% CO
2
. Sunt catalaz i oxidaz negativi,
majoritatea sunt hemolitici. Descompun glucoza cu formare de acid lactic i fr
eliberare de gaz.
Clasificarea familiei Streptococcaceae a suferit numeroase i repetate
remanieri n special dup aplicarea metodelor de biologie molecular.
Clasificarea streptococilor se poate face pe baza mai multor criterii:
a) morfologia coloniilor i .hemoliza produs pe agar snge;
b) specificitatea serologic a substanelor specifice de grup i de tip;
c) reaciile biochimice;
d) rezistena la factori fizici i chimici;
e) diferite caracteristici ecologice.
n activitatea curent se impune utilizarea a 2 criterii de clasificare: aspectul
hemolizei pe agar-snge i clasificarea antigenic Lancefield. O viziune
comprehensiv asupra streptococilor este obinut prin coroborarea datelor
referitoare la aspectul hemolizei, caracteristicile antigenice Lancefield i aspectele
filogenetice intragen.
Dup aspectul hemolizei pe geloza snge streptococii se clasific n
urmtoarele categorii:
1. streptococi -hemolitici: zon clar de hemoliz complet n jurul
coloniei, aprut ca efect al aciunii hemolizinelor produse de germen;
2. streptococi -hemolitici: zon de hemoliz verzuie, incomplet
datorat producerii de peroxid de hidrogen;
3. streptococi : zon de hemoliz alfa nconjurat de o zon ngust
de beta-hemoliz;
4. streptococi nehemolitici.
Clasificarea antigenic a fost introdus de Rebecca Lancefield (1933) i
are drept criteriu de clasificare prezena polizaharidului C n peretele celular. Acest
polizaharid este un antigen cu specificitate de grup fiind prezent la toate grupele
de streptococi cu excepia grupei D la care este nlocuit cu acid glicerol-teichoic.
Conform clasificrii Lancefield streptococii se mpart n urmtoarele
categorii:
1. streptococi grupabili ncadrai n 20 grupe serologice notate cu A H
i K W;
2. streptococi negrupabili, care nu au antigenul de grup, unde se
ncadreaz Streptococcus pneumoniae i majoritatea streptococilor comensali ai
mucoasei oro-faringiene i bucale.
n raport cu patogenitatea streptococii se mpart n:
1. streptococi patogeni
2. streptococi condiionat sau accidental patogeni.
Un alt criteriu de clasificare al streptococilor este cel filogenetic realizat pe
baza analizelor efectuate prin metode ale biologiei moleculare, conform cruia s-
au conturat 6 grupri de specii n cadrul genului Streptococcus. Amintim n cadrul
acestor grupuri filogenetice doar speciile cu implicaii n patologia uman:
I. Grupul piogenic
1. S. pyogenes.
Este singura specie a grupului Lancefield A. Cei mai muli streptococi care
conin antigenul de grup A sunt streptococi piogeni care au ca habitat organismul
uman i care de obicei sunt sensibili la bacitracin. Sunt beta-hemolitici (produc n
mod caracteristic zone largi de hemoliz clar n jurul unor colonii punctiforme).
Starea de portaj naso-faringian este prezent la 10-30% din oameni. Streptococul
piogen este principalul patogen uman asociat cu invazia local sau sistemic i cu
dezordini imunologice poststreptococice. A fost izolat ca agent etiologic al unor
afeciuni grave:
- infecii respiratorii: faringite, angine;
- infecii tegumentare: erizipel, impetigo;
- infecii ale esuturilor moi: fasceite necrozante, celulite;
- febr puerperal;
- scarlatin;
- sindrom de oc toxic;
- complicaii supurative prin popagarea infeciei;
- complicaii non-supurative: febr reumatic, glomerulonefrit acut, coree,
eritem nodos.
2. S. agalactiae.
Aparine grupului B Lancefield. Au ca habitat organismul bovinelor, crora
le cauzeaz mastit, i al omului. Sunt membri ai florei normale din tractul genital
feminin (1-40% dintre femei) fiind posibil i portajul faringian (12%) sau intestinal.
Reprezint o cauz important de pneumonie, sepsis i meningit aprute la nou-
nscui. La aduli au fost implicai n infecii post-partum, infecii ale tegumentului,
esuturilor moi, osteomielite aprute la aduli cu imunodeficiene (diabet,
neoplasme, infecie HIV/SIDA). Sunt considerai beta-hemolitici dei produc de
fapt o hemoliz tradus prin zone de hemoliz care sunt doar puin mai extinse
dect coloniile (1-2 mm n diametru). Unele tulpini sunt chiar nehemolitice.
Streptococii de grup B hidrolizeaz hipuratul de sodiu i dau o reacie pozitiv n
testul CAMP.
3.Streptococi grupele C, G.
Streptococcus equi (cai, mgari), Streptococcus dysgalactiae (porci,
bovine, om), Streptococcus canis (variate animale), produc hemoliz beta pe
mediul cu snge, pot cauza angine, infecii grave ale pielii i esuturilor moi,
pneumonii, bacteriemii, meningite, endocardite, artrite septice dei implicarea lor
etiologic n afeciuni umane este nc neclar.
Streptococcus porcinus (porc), specie cu testul CAMP pozitiv, beta-
hemolitic, a fost izolat rar n infecii umane din sfera genital.
Sunt identificai prin reacii cu antiser specific pentru grupele C sau G.
II. Grupul anginosus
Cuprinde specii care au ca habitat organismul uman: Streptococcus
anginosus (grup G, C, A), Streptococcus constellatus (grup C), Streptococcus
intermedius (grup G). Coloniile sunt mici, pulverulente, nconjurate de zon
ngust de hemoliz sau . Fac parte din microbiota oral, intestinal, genital.
Determin infecii purulente ale cavitii bucale, tractului digestiv i genito-urinar,
ale cilor respiratorii superioare, tegumentului, esuturilor moi i osului.
Streptococcus anginosus de grup C a fost izolat ca agent etiologic al faringitelor.
III. Grupul mitis
Reunete specii rezidente ale cavitii bucale i oro-faringiene ale omului,
cunoscute i sub numele generic de streptococi viridans pentru c sunt
hemolitice: Streptococcus mitis, Streptococcus oralis, Streptococcus gordonii,
Streptococcus sanguis etc. Prin leziuni ale mucoasei bucale (ex: extracii dentare)
ptrund n snge cauznd endocardit subacut la pacieni cu leziuni ale
endocardului valvular sau cu disfuncii ale dinamicii sanguine cardiace. Rareori pot
cauza meningit, pneumonie, septicemie.
Tot n grupul mitis este ncadrat i Streptococcus pneumoniae.
Pneumococii sunt alfa-hemolitici, creterea lor este inhibat de optochin i
coloniile sunt distruse de bil i sruri biliare. Pentru a-i marca semnificaia clinic
vom trata separat aceast specie de streptococ.
IV. Grupul salivarius
Cuprinde Streptococcus salivarius i Streptococcus vestibularis, specii
rezidente ale cavitii bucale i oro-faringelui, accidental patogene, cu implicaii
clinice asemntoare cu cele ale streptococilor viridans.
V. Grupul bovis
Are n componen 3 specii gzduite n microbiota intestinal a animalelor
dintre care S.bovis prezint interes medical. S.bovis este izolat de la bovine,
ovine, porci, cini, porumbei de la care se poate transmite accidental la om. Face
parte din streptococii de grup D. Aparine florei normale a colonului. Ocazional
produce endocardit subacut sau bacteriemie la pacienii cu leziuni ale colonului.
Sunt nonhemolitici, PYR-negativi i dau o reacie pozitiv la biI-esculin.
VI. Grupul mutans
Reunete specii care au ca habitat omul i unele animale (hamsteri,
obolani, maimue). Importan n patologia uman au speciile Streptococcus
mutans i Streptococcus sobrinus, rezidente n gur, implicate n formarea plcii
dentare i n cariogenez. Sunt izolate rar de la pacieni cu endocardit subacut.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Sunt larg rspndii n natur, gzduii de om i diverse animale. Unii fac
parte din microbiota indigen a tractului respirator, digestiv i genital; alii sunt
asociai cu afeciuni umane importante datorate parial infeciei streptococice i
parial rspunsului imun al gazdei.
Caractere morfotinctoriale
Streptococii sunt coci gram-pozitivi, sferici sau ovoidali, cu diametrul de
circa 1m. Se divid ntr-un plan perpendicular pe axa lor lung i sunt aranjai n
lanuri a cror lungime variaz i este condiionat de factori de mediu.
Unii streptococi elaboreaz o capsul polizaharidic comparabil cu cea
pneumococic. Cele mai multe tulpini din speciile de grup A, B i C produc
capsule din acid hialuronic. Capsulele sunt mai evidente n culturile tinere i
mpiedic fagocitoza. Pilii streptococici sunt acoperii de acid lipoteichoic i au rol
n aderen.
Caractere de cultur
Cei mai muli streptococi cresc pe medii solide i formeaz colonii mici, cu
diametrul de 1-2 mm. Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A, formeaz
colonii punctiforme.
Tulpinile necapsulate formeaz colonii S (glossy), mici, rotunde, opace,
strlucitoare.
Speciile care produc material capsular deseori dau natere coloniilor
mucoide (de tip M), rotunde, strlucitoare, cu tendin la confluare. Acestea devin
colonii matt adic turtite, cu suprafaa mamelonat, contur neregulat (colonii R)
datorit lizrii acidului hialuronic capsular.
Cei mai muli streptococi sunt aerobi, facultativ anaerobi. Necesitile
nutritive variaz mult n funcie de specie. Streptococii implicai n patologia uman
sunt n general germeni pretenioi, necesitnd o varietate de factori de cretere,
motiv pentru care se cultiv pe geloz-snge cu snge de berbec sau de cal.
Pe acest mediu streptococii se pot diferenia n funcie de capacitatea de a
produce hemoliz:
- beta-hemoliz:
o distrugerea complet a eritrocitelor cu eliberarea de hemoglobin;
o reprezint un caracter util n identificarea streptococilor piogeni -
colonii mici, de tip S, nconjurate de o zon clar de hemoliz, cu un diametru mult
mai mare dect diametrul coloniei;
- alfa-hemoliz (sau hemoliz viridans):
o liza incomplet a eritrocitelor cu formarea de pigment verde;
- hemoliz :
o hemoliza incomplet fr nuan verzuie.
n cazul n care streptococii nu produc hemoliz sunt clasificai drept
streptococi gamma.
Caractere biochimice
Unul dintre caracterele biochimice importante este reprezentat chiar de
producerea hemolizei. Alte caractere biochimice utile i n identificarea
streptococilor sunt: sensibilitatea la vancomicin, la bil, hidroliza esculinei,
tolerana la sare, hidroliza L-pyrolidonyl--naphtylamid (PYR), sensibilitatea la
bacitracin, la optochin i la sulfametoxazol-trimetoprim, producerea unei
proteine difuzibile care acioneaz sinergic cu beta-hemolizina stafilococic
determinnd liza complet a hematiilor din mediul de cultur (testul CAMP) etc.
Rezistena fa de factori fizici i chimici
Pot supravieui n secreii faringiene uscate, la temperatura camerei i
ntuneric timp de cteva sptmni. Streptococul piogen este distrus n 30 de
minute la 56C c ldur umed. Deoarece nu sunt sensibili la aciunea coloranilor
de tipul trifenil-metan, cristalul violet poate fi utilizat n mediile selective. Este
sensibil la antisepticele i dezinfectantele uzuale.
Structur antigenic i caracterele de patogenitate
Streptococii hemolitici pot fi divizai n grupe serologice (peste 18 grupe
serologice notate cu literele mari ale alfabetului, A-U), anumite grupe putnd fi
subdivizate n tipuri pe baza urmtoarelor structuri antigenice:
- polizaharidul C, prezent n structura peretelui multor streptococi, st la
baza gruprilor serologice (grupele Lancefield A-U). Specificitatea serologic a
carbohidratului specific de grup este determinat de un aminozahar, care pentru
streptococii de grup A este rhamnos-N-acetylglucozamin, pentru grupul B
rhamnos-glucozamin polizaharid etc. Induce apariia anticorpilor implicai n
reacii imunologice ncruciate fa de esut conjunctiv i glicoproteine cardiace.
- proteina M, care reprezint cel mai important factor antigenic i de
patogenitate pentru streptococul beta-hemolitic din grupul A. Are specificitate de
tip. Deoarece sunt aproximativ 100 tipuri de protein M, o persoan poate face
infecii repetate cu S. pyogen de grup A de diferite tipuri. Proteina M a fost
identificat i la streptococi din grupul G.
Are structur asemntoare miozinei. Proteina M apare ca o excrescen la
nivelul peretelui celular. Are punct de plecare membrana citoplasmatic, strbate
peretele bacterian, se proiecteaz la suprafaa celulei. Filamentele ce protein M
mpreun cu acizii lipoteichoici alctuiesc o formaiune asemntoare cu pilii.
Acidul lipoteichoic interacioneaz cu gruprile hidrofobe ale celulei gazd iar
proteina M se ataeaz de receptorii specifici celulari, ambele elemente
contribuind la aderena bacteriei de celula gazd (factori de colonizare).
S-a dovedit experimental c atunci cnd proteina M este prezent,
streptococii sunt viruleni. Proteina M mpiedic interaciunea bacteriei cu celulele
fagocitare prin repulsie electrostatic i prin blocarea cii alternative a
complementului ceea ce-i face pe streptococi capabili s reziste fagocitrii de
ctre leucocitele polimorfonucleare.
Streptococii de grup A lipsii de proteina M sunt aviruleni.
Se pare c proteina M i probabil i alte antigene streptococice au un rol
important n patogeneza febrei reumatice (reumatismului articular acut). Domeniile
antigenice conservate din proteinele de clas M (n special clasa I) reacioneaz
ncruciat cu muchiul cardiac uman.
Alte structuri antigenice sunt reprezentate de ctre:
- proteina asociat proteinei M (MAP) care:
o are nrudiri imunologice cu esutul cardiac;
o este implicat n patogenia reumatismului articular acut i a carditei
reumatismale
- substana T, de natur proteic, permite diferenierea speciei n serotipuri
distincte de serotipurile M, identificate prin aglutinarea cu antiser specific;
- factorul de opacifiere seric (FOS) scindeaz apoproteina seric A
1
n 2
fragmente insolubile care determin opacifierea serului;
- proteina R, care este un antigen de suprafa;
- nucleoproteine (substane P) care probabil alctuiesc cea mai mare parte
din corpul streptococic;
- capsula de acid hialuronic nu este antigenic pentru c are nrudiri cu
acidul hialuronic al gazdei, dar intervine n virulen prin protecia fa de fagocite
i prin potenarea efectului proteinei M;
- peptidoglicanul imunogen, este implicat n leziuni inflamatorii, induce
leziuni cardiace;
- membrana citoplasmatic reacioneaz ncruciat cu sarcolema fibrelor
miocardice i cu membrana bazal a glomerulului renal;
- diferite toxine i enzime:
1. Streptokinaza (fibrinolizina) este factor de invazie care transform
plasminogenul n plasmin prevenind constituirea barierei de fibrin; poate fi util
n tratamentul administrat intravenos n embolia pulmonar, tromboza arterial i
venoas i n infarctul miocardic acut. Este o structur antigenic produs de
streptococii de grup A, C, G;
2. Streptodornaza (dezoxiribonucleaza streptococic) depolimerizeaz ADN
leucocitelor. S-au identificat 4 tipuri antigenice (A, B, C, D) tipul B fiind produs n
cantitate mare de S.pyogenes. Dup infecii streptococice, n special dup infecii
ale pielii, apar anticorpi anti-DNAz;
3. Hialuronidaza scindeaz acidul hialuronic, o component important a
substanei fundamentale din esutul conjunctiv. Hialuronidaza ajut la rspndirea
microorganismelor infectante;
4. Toxina eritrogen solubil, distrus prin fierbere ntr-o or, are 3 variante
antigenice: A produs de 80% din tulpini, B i C, care nu imunizeaz ncruciat.
Toxina A i C sunt produse prin conversie lizogenic. Toxina eritrogen este
elaborat numai de streptococii din grupul A lizogenizai, ocazional i de
streptococi din grup C, G;
5. Difosfopiridin nucleotidaza este o enzim, elaborat i eliberat n mediu
de anumite serotipuri nefritogene de Streptococcus pyogenes. Aceast substan
poate fi legat de abilitatea organismului de a distruge leucocitele.
6. Hemolizinele
Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A elaboreaz dou hemolizine:
a) streptolizina O, o toxin citolitic de natur proteic, antigenic, hemolitic
activ n stare redus (grupri -SH disponibile), dar inactivat rapid n prezena
oxigenului. Are efect litic asupra hematiilor, aciune cardiotoxic, leucotoxic,
letal asupta animalului de experien.
b) streptolizina S care nu este antigenic, este oxigen-stabil. Are efect
citolitic i leucotoxic. Este responsabil de hemoliza beta de pe geloza-snge.
Streptococcus agalactiae
Poate determina infecii neonatale i infecii la adult datorit urmtorilor
factori de virulen:
Capsula polizaharidic:
- antigenic, determinnd diferenierea Streptococcus
agalactiae n serotipurile Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII, VIII;
- are aciune antifagocitar;
Proteina B (factorul CAMP):
- exoprotein;
- completeaz liza hematiilor de oaie expuse hemolizinei
stafilococice sau alfa-lizinei produs de Clostridium perfringens;
- are efect antifagocitar;
Hemolizina
Hialuronidaza etc.
Rspuns imun
Rezistena mpotriva infeciei streptococice are specificitate de tip.
lmunitatea fa de infecia cu streptococi de grup A este legat de prezena
anticorpilor specifici anti-proteina M care au efect opsonizant. Anticorpii anti-
protein M persist toat viaa i pot fi identificai serologic.
n cazul infeciei streptococice care duce la scarlatin imunitatea dup
boal este durabil, meninndu-se eventual pentru toat viaa. Aceste persoane
nu mai fac scarlatin dar pot prezenta angine cu diferite serotipuri M de
streptococi productori de eritrotoxin reprezentnd surs de infecie pentru cei
din jur.
n cursul infeciilor streptococice apar anticorpi anti-streptolizin O,
identificai prin teste serologice (reacia ASLO). Titrul anticorpilor poate fi util n
diagnosticarea bolilor poststreptococice.
Anticorpii anti-polizaharid C, anti-hialuronidaz, anti-streptokinaz, anti-
streptodornaza etc. nu au rol protector dar pot fi utili n diagnosticul infeciei
streptococice recente la cei cu suspiciunea de reumatism articular acut sau
glomerulonefrit acut.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Streptococii sunt potenial implicai ntr-o mare varietate de boli. n principal
patogenitatea lor se datoreaz multiplicrii i capacitii de invazivitate.
Proprietile biologice ale microorganismelor infectante, natura rspunsului gazdei
i poarta de intrare a infeciei au o mare influen asupra tabloului patologic.
Infeciile streptococice ar putea fi grupate astfel:
Streptococcus pyogenes
Boli invazive datorate streptococilor piogeni
Tabloul clinic este determinat de poarta de intrare. n fiecare caz poate
aprea o extindere rapid i difuz a infeciei de-a lungul cilor limfatice, nsoit
de o supuraie minim. Infecia se poate extinde la nivel circulator. n aceast
categorie se pot include:
- Erizipelul, aprut atunci cnd poarta de intrare este
reprezentat de tegument, este o dermo-epidermit edematoas nsoit de febr
i stare toxic. Localizat la fa, trunchi sau membre are evoluie favorabil sub
tratament cu penicilin i evoluie grav n lipsa tratamentului.
- Febra puerperal care se dezvolt n cazul unei infecii
streptococice intrauterine. Este o infecie iatrogen cu evoluie extrem de grav,
frecvent cu evoluie mortal.
- Sepsisul streptococic.
Boli localizate:
- Faringita streptococic, cea mai obinuit infecie datorat streptococilor
beta-hemolitici. Streptococii viruleni de grup A ader la epiteliul faringian prin
intermediul acidului lipoteichoic ce acoper suprafaa cililor. Fibronectina
glicoproteinic a celulelor epiteliale servete probabil ca ligant al acidului
lipoteichoic. Extinderea la nivel amigdalian i eventual la nivelul altor structuri
poart numele de angin streptococic. Boala se manifest cu durere n gt,
rinofaringit, amigdalit roie i purulent, ganglioni limfatici cervicali mrii i
dureroi, febr mare. Exist (n special la copiii mici) tendina extinderii infeciei
ctre urechea mijlocie, mastoid i meninge. De menionat c 20% din infecii sunt
asimptomatice.
- Scarlatina: dac streptococii sunt lizogenizai, produc toxin eritrogen i
dac pacientul nu are imunitate antitoxic apare erupia caracteristic din
scarlatin. - pneumonia datorat streptococilor beta-hemolitici este rapid
progresiv i sever; de obicei apare ca o complicaie n urma unei infecii virale
(de exemplu grip sau pojar).
- Impetigo streptococic reprezint o infecie local a straturilor superficiale
ale pielii, n special la copii. Se mai cunoate i sub denumirea de bube dulci.
Este foarte contagioas, apare mai ales la copii sub 5 ani sub forma unor vezicule
care devin pustule i apoi se acoper cu cruste. Localizarea leziunilor este cu
precdere pe fa i extremiti unde persist timp ndelungat n lipsa unui
tratament adecvat.
Endocardita infecioas
Poate evolua acut sau subacut.
n cazul endocarditei acute, n cursul bacteriemiei streptococii pot coloniza
valvele cardiace normale sau lezate anterior. Distrugerea rapid a valvelor
conduce frecvent la un deznodmnt fatal n zile sau sptmni, n lipsa
tratamentului antibiotic corespunztor i uneori a protezrii valvulare.
Endocardita subacut implic mai frecvent valvele anormale (malformaii
congenitale, leziuni reumatice sau aterosclerotice).
Bolile poststreptococice
Cuprind reumatismul articular acut (RAA), glomerulonefrita acut
poststreptococic (GNA), coreea Sydenham, eritemul nodos afeciuni care se
datoreaz sensibilizrii la antigene streptococice i apariiei de autoantigene.
Dup o infecie acut cu streptococi beta-hemolitici de grup A urmeaz o
perioad latent de circa 1-4 sptmni, dup care se pot dezvolta bolile
poststreptococice.
Glomerulonefrita acut (GNA) poate aprea la circa 3 sptmni dup
infecia streptococic i anume dup faringite cu serotipurile M 1, 3, 4, 25 sau
dup infecii cutanate cu serotipurile M n special dat de tipurile 12, 2, 49, 59-61.
Glomerulonefrita se datoreaz unui mecanism de hipersensibilitate de tip III, prin
producerea n exces de complexe imune antigen-anticorp cu fixare de
complement, care circul i se depun la nivelul membranei bazale glomerulare. n
nefrita acut apar hematurie, proteinurie, edeme, hipertensiune arterial, retenie
de uree; nivelul complementului seric este sczut.
Reumatismul articular acut (febra reumatismal) reprezint cea mai
serioas sechel a infeciei streptococice, deoarece duce la afectarea valvelor i a
muchiului cardiac. Apare dup infecia faringian netratat, mai ales la copii cu
vrste cuprinse ntre 6-15 ani. Anumite tipuri de streptococi de grup A conin
antigene care reacioneaz ncruciat cu structuri din esutul cardiac uman sau cu
structuri de la nivelul ganglionilor bazali. n patogenia RAA sunt incluse toate
tipurile de hipersensibilitate, n special cele de tip II (citotoxic) i de tip IV
(mecanism celular/ntrziat), dar i fenomene autoimune. Semnele i simptomele
specifice din RAA includ febr, poliartrit migratorie nesupurativ i semne legate
de inflamaia la nivel endocardic, miocardic.
Tulpinile reumatogene aparin serotipurilor M 1, 3, 5, 6, 12, 14, 18, 19, 24,
29, au afinitate pentru mucoasa faringian i au receptori pentru anticorpi comuni
cu esutul cardiac.
Streptococcus agalactiae
Poate determina infecii neonatale, implicat fiind mai ales serotipul III
datorit coninutului mare de acid sialic i infecii la adult.
Infeciile nou-nscutului:
- infecii precoce
Apar n primele 5 zile de via ale nou-nscutului contaminarea acestora
fiind posibil intrauterin sau n timpul travaliului de la mame colonizate vaginal cu
Streptococcus agalactiae. Sunt implicate serotipurile Ia, Ib, II, III. Copilul prezint
infecie pulmonar grav, septicemie de multe ori cu evoluie grav spre deces.
- infecii tardive
Apar ncepnd cu prima sptmn dup natere pn la vrsta de 3 luni,
transmise de personalul de ngrijire sau de membrii familiei. Este implicat serotipul
III i se manifest ca meningit purulent.
Infeciile adultului:
Sunt afectate persoane tarate (diabetici, vrstnici) care pot prezenta
meningite, endocardite, infecii urinare.
n timpul naterii, la femeia colonizat vaginal cu Streptococcus agalactiae
se poate instala o endometrit febril cu diseminare sanguin i localizare
secundar endocardic sau meningean.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
Streptococcus pyogenes
Diagnosticul de laborator este n mod uzual bacteriologic (direct) i include
n mod necesar recoltarea i transportul (n maxim 2 ore) produsului patologic, cu
examinarea microscopic a acestuia, cultivarea de obicei pe geloz-snge i
identificarea pe baza caracterelor morfologice, de cultur, biochimice i antigenice
a microorganismelor din coloniile izolate. Antibiograma nu este necesar deoarece
streptococii piogeni i menin sensibilitatea la penicilin.
Microscopia este util n cazul prelevatelor normal sterile.
Izolarea se face pe agar-snge, incubat apoi aerob 24 ore. Pentru
prelevatele cu flor de asociaie se folosesc medii selective prin azid de sodiu,
cristal violet, trimetoprim-sulfametoxazol etc.
Identificarea pe baza caracterelor microscopice, culturale i biochimice
trebuie completat cu cea serologic prin reacii de precipitare, latex-aglutinare,
coaglutinare.
Diagnosticul serologic este util atunci cnd se presupune apariia unei stri
de hipersensibilitate i pentru diagnosticul pozitiv al RAA sau al GNA. n ambele
cazuri criteriile de diagnostic sunt mult mai complexe, dar includ i dovedirea prin
metode de laborator a unei infecii streptococice n antecedente.
Metoda cea mai bine standardizat este dozarea anticorpilor anti
streptolizin O (ASLO), pentru zona noastr geografic acceptndu-se ca normal
un titru de 200 (maxim 250) uniti ASLO. Exist teste serologice i pentru
evidenierea prezenei i titrului anticorpilor fa de alte structuri antigenice (de
exemplu streptodornaz, hialuronidaz, streptokinaz).
TRATAMENT
Tratamentul de elecie al infeciilor cu Streptococcus pyogenes este
penicilina iar pentru persoanele alergice la acest antibiotic pot fi utilizate
eritromicina, claritromicina, azitromicina, cefalosporine dar sub controlul
antibiogramei.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Aa cum am prezentat mai sus, muli streptococi fac parte din flora
microbian uman normal i pot fi implicai patologic atunci cnd se stabilesc n
zone ale corpului unde nu se gsesc n mod normal (de exemplu la nivelul valvelor
cardiace).
Sursa de infecie n cazul streptococilor beta-hemolitici de grup A este de
regul o persoan purttoare sau o persoan care are o infecie clinic ori
subclinic. Transmiterea se realizeaz prin picturi de secreie naso-faringian,
saliv, contact cu leziuni cutanate.
Pentru a preveni accidentele legate n special de contaminri i infecii
streptococice n urma interveniilor chirurgicale pe tractul respirator,
gastrointestinal i urinar care conduc la apariia unei bacteriemii, la persoanele
care prezint probleme valvulare cardiace cunoscute se administreaz antibiotice
n scop profilactic.
Procedurile de control n ceea ce privete infeciile streptococice sunt
dirijate n principal spre sursa uman, constnd n identificarea i terapia
antimicrobian precoce a infeciilor respiratorii i cutanate cu streptococi de grup A
i n profilaxia cu antibiotice antistreptococice la persoanele care au suferit un atac
de RAA.
Pentru Streptococcus agalactiae sursa de infecie este uman transmiterea
fiind realizat de la mam la copil fie vertical fie orizontal iar la aduli prin contact
apropiat, chiar i prin contact sexual. Profilaxia const n depistarea colonizrii
vaginale cu Streptococcus agalactiae a gravidei urmat de vaccinarea acesteia cu
vaccin polizaharidic capsular, administrare de ampicilin n perfuzie n timpul
naterii i de ampicilin nou-nscutului n primele ore de via.
STREPTOCOCCUS PNEUMONI AE
DEFINIIE. NCADRARE
Streptococcus pneumoniae, ncadrat n grupul filogenetic al MITIS, este
alfa-hemolitic, are ca habitat organismul uman. Se prezint sub form de coci
Gram-pozitivi, alungii, lanceolai, dispui n diplo pe axul longitudinal, nconjurai
de capsul, nesporulai, imobili, aerobi i facultativ anaerobi. Creterea lor este
favorizat n atmosfer de 5% CO
2
la o temperatur de 37C. Streptococcus
pneumoniae este principalul agent patogen implicat n etiologia otitei medii i n
alte infecii respiratorii, incluznd pneumonia.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Fac parte din flora normal a tractului respirator superior (n special bucal,
nazal i faringian), frecvena portajului oro-faringian fiind estimat la 30-70%.
Poate coloniza i mucoasa genito-urinar sau intestinul.
Caractere morfotinctoriale
Sunt coci gram-pozitivi, alungii, lanceolai, dispui n general n diplo sau n
lanuri scurte. Tulpinile patogene prezint capsul ce nconjoar o pereche sau un
lan de pneumococi. Sunt imobili, nesporulai.
Caractere de cultur
Pneumococii sunt germeni pretenioi, care nu se dezvolt pe medii simple.
Necesit medii mbogite cu snge, ser, lichid de ascit, glucoz. Sunt aerobi i
facultativ anaerobi, multiplicarea lor fiind favorizat de o atmosfer de 5% CO
2
la o
temperatur de 37C.
Pe geloz-snge formeaz colonii de tip R pentru tulpinile necapsulate sau
de tip M pentru tulpinile ncapsulate, nconjurate de o zon de -hemoliz
asemntoare cu cea a tulpinilor de Streptococcus viridans. Dup 18-24 de ore
coloniile mucoide vor prezenta n centru o deprimare ceea ce confer aspect
crateriform coloniei, datorit fenomenului de autoliz. n mediile de cultur lichide
tulbur omogen mediul.
Caractere biochimice
Pneumococii elaboreaz enzime zaharolitice, proteolitice i lipolitice.
Descompun zaharurile, glucoza fiind principala surs de energie pentru
pneumococ. Fermentarea inulinei reprezint un caracter biochimic important, util
n diferenierea pneumococilor de Streptococcus viridans care produce pe geloz-
snge acelai tip de hemoliz alfa dar nu fermenteaz acest zahar.
Produce enzime autolitice fenomen indus i accelerat de bil, sruri biliare,
acizi biliari. Testul numit i testul bilolizei este util n diferenierea pneumococilor
de ali streptococi alfa-hemolitici care nu sunt lizai n prezena bilei.
Sunt sensibili la optochin (etil-hidrocuprein), sensibilitatea la aceast
substan fiind de asemenea util n identificarea i n diferenierea
pneumococului de ali streptococi alfa-hemolitici.
Rezistena fa de factori fizici i chimici
Sunt germeni puin rezisteni n condiii de uscciune, la temperatura
camerei, expui razelor solare. La ntuneric, n sput uscat pot supravieui cteva
luni.
Una dintre marile probleme terapeutice decurgnd din dezvoltarea
rezistenei la antibiotice o reprezint apariia pneumococilor rezisteni la penicilin.
Deseori se pot evidenia tulpini cu multirezisten la antibiotice. Acest tip de
rezisten a fost descoperit cu aproximativ 30 ani n urm; ulterior s-a nregistrat o
rspndire a acestor tulpini, care sunt actualmente implicate ntr-o proporie
important n cazurile de otit medie, afeciune foarte frecvent la copii.
Structur antigenic
La nivelul peretelui exist polizaharidul C care conine acid teichoic,
polizaharid analog cu cel al grupului Lancefield dar antigenic distinct. Are
specificitate de specie fiind comun tuturor pneumococilor.
S-a identificat i prezena unei proteine M, de suprafa, distinct de
proteina M a tulpinilor de Streptococcus pyogenes, caracteristic pentru fiecare
tip. Aceste tipuri de pneumococ sunt distincte fa de cele corespunztoare
polizaharidului C.
Cel mai important determinant antigenic i n i acelai timp caracter de
patogenitate este capsula polizaharidic (antigenul K). Antigenul capsular
polizaharidic are i el specificitate de tip, mprind pneumococii n aproximativ 90
de serotipuri capsulare diferite care pot fi identificate prin reacia de umflare a
capsulei cu seruri specifice anticapsulare polivalente i monovalente, (Neufeld).
Rspuns imun
Imunitatea fa de infecia pneumococic are specificitate de tip i depinde
att de anticorpii opsonizani anticapsulari, ct i de funcia fagocitelor. Vaccinarea
induce producerea de anticorpi fa de polizaharidul capsular.
Caractere de patogenitate
Streptococcus pneumoniae este un germen condiionat patogen care poate
deveni patogen prin virulen (multiplicare i invazivitate).
Virulena pneumococilor depinde de prezena capsulei polizaharidice
care confer rezistena la fagocitoz i permite invazivitatea.
Alt factor de patogenitate este o lizin asemntoare streptolizinei O,
numit pneumolizin, eliberat prin autoliza celulei bacteriene. Are efecte
hemolitice, leucolitice, dermonecrotice. i pierde activitatea prin oxidare, este
inactivat ireversibil de colesterol i este imunogen pe durata infeciei.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Pneumococul este o bacterie condiionat patogen, 40-70 % din oameni
fiind la un moment dat purttori de pneumococi. Din acest motiv mucoasa
respiratorie normal are un grad important de rezisten natural fa de
pneumococ.
La apariia infeciei concur att factorii de patogenitate ai tulpinii de
pneumococ ct i factorii care predispun gazda la infecie. Dintre acetia din urm
ar fi de menionat:
- anomalii constituionale sau dobndite ale tractului respirator ca
infecii virale, alergii locale, obstrucii bronice, afectri ale tractului respirator
datorate unor substane iritante etc.;
- intoxicaia cu alcool sau droguri, care deprim activitatea
fagocitar i reflexul de tuse;
- malnutriia, debilitatea general, hiposplenismul sau deficienele
sistemului complement.
n majoritatea infeciilor pneumococice exist o faz iniial bacteriemic,
atunci cnd acest microorganism poate fi izolat n hemocultur.
n raport cu localizarea infecei pneumococii pot cauza:
- infecii acute ale tractului respirator inferior:
bronit
pneumonie
- infecii ale cavitilor conecte ale tractului respirator
sinusit
otit medie acut
mastoidit
- alte infecii
peritonit
meningit
endocardit
conjunctivit etc.
Pneumonia pneumococic este mai frecvent la adult, se nsoete edem
alveolar i exsudat fibrinos, cu hematii i leucocite la nivelul scizurilor.
n exsudat se identific numeroi pneumococi care pot ajunge n torentul
sanguin prin cile de drenaj limfatic pulmonare. Simptomele frecvente sunt: frison,
febr, tuse cu expectoraie ruginie, junghi toracic.
Aspectul radiologic este caracteristic atunci cnd este prins un singur lob i
const ntr-o opacitate cu aspect triunghiular, cu baza la periferie i vrful ctre
mediastin (pneumonie franc lobar). Dei cel mai frecvent este interesat un
singur lob, pot fi afectai i 2 sau 3 lobi pulmonari.
La copii apare mai frecvent otita medie acut pneumococic, meningita
purulent i peritonita primitiv.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
Se bazeaz pe izolarea i identificarea bacteriei din produsul patologic sau
pe depistarea antigenului polizaharidic capsular.
Diagnosticul pneumoniei pneumococice este clinic, radiologic i
bacteriologic (direct). n diagnosticul de laborator bacteriologic sunt deosebit de
importante etapele de recoltare i transportul ct mai rapid al sputei la laborator.
Examinarea microscopic este foarte important pentru c trebuie s
demonstreze calitatea produsului patologic i s realizeze o identificare
prezumtiv a microorganismului implicat pe baza aspectului de diplococi
lanceolai, Gram pozitivi, capsulai. Sputa examinat microscopic nu trebuie s
conin celule epiteliale scuamoase de contaminare oro-faringian i s fie bogat
n fibrin, macrofage alveolare i polimorfonucleare care s fie asociate cu cel
puin 10 perechi de coci lanceolai, Gram pozitivi, capsulai.
Izolarea bacteriei se face pe geloz snge, dup cultivare i obinerea
coloniilor izolate realizndu-se identificarea pe baza caracterelor morfologice, de
cultur, biochimice, antigenice i testarea sensibilitii la antibiotice. Este
semnificativ clinic izolarea a cel puin 10
6
UFC/ml sput.
Se poate testa patogenitatea tulpinii izolate prin inoculare intraperitoneal la
oarece.
Utilizarea reaciei de umflare a capsulei cu seruri specifice imune ce conin
anticorpi anti-capsulari poate grbi identificarea pneumococilor n sput, n serul
sanguin sau n urin.
TRATAMENT
Streptococcus pneumoniae prezenta o foarte mare sensibilitate la penicilin
pn n anul 1967. Modificrile aprute la nivelul unor structuri enzimatice au
condus la scderea afinitii penicilinelor pentru acestea i la apariia rezistenei
joase iar din 1977-1978 a rezistenei nalte la penicilin.
Tulpinile rezistente la penicilin pot prezenta rezisten i la alte antibiotice,
incluznd macrolide, rifampicina, cefalosporine, cloramfenicol, sulfametoxazol-
trimetoprim, clindamicin, tetraciclin, etc.
Antibiograma este astzi strict necesar n infeciile pneumococice,
testarea sensibilitii fa de penicilin fiind realizat cu microcomprimate de
oxacilin de 1 g/ml. Diametrul zonei de inhibiie 20 mm corespunde tulpinilor
sensibile fa de penicilin n timp ce diametrul 19 mm definete tulpini
rezistente. Acestora din urm li se determin CMI care pentru tulpini cu nivel
sczut de rezisten la penicilin este de 0,1-1 g/ml iar pentru cele cu nivel nalt
de rezisten are valoare > 2 g/ml. Tulpinile cu rezisten nalt la penicilin
prezint asociat multirezisten fa de antibiotice i corespund anumitor serotipuri
capsulare de pneumococ: 6, 9, 14, 19, 23, serotipuri care sunt cuprinse n
vaccinurile disponibile actualmente.
EPIDEMIOLOGIE. PROFILAXIE. CONTROL
Infeciile pneumococice evolueaz endemic iar n colectivitile nchise
epidemic, de obicei n paralel cu o epidemie de grip.
Aa cum s-a menionat anterior, exist un numr important de persoane
purttoare de pneumococi viruleni, acetia fiind de fapt sursele de infecie cu
Streptococcus pneumoniae i nu bolnavul. Transmiterea se realizeaz pe cale
aerian.
La aduli, serotipurile capsulare 1-8 sunt responsabile pentru aproximativ
75% din cazurile de pneumonie pneumococic i pentru mai mult de jumtate din
cazurile fatale care urmeaz unei bacteriemii pneumococice; la copii, cel mai
frecvent sunt implicate serotipurile capsulare 6, 14, 19 i 23.
Actualmente este posibil imunizarea cu polizaharide capsulare specifice,
vaccinurile disponibile coninnd 14 sau, dup 1983, 23 de antigene capsulare ce
corespund serotipurilor circulante ntr-un teritoriu. Aceste vaccinuri pot oferi o
protecie de circa 90% mpotriva pneumoniei bacteriene i sunt indicate pentru
imunizarea copiilor, persoanelor n vrst, pacienilor imunodeprimai.
Vaccinurile antipneumococice au o imunogenicitate redus la copiii mai
mici de 2 ani i la pacienii cu limfom Hodgkin i conin antigene capsulare cuplate
cu o protein purttoare extras din membrana extern a meningococului.
n plus, sunt de dorit evitarea factorilor predispozani, stabilirea prompt a
diagnosticului i instituirea precoce a antibioterapiei corespunztoare tulpinii
izolate i identificate.
GENUL ENTEROCOCCUS
DEFINIIE. NCADRARE
Germenii din genul Enterococcus sunt coci Gram-pozitivi, ovali sau coco-
bacili, dispui izolat, n perechi sau lanuri scurte. Sunt aerobi facultativ anaerobi,
imobili, nesporulai, catalazo-negativi, oxidazo-negativi.
Enterococii au fost iniial inclui n grupa D Lancefield a genului
Streptococcus. n 1984, pe baza diferenelor genetice, prin hibridarea ADN-ADN,
genul Enterococcus s-a separat din genul Streptococcus. n prezent genul
Enterococcus cuprinde 19 de specii dintre care 3 sunt mai frecvent implicate n
patologia uman: E.faecalis, E.faecium i E.durans (tabel).
CARACTERE GENERALE
Habitat
Sunt componeni ai florei comensale a tractului digestiv i genito-urinar, al
omului i animalelor de unde ajung n mediul extern. Pot fi prezeni de asemenea
n tractul biliar ceea ce atest capacitatea lor de a supravieui la concentraii mari
de bil. Supravieuiesc n ap, sol, alimente, insecte.
Caractere morfotinctoriale
Sunt coci sferici, ovalari sau coco-bacilari, Gram pozitivi, dispui n diplo,
lanuri scurte sau izolat. Sunt imobili, necapsulai, nesporulai.
Caractere de cultur
Cresc pe medii suplimentate cu 5% snge de berbec, incubate aerob la
37C, cu limite ale temperaturii de cretere ntre 10C i 45C.
Pentru izolarea enterococilor din produse patologice contaminate se
folosesc medii de cultur selective: agar bil-esculin-azid sau agar Columbia cu
supliment de colistin i acid nalidixic.
Pe mediile solide formeaz colonii de tip S -, - sau nehemolitice.
Pe agar cu bil-esculin-azid formeaz colonii alb-cenuii cu halou negru
iar pe mediile selective cu antibiotic coloniile sunt mai mici.
Caractere biochimice
Sunt bacterii catalaz i oxidaz negative. Cresc n bulion mbogit cu
6,5% NaCl, hidrolizeaz esculina n prezena a 40% bil sau sruri biliare, produc
pyrolidonyl-arylamidaz, leucinaminopeptidaz.
Pe baza fermentrii manitolului, sorbozei, sorbitolului i a capacitii de
hidroliz a argininei, enterococii sunt clasificai n 5 grupe n cadrul crora speciile
se difereniaz n funcie de fermentarea arabinozei, rafinozei i zaharozei (tabel
I).
