I. 1. Infecii cu virusul herpes simplex ptrunde n organism prin ulceraii cutanate determin gingivostomatit acut primar herpetic i leziuni de herpes oral secundar Gingivostomatit acut primar herpetic se caracterizeaz prin multiple ulceraii superficiale,att la nivelul suprafeelor cheratinizate, ct i a celor din vecintatea glandelor (Fig. 1; Fig. 3) Herpesul simplex recurent oral se manifest prin constituirea de grupuri de vezicule care se rup i dau natere la ulceraii superficiale. Herpexul recurent intraoral apare sub forma de ulceraii superficiale dispuse n buchet, la nivelul mucoasei bucale.(Fig. 2) Histopatologic Se observ celule epitelale infectate care acumuleaz lichid i se balonizeaz. Aceasta confer citoplasmei un aspect vacuolizat, denumit degenerescena balonizat. Unele celule prezint largi incluzii intranucleare eozinofilice (Fig. 4; Fig.5). Uneori se pot evidenia celule epiteliale gigante (Fig. 6; Fig.7).
I. 2. Infecii cu virus varicelo-zosterian Herpes zoster este o form recidivant de infecie varicelic ce apare din punct de vedere clinic sub forma unei erupii veziculare a pielii sau mucoasei. Aceast erupie este dispus pe un fond eritematos, are o dispoziie unilateral, ce urmrete distribuia cutanat a nervului periferic afectat (dermatomului) (Fig. 8 A,B) Histopatologic leziunile sunt asemntoare cu cele descrise la infecia cu virusul herpes simplex I.3. Infecia cu virus Epstein Barr (EBV) determin apariia mononucleozei infecioase Infeciile cu EBV sunt cronice, trenante Virusul Epstein Barr prezint tropism pentru limfocitul B, prin intermediul limfocitelor, acesta ajunge la nivelul celulelor epiteliale, n special n orofaringe i nazofaringe (Fig. 9) Macroscopic - la nivelul cavitii bucale se pot evidenia peteii ale palatului moale Microscopic examenul histopatologic se efectueaz pe biopsii ganglionare de la nivelul limfadenopatiei sau tonsilelor faringiene se observ hiperplazia centrilor germinativi ai foliculilor limfoizi, precum i prezena de limfocite T , mari, anormale dar nonlimfomatoase. Aceste limfocite aberante sunt bazofile, cu o citoplasm vacuolizat i nuclei mari reniformi.(Fig 10)
I.4. Infecia cu virusul citomegalic (CMV) CMV apare n saliv, laptele matern, urin i sperm Infecia, la copii i la adulii tineri, produce cel mai frecvent faringit, limfadenopatie, febr i stare de ru general Histopatologic Se evideniaz efectul citopatic al virusului care const n creterea de volum a celulei afectate i prezena de incluzii intranucleare de mari dimensiuni, nconjurate de un halou clar (imagine n ochi de bufni) (Fig. 11. A,B)
II. INFECII BACTERIENE II.1. Infecii streptococice Etiologie - microorganisme Gram pozitive, n special cu S. Pyogenes i S. Viridans Determin faringite i tonsilite, n special la copii ntre 5 15 ani. Clinic febr, angin faringian, frisoane, stare de ru, limfadenopatie cevical i cefalee Macroscopic La nivelul palatului moale pot apare peteii Membranele mucoase sunt eritematoase i dureroase II.2. Infecii stafilococice Stafilococul- microorganism Gram negativ, facultativ anaerob, ce produce cantiti mari de exudat purulent. Apare pe suprafaa pielii i a mucoasei orofaringiene, iar la nivelul cavitii bucale principala leziune este impetigo
II. 3. Infecia cu treponema pallidum Se poate manifesta la nivelul cavitii bucale n mod variat, n toate formele de evoluie ale sifilisului:primar, secundar sau teriar Stadiul primar leziunea de incoculare denumit ancru dur poate apare, mai rar, la nivelul mucoasei linguale sau pe restul suprafeei bucale. Aceasta se vindec n 3-6 sptmni, n absena tratamentului. Sub tratament se vindec n 10-14 zile Sifilisul secundar - la 2-6 luni de la contactul infectant apar leziunile caracteristice: leziuni maculare, papulare, foliculare, lenticulare, papuloscuamoase, condiloma lata, pustulare sau nodulare. Limfoganglionii regionali sunt frecvent afectai. Sifilisul teriar se poate dezvolta muli ani dup expunerea iniial se caracterizeaz prin prezena leziunilor de tip gom sifilitic, ce pot produce distrucia nasului, palatului, limbii . Histologic, o gom este alctuit dintr-o zon centralde necroz de coagulare nconjurat de o zon de esut de granulaie cu infiltrat inflamator cu limfocite, celule plasmocitare i macrofage, ocazional celule gigante Endarterita obliterant este considerat cauza principal pentru prezena glositei atrofice, caracteristic pentru sifilisul teriar. Frecvent este urmat de hiperkeratoza (leucoplachia sifilitic), leziune ce se asociaz cu un risc crescut pentru apariia carcinomului lingual
INFECTII ALE CAVITATII ORALE ANGINE Definiie - procese inflamatorii care se asocaz cu rinite i laringo-traheite Clasificare Angina acut Angina cronic Angina pseudomembranoas Faringita ulcero-membranoas sau Angina Vincent Abcesul amigdalian Amigdalita flegmonoas
Angina acut cataral, sub forma unei angine roii, cu mucoasa hiperemic i exudat mucos cu celule epiteliale descuamte (Fig. 18) Etiopatogenie Infecii bacteriene streptocococ, stafilococ, bacili fuziformi Infecii virale , reprezentnd o manifestare faringian a bolilor infecto-contagioase: scarlatina, pojarul, rubeola, gripa Amigdalita superficial (apare hiperemie i infiltrat granulocitar n corionul epiteliului amigdalian ) i amigdalit profund, cu propagarea inflamaiei n parenchimul amigdalian, determinnd hipertrofia foliculilor limfatici i infiltrat cu polimorfonucleare. Angina cronic Constituie rezultatul formelor acute repetate Amigdalele sunt puin mrite Histopatologic (Fig. 19) epiteliul este atrofiat, cu suprafaa acoperit de un exudat foliculii limfatici sunt hipertrofiai (forma hiperplazic) sau sunt mici cu scleroz, iar esutul conjunctiv prezint infiltrat limfo-plasmocitar (forma atrofic)
Amigdalita pseudomembranoas (difterioid) Este determinat cel mai frecvent de Corynebacterium diphteriae Aspectul macroscopic Se caracterizeaz prin formarea unui exudat bogat n fibrin, care se coaguleaz pe suprafaa mucoasei, realiznd pseudomembrane. Acestea acoper amigdalele i se ntid pe suprafaa palatulului moale, baza limbii i epiglota, adernd de mucoas. La detaare se observ mici puncte hemoragice, deoarece epiteliul subiacent prezint alterri distrofice, uneori procese de necrobioz. Aspect microscopic Straturile superficiale conin bacteriile, iar n cele profunde se gsesc numeroase polimorfonucleare. Mucoasa este hiperemic, edematoas i cu un infiltrat inflamator cu polimorfonucleare.
