1

GHID
pentru emiterea recomandrilor de siguran
conform prevederilor art. 25 al Directivei 2004/49/CE
2

CUPRINS

1. CUPRINS ..................................................................................................................................... 2
2. UTILIZATORII ACESTUI GHID ........................................................................................... 3
3. DEFINIII ................................................................................................................................... 3
4. INTRODUCERE ......................................................................................................................... 4
5. PRINCIPIILE PRIVIND MODUL DE PREZENTARE A NDRUMRILOR ACESTUI
GHID........4
6. INTERFAA DINTRE OIFR I ASFR ................................................................................... 4
7. GHID PENTRU RECOMANDRI N TERMENII ART. 23 I ART. 25 ........................... 5
7.1. Definiia recomandrii de siguran .................................................................................. 5
7.2. Caracterul recomandrii de siguran .............................................................................. 5
7.3. Obligaia comunicrii raportului final .............................................................................. 5
7.4. Orientri privind art. 23 (1) ................................................................................................ 6
7.5. Orientri privind art. 25 (1) ................................................................................................ 7
7.6. Orientri privind art. 25 (2) ................................................................................................ 8
7.6.1. Destinatarii recomandrilor de siguran ................................................................ 8
7.6.1.1. Adresarea unei recomandri de siguran ctre ASFR ............................. 9
7.6.1.2. Adresarea unei recomandri de siguran ctre alte organisme sau
autoriti dintr-un stat membru........9
7.6.1.3. Adresarea unei recomandri de siguran ctre alt stat membru .......... 10
7.6.2. Organizaia sau tipul de organizaie creia i este direcionat
recomandarea ........................................................................................................... 11
7.6.3. Msuri recomandate ................................................................................................ 11
7.7. Orientri generale pentru formularea i elaborarea recomandrilor .......................... 12
7.8. Bune practici pentru elaborarea recomandrilor ........................................................... 13
8. GHID PENTRU URMARIREA RECOMANDRILOR DE SIGURAN
CONFORM ART. 23 (3) I ART. 21 (7) ................................................................................ 17
8.1. Orientri privind art. 23 (3) .............................................................................................. 17
8.2. Orientri privind art. 25 (3) .............................................................................................. 17
8.3. Ghid pentru urmarirea recomandrilor conform art. 21 (7) ........................................ 18
8.3.1. Coninutul raportului de la destinatar ctre NIB ................................................. 18
8.3.2. Durata obligaiei privitoare la msurile de raportare .......................................... 18
8.3.3. Decizia cnd o msur este implementat ............................................................. 19
8.3.4. Responsibilitatea NIB care primete raportul ....................................................... 19
ANEXE21

3

2. UTILIZATORII ACESTUI GHID
Membrii organismului naional de investigare (OIFR) care elaboreaz recomandri de
siguran.
Membrii autoritii naionale de siguran (ASFR) care este vizat n rapoartele i
recomandrile organismelor de investigare.
Membrii altor organisme care sunt vizate de recomandrile organismului de investigare (de
exemplu servicii de urgen).
Pentru scopuri informaionale: operatori feroviari, manageri de infrastructur i ali actori
din sectorul feroviar care sunt interesai n procesele de investigare al accidentului.

3. DEFINIII

CE Comunitatea European
ERA Agenia Feroviar European
UE Uniunea European
AI Administrator de Infrastructur
NIB Organismul naional de investigare
NSA Autoritatea naional de siguran
OF Operator feroviar
TF Grup de lucru
OIFR ORGANISMUL DE INVESTIGARE FEROVIAR ROMN
ASFR AUTORITATEA DE SIGURAN FEROVIAR ROMN
4

4. INTRODUCERE
Recomandrile de siguran conform Articolului 25 sunt elementul cheie n procesul leciilor
de nvare din accidente i incidente.
Privitor la Articolul 21 (7) al Directivei 2004/49/CE, acest ghid se dorete a fi un manual de
referin pentru OIFR i pentru alte pri implicate, direct sau indirect, prin articolul 25 din
Directiva 2004/49/CE, asigurnd furnizarea de informaii i exemple suplimentare, pentru a
facilita o nelegere comun a gestionrii recomandrilor de siguran din investigaiile
accidentelor feroviare de pe teritoriul Uniunii Europene.
5. PRINCIPIILE PRIVIND MODUL DE PREZENTARE A INDRUMRILOR ACESTUI
GHID
Pentru facilitarea citirii ndrumrilor prezentului Ghid, textul original al Directivei
2004/49/CE este scris nainte de punctul corespondent al ndrumrii.
Pentru a diferenia, textul Directivei 2004/49/CE de textul de ndrumare, este prezentat n
Times New Roman" fontul italic, exact ca aici.

6. INTERFAA DINTRE OIFR I ASFR
Recomandrile de siguran n termenii art. 25 sunt principala interfa dintre OIFR i ASFR.
Dac o recomandare de siguran a OIFR este adresat ctre ASFR, aceasta iniiaz n
continuare un proces n cadrul responsabilitilor sale.
Rolul OIFR este de a investiga accidentele i incidentele i, prin analiz, de a decide dac
constatrile efectuate n timpul investigaiei necesit o recomandare care ar facilita
mbuntirea siguranei. Rolul OIFR este limitat la aspectele de siguran.
Rolul ASFR acoper o gam mai larg de sarcini i include monitorizarea, promovarea i,
dac este cazul, consolidarea i dezvoltarea cadrului de lucru de reglementare a siguranei,
incluznd sistemul regulilor de siguran naionale (art. 16 (2) f)).
Legat de recomandrile de siguran emise de OIFR, rolul ASFR este de se asigura c
recomandrile OIFR sunt luate n considerare i, cnd este cazul, de a se aciona prin
efectuarea de verificri privind modul de implementare. Este n domeniul de responsabilitate
al ASFR, mpreun cu sectorul feroviar naional, s monitorizeze i supravegheze
implementarea i diseminarea recomandrilor. Actorii sectorului feroviar vor decide n mod
normal, n prim instan, modul n care doresc s implementeze i, dac este necesar i cnd
este cazul, ASFR va interveni i consolida, n conformitate cu legislaia de siguran
aplicabil.

De reinut:
Sectorul feroviar naional include actorii din alte state membre care dein un certificat
conform art. 10.
ASFR are obligaia de a raporta OIFR, cel puin anual, cu privire la msurile care sunt
ntreprinse sau planificate ca o consecin a recomandrii.
5