Grupa I, cuprinde 5 specii difereniate pe baza fermentrii arabinozei,
rafinozeo i a utilizrii piruvatului;
Grupa II cu 5 specii identificate pe baza producerii de pigment, a mobilitii
i a capacitii de a tolera teluritul;
Grupa III cu 3 i 2 variante specii recunoscute pe baza utilizrii piruvatului i
a fermentrii arabinozei, rafinozei i zaharozei;
Grupa IV cuprinde 2 specii difereniate pe baza producerii de pigment i a
fermentrii sorbitolului;
Grupa V cu 1 specie i 3 variante cuprinde tulpini care nu descompun
arginina.
Structur antigenic
Toate speciile din genul Enterococcus posed un antigen de suprafa care
corespunde serogrupului D n clasificarea Lancefield a streptococilor.
Caractere de patogenitate
Patogeneza infeciilor cauzate de enterococi este puin cunoscut. n
patogenitatea tulpinilor de enterococ sunt implicai urmtorii factori de virulen:
- Hemolizina / bacteriocina
Este o protein codificat plasmidic cu aciune litic pe hematiile umane.
Acioneaz ca bacteriocin asupra altor coci Gram pozitivi.
- Factorul de agregare
Este o protein de suprafa, codificat plasmidic, care determin
agregarea enterococilor. Poate media aderena enterococilor la celulele epiteliului
urinar conferind tulpinilor capacitatea de a cauza infecii urinare. Poate iniia
aderena la esutul endocardic tulpinile care posed acest factor fiind cauzatoare
de endicardit.
- Gelatinaza
Este o peptidaz extracelular similar elastazei produs de Pseudomonas
aeruginosa. A fost identificat la un numr mare de tulpini de enterococ izolate de
la pacieni cu endocardit i de la pacieni spitalizai.
- Acidul lipoteichoic
Tulpinile de enterococ ce posed acidul lipoteichoic determin un rspuns
inflamator exagerat din partea gazdei.
E.faecium poate avea un nveli subire de carbohidrat care confer tulpinii
rezisten la fagocitoz.
Rezistena fa de factori fizici i chimici
Germenii din genul Enterococcus au o capacitate deosebit de a
supravieui n variate condiii adverse.
Sunt foarte rezisteni la antibiotice ceea ce pune probleme deosebite n
mediul de spital transformndu-i n importani ageni etiologici ai infeciilor
nosocomiale.
Prezint dou feluri de rezisten:
1. rezisten intrinsec, de nivel sczut, mediat de gene cromozomale,
netransferabil altor bacterii;
2. rezisten dobndit, de nivel nalt, mediat de plasmide i
transpozoni, transferabil altor bacterii.
Enterococii sunt n mod natural rezisteni la cefalosporine, sulfamide,
lincosamide, aztreonam, clindamicin, trimetoprim-sulfametoxazol i fa de
dozele uzuale de aminoglicozide.
Au o mare capacitate de a dobndi rezisten fa de unele antibiotice:
rezisten de nivel nalt fa de aminoglicozide, penicilin i vancomicin.
Au toleran fa de antibioticele cu aciune pe peretele celular (penicilin,
vancomicin) care doar le inhib nu le distrug.
Fa de penicilin au dezvoltat 2 mecanisme de rezisten: prin beta-
lactamaz i prin modificarea afinitii proteinei de legare a penicilinei (PLP5).
Penicilinele de semisintez au efect bacteriostatic asupra enterococilor.
Rezistena dobndit fa de vancomicin are implicaii serioase asupra
tratamentului i controlului infeciilor cauzate de tulpini de enterococ vancomicino-
rezistent (VRE).
Se cunosc 5 fenotipuri de rezisten la vancomicin codificate genetic:
VanA, VanB, VanC, VanD, VanE cele mai frecvente fiind primele dou.
Fenotipul VanA manifest rezisten de nivel nalt fa de vancomicin i
teicoplanin, este mediat de transpozonul Tn 1546. Acesta conine 7 gene i este
prezent mai ales la E.faecium.
Fenotipul VanB este rezistent la vancomicin i sensibil la teicoplanin.
Este mediat de transpozonul Tn 1547 prezent la E.faecium i E.faecalis.
Fenotipul VanC prezint rezisten de nivel sczut fa de vancomicin,
este sensibil la teicoplanin. Este mediat de 2 gene cromozomale: vanC
1
prezent
constitutiv la E.gallinarum i vanC
2
prezent constitutiv la E.casseliflavus. Aceste
gene sunt netransferabile.
Fenotipul VanD i VanE sunt descrise la un numr mic de tulpini de
enterococ.
Posibilitatea transferrii genelor de rezisten de la Enterococcus la
Staphylococcus aureus (posibil in vitro dar nesemnalat n clinic) crete
importana aciunilor de limitare a circulaiei tulpinilor de enterecococ vancomicino-
rezistent.
Tabel I. Grupe fenotipice de enterococi (dup Facklam, 1998 citat de
D.Buiuc, M.Negu, 1999)
Grup / Specii
m
a
n
i
t
o
l
s
o
r
b
o
z
s
o
r
b
i
t
o
l
a
r
g
i
n
i
n
a
r
a
b
i
n
o
z
r
a
f
i
n
o
z
t
e
l
u
r
i
t
m
o
b
i
l
i
t
a
t
e
p
i
g
m
e
n
t
z
a
h
a
r
o
z
p
i
r
u
v
a
t
H
e
m
o
l
i
z
p
e
s
n
g
e
b
e
r
b
e
c
Grupa I
E.avium + + + - + - - - - + +
E.malodoratus + + + - - + - - - + +
E.raffinosus + + + -
+ +
- - - +
+
E.pseudoavium + + + -
- -
- - - +
+
E.saccharolyticus + + + -
- +
- - - +
-
Grupa II
E.faecalis + - + + - - + - - + + NH
E.faecium + - V + + V - - - + -
E.casseliflavus + - V + + + - + + + V
E.mundtii + - V + + + - - + + -
E.gallinarum + - - + + +
- + -
+ -
Grupa III
E.durans - - - +
- -
- - -
- -
E.hirae - - - +
- V
- - -
+ -
E.dispar - - - + - + - - - + +
E.faecalis - - - + - - + - - - +
E.faecium - - - + + V - - - + -
Grupa IV
E.sulfureus - -
-
- - + - -
+
+ -
E.cecorum - -
+
- - + - -
-
+ +
Grupa V
E.casseliflavus + - V
-
+ + V + + + V
E.gallinarum + - - - + + - + - + -
E.faecalis + - + - - - + - - + +
E.columbae + - + - + + - - - + +
PATOGENIE. BOALA LA OM
Enterococii sunt bacterii condiionat patogene care pot fi implicai etiologic
n:
- Infecii ale tractului urinar, nosocomiale (15%) sau
comunitare, la pacieni cu uropatii obstructive, mai frecvent la brbai vrstnici;
- Ocup locul al III-lea n etiologia endocarditei subacute
- Bacteriemie la vrstnici sau la pacieni cu imunitatea
deprimat;
- Infecii mixte (asocieri cu enterobacterii sau bacterii anaerobe)
ale plgilor chirurgicale sau ale ulcerelor de decubit, peritonite, infecii biliare,
abcese intraabdominale.
Specia mai frecvent implicat n patologia uman este E.faecalis (90%)
urmat de E.faecium (8%). Ocazional au fost izolai din infecii umane tulpini de
E.raffinosus, E.durans, E.casseliflavus, E.avium.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Produsele patologice din care poate fi izolat enterococul sunt urina,
materiile fecale, secreii din plgi etc. semnificaia clinic a prezenei enterococilor
n prelevatele patologice trebuie stabilit cu grij dat fiind uurina cu care
contamineaz prelevatele.
Examenul microscopic este util pentru prelevatele n mod curent sterile.
Izolarea bacteriei se face pe agar cu snge de berbec sau pentru
prelevatele contaminate pe medii selective: agar bil-esculin-azid sau medii cu
supliment selectiv colistin+acid nalidixic pe care sunt inhibate bacteriile Gram
negative.
Identificarea se face pe baza caracterelor microscopice, biochimice.
Identificarea preliminar se face pe baza urmtoarelor reacii pozitive:
testul la bil-esculin; tolerana la 6,5% NaCl, producerea de pyrolidonyl-
arylamidaz, leucinaminopeptidaz, sensiblitate la vancomicin.
Identificarea definitiv are la baz caracterele fenotipice:
- fermentarea zaharurilor util n ncadrarea n grupe i pentru identificarea
speciilor n cadrul grupei;
- hidroliza argininei;
- testul toleranei la telurit;
- testul mobilitii;
- pigmentaia;
- utilizarea piruvatului din mediul de cultur.
- Identificarea unor markeri epidemiologici care permit tiparea i subtiparea
tulpinilor de enterococ:
Metode clasice: bacteriocinotipia, lizotipia, antibiotipia, serotipia;
Metode moleculare: determinarea profilului plasmidic, analiza
endonucleazei de restricie a ADN-genomic, analiza profilului de macrorestricie
prin electroforez n cmp pulsat.
Obligatoriu, dup izolarea i identificarea tulpinii de enterococ se
efectueaz antibiograma testnd antibiotice beta-lactamice, aminoglicozide,
glicopeptide etc. este indicat deteminarea CMI i a producerii de beta-lactamaz
n vederea conducerii unui tratament eficient care s duc la vindecarea
pacientului i totodat s evite selectarea de tulpini rezistente.
TRATAMENT
Tratamentul infeciilor cauzate de enterococi este indicat a se face sub
controlul antibiogramei dat fiind rezistena acestora fa de aciunea substanelor
antibacteriene.
n infeciile urinare poate fi util nitrofurantoina sau fluorochinolonele.
Este util asocierea unui antibiotic cu aciune asupra peretelui celular cu un
aminoglicozid datorit efectului sinergic i bactericid al acestei asociaii.
Pentru tulpinile vancomicino-rezistente sunt disponibile 2 antibiotice noi,
quinuprisin/dalfopristin i linezolid, dei s-au semnalat deja tulpini rezistente i fa
de aceste substane antimicrobiene.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Sursa de infecie o constituie omul sau animalul colonizat sau cu infecii
cauzate de enterococi. Transmiterea se realizeaz indirect prin intermediul
suporturilor materiale: obiecte contaminate, aer, ap, sol.
Fiind germeni oportuniti cauzeaz infecii numai n anumite condiii printre
factorii de risc ncadrndu-se: spitalizarea prelungit, manevre invazive
terapeutice sau exploratorii, intervenii chirurgicale pe tractul digestiv, urinar,
deficiene ale sistemului imun, uzul iraional de antibiotice etc.
Ca msuri de prevenire a infeciilor cu enterococi, n special cu enterococ
vancomicin rezistent este necesar o activitate de supraveghere susinut care
s aib n vedere:
- Depistarea tulpinilor VRE printr-un screening de rutin a
tulpinilor de enterococ izolate;
- Decontaminarea suprafeelor;
- Izolarea pacienilor cu infecii cauzate de VRE etc.
Coci gram pozitivi, anaerobi
GENUL PEPTOSTREPTOCOCCUS I GENUL
PEPTOCOCCUS
DEFINIIE. NCADRARE
Genul Peptostreptococcus cuprinde numeroase specii: Peptostreptococcus
magnus, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius,
Peptostreptococcus prevotii, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus
hydrogenalis, Peptostreptococcus tetradius (fosta Gaffkya anaerobia) etc. Este
unicul gen al grupei cocilor Gram pozitivi anaerobi implicat n infecii clinice.
Genul Peptococcus cuprinde o singur specie: Peptococcus niger.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Peptostreptococcus spp. face parte din flora normal a organismului uman
fiind prezent n cavitatea bucal, tractul intestinal, vagin, uretr i pe tegument.
Este izolat cu frecven mare din toate produsele patologice prelucrate i
poate fi implicat n infecii ale diferitelor situsuri ale macroorganismului alturi de
alte microorganisme aerobe sau anaerobe.
Peptococcus niger este gzduit n aria ombilical i vaginal.
Caractere morfotinctoriale
Peptostreptococcus spp. i Peptococcus se prezint sub form de coci
Gram pozitivi de diferite dimensiuni. Peptostreptococcus magnus are diametrul
cel mai mare n timp ce Peptostreptococcus micros este cel mai mic, prezentnd
tendina de a se dispune n lanuri scurte. Peptostreptococcus anaerobius,
Peptostreptococcus productus au form ovalar i sunt dispui n diplo sau n
lanuri.
Peptococcus niger cuprinde coci Gram pozitivi aezai n grmezi.
Caractere de cultur
Pentru a putea cultiva germenii din genul Peptostreptococcus i
Peptococcus pasul cel mai important este recoltarea i transportul rapid i corect
al produsului patologic la laborator. Produsele patologice trebuie obinute
obligatoriu necontaminate avnd n vedere prezena cocilor anaerobi n flora
normal a organismului uman. Important este de asemenea tehnica de cultivare
i mediile de cultur utilizate. Nerespectarea acestor condiii duce la obinerea
unor rezultate false i la concluzia greit conform creia infecia ar fi cauzat
doar de bacterii aerobe.
Cresc lent pe toate mediile neselective incubate 48 de ore la 37C, n
anaerobioz. Sunt inhibate pe mediile selective care conin vancomicin. Coloniile
sunt mici, de tip S, opace, alb-cenuii, nehemolitice cu unele variaii n raport cu
specia.
Peptococcus niger cultiv greu coloniile aprnd dup 96 de ore de la
nsmnare. Sunt mici, de tip S, lucioase, negre sau mslinii devenind cenuii
dup expunere la aer.
Caractere biochimice i de metabolism
Identificarea complet a germenilor din genul Peptostreptococcus i
Peptococcus este dificil din cauza dificultilor de cultivare. Pentru ncadrarea n
gen sunt necesare teste biochimice i metode cromatografice de identificare.
Peptostreptococcus spp. sunt catalaz negativi, descompun fermentativ
zaharurile (cu unele excepii care sunt azaharolitice), descompun peptonele i
aminoacizii cu formare de acid acetic i butiric, mai rar acid caproic, izocaproic i
lactic.
Peptococcus niger este catalaz pozitiv i azaharolitic, descompune
peptonele i aminoacizii cu eliberare de acid butiric i caproic.
Rezistena fa de factorii fizici, chimici, biologici
Marea majoritate a tulpinilor din genul Peptostreptococcus i Peptococcus
sunt nc sensibile fa de cloramfenicol, metronidazol, rifampicin, vancomicin,
fluorochinolone de ultim generaie.
Sunt rezisteni fa de peniciline prin producerea de proteine care leag
antibioticele beta-lactamice. Dup tratamentul cu clindamicin au fost izolate
tulpini care prezentau rezisten indus fa de macrolide-lincosamide.
Caractere de patogenitate
Patogenitatea tulpinilor din genurile Peptostreptococcus i Peptococcus
este asigurat de urmtorii factori:
o Capsula;
o Hialuronidaza prezent la tulpinile implicate n boala
parodontal;
o Enzime proteolitice produse de tulpini implicate n infecii
supurative ale esuturilor moi. Au fost identificate colagenaze i gelatinaze la
tulpini de Peptostreptococcus micros i Peptostreptococcus magnus;
o Proteina L produs ca structur de suprafa de unele tulpini
de Peptostreptococcus magnus afecteaz funcia imunoglobulinelor umane prin
capacitatea lor de a se lega de lanul K al domeniului variabil al acestora.
Peptococcus niger este probabil nepatogen.
Procesul infecios
Infeciile avnd Peptostreptococcus spp. ca etiologie sunt mai frecvente n
rile n curs de dezvoltare unde tratamentul este inadecvat sau chiar neglijat, pot
apare la orice vrst, pot avea orice localizare i cel mai frecvent sunt asociate cu
alte bacterii aerobe sau anaerobe. Specia cel mai frecvent izolat din infecii
umane este Peptostreptococcus magnus care de cele mai multe ori este izolat n
cultur pur.
Afinitatea diferitelor specii de peptostreptococ pentru esuturi este redat n
tabelul II.
Peptostreptococcus poate cauza infecii cu localizare variat: sistem nervos
central, cap, gt, torace, abdomen, regiune pelvian, tegument, esuturi moi (tabel
III).
n infeciile tractului respirator peptostreptococii sunt asociai cu coci Gram
pozitivi aerobi i anaerobi i cu streptococi microaerofili: Staphylococcus aureus,
Streptococcus spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp.
n infeciile tractului digestiv sunt n general asociai cu E.coli, Bacteroides
fragilis, Clostridium spp.
Infeciile din sfera pelvian la femeie sunt cauzate cel mai frecvent de
Peptostreptococcus spp. n asociere cu Prevotella bivia i Prevotella disiensis. n
urma avortului septic se pot instala infecii cu coci Gram pozitivi anaerobi asociai
cu streptococi microaerofili, infecii care sunt adesea asociate cu bacteriemie.
Tabel II. Afinitatea speciilor de Peptostreptococcus pentru situsuri din
organismul uman
Localizare Specia
Infecii ale cavitii bucale Peptostreptococcus anaerobius
Infecii ale tractului respirator Peptostreptococcus magnus, P.micros
Infecii ale tegumentului i
esuturilor moi
Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus
micros, Peptostreptococcus asaccharolyticus,
P.vaginalis, P.anaerobius
Abcese ale organelor interne
Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus
micros
Infecii ale tractului intestinal
Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus
micros, Peptostreptococcus anaerobius
Infecii ale tractului genito-urinar
feminin
P. asaccharolyticus, P.anaerobius, P. prevotii, P.
magnus, P. micros, P. vaginalis, P. tetradius
Infecii ale oaselor, articulaiilor,
infecii ale ulcerelor de gamb i
plant
Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus
prevotii, Peptostreptococcus asaccharolyticus,
P.vaginalis, P.anaerobius
Cele mai frecvente cauze de bacteriemie cu Peptostreptococcus spp. sunt
infeciile oro-faringelui, ale tractului respirator inferior, tractului genital feminin, ale
pielii i esuturilor moi i infeciile abdominale. Factorii predispozani pentru
bacteriemie includ afeciunile maligne, ulceraiile, imunodepresia, interveniile
stomatologice, interveniile chirurgicale recente pe tubul digestiv sau n sfera
genital.
Sunt mai frecvent ntlnite la pacieni care prezint o serie de factori
predispozani cum ar fi: intervenii chirurgicale, imunodeficien, afeciuni maligne,
diabet zaharat, terapie cu antiinflamatoare steroidiene, prezena unor corpi strini,
tulburri de circulaie etc.
Tabel III. Localizarea infeciilor cauzate de Peptostreptococcus spp.
Localizare Form clinic
sistem nervos central empiem subdural, abces cerebral (ce apar
ca i complicaii ale infeciilor urechii,
mastoidei, sinusurilor, dinilor)
tract respirator superior abcese periodontale, parotidit purulent,
abcese peritonsilare i retrofaringeale,
sinusit cronic, mastoidit cronic
infecii pleuropulmonare pneumonia de aspiraie, abces pulmonar,
mediastinit
infecii intraabdominale peritonit, abces hepatic, abces splenic
infecii ale zonei pelviene feminine endometrit, abces pelvian, abces al
glandelor Bartholin, infecii postoperatorii n
sfera pelvian
sistem osos osteomielit, artrit
infecii ale pielii i esuturilor moi infecii ale arsurilor, gangrena necrozant,
fasceit necrozant, ulcer de decubit,
abcese de sn, rect sau anus etc.
bacteriemie endocardit, abces paravalvular, pericardit
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Fiind germeni foarte pretenioi peptostreptococii sunt greu de izolat
adesea fiind scpai din vedere. Izolarea lor necesit metode speciale de recoltare
i transport a produsului patologic ca i medii i metode speciale de cultivare.
Sunt preferate produsele patologice lichide sau fragmente de organe
recoltate prin puncie. Metoda cea mai indicat de recoltare este cea prin aspiraie
utilizarea prelevatelor pe tampon fiind contraindicat.
Produsele biologice recoltate din situsuri normal sterile (snge, articulaii,
cavitate peritoneal, lichid cefalo-rahidian) sunt recoltate dup antisepsia
prealabil a tegumentului.
Urina este recoltat prin puncie suprapubian. Colecia sinusurilor maxilare
este recoltat prin puncie via fossa canina sau meatul nazal inferior.
Alte produse patologice utilizate n diagnostic sunt coleciile abceselor sau
ale plgilor adnci, recoltate prin puncie, aspirate transtraheale, esut pulmonar
recoltat prin puncie-biopsie, colecia recoltat prin puncia fundului de sac
Douglas etc.
Probele din tractul respirator inferior sunt aproape ntotdeauna contaminate
cu flor indigen. De aceea util este recoltarea lichidului de spltur bronic i
cultura cantitativ a acestuia.
Transportul materialului recoltat trebuie s fie ct mai urgent, n recipiente
care s asigure anaerobioza. Exist dispozitive care asigur un mediu lipsit de
oxigen prin generarea unui amestec de bioxid de carbon-hidrogen-azot, atmosfer
controlat prin prezena unui indicator. Prelucrarea produselor recoltate trebuie
efectuat n maximum 30 minute de la recoltare urmnd etapele:
- frotiu Gram aduce informaii preliminare asupra tipurilor de
microorganisme prezente, asupra terapiei de prim intenie i servete ca un
control de calitate al produsului recoltat;
- inocularea mediilor de cultur bogate nutritiv, prereduse,
proaspt turnate care vor fi incubate 48 de ore n condiii de anaerobioz;
- teste enzimatice rapide care permit identificarea dup 4 ore
de incubare: gaz-lichid cromatografie, PCR etc.
- frotiu Gram din cultur;
- teste biochimice pentru identificarea la nivel de gen sau
specie;
- antibiograma este indicat pentru izolatele din situsuri
normal sterile, pentru tulpinile izolate din hemoculturi, endocardite, infecii ale
osului, articulaiilor sau craniului, infecii de protez, abcese cerebrale i se
efectueaz prin metoda microdiluiilor n agar/bulion sau utiliznd E-teste. Agenii
fa de care se testeaz tulpinile de Peptostreptococcus sunt: penicilin,
penicilin+inhibitor de betalactamaz, clindamicin, cloramfenicol, cefalosporine
de generaia a II-a, noile chinolone, metronidazol, carbapenem.
TRATAMENT
Terapia inadecvat a infeciilor cauzate de Peptostreptococcus spp. poate
duce la agravarea infeciei.
Ca prim pas se impune toaleta chirugical a focarului infecios cu
asigurarea unei circulaii corespunztoare i a unei bune oxigenri a esuturilor,
drenarea coleciilor purulente etc.
Cultivarea dificil a peptostreptococilor, rezistena marcat fa de
antibiotice ca i etiologia polimicrobian a infeciei complic tratamentul.
n alegerea tratamentului antimicrobian se ine cont de:
o rezultatele antibiogramei;
o s acopere concomitent att flora aerob ct i flora anaerob
prezent la locul infeciei;
o toxicitatea antibioticului;
o activitatea bactericid;
o efectele asupra florei normale a organismului uman;
o se prefer tratamentul parenteral terapiei orale;
Durata tratamentului este de 6 8 sptmni.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Msurile de prevenire i control n infeciile cauzate de Peptostreptococcus
i Peptococcus constau n:
- antibioterapie profilactic n interveniile chirurgicale
intraabdominale pentru a preveni infeciile anaerobe;
- aspirarea secreiilor orale, igiena cavitii bucale, meninerea
unui pH gastric sczut la pacienii cu afeciuni neurologice pentru a preveni
aspirarea florei orale;
- irigarea plgilor, debridarea esuturilor necrotice, drenarea
coleciilor purulente, asigurarea unei bune circulaii pentru prevenirea infeciilor
cutanate i ale esuturilor moi.
Coci gram negativi, aerobi
GENUL NEI SSERI A
DEFINIIE, NCADRARE
Numele genului Neisseria provine de la cel care a descris pentru prima dat
germenul cauzator al gonoreei, medicul german A.L.S.Neisser.
Familia Neisseriaceae include mai multe genuri: Neisseria, Moraxella,
Acinetobacter, Kingella.
n genul Neisseria, speciile importante pentru patologia uman sunt N.
meningitidis (meningococul) i N. gonorrhoeae (gonococul).
Celelalte Neisserii sunt componente ale microbiotei indigene a mucoasei
buco-faringiene, uro-genitale i conjunctivale, au virulen limitat afectnd gazde
imunocompromise, cauznd:
Meningit N.lactamica; N.mucosa; N.flava;
Endocardit N.mucosa; N.sicca; N.subflava; N.cinerea; N.elongata;
Septicemie N.lactamica; N.subflava;
Osteomielit, artrit, sinuzit, otit medie, bronhopneumonie,
conjunctivit etc.
CARACTERE GENERALE
Habitat
N. lactamica a fost evideniat la 3-40% din persoanele sntoase, la nivel
nazal sau faringian. A fost izolat mai frecvent la copii dect la aduli.
Moraxella catarrhalis: 40-50% din copiii de vrst colar sntoi
adpostesc aceast bacterie ca i component a florei normale a tractului
respirator superior. Poate fi implicat i ntr-o serie de infecii (bronite, pneumonii,
sinuzite, otite, conjunctivite), n special la gazde cu deficiene ale capacitii de
aprare.
N. gonorrhoeae se poate gsi la nivelul mucoaselor genitale la gazdele
infectate (indiferent dac infecia este sau nu simptomatic).
N. meningitidis a fost izolat la persoane sntoase de la nivel nazal sau
faringian. Portajul rinofaringian reprezint sursa epidemic major i poate fi
punctul de plecare al meningitei. La pacienii cu meningit meningococic,
germenul se multiplic n lichidul cefalorahidian (LCR).
Microorganismele prezentate mai sus au necesiti nutritive complexe i se
pot dezvolta la anumite temperaturi.
Dat fiind implicarea n patologia uman n continuare vor fi prezentate
doar dou dintre speciile enumerate, respectiv N. gonorrhoeae i N. Meningitidis
care sunt specii strict parazite pentru om.
Caractere morfotinctoriale
Att meningococul ct i gonococul sunt coci gram-negativi, reniformi (cu
feele adiacente aplatizate; aspect de boab de cafea). Sunt dispui n diplo,
ocazional formeaz tetrade.
Sunt imobili, nconjurai de o structur capsular comun, cu o structur de
polifosfat sau polizaharid-polifosfat (n cazul meningococului), situaie n care
capsula este mai evident. n funcie de structura capsulei exist mai multe
serogrupuri.
Excepie face N.elongata care apare ca bacil fin, scurt, cu dispoziie n
perechi sau lanuri scurte.
Caractere de cultur
Neisseriile sunt bacterii strict aerobe. N. meningitidis i N. gonorrhoeae au
nevoie n vederea izolrii de medii de cultur mbogite cu hemin, extract de
levur, autolizat de ficat etc., cum ar fi mediul Hyl sau Thayer-Martin. Necesitile
nutritive sunt mai mari n cazul gonococului, meningococul poate cultiva i pe
geloz-snge. Creterea este influenat negativ de uscciune i de prezena
acizilor grai. Temperatura optim de incubare este de 35-37C. Atmosfera umed
suplimentat cu 3-10% CO
2
este necesar creterii. Coloniile apar n 24-48 de
ore, mai rapid n cazul meningococului.
Gonococul produce colonii de tip S, cu dimensiuni de 0,5-1 mm sau
colonii de tip M, nepigmentate, transparente sau opace. Pe aceeai plac pot
aprea pn la cinci tipuri de colonii (T1-T5), ceea ce poate facilita identificarea.
Placa este eliminat n cazul n care nu se dezvolt colonii dup 72 de ore.
Meningococul poate crete pe geloz-chocolat sau pe geloz-snge,
incubate n atmosfer umed, n aerobioz suplimentat cu 5% CO
2
. Coloniile de
meningococ sunt de tip S, cu dimensiuni de circa 1 mm, transparente,
nepigmentate. Tulpinile ncapsulate (A, C) formeaz colonii de tip M (mucoide).
Caractere biochimice
Produc citocrom-oxidaz, ceea ce reprezint un test cheie n identificare.
Metabolizeaz diferii carbohidrai, activitate care poate fi util n
identificare. Spre exemplu, gonococul poate metaboliza glucoza, nu i maltoza, n
timp ce meningococul metabolizeaz ambele zaharuri menionate.
Rezistena fa de factori fizici i chimici
Neisseriile implicate n patologia uman sunt foarte sensibile la uscciune,
lumin solar i la variaii de temperatur, precum i la majoritatea antisepticelor i
dezinfectantelor. Produc enzime autolitice.
Gonococul este o bacterie fragil, sensibil la temperaturi joase i la
uscciune. S-a adaptat la transmiterea intim, sexual. De menionat prezena
anumitor plasmide implicate n rezistena la antibioticele beta-lactamice.
Meningococul este foarte sensibil n mediul extern fiind repede distrus la
uscciune i i la temperaturi joase.
Structur antigenic
La nivelul membranei externe Neisseriile au lanuri zaharidice scurte, care
alctuiesc lipooligozaharidul (LOZ) denumit i endotoxin. n funcie de structura
acestuia exist mai multe serotipuri, 6 n cazul gonococului i 12 n cazul
meningococului. Gonococii pot exprima simultan mai multe structuri antigenic
diferite. Lipooligozaharidul se fragmenteaz n lipidul A, responsabil pentru
toxicitate, i respectiv n oligozaharidul O.
Neisseria gonorrhoeae prezint o remarcabil heterogenitate antigenic.
i poate modifica structurile de suprafa evitnd mecanismele de aprare ale
gazdei. Ar mai fi de amintit urmtoarele structuri antigenice care n acelai timp
sunt i factori de virulen ai bacteriei:
pilii: au o structur proteic, intervin n ataarea la epiteliul mucoaselor
umane. Protejeaz gonococul fa de fagocitoz interfernd efectul uciga al
neutrofilelor. Sunt alctuii din pilin, o substan de natur proteic. Exist sute
de tipuri de piline. Structura pililor difer de la o tulpin la alta i chiar n cadrul
aceleai tulpini. Prezena pililor este asociat cu virulena;
proteine prezente n membrana extern:
porinele (proteina I, proteina POR), care formeaz canale n
membrana extern. Fiecare tulpin prezint un singur tip de porin care difer de
la o tulpin la alta. Acest lucru este util pentru serotiparea gonococilor fiind
identificate astfel 16 serotipuri. Promoveaz supravieuirea intracelular;
proteina II (OPA, proteina de opacitate) intervine n procesul de
aderare a gonococului de celula int i a fost identificat la tulpinile care produc
colonii opace;
proteina care leag fierul (iron binding protein) este similar ca
greutate cu porinele; se exprim atunci cnd aportul de Fe este insuficient.
IgA
1
proteaza care distruge imunoglobulina A
1
;
capsula din polifosfat.
Neisseria meningitidis
Meningococul posed structuri antigenice care permit ncadrarea sa n
serogrupe i serotipuri.
Antigenele capsulare, de natur polizaharidic, permit identificarea a 13
grupe serologice dintre care cele mai importante sunt grupele: A, B, C, X, Y i
W135. Antigenul polizaharidic B este identic cu cel al tulpinilor de E.coli K
1
ceea
ce explic reaciile ncruciate cu seruri imune specifice.
Meningococul este de asemenea clasificat n serotipuri i imunotipuri pe
baza diferenelor prezentate de proteinele membranei externe i a compoziiei n
oligozaharide a LOZ.
Att pilii ct i proteinele membranei externe sunt prezente i n cazul
meningococului, ns fr fenomenele de variaie antigenic.
Rspuns imun
n infeciile cu gonococ apare un rspuns imun, dar datorit fenomenelor
de variaie antigenic a pilinei i de variaie de faz n expresia pilinei, nu exist
practic imunitate postinfecioas i aceeai persoan poate face infecii repetate
iar vaccinurile elaborate sunt ineficiente.
Anticorpii formai ca rspuns la infecia gonococic sunt predominant IgG
3
.
Se formeaz anticorpi fa de pilin, proteina Opa i LOZ, i n cantitate foarte
mic fa de proteina Por. Anticorpii anti-LOS activeaz complementul, elibereaz
componenta C
5
a a acestuia care are efect chemotactic pentru neutrofile. Fa de
proteina Rmp se formeaz anticorpi IgG i anticorpi IgA
1
secretori.
n cazul meningococului, imunitatea este mediat n primul rnd de
rspunsul imun umoral. Imunitatea mediat celular este asigurat de anticorpi
anticapsulari, antilipooligozaharid i antimembran extern, care apar dup infecii
subclinice sau chiar i datorit strii de portaj asimptomatic. Aciunea bactericid
necesit prezena complementului, persoanele cu deficit al sistemului complement
(mai ales componentele C
6
-C
9
) prezentnd un risc foarte mare pentru infecia
meningococic.
Nou-nscuii sunt protejai n primele 6 luni de via de anticorpii de tip IgG
provenii de la mam.
Caractere de patogenitate
n cazul ambelor microorganisme, patogenitatea se datoreaz existenei
factorilor care permit ataarea de celulele gazdei, multiplicrii la poarta de intrare
i respectiv capacitii de invazivitate. Prezena capsulei i a lipooligozaharidului
contribuie n mod difereniat (mai important n cazul meningococului) n patogenia
bolilor produse.
Neisseria gonorrhoeae
Factorii de virulen ai gonococului i aciunile lor biologice sunt redate n
tabelul IV.
Meningococul dispune de pili care permit ataarea de celulele epiteliului
nazo-faringian. Ali factori de virulen ai meningococului sunt redai n tabelul V.
Meningococul poate supravieui intracelular n absena imunitii umorale.
PATOGENIE I PATOLOGIE SPECIFIC. PRINCIPALELE
AFECIUNI PRODUSE
Neisseria gonorrhoeae
Datorit apariiei tulpinilor de gonococ rezistente la antibiotice i existenei
unui numr important de infecii asimptomatice (n special la femei), infeciile
gonococice continu s reprezinte o problem important de sntate public
inclusiv n rile cu o economie dezvoltat.
Tabel IV. Factorii de virulen ai Neisseria gonorrhoeae (dup B.T.Buiuc)
Factorul de virulen Efectul biologic
Pilina
Protein;
Mediaz ataarea la epiteliul mucoaselor umane
(epiteliul vaginal, al trompelor uterine, cavitatea oral)
Interfer efectul uciga al neutrofilelor
Proteina Por
(proteina I)
Porin
Promoveaz supravieuirea intracelular prin
mpiedicarea fuziunii fagolizozozmilor n neutrofile
Proteina Opa
(proteina II)
Proteina de opacitate
Mediaz ataarea ferm la celulele eucariote
Proteina Rmp
(proteina III)
Proteina modificabil prin reducere
Protejeaz alte antigene de suprafa (proteina Por,
LOS) de aciunea bactericicd a anticorpilor
Proteine de legare a
transferinei
Mediaz achiziionarea de fier pentru metabolismul
bacterian
Proteine de legare a
lactoferinei
Mediaz achiziionarea de fier pentru metabolismul
bacterian
Proteine de legare a
hemoglobinei
Mediaz achiziionarea de fier pentru metabolismul
bacterian
LOS
Lipooligozaharid
Activitate de endotoxin
Proteaza IgA
1
Distruge IgA
1
Nu este cunoscut rolul n virulen
Tabel V. Factorii de virulen ai Neisseria meningitidis
Factorul de virulen Efectul biologic
Pilii
De natur proteic;
Mediaz ataarea la receptorii
specifici de pe celulele columnare
non ciliate din nazo-faringe
Capsula polizaharidic
Rol antifagocitar; bacteria se poate
multiplica intracelular, migreaz
apoi n spaiile subepiteliale.
Endotoxina LOS
Lipooligozaharid
Activitate de endotoxin
Mediaz manifestrile clinice:
afectarea epiteliului vascular,
coagularea intravascular
diseminat etc.
Proteaza IgA
1
Presupus factor de virulen
Dup ptrunderea n organismul receptiv, gonococul se ataeaz de
mucoasa genito-urinar sau ocular, penetreaz n celule i se multiplic,
traverseaz celulele spre spaiul subepitelial unde produce local o supuraie acut.
Ataarea gonococului de celul se relizeaz prin intermediul pililor (tulpinile fr
pili sunt avirulente). Ataarea strns de celul i apoi ptrunderea n celul este
mediat de proteina Opa. Proteina Por protejeaz gonococul fagocitat de
omorrea intracelular inhibnd formarea fagolizozomului. LOZ stimuleaz
rspunsul inflamator i eliberarea de interferon , responsabil de majoritatea
simptomelor asociate cu infecia gonococic.
n timp se poate produce o invazie tisular care poate conduce la instalarea
unor fenomene inflamatorii cronice i la apariia fibrozei, n special n cazurile
netratate. Boala se numete gonoree sau blenoragie.
Mai frecvent, la brbai apare uretrita gonococic manifestat prin secreie
galben-verzuie, cremoas, dureri la miciune. n lipsa tratamentului, aceasta poate
afecta prin invazie epididimul i printr-o eventual fibroz poate determina apariia
de stricturi uretrale.
La femei, gonoreea se localizeaz endocervical, dar se poate extinde la
nivelul uretrei, vaginului, glandelor Bartholin, trompelor uterine cu posibilitatea
apariiei unor fibroze i obstrucii care conduc la sterilitate. La fetie apare vulvo-
vaginit.
Simptomele caracteristice sunt: scurgere vaginal, disurie i dureri
abdominale. Infecia netratat se poate complica pe cale ascendent (salpingit,
abces tubo-ovarian, boal inflamatorie pelvin) ceea ce poate avea ca urmare
sarcina extrauterin sau sterilitate.
Dac mama are gonoree i nou-nscutul se nate pe cale natural, va
aprea oftalmia gonococic (ophtalmia neonatorum) care este prevenit prin
instilaii de soluie de nitrat de Ag 1% n sacul conjunctival al nou-nscutului.
Alte boli asociate cu N.gonorrhoeae sunt gonoreea ano-rectal i faringita.
Rareori gonococul poate disemina pe cale sanguin (bacteriemie), cu
apariia unor leziuni dermice, artrite, tenosinovite gonococice, mai rar endocardit,
excepional meningit gonococic.
Neisseria meningitidis
Meningococul reprezint una din primele trei cauze de meningit
infecioas la aduli alturi de Haemophilus influenzae i Streptococcus
pneumoniae. Contagiozitatea este mare, dar se estimeaz c meningita
meningococic apare la 1/1000 din persoanele contaminate. Acest lucru se
datoreaz:
inhibiiei aciunii bactericide a serului prin fragmente blocante de IgA;
absenei anticorpilor bactericizi specifici de grup i de serotip IgM i IgG;
deficitelor congenitale n sinteza factorilor C
5
-C
8
ai complementului.
Succesiunea fenomenelor implicate n producerea meningitei sunt
urmtoarele: colonizarea mucoasei respiratorii, invazia local, bacteriemia,
favorizat de prezena capsulei care protejeaz bacteria de fagocitoz, invazia
meningeal, alterarea barierei hemato-encefalice, inflamaia n spaiul
subarahnoidian i creterea presiunii intracraniene. Apariia vasculitei cerebrale i
scderea fluxului sanguin la nivel cerebral reprezint factori de agravare.
Activarea mai multor cascade inflamatorii (n special datorit eliberrii unor
cantiti importante de endotoxin) pot conduce la instalarea unui sindrom de
coagulare intravascular diseminat i la o evoluie nefast spre deces.
Infecia meningococic este asociat cu urmtoarele tablouri clinice:
meningita cerebro-spinal (epidemic)
septicemia (meningococemia)
alte sindroame: rino-faringita, otita medie, conjunctivita infecii ale
tractului respirator inferior, pericardita, artrita, etc.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
In gonoree, recoltarea produsului patologic se realizeaz difereniat n
funcie de vrst, sex i de practicile sexuale ale individului infectat. La femei,
recoltarea se va face de la nivelului colului uterin iar la brbai, recoltarea se va
face de la nivelul uretrei, eventual utiliznd un tampon steril uretral, introdus cu
blndee circa 2 cm n uretra anterioar.
Este imperios necesar transportul foarte rapid la laborator, n condiii care
s permit supravieuirea microorganismului. Ar fi de preferat inocularea imediat
pe mediul de cultur.
Microscopia frotiului colorat cu albastru de metilen este o metod sensibil
i specific pentru depistarea infeciei gonococice la brbat cu uretrit purulent.
Este lipsit de sensibilitate i specificitate la cei asimptomatici ca i n depistarea
cervicitei gonococice la femei.
Observarea unor perechi de coci gram-negativi, n boab de cafea, intra i
extraleucocitari pe frotiului colorat Gram are valoare diagnostic.
Prezena gonococului poate fi detectat direct n produsul patologic,
utiliznd fie o tehnic de tip ELISA, fie sonde nucleotidice (ADN) care ar putea
hibridiza cu ARNr extras din celulele microbiene. Sondele de acizi nucleici
comerciale pentru depistarea gonococilor sunt specifice, sensibile i rapide
rezultatul fiind obinut n 2 4 ore, dar au dezavantajul c nu pot monitoriza
rezistena fa de antibiotice.
Cultivarea gonococilor este indicat s fie fcut n paralel pe 2 medii, unul
selectiv i unul neselectiv pentru au fost depistate tulpini de gonococ sensibile la
vancomicin.
Identificarea preliminar a gonococului pe baza izolrii de diplococi gram
negativi, oxidaz pozitivi este urmat de identificarea biochimic.
Dup apariia tulpinilor rezistente la penicilin antibiograma a devenit
necesar, la fel ca i testarea producerii de beta-lactamaz.
n meningita meningococic, datorit gravitii bolii care poate evolua
spre deces sau poate produce sechele, diagnosticul este urgent.
De importan maxim este recoltarea produsului patologic nainte de orice
terapie antibiotic i transportul rapid al lichidului cefalo-rahidian ctre laborator.
Este de preferat realizarea nsmnarea produsului patologiclapatul bolnavului
chiar dac pentru concentrarea germenilor este necesar centrifugarea LCR.
n sedimentul LCR se remarc reacia inflamatorie intens cu
polimorfonucleare i perechi de coci gram-negativi intra i extraleucocitar.
Cultivarea se realizeaz de geloz-snge sau geloz chocolat iar
identificarea meningococilor pe baza caracterelor biochimice.
Detectarea antigenelor direct n produsul patologic prin latex aglutinare,
coaglutinare sau contraimunoelectroforez utiliznd seruri polivalente anti-A, C, Y,
W -135 i respectiv seruri monovalente anti-B (care pot fi utile i in identificarea
ncruciat a antigenului K
1
al E.coli) nu are mare sensibilitate i specificitate.
Majoritatea tulpinilor de meningococ au rmas sensibile la penicilin.
Totui, realizarea antibiogramei poate fi util, orientnd continuarea tratamentului.