Angina ulcero membranoas (angina Vincent) afeciune determinat de dou grupe de germeni: un bacil fuziform gram-negativ i un spiril subire, foarte mobil, ce realizeaz o simbioz fuzospirilar se caracterizeaz prin apariia pe mucoasa amigdalian i pe pilierul anterior a unui exudat pstos, de culoare cenuie, moale, aderent, frecvent unilateral mucoasa nconjurtoare este roie i edematoas Adenopatia este constant Abcesul amigdalian este rezultatul inflamaiei purulente cu originea la nivelul lacunelor Amigdala este tumefiat, iar la nivelul mucoasei apar mici zone glbui, locul de exteriorizare a coninutului purulent Complicaii: abces peritonsilar apare prin extinderea procesului inflamator la esutul conjunctiv subamigdalian abcesul retrofaringian se dezvolt n esutul conjunctiv lax al regiunii, cu posibilitatea difuzrii procesului inflamator ctre peretele posterior al faringelui, determinnd leziuni osteitice la nivelul corpurilor vertebrale cervicale Bronhopneumonie de aspiraie poate apare prin evacuarea puroiului ctre bronhii
Angina flegmonoas se caracterizeaz prin pierderea reaciei de limitare din partea esuturilor i apariia n masa puroiului a unui detritus necrotic; puroiul se poate extinde i n zonele nconjurtoare. Angina necrotic i cangrenoas reflect o virulen mare a agenilor microbieni, frecvent prin asociere cu germeni anerobi apar frecvent n cursul unor boli care scad rezistena organismului: febra tifoid, diabetul zaharat, agranulucitoza, etc. Aspect macroscopic se caracterizeaz prin prezena unor leziuni distructive grave, cu ulceraii adnci Aspect microscopic se constat leziuni necrotice cu detritus, care conine multe bacterii esuturile nconjurtoare sunt edemaiate i cu un infitrat inflamator granulocitar, mai mult sau mai puin abundent, uneori lipsnd n formele grave (areactivitate)
SIALADENITA VIRAL cea mai frecvent sialadenit viral afecteaz de obicei parotida Parotidita epidemic alte sialadenite virale pot fi implicate alte tipuri de virusuri: virusuri gripale de tip A sau de tip 3, enterovirusuri, citomegalovirusul
SIALADENITA DE CAUZ AUTOIMUN sindromul Sjogren
Exist trei glande salivare majore (parotida, submandibular, sublingual) precum i numeroase glande salivare minore distribuite de-alungul mucoasei cavitii orale Inflamaiile glandelor salivare se numesc sialadenite, cel mai frecvent fiind de natur infecioas (sialadenite bacteriene sau virale) sau autoimune. I. Sialadenita bacterian I.1. a. Sialadenita bacterian nespecific acut Factori favorizani Prezena de sialolii la nivelul ductelor excretorii principale Scderea fluxului salivar: malnutriie, deshidratare, anestezie Prezena de focare infecioase care disemineaz hematogen Traumatisme Macroscopic glanda este tumefiat, dureroas, iar la nivelul orificiului superficial al ductului excretor se observ puroi din care se pot izola bacteriile patogene (cel mai frecvent este implicat stafilococul auriu i mai, rar, streptococii viridans i pneumococul)
Aspect microscopic al sialadenitelor bacteriene acute (Fig. 20 A, B) se caracterizeaz prin prezena unui infiltrat inflamator cu neutrofile la nivelul interstiiilor glandulare, degenerare acinar i necroz ductele excretorii conin exudat purulent n lumene n cazul afectrii glandei parotide, riscul de extindere a procesului infecios ctre pavilionul auricularsau ctre esuturile moi ale obrazului este crescut, putnd determina apariia de fistule cutanate care impun tratament chirurgical adecvat. I .1.b. Sialadenitele bacteriene nespecifice cronice (Fig. 21 A,B) Apar n urma sialadenitelor acute Episoadele recurente de acutizare duc la distrugerea esutului salivari nlocuirea cu numeroase caviti chistice. I.2. Sialadenita tuberculoas tuberculoza salivar este rar apare ca tuberculoz secundar, predominnd de obicei formele acinare sau miliare. glanda este mrit de volum, de consisten crescut la examenul histopatologic se observ leziuni specifice pentru TBC foliculi giganto-epitelioizi izolai sau conflueni, cu arii de necroz de cazeificare central I.3. Sarcoidoza salivar Afeciune inflamatorie caracterizat prin prezea de granuloame giganto-epitelioide necazeificate Etiopatogenie necunoscut; unii incrimineaz infecia cu tulpini de Mycobacterium Clinic poate afecta orice organ; afectarea parotidian se poate asocia cu afectare ocular i febr (febra uveoparotidian Heerfordt) Histopatologic Diagnosticul de sarcoidoz este unul de excludere granulomatoz necazeificat cu granuloame cu celule epitelioide i celule gigante multinucleate de tip Langhans. La nivelul glandelor salivare minore se pot gsi leziuni de sarcoidoz n proporie semnificativ chiar n absena oricror semne clinice locale.
II. SIALADENITA VIRAL Parotidita epidemic parotidita epidemic (oreionul) este determinat de virusul urlian (familia Paramyxoviridae) Clinic Perioada de incubaie este de 2-4 sptmni de la expunere Debuteaz cu febr, stare general proast, cefalee; dup 1-2 zile apar dureri auriculare accentuate la palpare i, n marea majoritate a cazurilor, tumefiere parotidian bilateral ( n 25% diin cazuri) ; la aduli tumefierea parotidian este de obicei unilateral. Papila ductului excretor este tumefiat, eritematoas Examinarea histopatologic a glandelor salivare se realizeaz dect accidental n special n contextul unui diagnostic diferenial cu tumorile parotidiene Examenul microscopic (Fig. 22 A,B) Evideniaz edem interstiial acinar i infiltrat inflamator cu limfo-plasmocite Frecvent se observ ectazii ductale Dac se suprapune o suprainfecie bacterian, tabloul histopatologic se modific n concordan exudat purulent, accentuat infiltrat inflamator cu polimorfonucleare neutrofile
AFECIUNI AUTOIMUNE Cea mai frecvent afeciune autoimun a glandelor salivare este sindromul Sjogren care asociaz tumefiere asimetrric a glandelor salivare cu xerostomie Cauzele xerostomiei: deshidratare, febr, radioterapie local, infecii virale, sifilis, tuberculoz, medicamente, sindrom Sjogren n sindromul Sjogren apre afectare autoimun a mai multor organe, asociind mai multe elemente: Diminuarea secreiei glandelor salivare i lacrimale Uscciunea mucoaselor i conjunctivei (xerostomiei, xeroftalmie) Inflamaia cronic a mucoaselor la aceste niveluri (stomatite cheratoconjunctivite) Poliartrite reumatoid Limfoame maligne nonhodgkiniene (cu localizare extrasalivar) Pentru diagnostic este necesar biopsia labial care s includ cel puin 5 glande; examenul histopatologic (Fig. 23) trebuie s exclud sialadenitele nespecifice sau granulomatozele, care pot mima tabloul clinic al unei boli Sjogren
CHISTURILE GLANDELOR SALIVARE Includ: mucocelul, chistul de retenie, chistul de duct salivar, chistul limfoepitelial MUCOCELUL Este cea mai frecvent leziune a glandelor salivare Apare n urma blocajului sau rupturii ductelor glandelor salivare, cu scurgerea secundar a salivei n esutul conjunctiv nconjurtor Apar cel mai frecvent la nivelul buzei inferioare ca urmare a unui traumatism Mucocelul glandelor salivare minore situate n planeul bucal poart numele de ranul Clinic se prezint ca o formaiune chistic fluctuant la nivelul buzei inferioare,cu un halou albastru.(Fig. 24A) Histopatologic Spaii chistice tapetate de un esut de granulaie inflamator sau esut conjunctiv fibros. Spaiile chistice sunt pline cu mucin precum i cu celule inflamatorii, n special macrofage (Fig. 25B) Tratament excizia chirurgicala a lobulului glandei salivare minore afectate; excizia incomplet poate determina recuren
ADENOMUL PLEOMORF (Tumori mixte) Este cea mai frecvent tumor a glandelor salivare n marea majoritate afecteaz parotidele (85% din totalul adenoamelor pleomorfe sunt localizate la nivel parotidian; n cazul glandelor salivare minore, cel mai frecvent sunt afectate glandele palatului bucali buzelor, n special buza inferioar Sunt tumori benigne ce deriv att din celule ductale (epiteliale) ct i mioepiteliale, prin urmare aceste tumori prezint att o difereniere epitelial ct i mezenchimal. Se pot ntlni i esut hialin, condroid (cartilaginos) sau osos. Clinic Se prezint ca un nodul moale sau ferm, bine delimitat, mobil att pe planurile subiacente ct i pe cele supraiacente. De cele mai multe ori este nedureros i nu se asociaz cu ulceraia mucoasei supraiacente. Macroscopic Dimensiunile sunt variabile de la ctiva milimetri la ctiva centimetri (Fig. 25A,B) De obicei are aspect lobulat, bine delimitat de o capsul fibroas incomplet Tumora poate fi unic sau multipl, unilateral sau bilateral La secionare are aspect gri-albicios, cu arii mixoide i zone condroide albastre-translucente
Aspectul microscopic al adenoamelor pleomorfe (Fig. 26A,B) Aspect caracterizeaz prin prezena a dou componente epitelial i mezenchimal, n proporii variabile )tumori aproape n ntregime epiteliale, cu foarte puin strom n aceste cazuri se face diagnosticul diferenial cu adenomul monomorf- pn la tumori cu strom abundent i extrem de puine elemente epiteliale, marea majoritate izolate n matrix-ul conjunctiv) Componenta epitelial prezint doua tipuri principale de difereniere: ductal i mioepitelial. Uneori poate apare difereniere scuamoas sau mucosecretant Arhitectura este variat: Ductular celule cubice dispuse n jurul unui lumen i asociate cu celule fuziforme Medular- plaje de celule monomorfe Trabecular reea de cordoane anastomozate ntre ele Celulele mioepiteliale pot avea aspect fuziform obinuit, sau pot deveni poligonale Componenta stromal este mixt, ce include i celule mioepiteliale fuziforme, strom hialinizat, mixoid, condroid, adipoas, osoas
Tumora Wartin (chistadenomul papilar limfomatos) Tumora benign, a doua ca frecven la nivelul glandelor salivare Este frecvent localizat la nivel parotidian; poate fi bilateral Apare mai frecvent la sexul masculin dect la sexul feminin, de obicei n decada a aptea de via. Aspectul macroscopic Majoritatea tumorilor sunt rotunde sau ovalare, sub forma de formaiuni tisulare nencapsulate, cu un diamtetru de 2- 5cm, cu originea n majoritatea cazurilor la nivelul glandei parotide superficiale Aspect microscopic Se observ prezena de spaii chistice confluente cu coninut vscos, tapetate de un epiteliu cilindric pseudo/bistratificat cu citoplasm eozinofil (oncocite - celule epiteliale cu un aspect granular al citoplasmei) i cu rare celule caliciforme, situate pe o strom limfoid, uneori cu centri germinativi. (Fig. 27A,B) n lumene protrud franjuri papilifere Coninutul chisturilor este format din resturi ale celulelor epiteliale descuamte n lumen, celule inflamatorii
PATOLOGIA ESOFAGIANA ANOMALII CONGENITALE Atrezia esofagian (AE) i fistula traheo-esofagian (FTE) Apar la 1/2000-4000 de nscui vii Aceste defecte congenitale apar de obicei mpreun, reflectnd dezvoltarea embrionar comun a traheii i esofagului n 50% din cazuri sunt prezente i alte malformaii congenitale Cu toate c aceste defecte sunt fatale, recunoaterea ct mai rapid a leziunii i intervenia chirurgical cresc rata de supravieuire la 90%.
