Sunteți pe pagina 1din 4

103 PRACTICA MEDICAL VOL. VII, NR.

2(26), AN 2012
Adres de coresponden:
Asist. Univ. Dr. Camelia Diaconu, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Str. Dionisie Lupu Nr. 37, Bucuret
REZUMAT
Tromboembolismul venos (TEV), termen care include tromboza venoas profound (TVP) i embolia pulmonar,
este a treia cea mai frecvent afeciune vascular n rndul populaiei caucaziene. TEV poate provocat de factori de
risc tranzitorii i reversibili, ca intervenii chirurgicale sau expunerea la estrogeni, sau factori permaneni, ca
hemipareza indus de stroke. n aproximativ 25% dintre cazuri nu poate identicat cauza (TEV idiopatic).
Diagnosticul de TVP bazat doar pe simptome i semne nu este de certitudine, deoarece multe afeciuni frecvente, ca
un chist Baker rupt, insuciena venoas, hematoame, pot mima o TVP. Scorul Wells este reproductibil i face parte
din algoritmul diagnostic, mpreun cu datele de laborator i/sau imagistice. Dintre datele de laborator, este foarte
util determinarea D-dimerilor n snge. Ultrasonograa cu compresie este metoda de elecie pentru evaluarea TVP
a membrelor inferioare. Alte metode imagistice, ca tomograa computerizat i rezonana magnetic nuclear, sunt
n general limitate de disponibilitatea mai redus, dei au mare valoare, n special n diagnosticul diferenial.
Cuvinte cheie: scor Wells, D-dimeri, ultrasonograe
ABSTRACT
Venous thromboembolism (VTE), which comprises deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism,
is the third most frequent vascular disease in Caucasian populations. VTE may be causes by transient and
reversible clinical factors, such as surgery or estrogen exposure, or permanent factors, such as hemiparesis
from stroke. In 25% of cases, the cause cannot be identied (idiopathic VTE). The diagnosis of DVT based
only on symptoms and signs is unreliable, as many frequent diseases, such as a ruptured Baker cyst, venous
insu ciency, hematoma, can mimic a DVT. Wells score is a reproductible method that is part of the diagnostic
algorithm, together with laboratory tests and imaging studies. From laboratory tests, D-dimer level is a very
useful test. Compresion ultrasonography is the method of choice to evaluate the lower limb DVT. Other
imaging methods, such as computed tomography and magnetic resonance imaging, are generally limited by
reduced availability, although they have great value, especially in dierential diagnosis.
Key words: Wells score, D-dimer test, ultrasonography
Diagnosticul trombozei venoase profunde a
membrelor inferioare
Diagnosis of deep vein thrombosis of lower limbs
Asist. Univ. Dr. CAMELIA DIACONU, Prof. Dr. DANIELA BARTO
Spitalul Clinic de Urgen, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucuret
REFERATE GENERALE
2
PRACTICA MEDICAL
104
PRACTICA MEDICAL VOL. VII, NR. 2(26), AN 2012
T
romboembolismul venos (TEV), ter-
men care include tromboza venoas
profund (TVP) i embolia pulmonar,
este a treia cea mai frecvent afec-
iune vascular n rndul populaiei
caucaziene. Trombozele venelor profunde ale
membrelor superioare, ca i alte localizri mai
puin frecvente (ca de exemplu venele mezen-
terice), reprezint mai puin de 10% dintre
cazuri, de aceea n contnuare se va discuta
numai despre factorii de risc i diagnostcul TVP
al membrelor inferioare.
TVP debuteaz de obicei la nivelul gambei.
Majoritatea trombilor localizai n venele pro-
funde de sub trifurcaia poplitee de regul se
rezolv spontan, fr a determina simptome.
TVP distal se poate extnde n venele poplitee
i femurale.
Majoritatea pacienilor sunt simptomatci
cnd prezint afectarea venelor proximale.
Apro xi matv 50% din pacienii cu TVP proximal
simptomatc netratat vor dezvolta embolie
pulmonar n decurs de 3 luni de zile. n ciuda
tratamentului, TVP poate recidiva. Aproximatv
10% din pacienii cu TVP simptomatc dezvolt
sindrom postrombotc n urmtorii 5 ani (1).
Factorii de risc pentru TEV
TEV poate provocat de factori de risc tran-
zitorii i reversibili, ca intervenii chirurgicale sau
expunerea la estrogeni, sau factori permaneni,
ca hemipareza indus de stroke (2) (Tabelul 1).
n aproximatv 25% dintre cazuri nu poate
identcat cauza (TEV idiopatc) (3).
