ANEXA Nr. 2(Anexa nr. 3 la Hotrrea Guvernului nr.

355/2007)
Unitatea ........ ................ ................, adresa ........ ................ ........ ........ Telefon ........ ................ ............
NUMELE I PRENUMELE LUCRTORULUI: ........ ................ ............. ...............................................:
CNP
FIA de identificare a factorilor de risc profesional
Denumirea postului i a locului de munc ........ ................ ................ ................ ..............
Secia/Departamentul: ........ ................ ................ ................ ........ ..............
NAVET: da [ ] cte ore/zi? [ ] nu [ ] Descrierea activitii: > n echip: da [ ], nu [ ] Nr. ore/zi [ ] Nr.
schimburi de lucru [ ] Schimb de noapte [ ] Pauze organizate da [ ] sau nu [ ] Band rulant [ ] Risc de:
infectare [ ]/electrocutare [ ]/nalt tensiune [ ]/joas, medie tensiune [ ]/necare [ ]/asfixiere [ ]/blocare
[ ]/microtraumatisme repetate [ ]/lovire [ ]/muctur [ ]/zgriere [ ]/strivire[ ]/tiere [ ]/nepare
[ ]/mpucare [ ]/ardere [ ]/oprire [ ]/degerare [ ]/micri repetitive [ ] Alte
riscuri: ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........... Conduce maina
instituiei: da [ ]; nu [ ], dac da, ce categorie: ........ ................ ........ .......... Conduce utilaje/vehicule numai
intrauzinal [ ] Loc de munc: n condiii deosebite [ ]/n condiii speciale [ ] sector alimentar [ ] port-arm [ ]
Operaiuni executate de lucrtor n cadrul procesului
tehnologic: ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ .....
........... ................ ........ ......... ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ .........
....... ................ ................ ................ ........ ......... ........ ................ ................ ................ ................ .............
... ................ ................ ................ ................ ................ ........ .........
Descrierea spaiului de lucru: Dimensiuni ncpere: L ............, l .............., H ............... m Suprafaa de
lucru: vertical [ ]; orizontal [ ]; oblic [ ] Munc: n condiii de izolare [ ]/la nlime [ ] la altitudine [ ]/n
micare [ ]/pe sol [ ]/n aer [ ]/pe ap [ ]/sub ap [ ]/ni [ ]/cabin etan [ ]/aer liber
[ ]/altele: ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ ........
Deplasri pe teren n interesul serviciului: da [ ]; nu [ ], dac da,
descriere: ........ ................ ................ ................ .......... Efort fizic: mic [ ]; mediu [ ]; mare [ ]; foarte mare
[ ] Poziie preponderent: ortostatic/n picioare [ ]; aezat [ ]; aplecat [ ]; mixt [ ]/poziii forate,
nefiziologice: da [ ]; nu [ ], dac da, ce
tip: ........ ................ ................ ........ .......... ........ ................ ................ ................ ................ ................ .....
........... ................ ............ Gesturi
profesionale: ........ ................ ................ ................ ................ ................ ......... Suprasolicitri: vizuale [ ];
auditive [ ]; suprasolicitri neuropsihosenzoriale [ ], dac da: mentale [ ]; emoionale [ ]; altele [ ]
Suprasolicitri osteomusculoarticulare: micri forate: da [ ]; nu [ ]/repetitive: da [ ]; nu [ ], dac da,
specificai zona: coloan vertebral (cervical: da [ ]; nu [ ]; toracal: da [ ]; nu [ ], lombar: da [ ]; nu [ ]),
membre superioare (umr: da [ ]; nu [ ], cot: da [ ]; nu [ ], pumn: da [ ]; nu [ ]), membre inferioare (old: da
[ ]; nu [ ], genunchi: da [ ]; nu [ ], glezn: da [ ]; nu [ ]). Manipulare manual a maselor: Dac da, precizai
caracteristicile maselor manipulate: ........ ................ ................ ................ ........ .............. ridicare [ ];
coborre [ ]; mpingere [ ]; tragere [ ]; purtare; [ ]; deplasare [ ] Greutate maxim manipulat
manual ........ ................ ................ ................ .............. Ageni chimici: da [ ]; nu [ ], dac da, precizai:
Tipul agentului
chimic

< V.L.E.

> V.L.E

Fp

Legend: V.L.E. = valoarea-limit de expunere profesional/Fp = foarte periculos/C = cancerigen/P =

ptrunde
prin
piele
(Putei
ataa
fiei
un
tabel
separat.)
Ageni

Tipul pulberilor < V.L.E.

> V.L.E.

biologici: ........ ................ ................ ................ ................ ........ .......... Grupa ............. Ageni
cancerigeni: ........ ................ ................ ................ ................ ............... ........... Pulberi profesionale: da [ ];
nu [ ], dac da, precizai:
Legend: V.L.E.= valoarea-limit de expunere profesional Zgomot profesional: < V.L.E. [ ]/>V.L.E.
[ ]/zgomote impulsive da [ ]/nu [ ] Vibraii mecanice: < V.L.E. [ ]/> V.L.E. [ ], dac da, specificai zona:
coloan vertebral [ ] membre superioare [ ] aciune asupra ntregului organism [ ] Microclimat:
Temperatur aer: ........ ..............., variaii repetate de temperatur: da [ ] nu [ ] Presiune
aer:........ ................ ................ .......... Umiditate relativ:........ ................ ................ ................ ............
Radiaii: da [ ]; nu [ ], dac da: Radiaii ionizante: dac da, se va completa partea special. PARTE
SPECIAL PENTRU EXPUNEREA PROFESIONAL LA RADIAII IONIZANTE: Data intrrii n mediul cu
expunere profesional la radiaii ionizante: Z Z L L A A A A I_I_I_I_I_I_I_I_I Clasificare actual n grupa A
[ ] sau B [ ] i condiii de expunere: Aparatur
folosit ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ...........
..... Proces
tehnologic: ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ .....
........... Operaiuni
ndeplinite: ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ .....
.... Surse folosite: nchise [ ]; deschise [ ] Tip de expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ];
extern i intern [ ]. Msuri de protecie
individual: ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ..............
Expunere anterioar: Perioad: ........ ........ ............. nr. ani: [ ][ ] Doz cumulat prin expunere extern
(mSv): I_I_I_I_I Doz cumulat prin expunere intern: I_I_I_I_I Doz total: I_I_I_I_I Supraexpuneri
anterioare: excepionale Tip de expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i
intern [ ]; data: ........ ........ ........... doz (mSv): ........ ........ concluzii: ........ ............. accidentale Tip
de expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ]; data: ........ ........ ...........
doz (mSv): ........ ........ concluzii: ........ .............Radiaii neionizante:
Tipul: ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ .......... Iluminat: suficient [ ];
insuficient [ ]/natural [ ]; artificial [ ]; mixt [ ] Mijloace de protecie
colectiv: ........ ................ ................ ................ ........ ............ Mijloace de protecie
individual: ........ ................ ................ ................ ........ ......... Echipament de
lucru: ........ ................ ................ ................ ................ ........ .......... Anexe igienico-sanitare: vestiar [ ];
chiuvet [ ]; WC [ ]; du [ ]; sal de mese [ ]; spaiu de recreere [ ]
Altele: ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ............
.... ........ .......... Observaii: Data completrii: .............. Angajator, ........ ................ ............... (semntura i
tampila unitii) Lucrtor desemnat Serviciul intern de prevenire i protecie Semntura