TRATAMENT
Dac nainte penicilina era antibioticul de elecie n tratamentul infeciei
gonococice, astzi au prut tulpini rezistente prin producere de -lactamaze de tip
TEM codificate de gene plasmidice sau cu rezisten mediat cromozomal.
Aceasta din urm se extinde i la tetracicline, eritromicin, aminoglicozide, de aici
reieind necesitatea efecturii antibiogramei cel puin pentru cazurile care nu
rspund la terapie. Ca o regul general este de reinut necesitatea tratamentului
partenerilor sexuali. Pentru tulpinile de gonococ sensibile se poate utiliza
penicilina, avnd ca alternativ spectinomicina sau ceftriaxona. Se recomand
ceftriaxona n doz unic eventual n asociere cu doxicilina sau azitromicina.
n meningita cu meningococ pot fi utile penicilina G, ceftriaxona,
cefotaximul sau cloramfenicolul. Rezistena la penicilin prin -lactamaze este
excepional n timp ce rezistena produs prin alterri genetice ale proteinelor de
legare a penicilinei este n cretere. n meningit tratamentul este mai complex,
avndu-se n vedere posibilele complicaii.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Sursa de infecie este reprezentat de om, bolnav simptomatic sau
asimptomatic n cazul gonoreei, purttor sntos n cazul meningitei cu
meningococ.
Omul este singura gazd natural pentru gonococ. Prezena acestuia pe
mucoasa uretral, pe endocolul uterin sau pe mucoasa faringian nu este
interpretat niciodat ca stare de portaj ci ca infecie asimptomatic pentru c
exist riscul de apariie a complicaiilor ascendente sau de tip bacteriemic. Infecia
gonococic se transmite n majoritatea cazurilor pe cale sexual i mult mai rar de
la mam la nou-nscut (n timpul naterii) sau prin intermediul unor obiecte.
Receptivitatea este general.
Omul este singura gazd natural pentru meningococ care poate coloniza
nazo-faringele persoanelor sntoase inducnd starea de portaj. Infecia
meningococic se transmite de obicei pe cale aerian (picturi Flgge) n condiiile
unui contact apropiat. Contagiozitatea este mare, ns factori care in de
microorganism i de gazd fac ca raportul ntre purttori i bolnavi s fie de circa
1000/1. Receptivitatea este mai mare la copii sub 5 ani, la pacieni cu deficiene
ale factorilor complementului, la persoane instituionalizate.
Profilaxie specific nu exist, chimioprofilaxia este ineficient, mijloacele de
a ine sub control infecia gonococic fiind educaia sexual, depistarea, tratarea i
supravegherea infectailor i a contacilor acestora.
Sterilizarea preventiv a purttorilor cu rifampicin este util doar pentru
contacii din familie i cei din colectiviti nchise n cazul apariiei unor cazuri de
meningit. Vaccinarea este posibil doar pentru serogrupele A, C, Y i W135.
Coci gram negativi, anaerobi
GENUL VEI LLONELLA
DEFINIIE. NCADRARE
Cuprinde urmtoarele specii de coci Gram negativi anaerobi:
- Veillonella alcalescens subsp. alcalescens
- Veillonella alcalescens subsp. criceti
- Veillonella alcalescens subsp. dispar
- Veillonella alcalescens subsp. ratti
- Veillonella atypica
- Veillonella caviae
- Veillonella criceti
- Veillonella dispar
- Veillonella montpellierensis
- Veillonella parvula
- Veillonella parvula subsp. atypica
- Veillonella ratti
CARACTERE GENERALE
Habitat
Speciile de Veillonella fac parte din flora normal a cavitii bucale. Nu sunt
patogene dar adesea sunt confundate n laborator cu tulpini de Neisseria. Cel mai
adesea se izoleaz Veillonella parvula.
Caractere morfotinctoriale
Sunt coci mici, Gram negativi dispui n diplo asemntori cu Neisseria spp.
Sunt imobili, nesporulai.
Caractere de cultur
Cultiv n condiii de strict anaerobioz. Dup 48 de ore de incubare la
37C formeaz colonii transparente sau opac-albe, nehemolitice.
Caractere biochimice i de metabolism
Sunt inerte biochimic. Ocazional unele tulpini pot fi catalaz pozitive,
oxidaz pozitive.
Cocobacili gram negativi, aerobi
GENUL ACI NETOBACTER
DEFINIIE. NCADRARE
Genul Acinetobacter cuprinde 19 specii dintre care, mai frecvent implicate
n patologia uman sunt: Acinetobacter baumanii, Acinetobacter lwoffii,
Acinetobacter junii, Acinetobacter haemolyticus. Acinetobacter calcoaceticus are
ca habitat solul iar Acinetobacter johnsonii face parte din flora normal a
organismului.
Germenii din genul Acinetobacter fac parte din grupul cocobacililor gram
negativi nefermentativi. Sunt strict aerobi, catalaz pozitivi, oxidaz negativi,
nepigmentogeni.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Acinetobacter este un germen ubicuitar n sol i n apele de suprafa. Face
parte din microbiota flotant a tegumentului, este prezent n nazofaringe,
orofaringe, colon, vagin. n spital, tulpini de Acinetobacter au fost izolate de pe
instalaii tehnico-sanitare, aparate de climatizare, mna personalului, n instalaiile
de ap etc. A fost izolat de asemenea din sputa, secreiile tractului respirator,
urina, plgile pacienilor spitalizai. Sunt frecvent izolai n industria alimentar a
crnii.
Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili pleomorfi, scuri, groi, pn la cocoizi, gram negativi, adesea
dispui n perechi. Pe acelai frotiu se pot ntlni forme cocoide i forme
filamentoase cu o lungime de cteva zeci de micrometri. Sunt imobili, frecvent
capsulai. Pe frotiul colorat gram adesea pot fi confundai cu Haemophilus
influenzae.
Caractere de cultur
Este un germen nepretenios, cultiv pe medii uzuale. n funcie de specie,
cresc la temperaturi cuprinse ntre 10-35C, acesta constituind un caracter de
identificare a speciei de Acinetobacter.
Coloniile sunt de tip S, rotunde, netede, convexe, lucioase sau mate,
nepigmentate. Unele specii produc hemoliz beta pe geloza snge.
Caractere biochimice i de metabolism
Sunt germeni catalaz pozitivi, oxidaz negativi, nu reduc nitraii. n funcie
de capacitatea de a descompune sau nu zaharurile se identific speciile de
Acinetobacter.
Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici
Acinetobacter spp. supravieuiete timp ndelungat n mediul de spital, n
special pe suprafee umede, echipamente respiratorii de terapie intensiv, pe
pielea uman. Rezist timp de 6 zile pe hrtia de filtru uscat.
Acinetobacter baumanii este un microorganism multirezistent fa de
antibiotice.
Structura antigenic
Peretele i membrana celular a tulpinilor de Acinetobacter au compoziie
asemntoare cu majoritatea germenilor gram negativi.
Din punct de vedere al structurilor capsulare se difereniaz 28 de
serovaruri capsulare de Acinetobacter.
Rspuns imun
Sunt nc foarte multe necunoscute legate de statusul imun n infeciile
cauzate de Acinetobacter spp.
Caractere de patogenitate
Acinetobacter spp. este un microorganism cu virulen sczut care poate
totui cauza infecii fie singur fie n asociere cu alte microorganisme a cror
virulen o poate exacerba. Infeciile mixte n care este implicat i Acinetobacter
spp. au evoluie mai sever dect cele n care Acinetobacter este unic factor
etiologic.
Virulena bacteriei, dei sczut, este asigurat de:
- capsula polizaharidic (protecie fa de fagocitoz, aderena de celulele
epiteliale)
- prezena endotoxinei
- producerea de enzime care modific lipidele tisulare
- prezena fimbriilor care asigur adeziunea de celulele epiteliale
- abilitatea de a obine fierul necesar creterii n organismul uman.
Majoritatea izolatelor de Acinetobacter provenite de la pacieni spitalizai, n
special cele provenite din tractul respirator sau urinar sunt mai degrab tulpini de
colonizare dect ageni etiologici ai infeciei.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Acinetobacter spp. este un microorganism care colonizeaz pacienii
spitalizai n uniti de terapie intensiv, n special cei intubai, cu multiple linii
intravenoase sau dispozitive de monitorizare, cu drenaje chirurgicale sau cu
catetere urinare.
Infeciile cu Acinetobacter sunt rare, apar ca infecii oportuniste, adesea
nozocomiale. Acinetobacter baumanii este cel mai frecvent implicat n infecii
umane totaliznd 2/3 din totalul infeciilor cauzate de germeni din genul
Acinetobacter, urmat de Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter junii, Acinetobacter
haemolyticus implicate etiologic n 5% din infecii.
Dei infeciile cauzate de Acinetobacter spp. sunt rare, atunci cnd apar
intereseaz sisteme cu coninut mare de fluide: tractul respirator, urinar, lichidul
peritoneal. Formele clinice de manifestare a infeciei cu Acinetobacter spp. sunt:
pneumonii nosocomiale, infecii asociate cu dializa peritoneal efectuat n
ambulator, bacteriuria de cateter.
Prezena tulpinilor de Acinetobacter n secreiile pacienilor intubai
reprezint, cel mai frecvent, o stare de colonizare cu acest microorganism aprut
ca urmare a unor tratamente antibiotice fa de care bacteria este rezistent.
Pneumonia cu Acinetobacter spp. apare ca izbucnire nosocomial fiind de obicei
asociat cu utilizarea de echipamente sau fluide contaminate cu tulpini de
Acinetobacter.
Cele mai frecvente entiti clinice avnd ca etiologie specii de Acinetobacter
sunt: infecii respiratorii, infecii ale plgilor i arsurilor, bacteriemii, infecii de
cateter, meningite, infecii ale tractului urinar, endocardite la cei cu proteze
valvulare, peritonit la cei cu dializ peritoneal, infecii oculare.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Produsele examinate pentru diagnosticul unei eventuale infecii cu
Acinetobacter spp. sunt: expectoraii, aspirat bronic, puroi, urin, snge, catetere,
tuburi de dren etc.
Un aspect important al diagnosticului de laborator este acela de a face
distincie ntre colonizare i infecie. Pentru aceasta este necesar izolarea
aceleiai tulpini de Acinetobacter din prelevri repetate, confruntarea culturilor cu
examenul microscopic al produsului patologic examinat.
Pentru identificarea de gen se urmrete creterea pe agar Mac Conkey,
creterea i hemoliza pe geloza snge, caracterul strict aerob, temperatura optim
de cretere, producerea de catalaz i oxidaz.
Pentru identificarea de specie se folosesc caracterele de cultivare i
biochimice referitoare la temperatura de cretere, acidifierea glucozei, hidroliza
gelatinei, hemoliza, auxonograma (tabel VI)
Tabel VI. Caractere de difereniere a speciilor de Acinetobacter de interes
medical
(dup D. Buiuc, M. Negu 1999)
C
a
r
a
c
t
e
r
u
l
A
.
c
a
l
c
o
a
c
e
t
i
c
u
s
A
.
b
a
u
m
a
n
i
i
A
.
h
a
e
m
o
l
y
t
i
c
u
s
A
.
j
u
n
i
i
A
.
j
o
h
n
s
o
n
i
i
A
.
l
w
o
f
f
i
i
A
.
r
a
d
i
o
r
e
s
i
s
t
e
n
s
Cretere la:
44C - + - - - - -
41C - + - + - - -
37C + + + + - + +
Acidifierea glucozei + + d - - - d
Hidroliza gelatinei - - + - - - -
Hemoliza - - + - - - -
Utilizarea:
DL-lactat + + - + + + +
DL-4-aminobutirat + + + d d d +
Trans-aconitat + + d - - - -
Citrat + + + d + - -
Glutarat + + - - - - +
Aspartat + + d d d - -
Azelat + + - - - + +
Beta alanin + + - - - - -
L-histidin + + + + - - -
D-malat - + + + d d -
Malonat + + - - d - +
Histamin - - - - - - -
L-fenilalanin + d - - - - +
Fenilacetat + d - - - + +
Acinetobacter baumanii poate fi ncadrat n:
- biotipuri: Studiindu-se prin auxonogram capacitatea de utilizare ca
unic surs de carbon a 6 substraturi s-au identificat 17 biovaruri (biotipuri) de
Acinetobacter baumanii, dintre care biovarurile 1, 2, 6, 9 sunt mai frecvent
implicate n infecii nozocomiale. Substraturile testate sunt: levulina, citraconat, L-
fenilalanin, fenilacetat, 4-hidroxibenzoat, L-tartrat;
- serotipuri: Prin reacii de aglutinare cu seruri de iepure s-au
identificat 20 de serovaruri O (serotipuri) iar cu ajutorul anticorpilor marcai
fluorescent s-au identificat 28 serovaruri K;
- lizotipuri: Sensibilitatea fa fagi (un prim grup de 21 i un grup
adiional de 14 fagi) a permis identificarea de lizovaruri (lizotipuri) de Acinetobacter
baumanii. Lizotipia este util n infeciile nozocomiale.
Metodele genetice de identificare (ribotipia, electroforeza n cmp pulsatil,
profilul plasmidic) sunt utile n discriminarea tulpinilor implicate n infecii
nozocomiale.
TRATAMENT
Acinetobacter baumanii este n mod natural mutirezistent la antibiotice prin
producere de beta-lactamaze i enzime de inactivare a aminoglicozidelor. Puine
sunt antibioticele eficiente n infeciile cauzate de Acinetobacter spp.: meropenem,
imipenem, piperacilin-tazobactam, amikacin. Tratamentul trebuie fcut obligatoriu
doar n cazurile de infecie documentat cu Acinetobacter spp. i sub controlul
strict al antibiogramei.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Profilaxia infeciilor cauzate de Acinetobacter spp. const n respectarea
riguroas a igienei n spital, a regulilor de asepsie i antisepsie n special n
unitile sanitare care adpostesc persoane cu imunitatea afectat, unde se aplic
un numr mare de proceduri invazive de diagnostic i tratament, unde se
administreaz doze mari de antibiotice fa de care Acinetobacter este rezistent
(favoriznd n acest fel colonizarea pacientului cu aceste tulpini).
GENUL BORDETELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Numele genului omagiaz bacteriologul belgian J. Bordet care mpreun cu
Gengou, au izolat agentul etiologic al tusei convulsive n 1906.
Genul Bordetella cuprinde cocobacili Gram negativi asemntori celor din
genul Haemophilus, strict aerobi, imobili sau mobili cu flageli peritrich.
Specia tip este reprezentat de B. pertussis agentul etiologic al tusei
convulsive. n afar de B.pertussis, din cele 6 specii ale genului, prezint interes
medical i B.parapertussis, B.bronchiseptica, B.holmesii (tabel VII).
Tabel VII. Date sintetice asupra speciilor de Bordetella
B
o
r
d
e
t
e
l
l
a
p
e
r
t
u
s
s
i
s
B
o
r
d
e
t
e
l
l
a
p
a
r
a
p
e
r
t
u
s
s
i
s
B
o
r
d
e
t
e
l
l
a
b
r
o
n
c
h
i
s
e
p
t
i
c
a
B
o
r
d
a
t
e
l
l
a
a
v
i
u
m
B
o
r
d
e
t
e
l
l
a
h
i
n
z
i
i
B
.
h
o
l
m
e
s
i
i
mobilitate - - + + + -
afinitate tract
respirator
+ + + + + -
gazd om om cine, pisic, cal, curcan,
cobai, obolan, oarece
porc,
curcani i alte
psri
citotoxina
traheal
+ + + + - -
toxina dermo
necrotic
+ + + + - -
pili + + + + - -
adenilat
ciclaza
+ + + - - -
hema
glutinina
filamen
toas
+ + + - - -
pertractina + + + - - -
toxina
pertussis
+ - - - - -
factor
colonizare
trahee
+ - - - - -
boala tuse
convulsiv
tuse
convulsiv
rinit atrofic,
brohopneumonie la porc
coriza
curcanilor
BORDETELLA PERTUSSIS
CARACTERE GENERALE
Habitat
Bordetellele colonizeaz cilii epiteliului respirator al mamiferelor. Cu toate
c se consider c nu are capacitate invaziv studii recente au demonstrat
prezena bacteriei n interiorul macrofagelor alveolare. Este un patogen al omului
i al primatelor superioare nici un alt rezervor nefiind nc identificat.
Caractere morfologice
Pe frotiurile din prelevate patologice sau din primoculturi, B. pertussis, este
un cocobacil gram negativ, cu dimensiunea de 0,5 m / 0,5-2 m, dispus izolat
sau n perechi, mai rar n lanuri scurte. Exist specii imobile (B.pertussis,
B.parapertussis, B.holmesii) i specii mobile (B.avium, B.hinzii, B.bronchiseptica).
Atunci cnd este recent izolat prezint capsul, n primele ore de cultivare
prezint pili ataai de peretele bacterian care dup 24 ore se pot gsi n mediul
de cultur.
Prin treceri succesive pe medii de cultur microorganismul devine pleomorf,
bacilar sau filamentos, lipsit de capsul i pili, dispus izolat sau n pereche, foarte
rar n lanuri.
Se coloreaz bipolar; prezint incluziuni metacromatice la coloraia cu
albastru de toluidin.
Caractere de cultur
Este o bacterie pretenioas nutritiv fiind cultivat pe medii mbogite cu
snge. Poate crete pe medii sintetice care conin sruri, aminoacizi, factori de
cretere (nicotinamida).
Cultivarea se realizeaz greu, B. pertussis fiind inhibat acizi grai, peroxizi
organici etc. fapt care mpiedic dezvoltarea bacteriei pe mediile uzual folosite n
diagnosticul bacteriologic. Pentru cultivare necesit:
o nicotinamid sau acid nicotinic
o substane nutritive aminoacizi, vitamine
o ageni reductori ioni de fier, glutation
o sruri minerale cloruri, fosfai
o neutralizani ai substanelor inhibitoare amidon, crbune activat
o snge.
Cel mai cunoscut mediu de cultur care ofer condiiile necesare cultivrii
este mediul Bordet-Gengou (agar, macerat de cartof, 30% snge defibrinat de
iepure, glicerol i penicilin sau cefalexin). Temperatura optim de incubare este
de 35-37C.
Dup 3-6 zile de incubare la 37C n atmosfer umed i 10% CO
2
se pot
dezvolta colonii de tip S mici, convexe, uor transparente, cu strlucire metalic,
foarte aderente, nconjurate de un halou de hemoliz care n lumina transmis
oblic seamn cu picturile de mercur.
La izolare este necesar mediul Bordet-Gengou, ns prin treceri repetate
coloniile pot crete i pe geloz-snge sau pe geloz simpl. n subculturi
microorganismul se va dezvolta mai rapid, coloniile vor fi mai opace i vor aprea
modificri morfologice (pleomorfism), alterri structurale, virulena lor fiind sczut.
Pentru c mediul Bordet-Gengou este eficient doar 1-7 zile de la preparare,
unii autori recomand utilizarea unei geloze cu crbune activat i snge de cal pe
care cultura apare mai repede.
Caractere biochimice
Are metabolism strict respirator niciodat fermentativ. Temperatura optim
de dezvoltare este de 35-37C. Caracterele biochimice i de metabolism utilizate
n identificarea speciilor de Bordetella sunt redate n tabelul VIII.
Aciunea factorilor fizici, chimici
Rezistena n mediul extern este sczut: rezist maximum 2 ore la
temperatura camerei, lumina solar o distruge n 60 de minute, iar la 55C este
distrus n 30 de minute. Este puin rezistent la aciunea dezinfectantelor uzuale
i este sensibil la aciunea macrolidelor, ampicilinei, amoxicilinei,
cotrimoxazolului.
Structura antigenic
Structura antigenic este foarte complex incluznd:
- o hemaglutinin fimbrial de natur proteic;
- aglutinogene de suprafa (K);
- endotoxina.
n afar de aceste antigene mai exist i o serie de substane active cu rol
important n patogenia bolii:
a) toxina pertussis;
b) adenilatciclaza calmodulin-dependent;
c) toxina letal (dermonecrotic);
d) citotoxina traheal;
Tabel VIII. Caractere biochimice i de metabolism utile pentru identificarea
speciilor de Bordetella
(dup D. Buiuc, M. Negu, 1999)
C
a
r
a
c
t
e
r
e
a
B
o
r
d
e
t
e
l
l
a
p
e
r
t
u
s
s
i
s
B
o
r
d
e
t
e
l
l
a
p
a
r
a
p
e
r
t
u
s
s
i
s
B
o
r
d
e
t
e
l
l
a
b
r
o
n
c
h
i
s
e
p
t
i
c
a
B
o
r
d
e
t
e
l
l
a
a
v
i
u
m
B
o
r
d
e
t
e
l
l
a
h
i
n
z
i
i
B
o
r
d
e
t
e
l
l
a
h
o
l
m
e
s
i
i
creterea pe:
agar Bordet-Gengou (zile) 3-6 1-3 1-2 2 2 2
agar Regan-Lowe (zile) 3-6 2-3 1-2 1-2 2 2
agar Mac Conkey - + + + + +
agar cu pepton:
creterea - + + + + +
pigment brun - + - - - +
beta-hemoliz + + v v ? -
mobilitate - - + + + -
catalaza v
b
+ + + + +
oxidaza + - + + + -
asimilarea citratului - v + v + -
reducerea nitrailor - - + -
c
- -
ureaza - - (24h) + (4h) - v -
a
simboluri: + = 90% tulpini pozitive; v = 11-89% tulpini pozitive; - = 90% tulpini
negative; ? = rezultat necunoscut
b
70% tulpini pozitive
c
test pozitiv n mediu cu ser sanguin
Rspuns imun
Dup infecie apar titruri nalte de anticorpi anti-toxina pertussis i anti-
hemaglutinina fimbrial de tip IgA secretori care sunt protectori. Anticorpii formai
fa de componentele toxinei pertussis previn colonizarea celulelor epiteliului ciliat
oferind protecie efectiv.
Titrul anticorpilor anti-toxina pertussis persist timp ndelungat, posibil pe
tot parcursul vieii, fiind corelai cu imunitatea fa de o nou mbolnvire. La
eliminarea bacteriei din plmn intervine i imunitatea mediat celular.
Pentru c subunitatea S
3
a toxinei pertussis este capabil s se lege de
suprafaa fagocitelor i pentru c hemaglutinina filamentoas se ataeaz de
integrina CR
3
a fagocitelor (receptorul pentru fraciunea C
3b
a complementului) s-a
speculat c bacteria se leag preferenial de fagocite pentru a facilita propria ei
nglobare. Rolul unei astfel de fagocitri auto-iniiat nu este clar. n orice caz
sunt dovezi c Bordetella pertussis poate utiliza acest mecanism pentru a
ptrunde i a persista n interiorul fagocitelor ca parazit intracelular ceea ce ar
explica de ce imunitatea n tusea convulsiv se coreleaz mai bine cu prezena
limfocitelor citotoxice T dect cu a anticorpilor antibacterieni.
Caractere de patogenitate
B. pertussis este patogen n special prin localizare, multiplicare i
toxinogenez. Factorii de patogenitate sunt reprezentai de factorii de aderare i
toxine.
a) Factorii de aderare
- fimbriile
- aglutinogenele de suprafa (K) de natur proteic. Exist aglutinogene
specifice de gen i de specie. Datorit implicaiilor epidemiologice, ar fi de
menionat c microorganismul are capacitatea de a-i modifica serotipul in vitro;
- hemaglutinina filamentoas (FHA) este o protein mare (220 kDa) care
formeaz structuri filamentoase la suprafaa bacteriei i asigur adezivitatea la cilii
epiteliului respirator legndu-se de terminaiile galactoz ale sulfatidelor prezente
pe suprafaa celulelor ciliate. Este codificat de locusul genetic bvg (Bordetella
virulence genes) i este unul din factorii de virulen ai acestei bacterii. Mutaiile
aprute la nivelul genelor structurale codante pentru hemaglutinina filamentoas
reduc abilitatea de colonizare a microorganismului.
- toxina pertussis
b) Toxinele
- endotoxina situat la nivelul peretelui celular, antigen comun germenilor
Gram negativi, care contribuie i el la lezarea celulelor epiteliului respirator. Este
de natur lipopolizaharidic i exteriorizeaz urmtoarele efecte: inducie de
interleukin-1 (IL-1) care are efect piretogen, activarea complementului, efect
histaminosensibilizant, hipotensiune arterial etc.
- citotoxina traheal - codificat de gene din afara locusului bvg, inhib
sinteza ADN n celulele ciliate, are efect citotoxic i determin imobilitatea cililor.
Nu este de natur proteic deci nu este o exotoxin. Este un fragment de
peptidoglican care omoar celula ciliat, stimuleaz eliberarea de citotoxine IL-1
determinnd astfel instalarea febrei.
- toxina dermonecrotic (letal) este o protein cu greutatea molecular
de 102 kDa alctuit din 4 subuniti. Este responsabil de inflamaia i necroza
local. Are aciune vasoconstrictoare ceea ce determin necroze ischemice
predominant pulmonare.
- adenilatciclaza calmodulin dependent are funcie dubl: de enzim i
de toxin. Determin hipersecreie de mucus apos, inhib macrofagele alveolare,
permeabilizeaz epiteliul respirator pentru toxina pertusis. Este o protein de 45
kDa, responsabil de zona de hemoliz care nconjoar colonia bacterian pe
mediul cu snge. Este activ numai n prezena moleculei regulatoare a
eucariotelor numit calmodulin, deci este activ doar n celulele eucariote.
- toxina pertussis - factor major de virulen, dar i cel mai important antigen
i imunogen. Mediaz aderarea i stadiul de toxemie. Este implicat n procesul
de aderen la epiteliul traheal. Este o protein cu greutate molecular de 150
kDa. Este o exotoxin bacterian de tip A+B format din 6 subuniti.
Componenta A format din subunitatea S
1
este o ADP ribozil-transferaz.
Polipeptidul A este responsabil de: sensibilizarea la histamin, hipersecreia de
insulin i activarea adenilat-ciclazei membranare.
Componenta B este alctuit din 5 subuniti (S
2
, S
3
, S
5
i dou subuniti
S
4
) se leag de carbohidraii specifici de pe suprafaa celulei gazd. Polipeptidul B
asigur legarea de receptorii membranari fiind i mitogen nespecific pentru
limfocitele T citotoxice i T supresoare.
Componentele S
2
i S
3
funcioneaz ca adezine intervenind n legarea
bacteriei de celula gazd. Utilizeaz receptori celulari diferii: S
2
se leag specific
de lactosilceramide (un glicopeptid) prezent pe celula epitelial ciliat n timp ce S
3
se leag de o glicoprotein prezent mai ales pe fagocite.
Toxina pertussis este transportat de la locul de cantonare al Bordetellei
pertussis spre celulele i esuturile susceptibile ale gazdei. Dup legarea
componentei B a toxinei de celula gazd, subunitatea A strbate membrana
citoplasmatic a celulei prin mecanism direct ptrunznd n citoplasm. Aici se
leag de proteina Gi de la nivelul membranei celulare, o inhib ceea ce are ca
urmare o stimulare a adenilatciclazei i respectiv o cretere a sintezei de AMPc.
Dintre efectele negative care se datoreaz sintezei de toxin pertussis
putem enumera:
- alterarea activitii hormonale: creterea producerii de insulin urmat de
hipoglicemie;
- sensibilizarea la histamin cu creterea permeabilitii capilare,
hipotensiune, oc;
- reducerea activitii macrofagelor;
- diminuarea rspunsului imun umoral ceea ce favotizeaz infecii
secundare;
- limfocitoza.
Producerea factorilor de virulen este sub control genetic prin activitatea
operonului bvg care acioneaz prin 2 mecanisme:
- variaia de faz care duce la pierderea factorilor de virulen i a unor
factori de membran;
- modulare fenotipic, reversibil, adaptativ care apare ca rspuns la
factorii de mediu (temperatur, substane chimice etc.).
Referitor la modificrile antigenice care apar n cursul cultivrii, s-a descris
la Bordetella pertussis variaia de faz.
Faza I se ntlnete la tulpinile izolate din produse patologice cultivate pe
medii mbogite. Sunt tulpini n form de S, virulente, capsulate cu mare
capacitate imunogen. Vaccinurile se prepar folosind culturi n faza I. Factorii de
virulen sunt codificai genetic:
o Cinci factori sunt codificai de locusul genetic bvg:
hemaglutinina filamentoas, toxina pertussis, adenilatciclaza, dermotoxina
necrotic i hemolizina;
o Doi factori codificai de gene din afara locusului bvg: fimbriile
i citotoxina traheal.
Fazele II i III sunt intermediare.
Faza IV se ntlnete la tulpini care se pot multiplica pe medii obinuite. Au
aspectul caracteristic formelor R. Sunt degradate antigenic, nu produc toxin i nu
prezint nici ali factori de patogenitate.
PATOGENIE. BOALA LA OM
B. pertussis este patogen numai pentru om. Boala cauzat se numete
tuse convulsiv (tuse mgreasc), boal cu evoluie uoar la adult dar cu rat
de mortalitate mare la copil pn la introducerea vaccinrii obligatorii.
Transmiterea se realizeaz n special pe cale aerian prin picturi nazo-
faringiene eliminate ntr-un acces de tuse. Contagiozitatea este maxim n primul
stadiu de boal i la nceputul stadiului al doilea (de tuse paroxistic).
Dup o incubaie de 7-10 zile, ncep manifestrile clinice care evolueaz n
dou faze.
Primul stadiu este acela de colonizare al epiteliului respirator, n care
manifestrile clinice sunt asemntoare cu cele ale unei afeciuni respiratorii
uoare (febr, strnut, tuse). Microorganismul ader de epiteliul respirator prin
fimbrii, mecanismele de aderen implicnd intervenia hemaglutininei
filamentoase i a toxinei pertusis. Se multiplic rapid, interfer cu activitatea
mucociliar normal, apar primele manifestri clinice care se agraveaz treptat.
n aceast faz cataral care dureaz 10 zile pacientul este foarte
contagios, elimin prin tuse un numr foarte mare de microorganisme.
Diagnosticul de laborator bacteriologic este posibil prin prelevri cu tampon steril
de la nivelul faringelui sau prin metoda "plcilor tuite". Gravitatea i durata bolii
pot fi reduse dac se face tratament antimicrobian corect, n caz contrar
simptomele se agraveaz treptat.
Faza a doua a (paroxistic) este stadiul toxemic, cu accese de tuse
paroxistic, accese de multe ori tipice (pot fi pn la 30 accese pe zi, mai
frecvente n timpul nopii). Accesul se poate termina cu vom i cu aspirarea
vomismentelor. Pot aprea cianoz, convulsii, anxietate, edem palpebral,
congestie palpebral.
La o parte dintre pacieni nu apar aceste accese paroxistice.
Pe parcursul stadiului toxemic apare i limfocitoza periferic caracteristic,
precum i hipoglicemia.
Datorit obstruciei bronhiolelor mici cu dopuri de secreii mucoase precum
i datorit tusei i inspirului amplu, pot aprea o serie de complicaii pulmonare.
Uneori apar i complicaii la nivelul sistemului nervos central, care pot fi foarte
grave (encefalita pertussis).
n aceast faz Bordetella pertussis este rareori izolat de la pacient iar
tratamentul antibiotic nu influeneaz progresia bolii.
Faza a doua dureaz 2-4 sptmni i este urmat de convalescen, care
se ntinde pe durata a 2-3 sptmni.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
Diagnosticul de laborator poate fi bacteriologic sau imunologic.
Diagnosticul bacteriologic se poate realiza la bolnav n timpul fazei catarale
i n prima parte a fazei paroxistice precum i la pacienii asimptomatici i contaci.
Produsele patologice recoltate sunt: exsudat nazofaringian, sput, picturi de
secreie traheobronic eliminate n timpul tusei.
Recoltarea secreiei traheobronice poate fi realizat prin metoda "plcilor
tuite": Se expune o plac Petri cu mediul Bordet-Gengou (cu adaos penicilin) la
aproximativ 20 cm n faa gurii bolnavului n timpul accesului de tuse.
Recoltarea se poate realiza i cu ajutorul tamponului din alginat de calciu
pentru exsudatul nazofaringian, bumbacul inhibnd dezvoltarea
microorganismelor.
Din produsul patologic se efectueaz un frotiu colorat Gram i un frotiu
tratat cu anticorpi fluoresceni. Imunofluorescena are o sensibilitate de numai
50%, este limitat att de rezultatele fals pozitive ct i de cele fals negative, dar
are ca avantaj rapiditatea diagnosticului.
Coloniile apar pe mediul de cultur n 3-6 zile, maxim 12 zile. Coloniile
suspecte se repic pe mediul Bordet-Gengou i apoi se trece la identificarea lor pe
baza caracterelor morfologice, de cultur i biochimice mobilitatea, catalaza,
oxidaza, utilizarea citratului, reducerea nitrailor, ureaza.
Se trece la identificarea serologic prin reacii de aglutinare pe lam
utiliznd seruri specifice pentru identificarea serovarurilor ca markeri
epidemiologici.
Se poate face identificarea rapid a Bordetellei prin metode
neconvenionale, direct din prelevatul patologic prin reacia de imunofluorescen
direct sau cu sonde de acizi nucleici sau amplificare genic cu amorse specifice
genei care codific toxina pertussis, dar aceste metode sunt costisitoare.
Diagnosticul serologic este de o mai mic importan datorit faptului c o
cretere semnificativ a anticorpilor aglutinani sau precipitani se realizeaz abia
din a treia sptmn de boal, acest fapt avnd mai mult importan pentru
studiile epidemiologice, dect pentru diagnosticarea bolii.
TRATAMENT
Antibioticul de elecie este eritromicina att pentru tratament cr i pentru
profilaxie. Administrarea eritromicinei n faza cataral duce la blocarea multiplicrii
microorganismului, reduce gravitatea simptomelor i are valoare profilactic
diminund perioada n care pacientul este contagios.
Dac nu se poate administra eritromicin este indicat cotrimoxazolul.
Antibioticoterapiei i se asociaz tratamentul simptomatic constnd n
oxigenare, hidratare, administrare de sedative i aspirarea secreiilor.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Boala evolueaz endemic cu o periodicitate de 3-5 ani i sezonalitate de
primvar.
Izvorul de infecie este exclusiv uman reprezentat de bolnavul cu forme
tipice sau atipice de boal. Contagiozitatea este foarte mare, 30-90% din contaci
receptivi putnd face boala.
Transmiterea se realizeaz prin picturi-nucleosoli.
Receptivitatea este natural, general, de la natere. Multe cazuri apar
naintea vrstei de 5 ani, ns majoritatea cazurilor grave apar naintea vrstei de
un an. Boala este mai puin periculoas la aduli, dar la copii rata mortalitii este
destul de mare. Frecvena bolii a sczut dup 1930 odat cu introducerea
vaccinrii.
La noi n ar vaccinarea este obligatorie utilizndu-se vaccinul DTP care
conine anatoxin difteric, anatoxin tetanic i vaccin corpuscular pertussis
inactivat.
n prezent se utilizeaz urmtoarele vaccinuri antipertussis:
- vaccin corpuscular inactiv (suspensie de Bordetella pertussis)
- vaccin acelular combinaii de componente purificate ale
B.pertussis i toxoidul pertussis.
GENUL BRUCELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Brucella cuprinde mai multe specii care infecteaz animalele i se
pot transmite omului. Se menine clasificarea n 6 specii acceptate de Bergeys
Manual of Systematic Bacteriology, ed. a 9-a:
Brucella melitensis cu 3 biogrupe (capre, oi), Brucella abortus cu 7 biogrupe
(vite), Brucella suis cu 5 biogrupe (porci), Brucella canis (cini), Brucella neotomae
(obolan), Brucella ovis cu cte un biogrup. Brucella maris este a aptea specie
din genul Brucella care reunete tulpinile izolate de la mamifere marine.
Primele trei sunt principalele specii patogene i pentru om iar a patra este
posibil implicat n patologia uman.
Cu toate acestea, rezultatele testelor de hibridizare ADN-ADN au
demonstrat c tulpinile de Brucella au omologie de peste 90%, deci aparin unei
singure grupe genomice. Aceast observaie contrazice existena celor 6 specii de
Brucella care ar fi de fapt biovaruri ale unei singure specii: Brucella melitensis.
Brucellele sunt cocobacili gram negativi, care se coloreaz frecvent bipolar,
eventual prezentnd capsul. Sunt imobili, nesporulai, strict aerobi, catalaz
pozitivi, oxidaz negativi, relativ inactivi metabolic. Nu produc acizi din carbohidrai
pe mediile care conin pepton. Sunt strict parazii pentru animale, caracteristic
localizai intracelular.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Sunt patogeni primari ai multor animale habitatul principal al brucellelor fiind
reprezentat de organismul infectat. Germenii pot rezista i n mediul datorit unor
mecanisme care le asigur persistena (posibilitatea transformrii n condiii
nefavorabile n forme L).
Caractere morfotinctoriale
Sunt cocobacili gram-negativi, imobili, nesporulai, izolai sau mai rar
prezeni n grmezi neregulate. Se coloreaz bipolar. n produsul patologic sunt
prezeni special intracelular. Cu tehnici speciale de colorare se poate evidenia o
capsul fin. n culturi vechi prezint un mare grad de polimorfism.
Caractere de cultur
Sunt bacterii pretenioase, toate speciile avnd cerine nutritive complexe.
Pentru cultivarea lor este nevoie de medii mbogite cu substane nutritive
(aminoacizi, proteine serice, glucoz, sruri, vitamine, factori de cretere etc.), de
un pH de 6,8 i o temperatur de 34C.
Microorganismele sunt aerobe facultativ anaerobe. Brucella abortus
necesit la prima izolare o atmosfer cu 5-10% CO
2
.
Cresc lent, mai ales la prima cultivare. Coloniile, iniial de tip S, devin
vizibile dup 2 sau mai multe zile. Trecerea de la forma S la forma R este nsoit
de scderea virulenei.
Pentru hemoculturi se folosete curent mediul bifazic Castaneda.
Hemocultura trebuie supravegheat minimum 3-4 sptmni. Mediul lichid este
tulburat uniform.
Caractere biochimice
Au activitate metabolic sczut. Posed oxidaz, produc catalaz i
descompun n mod variabil ureea, utilizeaz carbohidrai, dar nu produc hidrogen
sau gaz n cantiti suficiente pentru clasificare. Descompunerea zaharurilor este
lent i nu poate fi decelat pe medii de cultur uzuale pentru c acidifierea este
mascat de producerea de amoiniac. Nu utilizeaz citratul i nu produc indol sau
acetil-metil-carbinol (reacia Vogues-Proskauer negativ).
Identificarea unor specii sau n cadrul speciei a unor biotipuri are la baz o
serie de teste convenionale (clasificarea Huddleson) (tabel IX).
Tabel IX. Clasificarea Huddleson
N
e
c
e
s
i
t
C
O
2
P
r
o
d
u
c
e
H
2
S
U
r
e
a
z
C
r
e
t
e
r
e
p
e
m
e
d
i
u
c
u
A
g
l
u
t
i
n
a
r
e
c
u
a
n
t
i
c
o
r
p
i
t
i
o
n
i
n
f
u
c
s
i
n
a
n
t
i
-
A
a
n
t
i
-
M
B.abortus + + + - + + -
B.melitensis - - + + + - +
B.suis - ++ + + -
Rezistena fa de factorii fizici i chimici
Rezistena n mediul extern este mare, mai ales dac sunt protejate de un
strat de material organic. n esuturile fetale infectate eliminate pot rezista
sptmni de zile. Supravieuiesc 2-3 luni n gunoiul de grajd, 3-60 zile n
brnzeturi, 15-40 de zile n pulberi. Sunt moderat sensibile la temperatur i
aciditate, sunt sensibile la dezinfectantele uzuale. Pasteurizarea laptelui le
distruge.
Doi colorani, fucsina i tionina au aciune bacteriostatic diferit asupra
celor 3 specii de Brucella: tionina inhib creterea speciei B.abortus, fucsina
inhib B.suis. Creterea tulpinilor de B.melitensis nu este influenat de nici unul
dintre cei doi colorani.
Au sensibilitate diferit fa de aciunea bacteriofagilor ceea ce permite
identificarea diferitelor tulpini de Brucella prin lizotipie.
Structur antigenic
Brucella are o structur antigenic relativ complex. Posed antigene de
natur lipopolizaharidic numite A i M prezente n proporii diferite la speciile de
Brucella.
Brucella abortus are ca determinantul major de suprafa antigenul A i
determinant minor antigenul m. Brucella melitensis are determinantul major de
suprafa antigenul M i determinant minor antigenul a. Brucella suis are ambele
antigene n cantitate egal.
Celelalte specii de Brucella sunt lipsite de aceste antigene.
n practica de laborator s-a observat c anticorpii anti-Brucella dau reacii
ncruciate cu Yersinia enterocolitica O:9, Francisella tularensis, Vibrio cholerae i
mai rar cu E.coli O:157 i cu unele tulpini de Salmonella. Acest lucru se datoreaz
existenei unui antigen de suprafa L asemntor cu antigenul Vi de la
Salmonella. antigenului K prezent la tulpinile capsulate, lipolizaharidului (antigenul
O, endotoxina) prezent La nivel parietal.
Antigenul O difer de cel al altor germeni Gram-negativ prin compoziia n
acizi grai i prin faptul c este strns legat de proteine, formnd mpreun un
complex, ceea ce i determin o activitate biologic distinct.
Rspuns imun
Bruceloza acut, la fel ca i administrarea de vaccinuri cu tulpini vii
atenuate, determin un rspuns imun att umoral ct i celular.
n principiu, o dat cu apariia semnelor i simptomelor se pot detecta
anticorpi, dar prezena lor nu previne bacteriemia i nici reinfecia (care este relativ
frecvent). n primele sptmni ale infeciei acute crete titrul anticorpilor de tip
IgM care poate persista n infecia cronic sau chiar dup terapia antimicrobian,
pe durata a 2 ani. Dup 3 sptmni de la debutul bolii apar anticorpi IgG, ating
valoarea maxim dup 6-8 sptmni i persist pe durata infeciei latente. Dup
stadiul acut al brucelozei apar anticorpi blocani de tip IgA care intefereaz
activitatea aglutinant a anticorpilor IgM i IgG. Anticorpii blocani persist muli
ani n infecia cronic i latent.
Brucellele sunt fagocitate de macrofage, distruse cu eliberarea de antigene
i endotoxine dar pot la fel de bine s se multiplice rapid n interiorul fagocitelor,
Brucella fiind o bacterie facultativ intracelular.