TABELUL 1. Factorii de risc pentru TEV

Factori de risc importani
Fracturile membrului inferior
Intervenii chirurgicale pe old sau genunchi
Chirurgie general major
Traume majore
Injurii ale mduvei spinrii
Factori de risc cu importan medie
Intervenii chirurgicale artroscopice pe genunchi
Terapie hormonal (contraceptve orale,
tratament de substtuie hormonal)
Sarcina postpartum
Stroke paralitc
Tromboembolism venos n antecedente
Factori de risc minori
Imobilizarea (repaus la pat peste 3 zile, cltorii
cu avionul cu durata peste 8 ore)
Sarcina antepartum
Obezitatea
Vrsta naintat
Aproximatv 40-60% dintre pacienii cu TEV
au trombolie, o afeciune caracterizat prin
predispoziie la tromboze (4). Aceasta poate
motenit (factor V Leiden, mutaia genei pro-
trombinei, decit de proteina C, proteina S, an-
t trombin) (4) sau dobndit (antcorpi ant-
fosfolipidici) (5). Trombolia motenit crete
riscul unui prim episod de TEV dar nu pare s e
un determinant major al riscului de recuren
(6). n schimb, sindromul antfosfolipidic este un
factor important de risc pentru TEV recurent i
impune luarea n considerare a antcoagulrii pe
termen lung (5).
Evaluarea pacientului cu suspiciune de TVP
Diagnostcul de TVP bazat doar pe simptome
i semne nu este de certtudine, deoarece multe
afeciuni frecvente, ca un chist Baker rupt,
insuciena venoas, hematoame, pot mima o
TVP. n medicina primar, dintre adulii cu
simptome i/sau semne sugestve de TVP, doar
29% au TVP dovedit ultrasonograc (7).
n scopul de a evalua mai bine probabilitatea
clinic de TVP anterior testelor paraclinice au
fost propuse scale de risc n funcie de simptome,
semne i factori de risc. Un astel de sistem este
i scorul de risc Wells, care mparte pacienii n
dou categorii: pacieni cu probabilitate de a
avea TVP (scor Wells de 2 sau mai mult) i pa-
cieni la care este puin probabil TVP (scor <2)
(8). Acest scor este reproductbil i face parte
din algoritmul de diagnostc, mpreun cu datele
de laborator i/sau imagistce (Tabelul 3).
TABELUL 2. Scorul Wells modicat pentru probabili-
tatea de tromboz venoas profund
Caracteristci clinice Scor
Cancer actv (n tratament) 1
Paralizie, parez sau imobilizare recent a
membrelor inferioare
1
Repaus la pat > 3 zile sau chirurgie major n
ultmele 12 sptmni, care a necesitat anestezie
general sau regional
1
Sensibilitate localizat pe traseul sistemului
venos profund
1
Edem al ntregului membru inferior 1
Edem al gambei >3 cm fa de gamba
contralateral (msurat la 10 cm sub
tuberozitatea tbial)
1
Vene superciale colaterale (nonvaricoase) 1
Antecedente documentate de TVP 1
Diagnostc alternatv cel puin la fel de probabil ca
TVP
-2
Un scor 2 indic probabilitatea unei TVP;
un scor < 2 indic improbabilitatea TVP.
105
PRACTICA MEDICAL VOL. VII, NR. 2(26), AN 2012
Testele de laborator
D-dimerii sunt produi de degradare a -
brinei, care pot crescui n mai multe afeciuni
n care intervine formarea i degradarea brinei,
inclusiv n TEV (9,10). Testele ELISA sunt cele
mai sensibile (sensibilitate 90%) (11). Speci-
citatea diferitelor teste variaz ns, n general,
utlitatea clinic a testrii D-dimerilor n diag-
nos tcarea TVP este limitat de specicitatea
joas i valoarea predictv pozitv sczut
(Tabelul 3). Un rezultat negatv (D-dimeri nor-
mali) este utl pentru excluderea TVP. Nivelul
D-dimerilor se coreleaz cu mrimea trombului
i cu actvitatea coagulant. Sensibilitatea tes-
telor poate diminuat n cazul TVP mici, izolate,
n comparaie cu trombozele mari proximale. n
plus, trecerea tmpului i/sau administrarea tra-
ta mentului antcoagulant pot reduce turnover-ul
trombusului, scznd sensibilitatea testelor.
Astel, testul D-dimerilor poate s nu e utl
dac pacientul a fost tratat ecient (9,10,11).