Heterotipia Ocazional, resturile ectopice conin epiteliu gastric cu celule parietale (Fig.29) n esofag, n regiunea cervical; mai pot apare i esut pancretic ectopic (Fig. 30) Rar, n aceste focare apar adenocarcinoame Resturile ectopice difer de celule parietale din esofagul Barrett.
Inele i membrane Constriciile concentrice ale esofagului sunt reprezentate de falduri ale mucoasei coninnd, de obicei, muchi netezi Bolnavii au disfagie sau sunt diagnosticai incidental Patogeneza este obscur. Cu toate c sunt considerate anomalii congenitale, unele dintre aceste structuri sunt, n mod clar, aderene postinflamatorii Membrana esofagian superioar Apare cu predilecie la femei de vrst medie n asociere cu anemia feripriv, glosopatia atrofic i disfagia (sindromul Plummer Vinson; sindromul Paterson Kelly) sau poate fi o trstur izolat Inelul esofagian inferior (inelul Schatzki) Apare la jonciunea gastro-esofagian Nu exist asociere cu anemia feripriv
Clasificare I. Esofagita de reflux II. Esofagul Barret III. Esofagita eozinofilic IV. Esofagita infecioas V. Esofagita chimic VI. Esofagitele din cadrul bolilor sistemice VII. Esofagita secundar unui proces neoplazic.
I. ESOFAGITA DE REFLUX Definiie - este cea mai frecvent form de esofagit, ce apare n urma regurgitrii coninutului gastric n poriunea inferioar a esofagului . Factorii determinani n apariia esofagitei de reflux: diminuarea eficacitii mecanismelor antireflux esofagiene, n special scderea tonusului sfincterului esofagian inferior, dar i datorit unor medicamente ce deprim sistemul nervos central, hipotiroidismul, sarcina, consumul de alcool sau tutun, intubaia orofaringian asocierea cu hernia hiatal ntrziere n evacuarea coninutului gastric i creterea volumului gastric, ce contribuie la volumul refluxului diminuarea capacitii de reparare a mucoasei esofagiene datorit expunereii prelungite la sucurile gastrice, element important n dezvoltarea leziunilor esofagiene. Manifestri clinice disfagie, arsuri retrosternale, hematemez, melena din punct de vedere histopatologic, prezena sau gradul esofagitei nu se coreleaz cu severitatea simptomelor, ci mai degrab cu durata expunerii poriunii inferioare a esofagului la materialul de reflux. Consecinele unei esofagite de reflux severe Sngerarea, ulceraiile, apariia stricturilor esofagiene, tendina de a dezvolta esofagul Barrett
HISTOPATOLOGIC Modificrile anatomice depind de agentul etiologic, precum i de durata i severitatea expunerii Macroscopic prima modificare evident macroscopic este hiperemia zonele afectate sunt predispuse la dezvoltarea unor eroziuni superficiale la nivelul mucoasei i ulceraii, care adesea apar ca dungi lineare verticale Aspectul microscopic al unei esofagite de reflux necomplicate (Fig. 31): 1. Prezena celulelor inflamatorii, incluznd eozinofile, neutrofile i numeroase limfocite, n stratul epitelial scuamos 2. Hiperplazia zonei bazale a epiteliului scuamos, ce depete 20% din grosimea acestuia. 3. Alungirea papilelor laminei proprii cu congestie capilar, ce se extind pn la nivelul treimii superioare a stratului epitelial Infiltratele intraepiteliale de eozinofile apar la debutul afeciunii, ele putnd apare chiar i n absena hiperplaziei stratului bazal Neutrofilele intraepiteliale reprezint markerul unei leziuni mult mai severe, ca de exemplu prezena ulceraiei
I I . ESOFAGUL BARRETT Definiie nlocuirea epiteliului scuamos necheratinizat al esofagului cu un epiteliu de tip columnar, ce apare n urma unui reflux gastro-esofagian cronic vrsta medie de diagnostic este de 50 de ani, cu o inciden mai mare la brbaii albi apare de obicei n treimea inferioar a esofagului reprezint factorul de risc cel mai important n apariia adenocarcinomului esofagian (pacienii cu o mucoas tip Barrett mai mare de 3 cm, prezint un risc de 30 40 ori mai mare dect populaia general) Manifestrile clinice sunt cele ntlnite la esofagita de reflux, cu riscul de apariie a complicaiilor secundare ca sngerarea i stenozele esofagiene
Criteriile necesare pentru stabilirea diagnosticului de esofag Barrett: 1. evidenierea endoscopic a epiteliului columnar deasupra jonciunii gastro-esofagiene 2. evidenierea histologic a metaplaziei intestinale n probele de biopsie de la nivelul epiteliului columnar Macroscopic o epiteliul metaplastic poate avea o dispoziie circumferenial n poriunile inferioare ale esofagului sau poate ocupa ntreaga poriune inferioar a esofagului inferior (Fig. 32) o se prezint ca o zon de mucoas roie, de aspect catifelat localizat ntre o mucoas esofagian de aspect normal, culoare roz-pal i o mucoas gastric de culoare cafenie (Fig. 33)
Microscopic Esofagul Barrett se caracterizeaz prin prezena unui tip special de epiteliu, denumit epiteliu specializat, ce const dintr-un epiteliu de tip intestinal cu prezena de celule caliciforme bine difereniate (prezena lor stabilete diagnosticul definitiv) situate printre celule foveolare gastrice (Fig. 34) (Fig. 35)
III. ESOFAGITA EOZINOFILICA o Esofagit cu o etiologie cel mai probabil alergic, pacienii fiind diagnosticai frecvent dup eecul unui tratament pentru o esofagit de reflux o Aspectul macroscopic este caracteristic, cu evidenierea unor anuri transversale (ce pot imita aspectul traheei) i mici plci albe o Aspectul microscopic - accentuat infiltrat intraepitelial cu eozinofile, n mod tipic 20 sau mai multe pe cmpul microscopic, ce tind s se adune superficial
IV. ESOFAGITE INFECIOASE Apar de obicei n situaii de imunosupresie Tipuri de esofagite infecioase 1. Esofagita micotic 2. Esofagita herpetic 3. Esofagita cu citomegalovirus 1.ESOFAGITA MICOTIC infeciile fungice, cel mai frecvent Candida, au devenit frecvente ca urmare a creterii numrului de persoane imunocompromise, n urma tratamentului cu chimioterapie pentru afeciuni maligne, datorit unui tratament imunosupresiv pentru transplant de organe, sau n cazul pacienilor cu SIDA. poate apare deasemeni i la pacienii cu diabet sau care primesc tratament cu antibiotice manifestarea clinic frecvent - durerea sever la nghiire Macroscopic n cazurile uoare apar mici plci elevate, albicioase, nconjurate de zone hiperemice, localizate la nivelul mucoasei esofagiene din poriunea medie sau treimea inferioar. n cazurile severe apar pseudomembraneconfluente, dispuse pe o mucoas hiperemic sau edematoas. Microscopic (Fig. 33) uneori Candida poate implica numai straturile superficiale ale epiteliului scuamos pseudomembranele conin micelii fungice, resturi necrotice i fibrin implicarea straturilor profunde ale peretelui esofagian poate determina diseminarea candidozei sau apariia fibrozei, uneori destul de severe cu apariia secundar a stenozelor esofagiene.
2. ESOFAGITA HERPETIC o infecia esofagian cu virusul herpetic tip I apare frecvent n asociere cu limfoamele sau cu leucemii o se manifest clinic prin odinofagie Macroscopic leziunile de esofagit herpetic se aseamn cu cele din esofagit micotic n stadiile incipiente, pot apare vezicule, mici eroziuni sau plci, care cu timpul conflueaz. Microscopic (Fig. 34) leziunile sunt superficiale celulele epiteliale prezint n mod tipic incluziuni nucleare herpetice necroza celulelor infectate determin apariia ulceraiilor 3. ESOFAGITA CU CITOMEGALOVIRUS afectarea esofagului cu citomegalovirus reflect de obicei o afeciune viral sistemic la pacienii cu SIDA. frecvent apar ulceraii ale mucoasei esofagiene sunt caracteristice incluziunile cu citomegalovirus n celulele endoteliale i prezena esutului de granulaie.