Imunitatea mediat celular este esenial n rezistena fa de o nou
mbolnvire. Rspunsul imun celular este n mod cert necesar pentru eradicarea
brucellelor situate intracelular. Limfocitele T stimuleaz activitatea bactericid a
macrofagelor care distrug bacteriile n interiorul unui granulom specific. n unele
cazuri Brucella rezist i persist n interiorul macrofagelor ducnd la reactivri ale
bolii cu instalarea unei stri de hipersensibilizare ntrziat caracteristic pentru
forma cronic a brucelozei.
Caractere de patogenitate
Caracterele de patogenitate se manifest prin capacitatea germenilor de a
se multiplica i de a invada organismul. Nu s-au detectat exotoxine i nu s-au pus
n eviden constitueni antifagocitari capsulari sau ai peretelui celular care s fie
implicai n patogenitatea Brucellei. Endotoxina (antigenul O, LPZ) este implicat
n patogenitate.
n schimb tulpinile de Brucella prezint rezisten fa de distrugerea de
ctre polimorfonucleare explicabil prin faptul c nu are loc stimularea
metabolismului oxidativ i se inhib degranularea neutrofilelor, precum i
descrcarea enzimelor din granulaii.
Pare s existe un factor de patogenitate neprecizat, produs numai in vivo,
care ajut supravieuirea intracelular. Serul animalelor receptive conine o
globulin i o lipoprotein care favorizeaz creterea formei S (virulente) a
bacteriei. Aceste elemente lipsesc din serul altor specii ceea ce le face
nereceptive fa de infecia cu Brucella.
Cele mai patogene specii sunt Brucella melitensis, urmat de Brucella suis
i de Brucella abortus.
Brucellele sunt microorganisme parazite pentru o serie de animale sau
pentru om, capabile s determine infecii acute, cronice sau infecii inaparente.
Dintre animalele de laborator, cobaiul pare s fie animalul cel mai constant
sensibil. Cronicizarea depinde de capacitatea de multiplicare n celule fagocitare.
Au afinitate pentru placenta i esuturile fetale ale animalelor receptive
avnd capacitatea de a metaboliza un hidrocarbonat (eritritol) prezent n aceste
structuri. La animalele gestante provoac avort, dup care infecia se localizeaz
la nivelul glandei mamare, Brucella eliminndu-se timp ndelungat prin lapte.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Bruceloza este o zooantroponoz. La animale bruceloza are evoluie
asimptomatic, cu afectarea aparatului genital la femel nsoit de avort i cu
leziuni testiculare la mascul. Boala este caracteristic pentru ovine, caprine,
bovine, porcine dar poate afecta i alte animale domestice care vor prezenta
simptomatologie necaracteristic. n formele latente de infecie caprele, oile sau
vacile elimin Brucella prin lapte. Brucella este eliminat i prin urin, secreii
produse de sarcin (placent, lichide fetale, avortoni).
Bruceloza este o boal specific animalelor, omul contaminndu-se
accidental. Poarta de intrare este tractul digestiv sau tegumentul lezat, mai rar
bacteria ptrunznd prin conjunctiv sau pe cale respiratorie.
De la poarta de intrare, microorganismul trece n ganglionii limfatici
regionali unde se multiplic, apoi prin ductul toracic ajung n snge rspndindu-
se i localizndu-se n sistemul reticulo-endotelial al organelor parenchimatoase i
ale sistemului osos. Aici, ca patogeni intracelulari, declaneaz o reacie
inflamatorie cu constituirea de noduli granulomatoi cu tendin de abcedare.
Incubaia este n medie de 2-3 sptmni (maxim 1-6 sptmni), ns
uneori pot trece cteva luni ntre momentul infectrii i apariia fenomenelor
clinice.
Debutul este de obicei insidios, manifestat prin astenie, indispoziie,
cefalee, artralgii, febr moderat, transpiraii abundente.
n perioada de stare simptomele sunt polimorfe, bruceloza fiind una din
bolile extrem de greu de recunoscut clinic. Febra ondulant (care crete n cursul
dup amiezei i scade n timpul nopii) nsoit de frisoane are mai mult o valoare
istoric, n realitate, curba febril are un aspect variabil: ondulat, neregulat,
remitent i intermitent. Transpiraiile abundente nocturne, cu un miros
caracteristic, astenia, durerile sub diverse forme reprezint elemente comune n
cursul bolii.
S-au descris circa 200 de semne clinice care pot apare n bruceloz.
Durata bolii poate fi de 3-4 sptmni, dar cel mai frecvent depete 3
luni, ajungnd n formele cronice la ani de zile. n formele cronice diagnosticul se
stabilete foarte dificil. n formele cronice ale bolii, din focarele de infecie se
descarc periodic germeni n torentul sanguin unde sunt prezeni anticorpi
bactericizi anti-Brucella. Distrugerea unui numr mare de microorganisme n urma
reaciilor antigen-anticorp cu eliberarea de endotoxin poate cauza stri de oc
endotoxinic.
Forme clinice ale brucelozei umane:
forma inaparent: infecia este depistat doar prin determinarea
anticorpilor specifici, fr nici un semn clinic de boal;
forma septicemic: incubaie 2-3 sptmni, debut insidios. n perioada
de stare se instaleaz febra, transpiraiile abundente, astenie, artralgii, mialgii
toate cuprinse denumirea de febr ondulant sudoro-algic. Se asociaz hepato-
splenomegalie i adenopatii. Investigaiile de laborator evideniaz neutropenie i
se pot evidenia anticorpi specifici. n acest stadiu hemocultura sau medulocultura
permit izolarea bacteriei;
formele localizate apar dup o form inaparent sau septicemic de
boal. Localizrile pot fi multiple dar mai frecvent sunt afectate osul i articulaiile:
spodilit lombo-sacrat, sacro-ileit, artrite. Se mai ntlnesc afectri neuro-
psihice, pulmonare, hepatice, splenice, cutanate, meningo-encefalit, orhit,
endocardit;
recderi sau forme cu evoluie prelungit semnele clinice sau
afectrile locale persist peste 1 an, tratamentul antibacterian este ineficient,
hemocultura sau serodiagnosticul sunt adesea pozitive. Este greu de difereniat
recderea de formele trenante la persoanele cu risc profesional de contaminare;
forma cronic fr un tablou clinic caracteristic, cu manifestri
polimorfe: subfebrilitate prelungit (sptmni, luni, ani), astenie, artralgii,
transpiraii, cefalee, tulburri neuro-psihice, splenomegalie. Hemocultur i
serodiagnosticul sunt negative. Intradermoreacia este pozitiv stabilind
diagnosticul etiologic al manifestrilor clinice.
Formele cele mai grave apar ca urmare a infeciei cu Brucella melitensis,
urmat de infecia cu Brucella suis, Brucella abortus i respectiv Brucella canis.
Brucella melitensis determin febra de Malta sau febra ondulant, o
infecie sever cu bacteriemie bine exprimat, granuloamele formate la nivelul
organelor parenchimatoase evolund spre cazeificare i abcedare.
Brucella abortus i Brucella canis determin forme uoare de boal,
frecvent inaparente, fr complicaii supurative ale granuloamelor iar Brucella suis
determin forme cronice de bruceloz caracterizate prin supuraii ale
granuloamelor.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
n realizarea diagnosticului se pornete de la aspecte clinice i
epidemiologice, ns diagnosticul de laborator este esenial, reprezentnd unica
metod cert de diagnostic.
Metodele de diagnostic amintite au utilitate n raport cu stadiul de evoluie al
bolii (tabel X).
n cadrul diagnosticului bacteriologic, produsele patologice sunt
reprezentate de snge, mduv osoas, material recoltat prin puncie hepatic,
splenic sau ganglionar, urin, bil, lapte, materiale necroptice etc., n funcie de
localizarea procesului infecios.
Tabel X. Utilitatea metodelor de diagnostic n funcie de stadiul bolii
Stadiul bolii hemocultur Wright roz bengal RFC IFi IDR
acut +++ + +/- +/- +/- -
subacut + +++ +++ +++ +++ +
cronic - +/- +/- +/- + +++
Legend:
RFC - reacia de fixare a complementului;
IFi - reacia de imunofluorescen indirect;
IDR - intradermoreacia
I. Diagnosticul direct
1. Microscopia direct i chiar coloraia imunofluorescent rmne
frecvent negativ.
2. Izolarea bacteriei impune utilizarea mediilor speciale, bogate n
substane nutritive, a mediilor bifazice pentru hemoculturi. Pentru produsele
patologice bogate n flor de asociaie mediile sunt suplimentate cu amestecuri
selective. Incubarea se face aerob n atmosfer de 10% CO
2
, timp de 10 zile (3
sptmni pentru hemoculturi), timp n care culturile sunt urmrite zilnic.
3. Identificarea bacteriei se bazeaz pe caracterele de cultur, pe aspectul
microscopic al culturii, pe teste biochimice preliminare i pe aglutinarea pe lam
cu seruri anti-brucella forma S:
o fermentarea glucozei i lactozei prin metode clasice;
o producerea de oxidaz;
o hidroliza semicantitativ a ureei.
Testele specifice de identificare sunt efectuate n laboratoare speciale:
o producere de H
2
s;
o necesitatea CO
2
;
o creterea n prezena tioninei i fucsinei bazice;
o aglutinarea cu antiseruri monospecifice;
o sensibilitatea la fagul Tbilisi;
o sonde ADN.
II. Diagnosticul indirect
1. Diagnosticul serologic cuprinde aglutinarea pe lam (Huddleson,
reacie calitativ, de screening) care trebuie confirmat prin cuantificarea
aglutininelor anti-Brucella n tuburi (reacia de aglutinare Wright). Se preleveaz
cantitatea necesar de snge naintea efecturii intradermoreaciei cu
brucelin/melitin. Fiecare reacie utilizat n serodiagnostic identific anumite
categorii de anticorpi i de aceea rezultatele obinute pot fi discordante.
n primele sptmni ale infeciei crete titrul anticorpilor de tip IgM. Acest
titru rmne ridicat n infecia cronic i poate persista pn la 2 ani chiar dup
tratamentul antimicrobian eficient.
Anticorpii de tip IgG apar la 3 sptmni de la infecie, ajung la valori
maxime la 6-8 sptmni i persist pe toat durata infeciei latente.
Dup stadiul subacut al infeciei, persistnd ani de zile n infecia cronic i
latent, apar anticorpi tip IgA (anticorpi blocani) care interfereaz activitatea
aglutinant a anticorpilor IgM i IgG. Din acest motiv dup stadiul acut al
brucelozei diagnosticul serologic este dificil ntruct se obin deseori rezultate fals
negative prin reacia Wright. Anticorpii tip IgA se evideniaz prin testul de blocare
sau testul Coombs.
Reacia Wright este o reacie de aglutinare n tuburi care evideniaz
anticorpii aglutinani de tip IgG i IgM. Este prima reacie care devine pozitiv ???
dar se negativeaz repede.
Este pozitiv doar n faza acut a bolii. Un titru 80 este semnificativ. Pot
aprea reacii fals pozitive sau fals negative.
Reaciile fals pozitive se datoreaz reaciilor ncruciate cu Yersinia
enterocolitica, Francisella tularensis, Vibrio cholerae.
Posibilitatea unor reacii fals negative impune determinarea anticorpilor
blocani care apar la unii pacieni, n special n faza cronic a infeciei. Sunt IgA i
IgG care se fixeaz la nivelul situsurilor antigenice fr a determina aglutinare.
Pentru a exclude un rezultat fals negativ, n tuburile negative se adaug o
pictur de martor pozitiv n eprubeta de reacie. Dac nu se produce aglutinare
nseamn c sunt prezeni anticorpi blocani fixai pe celula bacterian i astfel
reacia de aglutinare este inhibat.
Reacia cu antigen tamponat este un test rapid, simplu i specific de
aglutinare pe lam, n mediu acid, utiliznd o suspensie de Brucella inactivat i
colorat cu roz bengal. Prin aceast reacie se evideniaz anticorpi de tip IgG.
Devine pozitiv mai trziu dar este mai sensibil i rmne mai mult timp pozitiv
comparativ cu reacia Wright.
Reacia de fixare a complementului este dificil de efectuat.
Imunofluorescena indirect detecteaz tardiv anticorpi anti-Brucella
comparativ cu reacia Wright. Este foarte util n diagnostic ntruct prin aceast
reacie sunt detectai anticorpi specifici n fazele n care alte teste serologice s-au
negativat.
2. Intradermoreacia la brucelin/melitin permite testarea sensibilitii
de tip ntrziat. Se inoculeaz intradermic, pe faa anterioar a unui antebra, 0,1
ml filtrat de cultur de B.abortus/B.melitensis iar la cellalt antebra se inoculeaz
0,1 ml bulion care s-a utilizat la obinerea brucelinei/melitinei (martor). Rezultatul
testului se citete dup 24-48 de ore. Lipsa reaciei la testul martor permite citirea
rezultatului. Prezena eritemului i a edemului la locul inoculrii filtratului de cultur
indic o reacie pozitiv. Intradermoreacia este pozitiv n formele cronice de
boal uneori fiind unicul semn pozitiv al infeciei.
TRATAMENT
Tratamentul brucelozei este dificil din cauza localizrii intracelulare a
microorganismului. Trebuie deci administrat un antibiotic activ pe Brucella care n
acelai timp s penetreze intracelular. Ciclinele, rifampicina, cotrimoxazolul,
fenicolii ndeplinesc aceste cerine.
Brucella poate fi sensibil la tetraciclin sau ampicilin. Se poate administra
o asociere de antibiotice.
Ameliorarea simptomatologiei se poate produce n cteva zile de la
nceperea tratamentului. Totui, datorit localizrii intracelulare a germenului,
tratamentul trebuie s fie prelungit (mai multe sptmni). Sunt posibile recderi
chiar i sub antibioterapie. n bruceloza cronic sau latent antibioticoterapia este
ineficient.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Sursa de microorganisme din genul Brucella este reprezentat de
animalele bolnave. Transmiterea infeciei la om se realizeaz prin ingestia de lapte
sau de produse contaminate provenite de la animalele bolnave, prin contactul cu
esuturile avortonului, blegar, pulberi, ape contaminate cu Brucella la nivelul
leziunilor tegumentare, la nivelul conjunctivei sau prin inhalarea aerosolilor
contaminai cu Brucella, degajai n cursul avortului. Bruceloza este n principal o
boal profesional, aprnd la lucrtorii din sectorul zootehnic, veterinari, fermieri,
mcelari etc.
Elementul esenial pentru eliminarea brucelozei umane este eradicarea bolii
la animale. Acest lucru s-ar putea realiza folosind un vaccin viu atenuat, care
determin imunitate i prin sacrificarea animalelor bolnave. n unele ri
vaccinarea animalelor este interzis pentru c mpiedic diagnosticarea serologic
a bolii: testele serologice vor evidenia anticorpii post-vaccinali.
ntre metodele de prevenire a infeciei umane cu Brucella se pot aminti i
pasteurizarea laptelui, evitarea contactului cu produsele animale contaminate i
aplicarea msurilor de protecie a personalului aflat la risc pentru contractarea
bolii. Personalul expus riscului infeciei are obligaia de a purta echipament de
protecie: mti, mnui, oruri, cizme de cauciuc.
Vaccinarea selectiv a personalului care vine n contact cu animalele se
poate realiza cu vaccin viu atenuat. Multe ri nu au acceptat vaccinarea la om ci
doar un control serologic i prin IDR la personalul expus infeciei.
GENUL FRANCI SELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Francisella tularensis, agentul etiologic al tularemiei, a fost izolat n 1911
de Mac Coy i Chapin n regiunea Tulare din California. A fost descris pentru
prima dat n 1907 la om i n 1912 la roztoare. n 1919 Edward Francis descrie,
n SUA, primele cazuri de tularemie uman. Numele genului amintete de Edward
Francis care a studiat bacteria i boala iar numele speciei deriv de la Tulare
Country, California.
Microorganismele din genul Francisella sunt minusculi cocobacili Gram
negativi, la limita vizibilitii cu microscopul optic, aerobi, facultativi anaerobi,
pleomorfi, imobili, fr pili, cu o capsul fin de natur lipidic.
Produc tularemia, o boal infecioas a unor specii de animale (mai ales
roztoare), care poate fi transmis accidental pe diferite ci la om. Tularemia este
o zooantroponoz. Specia Francisella tularensis reprezint singura specie a
genului important pentru patologia animal i uman i singura specie dintre cele
3 ale genului care a fost izolat n Romnia.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Are larg rspndire n natur. A fost izolat de la mamifere, psri,
artropode, animale domestice, precum i din ap, noroi sau fecalele animalelor.
F. tularensis infecteaz animalele slbatice i domestice: iepuri, obolani,
oareci, popndi, hrciogi, bizami, veverie etc., psrile, este prezent i la unele
cpue, mute de animale i nari. Francisella poate persista 2-3 ani n
organismul cpuei, ele pot transmite microorganismul transovarian. Din acest
motiv, n focarele de infecie cpuele joac un rol important n transmiterea
bacteriei.
Caractere morfotinctoriale
Pe frotiurile din produs patologic, colorate Gram bacteria este greu de
observat. F. tularensis este un cocobacil gram negativ, foarte mic. Se coloreaz
relativ slab, adesea bipolar.
Este de preferat coloraia Giemsa care evideniaz cocobacili colorai
bipolar, capsulai, grupai n mici grmezi.
Depistarea i identificarea rapid a F. tularensis n prelevatele patologice
de la animale se poate realiza cu coloraia imunofluorescent.
Microscopul electronic a pus n eviden i elemente mai mici de 0,1, sub
posibilitile de rezoluie ale microscopului optic, care pot trece prin filtrele uzuale
pentru sterilizare bacteriologic.
Caractere de cultur
Este greu de cultivat, numai pe medii speciale, cu glbenu de ou coagulat
(McCoy) sau cu cistein-glucoz-snge la temperatura de 37C, n condi ii de
aerobioz.. La prima inoculare coloniile cresc lent, devin vizibile dup 2-10 zile. Se
Coloniile sunt de tip S, mici, transparente i uor de emulsionat.
Caractere biochimice
F. tularensis este catalaz pozitiv i oxidaz negativ, oate fermenta unii
carbohidrai sau alcooli fr producere de gaz. Pentru c prezint o activitate
biochimic redus, testele biochimice nu prezint importan n diagnosticul
curent.
Rezistena fa de factorii fizici i chimici
n mediul extern F. tularensis poate fi distrus la 45C, precum i de
antisepticele uzuale. Este rezistent la frig i la congelare. n ap, noroi, n
carcasele de animale n putrefacie poate persista mai multe sprmni.
Supravieuiete n ap sau noroi pentru c poate supravieui i se poate nmuli n
interiorul amoebelor. Mutele pot purta agentul patogen circa 14 zile, iar cpuele
2-3 ani.
Structura antigenic
Tulpinile de F. tularensis sunt omogene antigenic, dar genul poate fi
mprit n dou biovaruri: A sau tularensis prezent exclusiv n America de Nord i
B sau palaearctica, mai puin virulent, circulant n Europa, Asia, America.
Capsula conine lipopolizaharide i carbohidrai iar n peretele tulpinilor de
F.tularensis exist o serie de antigene printre care antigenul somatic O
(endotoxina).
Unele antigene al tulpinilor de Francisella tularensis au structuri proteice
nrudite cu antigenele aglutinante ale tulpinilor de Brucella i de Yersinia
enterocolitica O:3.
Caractere de patogenitate
Cu toate c factorii responsabili pentru patogenitatea F. tularensis nu sunt
foarte bine definii, capsula i endotoxina par a fi implicate n patogenitatea
bacteriei. Este o bacterie facultativ intracelular.
Marea infeciozitate a bacteriei face din Francisella tularensis o potenial
arm biologic
Rspuns imun
Imunitatea dup infecie persist toat viaa.
Este asigurat de anticorpii aglutinani care apar dup 7-10 zile de la
debutul bolii, cresc pn la un nivel maxim, se menin la titru ridicat pe toat
durata bolii. n convalescen scad rmnnd la valori constante ani de zile dar
fr efect protector.
Francisella tularensis are capacitatea de a supravieui intracelular ceea ce
explic recderile i cronicizarea bolii chiar n prezena unor titruri ridicate de
anticorpi.
Imunitatea celular reprezint modalitatea principal de aprare fa de
infecie, este de durat i nalt protectiv..
PATOGENIE. BOALA LA OM
Tularemia este o boal specific animalelor transmisibil ocazional la om.
F. tularensis are o infeciozitate foarte mare. Doza infectant este de numai
50 de microorganisme infecia instalndu-se dup penetrarea tegumentelor sau
mucoaselor sau dup inhalarea acestei cantiti de microorganisme. Cel mai
adesea contaminarea se realizeaz printr-o soluie de continuitate tegumentar.
La poarta de intrare are loc multiplicarea microorganismului, clinic
manifest prin eritem, papul, pustul, ulceraie.
Infecia se propag pe cale limfatic (limfangit) prinznd ganglionii limfatici
regionali, care se mresc i ncep s supureze (adenit) cu formarea bubonului
tularemic. Microorganismele se pot multiplica intracelular, supravieuind mult timp
n monocite sau n alte celule ale organismului.
Pe cale limfatic bacteria este deversat n snge (bacteriemie tranzitorie),
diseminat n organism, cu formarea de focare n diferite organe parenchimatoase
(plmni, ficat i splin) unde apar leziunile caracteristice - noduli granulomatoi
care se pot necroza sau cazeifica.
Boala poate evolua sub urmtoarele forme clinice:
- forma ulcero-ganglionar este cea mai frecvent. Este asociat cu
leziuni cutanate eritematoase sau veziculare, sindrom pseudogripal. Pacientul
prezint adenopatie cu localizare brahial, submaxilar care fisutlizeaz. Alte
manifestri clinice sunt reprezentate de: frison, febr, cefalee, grea, vrsturi,
afectarea strii generale, n lipsa unui tratament corespunztor se poate ajunge la
delir i com;
- forma tifoidic;
- pneumonia tularemic;
- forma oculoganglionar bacteria ptrunde prin conjunctiv, cauznd
conjunctivita unilateral cu adenit preauricular;
- tularemia orofaringian manifestat prin stomatit, faringit, tonsilit
cu adenopatie cervical;
- forma intestinal cu dureri abdominale, diaree, vomismente.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Diagnosticul de laborator bacteriologic este dificil, cu mari riscuri de
infectare a personalului de laborator. Manipularea produselor biologice infectate i
a tulpinilor de Francisella tularensis izolate este periculoas. De aceea
diagnosticul bacteriologic direct n tularemie se practic n laboratoare speciale, cu
dotri de securitate antiepidemic, de ctre personal instruit, care are obligaia de
a purta echipament special de protecie, masc i mnui.
Diagnosticul direct
Pentru diagnosticul bacteriologic produsele patologice sunt raclatele din
ulcerele cutanate, aspiratul ganglionar, spltura gastric, sputa, sngele.
Recoltarea acestora trebuie fcut ct mai repede dup ridicarea suspiciunii de
tularemie ntruct dup supurarea bubonului bacteria dispare rapid i nu mai poate
fi depistat.
Pentru examinare microscopic se procedeaz la coloraie
imunofluorescent.
Izolarea pe medii de cultur nu este o metod sensibil de diagnostic.
Cultivarea germenului este dificil. Mediile de cultur rmn adesea sterile chiar
dac produsul patologic este inoculat n mediu n condiii optime. Dac se
reuete izolarea tulpinii de Francisella pe cultur, identificarea se realizeaz prin
reacie de aglutinare pe lam cu ser imun specific sau prin inoculare la animal de
laborator.
Mai util este inocularea percutan a produsului recoltat la oarece sau
cobai. Animalele vor fi sacrificate dup 6-10 zile, autopsiate. Bacteria se
evideniaz pe frotiuri din snge, pe amprentele din splin, ficat, peritoneu colorate
cu coloraia Giemsa. Se poate face i izolarea bacteriei pe medii de cultur
speciale.
Diagnosticul serologic se poate practica i n laboratoarele unde nu se
pot realiza condiiile de securitate antiepidemic sau cnd nu se poate realiza
izolarea bacteriei pe mediul de cultur.
Se practic aglutinarea n tuburi, hemaglutinarea sau reacii de tip ELISA.
Din a 7-a zi de boal pot fi depistai anticorpi anti-Francisella tularensis de
tip aglutinine care ating un nivel maxim la 4-8 sptmni i pot persista n titruri
dozabile timp de mai muli ani.
Suspiciunea de tularemie este susinut de titruri de peste 1:80. Titruri ntre
1:20 i 1:80 sunt decelate muli ani dup infecie.
Confirmarea infeciei tularemice se face prin prelucrarea a dou probe se
snge recoltate la interval de 2 sptmni, n vederea evidenierii prezenei
anticorpilor, a titrurilor i a evoluiei lor n dinamic. O cretere a titrului de cel puin
4 ori la a doua recoltare confirm o infecie recent.
Un titru mai mare de 1:160 la un singur ser recoltat n convalescen poate
sugera diagnosticul n context clinic i epidemiologic.
Trebuie reinut posibilitatea unor reacii ncruciate cu Brucella sau cu
Yersinia enterocolitica O:3.
Diagnosticul se mai poate clarifica prin intradermoreacia la tularin care se
pozitiveaz dup a 5-a zi de boal. Aceat reacie depisteaz sensibilitatea de tip
ntrziat care persist ani de zile la fotii bolnavi.
TRATAMENT
Aminozidele, ciclinele, cloramfenicolul, fluorochinolonele sunt active in vitro
pe tulpinile de Francisella.
Antibioticul de elecie este streptomicina. Gentamicina pare a fi la fel de
eficace. Pot aprea recderi. Pot fi folosite i tetraciclina i cloramfenicolul, dar
recderile sunt mai frecvente, mai ales dac tratamentul este ntrerupt prematur.
Multiplicarea intracelular a F. tularensis creeaz dificulti n vindecarea
tularemiei.
Tratamentul antibiotic precoce este eficient n timp ce antibioticoterapia
aplicat n stadiul tardiv, dup abcedarea bubonului nu mai are sens. n aceast
faz este indicat tratamentul chirurgical al leziunii.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE I CONTROL
Tularemia exist n multe ri, cu precdere n emisfera nordic evolund
sporadic sau n epidemii.
Sursa de infecie o constituie animalele slbatice i domestice infectate cu
F.tularensis. Afecteaz iepurii de cas i slbatici, roztoarele slbatice mici,
cprioara, porcul mistre. Animalele domestice cum ar fi cinele i pisica sunt doar
purttoare ale bacteriei. Transmiterea germenului ntre animale se realizeaz prin
intermediul cpuelor, nepturii de insecte, canibalismului.
Infecia uman este accidental, transmiterea agentului patogen de la
animalul bolnav la om se face printr-una din urmtoarele ci:
o contactul direct cu animalele
bolnave sau cu produsele lor (jupuire, tranare),
agentul ptrunznd uor prin tegumente sau mucoase;
dup muctura de animal;
o pe cale digestiv, prin ingestia de ap sau alimente
contaminate;
o prin intermediul unor artropode hematofage: cpue, mute,
nari, plonie;
o pe cale respiratorie, prin aerosoli (foarte rar).
Boala are caracter profesional survenind la persoane care vin n contact cu
animalele bolnave: vntori, paznici de vntoare, muncitori forestieri, pdurari,
agricultori, cresctori de animale, mcelari. n unele ri 90% din cazurile de
tularemie apar prin contact cu iepurii slbatici infectai.
Boala apare mai frecvent n perioada sezonului de vntoare dar persist i
n afara acestei perioade. Aceast situaie se explic prin braconaj dar i prin
manipularea de carne de vnat congelat ntruct Francisella este rezistent la
congelare.
Pentru c nu exist un control al circulaiei acestei bacterii n natur,
singura metod nespecific de profilaxie const n evitarea contaminrii. Ca
profilaxie specific se poate face imunizare prin administrarea intradermic a unui
vaccin viu atenuat la persoanele cu risc crescut. Persoanele vaccinate nu sunt
protejate complet dar n caz de infecie vor face o form mai uoar de boal.
Rspunsul imun umoral persist 3-5 ani iar cel celular ani de zile dup vaccinare.
GENUL PASTEURELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Pasteurella cuprinde specii responsabile de boli ale animalelor,
transmise ocazional omului. Aceste bacterii au un istoric interesant, o taxonomie
n continu schimbare i o patogenie complex.
n 1879 Toussaint i apoi Pasteur au reuit s cultive bacilul holerei
ginilor demonstrnd etiologia microbian a bolii. Louis Pasteur este cel care a
identificat una din speciile genului ca agent etiologic al holerei ginilor preparnd
un vaccin mpotriva acestei maladii. Pentru aceasta, n 1887 Trevisan propune ca
genul din care face parte bacteria respectiv s se numeasc Pasteurella.
Microbii din genul Pasteurella sunt cocobacili Gram negativi, pleomorfi,
imobili, nesporulai.
Specia tip este reprezentat de P. multocida. Interes medical prezint i
Pasteurella haemolytica, Pasteurella dagmatis, Pasteurella ureae.
PASTEURELLA MULTOCIDA
CARACTERE GENERALE
Habitat
P. multocida poate fi izolat de la nivelul cilor aero-digestive superioare al
animalelor slbatice i domestice, importante surse de infecie pentru om fiind
pisica i cinele. Persoanele care vin n contact strns cu aceste animale pot fi
purttoare nazo-faringiene ale bacteriei.
Caractere morfotinctoriale
Este un cocobacil Gram negativ, colorat bipolar, imobil, nesporulat, poate fi
capsulat.
Caractere de cultur
Bacteria se dezvolt la 37C pe medii de cultur obinuite n aero-
anaerobioz. Sunt aerobi facultativ anaerobi Creterea este stimulat dac mediul
conine i snge sau ser. Pe agar coloniile sunt de tip S, mici, rotunde,
neuniforme, bombate, semitransparente, cu opalescen albstruie. Pe geloz-
snge coloniile sunt mici, cenuii, nehemolitice. Dup repicare coloniile pot deveni
de tip R. Tulpinile de origine uman, capsulate, formeaz colonii mari, mucoide,
de tip M.
Caractere biochimice
P. multocida posed oxidaz, catalaz i nitrat-reductaz dar nu produce
lizin-decarboxilaz i nici arginin-dezaminaz.
Fermentarea zaharurilor este corelat cu tipul antigenic i cu originea
tulpinii. Fermenteaz glucoza, zaharoza, xyloza, arabinoza i manitolul, nu i
maltoza. Aciunea asupra lactozei este variabil, n funcie de tulpin. Nu poate
utiliza citratul ca unic surs de carbon.
Descompune proteinele cu producere de indol i nu cu eliberare de H
2
S. Nu
posed ureaz i gelatinaz.
Rezistena n mediul extern
Este o bacterie sensibil. Este distrus n 15 minute sub aciunea fenolului
0,5% i n cteva minute prin nclzire la 60C.
Structur antigenic
Prezint antigene somatice i capsulare.
Pasteurella prezint lipopolizaharide, constituente ale membranei externe,
care se comport ca endotoxin constituind antigenul somatic O.
Polizaharidele capsulare antigenice au permis clasificarea n 5 serotipuri
capsulare (A, B, D, E, F) pe baza unei reacii de hemaglutinare indirecte. Tulpinile
implicate n patologia uman aparin tipului A sau, mai rar, serotipului D.
Variantele M ale serotipurilor A i D, formatoare de colonii mucoase pe mediul de
cultur, posed o capsul de acid hialuronic ce va masca prezena altor antigene.
Rspuns imun
Pasteurella multocida este o bacterie cu dezvoltare intracelular cu
precdere. Probabil cei mai importani anticorpi aprui n cursul infeciei sunt
anticorpii opsonizani.
Caractere de patogenitate
P. multocida este patogen n special prin multiplicare i invazivitate.
Factorul de virulen este reprezentat de capsul care, inhibnd fagocitarea
germenilor, permite invadarea organismului gazd. Unele tulpini de P.multocida
produc o citotoxin dermonecrotic.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Este patogen pentru animalele cu imunitatea sczut omul infectndu-se
accidental. Microorganismul are capacitatea de a se multiplica att intra-, ct i
extracelular.
Infeciile umane cu P. multocida se ncadreaz n trei grupe generale:
1. pasteurelloza de inoculare apare dup muctura, zgrietura sau
lingerea unei plgi preexistente de ctre un animal infectat, cel mai adesea pisic
sau cine. Poarta de intrare este frecvent cutanat, excepional ocular. Se
manifest ca infecii locale, celulite, abcese, uneori osteomielite etc. localizate, n
ordinea frecvenei, la membrele superioare, inferioare i la nivelul capului (mai
ales la copii). La 24 de ore de la rnire apar manifestri inflamatorii locale, intense,
nsoite de dureri vii, limfangit, adenopatie epitrochlean, axilar, poplitee sau
crural n funcie de localizarea leziunii. Semnele locale scad n intensitate n
cteva ore dar adenopatiile regionale persist cteva sptmni. Videcarea este
ad integrum, fr sechele. n cazul mucturilor profunde poate apare osteit sau
artrit supurat.
2. infecii ale cilor respiratorii sunt frecvente la persoane care triesc
mpreun cu animalele. Aceste persoane pot prezenta angine, rinofaringite,
sinuzite, bronite, pneumonii, abcese pulmonare, pleurezii etc.;
3. infecii sistemice se refer la septicemia urmat de atingeri
viscerale. Apar frecvent la persoanele debilitate de o boal de baz: ciroz etilic,
insuficiena hepatic, leucemie, cancer, imunodepresie.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Diagnosticul de laborator este bacteriologic i cuprinde etapele clasice
ale diagnosticului direct.
Recoltarea produsului patologic: aspirat sau chiuretaj din plaga mucat,
puroi sinusal, sput, exsudat pleural, lichid cefalo-rahidian, snge pentru
hemocultur.
Examenul frotiului din produs patologic evideniaz mici cocobacili Gram
negativi polimorfi, nesporulai, eventual colorai bipolar.
Cultivarea se poate realiza pe medii solide sau lichide, simple sau
mbogite cu 5% snge de berbec, incubate 72 de ore la 37C n atmosfer de 3-
5% CO
2
. Coloniile apar n 24-48 de ore. Sunt mici, strlucitoare, uneori mucoase.
Identificarea bacteriei se face n continuare pe baza caracterelor
morfologice, de cultur, biochimice i antigenice.
O metod rapid i sensibil de izolare i totodat de certificare a virulenei
tulpinii este inocularea produsului patologic la oarece care va dezvolta o infecie
cu efect letal n 24 de ore.
Diagnosticul serologic nu are valoare.
Intradermoreacia la pasteurelin evideniaz o reacie de sensibilizare
specific dup 8-10 zile de la infecie. Este util n formele subacute sau cronice
ale infeciei.
TRATAMENT
Majoritatea tulpinilor animale de Pasteurella sunt rezistente la antibiotice.
Tulpinile umane prezint rareori farmacorezisten, cele mai multe fiind
sensibile la betalactamine, cicline, imidazoli, fluorochinolone. Ca alternativ
terapeutic pot fi utilizate macrolidele i aminozidele dei sunt mai puin eficiente.
Pentru afeciunile sistemice sunt utile fluorochinolonele.
Pe lng tratamentul antibiotic corect, este necesar tratamentul local al
plgii.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Pasteurella multocida poate fi identificat n tractul respirator sau
gastrointestinal al animalelor sau psrilor. Germenul determin pneumonii
sporadice sau epidemice, precum i septicemii la vaci, oi, porci i holera aviar la
gini, curcani, rae. Infecia se rspndete cel mai frecvent dup mucturi de
animale. Limitarea contactului cu animalele domestice sau slbatice rmne
principalul mijloc de a mpiedica infeciile cu Pasteurella. Tratamenul local al zonei
mucate este foarte important.
PASTEURELLE CU INTERES MEDICAL
1. Pasteurella haemolytica: cauzeaz rar infecii umane fiind mai
frecvent izolat din tractul respirator al vitelor, cailor, oilor, porcilor, psrilor.
Cauzeaz pneumonie la vite i oi i holer la gini i curcani.
2. Pasteurella dagmatis: gzduit de animale, determin infecia
plgilor mucate de cine sau pisic. Poate cauza endocardit.
3. Pasteurella ureae: este izolat mai frecvent din cile respiratorii ale
omului, mai rar ale animalelor. Ocazional cauzeaz peritonite, meningite,
septicemii, pneumonii.
4. Pasteurella canis i Pasteurella stomatis fiind prezente n oro-
faringele cinilor i/sau al pisicilor infecteaz plgile mucate de aceste animale.
GENUL HAEMOPHI LUS
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Haemophilus reunete un grup larg de cocobacili polimorfi, imobili,
nesporulai, Gram negativi, aerobi i facultativ anaerobi i carboxifili.
Le place s creasc pe medii cu snge pentru c aceste medii le ofer doi
factori de cretere de care multe specii de Haemophilus au strict nevoie:
- factorul X (hemina, feroprotoporfirina) component termostabil, rezist
45 minute la 120C, este prezent n snge i n derivatele sale cu hemin;
- factorul V component termolabil, rezist 15 minute la 90C. Eliberat din
hematii, este distrus repede de pirofosfataza i ADN-aza prezente n sngele de
om, oaie, capr, bovin. Este alctuit din coenzime din clasa dehidrogenazelor
care sunt prezente n globulele roii, n esuturile animale i vegetale i n
majoritatea bacteriilor (stafilococ, enterococ, E.coli, levuri etc.). n componena sa
intr:
o fie din nicotinamid-adenin-dinucleotid (NAD) sau
diphosphonucleotid (DPN) sau coenzima I
o fie din nicotinamid-adenin-dinucleotid-phosphat (NADP) sau
triphosphonucleotid (TPN) sau coenzima II
Specia care necesit pentru cretere numai factorul V primete la denumire
prefixul para (H.parainfluenzae).
Mediile de cultur care permit izolarea tulpinilor de Haemophilus trebuie s
conin, n funcie de specie, fie factor X, fie factor V fie ambii factori n concentraii
cuprinse ntre 0,5 25 mg/ml de mediu, n funcie de specia de Haemophilus.
Pentru c sngele proaspt conine o DNA-z i pentru c factorul V este prezent
intraglobular i nu va putea migra n mediu, este necesar nclzirea moderat a
sngelui (75C). La aceast temperatur DNA-za este distrus, eritrocitele se rup
i elibereaz hemina care este termostabil i factorul V care rezist la
temperaturi de pn la 90C.
Mediile utilizate pentru izolarea speciilor de Haemophilus sunt:
- geloza chocolat;
- geloza Fildes obinut prin adugarea n mediu a extractului Fildes
(extract care conine factorii X i V eliberai din sngele de berbec prin digestie
peptic) este un mediu transparent;
- geloza Levinthal;
- Haemophilus Test Medium (HTM) etc.
Unele bacterii cum este Staphylococcus aureus produc o cantitate mare de
NAD. Se poate obine o cultur de Haemophilus pe geloza snge (care furnizeaz
factorul X) de-a lungul unui striu de cultur de Staphylococcus aureus care
furnizeaz factor V. Acest fenomen se numete satelitism.
Pentru a mpiedica dezvoltarea microorganismelor de contaminare mediile
pot fi suplimentate cu substane antibiotice: bacitracin, vancomicin, lincomicin,
oxacilin etc.
Din punct de vedere medical sunt importante speciile pe care omul le
adpostete n patru ecosisteme: faringe, cavitatea bucal, placa dentar i
sporadic intestinul i aparatul uro-genital.
Haemophilus influenzae este, de departe, specia cel mai frecvent implicat
n infecii umane, n special la copii.
Celelalte specii izolate de la om sunt comensale oportuniste care pot fi
implicate ocazional n infecii din sfera oto-rino-laringian sau, la pacieni
imunodeprimai, n septicemie sau endocardit: Haemophilus aegyptius,
H.ducreyi, H.haemolyticus, H.parainfluenzae, H.aphrophilus, H.parahaemolyticus,
H.paraphrophilus, H.segnis H.paraphrohaemolyticus,.
Haemophilus ducreyi i Haemophilus aegyptius sunt patogeni ai
mucoaselor genito-urinar respectiv conjunctival i nu au fost izolai de la
persoane sntoase.
Haemophilus nu se gsete liber n natur.
Clasificarea speciilor de Haemophilus ine cont de exigenele de cretere i
de caracterele biochimice (tabel XI).
Tabel XI. Clasificarea speciilor de Haemophilus
(dup A.Decoster, 2005)
S
p
e
c
i
a
F
a
c
t
o
r
X
F
a
c
t
o
r
V
o
x
i
d
a
z
a
c
a
t
a
l
a
z
a
u
r
e
a
z
a
i
n
d
o
l
u
l
H.influenzae + + + + (+) (+)
H.haemolyticus + + + + (+) + sau -
H.parainfluenzae - + + + sau - (-)
H.paraphrophilus - + + - - -
H.segnis - + - - - -
H.aphrophilus + - - + - -
H.haemoglobinophilus + - + (+) - +
H.ducreyi + - - - - -
Legend: +/- = caracter pozitiv/negativ la toate tulpinile; (+)/(-) = caracter
pozitiv/negativ la majoritatea tulpinilor.
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
A fost considerat GREIT ca agentul etiologic al gripei n pandemia de
grip din anii 1890-1892. Numele bacteriei amintete permanent aceast
ASOCIERE GREIT: haima = snge; philios = iubitor; influenza = grip (bacterie
iubitoare de snge care determin gripa). A fost observat n 1890 i izolat n 1892
de Pfeiffer motiv pentru care se mai numete i bacilul lui Pfeiffer.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Colonizeaz mucoasa tractului respirator uman la 75% din copii i la 40%
din aduli. Poate coloniza i mucoasa conjunctival precum i tractul genital la 30-
80% din persoanele sntoase.
Caractere morfologice
n produsul patologic germenii sunt prezeni sub form de cocobacili Gram
negativi, mici (1-1,5 / 0,3 m) sau bacili scuri, drepti, cu capete rotunjite, uneori
dispui n lanuri scurte.
Pe frotiul efectuat din culturi n medii bogate, la 6-8 ore, predomin formele
cocobacilare, care au i capsul. Pe frotiul din culturile vechi bacteria se
caracterizeaz prin pleomorfism; se pierde capsula ceea ce creaz probleme de
diagnostic diferenial microbiologic.
Caractere de cultur
Se cultiv pe mediile amintite mai sus, Haemophilus influenzae necesitnd
pentru iniierea creterii 5-10% CO
2
, atmosfer umed, temperatur de 35-37C,
i un pH = 7,6. Durata incubrii este minim 24-48 de ore. Prezint fenomenul de
satelitism.
Pe geloz chocolat crete sub form de colonii cenuii, opace sau
transparente, netede, cu margini bine delimitate asemntoare cu picturile de
rou (de condens), care ating 1-3 mm abia dup 36-48 ore. Tulpinile capsulate
formeaz colonii mucoide cu tendin de confluare.