7. GHID PENTRU RECOMANDRI CONFORM ART. 23 I ART. 25
7.1. Definiia recomandrii de siguran
O recomandare de siguran conform Directivei 2004/49/CE este o propunere a
unui organism naional de investigare pentru mbuntirea siguranei feroviare,
bazat pe rezultatele investigrii unuia sau a mai multor accidente sau incidente.
7.2. Caracterul unei recomandri de siguran
Art. 22 (3) este foarte important pentru nelegerea caracterului recomandrilor de
siguran:
Investigaia va fi efectuat ct mai transparent posibil, astfel nct toate prile s
poat fi ascultate i s se poat mprti rezultatele. Administratorul de
infrastructur relevant i operatorii feroviari, autoritatea de siguran, victimele i
rudelor lor, proprietarii bunurilor deteriorate, productorii, serviciile de urgen
implicate i reprezentanii personalului i utlizatorii vor fi informai regulat asupra
mersului investigaiei i, n msura posibilitilor, trebuie s se asigure o
oportunitate pentru a-i prezenta opiniile i punctele de vedere asupra investigaiei
i s li se permit s-i spun prerea legat de informaiile din rapoarte
proiectate.
O recomandare de siguran este rezultatul final al unei investigaii a unui accident/
incident. Cum art. 22 (3) cere o transparen ct mai mare a ntregului proces de
investigare, o recomandare de siguran nu ar trebui s fie o surpriz pentru cineva
implicat ntr-un accident sau incident.
n cazul constatrilor referitoare la siguran, toate prile trebuie s reacioneze ntr-
un timp ct mai scurt posibil, n conformitate cu responsabilitile lor stabilite prin
Directiva 2004/49/CE, n particular art. 4 (3) i (4), n fiecare stadiu al investigaiei.
Principiile art. 19 - 25 nu modific aceste responsabiliti.
Astfel, o recomandare de siguran are un caracter de act public, oficial i
documentat, care trebuie s fie urmrit ntr-o form public, cuprinztoare i
documentat.
7.3. Obligaia comunicrii raportului final
Art. 23 (2) conine cerinele comunicrii rezultatelor investigaiei accidentelor i
incidentelor:
Organismul de investigare va face public raportul de investigare, n cel mai scurt
timp posibil i nu mai trziu de 12 luni de la data producerii. Raportul va respecta,
pe ct posibil, structura de raportare din Anexa V. Raportul, care include
recomandrile de siguran, va fi comunicat tuturor prilor relevante la care se
face referire n art. 22 (3) i organismelor i prilor n cauz din alte state
membre.
Ultima propoziie cere fr echivoc ca raportul final s fie trimis ctre toate prile
implicate n accident sau incident. Nefiind sarcina OIFR de a afla dac ali actori din
sectorul feroviar naional sau la nivel european ar putea fi afectai de o problem
similar, textul: organismele i prile n cauz din alte state membre trebuie citit
n acest spirit.
6

Astfel, problema cui trebuie comunicat (stabilit n articolul 23 (2)) raportul
(inclusiv recomandrile) nu poate fi confundat cu problema cui ar trebui s se
adreseze o recomandare (stabilit n articolul 25 (2)).
7.4. Orientri privind art. 23 (1)
Investigarea unui accident sau incident la care se face referire n articolul 19 va fi
subiectul rapoartelor ntr-o form corespunztoare tipului i gravitii accidentului
sau incidentului i relevanei constatrilor investigaiei. Rapoartele vor stabili
obiectivele investigaiilor, aa cum se face referire n art. 19 (1) i vor conine, cnd
este cazul, recomandri de siguran.
Cu privire la art. 23, rapoartele de investigare conin recomandri de siguran, cnd
este cazul. Acest lucru nseamn c nu orice raport trebuie s conin recomandri
de siguran.
O recomandare de siguran este instrumentul cheie pe care l dein organismele de
investigare. Astfel, acest instrument ar trebui utilizat regulat, dar nu excesiv. Dac
recomandrile de siguran sunt rareori utilizate, ASFR i ali adresani nu ar putea
deveni familiari cu acest instrument i procedurile care trebuie urmate. n contrast,
utilizarea n exces poate duce la un pericol de a deveni o sarcin de rutin neplcut
pentru destinatarii care au de a face cu recomandri de siguran.
Scopul unei recomandri de siguran conform Directivei 2004/49/CE este de a
mbunti sigurana sistemului feroviar la nivel naional i european.
Datorit faptului c:
toi actorii sectorului feroviar au responsabiliti de siguran n conformitate cu
Directiva 2004/49/CE i cu legislaia naional,
toate msurile deja adoptate pe parcursul efecturii investigaiei ar trebui n mod
normal prezentate n raportul de investigare (Anexa V),
o investigaie va fi efectuat ct mai transparent posibil (art. 22 (3)),
n cele mai multe cazuri constatrile unei investigaii sunt foarte bine cunoscute de
diferitele organizaii i persoane fizice implicate cu mult timp nainte ca raportul de
investigare s fie publicat. Astfel, n multe cazuri, actorul responsabil din sectorul
feroviar poate s fi reacionat corespunztor i, dup consultarea cu OIFR i ASFR
naintea finalizrii investigaiei i documentele justificative ale implementrii s fie
disponibile naintea finalizrii investigaiei.
n astfel de cazuri, ar trebui s fie luat n considerare cu atenie dac o recomandare
privind sigurana este necesar sau nu. Actorii nu trebuie s atepte o recomandare
nainte de a ntreprinde o aciune pentru a mbunti sigurana n urma unui accident
sau incident.
Exemplu:
OIFR identific o problem ca parte a investigaiei i informeaz prile implicate.
Este ntreprins aciunea corespunztoare i implementarea este complet nainte ca
raportul de investigare final s fie emis. Atunci nu mai este necesar o
recomandare. Este suficient menionarea aciunii ntreprinse n raportul final.
Exemplu:
OIFR identific o problem ca parte a investigaiei sale i informeaz ASFR. ASFR
iniiaz aciunea, dar nu este finalizat nainte de publicarea raportului. n acest caz,
recomandrile ar trebui trecute n raport. Oricum, rspunsul ASFR i activitatea n
desfurare pot fi notate n raport.
O recomandare de siguran poate s nu fie necesar dac:
7

cercul actorilor afectai potenial este cunoscut i a fost informat de exemplu de
ctre fabricantul unui dispozitiv sau de un alt organism despre posibilele riscuri de
siguran;
coninutul recomandrii ar putea privi doar respectarea regulilor i
standardelor existente.
De reinut:
n cazul n care cauzele unui accident sau incident implic nerespectarea
reglementrilor motivele ar trebui investigate; pot fi necesare recomandri n acea
zon.
De reinut:
Nu este sarcina OIFR s evalueze ce actori din sectorul feroviar pot fi afectai
de aceeai problem de siguran care a fost identificat n legtura cu actorii
specifici de la un accident. Oricum, OIFR ar trebui s fie mereu contient c
faptele i constatrile unei investigaii curente pot avea o gam larg de impact.
Astfel, o recomandare de siguran este necesar dac exist indicii c un alt
OF, AI, fabricant, deintor sau alt actor din sectorul feroviar ar putea fi
afectat de aceeai problem care a aprut n timpul investigaiei.
n cazurile n care o constatare poate sau nu s se regseasc i la ali AI sau OF
dect cei investigai, poate rezulta o recomandare deschis, de exemplu o
recomandare ctre ASFR pentru a lua n considerare dac problema detectat
vizeaz o problem general care este relevant pentru ali/ toi AI sau OF. O
asemenea recomandare de siguran va sprijini ASFR n aceast verificare.
7.5. Orientri privind art. 25 (1)
O recomandare de siguran emis de un organism de investigare nu trebuie n nici
un caz s creeze o prezumie de vinovie sau de responsabilitate pentru un accident
sau incident.
n conformitate cu spiritul Directivei 2004/49/CE pentru efectuarea investigaiilor
accidentelor fr culpabilizare, raportul final ar trebui s evite frazele care pot indica
o culp. Suplimentar, numele persoanelor implicate nu ar trebui incluse n raportul
final.
n acest spirit este important s nu se finalizeze o investigare cu un rezultat cum ar fi:
xxxx nu a urmat regulile, dar s se investigheze de ce s-a ntmplat acest lucru i s
se identifice cauzele subiacente i primare.
Formularea art. 25 (1) este clar i nu necesit alte explicaii. Cnd se elaboreaz o
recomandare de siguran este important s fie utilizat o formulare ct mai neutr.
Cnd este posibil evitai exprimrile cum ar fi greeal, lips, etc.
De reinut:
Este tiut c pot fi anumite situaii pentru care este necesar o recomandare specific
i prescriptiv i ar putea necesita o referire la defeciuni tehnice sau probleme
organizaionale specifice. n general, recomandrile vor identifica un obiectiv de
siguran specific (care ar trebui s fie msurabil i realizabil), care s fie realizat de
toi actorii sectorului feroviar.
De reinut:
Un obiectiv specific de siguran care ar trebui realizat dup un accident sau incident
nu ar trebui confundat cu un obiectiv de siguran comun aa cum este definit la
articolului 7 din Directiv.