V ESOFAGITA CHIMICA apare de obicei unor ingestii accidentale cu otrvuri la copii, la pacienii sinucigai au n urma ingestiei de medicamene. poate fi determinat de ageni alcalini puternici (ex. leie) sau acizi puternici (ex. acid sulfuric) Microscopic ingestia cu substane alcaline determin necroza de lichefacie, urmat de o reacie inflamatorie evident i de saponificarea lipidelor membranare de la nivelul epiteliului, submucoasei i muscularis propira, att la nivelul esofagului ct i la stomac;tromboza vaselor mici accentueaz necroza ischemic. acizii puternici produc o necroz de coagulare imediat, cu apariia unui esut cicatricial cu rol n limitarea extinderii leziunii Esofagita datorat ingestiei de medicamente se datoreaz cel mai frecvent lezrii directe a epiteliului scuamos .
VARICE ESOFAGIENE Definiie varicele esofagiene apar n prezena creterii presiunii sanguine la nivelul plexului esofagian; n 90% din cazuri apar la pacienii cirotici i sunt frecvent asociate cu ciroza alcoolic Manifestri clinice De obicei nu se manifest clinic pn cnd nu apare ruptura varicelor, cu apariia hematemezei masive, riscul fiind crescut atunci cnd varicele au un diametru mai mare de 5 mm. Hemoragia de obicei nu se oprete spontan, fiind necesar scleroterapia (injectarea local pe cale endoscopic de ageni trombotici) sau tratamentul compresiv cu balon. Macroscopic varicele apar sub forma unor vene dilatate, rsucite, situate la nivelul submucoasei esofagului distal i poriunii proximale a stomacului. Venele de la nivelul epiteliului esofagian pot fi deasemeni mult dilatate. n final apare o zon n care mucoasa supraiacent proemin n lumenul esofagian (Fig. 34A) Microscopic cnd varicele nu sunt rupte, mucoasa poate avea aspect normal, dar adesea este erodat i inflamat. ruptura varicelor produce hemoragie masiv n lumen, precum i subfuziuni sanguine n peretele esofagian, mucoasa supraiacent fiind ulcerat i necrozat (Fig.34B)
TUMORI ESOFAGIENE A. Tumorile benigne sunt rare, majoritatea fiind de origine mezenchimal, cu localizare la nivelul peretelui esofagian cele mai frecvente sunt leiomioamele. Mai pot apare fibroame, lipoame, hemangioame, neurofibroame i limfangioame Polipii de la nivelul mucoasei sunt alctuii dintr-o combinaie de esut fibros, vascular sau adipos acoperii de o mucoas intact, fiind denumii polipi fibrovasculari sau lipoame pedunculate Papiloamele scuamoase sunt leziuni sesile alctuite dintr-un ax central,alctuit din esut conjunctiv, i o mucoas cu epiteliu scuamos hiperplazic de aspect papiliform Cnd papiloamele se asociaz cu HIV se aplic termenul de condilom Diagnosticul diferenial se face cu acele situaii rare n care esutul de granulaie inflamat, denumit polip inflamator, se aseamn cu o leziune malign B. Tumori maligne carcinoamele esofagiene reprezint aproximativ 6% din toate cancerele tractului gastrointestinal i de obicei sunt asimptomatice, fiind descoperite adesea tardiv. 1. Carcinom cu celule scuamoase reprezint 90% din cancerele esofagiene, cu o rat de supravieuire la 5 ani de doar 20%. 2. Adenocarcinoame
TUMORILE ESOFAGIENE CARCINOAME CU CELULE SCUAMOASE Factori predispozani Fumatul crete riscul de cancer de 5 10 ori Consumul excesiv de alcool reprezint un factor de risc major Dieta cu coninut crescut de nitrosoaminine Dieta srac n fructe proaspete, vegetale, proteine Sindromul Plummer Vinson, boala celiac, achalazia se asociaz cu o inciden cescut a cancerului esofagian Esofagita cronic Leziuni chimice cu stricturi esofagiene 5% din persoanele cu stenoze esofagiene n urma ingestiei de leie dezvolt cancer n 20 40 de ani Manifestri clinice majoritatea cazurilor sunt asimptomaptice, iar atunci cnd apare disfagia de obicei tumorile sunt nerezecabile pacienii cu cancer esofagian sunt caetici, datorit anorexiei, dificultii la nghiire odinofagia apare la jumtate din pacieni, iar durerea persistent sugereaz extinderea mediastinal a tumorii sau afectarea nervilor spinali compresiunea nervului laringian recurent determin rgueal prezena fistulei traheoesofagian se manifest clinic prin tuse cronic
Localizare aproximativ 50% din cazuri sunt localizate n treimea inferioar a esofagului Leziuni precursoare neoplasmul intraepitelial sau carcinomul n situ Macroscopic - s-au descris trei forme: 1. Forma protruziv (60%) se prezint ca o formaiune exofitic polipoidal, care proemin n lumen 2. Forma ulcerat (25%) se prezint sub forma unei leziuni ulcerate (Fig. 35) ce se poate extinde profund n structurile nconjurtoare, cu afectarea : cilor aeriene fistule, pneumonii aortei sngerri masive pericardului mediastin 3. Forma infiltrativ, plan (15%) ce tinde s se dezvolte n interiorul peretelui esofagian, cu ngroarea acestuia, care devin rigid i cu ngustarea secundar a lumenului. Microscopic (Fig. 36) Celulele neoplazice scuamoase variaz de la forme bine difereniate, cu perle epiteliale, la cele slab difereniate n care nu se evideniaz diferenierea scuamoas. Forme histopatologice rare: carcinomul scuamos verucos, carcinomul cu celule fuziforme (carcinomul metaplastic)
o Reeaua limfatic bogat de la nivelul submucoasei favorizeaz extinderea procesului neoplazic circumferenial i longitudinal. Extinderea local la structurile mediastinale adiacente se produce frecvent i timpuriu n evoluia bolii, posibil i datorit absenei seroasei pentru marea parte a esofagului. o Tumorile localizate n poriunea superioar a esofagului dau metastaze n limfoganglionii cervicali, cele situate n poriunea mijlocie la ganglionii limfatici mediastinali, paratraheali i traheobronici, iar cele situate n treimea inferioar metastazeaz la limfoganglionii retroperitoneali, celiac i gastrici. o Pot apare metastaze n orice organ, dar mai frecvent la nivelul plmnului i ficatului
ADENOCARCINOMUL Definiie tumor epitelial malign cu difereniere glandular n ultimele decade incidena acestui tip de cancer a crescut, n SUA fiind mai mare dect cea a carcinomului scuamos Majoritatea cazurilor se dezvolt n prezena esofagului Barrett, rar apar n prezena unei mucoase gastrice ectopice sau la nivelul glandelor submucoase. Prognostic prost, rata de supravieuire la 5 ani fiind de aproximativ 20% Etiopatogenie i factori de risc Consumul de tutun Obezitatea Esofagul Barrett determin o cretere a riscului de apariie a adenocarcinomului esofagian de 10% . Studiile moleculare au sugerat c acesta este un proces complex, cu o perioada de laten ndelungat asociat cu multiple modificri genetice (supraexpresia genei p53, amplificarea c-ERB-B2). n acest proces, un pas important l reprezint dezvoltarea displaziei (Fig. 37)
Morfopatologie Macroscopic Adenocarcinoamele care se dezvolt la nivelul mucoasei de tip Barrett sunt localizate de obicei n treimea inferioar a esofagului i se pot extinde n poriunea proximal a stomacului Iniial, leziunea neoplazic poate avea un aspect plat sau placard uor elevat, nconjurat de o mucoas cu aspect normal. n timp se poate dezvolta sub forma: unor mase nodulare mari, cu un diametru de aproximativ 5 cm infiltrativ- difuz unei leziuni ulcerative(Fig. 38A) Microscopic Majoritatea tumorilor sunt tumori glandulare de tip intestinal, secretoare de mucin. (Fig.38B) Mult mai rar se prezint sub forma unor celule neoplazice n inel de pecete de tip gastric, cu caracter infiltrativ difuz sau sub forma unei tumori cu celule mici slab difereniate. Frecvent, adiacent tumorii se pot ntlni multiple insule de mucoas displazic, acest lucru stnd la baza recomandrii de a efectua multiple biopsii n cadrul endoscopiei
STOMACUL MALFORMATII CONGENITALE 1. Stenoza piloric congenital Reprezint hipertrofia congenital a musculaturii sfincterului piloric i ngustarea canalului piloric, cu obstrucia evacurii gastrice Este de patru ori mai frecvent la biei dect la fete. Etiopatogenie se pare c exist un determinism genetic exist o predispoziie familial afeciunea este mai frecvent la gemenii monozigoi se poate asocia i cu alte anomalii de dezvoltare ca: sindromul Turner, trisomia 18, atrezia esofagian Manifestri clinice principalul simptom este vrstura n jet, ce apare de obicei nc din prima lun de via. Pierderile secundare de acid clorhidric determin apariia alcalozei hipocloremice la o treime din copii. Morfopatologic La examinarea macroscopic a stomacului se observ lrgirea sfincterului piloric i ngustarea canalului piloric. Examinarea microscopic evideniaz doar hipertrofia extrem a stratului muscular circular. 2. Hernia diafragmatic congenital Se datoreaz unei agenezii pariale sau totale a diafragmului Se caracterizeaz print-o simptomatologie variabil, n funcie de pozia stomacului, care urc mai mult sau mai puin n torace, direct n contact cu pleura Adesea se asociaz cu malrotaii congenitale ale intestinului 3. Alte malformaii congenitale rare 3.1. Chisturi, diverticuli, duplicaii Aceste leziuni de obicei sunt tapetate de o mucoas gastric normal, fiind n general asimptomatice. n cazul duplicaiilor sunt prezente toate straturile peretelui gastric, n timp ce n cazul chisturilor i a diverticulilor stratul muscular este de obicei diminuat. 3.2. Situs inversus localizarea stomacului la dreapta de linia median (duodenul este situat la stnga) 3.3. esut pancreatic ectopic insule de esut pancreatic se ntlnesc de obicei n peretele gastric la nivelul antrului i pilorului; de obicei sunt asimptomatice, dar s-au descris dureri epigastrice i obstrucie piloric 3.4. Atrezie gastric parial s-a descris lipsa dezvoltrii corpului, antrului sau pilorului 3.5. Membrane pilorice i antrale congenitale ca urmare a lipsei de permeabilizare a stomacului n timpul embriogenezei.