Pe geloz-snge cu infuzie de inim-creier apar colonii mici, rotunde,
convexe, de tip S, care n primele 24 ore prezint irizaii puternice, caracteristice.
Nu apare hemoliz.
Pe mediile transparente (geloza Fildes, geloza Levinthal, mediul HTM etc.)
coliniile sunt rotunde, convexe sau conice, transparente sau albastru-verzui.
Caractere biochimice i de metabolism
Sunt germeni aerobi - facultativ anaerobi i carboxifili. Posed o catalaz i
o oxidaz, 70% din tulpini sunt indol pozitive. Fermenteaz slab i inconstant
carbohidraii: descompune glucoza, maltoza, xiloza, nu descompune lactoza i
zaharoza. Pe baza unor teste biochimice specia a putut fi mprit n 8 biotipuri
numerotate de la I la VIII. Biotipul I este cel mai frecvent izolat.
Aciunea agenilor fizici, chimici i biologici
Este foarte sensibil n mediul extern. Prin uscare sunt omori rapid, n
sput pot rezista pn la 48 de ore. Sunt distrui de dezinfectanii obinuii sau de
meninerea timp de 30 minute la 56.
Tulpinile izolate pot fi conservate prin liofilizare sau prin meninerea la -
70C.
Referitor la efectul antibioticelor asupra tulpinilor de Haemophilus
influenzae este de remarcat emergena tulpinilor rezistente la ampicilin prin
producerea de beta-lactamaz. Rezistena fa de tetraciclin, cloramfenicol,
kanamicin este adesea asociat cu cea fa de ampicilin i prin testarea
concomitent a acestor 4 antibiotice au fost identificate 12 fenotipuri de rezisten.
Este sensibil fa de penicilinele A asociate cu un inhibitor de beta-lactamaz, fa
de cefalosporinele de generaia a doua i a treia, de fluorochinolone i de
gentamicin. Puine tulpini sunt rezistente fa de cotrimoxazol. Lincozaminele
sunt ineficiente iar macrolidele sunt inconstant eficace.
Structur antigenic
Tulpinile de Haemophilus influenzae prezint ca structuri antigenice
capsula, fimbriile (pilii), lipopolizaharidul i proteinele membranei externe.
Tulpinile virulente prezint o capsul polizaharidic care are o compoziie
diferit, n funcie de tipul serologic. Exist 6 tipuri antigenice capsulare
(serovaruri) notate de la a la f. Tipurile (a-f) se pot diferenia prin reacii de umflare
a capsulei i de imunofluorescen folosind seruri specifice. Cel mai rspndit i
mai patogen este tipul b, la care antigenul este poliribozil-ribitol-fosfat (PRP) i
prezint nrudiri antigenice cu Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus
faecium, E.coli K
1
(majoritatea microorganismelor din flora normal a tractului
respirator nu prezint capsul).
Alte structuri de suprafa prezente la Haemophilus influenzae sunt
antigenice i pot fi utile n studiile epidemiologice pe baza lor identificndu-se
subtipuri n snul serovarurilor.
Haemophilus influenzae de tip b izolat din nazo-faringe prezint fimbrii n
timp ce izolatele din lichid cefalorahidian i din snge nu prezint pili.
Antigenele somatice sunt reprezentate de cel puin dou proteine:
substana M, un antigen de suprafa labil i substana P, care constituie o parte
nsemnat a corpului bacterian.
Endotoxina (antigenul O) se poate extrage de exemplu din culturi realizate
n mediu lichid, dar natura ei antigenic nu este foarte clar.
Rspunsul imun
La nou nscui i la sugarii sub 3 luni exist o stare de imunitate, ei
posednd anticorpi provenii de la mam. Dup aceast vrst, concentraia de
anticorpi scade. Corelaia ntre anticorpii bactericizi anti-capsulari (care contribuie
la realizarea lizei dependent de complement i care stimuleaz fagocitoza) i
rezistena la infecii majore cu Haemophilus influenzae exist, ns nu este foarte
clar n ce msur aceti anticorpi pot duce singuri la instalarea imunitii.
Macroorganismul nu poate mpiedica instalarea strii de comensalism dar se
opune generalizrii infeciei prin anticorpii anti-capsulari cu efect opsonizant i prin
sistemul complement. Anticorpii de tip IgA secretorii asigur imunitatea la nivelul
mucoaselor.
Pacienii fr anticorpi anti-capsulari, deficieni de complement i
splenectomizai sunt predispui infeciilor cu Haemophilus influenzae.
Anticorpii anti-capsul apar n urma infeciei naturale, a vaccinrii sau a
transferului pasiv de anticorpi materni.
Caractere de patogenitate
Haemophilus influenzae este patogen prin multiplicare i invazie.Principalii
factori de virulen sunt polizaharidele capsulare, pilii de adeziune i IgA
proteazele.
Rolul esenial n patogenitatea tulpinii l are prezena capsulei care i
confer caracterul invaziv, iar din cele ase tipuri, tipul b apare n circa 90% din
cazurile severe de infecie cu Haemophilus influenzae. Are rol n colonizare i este
factor major al virulenei protejnd bacteria de fagocitoz i de liza mediat prin
complement.
Pentru tulpinile capsulate, n special cele de tip b, adezinele mediaz
colonizarea orofaringelui i a epiteliului respirator cu H.influenzae. Componentele
peretelui bacterian afecteaz funcia cililor, bacteriile sunt translocate prin celulele
epiteliale i endoteliale, ptrund n torentul sanguin. n absena anticorpilor
opsonizani specifici fa de capsul, apare bacteriemie cu diseminare
meningean, articular, renal.
Prezint adezine de suprafa, filamentoase, care sunt importante pentru
colonizare dar nu confer caracter invaziv tulpinii.
Endotoxina are un rol redus n patogenitate. Rolul antigenelor somatice
urmeaz s fie clarificat.
Tulpinile din tipul antigenic b produc bacteriocine.
IgA proteazele sunt enzime produse de Haemophilus influenzae, capabile
s cliveze IgA. n acest fel tulpinile de Haemophilus influenzae reduc aprarea
local a mucoaselor infectate. Enzime asemntoare sunt identificate i la alte
specii de Haemophilus ca i la alte bacterii: Streptococcus pneumonaie, Neisseria
meningitidis, Neisseria gonorrhoeae.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Haemophilus influenzae este o bacterie piogen responsabil de variate
infecii cu evoluie sever n special la copii. Se disting 2 categorii de afeciuni:
- afeciuni acute nsoite de bacteriemie, cauzate de tulpini invazive,
capsulate de Haemophilus influenzae (n special serovar b, biotip I);
- afeciuni acute sau cronice, fr bacteriemie, provocate de tulpini
necapsulate.
Boala debuteaz ca o rinofaringit acut, probabil n asociere cu o infecie
viral la nivelul tractului respirator, urmat de epiglotit, laringotraheit, otit,
sinuzit, mai rar de pneumonie dar i de meningit acut purulent la copiii mici
precolari. Prin extensie local pot fi afectate sinusurile sau urechea medie.
Dac microorganismul ptrunde n torentul sanguin, pe aceast cale poate
infecta meningele. Ocazional infecia cu H. influenzae poate duce la o
laringotraheit obstructiv fulminant care necesit traheotomie sau intubare
prompt a copilului respectiv.
n infeciile cauzate de Haemophilus influenzae la copil sunt implicate
aproape ntotdeauna tulpini capsulate aparinnd serotipului b, biotip I.
- meningita Este mai frecvent la copii mici (3-30 luni). Este precedat
de infecii ale cilor respiratorii superioare sau oto-rino-laringologice, urmate de
stare septicemic.
- epiglotita Este mai frecvent la copii mari (2-7 ani). Debuteaz brusc,
are un tablou clinic impresionant cu semne generale de septicemie i grave
dificulti respiratorii.
- stri septicemice Caracterizate prin temperatur ridicat, frisoane
nsoite sau nu de semne de localizare a infeciei: artrit, otit, pericardit,
pneumonie etc.
- infecie neonatal generalizat Se datoreaz contaminrii nou-
nscutului n timpul naterii i are evoluie sever.
Tulpinile necapsulate de Haemophilus influenzae au fost izolate din diferite
infecii: otite medii acute, infecii bronhopulmonare, conjunctivite.
La adult tulpinile izolate din infecii sunt de obicei necapsulate, cauznd:
- infecii respiratorii Sunt cele mai frecvente, Haemophilus influenzae
determinnd instalarea unei brohopneumonii pe fondul unei bronite cronice sau a
unei pneumonii adesea nsoit de bacteriemie.
- meningit La adult meningita cu Haemophilus influenzae este rar i
apare n special la persoane cu vrste naintate.
- Mai rar pot fi identificate diverse localizri ale infeciilor cu Haemophilus
influenzae la adult: articular, osos, oto-rino-laringologic, ocular, genito-urinar.
Importante sunt infeciile puerperale sau localizrile vaginale ale bacteriei care pot
cauza infecii ale nou-nscutului.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Pentru diagnosticul de laborator al infeciilor cauzate de Haemophilus
influenzae se recolteaz snge, LCR, sput, lichid recoltat prin puncie
intraarticular, secreii otice care trebuie transportate urgent la laborator.
Examenul direct al produsului patologic fie sub forma unui frotiu colorat
Gram fie dup coloraie imunofluorescent poate optimiza diagnosticul.
Un diagnostic rapid poate fi obinut prin evidenierea antigenelor solubile
prezente n LCR, ser, urin cu ajutorul testului de latexaglutinare. Pentru
realizarea unui diagnostic rapid al meningitei cu Haemophilus, se poate face
contraimunoelectroforeza pornind de la LCR.
Pentru cultivare este de preferat nsmnarea produsului patologic imediat
dup recoltare, germenul fiind foarte sensibil n mediul extern. Se folosete geloza
chocolat sau un mediu selectiv cu antibiotice, se incubeaz la 36C timp de 24-48
de ore. Coloniile sunt mici, albe sau cenuii, mucoase dac tulpina este capsulat.
Identificarea se face pe baza morfologiei i a exigenelor de cretere. Se
practic testul de satelitism sau se pot utiliza discuri impregnate n factor V, factor
X, i asociere de factor V+X. Haemophilus influenzae nu va crete n jurul discului
V+X.
Studiul caracterelor biochimice (producerea de indol, ornitindecarboxilaza,
ureaza) permit ncadrarea n biotipuri iar reaciile de aglutinare pe lam cu seruri
imune specifice stabilesc serotipul tulpinii sau prezena capsulei.
n final se realizeaz testarea sensibilitii la antibiotice (antibiograma).
TRATAMENT
Multe din tulpini sunt sensibile la ampicilina, dei 25% produc lactamaze
sub control plasmidic i din 1980 este cunoscut rezistena la ampicilin prin
modificarea proteinelor de legare a penicilinelor ceea ce determin creterea CMI
pentru toate -lactaminele. Multe din tulpini sunt susceptibile la cloramfenicol.
Importana tratamentului bine deriv din faptul c peste 90% din copiii cu
meningit cu Haemophilus influenzae netratat decedeaz i sunt posibile
implicri ulterioare neurologice i intelectuale.
Infeciile grave sunt tratate parenteral cu ceftriaxon sau cefotaxim.
Tratamentul celorlalte tipuri de infecii este util s se fac sub controlul
antibiogrameii al detectrii beta-lactamazelor.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Rezervorul de infecie pentru Haemophilus influenzae este strict uman.
Haemophilus influenzae tip b are ca rezervor de infecie bolnavii sau purttorii
sntoi de la care se transmite pe cale aerian, prin picturi Flgge, interuman.
Infeciile sub vrsta de 2 luni sunt extrem de rare, copilul fiind protejat de
anticorpii materni, dar peste aceast vrst copilul este obligatoriu contaminat
dat fiind rata mare a portajului asimptomatic de Haemophilus influenzae n
populaie.
Receptivitatea este general boala fiind dependent de vrst i de factori
legai de gazd: deficit de complement, splenectomie, imunosupresie, alcoolism,
boli pulmonare cronice etc.
Infeciile cu Haemophilus influenzae sunt mai frecvente iarna, n colectiviti
nchise sau aglomerate, cu condiii de igien precare.
Profilaxia specific se realizeaz prin vaccinare sau/i n anumite situaii
prin chimioprofilaxie (rifampicin).
HAEMOPHILUS DUCREYI
Haemophilus ducreyi este agentul patogen al ancrului moale, maladie
venerian specific uman, frecvent n zonele tropicale i subtropicale. Dei este
ntlnit n toat lumea, boala are inciden mic n rile industrializate. Incidena
raportat poate fi pus sub semnul ntrebrii innd cont de dificultatea
diagnosticului bacteriologic al infeciei.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Este strict patogen pentru specia uman, gsindu-se uneori n leziunile
bolnavului. Se dezvolt intra- i extracelular, este facultativ anaerob.
Caractere morfologice
Este un bacil scurt, Gram negativ, colorat bipolar, dispus n perechi sau
lanuri paralele.
Caractere de cultur
Crete optim pe medii care au factorul X, pe geloz chocolat cu adaos de
vancomicin i polimixin, pe geloza cu snge de iepure i ser fetal de viel,
incubate la 33-35C i n atmosfer de 10% CO
2
. Este un germen facultativ
anaerob. Coloniile apar trziu, dup 72 de ore, sunt mici, netede, cenuii,
lucioase, nconjurate de hemoliz beta pe geloza snge.
Aciunea agenilor fizici i chimici.
Prezint sensibilitate la aciunea cldurii, uscciunii i dezinfectanilor
obinuii. Este sensibil la ampicilin, cloramfenicol, rifampicin, biseptol,
eritromicin dar poate dezvolta rezisten fa de antibiotice.
Structur antigenic
Toate tulpinile posed un antigen identic cu capacitate sensibilizant
precum i antigenul O.
PATOGENITATE. BOALA LA OM
Este strict patogen pentru om cauznd ancrul moale, o boal cu
transmitere sexual. Haemophilus ducreyi produce o toxin cu efect citocid care
pare a fi responsabil de manifestrile toxice ale infeciei.
Dup 5-7 zile de la contactul sexual infectant, n regiunea genital apare
iniial o papul sensibil, cu eritem n jur, care se transform n pustul i apoi n
eroziune care ulcereaz. Leziunile sunt dureroase, nconjurate de eritem i edem.
Leziunea sngereaz uor la atingere. ancrul poate fi singular (mai ales la
brbat) sau multiplu (n special la femeie), fiind raportate pn la 10 ulceraii la un
pacient.
Ganglionii regionali, unilateral, sunt mrii, dureroi i pot supura. Nu sunt
depite limfaticele nvecinate. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu sifilisul,
infecia cu herpes simplex, limfogranulomatoza venerian.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Produsul patologic destinat examenului bacteriologic se obine prin raclarea
secreiei de sub marginea ancrului i prin recoltarea de puroi din abces.
Pe frotiul din produs patologic Haemophilus ducreyi apare ca bacili fini,
gram negativi, dispui n perechi sau lanuri asemnate cu bancurile de peti,
frecvent n asociere cu alte microorganisme piogene.
Cultivarea n vederea izolrii este relativ dificil: crete slab pe geloza
chocolat, necesit doar factor X, crete mai bine pe medii agarizate suplimentate
cu 20-30% snge de iepure i 5% ser fetal de viel. Incubarea se face la 33C, n
prezena a 10% CO
2
, n atmosfer cu 90-95% umiditate. Coloniile apar dup 72
de ore, pe geloza chocolat sunt mici, cenuii, plate, netede, lucioase iar pe geloza
snge sunt nconjurate de hemoliz beta. Identificarea se face pe baza
caracterelor metabolice, a producerii de indol, ureaz i ornitindecarboxilaz,
necesitatea factorilor de cretere. Este indicat efectuarea antibiogramei.
n diagnosticul ancrului moale se mai poate folosi reacia n lan a
polimerazei (PCR) i imunofluorescena indirect cu anticorpi monoclonali dar
aceste metode nu sunt la ndemna fiecrui laborator.
IMUNITATE
Exist rspuns imun umoral i celular de scurt durat dar nu exist
imunitate fa de reinfecie.
TRATAMENT
n ancrul moale se poate utiliza ceftriaxon, ciprofloxacin, biseptol sau
eritromicin pentru o perioad de 2 sptmni.
GENUL GARDNERELLA
Cuprinde o singur specie, Gardnerella vaginalis (fost Haemophilus
vaginalis).
GARDNERELLA VAGINALIS
DEFINIIE. NCADRARE
Gardnerella reunete cocobacili Gram variabili, imobili, nesporulai,
facultativ anaerobi (exist i tulpini anaerobe), catalaz, oxidaz, ureaz i indol
negativi. Au un metabolism fermentativ lent cu formare de acid acetic.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Este o bacterie prezent n vaginul a 5% din fetele virgine i a 14 69% din
femeile active sexual. Poate fi izolat din flora uretrei anterioare a partenerilor
sexuali ai femeilor cu vaginoz bacterian. A fost izolat rar din flora ano-rectal a
adulilor heterosexuali i a copiilor, din sperma cuplurilor sterile i din orofaringe.
Caractere morfologice
Pe frotiul din cultur aspectul morfotinctorial apare diferit n funcie de
compoziia mediului i vrsta culturii. Din cultura de 24 de ore pe geloz snge
apare ca bacili fini Gram variabili sau cocobacili. Sunt bacterii imobile. Pe agar
Gardnerella vaginalis apare ca bacili scuri, Gram negativi (nu apar forme
filamentoase!) iar pe mediul cu amidon are aspect polimorf, cu corpul bacterian
striat.
n hemocultura de 48 de ore i n cultura tnr de pe mediii cu ser apar
frecvent forme Gram pozitive.
Studiile referitoare la ultrastructura peretelui bacterian au artat c acesta
este similar cu al bacteriilor Gram pozitive cu meniunea c este mult mai subire
pentru c stratul de peptidoglican este mai slab reprezentat.
Pe frotiul efectuat din scurgerea vaginal a femeilor cu vaginoz se
evideniaz aa-numitele clue-cells Gardnerella ader i acoper marginea
celulelor epiteliale care apar ca celule cu margini neclare, cu aspect granular. Sunt
considerate indicatorul cel mai relevant al vaginozei bacteriene.
Alturi de aceste celule cu cuie este prezent pe frotiu flor de asociaie
mixt constnd din:
o Bacili sau cocobacili Gram negativi: Prevotella,
Porphyromonas;
o Bacili sau cocobacili Gram variabili: Gardnerella vaginalis;
o Lactobacili aproape abseni.
Caractere de cultur
Crete pe medii speciale, incubate la 35-37C n atmosf er de 5% CO
2
.
Tulpinile strict anaerobe trebuie incubate ntr-o atmosfer de 85% N
2
, 10% H
2
i
5% CO
2
. Mediile trebuie s conin acid folic, acid nicotinic, adenin, biotin,
niacin, tiamin, triptofan, baze purinice i pirimidinice. Nu trebuie s conin
factorul X (hemina) sau factorul V (NAD) ci doar un factor existent n stroma
hematiilor.
Pentru o bun izolare din produsele patologice polimicrobiene, n mediul de
cultur se adaug suplimente alctuite din 2-3 substane selective: acid nalidixic,
amfotericin, colistin, gentamicin.
Este sensibil la polianetol sulfonat de sodiu (anticoagulant) care nu trebuie
s fie prezent n mediile pentru hemocultur.
Dup 24 de ore apar colonii mici cu diametrul sub 0,5 mm, nconjurate de
hemoliz beta pe agar cu snge de om sau de iepure i nehemolitice pe agar cu
snge de berbec. Coloniile sunt mai bine vizibile dup 48 ore de incubare i au
aspecte diferite n funcie de mediul de cultur.
Caractere biochimice i de metabolism
Sunt bacterii aerobe dei exist i tulpini anaerobe. Sunt catalaz, oxidaz,
ureaz i indol negative. Au un metabolism fermentativ lent cu formare de acid
acetic. Pe baza producerii de lipaz, beta-galactozidaz i a hidrolizei hipuratului
de sodiu se pot identifica 8 biotipuri de G. vaginalis dintre care biotipurile 1, 5, 6
sunt cele mai frecvente. Biotiparea este util pentru studiile epidemiologice.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Gardnerella vaginalis este considerat patogen genito-urinar implicat
etiologic n vaginoza bacterian dei rolul ei etiologic este controversat. La gravide
vaginoza bacterian poate duce la nateri premature, la ruptura prematur a
membranelor, la corioamniotit.
Poate fi implicat i ntr-o serie de afeciuni extragenitale: materne,
neonatale, ale tractului uro-genital la femeie i urinar la brbat, n infecii
supurative, bacteriemii, septicemii.
Vaginoza bacterian reunete manifestrile clinice datorate disbiozei
vaginale de etiologie neprecizat. Se caracterizeaz prin nlocuirea lactobacililor
cu germeni ca G. vaginalis i cu bacterii anaerobe ca Mobiluncus, Bacteroides,
pacientele respective avnd frecvent i micoplasme n secreia vaginal.
Clinic femeia prezint scurgeri vaginale alb-cenuii, omogene, cu miros de
pete stricat.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Produsele patologice pentru diagnosticul de laborator sunt: secreia
vaginal, secreia uretrei anterioare la brbat, snge etc. n funcie de localizarea
infeciei.
Un test rapid de diagnostic al vaginozei bacteriene (la patul pacientei)
const n tratarea secreiei vaginale proaspt recoltate cu KOH 10%. n caz de
vaginoz se va detecta miros de pete.
Recoltarea secreiilor se face cu 2 tampoane de bumbac, sterile: unul
pentru frotiu i unul pentru nsmnare.
Din secreia vaginal a femeilor cu vaginoz bacterian se efectueaz
preparat umed i frotiu.
Pe preparatul umed se vizualizeaz celule epiteliale exfoliate, cu margini
neclare, cu aspect granular datorat aderenei numeroaselor bacterii pe suprafaa
lor.
Frotiul nu se fixeaz la flacr pentru c fixarea termic altereaz
morfologia celulelor. Este de preferat fixarea cu metanol absolut timp de 5-10
minute pentru a prezerva morfologia celulelor i a leucocitelor. Pe frotiul Gram se
vd clue-cells i alte microorganisme (vezi caractere morfologice).
Dac nsmnarea produsului recoltat nu se poate face imediat unul din
tampoanele de recoltare se introduce n mediul de transport Amies din care se vor
face treceri pe medii speciale n interval de 24 de ore.
Pentru izolarea G.vaginalis sunt utilizate medii speciale: agarul HBT
(human Blood Tween 80) sau agarul PSD (Peptone Starch Dextrose), Columbia
agar selectiv, agar Vaginalis etc. Condiiile de incubare i caracterele de cultur au
fost redate mai sus.
Identificarea speciei este dificil i impune utilizarea a cel puin 3 teste cu
valoare maxim. Se poate face biotiparea, tipizarea cu metode de biologie
molecular sau identificare cu truse API Coryne.
Tot pentru identificare se poate folosi testul inhibiiei difuzimetrice cu
microcomprimate de:
o 50 g metronidazol care o inhib;
o 5 g trimetoprim care o inhib;
o 1 mg sulfonamid inhibiie absent.
Gold standard-ul de diagnostic al vaginozei bacteriene este examenul
direct al secreiei vaginale i nu izolarea G. vaginalis ntruct aceasta poate fi
prezent i pe mucoasa vaginal a femeii sntoase. Izolarea este costisitoare i
aproape inutil, fr a fi decisiv.
TRATAMENT
Metronidazolul este considerat antibioticul de elecie pentru vaginoza
bacterian i pentru tratamentul sistemic al infeciilor extravaginale cauzate de
flora asociat vaginozei bacteriene.
Infeciile sistemice avnd G. vaginalis ca singur agent etiologic pot fi tratate
cu ampicilin, amoxicilin pentru c nu au fost identificate nc tulpini
productoare de beta-lactamaz. Nu este recomandat efectuarea antibiogramei
pentru G. vaginalis.
GENUL LEGI ONELLA
DEFINIIE. NCADRARE
Familia Legionellaceae cuprinde peste 42 de specii ncadrate n 64
serogrupe. Dintre acestea, doar 20 de specii au fost izolate din infecii umane.
Legionella pneumophila este responsabil de 90% din cazurile de legioneloz,
urmat de Legionella micdadei, Legionella bozemanii, Legionella dunoffii,
Legionella longbeachae etc.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Nu face parte din flora saprofit uman izolarea ei din produsele patologice
umane fiind asociat cu boala. Nu a fost izolat niciodat n pmnt uscat, n apa
de mare sau la animal.
Se dezvolt n apele dulci: lacuri, ruri, noroaie ca i n bazinele i
rezervoarele de ap artificiale, n reeaua de canalizare unde triete n simbioz
cu componenii microbiocenozelor respective. A fost izolat n apa menajer fiind
asociat cu temperatura sczut a apei calde (sub 55C), temperatur insuficient
pentru distrugerea bacteriei.
Poate infecta i se poate replica n organismul protozoarelor care triesc n
bazinele de ap sau n sistemul de alimentare cu ap (Acanthamoeba,
Hartmanella spp.). n interiorul amibelor, nu sunt distruse de enzimele lizozomale
i se replic n fagozom. Legionella supravieuiete n amibe ceea ce i permite s
persiste n natur i s se rspndeasc prin intermediul chisturilor de amibe.
Colonizarea i multiplicarea Legionellei n bazinele de ap artificiale este
favorizat de: temperatura de 25-42C; stagnarea apei; sedimente; prezena
protozoarelor rizopode sau flagelate n bazinele respective.
Caractere morfotinctoriale
Germenii din genul Legionella sunt bacili gram negativi, mici, cu forme
filamentoase n culturile vechi. Se coloreaz greu cu coloraiile obinuite fiind mai
uor de evideniat prin impregnare argentic. n funcie de temperatur, pot avea
sau nu flageli care s le asigure mobilitatea. Sunt nesporulai, necapsulai, strict
aerobi.
Caractere de cultur
Sunt bacterii strict aerobe care cultiv numai pe medii suplimentate cu L-
cistein, sruri de fier, diveri aminoacizi i factori de cretere. Mediul de cultur
trebuie s aib un pH exact de 6,9. Pentru cultivare este foarte bun mediul BCYE
(buffered charcoal yeast extract -cetoglutarat) ai crui componeni i stimuleaz
creterea. Mediile trebuie incubate la 35C n atmosfer mbogit cu CO
2
.
Crete lent, coloniile apar dup 3-5 zile de la inoculare. Coloniile sunt
rotunde, netede, au luciu rou-albastru-verzui, au caracter filamentos. Jocul luminii
pe suprafaa lor le face s par colonii cu aspect neregulat.
Caractere biochimice i de metabolism
Sunt bacterii catalaz pozitive, slab oxidaz pozitive. Sunt incapabile s
descompun prin fermentare sau oxidare zaharurile, nu produc nitrat-reductaz i
nici ureaz. Sunt strict aerobe i necesit medii mbogite pentru cultivare.
Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici
Sunt relativ rezistente n mediul extern. Rezist:
- un an n apa de robinet, la 4C;
- patru luni n apa distilat;
- 30 minute la pH de 4,2;
- n apele reziduale clorinate din sistemul de alimentare cu ap
la o concentraie sczut de clor.
Sunt sensibile la aciunea dezinfectantelor uzuale: fenoli, compui
cuaternari de amoniu i a celor pe baz de clor.
Sunt rezistente la peniciline i la unele cefalosporine prin producere de
beta-lactamaz. Sunt sensibile la macrolide, flurochinolone.
Sunt sensibile la uscciune. n rezervoarele de ap, protozoarele rizopode
i ciliate le inger fr a le distruge, protejndu-le n mediile srace nutritiv ca i de
uscciune.
Structura antigenic
Legionella pneumophila are urmtoarele antigene:
- lipopolizaharidul (LPS), bogat n acizi grai, are activitate similar cu
endotoxina bacteriilor gram negative. Poriunea sa polizaharidic constituie
antigenul O pe baza cruia s-au identificat 15 serogrupe de Legionella
pneumophila din care serogrupul 1 este divizat prin anticorpi monoclonali n
subtipuri;
- proteina major a membranei externe (MOMP - major outer
membran protein) are specificitate de specie dar este comun tuturor serogrupelor
de Legionella pneumophila;
- antigenul flagelar H are specificitate de tip.
Au fost identificate 50 serogrupe de Legionella pneumophila dintre care
serogrupele 1, 4, 6 sunt n principal cauzatoare de infecii umane.
Rspuns imun
Imunitatea este asigurat n principal de imunitatea mediat celular fapt
care explic de ce bacteria a fost izolat mai frecvent de la pacieni
imunodeprimai. Limfocitele T activate produc limfokine care stimuleaz activitatea
antimicrobian a macrofagelor mpiedicnd astfel replicarea intracelular a
bacteriei.
Imunitatea mediat umoral joac un rol secundar n aprarea anti
Legionella. Anticorpii au rol modest n imunitate, sunt anticorpi opsonizani. Apar la
7 zile de la debutul bolii, ating nivel maxim dup o lun, se menin 2-3 luni dup
care dispar.
Caractere de patogenitate
Sunt bacterii facultativ intracelulare. Tulpinile de Legionella pneumophila au
diferite grade de virulen n funcie de prezena sau absena unor structuri. Sunt
patogene prin:
- glicocalix un nveli dispus distal peretelui bacterian prezent la
unele tulpini (slime). Prin structura sa fibrilar asigur protecia bacteriei.
Funcioneaz ca ligand la mucoasa respiratorie sau la suprafee inerte (mase
plastice, cauciuc, sticl, metal);
- flagelii care mediaz aderena de celulele pulmonare ca prim pas
n iniierea infeciei. Tulpinile care nu dispun de flageli nu cauzeaz mbolnvire;
- endotoxina lipopolizaharidic;
- exotoxine- insuficient studiate;
- proteaze.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Legionella pneumophila este implicat etiologic n pneumonii cu evoluie
sever.
Sursele de contaminare sunt, cel mai adesea, instalaiile de distribuie a
apei, n special a celei calde: robinete, duuri, bazine de balneoterapie, ape
termale, fntni, sistemele de climatizare, turnurile de rcire a apei iar n mediu de
spital barbotoarele de umidificare a oxigenului, echipamentele de tratament prin
aerosoli.
Poarta de intrare este tractul respirator i mai rar plgile. Transmiterea se
realizeaz prin inhalarea aerosolilor contaminai fie cu bacteria fie cu amibe
infectate, provenii din instalaiile de aer condiionat, din nebulizatoare, turnuri de
rcire a apei, duuri etc. Ajunge n alveolele pulmonare, ptrunde n macrofage i
n monocite unde supravieuiesc i se multiplic provocnd distrugerea acestor
celule. Se instaleaz o alveolit purulent extensiv.
Legionella cauzeaz:
- pneumonie sever numit i boala legionarilor. A fost
diagnosticat pentru prima dat n 1976 la a 58-a convenie anual a Legiunii
Americane cnd s-au mbolnvit 182 persoane din care 29 au decedat. Un an au
durat cercetrile pn cnd McDade a izolat i identificat noua bacterie care a fost
numit Legionella pneumophila. S-a dovedit transmiterea bacteriei prin sistemul
de climatizare al hotelului din Philadelphia unde avea loc reuniunea. Analizele
retrospective au scos n eviden epidemii de pneumonie anterioare acestui
episod, dar cu manifestri clinice similare. S-a izolat bacteria i dintr-un produs
patologic stocat din 1943. Perioada de incubaie a bolii este de 8-10 zile dup care
apare febr de peste 40C, tuse seac sau productiv, cefalee, letargie,
encefalopatie, diaree apoas, grea, vom, dureri abdominale, mialgii, stare de
ru, manifestri psihice etc. La examenul clinic pacientul prezint febr,
hipotensiune, bradicardie, tahipnee, murmur vezicular estompat, agitaie.
Pacientul decedeaz prin detres respiratorie i insuficien renal;
- boala non-pneumonic este numit i febra de Pontiac. Este
cauzat de Legionella pneumophila, Legionella micdadei, Legionella feelei,
Legionella anisia. Este o form mai blnd de pneumonie, cu o perioad de
incubaie mai scurt, cu debut acut, cu febr, mialgii, cu evoluie autolimitat;
- infecii extrapulmonare n special infecii ale plgilor chirurgicale,
sunt cauzate de Legionella pneumophila, Legionella micdadei.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Diagnosticul bacteriologic este esenial dar dificil.
Se preleveaz sput, exsudate bronhopulmonare recoltate pin puncie
transtraheal sau prin aspiraie endobronic, probe de biopsie pulmonar, lichid
de spltur bronhoalveolar, exsudate seroase, snge, puroi.
Se utilizeaz imunofluorescena direct care d rezultate corespunztoare
i rapide dac este practicat pe prelevate de calitate utiliznd seruri imune
specifice de Legionella pneumophila serogrup 1. De menionat c pot apare reacii
ncruciate cu Pseudomonas spp., Bordetella spp., Bacteroides spp.
Se mai pot examina seciuni histopatologice colorate cu impregnaie
argentic.
Cultivarea germenului, metod de referin, este dificil i se face doar la
cererea expres a medicului curant.
Diagnosticul indirect se practic prin reacii de imunofluorescen indirect,
reacia de microaglutinare, teste ELISA. Semnificaie diagnostic are
seroconversia sau dinamica semnificativ a anticorpilor n seruri pereche.
Diagnosticul serologic are i el limite n sensul c anticorpii apar tardiv, creterea
lor semnificativ necesit 4-8 sptmni, i aproximativ 20-30% din pacieni nu
dezvolt rspuns imun umoral.
O modalitate de diagnostic cu sensibilitate i specificitate bun const n
detectarea antigenului de natur lipopolizaharidic pe care 80% din pacieni l
excret prin urin ncepnd din zilele 1-3 de boal. Detectarea se poate face prin
metode radioimune (RIA), ELISA, teste de latexaglutinare. Avantajele testului
constau n simplitate i rapiditate, n recoltarea mai uoar a urinii dect a sputei i
n persistena antigenului n urin i la pacienii aflai sub tratament antibiotic.
Antigenul urinar poate rmne pozitiv luni de zile dup vindecarea episodului acut.
Alt modalitate de diagnostic ar fi reacia n lan a polimerazei (PCR)
aplicat probelor de urin, ser, lichidului de spltur bronic dar nu este la
ndemna oricrui laborator.
TRATAMENT
Antibiograma nu este util n tratamentul legionelozelor datorit dificultilor
de cultivare a bacteriei i a ritmului lent de cretere. De asemenea, datorit
localizrii intracelulare a microorganismului rezultatele antibiogramei nu corespund
cu eficiena tratamentului in vivo.
Macrolidele, rifampicina, fluorochinolonele sunt active in vivo avnd mare
capacitate de penetrare intracelular i efecte bactericide.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Sursa de infecie este apa din rezervoarele naturale sau artificiale, apa din
instalaiile de aer condiionat, din nebulizatoare, din turnurile de rcire, din sistemul
de alimentare cu ap etc. Transmiterea se realizeaz prin inhalarea de aerosoli
contaminai. Nu exist transmitere interuman.
Receptivitatea este general, mai mare la persoane care prezint anumii
factori de risc: vrsta peste 50 de ani, imunodeprimai (prin neoplazii, infecie HIV,
corticosteroizi), fumtori, alcoolici, boli cronice pulmonare sau cardiace, diabet
zaharat, sexul masculin, boli renale sau hepatice, intervenii chirurgicale etc.
Boala este mai frecvent n lunile de var cnd funcioneaz intens
instalaiile de aer condiionat. De asemenea sunt frecvente infeciile nosocomiale
care apar prin aspiraie, prin intermediul aparaturii de susinere a respiraiei, a
materialelor cltite cu ap de robinet, a nebulizatoarelor, umidificatoarelor etc.
Profilaxia const n controlul i dezinfecia apei din rezervoare i n
furnizarea apei calde menajere la temperaturi mari care s distrug Legionella,
clorinarea corespunztoare a apei, utilizarea apei sterile pentru splarea anumitor
instalaii etc.
GENUL MORAXELLA
DEFINIIE. NCADRARE
Pe baza studiilor de secveniere a ARNr 16S i de hibridare a ADN s-a
constituit o nou familie: Moraxellaceae n care au fost incluse genurile Moraxella,
Acinetobacter, Psychrobacter.
Genul Moraxella reunete dou subgenuri: Moraxella i Branhamella. n
subgenul Moraxella au fost incluse 6 specii din care patogene pentru om sunt:
M.lacunata, M.osloensis i M.nonliquefaciens. Subgenul Branhamella cuprinde o
singur specie, oportunist, B. catarrhalis, care a fost cunoscut i sub numele de
Micrococcus catarrhalis, Neisseria catarrhalis. n prezent se folosete numele de
Moraxella catarrhalis.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Germenii din genul Moraxella colonizeaz mucoasele omului i animalelor
fiind localizai n special n tractul respirator superior.
n primul an de via un procent de 28-100% din copii vor avea tractul
respirator colonizat cu M. catarrhalis, procent care scade la 1-10% la aduli.
Transmiterea se realizeaz pe cale aerogen prin picturi naso-faringiene.
M.osloensis este o specie comensal a tractului genital.
Caractere morfotinctoriale
Speciile de Moraxella sunt cocobacili gram negativi, dispui n diplo sau n
lanuri scurte, asemntori cu Neisseriile. Nu prezint cili, spor sau capsul.
M.osloensis poate mbrca aspectul de bacili foarte subiri, uneori cu aspect
filamentos.
Caractere de cultur
Strict bacterii strict aerobe. Sunt pretenioase nutritiv necesitnd medii
mbogite, geloz ocolat i o temperatur de incubare de 35C. Moraxella
catarrhalis este nepretenioas, crete i pe medii simple la temperatura camerei.
Coloniile sunt mici, de tip S, nehemolitice pe geloz snge.
Pe mediul cu ser coagulat Moraxella lacunata formeaz colonii S care se
afund n mediu datorit aciunii enzimelor proteolitice.
Caractere biochimice i de metabolism
Speciile din genul Moraxella sunt azaharolitice, oxidaz i catalaz pozitive.
Moraxella catarrhalis este azaharolitic: nu descompune zaharoza,
glucoza, maltoza i lactoza. Este oxidaz pozitiv, catalaz pozitiv, produce DN-
az, reduce nitraii/nitriii, hidrolizeaz tributirina.
Structura antigenic
Componentele antigenice ale tulpinilor de Moraxella catarrhalis fa de care
se formeaz anticorpi sunt: proteinele peretelui celular, lipooligozaharidele i
proteinele membranei externe.
Rspuns imun
Anticorpii fa de Moraxella catarrhalis se formeaz treptat, cu vrsta, titrul
de IgG crescnd pe durata copilriei. Rspunsul imun fa de proteinele
membranei externe aparin subclasei IgG
3
.
Caractere de patogenitate
Cu toate c este considerat n continuare ca germen oportunist, Moraxella
catarrhalis posed o endotoxin de natur lipopolizaharidic asemntoare cu cea
a speciilor de Neisseria care pare a avea rol n procesul patologic. Unele tulpini de
Moraxella catarrhalis sunt patogene prin:
- pili/fimbrii care asigur aderena la epiteliul respirator
- producerea unei structuri proteice care confer rezisten fa de
aciunea complementului
- exprimarea unor proteine specifice fixatoare de fier care acioneaz ca
receptori pentru transferin i lactoferin.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Speciile de Moraxella implicate n patologia uman sunt condiionat
patogene determinnd infecii cu evoluie uoar:
- M.lacunata determin conjunctivite, keratite.
- M.nonliquefaciens cauzeaz bronhopneumonii.
- M.osloensis este implicat etiologic n septicemii, meningite,
osteomielite, artrite seprice.
- M.catarrhalis este un agent etiologic comun al otitei medii sau a
sinusitei, ocazional a laringitei. A fost izolat de la pacieni cu traheobroit sau
pneumonie, pacieni care sufereau de afeciuni pulmonare cronice. La pacieni
imunodeprimai poate cauza bacteriemie sau meningit. Bacteriemia poate
conduce la focare locale de infecie cum ar fi osteomielit sau artrit septic.
M.catarrhalis poate fi de asemenea asociat cu infecii nosocomiale. Mai rar poate
cauza oftalmia neonatal, conjunctivit, keratit, infecii urinare, infecii ale plgilor.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Majoritatea infeciilor cauzate de Moraxella catarrhalis la copii sunt
localizate la nivelul tractului respirator superior (incluznd otita, sinusita) iar la
aduli la nivelul tractului respirator inferior. Produsele patologice prelucrate vor fi:
secreii din urechea medie i/sau naso-faringe, sput, aspirat sinusal, transtraheal
sau transbronic, snge, lichid peritoneal, secreii din plgi, urin.
Izolarea tulpinilor de Moraxella catarrhalis din produsele patologice
recoltate de la copil trebuie documentat bine pentru a avea semnificaie clinic
cunoscut fiind procentul mare de copii colonizai n tractul respirator cu aceast
bacterie. n schimb, la adult, toate culturile pozitive au importan clinic.
Pe frotiul din produs patologic se evideniaz diplococi Gram negativi.
Confirmarea diagnosticului se face pa baza izolrii germenului n cultur. Pe
geloza snge sau geloza ocolat, dup 48 de ore de incubare, apar colonii mici,
opace, nehemolitice care alunec pe suprafaa mediului dac sunt mpinse cu
ansa.
Identificarea se face pe baza caracterelor biochimice: lipsa activitii
zaharolitice, testul superoxol, testul producerii DN-azei, testul de reducere a
nitrailor/nitriilor.
Sunt disponibile teste rapide de identificare a tulpinilor de Moraxella
catarrhalis care au la baz capacitatea bacteriei de a hidroliza tributirina spre
deosebire de Neisseria spp. care nu au aceast capacitate.
Diagnosticul serologic al infeciilor cu Moraxella catarrhalis nu se practic.
TRATAMENT
Moraxella spp. este sensibil la aciunea penicilinelor, cefalosporinelor,
aminoglicozidelor, rifampicinei etc.
Trebuie menionat c specia Moraxella catarrhalis este rezistent la
penicilin prin producere de beta-lactamaze tratamentul indicat fiind cel cu
cefalosporine orale rezistente la beta-lactamaze sau cu asocieri de antibiotice cu
inhibitori de beta-lactamaz.
Bacili gram pozitivi, aerobi, nesporulai
GENUL CORYNEBACTERI UM
DEFINIIE, NCADRARE
Difteria este descris nc din antichitate de Hippocrate. n 1821
Bretonneau face descrierea clinic a bolii, difereniind difteria de alte infecii ale
tractului respirator. n 1883 Klebs a identificat, n exsudatul membranos al
pacienilor cu difterie, agentul responsabil pe care Loeffler reuete s-l cultive n
1884. n 1888 Roux i Yersin demonstreaz rolul toxinei n patogeneza bolii. n
1890, Behring descoper antitoxina iar n 1923 Ramon produce anatoxina
difteric. n anul 1970 este precizat mecanismul molecular de aciune al toxinei.