8

Exemplu:
O serie de deraieri de vagoane de marf a fost generat de un defect de material al
obadei roilor, produse de o anumit companie n timpul unei perioade definite de
timp.
n acest caz este inevitabil specificarea msurilor necesare n detaliu i numele
fabricantul n recomandarea de siguran. Oricum, aciunea recomandat nu ar trebui
s creeze prezumpia de rspundere.
7.6. Orientri privind art. 25 (2)
Recomandrile ar trebui adresate Autoritii de Siguran i, cnd este necesar
datorit caracterului recomandrii, altor organisme sau autoriti din statul membru
sau ctre alte state membre. Statele membre i Autoritile de Siguran vor
ntreprinde toate msurile necesare pentru a se asigura c recomandrile de
siguran emise de organismele de investigare sunt ntr-adevr luate n considerare
i, cnd este cazul, vor aciona n consecin.
Pentru recomandrile de siguran conform art. 25 urmtoarele elemente trebuie
exprimate n mod clar:
destinatarii recomandrii de siguran,
organizaia sau tipul de organizaie ctre care este direcionat o
recomandare,
aciunile recomandate.
Urmtoarele explicaii pot ajuta la formularea corect a unei recomandri de
siguran.
7.6.1. Destinatarul recomandrilor de siguran
Exist doar trei destinatari ai recomandrilor de siguran prevzui n art. 25 (2):
a. autoritatea de siguran,
b. alte organisme sau autoriti din statul membru,
c. alte state membre.
Fiecare recomandare de siguran trebuie adresat clar uneia sau mai
multor instituii specificate.
De reinut:
Destinatarul conform art. 25 este autoritatea sau organismul sub a crui
autoritate se afl implementarea unei recomandri de siguran.(ASFR)
De reinut:
Formularea art. 25 (cnd este necesar datorit caracterului recomandrii)
arat c destinatarii, alii dect Autoritatea de Siguran, trebuie s fie o excepie.
De reinut:
Formularea art. 25 alte organisme sau autoriti face referire la organisme
publice i nu include organizaiile care sunt sub autoritatea ASFR, cum ar fi OF,
AI, fabricani, proprietari sau ali actori ai sectorului feroviar.
De reinut:
Adresarea unei recomandri ctre ASFR nu nseamn c OF, AI sau alte pri
sunt exonerate de responsabilitatea pentru siguran pe care o au n conformitate
cu art. 9 i Anexa III ale Directivei 2004/49/CE, conform Directivei 2001/95/CE
(sigurana generala a produsului ), alte regulamente sau legislaii naionale.
De reinut:
Privitor la obligaia de a comunica raportul final incluznd recomandrile ctre
alte pri, a se vedea seciunea 7.3 a prezentului ghid.
9

7.6.1.1. Adresarea unei recomandri de siguran ctre ASFR
ASFR ar trebui s fie cel mai comun destinatar al unei recomandri de
siguran.
Doar ASFR are:
toate informaiile necesare pentru a verifica dac recomandarea poate
afecta mai muli OF, AI sau alte pri din sectorul feroviar naional,
puterea de a supraveghea msurile din domeniul sau de autoritate n
sectorul feroviar naional,
puterea de a consolida msurile, dac actorii nu reacioneaz n
conformitate cu responsabilitile lor,
puterea de a retrage o autorizaie sau un certificat de siguran ca msur
final,
puterea de a promova i, cnd este cazul, de a consolida i dezvolta cadrul
de reglementare a siguranei (art. 16 f)).
De reinut:
Prin adresarea unei recomandri de siguran ctre ASFR, nu se modific
responsabilitile n conformitate cu art. 9 i Anexa III a Directivei
2004/49/CE, conform cu Directiva 2001/49/CE sau alte regulamente. n
practic, OF, AI, proprietarii de material rulant i fabricanii implicai sunt
contieni de orice deficien identificat n timpul unei investigaii (art. 22
(3)). Pentru c aceste pri au responsabilitea siguranei n conformitate cu
Directiva 2004/49/CE, conform cu Directiva 2001/95/CE sau altor
regulamente, de obicei vor face propuneri pentru soluii ctre ASFR. Este
decizia ASFR de a accepta propunerile sau de a cere altele sau msuri
suplimentare.
De reinut:
Adresarea unei recomandri de siguran unei autoriti de siguran nu
implic o ntrziere. Aa cum art. 22 (3) cere o transparen ct mai mare,
toate prile implicate sunt informate nainte de emiterea oficial a unei
recomandri de siguran i trebuie s ntreprind msurile corespunztoare.
De reinut:
Privitor la obligaia comunicrii raportului final incluznd recomandrile
ctre alte pri a se vedea 7.3 a prezentului ghid.
7.6.1.2. Adresarea unei recomandri de siguran ctre alte organisme sau
autoriti din statul membru
Cnd un destinatar nu intr n domeniul actorilor care sunt sub autoritatea
ASFR, OIFR poate adresa recomandrile direct altor organisme sau autoriti
din statele membre, de obicei n afara sectorului feroviar, care au puterea de a
aplica msurile recomandate. De exemplu: serviciile de urgen, autoritile
rutiere, poliie, etc.
n aceast situaie, raportarea i rspunsurile la aciunile ntreprinse vor fi
fcute direct de la acel organism ctre OIFR i OIFR va include rspunsul la
recomandare n raportul su anual.
Exemplu:
Dup un accident la o trecere de nivel, OIFR face constatri despre deficiene
ale echipamentului rutier. O recomandare poate fi adresat autoritii rutiere
responsabile.
Exemplu:
10