TABELUL 3. Limitele testrii D-dimerilor n evaluarea
suspiciunii de TVP
Situaii clinice (altele dect TVP acut) care con-
duc la creterea D-dimerilor i care pot scdea spe-
cicitatea i valoarea predictv pozitv a testelor:
Chirurgie i/sau traume
Contuzii ntnse
Boala cardiac ischemic
Accidente cerebrovasculare (stroke)
Infecii
Boli maligne
Boala arterial periferic i anevrisme
Sarcina
Vrsta naintat
Arsuri ntnse
Situaii clinice care conduc la rezultate fals ne-
gatve ale testelor D-dimerilor:
Trombi mici (tromboza venoas profund
distal izolat)
Interval mare de tmp ntre debutul simptomelor
i testarea de laborator
Antcoagulare concomitent (cu heparin sau
warfarin)
Studii imagistice
Ultrasonograa cu compresie este metoda
de elecie pentru evaluarea TVP a membrelor
inferioare. Este o metod simpl, noninvaziv, a
crei utlitate a fost validat de studii clinice.
Alte metode imagistce, ca tomograa compu-
terizat i rezonana magnetc nuclear, sunt n
general limitate de disponibilitatea mai redus,
dei au mare valoare, n special n diagnostcul
diferenial.
TABELUL 4. Teste imagistce pentru diagnostcul TVP
Ultrasonograa cu compresie (12)
Sensibilitatea i specicitatea depesc 95%, res-
pectv 98%, pentru TVP proximal simptomatc
Sensibilitate de 11-100% i specicitate de 90-
100% pentru TVP distal simptomatc
Tehnica noninvaziv, relatv rapid, portabil, pu-
tnd efectuat la patul bolnavilor critci
Nu vizualizeaz bine venele pelvice i nu poate
utlizat la pacienii obezi
Tomograa computerizat (13)
Sensibilitate i specicitate de 96% i respectv
95% ntr-o metaanaliz
Poate vizualiza venele pelvice, poate deni limita
superioar a extensiei trombului n venele iliace i
vena cav inferioar
Necesit injectarea agenilor de contrast, expune
pacientul la radiaii, poate dicil de interpretat
cnd exist artefacte i umplere insucient a ve-
nelor, este mai costsitoare dect ultrasonograa
Disponibilitate limitat
Rezonana magnetc nuclear (14)
Sensibilitatea i specicitatea pentru diagnostcul
de TVP simptomatc sunt de 96%, respectv 93%
Sensibilitatea pentru TVP distal este mult mai
mic (aproximatv 62%)
Poate efectuat fr ageni de contrast
Poate vizualiza venele pelvice, poate deni limita
superioar a extensiei trombului n venele iliace i
vena cav inferioar
Disponibilitate limitat
Flebograe (12)
Tehnic standard
Detecteaz TVP distal izolat i tromboza venelor
iliace i a venei cave inferioare
Mai greu de efectuat, necesit injectarea agenilor
de contrast, expune pacientul la radiaii, poate
dicil de interpretat cnd exist umplere venoas
insu cient
Algoritmul diagnostic al TVP
Pacientul cu simptome i semne de TVP
trebuie evaluat atent, folosind obligatoriu i un
scor clinic de probabilitate diagnostc. Ulterior,
dac probabilitatea clinic de TVP este mic, se
indic efectuarea D-dimerilor. Un scor Wells
modicat < 2, combinat cu un rezultat normal al
D-dimerilor, exclude diagnostcul de TVP, ne mai-
ind necesare studii imagistce suplimentare.
Dac D-dimerii sunt crescui, se indic efectu-
area ecograei cu compresie.
O probabilitate clinic mare de TVP impune
efectuarea ecograei cu compresie, care poate
diagnostca TVP. Totui, o ecograe normal nu
exclude TVP, ci impune efectuarea D-dimerilor.
Dac rezultatul D-dimerilor este normal, ant-
coagularea poate oprit. Dac D-dimerii sunt
crescui, imagistca trebuie repetat n decurs
de o sptmn sau mai devreme, dac
106
PRACTICA MEDICAL VOL. VII, NR. 2(26), AN 2012
simptomele se agraveaz, deoarece o TVP distal
izolat care nu a fost iniial identcat se poate
extnde n venele proximale i poate detectat
la repetarea ecograei (15,16). n cazul pa-
cienilor cu edem inexplicabil al ntregului mem-
bru inferior, dar cu ecograe negatv, trebuie
luat n considerare posibilitatea unei tromboze
de vene pelvice, situaie n care se indic efec-
tuarea tomograei, rezonanei magnetce sau
venograei (16). n cazul femeilor gravide, dac
se suspecteaz o TVP, iar ecograa iniial este
negatv, se indic repetarea acesteia n 5-7 zile.