GASTRITE Gastrita inflamaia mucoasei gastrice Gastrita acut se caracterizeaz prin prezena unui infiltrat inflamator neutrofilic Gastrita cronic se caracterizeaz prin prezena unui infiltrat inflamator limfocitar i/sau cu celule plasmocitare; se asociaz cu metaplazie intestinal i atrofie A. GASTRITE ACUTE Definiie proces inflamator acut a mucoasei gastrice, de obicei cu caracter tranzitoriu. Inflamia se poate asocia cu hemoragia mucoasei, iar n cazurile mai severe cu eroziuni ale mucoasei, ce se pot extinde la straturile profunde cu apariia ulcerului Etiopatogenie o Folosirea medicamentelor anti-inflamatorii, n special aspirina o Consumul excesiv de alcool o Fumatul o Chimioterapia o Uremia o Infecii bacteriene sau virale sistemice (ex. Infecia cu CMV ) o Stresul acut (arsuri, traumatisme, intervenii chirurgicale) o Gastrectomie distal o Traumatisme mecanice (intubaia nozo-faringian)
GASTRITE ACUTE Manifestrile clinice Depind de severitatea modificrilor histopatologice Clinic, gastrita acut se poate manifesta prin: durere epigastric, grea, vrsturi hematemez, melen Poate fi asimptomatic. Morfopatologie Macroscopic o gastrita acut hemoragic se caracterizeaz prin prezena hemoragiilor peteiale sau a unor zone hemoragice confluente (Fig. 39). o leziunile variaz de la 1 mm la 25 mm, iar uneori se pot prezenta sub forma unor mici ulceraii (Fig 40) Aspect microscopic 1. Formele usoare de gastrit acut o lamina propria prezint doar un grad moderat de edem i o uoar congestie vascular o epiteliul de suprafa este intact, iar printre celulele epiteliale de suprafa sau n lumenul glandelor mucoase se ntlnesc cteva neutrofile. Prezena neutrofilelor deasupra membranei bazale este anormal i semnific inflamaia activ 2. Formele mai severe de gastrit acut o se caracterizeaz prin prezena eroziunilor i a hemoragiilor o eroziunea denot o pierdere a epiteliului de suprafa, leziune ce nu depete muscularis mucosa o se asociaz cu un accentuat infiltrat inflamator i cu apariia unui exudat fibrino-purulent n lumen Asocierea dintre eroziuni i prezena hemoragiilor este denumit gastrit acut hemoragic eroziv. Zone mari din mucoasa gastric pot fi denudate, dar afectarea este doar superficial i rar este afectat ntreaga grosime a mucoasei (Fig.41)
GASTRITE CRONICE Definiie prezena inflamaiei cronice la nivelul mucoasei gastrice, care n timp determin apariia atrofiei i metaplaziei intestinale, de obicei n absena eroziunii reprezint un grup heterogen de afeciuni cu o distribuie anatomic specific la nivelul stomacului, cu o etiologie variat, i cu complicaii caracteristice Modificrile la nivelul mucoasei gastrice variaz de la forme uoare superficiale la forme severe cu atrofia mucoasei gastrice modificrile epiteliale pot deveni displazice i constituie substratul pentru dezvoltarea unui adenocarcinom simptomul predominant este dispepsia, dar frecvent afeciunea este descoperit ntmpltor n timpul unei endoscopii. Etiopatogenie Infecia cronic cu H. Pylori Mecanism imunologic (autoimun), n asociere cu anemia pernicioas Mecanism toxic alcool, fumatul Postchirurgical, n special dup efectuarea antrectomiei cu realizarea unei gastroenterostomie cu reflux de secreii biliare Obstrucii mecanice sau disfuncii de motilitate (atonia gastric) Radiaii Afeciuni granulomatoase (ex. Boala Crohn) Afeciuni rare amiloidoza, uremie
Infecia cronic cu Helicobacter Pylori Reprezint cel mai important factor etiologic al gastritei cronice, dar n acelai timp constituie un factor de risc important pentru dezvoltarea ulcerului peptic sau a carcinomului gastric. De asemeni, infecia cronic cu H. Pylori predispune la dezvoltarea limfomului esutului limfatic asociat mucoasei (MALT). H. Pylori este prezent la peste 90% din pacienii cu gastrit cronic, fiind localizat n special n zona antral, dar la unii pacieni infecia poate cuprinde tot stomacul (pangastrit); Dei modul de tranzmitere este neclar, totui sunt incriminate transmisia oral-oral sau fecal-oral Morfopatologie o este un bacil gram-negativ localizat la suprafaa epiteliului i la nivelul foveolelor gastrice, nu invadeaz mucoasa (Fig. 42A) o Gastrita activ se caracterizeaz prin prezena polimorfonuclearelor la nivelul glandelor gastrice i la nivelul laminei proprii (Fig. 42B) o Frecvent apare hiperplazia limfoid, cu centrii germinativi.
GASTRITA ATROFIC AUTOIMUN afeciune cronic, difuz a stomacului limitat la nivelul corpului i fundusului, datorat unui mecanism autoimun reprezint mai puin de 10% din cazurile de gastrit cronic frecvent se asociazi cu alte afeciuni autoimune ca tiroidita Hashimoto, boala Addison i diabet zaharat de tip I pacienii prezint un risc mare pentru dezvoltarea carcinomului gastric i a tumorilor endocrine (tumori carcinoide) Trsturi caracteristice pentru gastrita atrofic autoimun o Gastrita atrofic difuz este localizat la nivelul corpului i fundusului gastric, fr sau cu o implicare minim a zonei antrale. o Prezena anticorpilor anti-celule parietale i anti-componentele lor, incluznd anticorpi mpotriva pompei protonice i mpotriva factorului intrinsec, care n cazurile severe determin apariia anemiei pernicioase o Diminuarea important sau absena secreciei gastrice acide o Creterea nivelului seric a gastrinei, ca urmare a hiperplaziei celulelor G de la nivelul mucoasei antrale o Hiperplazia celulelor enterocromafin-like la nivelul mucoasei oxintice atrofice, ca urmare a aciunii gastrinei
GASTRITA ATROFIC MULTIFOCAL Afeciune cu o etiologie nc neelucidat pe deplin (ca factori etiologici sunt incriminai dieta, infecia cu Helicobacter Pylori ) i care n mod tipic afecteaz zona antral i zona adiacent a corpului gastric Trsturi caracteristice o este mult mai frecvent dect gastrita atrofic autoimun, o este de patru ori mai frecvent la rasa alb dect la alte rase. o nu se datoreaz unui mecanism autoimun o se asociaz cu reducerea secreiei acide gastrice (hipoclorhidria) o aclorhidria i anemia pernicioas sunt rae
CARACTERISTICI MORFOPATOLOGICE Caracteristicile morfopatologice att ale gastritei atrofice autoimune ct i a celei multifocale sunt asemntoare cu excepia localizrii (gastrita autoimun afecteaz zona fundic i corpul gastric, iar gastrita atrofic multifocal este limitat la nivelul antrului) Se caracterizeaz prin dou tipuri de leziuni I. GASTRITA ATROFIC II. METAPLAZIA INTESTINAL
I. Gastrita atrofic Se caracterizeaz prin prezena unui accentuat infiltrat inflamator cronic la nivelul laminei proprii Rar, celulele limfocitare se dispun sub form de foliculi, ceea ce poate duce la diagnosticul greit de limfom Afectarea glandelor gastrice determin modificri degenerative la nivelul celulelor epiteliale, avnd drept rezultat reducerea evident a numrului acestora (gastrit atrofic) (Fig 43B). n final, inflamaia diminu, lsnd doar o mucoas atrofic, subire, n acest caz aplicndu-se termenul de atrofie gastric
MODIFICARI HISTOPATOLOGICE ALE GASTRITELOR ATROFICE II. METAPLAZIA INTESTINAL leziune frecvent, reprezentnd o trstur histopatologic important a ambelor tipuri de gastrit atrofic apare ca rspuns la lezarea mucoasei gastrice, epiteliul normal fiind nlocuit cu celule de tip intestinal (Fig. 44A,B) la nivelul criptelor glandelor gastrice se ntlnesc celulule caliciforme i enterocite sunt prezente i celule Paneth, celule care n mod normal nu se gsesc la nivelul mucoasei gastrice ocazional se pot forma vili de tip intestinali celulele metaplazice conin de asemenea enzime caracteristce intestinului (aminopeptidaze, fosfataza alcalin) n cazul gastritei atrofice autoimune, la nivelul fundusului gastric celulele parietale i zimogene pot fi nlocuite cu glande mucoase asemntoare celor de la nivelul cardiei sau antrului, modificare denumit metapalzie pseudopiloric. De aceea, n cazul probelor de biopsie gastric trebuie cunoscut exact locul de recoltare.