Dup coliziunea unui tren, centrul de control al serviciilor de urgen a fost
informat n mod corect despre producere de ctre operatorul feroviar. Datorit
unei probleme tehnice de comunicare, serviciile de urgen au fost
direcionate ctre o locaie greit. Ca rezultat, salvarea persoanelor rnite a
fost ntrziat. Poate fi adresat o recomandare autoritii responsabil cu
serviciile de urgen.
De reinut:
Cum alte organisme i autoriti nu sunt familiare cu Directiva 2004/49/CE n
aceste cazuri se recomand s li se atrag atenia asupra obligaiilor
destinatarilor n conformitate cu art. 25 (3) atunci cnd se emite ctre ei o
recomandare.
7.6.1.3. Adresarea unei recomandri de siguran altor state membre
n cazul n care un destinatar ar intra n sfera de aciune a unui alt stat
membru, NIB poate adresa recomandarea de siguran direct acelui stat
membru.
Nefiind prevzut n legislaia UE ca OIFR s aib acces direct la organismele
i autoritile din alte state membre, o recomandare ctre alt stat membru
trebuie diseminat prin guvernul statului membru. Formatul diseminrii de la
OIFR ctre guvernul statului membru se stabilete cu consultarea NIB-ul
statului membru implicat, ASFR i a MINISTERULUI
TRANSPORTURILOR.
Suplimentar exist dou opiuni pentru informarea mai direct a NSA unui alt
stat membru:
1. Dac investigarea identific problemele n alt stat membru, sau dac exist
vehicule, personal sau altceva din alt stat membru, care au un rol n
accident, OIFR ar trebui s informeze NIB-ul acelui stat membru despre
producerea accidentului i s l invite s coopereze la investigare (art. 22
(1)). n acest caz recomandarea de siguran poate fi elaborat de cele dou
NIB-uri i ambele NIB-uri o pot trimite destinatarului din propria ar.
2. Dac investigaia identific probleme n alte state membre sau dac exist
vehicule, personal sau altceva din alt stat membru, care au un rol n
accident OIFR ar trebui s adreseze o recomandare ctre ASFR pentru a
informa NSA-ul din alt (cellalt) stat membru prin reeaua NSA despre
accident, rezultatele investigaiei, msurile luate i recomandrile date de
OIFR. Este responsabilitatea NSA-ului celuilalt stat membru de a lua n
considerare msurile adecvate n propriul stat membru.
De reinut:
Procedurile de mai sus nu nlocuiesc adresarea oficial ctre un alt stat
membru. Acest ghid va fi revizuit n funcie de evoluiile ulterioare.
De reinut:
OIFR nu poate iniia msuri concrete n alt stat membru. NSA-ul din cellalt
stat membru ar trebui s acioneze n conformitate cu responsabilitile sale.
Deci, este necesar doar ca ASFR s informeze NSA-ul celuilalt stat
membru despre recomandrile rezultate din investigaie i despre msurile
luate.
11

7.6.2. Organizaia sau tipul de organizaie creia i este direcionat
recomandarea
n recomandare OIFR ar putea indica n mod normal organizaia (sau tipul
organizaiei) creia i este direcionat.
Exemplu:
Un tren a deraiat ca rezultat al defectrii liniei. Investigaia arat c datorit
mbolnvirii unui angajat responsabil al administratorului de infrastructur X,
datele de la ultima inspecie regulat nu au fost evaluate aa cum este prescris.
Ca i consecin defectul liniei nu a fost detectat la timp.
n asemenea cazuri, n care organizaia responsabil este clar i este rezonabil
s se presupun c celalte organizaii nu sunt afectate, organizaia poate fi
indicat n recomandarea de siguran.
7.6.3. Msuri recomandate
Cele mai multe recomandri intr n una dintre cele trei categorii
a) recomandrile care vizeaz cauzele unui accident sau incident,
b) recomandrile care vizeaz consecinele unui accident sau incident
c) recomandrile care vizeaz celelalte observaii n timpul investigrii unui
accident sau incident.
a) Recomandrile n termenii cauzelor unui accident sau incident:
Msurile recomandate trebuie derivate direct din cele identificate:
cauzele directe i imediate ale producerii accidentului incluznd factorii care
au contribuit cu privire la aciunile ntreprinse de persoanele implicate sau
condiia materialului rulant sau instalaiilor tehnice,
cauzele subiacente legate de aptitudini, proceduri i ntreinere,
cauzele primare legate de condiiile cadrul de reglementare i aplicarea
sistemului de management al siguranei.
Prin urmare ar trebuie s existe un grad mare de probabilitate, ca dup
implementarea msurii recomandate la un accident similar, n circumstane
similare, s fie improbabil s se mai produc. Cerinele i specificaiile generale,
care nu sunt legate direct de accident, ar trebui evitate.
Exemplu:
Un accident grav s-a produs la o trecere de nivel fr bariere. Investigaia arat
ca i cauz direct faptul c, condiiile de vizibilitate de la aceast trecere de
nivel nu sunt n conformitate cu regulile tehnice pentru c un garaj a fost
construit dup ultima inspecie la trecerea de nivel.
Msurile corespunztoare recomandate pot fi:
mbuntirea condiiilor de vizibilitate la aceast trecere de nivel prin
ndeprtarea garajului
echiparea acestei treceri de nivel cu bariere (de exemplu cnd se schimb
condiiile de trafic)
dar nu
echiparea tuturor trecerilor de nivel cu bariere.
Exemplu:
Un accident grav s-a produs la o trecere de nivel fr bariere. Investigaia arat
ca i cauz primar inexistena procedurilor sistematice pentru verificarea
vizibilitii trecerilor de nivel.
Msurile corespunztoare recomandate pot fi:
12

implementarea procedurilor corespunztoare n Sistemului de Management al
Siguranei,
dar nu
se vor face recomandri concrete despre proceduri.
b) Recomandri n termenii consecinelor unui accident sau incident:
Msurile recomandate trebuie s fie derivate direct din consecinele identificate
ale accidentului.
Prin urmare ar trebui s fie un grad mare de probabilitate ca dup implementarea
msurilor recomandate, consecina unui accident similar s fie mai redus.
Exemplu:
Dup un incendiu ntr-un tren, trei persoane au murit datorit faptului c nu au
putut deschide ua unui vagon de cltori vechi de 30 de ani.
O msur corespunztoare ar putea fi:
modificarea mecanismului sistemului de blocare al uii al tipului de vagon
implicat i/sau
evaluarea funcionrii mecanismelor tuturor tipurilor de vagoane de cltori
dar nu
modificarea mecanismelor sistemelor de nchidere ale uilor de la toate
tipurile de vagoane de cltori.
Exemplu:
Dup un incendiu ntr-o locomotiv, doi pompieri au fost rnii de explozia unui
transformator din locomotiv. Investigaia arat c pompierii au fost echipai cu
echipamentul greit pentru a stinge incendiul n zona dispozitivelor electrice.
O msur corespunztoare recomandat serviciului de stingere a incendiilor
echiparea Brigzii Pompierilor cu echipamentul adecvat stingerii incendiilor
n facilitile feroviare n coordonare cu operatorul feroviar.
c) Recomandri n termenii altor observaii:
Recomandrile pot aprea ca rezultat al observaiilor fcute n timpul
investigrii. Acestea se pot referi la problemele de siguran identificate ca parte
a investigaiei, dar care nu sunt legate de cauzele sau consecinele accidentului.
Principiile pentru msurile care pot fi recomandate sunt aceleai ca cele
menionate la a) i b), n special ca msura recomandat s fie derivat direct
dintr-o constatare.
7.7. Orientri generale pentru formularea i elaborarea recomandrilor
Pentru clarificare, fiecare recomandare trebuie s adreseze unei singure
probleme.
Dac exist mai mult de o recomandare ntr-un raport, este util numerotarea lor
i gruparea lor, de exemplu n funcie de destinatari (n cele mai multe cazuri
ASFR). Ar trebui s fie o legtur clar ntre o cauz identificat sau factor care
contribuie i o recomandare, cu excepia cazului cnd este legat de o observaie
care nu are legtur direct cu un accidentul sau incidentul.
O recomandare trebuie elaborat succint, evitndu-se orice cuvinte ambigue sau
inutile.
Exprimarea ar trebui s fie n aa fel nct s existe claritate n ceea ce privete
aciunea/ modificarea ce este necesar. Destinatarul trebuie s neleag clar ce
recomand OIFR.
13