Bacilii din genul Corynebacterium se definesc ca bacili mici sub form de
mciuc: coryne = mciuc; bakterion = baston mic.
Genul cuprinde bacili gram-pozitivi, uor ncurbai, mciucai, aezai sub
form de litere sau n palisade, nesporulati, necapsulai, imobili, aerobi i facultativ
anaerobi.
n genul Corynebacterium se distinge grupul Corynebacterium diphtheriae
care include specia cea mai important Corynebacterium diphtheriae (bacilul
difteric), i C. ulcerans, C. pseudotuberculosis.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Habitatul este strict uman, Corynebacterium diphtheriae fiind prezent n
tractul respirator superior uman la 3-5% din persoanele sntoase, precum i la
nivel tegumentar.
Caractere morfotinctoriale
Corynebacterium diphtheriae se prezint ca bacil gram pozitiv, neramificat
nesporulat, necapsulat, imobil. Bacteria are adesea form de mciuc i se
prezint sub form de grmezi asemntoare cu palisada, cu pachete de ace cu
gmlie, cu literele alfabetului latin (V, L) sau cu literele chinezeti.
Unele tehnici de colorare (Del Vecchio, Neisser) evideniaz granulaii
metacromatice n interiorul corpului bacterian (granulaii Babe-Ernst).
Aceste aspecte morfologice sunt destul de caracteristice permind
diferenierea de corynebacteriile comensale (bacili difteroizi) care sunt mai scuri i
mai groi.
Caractere de cultur
Se poate multiplica n aerobioz sau anaerobioz, bacilul difteric cere
prezena a numeroi factori de cretere (a fierului n special) dezvoltndu-se mai
bine pe medii mbogite cu proteine animale (ou, ser, snge).
Mediul Loeffler cu ser coagulat este mediul clasic utilizat pentru izolarea
Corynebacterium diphtheriae. Coloniile se dezvolt n 8-12-18 ore, sunt colonii R,
alb-glbui, lucioase, bombate iar aspectul pe frotiu este cel caracteristic.
Mediul cu geloz, snge, cistin i telurit (Gundel-Tietz) este selectiv prin
teluritul de potasiu care inhib dezvoltarea majoritii bacteriilor prezente n rino-
faringe. Pe acest mediu Corynebacterium diphtheriae crete sub form de colonii
negre datorit reducerii teluritului la telur metalic.
Dup aspectul coloniilor deosebim 3 tipuri de Corynebacterium diphtheriae,
cu grade diferite de patogenitate:
- tipul gravis produce colonii nehemolitice, mari, cu suprafa
granular, gri-negre, n "margaret", cu margini crenelate (colonii R);
- tipul mitis produce colonii hemolitice, convexe, cu margini circulare,
negre, de tip S;
- tipul intermedius produce colonii nehemolitice, mici, cu margini
circulare, negre, cu suprafaa granular (S-R).
Mediul Tinsdale (agar, ser, cistin, telurit, tiosulfat) este de asemenea
selectiv. Producerea de H
2
S prin descompunerea cistinei imprim o culoare brun
mediului din jurul coloniei negre de Corynebacterium diphtheriae.
n cursul diagnosticului unei infecii cu bacil difteric este necesar utilizarea
mediului de mbogire OCST (ou-cistein-ser-telurit).
Caractere biochimice i de metabolism
Corynebacterium diphtheriae este un bacil catalaz pozitiv, ureaz negativ.
Descompune glucoza, dextrina, nu descompune zaharoza. Reduce nitraii,
descompune cistina cu eliberare de H
2
S, reduce srurile de telur la telur metalic,
produce bacteriocine.
Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici
Rezistena n mediul extern este medie. Persist timp ndelungat (5
sptmni), ferit de uscciune i lumin, mai ales pe lenjerie, n fragmente din
falsele membrane, praf. Pe mediile de cultur, la temperatura camerei este viabil
timp de 2 sptmni.
Este distrus de cldura umed (10 minute la 58C; 1 minut la 100C), alcool
sau antiseptice uzuale, precum i de antibiotice (eritromicin, penicilin,
clindamicin etc.), de elecie fiind eritromicina.
Structura antigenic
Corynebacterium diphtheriae posed antigene O polizaharidice, comune
tuturor tulpinilor i antigene proteice de suprafa K cu specificitate de tip. S-au
identificat, prin reacii de aglutinare, 13 tipuri de Corynebacterium diphtheriae
gravis, 4 tipuri de intermedius i 40 de tipuri de mitis. Cu toate acestea nu s-a
putut elabora o clasificare serologic satisfctoare, n diagnostic nefiind
practicate identificrile serologice.
Corynebacterium diphtheriae produce bacteriocine care permit tiparea
tulpinilor.
Cea mai important structur antigenic este reprezentat de toxina
difteric, identic la toi bacilii difterici toxigeni.
Rspuns imun
Rspunsul imun n difterie este umoral. Anticorpii antimicrobieni, specifici
de tip, nu ofer protecie. Anticorpii antitoxin neutralizeaz toxina, au caracter
protectiv dac titrul lor atinge valoarea de 0,03 UA/ml.
Statusul imun post-boal sau post-vaccinare se apreciaz prin dozarea
titrului de anticorpi antitoxici prin reacii ELISA (protector la peste 0,03 uA/ml) sau
prin hemaglutinare pasiv (titru protector peste 1/640).
Caractere de patogenitate
Bacilul difteric poate fi patogen prin multiplicare la poarta de intrare i
toxinogenez.
Toxina difteric este aceeai pentru toate tulpinile productoare. Este o
exotoxin de natur proteic constituit dintr-un lan polipeptidic termolabil cu
greutatea molecular de 62 kDa. Exotoxina are 2 fragmente:
- fragmentul A (24 kDa) care constituie suportul pentru
activitatea toxic
- fragmentul B (38 kDa) care permite fixarea de receptorul
celular i ptrunderea fragmentului A.
Dup fixarea toxinei de receptorul celular, fragmentul A clivat de enzimele
membranare ptrunde n celul prin endocitoz. n citoplasma celulei, activat,
fragmentul A desfoar activitate enzimatic de ADP riboxilaz care, n prezena
NAD-ului celular, inhib factorul de elongare 2 necesar constituirii lanurilor
polipeptidice. n acest fel este blocat sinteza proteinelor celulare.
Exotoxina difteric este produs doar de tulpinile care posed gena tox+
purtat de bacteriofagul temperat . Gena tox+ este inhibat de un represor
prezent pe cromozom, activ n prezena fierului.
Exotoxina difteric poate afecta toate celulele organismului, n primul rnd
ale inimii (miocardit), nervilor (demielinizare) i rinichilor (necroz tubular).
PATOGENIE. BOALA LA OM
Boala este specific omului, se numete difterie i se manifest prin leziuni
locale datorate colonizrii esuturilor i prin leziuni generale, la distan, datorate
aciunii exotoxinei.
Poarta de intrare a bacilului difteric poate fi reprezentat de tractul
respirator (faringe, nas), de leziuni tegumentare sau, mai rar, de mucoasa
genital.
Corynebacterium diphtheriae nu are capacitate invaziv. Se multiplic la
poarta de intrare unde cauzeaz o inflamaie local. n acelai timp, n cazul
tulpinilor infectate cu bacteriofagi tox+ ncepe sinteza toxinei.
Toxina elaborat local induce apariia unei "structuri" compuse din fibrin,
leucocite, eritrocite, celule epiteliale respiratorii moarte i bacterii, respectiv falsa
membran de culoare gri-maronie, foarte aderent de esutul subiacent.
ncercarea de a ndeprta falsa membran duce la sngerri la nivelul
submucoasei prin ruperi de capilare.
Falsa membran poate s apar la nivel amigdalian, faringian, nazal,
genital, sau se poate extinde, acoperind faringele, obstrucionnd arborele
traheobronic.
La adpostul falsei membrane, baciIul i continu multiplicarea i sinteza
de toxin care difuzeaz pe cale sanguin i conduce la apariia unor tulburri la
distan: tulburri de ritm cardiac, miocardit, dificulti vizuale, de vorbire, de
nghiire etc.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Difteria este o toxiinfecie, iar fixarea toxinei pe celulele "int" este practic
ireversibil, astfel nct decizia instituirii tratamentului trebuie luat rapid.
Diagnosticul bacteriologic este util numai pentru confirmarea suspiciunii de
difterie i n scopuri epidemiologice, deoarece tratamentul specific se instituie fr
ntrziere, fr a atepta finalizarea diagnosticului bacteriologic.
Diagnosticul de laborator al difteriei necesit evidenierea unei tulpini
toxigene de Corynebacterium diphtheriae.
Prelevatele prelucrate de la purttori sunt secreia faringian, nazal
recoltate cu cte un tampon i nsmnate n mediul de mbogire OCST.
De la bolnav se ndeprteaz falsa membran i se terge suprafaa
subiacent (n falsa membran bacilii nu sunt viabili) cu 3 tampoane: unul pentru
frotiu, unul pentru mediul de mbogire i unul pentru mediul Loeffler.
Examinarea frotiului realizat din produsul patologic colorat Gram i cu
albastru de metil este rareori concludent dar poate ridica suspiciunea de difterie
dac se evideniaz bacili gram pozitivi cu morfologie i dispoziie spaial
asemntoare bacilului difteric.
nsmnarea trebuie fcut rapid, pe un mediu de mbogire i pe mediul
Loeffler. Pe acesta din urm, bacilul difteric crete repede fiind foarte important
examinarea culturilor la 6, 12 i 18 ore. Diagnosticul poate fi realizat mai rapid
atunci cnd se obin culturi din care, dup circa 4-6 ore, se obin frotiuri care se
coloreaz imunofluorescent.
Repicarea coloniilor suspecte se face pe medii mbogite, coninnd telurit
pentru a inhiba flora de asociaie. Identificarea tulpinilor de Corynebacterium
diphtheriae ine cont de caracterele culturale i biochimice amintite mai sus.
Evidenierea producerii de exotoxin de ctre tulpina de Corynebacterium
diphtheriae izolat se face prin:
- inoculare la animal de laborator. Se inoculeaz unui cobai, subcutan, o
suspensie de bacil difteric. Dac tulpina este productoare de exotoxin animalul
moare n 48-72 de ore prezentnd un edem alb, moale, gelatinos la locul
inoculrii, cu adenopatie satelit i hipertrofia cu congestie hemoragic a
capsulelor suprarenale.
Inocularea toxinei nu produce modificri locale ci doar modificrile la
distan, fiind de asemenea letal.
- reacia clasic de imunoprecipitare, testul Elek;
- toxicitatea pe linii de celule Vero celulele eucariote vor
muri sub aciunea toxinei elaborat de tulpina de Corynebacterium
diphtheriae;
- reacia de amplificare genic (PCR) rezultatul poate fi
obinut n 6 ore de la cultivarea bacilului difteric.
TRATAMENT
Pentru c antitoxina neutralizeaz numai toxina difteric circulant, decizia
administrrii de ser antidifteric trebuie luat urgent. Seroterapia este cu att mai
eficace cu ct este utilizat mai precoce.
Antibioticele sunt indicate, deoarece prin distrugerea microorganismului nu
se mai produce toxin, poate aprea o ameliorare local, iar contagiozitatea
scade.
Pot fi necesare diferite msuri suplimentare, dintre care ar fi de menionat
utilitatea traheotomiei sau traheostomiei n cazul obstrurii prin falsele membrane.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Difteria este o boal strict uman. Corynebacterium diphtheriae nu se
gsete n mediul extern i nici la animale, deci singurul izvor de infecie este omul
(purttor cronic, bolnav sau infectat inaparent), singura modalitate de transmitere
a infeciei este interuman.
Transmiterea se realizeaz prin picturi-nucleosoli, prin secreii i exsudate,
obiecte sau alimente contaminate.
Receptivitatea (n lipsa vaccinrii) este mai mare pn la vrsta de 6-8 ani.
Imunitatea transplacentar ofer protecie 3-6 luni.
Prevenirea nespecific se realizeaz prin izolarea i tratarea cu antibiotice
a surselor.
Pentru profilaxia specific se aplic vaccinarea antidifteric utilizndu-se
anatoxina purificat: exotoxina difteric supus aciunii concomitente a formolului
i cldurii pierde puterea toxic meninndu-i capacitile antigenice. Copiii sunt
imunizai activ cu trivaccinul DTP i apoi cu bivaccinul DT, vaccinare care permite
de regul obinerea unor nivele protective de anticorpi antitoxici suficiente timp de
aproximativ 15 ani. Cu toate acestea colonizarea bacterian respiratorie sau
cutanat rmne posibil. Pentru meninerea unui nivel de protecie este necesar
revaccinarea la interval de 10 ani ncepnd cu vrsta de 24 de ani.
Boala este practic disprut n rile dezvoltate dar n rile cu standard
general sczut, la grupe sociale paupere, mortalitatea este nc de 5-10%. Chiar
i n Frana, n ultimii ani, s-au semnalat rare cazuri de infecii sistemice,
septicemice, osteo-articulare, vaginale cu Corynebacterium diphtheriae. Azi
difteria se consider o boal reemergent.
GENUL ARCANOBACTERI UM
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Arcanobacterium cuprinde o singur specie de germeni gram
pozitivi, Arcanobacterium haemolyticum, specie care nainte era numit
Corynebacterium haemolyticum.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Arcanobacterium haemolyticum face parte din flora comensal a tractului
respirator superior.
Caractere morfotinctoriale
Arcanobacterium haemolyticum este un bacil gram pozitiv, subire,
neregulat calibrat, cu dispoziie n V. Pe frotiul din culturi vechi, prin fragmentarea
bacililor, germenul apare sub form de coci mici, neregulai. Nu prezint cili.
Caractere de cultur
Crete greu pe medii uzuale. Cultiv pe medii cu snge sau ser sanguin.
Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi creterea fiind favorizat de atmosfera
suplimentat cu CO
2
i de o temperatur de incubare de 37C.
Dup 24 de ore de incubaie coloniile sunt mici, punctiforme, rotunde,
untoase, nconjurate de o zon ngust de hemoliz beta. La 48 de ore coloniile
sunt mai mari, de aproximativ 1 mm diametru.
Caractere biochimice i de metabolism
Sunt germeni catalaz negativi, descompun fermentativ carbohidraii cu
eliberare de acid din glucoz, galactoz, zaharoz, fructoz, lactoz, maltoz,
dextrin. Nu elibereaz acid din arabinoz, xiloz, ramnoz, celobioz, melibioz,
zaharoz, rafinoz, dulcitol, glicerol, sorbitol, inozitol. Nu hidrolizeaz esculina,
cazeina i gelatina, nu produce indol i ureaz. Majoritatea tulpinilor reduc nitraii.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Arcanobacterium haemolyticum poate cauza urmtoarele afeciuni:
- faringite, angine eritemato-pultacee nsoite de adenite submaxilare,
latero-cervicale i erupii cutanate de tip scarlatiniform; poate fi asociat cu
Streptococcus pyogenes;
- infecii ale plgilor chirurgicale n asociere cu Staphylococcus spp. i cu
Haemophilus influenzae;
- infecii ale plgilor traumatice n asociere cu alte bacterii;
- infecii tubo-ovariene n asociere cu fusobacterii.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Pentru c izolarea Arcanobacterium haemolyticum se face din produse
patologice bogate n flor de asociaie, este necesar utilizarea de medii selective
prin adaos de antibiotice (mupirocin, aztreonam, amfotericina B etc.) sau medii
selective prin adaos de 3,5% NaCl la geloz Columbia + 5% snge defibrinat de
berbec. Identificarea bacteriei se face pe baza caracterelor de cultur,
morfotinctoriale, a imobilitii. Se utilizeaz urmtoarele teste de identificare:
- testul CAMP inversat ngustarea zonei de hemoliz determinat de
beta-lizina stafilococic;
- descompunerea fermentativ cu eliberare de acid a glucozei, galactozei,
fructozei, lactozei, maltozei i dextrinei;
- lipsa eliberrii de acid din arabinoz, xiloz, ramnoz, celobioz,
melibioz, zaharoz, rafinoz, dulcitol, glicerol, sorbitol, inozitol;
- reducerea nitrailor;
- hidroliza esculinei, cazeinei i gelatinei;
- producerea de indol i ureaz.
TRATAMENT
Cel mai eficient antibiotic este eritromicina.
GENUL ERYSI PELOTHRI X
DEFINIIE, NCADRARE
Genul cuprinde o singur specie Erysipelothrix rhusiopathie, specie foarte
rspndit n natur, izolat n 1883 de L.Thuiller i Pasteur n sngele porcilor
bolnavi de rujet. Este agentul etiologic al infeciei numite "erizipelul lui Rosenbach"
descris n 1909 de F.J.Rosenbach i a unor infecii la animale.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Este o bacterie larg rspndit n natur, prezent mai ales n materiile
organice aflate n descompunere, n gunoiul de grajd. A fost izolat ca i bacterie
comensal sau patogen de la o mare varietate de animale, principalul rezervor
fiind porcul. Gazdele naturale (crustacee, peti, psri, mamifere) contamineaz
solul, apele de suprafa i reziduale.
Caractere morfotinctoriale
Este un bacil fin, gram pozitiv, nesporulat, necapsulat, neciliat, cu tendin
de cretere filamentoas. La coloraia gram se poate decolora uor ceea ce face
ca pe frotiu s apar gram negativ. Este dispus izolat, n perechi sau lanuri
scurte, de multe ori fiind confundat cu Listeria.
Caractere de cultur
Este facultativ anaerob i carboxifil n primocultur, aerob prin subcultivare,
pretenios nutritiv. Crete lent pe geloza snge sau pe geloza ocolat, n
atmosfer mbogit cu 5-10% CO
2
, la 35-37C. Poate crete pe medii cu telurit
de potasiu coloniile fiind mici i negre.
Crete sub forma coloniilor de tip S, mici, rotunde, convexe, lucioase,
transparente. Pe geloz cu snge de oaie produce hemoliz de tip . Creterea
este mult mbuntit dac se adaug glucoz, ser de cal, acid oleic n
compoziia mediului de cultur.
n subculturi poate prezenta colonii R, mari, plate, cu contur neregulat.
Caractere biochimice i de metabolism
Prezint o slab activitate fermentativ. Nu produce catalaz, oxidaz,
ureaz, indol, nu reduce nitraii, nu crete pe mediul cu citrat. Nu descompune
esculina. Pe mediu TSI fermenteaz glucoza, lactoza i produce H
2
S.
Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici
Este un germen foarte rezistent, n form uscat poate persista civa ani.
Rezist la srare, afumare, acidifiere. Este distrus prin fierbere.
Erysipelothrix rhusiopathie este rezistent fa de aminozide, biseptol,
polimixine, glicopeptide, inclusiv fa de vancomicin. Prezint sensibilitate fa de
penicilina G care constituie de altfel antibioticul de elecie n tratament.
Structura antigenic
Bacteria prezint trei antigene: 2 termolabile i unul termostabil. Pe baza
structurii antigenice au fost identificate 26 serotipuri notate cu cifre arabe. Tulpinile
care nu reacioneaz cu serurile imune cunoscute au fost incluse n serotipul N.
Rspuns imun
Anticorpii umorali care apar n cursul bolii nu contribuie la confirmarea
diagnosticului serologic al erisipeloidului Rosenbach.
Caractere de patogenitate
Erysipelothrix rhusiopathie devine patogen prin multiplicare i invazivitate.
Ca factori ai virulenei prezint:
- adezina de suprafa cu proprieti antifagocitare;
- hialuronidaza;
- neuraminidaza.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Infeciile umane apar la persoane care vin n contact cu animale bolnave
sau cu produse alimentare de origine animal, contaminate. Poarta de intrare o
reprezint discontinuiti ale tegumentului: plgi tiate, nepate. La om mai pot
apare infecii dup contactul cu carne contaminat (carne de pete).
Au fost descrise dou tipuri de infecii:
1. forma cutanat: erisipeloidul Rosenbach caracterizat prin reacia
inflamatorie, eritematoas a tegumentului nsoit de limfadenit. Manifestrile
clinice includ durere, edem i un eritem caracteristic care se extinde periferic cu o
zon central clar.
2. forma septicemic, mai rar, cu endocardit.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Produsele biologice prelucrate pentru diagnosticul bacteriologic al infeciei
cu Erysipelothrix rhusiopathie provin din leziunile tegumentare: lichid vezicular,
biopsie profund a pielii, ser fiziologic injectat i reaspirat din leziune. Se mai
practic i hemocultura n formele sistemice.
Diagnosticul bacteriologic const n cultivarea bacteriei, izolarea n cultur
pur, identificarea pe baza caracterelor morfologice i biochimice.
TRATAMENT
Tratamentul de elecie pentru infeciile cauzate de Erysipelothrix
rhusiopathie este penicilina G.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Sursa de infecie o reprezint gazda natural de origine animal.
Erisipeloidul Rosenbach este considerat o boal profesional ntruct apare
la persoane care vin n contact direct cu animalul bolnav: medici veterinari,
zootehniti, mcelari, pescari, piscicultori, agricultori etc.
Nu exist profilaxie specific. Profilaxia nespecific este aceea a tuturor
zoonozelor transmise prin contact direct.
GENUL LI STERI A
DEFINIIE, NCADRARE
Genul cuprinde 7 specii: Listeria monocytogenes, L.ivanovii, L.inocua,
L.welchimeri, L.seeligeri, L.grayi, L.murrayi dintre care doar primele 2 specii sunt
patogene.
Cea mai important specie este Listeria monocytogenes, specie care dei
produce rar infecii acestea sunt grave, cu atingeri meningiene mai ales la nou-
nscui i vrstnici sau la aduli cu imunitate deprimat.
A fost descris pentru prima dat n 1926 fiind considerat o curiozitate
bacteriologic pn n anii '50.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Este prezent peste tot n natur: la nivelul solului, plantelor, animalelor i
omului. Infecteaz animale domestice (mai ales ovine) i slbatice, psri, reptile,
peti, crustacee. Poate fi izolat din alimente, cu precdere din brnzeturi.
Caractere morfotinctoriale
Listeria monocytogenes este un bacil gram pozitiv, necapsulat, nesporulat.
Prezint flageli peritrichi n special la temperatura de 20C.
n culturi tinere are aspect pleomorf: forme cocoidale, cocobacilare i
bacilare pleomorfismul fiind i mai accentuat n culturi btrne. Poate fi dispus n
perechi sau lanuri scurte.
Pe frotiul din produs biologic poate fi dispus izolat, intra- sau extra-celular.
Caractere de cultur
Crete pe medii uzuale sau complexe, speciale, suplimentate cu snge,
glucoz, lichid de ascit, n atmosfer de 5-10% CO
2
sub form de colonii de tip S,
mici, rotunde, convexe, transparente, n pictur de rou. Pe geloza snge
coloniile sunt nconjurate de o zon de hemoliz de tip , discret.
Este o bacterie aerob, facultativ anaerob care se multiplic la temperaturi
cuprinse ntre 3-47C. De i temperatura optim de dezvoltare este 20-30C se
poate dezvolta i la 2C, n culturile iniiale, temperatura sczut favoriznd
multiplicarea Listeriei. Cultura degaj un miros de lapte acidulat.
Listeria monocytogenes exprim mobilitatea numai la 25C i o reprim la
37C.
Caractere biochimice i de metabolism
Este o bacterie catalaz pozitiv, oxidaz negativ. Are activitate
fermentativ redus i puin specific: fermenteaz glucoza cu producere de acid
dar fr eliberare de gaz. Hidrolizeaz rapid esculina. Nu lichefiaz gelatina, nu
produce indol, ureaz i H
2
S, nu reduce nitraii. Testul CAMP n prezena
stafilococului este pozitiv.
Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici
Este un germen foarte rezistent n condiiile mediului extern. Poate
supravieui sptmni sau luni de zile i se poate multiplica n produse alimentare,
vegetale, furaje, sol, ape de suprafa, pe obiecte. Multiplicarea este favorizat de
temperatura de 18 - 20C i de o umiditate de 25 - 35%. Este viabil 1-2 ani n sol,
blegar, 3 ani la temperatura camerei, 1 an n ap.
Rezist la diferii ageni chimici: la formol 2,5% rezist 20 de minute.
Este inactivat la temperaturi ridicate. Este distrus la 55C abia dup o or
iar la 80C abia dup 5 minute. Deci pasteurizarea laptelui poate fi ineficient
pentru distrugerea bacteriei.
Este sensibil la pH-ul acid fiind distrus prin acidifierea laptelui.
Este sensibil la aciunea bacteriofagilor ceea ce permite diferenierea
lizotipurilor de Listeria monocytogenes: 25 lizotipuri pentru tulpinile serovarului 1 i
119 lizotipuri pentru serovarul 4.
Structura antigenic
Listeria monocytogenes prezint 15 tipuri de antigene somatice care sunt
acizi teichoici ai peretelui bacterian (de la I la XV) i 5 tipuri de antigene flagelare
H (A, B, C, D). Combinarea acestor dou tipuri de antigene definete 17 serovaruri
diferite de Listeria monocytogenes. Clasificarea serologic se face numai n
laboratoare de referin i are utilitate epidemiologic.
Listeria monocytogenes produce o hemolizin (listeriolizin) care induce
formarea de anticorpi anti-listeriolizin.
Rspuns imun
n listerioz rspunsul imun mediat umoral nu are efect protector.
Predomin rspunsul imun mediat celular. Citokinele determin migrarea
macrofagelor spre locurile de infecie unde se constituie granuloame n interiorul
crora bacteria este distrus. Starea de rezisten fa de infecie este asigurat
de limfocitele T cu memorie.
Caractere de patogenitate
Microorganismul este patogen prin multiplicare, invazivitate i producerea
de hemolizine.
Listeria monocytogenes este o bacterie care se multiplic intracelular
ptrunznd n celula gazd prin fagocitoz. n interiorul fagozomului elibereaz
listeriolizina care distruge membrana vacuolar elibernd astfel bacteria n
citoplasma celulei unde se multiplic activ. Provoac polimerizarea actinei celulare
deplasndu-se spre membrana citoplasmic. Determin formarea de exvaginri
ale acestei membrane cu formarea de pseudopode n interiorul celulelor vecine. n
acest fel are loc infectarea celulelor din aproape n aproape.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Listeria monocytogenes este descris adesea ca o bacterie oportunist,
cauznd infecii la persoane imunodeprimate dar poate la fel de bine s atace i
organisme perfect sntoase.
Ptrunde n enterocite unde se multiplic, trece prin mucoasa intestinal n
sistemul limfoid al intestinului, este preluat de macrofagele sanguine, ptrunde n
fagocitele hepatice i splenice unde se multiplic i invadeaz parenchimul din
jurul capilarelor sanguine. Trece din nou n snge i cu ocazia celei de a doua
invazii ajunge la sistemul nervos central cauznd encefalit sau meningit, la
endocard, la placent.
Boala se numete listerioz i este ntlnit deopotriv la animal i la om.
La animal, afecteaz n special erbivorele care se contamineaz prin
consum de furaje contaminate. Animalul poate prezenta septicemie sau meningit
(letale), avort sau natere prematur, mai ales la oi i vaci. Dup eliminarea
produsului de concepie animalul rmne purttor asimptomatic gzduind bacteria
n glandele mamare i uter, eliminnd-o prin lapte.
Omul se contamineaz accidental prin alimente, ap sau contact cu
avortonul sau secreiile animalului bolnav.
Cele mai frecvente cazuri apar la nou-nscui care sunt contaminai
transplacentar. n primele ore dup natere micuul prezint septicemie cu multiple
localizri secundare, cu atingere neuro-meningean. Dac infecia nou-nscutului
are loc la natere manifestrile clinice apar dup 12 zile sub forma unei meningite.
Mortalitatea atinge valori mari iar sechelele sunt frecvente.
La gravide listerioza este frecvent inaparent, eventual cu manifestri de tip
gripal, febr inexplicabil, simptome urinare, digestive sau chiar icter tranzitoriu.
Cel mai adesea diagnosticul este retrospectiv, n urma naterii unui copil infectat,
a naterii premature a copilului infectat sau a unui avort spontan.
La copilul mare i la adult listerioza se manifest ca o menigo-encefalit i
mai rar ca septicemie.
Alte forme de manifestare a listeriozei sunt: conjunctivita; uretrita cronic;
pneumonia; angina listerian nsoit de adenopatie cervical, hepato-spleno-
megalie, monocitoz.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Diagnosticul de laborator este n primul rnd bacteriologic i se bazeaz pe
izolarea i identificarea microorganismului din produse biologice (n special din
snge sau din LCR) i din alimente.
Izolarea se poate realiza pe medii uzuale dar se prefer cele cu snge
pentru a determina hemoliza. Mediul de cultur poate deveni selectiv prin
adugarea de acid nalidixic, n special n cazul prelucrrii de produse
polimicrobiene.
Identificarea are la baz caracterele morfologice, tinctoriale, de cultur i
biochimice. Se poate apela la serotipare cu seruri aglutinante specifice.
Imunofluorescena direct poate evidenia cocobacili intra i extracelulari.
Se poate practica diagnosticul serologic prin reacia ELISA.
!! Prezena Listeria monocytogenes n urina femeii gravide, indiferent de
cantitate impune luarea msurilor de prevenire a listeriozei fetale
TRATAMENT
Listeria monocytogenes este sensibil fa de majoritatea antibioticelor.
Este rezistent natural fa de lincozamine. Cefalosporinele i noile chinolone sunt
puin active. Tratamentul etiologic se poate face cu penicilin, ampicilin sau cu
penicilin asociat cu un aminoglicozid.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Sursa de infecie pentru animale este reprezentat de rezervorul abiotic:
furaje i ap contaminate, solul, noroiul iar transmiterea este fecal-oral.
Rezervorul de infecie pentru om este reprezentat de:
- mamifere domestice sau slbatice: bovine, ovine, caprine, porcine,
roztoare, vulpi;
- psri;
- crustacee;
- peti.
Omul se contamineaz accidental de la animal:
- prin contact direct cu animalele bolnave, parturiente, boala avnd
un caracter de boal profesional pentru veterinari;
- prin consum de alimente contaminate cu secreii sau excreii:
produse lactate, brnzeturi, pateuri, produse din carne tocat,
legume. Prezena bacteriei n alimente este facilitat de
capacitatea bacteriei de a se dezvolta la temperaturi joase, chiar i
n condiiile pstrrii la frigider a alimentelor;
- pe cale aerian, conjunctival, cutanat;
- prin ectoparazii
Poarta de intrare o reprezint rino-faringele i tubul digestiv.
Transmiterea interuman a infeciei cu Listeria monocytogenes este:
- transmiterea materno-fetal care se poate realiza prin propagare
direct transplacentar, n travaliu sau postpartum;
- prin transplant renal.
Nu exist profilaxie specific. Profilaxia nespecific presupune evitarea
contactului cu animale bolnave, evitarea consumului de produse alimentare
provenite de la animale bolnave, evitarea consumului de salate de raci sau
homari, splarea fructelor i a legumelor etc.
GENUL NOCARDI A
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Nocardia cuprinde actinomycete aerobe cu rspndire ubicuitar ca
saprofii ai solului, apei i ai materiilor organice n descompunere.
Au fost identificate peste 12 specii dintre care mai frecvent implicate n
patologia uman sunt: complexul N.asteroides (N.asteroides sensu stricto,
N.farcinica, N.nova), N.brasiliensis i mai rar N.otitidiscaviarum, N.transvalensis,
N.pseudobrasiliensis, N.seriolae.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Germenii din genul Nocardia sunt rspndii ubicuitar ca saprofii ai solului,
apei dulci sau marine i ai materiilor organice n descompunere.
Caractere morfotinctoriale
Nocardia este un germen gram variabil (frecvent gram pozitiv), care pe
frotiul din produs patologic sau din cultur ca i pe preparatele de esut apar ca
filamente subiri, ramificate, care se fragmenteaz n cursul manipulrii dnd
natere la forme bacilare sau cocoide.
Sunt slab acido-alcoolo-rezistente. Pot fi colorate cu metoda Ziehl-Neelsen
cu condiia s nu se insiste pe timpul de decolorare cu alcool acidulat.
Caractere de cultur
Sunt greu cultivabile din urmtoarele considerente:
- n produsele patologice pstrate prin refrigerare nocardiile i pierd
viabilitatea;
- n esuturi nocardiile pot suferi alterri structurale i funcionale care
prelungesc timpul de adaptare al bacteriei la condiiile de mediu;
- flora de asociaie invadeaz mediul de cultur, lucru valabil mai ales
pentru sput; decontaminarea chimic i fluidifierea sputei omoar nocardiile.
Se pot cultiva pe medii cu infuzie de cord, infuzie cord-creier, agar
Sabouraud glucozat, agar snge, agar ocolat sau Loewenstein dac prelevatele
nu sunt contaminate.
Pentru prelevatele cu flor de asociaie se folosesc medii selective (agar
DST Oxoid, agar BCYE Oxoid sau Merck).
Mediile se incubeaz aerob, la 37C. Coloniile apar dup 48 de ore, sunt
mici, nconjurate de o discret zon de hemoliz beta (N.brasiliensis,
N.otitidiscaviarum) sau de hemoliz alfa.
Nocardiile formeaz hife vegetative ramificate care cresc pe suprafaa i n
profunzimea mediilor agarizate. Din aceast cauz, dup 3-4 zile coloniile devin
aderente de mediu, mai mari, netede sau granulare, neregulate, ncreite.
Unele specii de Nocardia produc pigment:
- carotenoid care coloreaz colonia n galben, portocaliu, roz, rou;
- difuzibil care coloreaz colonia i mediul de cultur de la glbui la
brun.
n mediile lichide Nocardia formeaz un depozit membranos lsnd mediul
clar i o pelicul superficial groas, uscat, pigmentat pe care se dezvolt hife
aeriene ce se extind pe pereii tubului.
Dac dup o incubare de 48 de ore mediul de cultur nsmnat rmne
steril, incubarea de prelungete la 14 zile la temperatura de 37C sau la 21 de z ile
la 25C pentru a permite adaptarea microorganismulu i la mediul de cultur oferit.
Caractere biochimice i de metabolism
Nocardia este sensibil la aciunea lizozimului, descompune oxidativ unele
zaharuri. Pentru identificarea speciilor de Nocardia se utilizeaz o serie de teste:
- hidroliza cazeinei, tirozinei, xantinei, hipoxantinei, gelatinei,
amidonului;
- eliberarea de acid din glucoz i ramnoz;
- producerea de arilsulfataz;
- creterea la temperaturi difereniate.
PATOGENIE. BOALA LA OM
La animal nocardiile cauzeaz mastit la bovine i sporotrichoid la cabaline.
Nocardioza este boala cauzat la om de germenii din genul Nocardia.
Boala poate avea evoluie acut, subacut sau cronic cu urmtoarele forme de
manifestare clinic:
1. Nocardioza cutanat primar se manifest ca:
- celulit sau abces;
- sporotrichoid - infecie limfo-cutanat;
- mycetom infecie subcutanat.
2. Nocardioza pulmonar care se manifest ca o pneumonie cu evoluie
acut, subacut sau cronic instalat n special la pacieni imunocompromii.
3. Formele diseminate de nocardioz pot implica orice organ cel mai
frecvent fiind afectat creierul sau meningele.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Diagnosticul de laborator presupune izolarea n cultur a germenului din
produsul patologic: secreii din tractul respirator, lichid de spltur broncho-
alveolar, biopsie pulmonar transbrohial, biopsii cutanate, aspirate din abces.
Evidenierea bacteriei pe frotiul din produs patologic ridic suspiciunea de
nocardioz.
Bacteria cultiv greu, are cretere lent coloniile aprnd pe mediul de
cultur dup 3-5 zile de la nsmnare.
Cnd pacientul este suspectat de nocardioz pulmonar sau diseminat
este obligatorie efectuarea hemoculturii.
TRATAMENT
Sulfonamidele reprezint prima linie de tratament n nocardioz:
sulfadiazina, biseptolul. Pentru pacienii cu alergie la sulfonamide tratamentul
trebuie efectuat n funcie de rezultatele antibiogramei dei exist o serie de
inconveniente:
- antibiograma este dificil de efectuat, nu este standardizat;
- rezultatele antibiogramei nu se coreleaz n totalitate cu
rezultatele terapiei in vivo.
Alternativa pentru tratamentul parenteral o reprezint carbapenemele,
cefalosporinele de generaia a III-a, amikacina. Pentru terapia oral se recomand
minociclina, augmentinul.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Nocardia poate ptrunde n organism prin traumatisme ale tegumentului, pe
cale aerogen, pe cale digestiv.
Bacili gram pozitivi, aerobi, sporulai
GENUL BACI LLUS
DEFINIIE, NCADRARE
Germenii din genul Bacillus sunt germeni ubicuitari datorit faptului c sporii
le confer o rezisten crescut la factorii de mediu. Se gsesc n sol (principalul
rezervor), n apa mrii, n apa dulce, pe plante. Se gsesc de asemenea n
produsele alimentare i medicamentoase, chiar i n cele care poart inscripia
sterilizate, datorit termorezistenei sporilor bacterieni.
Germenii din genul Bacillus se prezint sub form de bacili lungi, sporulati,
Gram pozitivi, cei mai muli mobili, cu cili peritrichi, cu sau fr capsul. Sunt
aerobi facultativ anaerobi, oxidaz pozitivi i majoritatea catalaz pozitivi.
Genul aparine familiei Bacillaceae, este foarte heterogen, cuprinde un
numr foarte mare de specii (cel puin 36), dintre care n patologie sunt mai
frecvent implicate B. anthracis, B. cereus i B. subtilis.
Un mod artificial dar convenabil de organizare a membrilor genului Bacillus
este acela de ncadrare n grupe ecofiziologice cum ar fi:
- specii alcalifile: B.alcalophilus, B.pasteurii care au pH-ul optim de
dezvoltare de 8 sau pentru unele tulpini chiar de 11;
- specii halofile: B.pantothenticus, B.pasteurii. Unele tulpini cresc la
concentraii de 10% NaCl;
- specii psichrofile: B.globisporus, B.insolitus, B.marinus, B.megaterium,
B.polymyxa;
- specii termofile, cu limita temperaturii maxime de 65C: B.
acidocaldarius, B. stearothermophilus;
- specii care reduc nitriii n nitrai: B.azotoformans, B.cereus,
B.licheniformis, B.pasteurii, B.stearothermophilus;
- specii fixatoare de azot: B.macerans, B.polymyxa;
- specii productoare de antibiotice: B.brevis (gramicidina, tyrotricina),
B.cereus (cerexin, zwittermicina), B.licheniformis (bacitracina), B.polymyxa
(polimixina, colistina), B.subtilis (polimixina, subtilina, mycobacilina), B.pumilus
(pumulina), B.laterosporus (laterosporina). Antibioticele secretate de diferite specii
din genul Bacillus au un spectru larg de activitate antimicrobian. Bacitracina,
pumulina, laterosporina, gramicidina sunt active pe bacterii Gram pozitive.
Colistina i polimixina au eficien asupra bacteriilor Gram negative n timp ce
mycobacilina i zwittermicina sunt antifungice. Producerea de antibiotic este
nsoit de oprirea creterii formei vegetative i a sporulrii;
- specii patogene pentru insecte i larve: B.larvae, B.popilliae,
B.lentimorbis, B. thuringiensis. B.larvae (pentru albine), B.popilliae (pentru
crbui, gndaci), B.lentimorbis (pentru crbui, gndaci) sunt patogeni invazivi,
sporuleaz n larvele insectelor, sunt catalaz negativi, nu cresc n bulion nutritiv,
necesit tiamin ca factor de cretere. B.thuringiensis produce cristale proteice
parasporale toxice pentru Lepidoptera, poate sporula n larvele insectelor dar i pe
plante sau n sol. Sporii unor specii entomo-patogene sunt utilizai sub form de
pulbere care se rspndete pe suprafaa apelor stttoare pentru a distruge
larvele de nari.
- specii patogene pentru animale: B. anthracis i B.cereus. B.alvei,
B.megaterium, B.coagulans, B.laterosporus, B.subtilis, B.sphaericus, B.circulans,
B.brevis, B.licheniformis, B.macerans, B. thuringiensis, B.pumilus au fost, rareori,
izolai din infecii umane.
Genul Bacillus cuprinde dou specii cu importan medical: B. anthracis,
agentul cauzal al antraxului, i B. cereus, agentul cauzal al unor toxiinfecii
alimentare.
Celelalte specii de Bacillus (se numesc antracoizi) pot cauza o mare
varietate de procese infecioase fiind n prezent recunoscute tot mai des ca
patogeni umani.
Crbunele este cunoscut nc din antichitate. Din 1780, Chabert a descris
boala la animal insistnd asupra culorii negre a organelor provenite de la animalul
bolnav. n 1785, Chaussier a observat pustula maligna la om. n 1825,
Barthelemy a reuit s transmit infecia la animalul sntos prin inoculare de
snge provenit de la bolnav. n anii 1850, Davaine descoper n sngele
animalelor bolnave bastonae mici pe care dup 13 de ani (1863) le identific
drept ageni etiologici ai bolii. n 1876 Koch reuete s cultive bacilul crbunos
cruia i descrie sporii iar n 1881, Pasteur demonstreaz rolul etiologic al bacteriei
i eficiena unui vaccin constituit dintr-o tulpin cu virulena atenuat. Proprietile
toxigene ale bacilului crbunos au fost recunoscute abia n 1954.
BACILLUS ANTHRACIS
CARACTERE GENERALE
Habitat
Bacillus anthracis este agentul etiologic al unei zoonoze care afecteaz
ierbivorele (vite, oi, cai, catri, capre). Bacillus anthracis se gsete n esuturile i
umorile animalelor bolnave. Este eliminat n mediu prin dejeciile acestora
contaminnd elementele de mediu extern. Pe sol condiiile fiind nefavorabile
germenul sporuleaz, supravieuind astfel zeci de ani. Sporii sunt extrem de
rezisteni, rezervorul principal pentru B. anthracis fiind reprezentat de sol.
Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili Gram pozitivi, mari (3-5 m lungime/1-1,2 m grosime), cu
capetele tiate drept sau uor concave, imobili. Pe frotiurile din esuturile
animalelor bolnave apar dispui n lanuri scurte sau n perechi nconjurai de o
capsul unic. Pe frotiurile din cultur bacilii sunt dispui n lanuri paralele i sunt
sporulai. Sporul, format numai n prezena oxigenului, are diametrul egal sau mai
mic dect grosimea bacilului, este oval i este dispus central.
Caractere de cultur
Este o bacterie aerob facultativ anaerob, nepretenioas nutritiv, se
dezvolt pe medii simple, la 35-37C. Limitele de temperatu r la care se poate
dezvolta sunt foarte largi: 12-40C. Sporularea are loc la temperatura camerei.