!! Att gastritele atrofice autoimune ct i cele multifocale se asociaz cu un risc mare de dezvoltare a carcinomului gastric. o pacienii cu anemie pernicioas i gastrit atrofic prezint un risc de trei ori mai mare pentru apariia adenocarcinomului gastric i un risc de 13 ori mai mare pentru a dezvolta tumori carcinoide o cancerul este localizat mai frecvent la nivelul antrului Metaplazia intestinal este considerat o leziune precursoare pentru cancer, deoarece: o cancerul gastric apare n zonele cu metaplazie intestinal o jumtate din cancerele intestinale prezint celule de tip intestinal o multe cancere gastrice prezint activitate aminopeptidazic asemntoare cu cea observat la nivelul metaplazieie intestinale o mai mult, toate gradele de displazie, de la displazia cu grad sczut la carcinomul n situ, au fost observate la nivelul zonelor cu metapalzie intestinal FORME SPECIALE DE GASTRITE Gastrita eozinofilic afeciune idiopatic caracterizat printr-un accentuat infiltrat eozinofilic la nivelul mucoasei, peretelui muscular sau n toate straturile stomacului, de obicei cu localizare n regiunea antral sau piloric afecteaz n mod tipic femeile de vrst mijlocie simptomul principal durere abdominal, iar prezena edemului la nivelul pilorului determin obstrucie la acest nivel frecvent se asociaz cu enterit eozinofilic Microscopic la nivelul antrului i n regiunea antral apare ngroarea difuz a peretelui, n special datorit hipertrofiei musculare. Uneori n zonele afectate pot apare ulceraii, ceea ce determin o pierdere cronic de snge cu apariia secundar a anemiei Gastrita limfocitic se caracterizeaz prin prezena limfocitelor intraepiteliale (peste 20/100 nuclei epiteliali), acestea fiind n mod exclusiv limfocite T, majoritatea CD8+ de obicei boala este limitat la nivelul corpului gastric se poate asocia cu boala celiac, dei n cele mai multe cazuri etiologia este necunoscut
Gastrita granulomatoas reprezint un diagnostic de excludere, atunci cnd prezena granuloamelor epitelioide intramucoase nu este explicat de una din urmtoarele afeciuni: boala Chron, sarcoidoza, infecii (tuberculoza,histoplazmoza), vasculita sistemic sau o reacie la corp strin din punct de vedere clinic este o afeciune benign Morfopatologic se observ ngustarea i rigiditatea regiunii antrale ca urmare a prezenei inflamaiei granulomatoase transmurale. Gastropatia reactiv (chimic) reprezint un grup de afeciuni destul de frecvente, ce se caracterizeaz prin modificri histopatologice caraceristice la nivelul mucoasei gastrice. Etiopatogenie Reflux biliar apare frecvent dup gastroduodenostomie, gastrojejunostomie Consum ndelungat de medicamente anti-inflamatorii nesteroidiene Traumatismele mucoasei dup un prolaps n mod particular, traumatismul gastric antral sau prolapsul determin apariia unei leziuni caracteristice denumite ectazie vascular antral gastric
Gastropatia reactiv (chimic) - modificri histopatologice (Fig. 45) hiperplazia foveolar a celulelor epiteliale de suprafa cu pierderea secreiei de mucin i modificri regenerative glandulare edemul mucoasei gastrice cu dilatarea capilarelor extinderea fibrelor musculare netede n lamina proprie, printre glandele gastrice Cheia diagnosticului absena inflamaiei active (neutrofilice) la nivelul epiteliului Ectazia vascular antral o Endoscopic se observ striuri longitudinale de mucoas eritematoas, edemaiat printe zone de mucoas gastric mai puin lezat (stomacul pepene) o Histopatologic - mucoasa antral prezint modificrile caracteristice gastropatiei reactive i capilare dilatate cu trombi de fibrin
afeciune idiopatic rar, ce se caracterizeaz prin prezena pliurilor gastrice ngroate la nivelul corpului i posibil i la nivelul antrului; se asociaz cu o pierdere accentuat de proteine (inclusiv albumine) la nivelul mucosei gastrice afectate. este de patru ori mai frecvent la sexul masculin dect la femei, i poate afecta orice categorie de vrst. este considerat o afeciune premalign, i de aceea se recomand supraveghere endoscopic periodic Manifestri clinice: o cel mai frecvent durere postprandial, diminuat de administrarea de antiacide o scdere ponderal, uneori brusc o frecvent, apar edeme o uneori apare ascita i caexia, simptome datorate pierderilor de proteine, care pot sugera o afeciune malign
Modificri morfopatologice n boala Mntrier Aspect macroscopic Stomacul este mrit, pliurile gastrice de la nivelul marii curburi de la nivelul fundusului i corpului gastric, i ocazional de la nivelul antrului, sunt mrite att prin grosime ct i prin nlime, astfel nct suprafaa gastric capt un aspect circumvalat, asemntoare cu cea cerebeloas(Fig.46 A,B ) Aspect microscopic (Fig. 47) afeciunea este limitat la nivelul celulelor parietale (oxintice, acidofile) apare hiperplazia criptelor gastrice, ce determin o mrire evident a adncimii lor i o arhitectur ntortocheat foveolele gastrice sunt tapetate de celulele secretoare de mucus, ce se gsesc n mod normal la nivelul suprafeei epiteliului gastric i la nivelul istmului glandelor mucoase Glandele gastrice: sunt alungite i uneori pot cpta un aspect chistic; sunt tapetate de celule epiteliale secretoare de mucus, de tip superficial, n loc de celule parietale sau principale pot penetra musculara mucoasei, determinnd un aspect asemntor cu sinusurile Rokitansky Aschoff de la nivelul vezicii biliare uneori se poate observa metaplazia pseudopiloric. (metaplazia intestinal nu se ntlnete) la nivelul laminei proprii se pot gsi limfocite, celule plasmocitare i ocazional neutrofile
ULCERUL PEPTIC Definiie Ulcerele, din punct de vedere histopatologic, sunt definite ca pierderi de substan de la nivelul mucoasei tractului gastrointestinal, ce se extind dincolo de musculara mucoasei n submucoas sau chiar mai profund. Trebuie difereniate de eroziuni, unde este afectat epiteliul mucoasei, dar nu i musculara mucoasei. Ulcerele peptice sunt leziuni cronice, cel mai frecvent unice, ce apar n orice poriune a tractului gastrointestinal expus la aciunea agresiv a sucurilor acide/peptice. de obicei msoar mai puin de 4 cm n diametru localizarea, n ordinea descresctoare a frecvenei: o duoden, poriunea proximal o stomac, de obicei n regiunea antral o la jonciunea gastroesofagian, n prezena refluxului gastroesofagioan sau a esofagului Barrett o la nivelul marginilor unei gastrojejunostomie o n duoden, stomac sau/si jejun la pacienii cu sindrom Zollinger Ellison o n interiorul sau adiacent unui diverticul Meckel ileal, ce conine mucoas gastric ectopic
Aspecte morfopatologice aproximativ 98% din ulcerele peptice sunt localizate n prima poriune a duodenului sau la nivelul stomacului, cu un raport de 4:1 majoritatea ulcerelor duodenale apar la civa centimetrii de orificiul piloric, peretele anterior al duodenului fiind mai frecvent afectat dect cel posterior. ulcerele gastrice sunt localizate predominant de-alungul micii curburi, la nivelul sau n jurul mucoasei antrale; mai rar se pot ntlni la nivelul pereilor anteriori sau posteriori, sau de-alungul marii curburi; majoritatea pacienilor prezint un singur ulcer, dar 10% - 20% din pacieni prezint concomitent un ulcer duodenal. Aspect macroscopic (Fig. 48 A,B) Leziunile mici (<0.3cm) cel mai probabil sunt eroziuni, dar cele de peste 0.6 cm cel mai probabil sunt ulcere. ! Mai mult de 50% din ulcerele peptice au un diametru mai mic de 2 cm, iar 10% din ulcerele benigne sunt mai mari de 4 cm n diametru. Cum ulcerele maligne au dimensiuni de mai puin 4 cm i pot fi situate n orice zon a stomacului, mrimea i localizarea ulcerului nu difereniaz formele benigne de cele maligne De obicei ulcerul peptic apare sub forma unei pierderi de substan de form rotund-ovalare, cu margini regulate, uor elevate sau drepte, suple, de obicei la acelai nivel cu mucoasa nconjurtoare, care este uor edemaiat.