Exprimarea unei recomandri ar trebui s faciliteze clar evaluarea dac msura
recomandat este pus n aplicare integral, parial sau deloc.
Nu ar trebui s existe prioriti ntre recomandrile emise. Oricum, dac este
necesar din punct de vedere al OIFR, poate fi evideniat urgena unei aciuni
recomandate.
De obicei, o recomandare de siguran ar trebui s ndrume prile afectate ctre
obiectivul de siguran care trebuie atins, mai degrab dect s ofere soluii
prescriptive.
De reinut:
Exist totui circumstane care ar putea justifica o soluie mai prescriptiv. Urmtorul
exemplu din baza de date ERA arat o opiune pentru elaborarea unei recomandri
prescriptive:
Organizaia X trebuie s efectueze o revizuire detaliat a proiectrii i
ntreinerii macazului tip Z pentru a nelege riscul unui defeciuni
catastrofice. Organizaia X ar trebui s implementeze revizuirile pentru
practicile de proiectare i ntreinere ca garanie a revizuirii.
Revizuirea trebuie s includ, dar s nu se limiteze la analizarea:
a) ncrcrii actuale a componentelor critice ca rezultat al traficului.
Evalurile trebuie validate de msurtorile pe teren;
b) condiia degradrii posibile permis de regimurile de ntreinere i
inspecie;
c) posibilitatea practic i fiabilitatea regimurilor de ntreinere i inspecie,
lundu-se n considerare factorii umani, timpul de acces la linie i
echipamentul i competenele personalului.

7.8. Bune practici pentru elaborarea recomandrilor
Aceast seciune ofer exemple de bune practici pentru elaborarea recomandrilor.
Deoarece unul dintre obiectivele Directivei 2004/49/CE este s pstreze, cel puin,
actualul nivel de siguran al sistemului feroviar european, repetarea unui accident ar
trebui evitat la nivel european. De aceea toate NIB-urile care elaboreaz
recomandri de siguran ar trebui s fie contiente de interesul european larg
referitor la recomandrile lor. Un cadru de lucru comun n elaborarea
recomandrilor ar ajuta la schimbul de informaii dintre statele membre.
Pentru a obine o imagine de ansamblu a practicii curente pentru recomandrile de
siguran a fost evaluat baza de date a accidentelor de la Agenie. Aceast evaluare
arat c n statele membre recomandrile de siguran sunt elaborate ntr-o varietate
de formate i abordri.
Evaluarea bazei de date a accidentelor a artat c recomandrile de siguran conin
cel puin unele dintre elementele listate mai jos:
a) Titlul
Unele dintre statele membre utilizeaz un titlu pentru fiecare recomandare, altele
structureaz recomandrile ca o enumerare. n cazurile unde titlurile sunt utilizate, de
obicei numrul recomandrilor (vezi b) este cel puin o parte a titlului.
b) Numrul
Un sistem de enumerare sprijin urmrirea unei recomandri. n mod curent, cele
mai multe state membre utilizeaz sistemele naionale pentru numerotare. Un
obiectiv pe termen lung ar trebui s fie un principiu comun de numerotare la nivel
UE.
14

c) Introducere
Anumite state membre ofer o scurt introducere de maxim dou propoziii pentru o
recomandare de siguran, de exemplu prin oferirea unei legturi cu cauza
identificat. O asemenea introducere poate sprijini nelegerea contextului unei
recomandri.
De reinut:
Autorii recomandrilor de siguran trebuie s fie contieni c utilizatorii bazei de
date a accidentelor de la ERA nu pot citi mereu ntregul raport al accidentului
datorit cunotinelor precare de limb sau datorit lipsei timpului. De obicei sunt
traduse doar anumite pri ale rapoartelor (cuprins, recomandri i poate cauzele) n
limba englez de ctre Agenie. Din acest motiv este foarte important ca rapoartele
finale s urmeze structura din Directiva 2004/49/CE, Anexa V. Pentru detalii vezi
documentul GHID PENTRU O PRACTIC BUN DE RAPORTARE.
De reinut:
O scurt introducere poate facilita nelegerea unei recomandri de siguran fr alte
informaii. Discuiile cu NIB-urile arat c nu exist o abordare comun privind
elaborarea recomandrilor ntr-un mod n care s fie cuprinztoare fr informaii
suplimentare (recomandare de sine stttoare). Din punct de vedere al anumitor
NIB-uri, recomandrile de sine stttoare nu sunt de dorit, pentru c exist un risc
al interpretrii greite fr s se citeasc ntregul raport de investigare.
Oricum, alte NIB-uri prefer abordarea recomandrilor de sine stttoare care sunt
complete fr alt context.
De reinut:
O scurt introducere poate, de asemenea, sprijini autorul recomandrii pentru a se
asigura c recomandarea este legat direct de un factor cauzal specific identificat al
unui accident.
d) Intenia recomandrii
Recomandrile de siguran ar trebui mereu s urmreasc direciile Directivei
2004/49/CE (de exemplu expunerea 4, ultima propoziie: sigurana ar trebui s fie
mereu mbuntit, dac din punct de vedere practic este rezonabill), menionarea
inteniei unei recomandri poate fi util pentru nelegerea acesteia putnd fi util
pentru nelegerea acesteia atunci cnd ASFR nu este adresantul ei.
e) Organizaia care emite recomandrile
Anumite NIB-uri menioneaz mereu clar emitentul unei recomandri n fiecare
recomandare. Aceast practic poate sprijini nelegerea unei recomandri de
siguran, mai ales ale acelor NIB-uri care sprijin abordarea de sine stttoare.
f) Adresanii recomandrii
Cele mai multe NIB-uri numesc mereu adresanii n clar n recomandare. Altele
menioneaz clar numele adresantului ntr-o introducere (Urmtoarele recomandri
sunt adresate lui X:), mai ales n cazurile cnd, mai mult de o recomandare este
adresat unui destinatar. Alte NIB-uri menioneaz clar destinatarul ca i referin la
fiecare recomandare.
De reinut:
Practica numirii destinatarului n cadrul recomandrii sprijin schimbul de
informaii dintre UE - NIB-uri, precum i cu publicul. Experiena arat c n baza de
date ERA informaia despre destinatar nu este inclus des.