Pe mediul cu agar formeaz colonii relativ mari (2-3 mm diametru), alb-
cenuii, de tip R, rugoase. Examinate la stereomicroscop, periferia coloniilor are
aspect de uvie de pr mpletit, aspect ce a fost denumit cap de medusa.
Pe geloza snge nu produce hemoliz.
n bulion, las mediul limpede i formeaz flocoane care se depun la fundul
eprubetei.
Din punct de vedere genotipic i fenotipic B. anthracis este asemntor cu
B.cereus i B. thuringiensis de care se poate diferenia pe baza caracterelor
cuprinse n tabelul XII.
Caractere biochimice
Este o bacterie catalaz pozitiv. Are activitate proteolitic, lichefiaz
gelatina dar nu produce ureaz. Fermenteaz unele zaharuri (glucoza, maltoza,
zaharoza). Produce acetil-metil-carbinol (reacia Vogues-Proskauer pozitiv)
proprietate util n clasificarea speciilor de Bacillus. Reduce nitraii, hidrolizeaz
cazeina, este indol negativ.
Rezistena fa de factori fizici i chimici
Rezistena formelor vegetative este similar cu a celorlalte bacterii, fiind
distruse de exemplu n 30 de minute la 60C c ldur umed.
Sporii sunt deosebit de rezisteni la aciunea acizilor, dezinfectantelor,
radiaiilor, temperaturilor nalte (rmn viabili i dup fierbere timp de cteva ore).
Supravieuiesc cteva sptmni n dezinfectantele pe baz de fenol. La
temperaturi de -5C pot rezista pn la 10 ani. S-a reuit germinarea sporilor
pstrai la ntuneric i la temperatura camerei dup mai mult de 30 ani.
Sunt distrui la temperatura de fierbere n circa 10 minute i prin
autoclavare.
n frotiuri fixate i colorate nu i pierd viabilitatea.
Tabel XII Caractere difereniale ale tulpinilor de B. anthracis, B. cereus i B.
thuringiensis
Caracteristici B.anthracis
B.cereus,
B.thuringiensis
tiamina ca factor de cretere + -
hemoliza pe geloza cu snge de berbec - +
cretere pe agar cu cloralhidrat - +
sensibilitatea la penicilin prin:
inhibiia creterii + -
testul iragului de perle + -
producerea de capsul + -
mobilitatea - +
sensibilitate la fagul gamma + -
Structur antigenic
Bacillus anthracis posed diverse structuri antigenice:
o componente ale complexului exotoxinic (componenta B):
Exotoxina este determinat plasmidic (plasmidul pOX
1
) const dintr-un amestec
de trei proteine imunogene: factorul edematos i factorul letal care formeaz
componenta A a toxinei; antigenul protectiv (componenta B), capabil s induc
producerea de anticorpi.
o antigenul capsular polipeptidic (antigenul K): Toate tulpinile
virulente formeaz un singur tip de antigen polipeptidic capsular (poli-D-glutamat).
Producerea antigenului capsular este codificat de plasmida pOX
2
a crei transfer
la tulpini necapsulate este posibil prin transducie.
o antigenul somatic polizaharidic din peretele celular, responsabil
de reacia de precipitare n inel care are loc n prezena anticorpilor specifici
(reacia Ascoli).
Rspuns imun
Infecia cu baciIul antraxului este urmat de apariia de anticorpi fa de
componenta B a exotoxinei, anticorpi care mpiedic endocitarea factorilor
edematogen i letal. n felul acesta este suprimat activitatea toxic a complexului.
Apar de asemenea anticorpi i fa de polipeptidul capsular.
Caractere de patogenitate
Este patogen prin virulen (capsula) i prin toxigenez (exotoxina
crbunoas).
Formarea capsulei este codificat plasmidic (plasmidul pOX
2
); are
proprieti antifagocitare, protejeaz microorganismul de anticorpii litici i pare s
aib un rol important n patogenitate n primele faze ale constituirii focarului
infecios.
n fazele avansate i terminale ale bolii patogenitatea tulpinii de B.anthracis
este asigurat de exotoxina crbunoas. Producerea exotoxinei este mediat de o
plasmid termolabil, pOX
1
, care determin formarea a trei proteine termolabile,
antigenic distincte, componente ale exotoxinei, grupate astfel:
- Componenta A alctuit din 2 pri cu efecte distincte:
o factorul edematogen (FE; factorul I): este o adenilat-ciclaz a
crei efecte biologice includ edemul local i inhibiia funciilor polimorfonuclearelor,
procese mediate de AMPc.
o factorul letal (FL; factorul III) este responsabil de efectele letale
ale exotoxinei.
- Componenta B a exotoxinei este factorul (antigenul) protector (AP;
factorul II). Se numete antigen protector pentru c induce experimental formarea
de anticorpi antitoxici protectori la cobai. Iniiaz ptrunderea factorului letal i a
celui edematogen n celule ceea ce determin moartea acestora, mecanismul fiind
ns necunoscut.
Pierderea plasmidelor pOX
1
sau pOX
2
care codific producerea exotoxinei
respectiv formarea capsulei atrage dup sine pierderea patogenitii.
PATOGENIE I PATOLOGIE SPECIFIC
Infecia cauzat de Bacillus anthracis se numete antrax, crbune sau
popular dalac.
Boala la animal afecteaz n special mamiferele ierbivore i unele psri.
Se manifest ca o septicemie rapid mortal cu edem hemoragic al mucoaselor i
cu eliminarea de snge negru prin orificiile naturale.
La om, n funcie de localizarea manifestrilor clinice vorbim despre:
a). Antraxul cutanat, forma cea mai frecvent la om, este cunoscut sub
numele de "pustul malign". Apare dup contactul direct cu animalul bolnav sau
cu obiecte contaminate. Este o boal cu caracter profesional cele mai expuse fiind
persoanele care vin n contact cu animalele bolnave: fermieri, veterinari,
personalul din abatoare etc.
Leziunea apare la nivelul unui traumatism sau a unei abraziuni cutanate cu
localizare mai frecvent pe fa, gt, membre superioare iar la hamali pe faa
posterioar a toracelui. Prin soluia de continuitate a tegumentului ptrund sporii
bacteriei, germineaz, celulele vegetative se multiplic rezultnd un edem
gelatinos local.
Dup o perioad de incubaie de 2-5 zile, la locul inoculrii apare o o
papul care se transform n vezicul. Lichidul din vezicul, iniial seros,
transparent devine hemoragic. Vezicula se sparge n cele din urm, lsnd locul
unei cruste de culoare neagr, nconjurat de o zon de edem considerabil.
Periferia crustei este ncojurat de o coroan de noi vezicule cu coninut clar sau
hemoragic care vor avea aceeai evoluie. n aceast faz boala este curabil.
Netratat, infecia poate disemina pe cale limfatic sau sanguin,
determinnd septicemie mortal. Bacteria este prezent n toate organele mai ales
n splin care este negricioas i plin de bacili.
Exist i forme grave de antrax cutanat n care predomin edemul care
deformeaz complet zona anatomic interesat, forme numite edem malign.
b). Antraxul pulmonar, datorat inhalrii de praf coninnd spori de Bacillus
anthracis, este o pneumopatie acut adesea mortal. Se manifest iniial prin
simptome uoare i nespecifice, similare cu cele ale unei infecii de ci aeriene
superioare. Dup 1-3 zile apar semne de insuficien respiratorie acut (febr,
dispnee, hipoxie, hipotensiune), care evolueaz spre septicemie, meningit, edem
pulmonar hemoragic, decesul putnd surveni n 24 de ore.
Are caracter de boal profesional fiind ntlnit mai frecvent la lucrtorii
din industria lnii, a pslei, a pielriei, la cei care confecioneaz obiecte din os
sau la cei care folosesc praful de oase pentru obinerea cleiului sau a gelatinei.
Rspndirea sporilor prin inhalare i gravitatea antraxului pulmonar au fcut
din Bacillus anthracis o arm bacteriologic de temut.
c). Antraxul gastrointestinal datorat consumului de carne insuficient
preparat termic, provenit de la un animal infectat. Este forma de antrax ntlnit
foarte rar astzi fiind mai frecvent n zonele deertice. Este analog antraxului
cutanat doar c leziunile apar pe mucoasa intestinal. Manifestrile clinice sunt
variabile i includ febr, grea, vrsturi, dureri abdominale, diaree sanguinolent
cu deshidratare i uneori ascit format brusc. Rata mortalitii este foarte
crescut n aceast form de boal.
d). Forma septicemic de antrax poate fi primitiv sau o complicaie a
uneia din formele clinice enumerate mai sus. Este nsoit de afectare meningeal,
apare mai frecvent la imunodeprimai i este mortal.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Prelevatele patologice indicate pentru diagnosticul antraxului variaz n
raport cu forma clinic de boal: exsudat vezicular, sput, materii fecale, lichid
cefalo-rahidian, snge pentru hemocultur.
Se fac frotiuri din produs patologic, colorate Gram sau cu albastru de
metilen.
Izolarea bacteriei n cultur pur presupune inocularea prelevatelor pe
geloz simpl sau geloz snge, iar n cazul produselor contaminate pe medii cu
polimixin, EDTA i acetat de thaliu pentru inhibarea florei de asociaie (chiar i a
celei sporulate). Pentru inhibarea florei de asociaie din prelevatele
policontaminate este recomandat nclzirea acestora la 80C.
Identificarea tulpinilor de Bacillus anthracis n sensul diferenierii de
antracoizi se face pe imobilitatea tulpinii, absena hemolizei i patogenitatea
pentru oarece.
Prin reacia Ascoli sau prin tehnici imunoenzimatice se poate identifica
antigenul polizaharidic termostabil n extracte tisulare.
Diagnosticul serologic const n demonstrarea anticorpilor prin metoda
fluorescent direct, este posibil dar nu este util.
TRATAMENT
Bacillus anthracis este sensibil la o gam larg de antibiotice: penicilin,
eritromicin, tetraciclin. Cu toate acestea este bine s ne asigurm c tulpina
izolat nu este productoare de -lactamaz. Cloramfenicolul poate fi de
asemenea util n terapia acestei afeciuni. Antibioticoterapia trebuie s fie precoce
i asociat n formele severe cu serul anticrbunos.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Antraxul este o boal specific animalelor. Psrile sunt rezistente fa de
infecia cu Bacillus anthracis cu excepia struilor i raelor. Dintre mamifere
ierbivorele (ovine, caprine) sunt cele mai predispuse la infecie, cea mai frecvent
form a bolii fiind cea digestiv. Boala are evoluie hiperacut animalul decednd
n interval de 1 or pn la 2-3 zile de la ingestia alimentului contaminat, semnele
caracteristice fiind hemoragiile prin gur, nri, anus. Laptele poate deveni de
asemenea hemoragic.
Bacillus anthracis poate fi patogen i pentru unele insecte i larvele lor.
Contaminarea solului cu spori din excretele i din cadavrele animalelor
bolnave, rezistena sporilor care rmn viabili zeci de ani ntrein lanul epidemic al
antraxului. Animalele se contamineaz pscnd pe punile contaminate cu spori
de Bacillus anthracis. Infecia nu se transmite direct de la animal bolnav la animal
sntos.
Boala la animal este rar observat n Europa. Apare mai frecvent n India,
Africa, Orientul Mijlociu, America de Sud.
Omul se contamineaz accidental venind n contact cu animalul bolnav sau
cu carne, oase, piele, blan, pr, excremente provenite de la animalul bolnav.
Antraxul uman este de obicei o boal cu caracter profesional, aprnd de exemplu
la ngrijitorii de animale, la ciobani, lucrtorii din abatoare, mcelari, tbcari,
blnari etc.
Profilaxia la animale este posibil prin vaccinare cu vaccinuri atenuate i
prin sacrificarea animalelor bolnave. Cadavrele de animale moarte din cauza
infeciei crbunoase se ngroap la mare adncime, acoperite cu var nestins sau
mai bine se incinereaz.
Lucrtorii din sectorul veterinar i din alte sectoare cu risc crescut pentru
antrax pot fi imunizai cu un vaccin preparat din antigenul capsular protectiv. Este
de asemenea important aplicarea msurilor de igien n aceste locuri de munc,
pentru a pstra incidena bolii la un nivel sczut.
n spital sunt suficiente msurile standard ntruct nu exist transmitere
inter-uman a infeciei crbunoase.
Un vaccin pentru administrare uman este disponibil n SUA unde este
produs n cantiti mici administrarea lui fiind limitat i totodat obligatorie pentru
soldai.
BACILI ANTRACOIZI
Bacillus cereus
Este o bacterie prezent n mediul extern, contaminnd orezul, legumele,
fructele uscate, brnzeturile. Este recunoscut ca agent etiologic al toxiinfeciilor
alimentare ncepnd din anul 1955.
Caracterele microscopice i de cultivare sunt asemntoare cu ale
B.anthracis cu meniunea c este mobil i pe medii cu snge produce -hemoliz.
Izolarea din prelevatele polimicrobiene se face pe mediul cu manitol,
glbenu de ou, polimixin i rou fenol, pe care se poate evidenia absena
fermentrii manitolului i producerea de lecitinaz.
Este implicat n toxiinfecii alimentare iar la pacieni imunodeprimai poate
cauza infecii ale plgilor, pneumonii, pleurezii, endocardite, septicemii, meningite,
infecii respiratorii, mionecroze i ocazional infecii oculare. Antibioticul de elecie
este vancomicina, dei B.cereus este sensibil la o gam larg de antibiotice.
Poate cauza 2 tipuri de toxiinfecii alimentare datorit faptului c bacilul
produce 2 toxine diferite (una termostabil i una termolabil) fiind necesar o
contaminare masiv a alimentului (peste 10
5
germeni/gram aliment):
1. toxiinfecie alimentar care are o perioad scurt de incubaie
(1-6 ore) dup care apar greuri, vomismente, colici abdominale, eventual diaree,
simptome care persist 8-10 ore. Este cauzat de enterotoxina termostabil
preformat n aliment. Din punct de vedere clinic seamn mult cu toxiinfecia
alimentar stafilococic.
2. toxiinfecie alimentar cu perioad lung de incubaie (8-16
ore), cu colici abdominale, diaree apoas, greuri, manifestri care dureaz 12 ore.
Manifestrile clinice se datoreaz unei enterotoxine termolabile care activeaz
adenilat-ciclaza intestinal ceea ce determin creterea secreiei intestinale.
Seamn mult cu toxiinfecia alimentar cauzat de Clostridium perfringens.
Bacillus subtilis
Are acelai habitat ca i B.cereus. Cuprinde bacili mici, Gram pozitivi,
mobili, dispui izolat sau n lanuri scurte. Coloniile pe mediul solid sunt mari, de
tip R, ncojurate de -hemoliz.
Cauzeaz toxiinfecii alimentare, bacteriemie, septicemie, endocardit,
infecii respiratorii, tratamentul eficace fiind cel cu vancomicin, clindamicin,
imipenem.
Bacili gram pozitivi, anaerobi, nesporulai
GENUL LACTOBACI LLUS
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Lactobacillus cuprinde bacili gram pozitivi, fini, alungii sau polimorfi.
Sunt germeni nesporulai i n cea mai mare parte imobili. Nu posed catalaz iar
sensibilitatea fa de oxigenul atmosferic este variabil.
Foarte rar este patogen fiind izolat din endocardite sau din supuraii bucale
sau pulmonare
Sunt recunoscute 56 de specii de Lactobacillus clasificate n 3 grupe:
- obligat heterofermentative
- facultativ heterofermentative
- obligat homofermentative
CARACTERE GENERALE
Habitat
Unii lactobacili fac parte din flora normal a
- cavitii bucale: L. acidophilus, L. casei, L. fermentum, L.
salivarius;
- intestinului: L. acidophilus, L. fermentum, L. salivarius, L. reuteri;
- vaginului (bacil Dderlein): L. acidophilus, L. casei, L. fermentum,
L. cellobiosus, L. jensenii.
Sunt prezeni n produsele lactate fiind utilizai pe scar larg n industria
agro-alimentar datorit puterii lor de fermentare.
Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili mari, Gram pozitivi, uneori dispui n lanuri. Nu prezint spori i
nici cili.
Caractere de cultur
Cultiv n condiii anaerobe sau microaerofile i n prezena CO
2
, la pH 5-6.
Cultiv lent, pe medii care conin diferii factori de cretere: extract de carne i de
levur, pepton, carbohidrai fermentabili. Incubarea mediilor nsmnate se face
fie n anaerobioz fie n atmosfer de 90% N
2
i 10% CO
2
. Temperatura de
incubare este de 37C pentru tulpinile umane i de 28-30C pentru tulpinile
saprofite din alimente. Coloniile apar dup 2-3 zile de incubare, sunt mari, rotunde,
convexe, albe.
Caractere biochimice i de metabolism
Este catalaz i oxidaz negativ. Descompun zaharurile fermentativ. Multe
specii din genul Lactobacillus fermenteaz glucoza n lactoz. Descompun
glucoza cu eliberare de acid lactic.
Diferenierea speciilor cu semnificaie clinic se face pe baza unor teste
care urmresc creterea la diferite temperaturi, la concentraia de 4% NaCl,
fermentarea carbohidrailor.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Multe specii de Lactobacillus fac parte din flora vaginal normal. Prin
capacitatea lor de a elibera acid lactic din glucoz creeaz un pH acid care inhib
creterea majoritii microorganismelor implicate etiologic n infecii uro-genitale.
Lactobacillus este n general nepatogen pentru om, cauznd rareori infecii.
Foarte rar este patogen fiind izolat din endocardite, din supuraii bucale sau
pulmonare, meningite, infecii ale tractului urinar. n aceste cazuri este necesar
identificarea corect i argumentarea semnificaiei clinice a izolatului.
TRATAMENT
Este rezistent fa de vancomicin. Rarele infecii cauzate de specii de
Lactobacillus pot fi tratate cu doze mari de penicilin asociat cu gentamicin.
GENUL ACTI NOMYCES
DEFINIIE, NCADRARE
Sunt bacterii de form filamentoas, adesea confundate cu levurile
comensale ale florei bucale sau digestive. Fac parte din flora comensal bucal i
intestinal. Sunt bacili Gram pozitivi ramificai, nesporulai, neciliai., microaerofili
sau strict anaerobi.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Germenii din genul Actinomyces fac parte din microbiota cilor aero-
digestive superioare. Reprezint 20% din bacteriile salivei i limbii, 35% din
germenii crevaselor gingivale i 40% din cei ai plcii dentare. Cele mai frecvente
specii componente ale microbiotei orofaringiene sunt: A. israelii, A.naeslundii,
A.viscosus, A. odontolyticus i A. meyeri. n criptele amigdaliene se identific A.
israelii, A.naeslundii.
Sunt de asemenea, n cantiti mai mici, componente ale microbiotei
tractului genito-urinar i digestiv.
Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili Gram pozitivi polimorfi:
- pe frotiurile din cultura pe geloz snge apar ca filamente
ramificate care prin fragmentare dau natere la bastonae
mciucate cu aspect difterimorf sau forme cocobacilare;
- pe frotiul din produs patologic apar ca filamente Gram pozitive
aezate radial. Capetele lor prezint formaiuni piriforme Gram
negative care nconjoar filamentele ca o coroan.
Caractere de cultur
Cultiv pe agar- infuzie cord-creier- snge incubat
- anaerob, la 37C, timp de 21 de zile pentru speci ile anaerobe;
- aerob, la 25, 30 i 37C , timp de 14 zile pentru speciile aerobe
Cresc pe medii cu snge sau ser incubate n anaerobioz i n prezena
CO
2
. Coloniile apar lent, dup 3-4 zile.
Coloniile sunt mari, pigmentate, rugoase, aderente de mediu.
Caractere biochimice i de metabolism
Sunt catalaz, indol, ureaz, lipaz i DN-az negativi, atac zaharurile
fermentativ (glucoza, zaharoza, lactoza, maltoza).
Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici
Actinomicetele sunt sensibile la aciunea antibioticelor beta-lactamice,
macrolidelor, vancomicinei, tetraciclinelor, cloramfenicolului. Sunt rezistente la
aminoglicozide.
Caractere de patogenitate
Microorganismele din genul Actinomyces nu sunt virulente. Ele necesit o
bre n integritatea tegumentului sau a membranelor mucoase, prezena
esuturilor devitalizate pentru a invada structurile profunde cauznd mbolnvire.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Actinomicoza este infecia cu evoluie subacut sau cronic ce se
caracterizeaz printr-o reacie inflamatorie supurativ i granulomatoas.
Actinomyces israeli formeaz, post-traumatic, abcese localizate n special
n regiunea cervico-facial: actinomicoza. Abcesele sunt delimitate de esut de
granulaie i de esut fibros, conin puroi cu granule actinomicotice de culoare
galben (granule de sulf). Aceste granule nu sunt altceva dect colonii tisulare
de actinomicete.
n afara acestei localizri actinomicoza se poate localiza la nivel toracic i
abdominal iar la femei este ntlnit actinomicoza pelvian.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Se recolteaz aseptic puroiul din fistul sau esutul de granulaie care
conine grunii actinomicotici. Examinarea microscopic se poate face pe
preparat nativ sau pe frotiu colorat Gram, Ziehl-Neelsen sau cu hematoxilin-
eozin.
nsmnarea se face pe medii speciale care vor fi incubate anaerob i n
atmosfer de 5% CO
2
la 37C. Coloniile apar greu cultur fiind urmrit 6 21
zile. Sunt colonii de tip R, aderente de mediu care formeaz colonii fiice.
Se poate realiza serodiagnosticul decelndu-se anticorpii prin RFC. Se
poate practica de asemenea intradermoreacia pentru depistarea strii de alergie
specific.
Complementar se poate efectua examenul histologic al materialului bioptic.
TRATAMENT
Pentru tratamentul actinomicozei se poate folosi penicilina G, tetraciclina,
cloramfenicolul, macrolidele asociate cu drenajul chirurgical al leziunii.
GENUL MOBI LUNCUS
Genul Mobiluncus cuprinde bacili strict anaerobi, mobili, ncurbai. La
coloraia Gram apar adesea Gram negativi dei peretele lor are structura
bacteriilor Gram pozitive. Sunt ageni etiologici ai vaginitelor adesea n asociere cu
alte microorganisme anaerobe sau cu Gardnerella spp. prezena lor n flora
vaginal este marker de vaginoz. Tratament eficace al acestor afeciuni se poate
face cu ampicilin sau eritromicin.
GENUL BI FI DOBACTERI UM
Membrii genului Bifidobacterium sunt bacili sub forma unor bastonae
mciucate, Gram pozitivi, anaerobi, imobili, catalaz negativi.
Speciile din genul Bifidobacterium sunt considerate nepatogene pentru om,
10 din speciile genului fiind componente ale microbiotei intestinale umane. Fac
parte din flora intestinal a nou-nscuilor hrnii cu lapte de mam, au efect
protector fa de infeciile digestive i fa de cancerul de colon.
Singura specie patogen a genului este Bifidobacterium dentium,
component a microbiotei intestinale.
GENUL EUBACTERI UM
Germenii din genul Eubacterium nu au importan n patologia uman fiind
componeni ai microbiotei intestinale. Cu toate acestea pot cauza infecii
oportuniste.
Eubacterium lentum i Eubacterium limosum sunt patogeni oportuniti
izolai din infecii respiratorii adesea n asociere cu alte microorganisme,
endocardite, infecii ale plgilor.
GENUL PROPI ONI BACTERI UM
Propionibacterium acnes este comensal al pielii coloniznd glandele
sebacee. Este un contaminant frecvent al hemoculturilor.
Este ntlnit mai frecvent n infecii tegumentare alturi de ali germeni
(acnee juvenil) i mai rar este izolat din infecii grave (meningit, osteomielit,
endocardit).
Pe frotiu apar n grmezi iar bastonaele au tendin de ramificare. Crete
bine pe agar snge n anaerobioz sau microaerofilie. Este catalaz i indol
pozitiv.
Este rezistent la imidazoli dar sensibil la beta-lactamine.
Bacili gram pozitivi, anaerobi, sporulai
GENUL CLOSTRI DI UM
DEFINIIE. NCADRARE
Reunete bacili Gram pozitivi, majoritatea prezentnd cili peritrichi. Sunt
germeni anaerobi, foarte puine specii fiind aerotolerante.
Sunt bacili sporulai, sporul fiind ovalar sau rotund, dispus central,
subterminal sau terminal. Sporul este termorezistent, mai mare dect corpul
bacteriei pe care l deformeaz.
Sunt catalaz negativi, unele specii fermenteaz zaharurile altele nu.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Sunt prezeni n intestinul animalelor i al omului, de unde, eliminai cu
materiile fecale ajung pe sol. Datorit endosporilor supravieuiesc timp ndelungat,
unele specii chiar multiplicndu-se n sol.
Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili Gram pozitivi sau Gram variabili, cu capetele rotunjite, cu corpul
bacterian deformat de endosporul mai mare dect corpul bacteriei. Unele specii
prezint capsul.
Caractere de cultur
Pot fi cultivate pe medii uzuale, incubate la 37C, n anaerobioz. Cresc
lent, sub form de colonii S (unele specii au caracter invaziv). Pe geloza snge
majoritatea speciilor produc hemoliz beta.
Identificarea speciilor din genul Clostridium se face pe baza caracterelor
biochimice i de metabolism: fermentarea zaharurilor i identificarea metaboliilor
finali rezultai, elaborarea de enzime proteolitice, coagularea i acidifierea laptelui
turnesolat etc.
Rezistena la ageni fizici, chimici, biologici
Formele vegetative de Clostridii nu sunt foarte rezistente n mediul extern n
timp ce sporii au o rezisten marcat (tabel XIII)
Tabel XIII. Rezistena sporilor de Clostridium la aciunea diferiilor ageni
fizici i chimici
Agentul fizic/chimic Timp de supravieuire
fierbere 5 minute
105C, c ldur umed 30 minute
glutaraldehida, dezinfectani pe baz de halogeni 2-3 ore
formaldehid, derivai fenolici 4-5 zile
mediul extern, ferii de raze solare,de umezeal zeci de ani
Dintre speciile genului, interes medical prezint
- Clostridium tetani agentul cauzal al tetanosului;
- Clostridium botulinum agentul cauzal al botulismului;
- Clostridiile gangrenei gazoase :
C.perfringens
C.hstolyticum
C.septicum
C.oedematiens
- Clostridium difficile agentul cauzal al unor sindroame diareice post-
antibioterapie sau al enterocolitei pseudomembranoase.
CLOSTRI DI UM TETANI
DEFINIIE, NCADRARE.
Sunt germeni strict anaerobi sporulai, necapsulai, mobili, cu cili peritrichi,
care se pot identifica pe sol (germeni telurici). Clostridium tetani reprezint o
specie patogen prin exotoxinele neurotrope elaborate.
CARACTERE GENERALE.
Habitat.
n stare vegetativ sunt prezeni n intestinul omului i al animalelor de
unde, cu materiile fecale, ajung n mediul extern (pe sol) unde sporuleaz. Sporii
sunt foarte rezisteni.
n mediul spitalicesc poate contamina bandaje, aa chirurgical, pudra de
talc, lenjeria etc.
Caractere morfotinctoriale
Este un bacil mare, cu capetele rotunjite, Gram pozitiv, cu cili peritrichi. n
prezena oxigenului formeaz un spor sferic terminal, mai mare dect diametrul
celulei bacteriene, care confer germenului aspectul de b de chibrit, b de tob,
ac de gmlie.
Caractere de cultur
Cresc pe medii simple, n condiii de de strict anaerobioz, la temperatura
de 37C. Coloniile pe geloz snge apar dup 48 de ore, sunt colonii rotunde, 4-6
mm diametru, mate, de tip S, nconjurate de o zon pufoas i de o zon ngust
de -hemoliz.
Caractere biochimice
Elaboreaz o hemolizin, o exotoxin neurotrop, proteaze, gelatinaze, etc.
Rezistena fa de factori fizici i chimici
Formele vegetative sunt distruse de expunerea timp de 15-20 de minute la
temperaturi de 55-60C i de substane dezinfectante.
Sporii rezist la temperatura de 100C, dar sunt distru i prin autoclavare la
120C i 1 atm, timp de 30 de minute i la Poupinel timp de 1 or la 180C. n
mediul extern, n condiii de uscciune sporii rmn viabili zeci i chiar sute de ani.
Structur antigenic
Prezint antigene flagelare de tip H, antigenul somatic O din peretele
bacterian i o exotoxin cu structur proteic. Toi bacilii tetanici elaboreaz un
singur tip de toxin, codificat plasmidic.
Rspuns imun.
Rspunsul imun const n producerea anticorpilor antitoxin care nu sunt
utili din punct de vedere al proteciei i nici n scop diagnostic.
Caractere de patogenitate
CI. tetani este patogen prin:
- multiplicare la poarta de intrare unde rmne cantonat
neavnd capacitate de invazivitate;
- prin toxinogenez - produce o exotoxin neurotrop numit
tetanospasmin;
- prin producerea unei hemolizine oxigen labile numite
tetanolizin.
Tetanolizina (asemntoare structural i funcional cu streptolizina O) are
aciune litic asupra unui numr mare de celule: polimorfonucleare, macrofage,
eritrocite, fibroblati etc. Este inhibat reversibil de oxigen i reactivat de
tioglicolat i cistein, efectul ei toxic i letal fiind neutralizat de steroli. Rolul
tetanolizinei n producerea i progresia tetanosului nu este pe deplin elucidat.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Sporii de Clostridium tetani ptrund n organism prin intermediul unor plgi
numite tetanigene: plgi adnci care asigur anaerobioz, cu esut zdrobit. Sporii
ptrund n aceste plgi cu pmnt, obiecte (inclusiv instrumente medicale,
materiale sanitare) contaminate cu spori.
Sporii germineaz, forma vegetativ care ia natere elaboreaz cei 2 factori
de virulen:
- tetanolizina, care produce liza hematiilor unor specii animale;
- tetanospasmina, care are urmtoarele aciuni:
a) inhib eliberarea acetilcolinei, interfernd astfel cu activitatea sinapsei
neuromusculare;
b) inhib neuronii spinali postsinaptici, blocnd eliberarea unor mediatori
inhibitori i determinnd spasme musculare generalizate, hiperreflexie i convulsii.
Neuronii motori spinali sunt de obicei inhibai de ctre glicin i acidul -
aminobutiric. Tetanospasmina blocheaz eliberarea acestor mediatori, influxul
nervos nu mai este blocat ceea ce determin excitarea exacerbat neuronilor
motori spinali, cu apariia de spasme severe i dureroase ale musculaturii striate
(paralizie spastic). Toxina poate ajunge la nivelul SNC pe 2 ci: retrograd prin
propagare pe cale axonal de la poarta de intrare sau pe cale sanguin. Pacientul
este contient.
Clinic, la 4-5 zile de la contaminare apar spasme ale musculaturii din zona
contaminat, apoi ale muchilor masticatori, manifestate prin trismus i facies de
tip risus sardonicus. Orice stimul extern precipit un atac de tetanos. Moartea se
poate produce prin asfixie.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Diagnosticul de laborator al tetanosului nu este un diagnostic de rutin.
Gravitatea bolii i necesitatea aplicrii rapide a unui tratament eficace impun
stabilirea precoce a diagnosticului pe baze clinice. Diagnosticul bacteriologic de
cele mai multe ori se practic post-mortem.
Diagnosticul este clinic, epidemiologic i bacteriologic.
Produsul patologic este constituit de puroiul de la nivelul plgii, esutul
excizat de la poarta de intrare.
Se realizeaz frotiuri colorate cu albastru de metil sau prin coloraia Gram.
Se realizeaz cultivarea n strict anaerobioz. Bacteria se identific pe
baza caracterelor biochimice i prin demonstrarea toxigenezei.
Pentru testarea capacitii tulpinii de a produce toxin se inoculeaz
intramuscular, la oarecele alb, cultur n bulion. Apariia la 24 48 de ore de la
inoculare a unei paralizii spastice la membrul inoculat i extinderea ei la restul
grupelor musculare demonstreaz capacitatea de toxinogenez a tulpinii
bacteriene.
Ca martor se folosete un alt oarece alb care primete n prealabil anti-
toxin tetanic fiind apoi inoculat cu cultura bacterian. Acest animal va rmne
sntos datorit neutralizrii toxinei de ctre anticorpii specifici.
Antibiograma nu este necesar, sensibilitatea la penicilin fiind pstrat.
TRATAMENT
Tratamentul const n administrarea n paralel a serului antitoxic i a
antibioticoterapiei. Antibioticele administrate vor distruge bacteriile cantonate la
poarta de intrare iar anticorpii specifici vor neutraliza toxina. La tratamentul
specific se asociaz administrarea anatoxinei tetanice.
Tratamentul trebuie realizat de urgen administrndu-se ser antitetanic
nainte de fixarea toxinei n esut. Se impune de asemenea toaleta chirurgical a
plgii tetanigene.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Sursa de infecie este reprezentat de om i animale care elimin prin
dejecte formele vegetative de C.tetani. Transmiterea se face prin intermediul
pmntului contaminat cu spori. Poarta de intrare este o plag contaminat cu
pmnt ce conine spori de bacili tetanici.
Profilaxia specific const n vaccinarea obligatorie n copilrie cu trivaccin
anti-diftero-tetano-pertusis. Vaccinarea de baz este urmat de rapeluri necesare
obinerii unei imuniti solide.
CLOSTRI DI UM BOTULI NUM
DEFINIIE, NCADRARE
Sunt germeni strict anaerobi, sporulai, necapsulai, patogeni prin
producerea de exotoxine neurotrope.
CARACTERE GENERALE
Habitat.
Este prezent n intestinul omului i al animalelor n stare vegetativ de unde
se elimin n mediul extern o dat cu materiile fecale. Dup eliminare n mediul
extern, pe sol, sporuleaz unele specii putndu-se chiar multiplica. Sporii sunt
foarte rezisteni, la adpost de radiaiile solare i de umezeal supravieuind zeci
de ani.
Caractere morfo-tinctoriale
Sunt bacili mari (3,0-20,2 m / 0,6-1,4 m), Gram pozitivi, ciliai peritrichi,
necapsulai. Prezint spor ovalar, situat central sau subterminal, mai mare dect
diametrul bacteriei. Bacteria este deformat de spor, lund aspect de brcu.
Caractere de cultur
Pot fi cultivate pe medii uzuale cu condiia incubrii la 37C n strict
anaerobioz. Dup 1-2 zile formeaz colonii de tip S, mari, fimbriate, transparente,
nconjurate de o zon pufoas iar pe mediile cu snge coloniile sunt nconjurate
de hemoliz beta.
Caractere biochimice
Produc enzime care descompun glucoza cu eliberare de acid, produc
lipaz, gelatinaz, lecitinaz. Diferenierea tipurilor de C.botulinum se face pe
baza reaciilor de descompunere a maltozei, zaharozei, a hidrolizei esculinei i a
descompunerii proteinelor cu eliberare de indol.
Rezistena fa de factori fizici, chimici, biologici
Formele vegetative nu sunt foarte rezistente la factorii de mediu: sunt
distruse la temperaturi de 60C dup 15-20 de minute precum i de dezinfectante.
Sporii sunt termorezisteni. Sunt distrui prin:
autoclavare la 120C, timp de 30 de minute, la pre siunea de 1
atmosfer ;
meninerea n Poupinel timp de 1 or la 180C.;
expunere la glutaraldehid i dezinfectani pe baz de halogeni timp
de 2-3 ore;
expunere la formaldehid i derivai fenolici timp de 4-5 zile.
Structura antigenic
Prezint antigene flagelare de tip H, antigene la nivelul peretelui precum i
antigene solubile (exotoxine).
Clostridium botulinum produce 8 tipuri antigenice de exotoxine, notate de la
A la H. Toxinele A, B, E, F sunt codificate cromosomal, toxinele C i D sunt
codificate de un profag iar toxina G este codificat plasmidic.
A fost identificat i o toxin G (al aptelea tip de exotoxin botulinic), cu
codificare plasmidic.
Toxinele botulinice sunt rezistente la aciditatea gastric i sunt termolabile.
Rspuns imun
Apare un rspuns imun umoral cu producerea de anticorpi antitoxin,
ineficient din punct de vedere al proteciei i al diagnosticului.
Caractere de patogenitate
Nu se multiplic n organism ci n alimente unde produce o exotoxin care
este distrus prin fierbere la 100C, timp de 20 minute.
Este patogen prin toxinogenez. Elaboreaz exotoxine cu neurotropism
fa de sistemul nervos periferic. Toxinele A, B, E sunt mai comune la om, n zona
noastr geografic. Toxina botulinic este cea mai puternic otrav cunoscut;
doza letal pentru om este de1-2 mg.
Clostridium botulinum are 3 grupe de tulpini caracterizate prin temperatura
optim de cultivare, caracterele biochimice, rezistena sporilor la temperaturi
nalte, exotoxinele produse:
Grupa I
tulpini care produc enzime proteolitice
au sporii cei mai termorezisteni
produc un singur tip de exotoxin (A, B sau F)
cauzeaz toxiinfecii alimentare i botulismul plgilor.
Grupa II
temperatura optim de cretere este de 20-30C
tulpini non-proteolitice
tulpini care atac zaharurile
au cei mai sensibili spori la aciunea temperaturilor nalte
produc neurotoxine de tip B, E sau F termosensibile
sunt incapabile s colonizeze intestinul
nu cauzeaz botulism al plgilor
rar implicai n toxiinfecii alimentare cauzate de consumul conservelor fr o
nou prelucrare termic sau insuficient prelucrate termic: pete, produse
alimentare marine, carne conservat prin sare.
Grupa III
tulpini proteolitice
produc toxine de tip C i D
nu cauzeaz botulism uman
PATOGENIE. BOALA LA OM
Botulismul apare prin ingestia de alimente care conin toxina preformat,
fiind deci o toxiinfecie alimentar de tip toxic. Exotoxina botulinic acioneaz la
nivelul sinapselor i a jonciunii neuro-musculare unde inhib eliberarea de
acetilcolin. Aceasta are ca urmare paralizia flasc a ntregii musculaturi.
Forme clinice de botulism:
1. Toxiinfecia alimentar botulinic:
Apare n urma ingerrii conservelor de legume, zarzavaturi, fructe, carne,
alimente pstrate prin srare sau afumare, mezeluri, crnai care sunt consumate
fr o nou prelucrare termic. Dup ingerarea alimentului, toxina se resoarbe la
nivel intestinal, ajunge n circulaie, iar pe aceast cale este vehiculat i se
localizeaz la nivelul plcilor neuromotorii fa de care are afinitate. Aici mpiedic
eliberarea de acetilcolin, determinnd o paralizie flasc. Paralizia apare la 18-24
ore de la ingestie, ncepe la extremitatea cefalic afectnd muchii globilor oculari,
se manifest prin diplopie sau paralizie bulbar (imposibilitate de nghiire i de
vorbire). Paralizia are evoluie descendent, ajungnd pn la paralizia
musculaturii respiratorii ceea ce duce la moarte Bolnavul rmne contient pn
aproape de exitus. Mortalitatea n botulism este mare.
2. Botulismul infantil
Este urmarea formrii toxinei botulinice prin germinarea la nivel intestinal a
sporilor ingerai. Manifestrile clinice sunt similare cu cele ale toxiinfeciei
alimentare cu toxina preformat. Botulismul neo-natal se pare c apare la sugarii
(sub 6 luni) care consum miere de albin contaminat cu spori de C. botulinum
productor de toxin A sau B; mortalitatea n botulismul neo-natal este foarte
mare.
3. Botulismul plgilor
Apare rar i poate fi suspectat atunci cnd pacientul acuz diplopie i
disfagie i nu pot fi implicate alimentele drept surs pentru toxina botulinic. Boala
afecteaz persoanele care folosesc droguri injectate intravenos, cele cu leziuni
traumatice contaminate cu pmnt sau gravidele la care s-a efectuat o cezarian.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
n toxiinfecia botulinic primeaz diagnosticul clinic.
Diagnosticul de laborator urmrete n principal stabilirea tipului de
exotoxin produs de C.botulinum (toxinotipie).
Produsele patologice recoltate sunt serul de la pacient, probe de materii
fecale i probe de alimente.
Probele de alimente i de materii fecale sunt nsmnate n 2 tuburi cu
mediu lichid pentru anaerobi. Unul din tuburi este meninut la 80C timp de 10
minute (pe baie de ap) pentru ca formele vegetative s se distrug. Ambele
tuburi sunt incubate n condiii de strict anaerobioz timp de 4 zile. Supernatantul
culturilor este apoi inoculat intraperitoneal la oarece. O parte din animale vor
primi dup 10 minute, injectabil, antitoxin botulinic. Animalele sunt urmrite 4
zile. Animalele neprotejate de antitoxin mor.
Evidenierea exotoxinei n prelevatele de ser se face tot prin testul de
neutralizare in vivo inoculnd serul (prelevat steril) intraperitoneal la oarece i
procednd n continuare la fel ca n cazul prelevatelor contaminate (materii fecale,
alimente.
Se poate ncerca identificarea toxinei botulinice i printr-o reacie de tip
ELISA.
TRATAMENT
Se administreaz ser antibotulinic iniial polivalent apoi, dup identificarea
tipului de exotoxin produs se administreaz ser specific monovalent. Se poate
administra ser trivalent (A,B,E) prompt i.v., cu precauiile seroterapiei, n condiii
susinere a funciilor vitale.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Botulismul apare n ntreaga lume, fiind asociat n principal cu consumul de
conserve preparate n cas: conserve de fructe, legume, pete, carne. De
asemenea sunt incriminate i alimentele conservate prin srare, afumare, mierea
de albine contaminat cu spori de C.botulinum.
n botulismul plgilor sunt incriminate leziunile traumatice cauzate de
obiecte murdare cu praf sau pmnt.
Botulismul poate s apar i n urma contaminrii n laborator prin
manipularea toxinei botulinice n vederea toxinotipiei sau n scop de cercetare.
Este nespecific i const n prelucrarea termic adecvat a alimentelor
conservate.
CLOSTRI DI I LE GANGRENEI GAZOASE
DEFINIIE, NCADRARE
Clostridiile gangrenei gazoase sunt bacili Gram pozitivi, anaerobi, sporulai,
prezeni n pretutindeni n natur, mai ales n solurile cultivate. Nu au fost gsite n
deertul Africii de Nord (Sahara). Au fost identificate peste 150 specii de Clostridii
dar numai 6 sunt capabile s declaneze gangrena gazoas:
denumire actual denumire veche implicare etiologic
Clostridium perfringens Clostridium welchii 80 90% din cazuri
Clostridium novyi Clostridium oedematiens 40% din cazuri
Clostridium septicum 20% din cazuri
Clostridium histolyticum 10% din cazuri
Clostridium bifermentans 10% din cazuri
Clostridium fallax 5% din cazuri
CARACTERE GENERALE
Habitat
Sunt germeni ubicuitari fiind prezeni cu precdere n solurile cultivate. Au
fost izolai ca i componeni ai microbiotei colonului, tegumentului, vaginului.