Adncimea ulcerelor variaz, de la leziuni superficiale ce implic doar mucoasa i musculara mucoasei pn la ulcere adnci, escavate, cu baza la nivelul muscularei proprii. Cnd toat grosimea peretelui gastric este afectat, baza ulcerului poate fi format din adrarea pancreasului, a omentului sau a ficatului. Uneori pot apare perforaii n cavitatea peritoneal. Baza ulcerului peptic este neted, curat, datorit digestiei peptice a oricrui exudat care s-ar putea forma. Cu timpul, la baza ulcerului se pot observa vase de snge dilatate sau trombozate. Pliurile mucoasei gastrice radiaz de la nivelul ulcerului ntr-un mod asemntor cu spiele unei roi. Mucoasa gastric nconjurtoare este edemaiat i roiatic datorit prezenei gastritei.
Aspect microscopic Aspectul histopatologic variaz de la necroz activ la inflamaie cronic i esut cicatriceal, cu vindecare. (Fig. 49A,B) n ulcerele active cu necroz activ, se pot evidenia patru zone: 1. Baza i marginile prezint un strat superficial, subire de esut necrotic fibrinoid cu detritusuri, neobservabil macroscopic. 2. Sub aceast zon se evideniaz o zon cu infiltrat inflamator nespecific, alctuit n special din neutrofile. 3. n straturile profunde, n special la baza ulcerului, se afl un esut de granulaie activ i un infiltrat cu leucocite mononucleare. 4. esutul de granulaie este situat deasupra unei cicatrici mai solide, alctuite din esut fibros sau din colagen. Pereii vaselor sanguine din interiorul zonei cicatriciale sunt, n mod tipic, ngroai datorit inflamaiei nconjurtoare i ocazional pot fi trombozate. Gastrita cronic este aproape ntotdeuna prezent la pacienii cu ulcere peptice (85%-100% din pacienii cu ulcere duodenale i 65% din pacienii cu ulcere gastrice), infecia cu H. Pylori fiind tot timpul demonstrat. Dup vindecarea ulcerului, gastrita de obicei rmne, dar recurena ulcerului se pare c nu depinde de progresia gastritei. Aceast trstur este util n distingerea ulcerelor peptice de gastrita acut eroziv sau de ulcerele de stress, unde mucoasa adiacent este n general normal n ambele situaii.
Complicaiile ulcerului peptic Hemoragia apare la 15% - 20% din pacieni, putnd fi prima manifestare a unui ulcer este cea mai frecvent complicaie, sngerarea fiind adesea ocult i, n absena altor simptome, se poate manifesta sub forma unei anemii feriprive sau prin evidenierea sgelui n scaun poate pune n pericol viaa, fiind rspunztoare de 25% din decesele datorate ulcerului Perforaia apare la aproximativ 5% din pacieni, mai frecvent n cazul ulcerelor duodenale, n special la nivelul peretelui anterior reprezint dou treimi din decesele datorate ulcerului Ulcerele situate la nivelul pereilor anteriori, gastrici sau duodenali, determin de obicei o perforaie liber n cavitatea peritoneal, cu apariia peritonitei generalizate i a pneumoperitoneului Sindrom obstructiv apare datorit edemului, hipertrofiei musculare sau spasmului muscular este prezent la aproximativ 2% din pacieni apare cel mai frecvent n cazul ulcerelor peptice de la nivelul canalului piloric. pot apare i n cazul ulcerelor duodenale rar se poate manifesta sub forma unei obstrucii complete, cu vrsturi
ULCERUL GASTRIC ACUT Sunt leziuni de obicei multiple, localizate n special la nivelul stomacului i mai rar la nivelul duodenului, ce variaz ca adncime: de la leziuni superficiale ale epiteliului eroziuni (ce reprezint de fapt o extindere a unei gastrite erozive acute) la leziuni mai profunde, cu afectarea ntregii grosimi a mucoasei ulceraii (acestea nu reprezint leziuni precursoare ale ulcerului peptic), care frecvent apar n urma unui stress fiziologic sever (de aceea sunt denumite i ulcere de stress) Cauze frecvente: oc, arsuri extinse, sepsis, traumatisme severe, leziuni intracraniene cu creterea presiunii intracraniene sau dup o intervenie chirurgical intracranian. Ulcerele Curling ulcerele de la nivelul duodenului care apar n urma unor arsuri severe sau traumatisme. Ulcerele Cushing ulcere gastrice, duodenale sau esofagiene ce apar la pacienii cu leziuni intracraniene, operaii sau tumori; prezint un risc mare de perforaie Manifestari clinice Majoritatea pacienilor sunt cu afeciuni grave, internai n seciile de terapie intensiv La 1%-4% din aceti pacieni, apare sngerarea destul de sever pentru a necesita transfuzii sanguine Succesul terapeutic depinde de capacitatea de a trata afeciunile de baz. Mucoasa gastric se poate recupera complet.
MORFOPATOLOGIC Aspect macroscopic (Fig. 50) Ulcerele acute de stress sunt de obicei mai mici de 1 cm n diametru, de form rotund Baza ulcerului de obicei are o culoare brun-inchis, datorit digestiei acide a sngelui extravazat, avnd o distribuie aleatorie la nivelul mucoasei gastrice. Marginile i baza ulcerelor nu sunt indurate. Pliurile gastrice au o dispunere normal. Aspect microscopic sunt leziuni abrupte, cu mucoasa adiacent aproape neoservabil n funcie de durata ulceraiei, se pot observa subfuziuni sanguine la nivelul mucoasei i submucoasei, asociate cu o reacie inflamatorie nu se evideniaz esut cicatriceal sau ngroarea vaselor sanguine, ca n ulcerele peptice vindecarea cu reepitelizare complet apare dup ce factorii etiologici au fost eliminai, aceasta putnd dura de la cteva zile la cteva sptmni.
TUMORI BENIGME GASTRICE Clasificare I. Tumori stromale gastrointestinale (GIST) II. Polipi epiteliali. I. Tumorile stromale gastrointestinale Aproape toate tumorile stromale gastrointestinale i au originea la nivelul celulelor pacemaker Cajal i includ marea majoritate a tumorilor mezenchiale de la nivelul ntregului tract gastrointestinal Criteriile pentru a evalua agresivitatea tumorilor GIST includ: mrimea, necroza i numrul de figuri mitotice. Totui, majoritatea tumorilor stromale gastrice sunt tumori de malignitate joas, fa de cele de la nivelul intestinului subire i gros, care au un comportament malign. Aspect macroscopic (Fig.51 A) Localizare de obicei submucos i acoperite de o mucoasa intact sau, atunci cnd se identific la exterior, de peritoneu; la secionare are aspect n vrtejuri Aspect microscopic (Fig. 51B) Tumorile stromale sunt alctuite din celule fuziformecu o citomalsm de aspect vaciolar, situate ntr-o strom colagenic. Celulele sunt dispuse n vrtejuri i fascicule ce se intersecteaz. Prezena nucleilor mari i bizari nu semnific neaprat malignitatea Se poate ntlni o form epiteliod, cu celule poligonale i citoplasm eozinofilic
POLIPI EPITELIALI La nivelul tractului gastrointestinal, termenul de polip este aplicat pentru orice nodul sau mas tisular ce este situat deasupra mucoasei nconjurtoare. Totui termenul este n general restricionat la orice mas tisular cu origine la nivelul mucoasei, dei ocazional un lipom submucos sau un leiomiom se pot exterioriza , genernd o leziune polipoid Polipii gastrici sunt rari, descoperii de obicei n mod ntmpltor. Se clasific n polipi non-neoplazici (90%) i neoplazici. 1. Polipii gastrici non-neoplazici sunt de natur hiperplazic Macroscopic (Fig. 52) majoritatea polipilor hiperplazici sunt mici, sesili, localizai cel mai frecvent la nivelul regiunii antrale. n aproximativ 20%-25% din cazuri se pot observa polipi multipli Microscopic epiteliu de suprafa este hiperplazic (epiteliul foveolar), iar esutul glandular este dilatat chistic, cu o lamin proprie ce conine un accentuat infiltrat inflamator i fibre musculare netede. (Fig. 53) Epiteliul de suprafa poate prezenta o reacie regenerativ ca rspuns la eroziunile superficiale i la inflamaie, dar displazia adevrat nu este prezent
2. Polipii adenomatoi (adenoame tubulare) Reprezint 5%- 10% din leziunile polipoide de la nivelul stomacului Prin definiie, un adenom este alctuit dintr-un epiteliul proliferativ displazic, i deci are un potenial malign, Riscul de transformare malign depinde de mrimea polipului, fiind foarte mare pentru leziuni mai mari de 2 cm. De asemenea un risc crescut de apariie a adenocarcinomului se ntlnete i la persoanele cu adenoame multiple tubulare din cadrul polipozei adenomatoase familiale Macroscopic pot fi sesili (fr pedicul) sau pediculai cel mai fecvent sunt localizai la nivelul antrului, de obicei unici, ce pot crete pn la 3-4 cm nainte de a fi depistai (Fig.54 ) Microscopic adenoamele prezint structuri tubulare sau o combinaie de structuri tubulare cu cele viloase.(Fig.55 ) glandele sunt de obicei tapetate de un epiteliu displazic, uneori de tip intestinal
3. Alte tipuri de polipi gastrici 3.1. Polipii glandulari fundici Apar frecvent la pacienii tratai cu inhibitori de pomp de protoni Iniial au fost descrii la pacienii cu polipoz adenomatoas familial. Sunt leziuni inofensive, fr potenial de transformare malign Se caracterizeaz prin dilatarea chistic a glandelor oxintice, tapetate de celule parietale sau principale 3.2. Polipii Peutz J eghers (polipii hamartomatoi) - apar cel mai frecvent n cadrul sindromului Peutz Jeghers 3.3. Polipii juvenili gastrici - fac parte din sindromul polipozei juvenile
4. Polipul inflamator fibroid (granulomul eozinofilic) este o mas tisular submucoas care proemin la suprafaa mucoasei, alctuit dintr-un esut fibromuscular vascularizat, cu un accentuat infiltrat inflamator eozinofilic; mucoasa aupraiacent are aspect normal (Fig. 56A,B) pot apare n orice zon a tractului gastrointestinal, dar cel mai frecvent se ntlnesc la nivelul poriunii distale gastrice.