15

De reinut:
Din motive de trasabilitate, destinatarul ar putea fi menionat n limba naional,
chiar i n traducerea n limba englez. Pentru clarificare ar putea fi util s se adauge
tipul organizaiei (de exemplu OF, AI, servicii de urgen), de exemplu n paranteze.
g) Msura recomandat
De obicei msura recomandat conine informaii despre:
Aciunea cerut de ctre destinatar
De reinut:
Doar n cazurile cnd:
recomandarea menioneaz destinatarul n mod clar i
destinatarul nu este cel care implementeaz n final o recomandare de
siguran,
este necesar menionarea aciunii care este cerut de nsui destinatarul. n
asemenea cazuri, de obicei, aciunea cerut este o aciune de baz, de exemplu
de a cere OF X s ntreprind o aciune sau de a cere tuturor AI-urilor care
utilizeaz dispozitive speciale s ia o msur.
Primul exemplu de mai jos arat o asemenea recomandare.
Organizaia creia i este direcionat recomandarea (pentru diferena
dintre adresare i direcionare vezi seciunea 7.6. a prezentului ghid)
Organizaia sau organismul creia i este direcionat o recomandare este cel
care implementeaz n final o recomandare de siguran. Aceast organizaie
sau organism, de obicei, ar trebui menionat n mod clar n fiecare recomandare.
De reinut:
Nu este sarcina OIFR de a verifica dac celalalte pri sunt vizate de aceeai
problem. Oricum, OIFR ar trebui s ia n considerare c i celelalte pri pot fi
interesate i elaboreaz recomandarea n mod corespunztor, de exemplu prin
utilizarea frazelor de genul toi OF care utilizeaz tipul XXXX de locomotiv.
De reinut:
Dac cel care implementeaz n final trebuie numit ntr-o recomandare de
siguran pentru inteligibilitate i trasabilitate, acesta ar trebui numit n limba
naional, chiar i n traducerea fcut n limba englez. Pentru clarificare poate
fi util adugarea tipului de organizaie, de exemplu n paranteze, (de exemplu
... recomand ASFR (NSA) s cear CNCFR (AI) s analizeze ...)
Aciunea trebuie ntreprins de organizaia creia i este direcionat
recomandarea
Aciunea care trebuie ntreprins de ctre cel care implementeaz n final este
partea nucleu a unei recomandri. Aceast aciune trebuie trecut clar n
recomandarea de siguran.
De reinut:
Aa cum recomandrile prescriptive ar trebui s fie o excepie, aciunea cerut
ar trebui s fie formulat prin stabilirea obiectivelor de siguran.
Orizontul de timp
Anumite NIB-uri stabilesc orizonturi de timp n recomandrile lor. Cum doar
destinatarul este responsabil pentru procesul de luare n considerare a
recomandrii, inclusiv aspectul timpului, poate fi util doar n anumite cazuri
setarea de intervale de timp pentru implementarea unei recomandri de ctre
OIFR.
16

h) Referirea la seciunile din raportului final
Anumite NIB-uri fac referire, n cadrul recomandrii proprii sau printr-o observaie
suplimentar, la seciunea din raportul de investigare final legat de recomandare.
Aceast practic este util n toate cazurile n care conexiunea cu motivul unei
recomandri nu este specificat n recomandare (de exemplu: o introducere a se
vedea c)) sau n alt mod identificabil.
Evaluarea bazei de date ERA arat c nici o recomandare nu conine toate elementele
listate. Urmtoarele dou exemple pot sprijini nelegerea seciunii de mai sus.
Trebuie subliniat c cele dou exemple au fost selectate ca i referine pentru
elementele recomandrilor de siguran aa cum este menionat mai sus:
Primul exemplu din baza de date ERA:













Al doilea exemplu din baza de date ERA:






A
m
b
e
l
e

r
Ambele recomandri sunt elaborate n conformitate cu orientrile generale (vezi
seciunea 7.7).

Recomandare de siguran Referin
Recomandarea de siguran JB nr. 200/17/T a), b)
Un vagon cu o conduct de frn blocat parial nu a fost
identificat n timpul testului de frn n ciuda faptului c au fost
implicate mai multe persoane i servicii. Procedurile interne
CargoNet AS nu au asigurat instruciuni adecvate pentru
localizarea deranjamentului i rspunsurile la problemele care
pot aprea n timpul testelor de frn.
c)
Se recomand ca Inspectoratul Naional Feroviar s cear
CargoNet AS s evalueze dac regulamentul intern actual
pentru testul frnei, inclusiv cerinele privind experiena,
corespund i sunt efectuate aa cum este prescris i s
suplimenteze regulamentele i planurile de instruire cu
instruciuni pentru localizarea i rezolvarea deranjamentelor.
f), g)

Recomandare de siguran Referin
26 Intenia acestei recomandri este de a ajuta serviciile de urgen
n optimizarea rspunsului lor la un accident.
b), d)
Poliia Cumbria ar trebui s efectueze o revizuire i s schimbe n
mod corespunztor managementul, procedurile i instruirea pentru
localizarea mai rapid i exact a unui accident din informaiile
primite de la apelurile de urgen din camera de control, astfel
nct informaia obinut s fie filtrat efectiv i fr pierderi de
date semnificative.
g)
Aceast recomandare reiese din paragraful 656. h)
Recomandarea 26 se adreseaz Poliiei Cumbria n conformitate cu
Regulamentul 12(1)(b).
f)
17

8. GHID PENTRU URMRIREA RECOMANDRILOR DE SIGURAN N
TERMENII ART. 23 (3) I ART. 21 (7)
8.1. Orientri privind art. 23 (3)
n fiecare an organismul de investigare va publica cel mai trziu pn la 30
septembrie un raport anual care va contabiliza investigaiile efectuate n anul
precedent, recomandrile de siguran emise i aciunile ntreprinse n conformitate
cu recomandrile emise anterior.
Exprimarea art. 23 (3) este clar. Raportul anual trebuie s conin cel puin
urmtoarele elemente:
investigaiile efectuate n anul precedent,
recomandrile de siguran care au fost emise,
aciunile ntreprinse n conformitate cu recomandrile emise anterior.
Art. 23 (3) nu prescrie o form anume pentru acest coninut.
Raportul anual al organismului de investigare pentru Agenie trebuie s conin
recomandrile de siguran emise n timpul anului raportrii i aciunile ntreprinse n
conformitate cu recomandrile emise anterior (art. 23 (3)).
Publicarea recomandrilor de siguran emise de OIFR i rspunsurile ASFR,
respectiv ale celorlali destinatari ai recomandrilor ofer tuturor actorilor sectorului
feroviar o transparen public a leciilor nvate din accidente.
Bune practici:
Mai multe NIB-uri ale statelor membre folosesc abloane pentru fiecare accident
investigat, care conin o scurt descriere a accidentului i pentru fiecare recomandare
exist o seciune pentru nregistrarea urmririi. Exemple de abloane actuale utilizate
de NIB-uri sunt date n Anexa 1.
8.2. Orientri privind art. 25 (3)
Autoritatea de siguran i alte autoriti sau organisme sau, cnd este cazul, alte
state membre crora li se adreseaz recomandrile, vor raporta cel puin anual
organismului de investigare msurile care au fost ntreprinse sau planificate ca o
consecin a recomandrii.
Raportarea permite OIFR s ia n considerare eficacitatea recomandrilor fcute i s
utilizeze rezultatele primite pentru mbuntirea elaborrii recomandrilor viitoare.
De asemenea, alte NIB-uri vor beneficia atunci cnd se fac publice rapoartele
rspunsurilor.
Rspunsul la raport ar trebui s fie fcut ct mai repede posibil, dar nu mai trziu de
12 luni. Dac nu exist o decizie final pentru implementarea recomandrii sau
procesul de implementare nu a fost finalizat este necesar raportarea, cel puin anual,
a fiecrei recomandri rmas deschis.
Avnd n vedere c:
rspunsul NSA la recomandrile NIB nu este o parte obligatorie a raportului anual
al NSA-urilor n termenii art. 18;
cerinele Directivei 2004/49/CE pentru intervalul de timp al rapoartelor anuale ale
NSA-urilor sunt diferite de acelea pentru rspunsurile la rapoarte n urma
recomandrilor de siguran;
destinatarii raportului anual al NSA-urilor i ai rspunsurilor la rapoarte sunt
diferii;
ali destinatari n afara NSA nu sunt obligai s trimit un raport anual ctre ERA,
18

