Patogenia CAD NIVEL INSULINEMIC SCAZUT NIVEL CRESCUT AL HORMONILOR DE CONTRAREGLARE
1.cresterea productiei hepatice de glucoza HIPERGLICEMIE 2. deficit de utilizare periferica a glucozei 3.stimularea lipolizei cu eliberare de AGL si sinteza corpilor cetonici (acetoacetat, -hidroxibutirat, acetona)
CETONEMIE(ACIDOZA METABOLICA)
Patogenia CAD
Hiperglicemie
Glicozurie
diureza osmotica
Deshidratare+pierdere de electroliti Epidemiologie
Incidenta anuala a CAD 0,5-0,8% Rata mortalitatii 2-5% Tendinte- scadere a mortalitatii in in ultimii ani !
INFECTII(30-50%)
INTRERUPEREA TRATAMENTULUI CU INSULINA (tratament neadecvat) DIABET ZAHARAT TIP 1 la debut
ACCIDENT CEREBROVASCULAR INFARCT MIOCARDIC ACUT TRAUMATISME SEVERE PANCREATITA CONSUMUL DE ALCOOL SI DROGURI
FACTORI PRECIPITANTI
CAD Tablou clinic
Perioada premonitorie : CAD- durata mai scurta fata de SHH, posibil < 24ore. SIMPTOMATOLOGIE: Sete intensa, poliurie, polifagie, astenie fizica, Varsaturi(,,zat de cafea), dureri abdominale, Meteorism, uneori tranzit oprit(ileus paralitic), Polipnee, halena acetonemica, Alterarea senzoriului si in final coma. EXAMEN FIZIC: Deshidratare- limba uscata, pliu cutanat persistent, globi oculari hipotoni Respiratie acidotica-Kussmaul, ampla, zgomotoasa pH < 7,2 Cardiovascular - Tahicardie; Hipotensiune arteriala sau T.A normala; Neurologic - Obnubilare, Stare de coma; Hipotermie (vasodilatatie periferica );
Cetoacidoza Diabetica Diagnosticlaboratorcapcane Trebuie sa fie suspectata la orice pacient inconstient cu DZ care hiperventileaza!
Glicemie mica (sarcina, afectare hepatica) mare(cu cat pH ) Urina pentru det.CC (nu corleaza cu intensitatea cetoacidozei) Hemograma - HCT (hemoconcentratie) - Leucocitoza nespecific nu implica neaparat existenta infectiei - Trombocitopenie prin distructie Cetoacidoza Diabetica Diagnosticlaboratorcapcane Biochimie: Tg , Amilaze serice - creatinina (deshidratare, nefropat. diab.) sau fals crescuta prin interferenta cu acetoacetat fals dg. IR ! - transaminazele hepatice + CK pot fi nespecific fals dg. IM ! (CK-MB, Troponina) Ionograma : Na + = N sau K + = , N sau Hemocultura, urocultura obligatorii! Cetoacidoza Diabetica Diagnosticlaboratorcapcane Parametri ASTRUP (gaze sangvine) Severitatea CAD pH, PCO 2 - , HCO 3 -, PO 2 CAD = cetoacidoza anion gap GA = [Na + ] - [Cl - + HCO 3 - ] este crescuta la val. > 12-15 mmol/l In CAD severa GA = 25 35mmol/l O acidoza metabolica la pac. cu DZ in absenta HG creste posibilitatea unei acidoze lactice sau alcoolice! Acidoza alcoolica - poate sa nu fie HG secundar aportului redus de HC (varsatura) sau a cresterii hh. contrareglare (deshidratare, abstinenta) ce stim. lipoliza MODIFICARI DE LABORATOR
GLICEMIE PH-arterial BICARBONAT SERIC Osmolaritate plasmatica N ; Glicozurie, corpi cetonici urinari prezenti Lipide totale Leucocitoza Natremie , N , Kaliemie , N , creatinina
DIAGNOSTICAREA PRECOCE A CAZURILOR NOI DE DIABET ZAHARAT TIP I.