Manifestri clinice ale carcinoamelor gastrice De obicei sunt afeciuni cu o evoluie insiduoas, uneori asimptomatice pn n stadiul final. Pot apare urmtoarele simptome: scdere ponderal, durere abdominal, anorexie, vrsturi, modificri ale tranzitului intestinal mai rar disfagie, simptome datorate anemiei, hemoragia !Cum toate aceste simptome sunt nespecifice, detectarea timpurie a cancerului gastric depinde de programele de screening, n special cu ajutorul endoscopiei. Prognosticul pentru cancerul gastric depinde n principal de gradul extinderii locale, precum i de metastazele la nivelul limfoganglionilor regionali i de metastazele la distan Rata de supravieuire la 5 ani dup tratamentul chirurgical n cazul cancerului gastric timpuriu este de 90%-95%, cu doar o uoar scdere dac sunt prezente metastaze la nivelul limfoganglionilor regionali. n schimb, pentru cancerul gastric avansat, rata de supravieuire la 5 ani este mai mic de 15%.
!Carcinoame gastrice reprezint mai mult de 95% din tumorile gastrice maligne, cel mai frecvent la nivelul poriunii distale gastrice, localizarea preferenial fiind la nivelul micii curburi a regiunii antrale i pilorice. Carcinomul gastric este clasificat n funcie de: 1. adncimea invaziei reprezint caracteristica morfologic cu cel mai mare impact asupra ratei de supravieuire 2. Pattern-ul de cretere macroscopic 3. subtipul histopatologic Carcinomul gastric precoce este definit ca o leziune limitat la nivelul mucoasei i submucoasei, indiferent de prezena sau absena invaziei la nivelul limfoganglionilor. Nu este sinonim cu carcinomul n situ, ultimul fiind limitat la nivelul suprafeei epiteliale a mucoasei Carcinomul gastric avansat este un neoplasm ce se extinde dincolo de submucoas i peretele muscular . Cancerele gastrice de tip intestinal i au originea la nivelul zonelor de metaplazie intestinal Cancerele gastrice tipul difuz sunt de obicei forme slab-difereniate sau anaplazice, cu originea la nivelul istmului glandelor gastrice, fr a se evidenia metaplazie intestinal
n funcie de pattern-ul de cretere macroscopic s-au descris trei forme, ce se pot observa att n formele incipiente ct i cele avansate. (Fig.59 ): 1. Exofitic formaiune tumoral ce protruzioneaz n lumen. 2. Plat sau uor depresibil nu se evideniaz clar o formaiune tumoral n interiorul mucoasei. 3. Excavat pierdere de substan la nivelul peretelui gastric, ce poate avea aspectul unei leziuni ulceroase
Carcinoamele gastrice precoce Reprezit un diagnostic stric histopatologic, bazat pe adncimea invaziei (Fig. 60) Clasificarea se face n funcie de aspectul macroscopic: Tipul I formaiune polipoid sau nodular ce protruzioneaz n lumenul stomacului Tipul II leziune plat, superficial, ce poate fi uor elevat sau depresibil Tipul III leziune ulceroas malign, ce reprezint frecvent o ulceraie a tipului I sau II de carcinom.
o Formele polipoide sau cele superficiale, uor elevate sunt n mod tipic adenocarcinoame de tip intestinal bine difereniate. o Formele plate sau cele superficiale, depresibile variaz de la forme bine difereniate la cele slab difereniate o Leziunile excavate sunt de obicei sunt forme nedifereniate
Carcioame gastrice avansate Clasificarrea se face n funcie de aspectul macroscopic: 1. Adenocarcinom polipoid reprezint o treime din cancerele gastrice avansate; se prezint sub forma unei formaiuni tumorale solide, de obicei cu un diametru de civa centimetri, ce protruzioneaz n lumenul stomacului. Suprafaa exterioar poate fi parial ulcerat, iar straturile profunde pot fi sau nu infiltrate. 2. Adenocarcinom ulcerat se prezint sub forma unor ulcere superficiale de mrimi variabile (Fig. 61). esuturile nconjurtoare sunt ferme, ridicate, de aspect nodular. n mod caracteristic, marginile laterale ale ulcerului sunt neregulate, iar baza are un aspect rugos, murdar prin depozite filiforme anfractuoase i hemoragii. 3. Adenocarcinom difuz sau infiltrativ reprezint aproximativ 10% din toate cancerele gastrice. Nu se evideniaz nici o formaiune tumoral; n schimb, peretele stomacului este ngroat i ferm (Fig. 62). dac este afectat tot stomacul, atunci este denumit linit plastic (cancer schiros). n carcinomul gastric de tip difuz, celulele tumorale invazive determin o reacie de fibroz accentuat la nivelul submucoasei i muscularei. Astfel peretele gastric este rigid, cu o grosime de peste 2 cm. Aspectul microscopic al carcinoamelor gastrice avansate Variaz de la forme de adenocarcinom bine difereniat, cu formare de glande (tipul intestinal) la forme de carcinom nedifereniate, fr glande. formele polipoide sunt alctuite n mod tipic din glande bine difereniate linita plastic este n mod caracteristic slab difereniat cancerele de tipul ulcerat prezint celule tumorale dispuse sub form de cordoane sau sub form de mici insule. Celulele tumorale pot conine mucin intracitoplasmatic, ce mpinge nucleul spre periferia celulei, rezultnd astfel celula n inel cu pecet (Fig. 63) Uneori materialul mucinos extracelular este att de abundent nct celule maligne par a pluti n aceast matrice gelatinoas n acest caz cancerul este denumit carcinom mucinos (coloid) Cancerul gastric metastazeaz n principal pe cale limfatic la limfoganglionii regionali de la nivelul micii i marii curburi, vena port i regiunea subpiloric Pot apare metastaze limfatice la distan, dar cel mai frecvent sub forma unui nodul supraclavicular nodulul Virchow Metastazele pe cale sanguin pot determina diseminri la nivelul oricrui organ, dar mai frecvent la nivelul ficatului, plmnului sau creierului Se poate ntlni i extensia direct la nivelul organelor adiacente . Metastazele la nivelul ovarului determin o reacie dezmoplastic la acest nivel, denumit tumora Krukenberg Tumori neuroendocrine gastrice (tumori carcinoide) Sunt tumori cu un potenial malign redus, dei prezint o capacitate de recuren local i de metastazare, aceasta depinznd de mrimea tumorii i de tipul histologic. i au originea din celulele endocrine de la nivelul mucoasei gastrice, majoritatea fiind din punct de vedere hormonal nefuncionale, dar uneori pot secreta serotonin cu apariia sindroamelor carcinoide. Pot apare n contextul unei hipergastrinemii asociate cu gastrit autoimun, ca urmare a pierderii de celule parietale. n acest caz tumorile gastrice carcinoide i au originea la nivelul celulelor neuroendocrine hiperplazice de la nivelul poriunii proximale a stomacului. Exist i o form mai rar de tumori carcinoide gastrice sporadice, fr hipergastrinemie, mai agresive Limfoamele gastrice Reprezint aproximativ 5% din neoplaziile gastrice, stomacul reprezentnd totui cea mai frecven localizare a limfoamelor extranodale (20% din aceste cazuri) Majoritatea limfoamelor gastrice sunt limfoame de tip MALT (MALT limfom asociat esutului limfoid al mucoasei) cu celule B salb difereniate. Se pot dezvolta i limfoame de tip nodal, care se aseamn cu limfoamele de la nivelul limfoganglionilor. n timp ce unele limfoame gastrice pot apare de novo, majoritatea (> 80%) se asociaz cu gastrita cronic i cu infecia cu H. Pylori, aceasta reprezentnd un factor etiologic important n limfomul gastric, lucru dovedit prin regresia limfomului (> 50%) odat cu eradicarea prin antibioterapie a infeciei. Tumorile ce nu regreseaz cu acest tip de tratament de obicei, se caracterizeaz prin prezena anomaliilor genetice, Trisomia 3 i translocaia t(11;18). Macroscopic se aseamn cu carcinoamele, putnd avea un aspect polipoid, ulcerat sau difuz (Fig.64A ) Microscopic limfoamele gastrice de obicei apar la nivelul mucoasei sau n poriunea superficial a submucoasei. Un accentuat infiltrat limfocitic monomorf infiltreaz lamina proprie a glandelor gastrice nconjurtoare.(Fig. 64B) Limfocitele au un aspect atipic i pot exista leziuni de distrucie activ (leziuni limfoepiteliode) (Fig.64 C)