este necesar pentru NSA-uri i ali destinatari ai recomandrilor de siguran s
rspund ntr-un raport separat, altul dect raportul anual al NSA.
8.3. Ghidul de urmrire a recomandrilor n termenii art. 21 (7)
Organismele de investigare vor conduce un schimb activ de opinii i experien
pentru elaborarea unor metode comune de investigare,schiarea unor principii
comune de urmrirea recomandrilor de siguran i adaptarea la dezvoltarea
progresului tiinific i tehnic.
n conformitate cu art. 21 (7) exist obligaia pentru organismele de investigare de a
elabora principiile comune pentru urmrirea recomandrilor de siguran.
8.3.1. Coninutul rspunsului destinatarilor ctre OIFR
Coninutul cerut al rspunsului destinatarului unei recomandri ctre NIB este
trecut clar n art. 25 (3): rspunsul trebuie s numeasc msurile care sunt
ntreprinse, planificate n procesul de implementare sau nu sunt ntreprinse
ca o consecin a recomandrii.
De reinut:
Cnd destinatarul raporteaz msurile planificate, ar trebui s raporteze i
intervalul de timp pentru implementare. Dac nu este un interval de timp bine
definit, destinatarul ar trebui s explice de ce.
8.3.2. Durata obligaiei de a raporta msurile
Fiind sarcina destinatarului unei recomandri de a raporta cel puin anual (art.
25 (3)) i datoria de a raporta este legat de fiecare recomandare (v rugm s
luai la cunotin forma de singular ... a recomandrii. la finalul art. 25 (3)),
aceast obligaie continu pn la un anumit moment.
Exist trei posibiliti comune:
a) recomandarea este implementat aa cum a fost trasat de OIFR;
b) destinatarul accept necesitatea mbuntirii siguranei dar a permis
sau ntreprins alte msuri pentru reducerea sau evitarea riscului.
n ambele cazuri obligaia raportrii se termin cnd msurile luate pentru
reducerea sau evitarea riscului sunt implementate.
De reinut:
Aceast situaie include i cazul n care cel care implementeaz n final
ntreprinde alte msuri dect cele recomandate pentru a se ocupa de riscul
identificat n acord cu sau cu aprobarea destinatarului recomandrii.
De reinut:
Indiferent dac este cazul a) sau b), durata obligaiei raportrii msurilor este
aceeai. Astfel, pentru aceast obligaie nu este necesar un acord ntre OIFR i
destinatar, indiferent dac recomandarea este implementat aa cum a fost dat
sau ntr-o form modificat.
c) destinatarul nu este de acord n totalitate cu recomandarea
n aceast situaie, obligaia raportrii se termin cu primul raport, dar
dezacordul i motivele ar trebui raportate ctre OIFR.
De reinut:
Cazurile b) i c) rezult de obicei din situaia n care cel care implementeaz n
final nu este de acord cu msura recomandat. n asemenea situaii exist soluii
diferite:
19

destinatarul i cel care implementeaz n final sunt de acord s nu urmeze
recomandarea; acest lucru nseamn cazul c);
destinatarul i cel care implementeaz n final sunt de acord cu alte msuri
dect cele recomandate pentru administrarea riscului; acest lucru nseamn
cazul b);
destinatarul i cel care implementeaz n final nu ajung la o nelegere; n
asemenea cazuri, destinatarul va cere celui care implementeaz n final s ia
msura. Acest lucru nseamn cazurile a) sau b).
Bune practici:
n cazurile b) i c) este o bun practic este implicarea OIFR n discuie i
informarea acestuia.
8.3.3. Decizia cnd o msur este implementat
Este la latitudinea destinatarului de a decide cnd o msur recomandat (sau
alt msur care se va ocupa cu riscul identificat) este considerat ca fiind
implementat.
8.3.4. Responsabilitatea NIB, care primete rspunsul
Nu exist nici o obligaie pentru OIFR ca:
s verifice coninutul rspunsului transmis de destinatar,
s comenteze asupra rspunsului,
s comenteze sau s fie de acord cu msurile care au fost ntreprinse de ctre
destinatar, dac nu a urmat recomandarea.
Doar destinatarul unei recomandri n coordonare cu cel care implementeaz
n final este responsabil cu punerea n aplicare a recomandrii, de a o
implementa ntr-o form modificat sau de a nu o implementa.
Singura responsabilitate a OIFR este de a raporta Ageniei n raportul anual
aciunile ntreprinse dup o recomandare, conform art. 23 (3).
De reinut:
Chiar dac nu este o obligaia de verificare sau comentare a raportului
adresantului, OIFR poate comenta asupra tipului msurilor planificate sau
ntreprinse, intervalul de timp destinat sau alte probleme. Acest lucru include i
posibilitatea de a-i exprima o opinie divergent despre evaluarea destinatarului
prin care acesta consider c o recomandare este implementat.
De reinut:
Unul dintre motivele pentru care destinatarul trebuie s raporteze este pentru a
oferi OIFR oportunitatea revizuirii practicii n elaborarea recomandrilor.
n general ar trebuie s fie obiectivul OIFR ca cele mai multe recomandri s fie
acceptate de ctre destinatar.
Este sarcina sistemului de management al calitii al OIFR de a evalua motivele
pentru care o recomandare nu este implementat. Acest lucru nu nseamn c
recomandrile ar trebui formulate pentru satisfacia fiecruia.
Un alt motiv important pentru obligaia raportrii este contribuia la o mai bun
nelegere a OIFR asupra modificrilor aduse mediului pentru investigaiile
viitoare.
Bune practici:
n anumite state membre, cnd se emite o recomandare de siguran, NIB cere
destinatarului recomandrii un rspuns n termen scurt (de exemplu n timpul
unei luni), referitor la decizia destinatarului/ celui care implementeaz n final de
20

a implementa sau nu o recomandare, intervalul de timp al implementrii sau alte
informaii.
n alte state membre exist ntruniri regulate ntre NIB i NSA privind urmrirea
recomandrii.
n orice caz, un dialog deschis i un schimb reciproc de informaii de siguran
ntre destinatar i OIFR sprijin o urmrire corespunztoare a recomandrii de
siguran.
21