EDUCATIE TERAPEUTICA CORESPUNZATOARE PACIENT- FAMILIE
ACCES RAPID LA INGRIJIRE MEDICALA SUPORT MATERIAL PENTRU AUTOCONTROL(glicemie,corpi cetonici urinari.) ASISTENTA SOCIALA varstnici, copii. Status hiperglicemic hiperosmolar
Definitie caracteristici biochimice: hiperglicemie marcata deshidratare hiperosmolaritate Apare la adulti de varsta medie si varstnici
Corpii cetonici si acidoza metabolica absente ! Status hiperglicemic hiperosmolar Patogeneza Deficit partial / relativ de insulina
scaderea utilizarii periferice a glu (mm., tesut adipos, ficat)
Stimuleaza secretia de glucagon descarcare hepatica de glucoza
Hiperglicemie Glicozurie Diureza osmotica cu pierdere de apa Status hiperglicemic hiperosmolar Patogeneza Daca nu se poate mentine ingestia adecvata de lichide sau au existat pierderi excesive (arsuri) deshidratare marcata IR prerenala (afectarea excretiei de glucoza) Glicemiei si osmolaritatii Osm > 320-330 mmosm/kg OBNUBILARE / COMA
Status hiperglicemic hiperosmolar Tablou clinic Simptome instalate insidios in cateva saptamani ! sete intensa se asociaza istoric de deficit de aport hidric (alterare mecanismul setei / disconfort gastric / varstnici sau imobilizati la pat ) poliurie oboseala grade diferite de afectare a constientei semne neurologice de focar / convulsii trebuie suspectat AVC (exam. CT) Status hiperglicemic hiperosmolar Tablou clinic Examen fizic Deshidratare profunda (hipoT, tahicardie soc) Letargie / confuzie / coma Respiratiile Kussmaul sunt absente ! (absenta cetoacidozei) apar daca factorul precipitant duce la acidoza metabolica ( pH < 7,2) Deshidratare + hipoT IRA Oliguria persista in ciuda hidratarii ! Functia renala afectata de nefropatia diab. - medicamente AINS Status hiperglicemic hiperosmolar Criterii Diagnostic Status hiperglicemic hiperosmolar Factori precipitanti Infectii tract respirator / urinar IMA, AVC, TEP, Pancreatita acuta Arsuri / interventii chirurgicale recente Politraumatisme Boala renala acuta/Dializa peritoneala Medicamente diuretice - potenteaza dshidratare, depletia de K glucocorticoizi fenitoina, diazoxid antipsihotice
Status hiperglicemic hiperosmolar Dg. de laborator hiperG severa (800.2400 mg/dl) Uree, HCT Leucocitoza medie urina glicozurie, CC urme sau negativ Ionograma : Na + = , N sau - creste osmolaritatea plasmatica (330 -440 mOsm/kg) Osm pl = 2 x Na +glu / 18 N = 290-310 mOsm/kg Hemocultura, urocultura obligatorii!
Status hiperglicemic hiperosmolar Tratament Status hiperglicemic hiperosmolar Complicatii / Prognostic Rabdomioliza non-traumatica In hiperosm. severa si poate precipita IRA Prognostic rezervat CK crescut (> 1000U/l) in absenta IM, AVC, IRC final, hipotiroidism Functia renala se imbunatateste fara interventii speciale, dar, uneori necesita dializa TEP, TVP Rata de mortalitate mai mare ( de aprox. 10 ori ) decat CAD (pacienti varstnici cu afectiuni CV sau alte boli grave)
Acidoza Lactica Definitie caracteristici biochimice: Concentratie crescuta de lactat insotita de acidoza rezultata din : 1. Productie crescuta de lactat si H + (cu hipoxie tisulara) 2. Clearence diminuat (afectare hepatica in soc sever, gluconeogeneza afectata in acidoza severa)
Acidoza lactica severa = acidoza metabolica cu Gap anionic crescut + concentratie lactat > 7 mmol/l ACIDOZE LACTICE asociate
SOCULUI/ Sdr.insuficientei multiple de organe INFARCTULUI MIOCARDIC INFARCTULUI MEZENTERIC INSUFICIENTELOR RESPIRATORII SEPTICEMIILOR TRATAMENTULUI CU BIGUANIDE Acidoza Lactica Patogeneza Asociere cu DZ Glicoliza anaeroba pred. in mm. scheletici, creier, eritrocite, renal - genereaza lactat + H + Majoritatea organelor inclusiv ficat, rinichi, cord, care in mod normal extrag lactatul, in cond. de ischemie severa, il genereaza! Tip A : hipoxie severa (sepsis, soc cardiogen) Tip B mai rar (hipoxia nu e caracteristica),afectiuni ce altereaza metabolismul acidului lactic DZ in CAD asoc. un grad mic de hiperlactatemie Medicamente biguanide Toxine Erori inascute de metabolism-hipoglicemii severe
Acidoza Lactica Patogeneza Asociere cu DZ Complicatii microvasculare ale DZ Nefropatia poate predispune la AL la pacientii tratati cu biguanide (acumulare in disfunctia renala) ADA recomanda evitarea MTF la creat. > 1,4mg/dl MTF - inhiba gluconeogeneza hepatica (pt. care lactatul este substrat) - afecteaza productia si clearence-ul lactatului Perioada premonitorie necaracteristica , durata variabila insa marcata de degradarea starii generale !
ACIDOZA LACTICA CONSTITUITA: Tulburari de constienta in grade variate coma; Tendinta la colaps vascular greu reductibil; Oligo-anurie; Polipnee ampla, acidotica; Deshidratare; Hipotermie; Sindrom hemoragic; Intoleranta digestiva; !!!! MORTALITATE CRESCUTA !!!! TRATAMENTUL ACIDOZEI LACTICE 1.PREVENIREA SAU COMBATEREA COLAPSULUI CARDIOVASCULAR 2.COMBATEREA ACIDOZEI METABOLICE (BICARBONAT DE SODIU) 3.CORECTIA ANOXIEI TISULARE (combaterea colapsului + oxigenoterapie) 4.INDEPARTAREA LACTATULUI EXISTENT (dializa )