Formele vegetative eliminate din organism sporuleaz contaminnd solul care
devine astfel sursa principal de Clostridii.
Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili mari (1 / 6-10), Gram-pozitivi care formeaz endospori n
condiii de anaerobioz. Endosporii sunt mai mari dect diametrul bacililor, sunt
localizai central sau terminal. Cu excepia speciei C. perfringens care este
ncapsulat i imobil ceilali reprezentani ai genului implicai n gangrena gazoas
sunt mobili prezentnd cili peritrichi.
Caractere de cultur
Clostridiile gangrenei gazoase cresc pe medii simple n strict anaerobioz.
Celulele vegetative sunt ucise de expunerea la oxigen n timp ce sporii sunt
capabili s supravieuiasc lungi perioade n aerobioz. Se pot folosi:
- mediul VF
- agar snge suplimentat cu glucoz, extract de levur, vitamina K1 etc.
Pe medii cu snge produc hemoliz. C.perfringens produce hemoliz de tip
cald-rece: o prim zon de hemoliz care apare la termostat va fi nconjurat de o
a doua zon de hemoliz mai larg, dup meninere la ghea.
Coloniile speciilor mobile sunt rotunde, convexe, transparente, invazive iar
n coloana de agar moale coloniile sunt pufoase sau dendritice.
C.perfringens fiind imobil formeaz colonii fr caracter invaziv, de tip S
iar n coloan de agar moale cresc sub form de colonii lenticulare.
Caractere biochimice
Toate speciile implicate n gangrena gazoas au un metabolism strict
fermentativ. Sunt catalaz negativi. Speciile productoare de -toxin opacifiaz
mediul cu geloz, glucoz i glbenu de ou prin descompunerea lecitinei.
Rezistena fa de factori fizici i chimici
Formele vegetative sunt mai sensibile la aciunea factorilor fizici, chimici.
Sunt distruse de dezinfectantele uzuale i de temperatura de 55-60C la care s
fie expuse timp de 15-20 minute.
Formele vegetative sunt sensibile la antibiotice: sunt 100% sensibile la
penicilin asociat cu metronidazol, la eritromicin, clindamicin, cloramfenicol.
Toate speciile de Clostridium sunt rezistente la colistin i sensibile la vancomicin
(test de identificare).
Sporii sunt rezisteni supravieuind timp ndelungat pe sol. Sunt distrui prin
autoclavare la 120C timp de 30 minute sau la Poupi nel la 180C timp de 1 or .
Structura antigenic
Antigenele germenilor din genul Clostridium sunt:
- antigene somatice (parietale);
- antigene capsulare K ( C.perfringens);
- antigene flagelare H (C. histolyticum, C. septicum, C. novyi i C.
sporogenes);
- antigene solubile (exotoxine).
Rspuns imun
n cursul infeciei organismul uman sintetizeaz anticorpi tip anti-toxin,
anticorpi fr eficien n cursul bolii.
Caractere de patogenitate
Clostridiile gangrenei gazoase sunt patogene prin multiplicare, invazivitate
i toxinogenez. Germenii se multiplic la poarta de intrare.
esutul sntos este invadat prin aciunea unor exotoxine eliberate de
Clostridii care acioneaz ca antigene solubile histo-toxice. Astfel de toxine sunt:
lecitinaze, colagenaze, fibrinolizine, hialuronidaze, hemaglutinine, hemolizine.
Alfa-toxina eliberat de majoritatea speciilor de clostridii ale gangrenei
gazoase are aciune litic asupra hematiilor, miocitelor, fibroblastelor,
trombocitelor i a leucocitelor. De asemenea scade capacitatea de agregare a
trombocitelor impiedicnd formarea trobului.
Kappa-toxina produs de Clostridium perfringens este o colagenaz care
distruge esutul conjunctiv favoriznd extinderea necrozei n esut sntos.
Theta-toxina are efecte distructive directe asupra vaselor, cauzeaz
citoliz, hemoliz, degenerarea leucocitelor i distrugerea polimorfonuclearelor.
Aceste efecte asupra leucocitelor explic rspunsul inflamator minim al
organismului fa de infecie.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Clostridiile gangrenei gazoase determin gangrena gazoas, o infecie a
esuturilor moi, a musculaturii scheletale, cu mortalitate ridicat. Pentru aceast
afeciune se mai utilizeaz sinonimul mionecroz clostridian.
Afeciunea apare dup traumatisme, intervenii chirurgicale pe tractul
gastrointestinal sau genitourinar, dup avorturi, amputaii, injecii, arsuri termice
sau electrice etc.
Pentru apariia infeciei sunt necesare 2 condiii:
- ptrunderea sporilor clostridieni n esut;
- anaerobioza sau cel puin o presiune sczut de oxigen de maximun 30%.
Aceste specii sunt strict anaerobe creterea lor fiind inhibat de o tensiune de
70% a oxigenului dar exist unele specii aerotolerante care se pot multiplica la o
valoare a tensiunii de oxigen de pn la 30%.
Perioada de incubaie este de 12 24 de ore cu limite maxime de 1 or 6
sptmni dup care microorganismele se transform n form vegetativ, se
nmulesc i elibereaz exotoxinele cu aciune local i sistemic.
Efectele locale includ necroza muscular, a esuturilor moi, tromboza
vascular. n cursul metabolismului formele vegetative fermenteaz zaharuri cu
eliberare de gaz. Apare astfel edemul dur, crepitant.
Efectele sistemice constau n hemoliz sever urmat de hipotensiune
arterial cauzatoare de necroza tubilor renali cu instalarea insuficienei renale.
Infecia clostridian se caracterizeaz printr-un slab rspuns inflamator
adesea lipsind colecia purulent.
Procesul de mionecroz evolueaz cu o vitez de 2 cm / or.
Toxicitatea sistemic i ocul nsoit de blocare renal devin fatale n 12
ore.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Diagnosticul gangrenei gazoase este clinic. Diagnosticul de laborator este
cel care doar confirm diagnosticul clinic.
Diagnosticul bacteriologic const n examene microscopice, culturi n
anaerobioz i identificri pe baza caracterelor biochimice.
Testele minimale necesare identificrii Clostridiilor lecitinaz pozitive sunt:
mobilitatea, fermentarea glucozei, producerea de lipaz, ureaz, hidroliza gelatinei
i esculinei, digestia crnii.
Testele minimale necesare identificrii Clostridiilor lecitinaz negative sunt:
mobilitatea, fermentarea zaharurilor (glucoz, maltoz, lactoz, zaharoz, salicin,
manitol), producerea de lipaz, indol, hidroliza gelatinei i esculinei, digestia crnii.
TRATAMENT
Tratamentul instituit de urgen const n administrarea de ser
antigangrenos, toaleta chirurgical a plgii cu eliminarea esuturilor devitalizate i
cu expunerea la oxigen. Se administreaz antibiotice (penicilin).
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Sursa de infecie este reprezentat de om i animale, care elimin germenii
pe sol prin dejecte.
Transmiterea se realizeaz prin pmnt contaminat cu spori iar poarta de
intrare n organism este o plag cutanat.
Profilaxia se realizeaz prin tratamentul corespunztor al plgilor adnci,
contaminate cu pmnt.
ALTE BOLI CAUZATE DE SPECI I DI N GENUL
CLOSTRI DI UM
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
Clostridium perfringens este implicat n toxiinfecii alimentare cauzate de
consumul de carne de pasre semipreparat, refrigerat apoi renczit pentru a fi
servit. Contaminarea crnii se face cu spori ce Clostridium perfringens prezeni n
intestinul psrii. Semiprepararea alimentului nu distruge sporii dar realizeaz
diminuarea potenialului redox necesar dezvoltrii, multiplicrii bacteriei i eliberrii
de exotoxin n aliment. Este o enterotoxin proteic termorezistent care este
parte component a sporului i care este eliberat o dat cu germinarea. i
exercit aciunea n ileon inhibnd transportul glucozei, alternd epiteliul intestinal,
provocnd acumularea proteic n lumenul intestinal.
Simptomele toxiinfeciilor alimentare cauzate de C.perfringens sunt: diaree
apoas, crampe abdominale, apar la 8-24 de ore dup ingestie i persit 24 de
ore
Diagnosticul de laborator presupune identificarea bacteriei n alimente.
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Bacil Gram pozitiv sporulat anaerob, recunoscut n 1978 ca agent etiologic
al colitei pseudomembranoase care apare n marea majoritate a cazurilor dup
antibioterapie prelungit. Factorul principal de virulen este reprezentat de 2
toxine: toxina A sau enterotoxina i toxina B sau citotoxina care induc leziuni. Este
afectat mucoasa colonului i a rectului caracteristic fiind apariia la nivelul
mucoasei intestinale a unui infiltrat inflamator i a unor false membrane fibrinoase,
aderente. Simptomul principal este diarreea apoas sau mucoas, rareori
sanguinolent.
Cele mai frecvente cazuri apar n mediul spitalicesc n unitile cu spitalizri
prelungite, cu pacieni vrstnici i cu tratamente antibiotice susinute. Sporii
colonizeaz foarte repede mediul de spital i sunt greu de eradicat fiind rezisteni
la dezinfectantele obinuit utilizate n spital.
Portajul intestinal de C.difficile este mic: 0-3%. La nou-nscut portajul de
C.difficile este frecvent: 20-70% n primele sptmni de via diminund
progresiv pn la valori asemntoare cu ale adultului la vrsta de 3-4 ani.
Motivele pentru care simptomatologia este absent nu sunt cunoscute.
Diagnosticul bacteriologic const n evidenierea bacteriei i a prezenei
toxinelor n materiile fecale.
Tratament: oprirea antibioterapiei. Tratament cu metronidazol sau
vancomicin.
Prevenire: izolare, decontaminarea mediul la externare.
Bacili gram negativi
Familia Enterobacteriaceae
DEFINIIE, NCADRARE
Familia Enterobacteriaceae este o familie larg de bacterii incluznd muli
dintre cei mai familiari ageni patogeni sau condiionat patogeni, cum ar fi
Salmonella, Shigella, Escherichia coli. n urma studiilor genetice acetia au fost
plasai n Proteobacteria avnd propriul ordin, Enterobacteriales. Multe bacterii
ale acestei familii fac parte din microbiota intestinului uman sau animal, altele sunt
prezente n ap, pe sol, pe plante etc. Clasificarea tiinific a enterobacteriilor
este urmtoarea:
Regn: Bacteria, Phylum: Proteobacteria, Classa: Gamma Proteobacteria,
Ordin: Enterobacteriales, Familia Enterobacteriaceae. Genul, Specia.
Taxonomia Familiei Enterobacteriaceae cuprinde peste 30 de genuri i 120
specii. Cele care prezint importan clinic, n proporie de 95%, sunt grupate n
10 genuri, dup cum urmeaz:
Genul Citrobacter: Genul Klebsiella
Citrobacter freundii Klebsiella pneumoniae
Citrobacter amalonaticus Klebsiella oxytoca
Citrobacter diversus
Citrobacter farmeri Genul Hafnia
Citrobacter youngae Hafnia alvei
Citrobacter braakii
Citrobacter werkmanii Genul Morganella:
Citrobacter sedlakii Morganella morganii
Genul Enterobacter Genul Providencia:
Enterobacter aerogenes Providencia alcalifaciens
Enterobacter agglomerans Providencia rettgeri
Enterobacter cloacae Providencia stuartii
Enterobacter sakazakii
Enterobacter gergoviae Genul Proteus:
Proteus mirabilis
Genul Escherichia: Proteus vulgaris
ETEC = enterotoxigenic E.coli
EIEC = enteroinvasive E.coli Genul Salmonella:
EPEC = enteropathogenic E.coli Salmonella enterica
EHEC=enterohaemorrhagic E.coli
EaggEC=enteroaggregative E.coli Genul Yersinia:
UPEC=uropathogenic E. coli Yersinia enterocolitica
NMEC=neonatal meningitis E.coli Yersinia pestis
Yersinia pseudotuberculosis.
Genul Serratia:
Serratia marcescens Genul Shigella:
Serratia liquefaciens Shigella dysenteriae
Serratia rubidaeae Shigella flexneri
Serratia odorifera Shigella boydii
Serratia plymuthica Shigella sonnei
Serratia ficaria
Serratia fonticola
CARACTERE GENERALE
Habitat
Enterobacteriile au fost evideniate n flora intestinal normal, unele n
flora tractului respirator superior, n ap, pe sol, pe plante etc.
Enterobacteriile sunt responsabile de o mare parte a infeciilor
nosocomiale.
Ele pot fi mprite n dou mari categorii:
- saprofite, condiionat patogene (E. coli spp., Klebsiella spp.,
Enterobacter spp. etc.)
- patogene (Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp.).
Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili Gram-negativi, cu dimensiuni de 0,3-1,0 x 1,0-6,0m, ciliai sau
neciliai, nesporulai, cu sau fr capsul.
Caractere de cultur
Enterobacteriile sunt germeni nepretenioi, cresc pe medii simple. Sunt
germeni aerobi, facultativ anaerobi care necesit, pentru o cretere optim,
temperaturi de 22-37C. Pe mediile neselective, for meaz colonii de culoare gri
(exceptnd Serratia marcescens, de culoare roie), de tip S, M (excepie
Proteus spp., fenomen de crare). Pe geloz-snge, unele specii determin
hemoliz .
Caractere biochimice i de metabolism
Enterobacteriile sunt catalazo pozitive i oxidazo negative. Sunt bacterii
chemoautotrofe avnd ambele tipuri de metabolism: respirator i fermentativ. n
urma fermentrii glucozei se formeaz acid cu sau fr gaz. Unele enterobacterii
utilizeaz fermentativ lactoza.
Structura antigenic
Membrii Familiei Enterobacteriaceae au o structur antigenic complex.
Antigenul somatic O (endotoxina) reprezint unitile terminale repetitive
polizaharidice ale lipopolizaharidului (LPS) din peretele bacteriilor Gram-negative.
LPS mai este format dintr-un miez (core), similar la toate bacteriile Gram-negative,
i lipidul A, prezent la toate enterobacteriile, care este responsabil de activitatea
toxic a acestora n organismul gazd. Antigenul somatic O este termostabil,
rezistent la alcool. Poate fi detectat prin reacii de aglutinare. Determin, n
organismul gazd, formare de anticorpi tip IgM.
Antigenul H (flagelar) este de natur proteic determinnd, n organismul
gazd, formarea de anticorpi tip IgG care imobilizeaz bacteria, ceea ce duce la
atenuarea virulenei acesteia. Se gsete la nivelul flagelilor. Este denaturat de
alcool 50i temperatur de 70C. Poate fi eviden iat prin reacii de aglutinare.
Antigenul K (capsular) este de natur polizaharidic i este prezent la
bacteriile capsulate. Asigur bacteriilor rezistena la fagocitoz i caracterul de
invazivitate. Prezena acestuia duce la inaglutinabilitate n reaciile de evideniere
a antigenului somatic O.
Antigenul Vi (de virulen), de natur polizaharidic, l ntlnim la
Salmonella serovar Typhi. Este un antigen de nveli, mascnd antigenul somatic
O. Este implicat n scderea complementului seric, apariia leucopeniei i asigur
tulpinilor de Salmonella capacitatea de a se multiplica n macrofag. Poate fi
evideniat prin reacii de aglutinare.
Enterobacteriile pot fi identificate datorit prezenei antigenelor O, H, K i
Vi, clasificate n serogrupe i n cadrul acestora n serotipuri.
Pe lng aceste antigene mai amintim i exotoxina care este reprezentat
de toxina Shiga.
Caractere de patogenitate
Enterobacteriile sunt microorganisme care se gsesc n mediul nconjurtor
i/sau au evoluat pentru a alctui flora normal intestinal. Totui, unii membrii au
necesitat n plus informaie genetic asigurat prin intermediul plasmidelor,
transpozonilor i bacteriofagilor, ceea ce a dus la apariia unor factori de
patogenitate, aceste tulpini devenind patogene. Informaia genetic adiional
poate fi codat cromozomial sau extracromozomial.
Factorii de patogenitate pot fi grupai dup cum urmeaz:
1. Adezine. Enterobacteriile prezint pili (fimbrii) care asigur aderarea la
mucoase, permind bacteriilor colonizarea i multiplicarea. Aceti pili se mpart n
4 tipuri. Tipul 1 de pili sunt manozo-sensibili. Ei se leag de celula gazd n
acelai locus ca i D-manoza. Sunt importani n colonizarea normal a tractului
gastro-intestinal.
Ali pili sunt manozo-rezisteni i nu se leag de celula gazd n acelai
locus cu D-manoza.
Tipul 2 de pili sunt importani factori de virulen, ajutnd microorganismele
s determine afeciuni n afara zonei lor normale de aciune.
Exist cteva tipuri de fimbrii, printre care amintim pilii P, adezinele X,
ambele fiind asociate cu E.coli uropatogene, i BFP (bundle-forming pili), care
particip la ataarea de celula gazd a unei tulpini patogene de E.coli.
2. Invazinele sunt proteine care acioneaz local distrugnd sau invadnd
celula gazd i/sau facilitnd creterea i rspndirea agentului patogen. Yersinia
enterocolitica posed o astfel de protein de suprafa, numit invazin.
3. Toxinele produse de unele Enterobacterii se mpart n dou categorii:
exotoxine i endotoxine.
Exotoxinele sunt, dup cum urmeaz:
- toxina Shiga (Shigella), codificat cromozomial, inhib sinteza de
proteine n celula gazd ducnd la moartea acesteia;
- toxina Shiga-like (Shigella i unele tulpini de E. coli), codificat
bacteriofagic, are acelai mecanism ca i toxina Shiga;
- toxina LT termic labil (E.coli), codificat plasmidic, are efect
similar cu exotoxina vibrionului holeric, determinnd o secreie crescut de Cl-,
Na+, H
2
O;
- toxina ST termic stabil (ETEC), peptid codificat plasmidic, este
analoag unei proteine hormonale (guanylina) legndu-se de acelai receptor ca
aceasta (Guanylate ciclaza C), determinnd secreie de Cl-;
- alfa-hamolizinele, sunt citotoxine (E.coli);
- beta-hemolizinele, legate de celul, inhib fagocitoza i chemotaxia
leucocitelor.
Endotoxinele (antigenul O) sunt de natur lipopolizaharidic. Sunt
responsabile de instalarea:
- febrei,
- activrii cii alternative a sistemului complement (C3a, C5a),
- efectelor asupra sistemului circulator; leucopenia, vasodilataia,
scderea circulaiei periferice, microhemoragii, peteii, hipotensiune,
- efectelor de coagulare sangvin (CID, tromboze, trombocitopenie),
- afectrii metabolismului i a funciilor hepatice,
- scderii sideremiei,
- hipoglicemiei,
- citotoxicitii,
- necrozei de organ
- ocului endotoxic.
4. Achiziia de fier. n organismul uman fierul nu se gsete liber, n form
nelegat. Gazda uman produce o serie de proteine cu afinitate mare de legare a
fierului, acestea gsindu-se n esuturi i pe suprafaa mucoaselor (transferina,
lactoferina, feritine, mioglobina i hemoglobina). Acest mecanism de legare a
fierului reprezint i o cale de control a creterii bacteriene. Enterobacteriile,
avnd nevoie de fier pentru cretere i dezvoltare, au mai multe mecanisme de a-l
acapara, cele mai importante dintre acestea fiind:
- capturarea fierului de la transferin/lactoferin;
- folosirea Hem-ului rezultat n urma distruciei tisulare
- producerea de siderofori speciali (enterobactin, aerobactin) care
acioneaz competitiv cu proteinele de legare a fierului. Aceti siderofori cheleaz
fierul, formnd complexul siderofor-fier care este apoi transportat n celula
bacterian prin receptori specifici din membrana extern. Aceti transportori
servesc, de asemenea, ca receptori pentru bacteriofagi i loc de legare pentru
colicin.
5. Structurile capsulare. Principala funcie a capsulei este s apere
microorganismul de fagocitoz. Dintre structurile capsulare amintim:
- antigenul K la E.coli, de natur proteic, cu rol n colonizare, diminu
opsonizarea i fagocitoza. Antigenul K1, este similar structurilor self, slab
imunogen. Capsula de tip K1 a E.coli previne activarea cii alternative a sistemului
complement.
- antigenul K la Klebsiella este un antigen capsular.
- antigenul Vi la Salmonella typhi.
6. Plasmidele codific rezistena la antibiotice i caracterele de virulen ale
enterobacteriilor.
7. Antioxidanii sunt compui care protejeaz microorganismul de
distrugerile ce pot apare n prezena radicalilor liberi de oxigen.
Este important de reinut c o enterobacterie patogen poate s nu prezinte
toi factorii de virulen.
GENUL ESCHERI CHI A- SHI GELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Pe baza datelor obinute n urma studiilor de hibridare ADN-ADN i a
caracteristicilor fenotipice speciile de Escherichia i Shigella sunt cuprinse ntr-un
singur gen care poart nc ambele denumiri: genul Escherichia-Shigella.
n continuare, din considerente practice cele dou genuri vor fi prezentate
separat.
GENUL ESCHERI CHI A
Genul Escherichia reunete specii prezente n intestinul uman evideniate
pentru prima dat n 1885 de germanul Theodor Escherich n onoarea cruia s-a
dat numele genului. Au fost considerate bacterii comensale ale intestinului gros
pn n 1935 cnd s-a demonstrat rolul etiologic jucat de o tulpin de Escherichia
coli implicat ntr-un episod de diaree la nou-nscui.
Genul Escherichia grupeaz 5 specii:
- E. coli cu 2 biovaruri: normal i inactiv;
- E. blattae;
- E. fergusonii;
- E. hermanii;
- E. vulneris.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Habitatul natural al E. coli este tractul gastrointestinal al animalelor cu
snge cald i al oamenilor. n intestinul omului E. coli reprezint flora dominant a
intestinului gros avnd un rol important n meninerea unei fiziologii normale a
acestuia i n sinteza unor proteine din grupul B i K. Eliminat n mediul extern cu
materiile fecale contamineaz apa, solul, alimentele etc.
Prezena constant a tulpinilor de E.coli n intestinul uman i animal i n
materiile fecale au fcut din aceast bacterie indicatorul de poluare fecal a
mediului, n special a apei.
Caractere morfotinctoriale
Escherichia coli este un bacil Gram negativ care prezint uneori forme
filamentoase. Majoritatea speciilor prezint cili peritrichi i sunt necapsulate. Exist
ns tulpini de Escherichia coli imobile, unele prezentnd capsul.
Caractere de cultur
E.coli este un germen bine adaptat mediului su de via. Nu este
pretenios. Crete pe medii simple n care glucoza este singurul constituent
organic. Este un germen aerob, facultativ anaerob care poate avea deopotriv
metabolism fermentativ sau respirator. Pe medii solide crete sub form de colonii
de tip S iar n mediul lichid determin tulburare uniform i inel aderent pe
peretele tubului.
Caractere biochimice i de metabolism
E. coli fermenteaz glucoza i ali carbohidrai cu producere de acid i gaz.
Majoritatea tulpinilor sunt oxidaz negative, sunt capabile s reduc nitriii n
nitrai.
Nu produc ureaz, nu descompun proteinele cu formare de H
2
S, nu
folosesc citratul ca unic surs de carbon. Descompun lactoza cu eliberare de
acid, descompun proteinele cu formare de indol, dau reacia rou-metil pozitiv.
Unele tulpini, de obicei cele implicate n infecii urinare, determin hemoliz
beta pe geloza snge.
Tulpinile de Escherichia coli care posed plasmidul col elibereaz
colicine, substane toxice pentru alte tulpini bacteriene.
Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici
Este o bacterie rezistent n mediul extern. Este distrus de antisepticele i
dezinfectantele uzuale precum i de colorani ca verde de malachit, cristal violet.
Are o capacitate deosebit de adaptare la modificrile de mediu cum ar fi
prezena unor minerale, modificri de pH, temperatur, osmolaritate.
Poate sesiza prezena sau absena unor substane chimice sau gaze n
mediul su de via i, cu ajutorul cililor, se poate apropia sau ndeprta de
acestea.
Poate de asemenea s devin imobil i s produc fimbrii de adeziune
care s-i permit aderarea de substratul specific.
Ca rspuns la modificrile de temperatur sau osmolaritate i modific
dimensiunea porilor prin modificri ale porinelor constituente ale membranei
externe. Astfel i poate mri dimensiunea porilor pentru a acumula moleculele
mari de nutrieni sau pentru a elimina substanele inhibitoare.
Posed un mecanism complex de reglare a metabolismului celulei
bacteriene care i permite s-i asigure o via uoar: sintetizeaz doar acele
enzime necesare utilizrii compuilor din mediu. Va opri sinteza enzimelor
necesare obinerii unor metabolii atunci cnd acetia sunt prezeni n mediu de
unde i poate folosi ca atare.
Este un microorganism care dezvolt rezisten fa de substanele
antibacteriene prin elaborarea de enzime care hidrolizeaz betalactaminele
(penicilinaze, cefalosporinaze) sau prin mutaii care afecteaz porinele devenind
astfel rezistente fa de aminozide.
Structura antigenic
Tulpinile de Escherichia coli posed urmtoarele structuri antigenice:
- antigenul O sau antigenul somatic. Este antigenul cu specificitate
de grup care corespunde poliozidelor fixate pe lipopolizaharidele peretelui
bacterian. Este termostabil i acido-alcoolo-rezistent. Prin reacii de aglutinare au
fost identificate 180 de serogrupe antigenice O. Multe serogrupe O ale tulpinilor
de Escherichia coli prezint reacii ncruciate cu antigene ale unor tulpini de
Klebsiella, Salmonella, Providencia, Vibrio; iar altele sunt comune cu grupul
Shigella.
- antigenul H sau antigenul flagelar. Prezent doar la tulpinile
ciliate, este format dintr-o protein specific numit flagelin. Are specificitate de
tip, este termolabil i este inactivat de alcool. Prin reacii de aglutinare au fost
evideniate, greu, 56 de serotipuri H:
- antigenul K sau antigenul capsular. Este de natur
polizaharidic, are specificitate de tip, a fost identificat la tulpini uropatogene de
Escherichia coli i la tulpini implicate n cazuri de meningit neo-natal (antigen K-
1). Determin O-inaglutinabilitatea tulpinilor care-l posed. Se cunosc 103
antigene K.
- Antigenul B, cu diferitele sale variante, este un antigen de
suprafa.
- Antigenele de aderen (adezine, pili, fimbrii), de natur proteic.
Pe baza antigenelor O, H i K au fost identificate peste 700 de serotipuri de
E.coli. Serotipia este util n identificarea acelor tulpini implicate n procese
patologice umane.
Caractere de patogenitate
n cadrul speciei se disting numeroase variante care exprim caractere de
patogenitate, variante numite patovaruri, patotipuri. Escherichia coli este patogen
prin virulen i/sau toxigenitate. Determinanii de patogenitate sunt variai (tabel
XIV). n funcie de determinanii de patogenitate pe care i au tulpinile de
Escherichia coli pot cauza diferite afeciuni.
Tulpinile uropatogene de Escherichia coli posed urmtorii factori de
patogenitate:
- fimbriile P sau PAP
- fimbrii tip 1
- siderofori
- hemolizine alfa i beta
- antigenul K
Tulpinile de Escherichia coli implicate n cazuri de meningit neonatal sunt
patogene prin:
- antigenul capsular K-1
- siderofori
- endotoxin
Factorii de patogenitate ai tulpinilor diareigene de Escherichia coli au fost
exemplificai n tabelul XV.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Enterobacteriile din Genul Escherichia sunt, n marea majoritate, saprofite
sau condiionat patogene. Cu toate acestea exist patotipuri (fenotipuri patogene)
de Escherichia coli implicate n patologia uman:
- patotipuri diareigene
- patotipuri uropatogene
- alte patotipuri
Membrii acestui gen pot determina infecii intestinale i extraintestinale.
Infecii intestinale
Infeciile intestinale, sau enterocolitele infecioase, sunt determinate de cele
cinci patotipuri diareigene recunoscute, fiecare avnd subgrupe serologice i
determinnd manifestri clinice distincte:
- ETEC (enterotoxigenic Escherichia coli);
- EPEC (enteropathogenic Escherichia coli);
- EHEC (enterohaemorrhagic Escherichia coli);
- EIEC (enteroinvasive Escherichia coli);
- EAggEC (enteroaggregative Escherichia coli).
Tulpinile ETEC afecteaz toate categoriile de vrst dei reprezint
etiologia major a diareei copiilor i turitilor n rile cu sanitaie deficitar, numit
i diareea turitilor. Sursa de infecie este reprezentat de om i animal iar calea
de transmitere o reprezint alimentele i apa contaminate. Odat ptruns pe cale
oral, ETEC colonizeaz intestinul subire i elaboreaz o serie de enterotoxine
care determin creterea secreiei de ap i electrolii n lumenul intestinal (toxina
TL) i inhibarea absorbiei de lichid intestinal (toxina TS). Dup o incubaie de 24-
72 de ore se instaleaz simptomele: diaree apoas fr febr, colici abdominale,
greuri, vrsturi. Tulpinile ETEC aparin serogrupelor O 6, 8, 15, 20, 25, 63, 78,
80, 85, 115, 128, 139.
Tulpinile EPEC induc o diaree apoas asemntoare cu cea din infeciile cu
ETEC afectnd cu precdere copiii. EPEC nu produce enterotoxine TL sau TS ci
doar cantiti mici de toxin Shiga-like cu efect enterotoxic i citotoxic. Prin
intermediul adezinelor Bfp se leag de epiteliul intestinal la nivelul colonului
determinnd distrugerea microvilozitilor cu rspuns inflamator, fr semne de
invazie. Ca urmare se instaleaz malabsorbia, diareea apoas, persistent
acompaniat de febr i vrsturi. Tulpinile EPEC aparin serogrupelor O 26, 55,
86, 111, 119, 125, 126, 127, 128, 142.
Tulpinile EAggEC au capacitatea de a adera agregativ de celulele
mucoasei intestinale cauznd diaree fr fenomene invazive sau inflamatorii. Este
patogen prin fimbrii de adeziune, enterotoxina agregativ codificat plasmidic i
prin hemolizina asemntoare celei sintetizate de tulpinile uropatogene. Tulpinile
de Escherichia coli enteroagregative sunt asociate cu diareea apoas, persistent
instalat la copii mici.
Tulpinile EIEC ader la celulele epiteliale ale colonului cu ajutorul unor
adezine non-fimbriale. Sunt patogene prin invazivitate: penetreaz i se multiplic
n interiorul enterocitului pe care l distrug. Nu produc enterotoxin. Sunt apropiate
din punct de vedere biochimic i antigenic de Shigella. Afecteaz adulii i copiii
care vor prezenta colici abdominale, febr, scaune diareice muco-sanguinolente
asemntoare celor din dizenterie. Tulpinile EIEC aparin serogrupelor O 28, 112,
124, 136, 143, 144, 147, 152.
Tulpinile EHEC sunt reprezentate n principal de serotipul O
157
H
7
, ca i de
tulpini aparinnd serotipurilor O
26
i O
111
. Aceste tulpini au fost recent
recunoscute ca ageni etiologici ai sindromului hemolitic i uremic asociat
consumului de ???
Prin intermediul intiminei ader de celulele epiteliului colonului. Aceste
tulpini sunt moderat invazive patogenitatea lor fiind datorat n principal producerii
unei toxine Shiga-like numit i vero-toxin a crei sintez este stimulat de
deficiena de fier. Toxina este responsabil de rspunsul inflamator local intens
produs de tulpinile EHEC i de anemia hemolitic, trombocitopenia i insuficiena
renal acut determinate de lezarea endoteliului capilarelor. Scaunele diareice cu
puin lichid, mult snge i mucus coninnd polimorfonucleare sunt nsoite de
febr, greuri, vrsturi i colici abdominale.
Tabel XIV. E.coli: determinani de patogenitate
Determinani de patogenitate
clasa determinantul
Observaii
CFA I / CFA II *pili cu afinitate pentru receptorii specifici de pe
suprafaa intestinului subire;
*prezeni la ETEC
intimina (adezin
non-fimbrial)
*protein a membranei externe
*asigur aderarea EPEC i EHEC de membrana
enterocitului
fimbrii P
(PAP
pyelonephritis-
associated pili)
*sunt fimbrii de tip 2;
*asigur aderarea la celulele epiteliului urinar;
*se leag de antigenul P al hematiilor;
*sunt prezente la UPEC;
fimbrii tip 1 *asigur aderarea la uroepiteliu;
*rol n agregarea E.coli de manosil-glicoproteina
prezent n urin;
*prezente la UPEC;
Bfp
(bundle-forming
pili)
*pili de tip 2, polari;
*interconecteaz bacteriile ntre ele n microcolonii
asigurnd stabilitatea acestora la nivelul respectiv;
*cresc eficiena formrii leziunilor n urma efectului
de aderare-distrugere a enterocitelor;
*prezente la EPEC;
Adezine
fimbriile K88 i K99 *pili de tip 1
*asigur aderarea ETEC la celulele enterale.
hemolizine *proteine citotoxice ce se inser n membrana
celulei gazd (pori) cauznd moartea acesteia;
*lizeaz eritrocitele, limfocitele, inhib fagocitoza i
chemotaxia neutrofilelor
siderofori *rol n achiziia de fier necesar replicrii bacteriei;
Invazine
invazine Shigella-like
Mobilitate/chemotaxie flagelii
toxina TL *termic labil; citotoxic;
*aciune similar toxinei holerice: secreie crescut
de ap i electrolii n lumenul intestinal;
*produs de ETEC, codificat plasmidic;
toxina TS *termic stabil; citotoxic;
*determin secreie crescut de Cl
-
n lumenul
intestinal;
*produs de ETEC; codificat plasmidic;
toxina Shiga-like
(VERO-toxina)
* bacteriofagic codificat
*efect similar cu toxina Shiga: inhib sinteza de
proteine n celula gazd care moare;
*produs de EHEC;
EAST * toxina enteroagregativ stabil termic;
*elaborat de EAggEC, induce secreia de Cl
-
n
intestin
Toxine
endotoxina *comun tuturor enterobacteriilor;
capsula Factori cu
rol antifagocitar antigenul K; LPS;
LPS
Factori protectori
la reacia bactericid
a serului
antigenul K
organite de natur proteic sau lipopolizaharide
care asigur colonizarea, mpiedic legarea
anticorpilor sau complementului de corpul
bacterian, mpiedic fagocitoza;
capsula; antigenul K; LPS; Factori protectori
fa de rspunsul imun variaia antigenic;
schimb de material genetic prin transducie i conjugare; Factori genetici ai
patogenitii plasmide pentru factorii de virulen i producerea toxinelor; plasmidul R;
Legend: CFA colonization factor antigen; EPEC enteropatogen E.coli; EHEC
enterohemoragic E.coli; ETEC enterotoxigen E.coli; UPEC uropatogen E.coli; LPS-
lipopolizaharide
Tabel XV. E.coli diareigen: factori de patogenitate
Patotipul
diareigen
Factor de patogenitate Simptome
fimbrii de
adeziune
*codificate plasmidic
*specificitate de specie
-K88 porc
-K99 viel, miel
-CFA I / CFAII - om
enterotoxine
*codificate plasmidic
*TL (cholera-like); *TS
ETEC
nu au caracter invaziv
*copii
*aduli
*diareea
cltorilor
*fr inflamaie
*fr febr
adezin non-
fimbrial
intimin
enterotoxin similar cu cea produs de Shigella
(Shiga-like)
EPEC
moderat invaziv
*copii
*diaree apoas
*fenomene
inflamatorii
reduse
*fr febr
enterotoxina EAST (enteroaggregative heat-stable
toxin)
hemolizina asemntoare ce cea produs de
UPEC
fimbrii
GVVPQ
asigur aderarea agregativ de celulele
epiteliale ale intestinului subire,
inhibnd absorbia apei din lumenul
intestinal.
EAggEC
nu au caracter invaziv
*copii mici
*diaree apoas,
persistent
*fr inflamaie
*fr febr
adezine non-
fimbriale
probabil protein a membranei externe
EIEC au caracter invaziv
*diaree muco-
sanguinolent
*inflamaie
sever
*febr
adezine
toxin VERO-toxin (Shiga-toxin)
EHEC
moderat invaziv
*copii
*colit
hemoragic
*rspuns
inflamator intens
*uremie
hemolitic
Infecii extraintestinale
- infecii urinare
Tulpinile uropatogene de Escherichia coli (UPEC) sunt responsabile de
90% din infeciile tractului urinar. Sunt afectate cu precdere femeile tinere, active
sexual, colonizate iniial n intestin cu tulpini UPEC. Tulpinile uropatogene aparin
serotipurilor O 1,2,4,6,7,16,18,75 i serotipurilor K 1,2,3,12,13 care posed
adezine ce permit aderarea de epiteliul urinar.
- infecii intra-abdominale
Escherichia coli este responsabil de supuraii peritoneale, biliare,
apendiculare, genitale. Tulpinile respective au proprieti antifagocitare, au aciune
citotoxic asupra polinuclearelor i posed sisteme de captare a fierului.
- bacteriemie
Este cauzat de tulpini de Escherichia coli cu mare capacitate invaziv.
Aceste tulpini posed siderofori, citotoxine, capsul i lipopolizaharide care
asigur protecia fa de aciunea bactericid a serului.
- oc endotoxinic
Apare n urma distrugerii masive de celule de Escherichia coli eliberndu-
se brusc o cantitate mare de endotoxin ceea ce determin sindromul de rspuns
inflamator sistemic provocat de eliberarea masiv de interleukin-1 i factor de
necroz tisular (TNF). Pacientul prezint febr, hemoragii, colaps circulator.
- meningita neonatal
Este cauzat de tulpini de Escherichia coli care sintetizeaz antigenul
capsular K-1, tulpini care din naso-faringe sau din tractul intestinal ajung n
torentul sanguin i pe aceast cale la meninge.
- infecii nosocomiale
Apar datorit rspndirii infeciei de ctre personalul medical sau prin
instrumentarul medical la pacieni care prezint factori predispozani: diabet,
traumatisme, boli pulmonare cronice etc.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Diagnosticul de laborator este bacteriologic i se bazeaz pe identificarea
tulpinilor de Escherichia coli n variate produsele patologice: snge, urin, materii
fecale, bil, puroi, exsudate, lichid cefalo-rahidian, alimente, vrsturi, probe de
organe recoltate de la cadavru.
Diagnosticul de laborator presupune cultivarea pe medii pentru
enterobacterii. Identificarea pe baza caracterelor biochimice se completeaz cu
serotipia pentru tulpinile EPEC i EHEC.
n ser, lichid cefalo-rahidian sau urin poate fi identificat antigenul K-1 prin
reacii de latexaglutinare realizndu-se astfel un diagnostic rapid mai ales la nou-
nscut sau sugar. Exist ns posibilitatea unor reacii ncruciate cu antigenul de
grup B al meningococului.
Se pot evidenia de asemenea adezinele datorit capacitii lor de a
aglutina hematiile umane sau animale.
Efectul citotoxic al verotoxinei produse de E. coli O
157
:H
7
se studiaz pe
culturi monostrat Vero, verotoxina ducnd, dup intrarea ei n celule, la rotunjirea
i separarea celulelor ntre ele.
Procedeele ELISA se pot folosi pentru detectarea unei proteine de pe
membrana exterioar a celulelor EIEC (antigen marker pentru virulen), dar i la
evidenierea altor serotipuri de E. coli prin detectarea antigenelor specifice de
grup, de tip i a exotoxinelor.
Capacitatea invaziv a tulpinilor EIEC este studiat prin testul Sereny pe
cobai sau pe culturi de celule HeLa.
Materiile fecale mai pot fi examinate i prin imunofluorescen.
Prin reacii de hibridizare i PCR se pot identifica diferite tulpini de E. coli.
TRATAMENT
Tratamentul infeciilor cu Escherichia coli se face n raport cu localizarea
infeciilor i n conformitate cu rezultatele antibiogramei.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Sursa de infecie este omul i animalul suportul material al transmiterii fiind
reprezentat de ap, alimente, obiectele de spital, jucrii, mute etc.
Poarta de intrare este variat (tract digestiv, respirator, urinar, genital etc.
determinnd i tipul de infecie care se instaleaz.
Profilaxia infeciilor cu Escherichia coli presupune respectarea igienei
colective, personale, alimentare.
GENUL SHI GELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Shigella, numit astfel dup microbiologul japonez Shiga care a
descoperit aceste bacterii acum 100 de ani, reunete patru specii:
Shigella dysenteriae (Grup A)
Shigella flexneri (Grup B)
Shigella boydii (Grup C)
Shigella sonnei (Grup D)
CARACTERE GENERALE
Habitat
Germenii din grupul Shigella sunt bacterii strict adaptate omului,
ntotdeauna patogene. Sunt ntlnite n intestinul i materiile fecale ale bolnavilor,
convalescenilor precum i la purttorii aparent sntoi. Singurele animale care
pot fi gazde accidentale sunt primatele captive care vin n contact cu oamenii.
Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili Gram negativi, neciliai, necapsulai i nesporulai.
Caractere de cultur
Sunt bacterii aerobe, facultativ anaerobe care se dezvolt bine la 37C pe
medii slab i moderat selective i difereniale (Istrati Meitert, ADCL). Formeaz
colonii S, lactozo-negative, transparente.
Caractere biochimice i de metabolism
Ca toate enterobacteriile reduce nitraii la nitrii, sunt oxidazo-negative,
fermenteaz glucoza, dar fr producere de gaz. Nu produc indol, excepia fiind
Shigella flexneri care este indol pozitiv. Speciile Shigella nu formeaz hidrogen
sulfurat, nu descompune lactoza, nu metabolizeaz urea i nu folosesc citratul ca
unic surs de carbon. Sunt germeni imobili care fermenteaz doar civa
carbohidrai i numai cteva tulpini decarboxileaz ornitina. Dup prezena sau
absena fermentaiei manitei, shigelele pot fi mprite n dou mari subgrupe
biochimice:
Grupul manito-pozitiv (grupele B,C,D);
Grupul manito-negativ (grupul A, Sh. dysenteriae).
Rezistena fa de factori fizici, chimici i biologici
Speciile din genul Shigella rezist n praf uscat (10 zile), n ape la 7-10
C (9
zile), pe lenjerie (dou sptmni), n alimente 1-2 sptmni, n ghea 2 luni.
Sunt inactivate n 10 minute la 50-60