Anexa 1
Accident: la 21.12.2006, ora 13.38
n staia Schlummerland East la km 243+100
Descrierea accidentului/incidentului: Un colar de 12 ani care atepta pe peronul 2 trenul
regional RT 12221, a fost ucis dup ce a fost aruncat n fa de curentul creat de trenul de
marf FTE 34581. FTE 34581 a trecut prin staie cu o vitez de 120 km/h.
Raportul de investigaie final din 16.10.2007 emis de RAIB
Date Rspunsul adresantului Observaii NIB
Recomandarea
Nr . 1
Recomandare:
NSA ar trebui s determine Compania
de Infrastructur Feroviar (RIC) s
efectueze o analiz de risc pentru
trenurile de marf care trec prin staii pe
liniile cu peron. Rezultatele analizei de
risc ar trebui s fie ntreprinse lundu-se
n considerare iniierea unor msuri
viitoare.
Statut:

Data Rspunsul destinatarului Observaii NIB
22.10.2007 NSA a dat un ordin RIC de a efectua o
analiz de risc. Rezultatele sunt
ateptate pentru aprilie 2008
NSA a urmat recomandarea,
dar recomandarea nu poate fi
nchis nainte s fie
disponibile rezultatele.
Data Rspunsul adresantului Observaii NIB
5.5.2008 Rezultatele analizei de risc au artat c
riscul este tolerabil pn la o vitez de
100 km/h. NSA a cerut RIC s limiteze
viteza de traffic la 100 km/h pentru
trenurile de marf care trec prin staii pe
liniile cu peron. Msura va fi realizat
pe 01.07.2008.
NIB este satisfcut de msura,
recomandarea poate fi nchis
dup realizarea msurii.
Recomandarea
Nr . 2
Recomandare:
NSA ar trebui s ia n considerare
ordonarea limitrii vitezei pentru
trenurile de marf care trec prin staii pe
liniile cu peron pn sunt disponibile
rezultatele analizelor de risc
(Recomandarea nr. 1).
Statut:

Data:
22.10.2007
Rspunsul adresantului
Pe 18.10.2007 NSA a cerut RIC
reducerea limitei de vitez pentru
trenurile de marf care trec prin staii pe
liniilecu peron la 80 km/h. RIC a
confirmat implementarea msurii pe
19.10.2007.
Observaii NIB:
NSA a urmat recomandarea.
Recomandarea este
implementat pe deplin.
Recomandarea poate fi nchis.

22

Anexa 2: Exemplu pentru ablon
Data i timpul
Locaia
Tipul accidentului
Numrul i tipul de tren:
Vehicul rutier
n tren n vehiculul rutier
Persoane la bord Partida trenului:
Cltori:
Rnit mortal: Partida trenului:
Cltori:
Rnit grav: Partida trenului:
Cltori:
Rnit uor: Partida trenului:
Cltori:
Pagube la materialul rulant:
Pagube la echipamentul de
cale:

Alte pagube:
Rezumat (include un rezumat scurt al evenimentelor i cauzei)
Raport final emis:
Recomandarea nr. (Pre text = motivul recomandrii)
(Recomandare)
Data Statut Comentarii

Recomandarea nr. (Pre text = motivul recomandrii)
(Recomandare)
Data Statut Comentarii

Recomandarea nr. (Pre text = motivul recomandrii)
(Recomandare)
Data Statut Comentarii




23

Anexa 3: Exemplu pentru ablon
Tipul echipamentului Locaie Timp Data Incident
Trei vagoane clasa 75
Unitate Multipl Diesel
1C62 (HR)
Oubeck North n
apropiere de
Lancaster
13:56 04.11.2005 Deraierea datorit
unei alunecri de
teren
Raport RAIB nr.: 19/2006 Publicat: 02.11.2006
Rezumat
Trenul de cltori, 1C62, operat de Trans Pennine Express, care mergea de la Preston la Lancaster,
seciune a liniei principale West Coast, a deraiat dup ce a intrat ntr-o alunecare de teren ntr-un an
ctre Oubeck North. A dou osie a bogiului conductor a deraiat spre dreapta. Nu au deraiat i alte
roi. Trenul a mai rulat 1430 m pn s-a oprit. Nu au fost coliziuni cu structuri sau alte trenuri i nu
au existat rnii ca rezultat al acestei deraieri. Cele 2 limitatoare laterale ale cuplei automate au fost
dislocate de vehiculul conductor i s-au oprit la 200 m de alunecarea de teren. Acestea au cauzat
pagube sub asiu, inclusiv la rezervorul de combustibil a vehicului conductor. Au existat pagube
extinse la sistemele prindere ale cii ntruct trenul a circulat deraiat. n plus, au fost identificate 18
rupturi de in.
Recomandri
RECOMANDARE 2
Network Rail ar trebui s identifice cu prioritate zonele n debleu predispuse la alunecri de teren
datorit fluxului de drenaj de pe proprietatea nvecinat. Acestea ar trebui s fie prioritizate conform
probabilitii de apariie a fenomenului. Exemplu: pe baza bazinului hidrografic, unghiul pantei i
istoricul cazurilor similare anterioare) i consecinelor a asupra exploatrii sigure a trenurilor. Pentru
zonele de debleu prioritare, Network Rail trebuie se asigure c tie toate sistemele de drenare
asociate,c acestea sunt adecvate i c funcionalitatea lor este meninut. Alternativ, ar trebui s-i
izoleze terenurile de astfel de fluxuri de drenaj (ex. prin implementarea de canale de drenare
colectoare).
Comentariu
Network Rail a respins recomandarea deoarece toate zonele de debleu care exist acum sunt
prioritizate, innd cont de parametrii identificai. Network Rail afirm c nu este practicabil pentru
ei s tie toate sistemele de drenare asociate pe zonele prioritare, dei acolo unde impactul advers
este clar identificabil, acesta este inclus n prioritizare. Este imposibil pentru Network Rail s izoleze
terenul de fluxurile de drenare ascunse, sau cele create de pri externe, cu excepia cazurilor n care
sunt uor observabile. Conform legii (Rylands v Fletcher 1868) proprietarii de teren sunt responsabili
pentru deversarea satisfctoare a apei care vine de pe proprietatea lor.
ORR ia n considerare rspunsul.
Statut Portocaliu = deschis
RECOMANDARE 3
Network Rail ar trebui s revizuiasc ntregul regim al lucrrilor la terasamente i a celor de
examinare a drenrii pentru a introduce cele cinci aciuni prezentate mai jos:
s identifice dac ncrederea are la baz examinri suplimentare celor descrise n NR/SP/CIV/065
in administrarea riscului asociat zonelor de debleu. Network Rail ar trebui s se asigure c orice
examinare suplimentar este clar identificat, efectuat cu o periodicitate corect i c aceste exist
aranjamente formale pentru raportarea constatrilor ctre inginerul responsabil cu terasamentele i
drenajele.
s se asigure c, pe ct posibil, aciunile necesare pentru identificarea precursorilor alunecrilor de
deblee pot fi executate complet i corect.
s se asigure c alocarea corespunztoare se face n orice transfer de risc pentru a compensa orice
lips de accesibilitate, informare neadecvat sau,incapacitatea realizrii complete a unei examinri
din cauza oricrei practici sau alte constrngeri.
s asigure o abordare consistent i susinut pentru evaluarea constatrilor rezultate din examinri.
introducerea unei cerine ca un procent din debleele care pot fi reparate s fie supuse unei
24

verificri independente la faa locului.
Comentariu
Network Rail a luat n considerare i a ndeplinit recomandarea.
ORR consider recomandarea ca fiind nchis.
Statut Verde 1 = nchis