Dac se suspecteaz tromboz de vene pelvice,
se recomand de preferin efectuarea unei
rezonane magnetce nucleare.
Evaluarea iniial a factorilor de risc pentru
TEV determin durata antcoagulrii. TEV indus
de o cauz tranzitorie, reversibil, are un risc
mic de recuren i necesit antcoagulare pe
ter men scurt. Dac factorul etologic este per-
manent i ireversibil (de exemplu, hemipareza
indus de stroke), sau dac nu se poate identca
un factor etologic (TVP idiopatc), riscul de re-
curen este mai mare i se recomand antcoa-
gularea pe termen lung.
Tromboza venoas profund este ntlnit la
2,6-65% din pacienii cu tromboz venoas su-
percial, n tmp ce embolia pulmonar simpto-
matc apare la 0,5-4% dintre cazuri (17,18). La
pacienii cu tromboz venoas supercial tre-
buie efectuat ecograe pentru conrmarea
diagnostcului i stabilirea extensiei trombului,
ca i pentru diagnostcarea unei eventuale TVP
concomitente.
Kearon C 1. . Natural history of venous
thromboembolism. Circulation 2003; 107 (23
Suppl 1):I22-30
Anderson FA, Spencer F.A 2. . Risk factors for
venous thromboembolism. Circulation 2003;
107:19-16
Heit J.A., OFallon W.M., Petterson T.M., et 3.
al. Relative impact of risk factors for deep
vein thrombosis and pulmonary embolism. A
population-based study. Arch Intern Med 2002;
162:1245-8
Lensing A.W.A., Prandoni P., Prins M.H., 4.
Buller H.R. Deep-vein thrombosis. Lancet
1999; 353:479-85
Wahl D.G., Guillemin F., de Maistre E., 5.
Perret-Guillaume C., Lecompte T., Thibaut
G. Meta-analysis of the risk of venous
thrombosis in individuals with antiphospholipid
antibodies without underlying autoimmune
disease or previous thrombosis. Lupus 1998;
7:15-22
Van der Meer F.J.M., Koster T., 6.
Vandenbroucke J.P., Brit E., Rosendaal F.R.
The Leiden Thrombophilia Study (LETS).
Thromb Haemost 1997; 78:631-5
Oudega R., Moons K.G.M., Hoes A.W. 7.
Limited value of patient history and physical
examination in diagnosing deep vein
thrombosis in primary care. Fam Pract 2005;
22:86-91
Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M., et al 8. .
Evaluation of D-dimer in the diagnosis of
suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med
2003; 349:1227-35
Palareti G., Cosmi B., Legnani C. 9. Diagnosis
of deep vein thrombosis. Semin Thromb
Hemost 2006; 32:659-72
Adam S.S., Key N.S., Greenberg C.S. 10.
D-dimer antigen: current concepts and future
prospects. Blood 2009; 113:2878-87
Stein P.D., Hull R.D., Patel K.C., et al 11. .
D-dimer for the exclusion of acute venous
thrombosis and pulmonary embolism. A
systematic review. Ann Intern Med 2004;
140:589-602
Fraser J.D., Anderson D.R. 12. Deep venous
thrombosis: recent advances and optimal
investigation with US. Radiology 1999;
211:9-24
Thomas S.M., Goodacre S.W., Sampson 13.
F.C., van Beek E.J.R. Diagnostic value of CT
for deep vein thrombosis: results of a
systematic review and metaanalysis. Clin
Radiol 2008; 63:299-304
Sampson F.C., Goodacre S.W., 14.
Thomas S.M., van Beek E.J.R. The
accuracy of MRI in diagnosis of suspected
deep vein thrombosis: systematic review and
metaanalysis. Eur Radiol 2007; 17:175-81
Tan M., van Rooden C.J., Westerbeek R.E., 15.
Huisman M.V. Diagnostic management of
clinically suspected acute deep vein
thrombosis. Br J Haematol 2009; 146:347-60
Hirsh J., Lee A.Y.Y 16. . How we diagnose and
treat deep vein thrombosis. Blood 2002;
99:3102-10
Marchiori A., Mosena L., Prandoni P. 17.
Supercial vein thrombosis: risk factors,
diagnosis, and treatment. Semin Thromb
Hemost 2006; 32:737-43
Camelia Diaconu, Delia Mateescu, Alice 18.
Blceanu, Mdlina Marcu, Valeria Jianu,
Adriana Stnic Pancreatic Cancer
presenting with Paraneoplastic
Thrombophlebitis: a case report. Journal of
Medicine and Life, 2010, vol. 3, No.1: 96-99
BIBLIOGRAFIE