Etiopatogenia

Diabetului Zaharat de tip 1

Dr. Cristian Guja MD, PhD
Institutul de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice
Prof. NC Paulescu, Bucureti, Romnia
Introducere
Clasificare
Diabet Zaharat tip 1a Distrucie autoimun a
celulelor beta pancreatice secretante de insulin

Diabet Zaharat tip 1b Distrucia celulelor beta
pancreatice prin mecanisme idiopatice
Introducere
Diabet Zaharat de tip 1
Boal cronic frecvent, cu patogenie autoimun

Distrugere masiv i specific a celulelor beta pancreatice
secretante de insulin, cu prezervarea celulelor alfa secretante de
glucagon.

Distrugerea celulelor beta prin mecanism autoimun mediat de
limfocitele T la subiecii predispui genetic.

Procesul autoimun este ndreptat mpotriva unor antigene
beta celulare (autoantigene) parial identificate

mpotriva acestor antigene apar auto-anticorpi specifici -
marker al autoimunitii

mpotriva acestor antigene se dezvolt rspunsuri imune de
tip celular
Diabetul Zaharat tip 1a
Insulina i proinsulina

GAD65 (Fragmentul de 65 kDa al GAD - Glutamic Acid
Decarboxylase)

Proteinele din familia de Proteine Tirozin Fosfataz like (IA-2)

Altele (ICA69, Carboxipeptidaza, Heat Shock Protein 60,
Periferina, Glima38, etc.)
Autoantigene beta celulare
ICA (Islet Cell Antibodies)
70-80% din pacieni la debut; cei mai predictivi

Anti-insulinici IAA (Insulin Autoantibodies)
50-70% din pacieni la debut; mai frecvent la copii

Anti GAD65 GADA (GAD Autoantibodies)
70-80% din pacieni la debut

Anti Tirozin Fosfataz - IA2A (IA2 Autoantibodies)
55-75% din pacieni la debut; mai frecvent la copii
Autoanticorpi anti beta celulari
Marker al procesului autoimun

Nu sunt patogenici Cazuri de DZ tip 1 la subieci cu a-
gammaglobulinemie congenital

Valoare predictiv pentru apariia DZ tip 1 la subiecii aflai la
risc

Difereniere ntre DZ tip 1 autoimun i alte forme de DZ (DZ
tip 1b, DZ tip 2, MODY, etc.)

Difereniere ntre DZ tip 1 lent (LADA) i DZ tip 2
Semnificaia autoanticorpilor
Riscul DZ tip 1 n funcie de numrul AC
(IAA, GADA i IA2A)

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ani de urmarire
%

F
a
r
a

d
i
a
b
e
t
0 ab
1 ab
2 ab
3 ab
P < 0.0001
Verge et al. Diabetes 1996
Numr redus de celule pancreatice, lipsite de granule
insulinice.

Infiltrate inflamatorii cu limfocite T citotoxice CD8(+),
limfocite T helper CD4(+), celule mononucleare i celule K -
insulit distructiv [Kolb 1997].

Uneori, acumularea de limfocite T, monocite i macrofage
nu se nsoete de distrugerea progresiv a celulelor beta cu
evoluie ulterioar spre diabet zaharat clinic manifest -
insulit benign [Kolb 1997].

Frecvent procesul de insulit benign poate fi evideniat la
rude de gradul 1 ale pacienilor DZ tip 1 care nu vor evolua
spre DZ clinic manifest.
Insulita n DZ tip 1
Aspect de insulit n DZ tip 1
Infiltrat
mononuclear
Din colecia Willi Gepts
Fathman et al. Nature I mmunology (9): 759-761 (2001)
Factori necesari pentru apariia unei boli autoimune
DZ tip 1 apare la subiecii predispui genetic.

DZ tip 1 este o boal multifactorial a crei etiopatogenie
include pe lng factorii genetici i unii factori de mediu,
incomplet elucidai nc.

DZ tip 1 este o afeciune complex, poligenic cu multe alele
predispozante i protectoare care interacioneaz unele cu
celelalte dar i cu diveri factori de mediu n generarea riscului
global de boal
Diabetul Zaharat tip 1a
Exist o agregare familial semnificativ a cazurilor de diabet
zaharat [Todd et al. Diabetes 1992]

Riscul de apariie a DZ tip 1 pe parcursul vieii este de 0.4%
n populaia general dar 6% pentru rudele de gradul 1 i la
33% n cazul gemenilor identici

s = 15 (6%/0.4%) [Risch et al. AmJ Hum Genet 1987]

Frecvena afectrii gemenilor monozigoi este mai mare dect
a gemenilor dizigoi [Barnett et al. Diabetologia 1981]

Concordana maxim la gemenii monozigoi este de 34-50%
[Olmos et al. Diabetologia 1988]

Argumente genetic
Discriminarea self/non-self de ctre sistemul imun este
asigurat de molecule codificate n regiunea MHC

MHC - Braul scurt al cromozomului 6: 6p21

Regiunea cuprinde peste 200 de gene grupate n trei mari
Clase (Clasa I, Clasa a II-a, Clasa a III-a)

Principalul grup de gene - Antigenele HLA
I DDM1
Regiunea MHC de pe cromozomul 6p21
Klein et al, NEJM 2000
Structura HLA de clasa I si a II-a
HLA de clasa I i a II-a
HLA clasa I
HLA A, B, C, E, F, G; moleculele clasice - HLA A, B, C
Genele HLA A, B i C codific lanul i sunt polimorfe (250
alele HLA-A, 488 HLA-B, 118 HLA-C)
HLA clasa a II-a
HLA DP, DQ, DR, DM, DN, DO
Dou seturi de gene: unul codific lanul (gene DPA, DQA,
DRA); cellalt lanul (gene DPB, DQB, DRB)
Att genele de tip A ct i cele de tip B sunt polimorfe

Marea variabilitate deriv din polimorfismele genelor B (peste
260 alele diferite pentru HLA DRB)
Antigene HLA Diabetogene
HLA Clasa I

HLA B8, B15 i B18 descrise nc din anii 70 (Singal i Blajchman
1973, Nerup et al. 1974).

Asocierea se datoreaz existenei fenomenului de linkage
disequlibrium cu antigenele HLA de clasa a II-a

Super-haplotip ancestral A1-B8-DR3-DQ2

Asociere HLA A24 cu debutul precoce al DZ la asiatici (Fujisawa
et al. 1995), posibil i n Romnia (Guja et al. 1999).

Posibil efect independent al HLA B39 (Nejentsev et al. 1997)

Antigene HLA Diabetogene
HLA Clasa a II-a

HLA - DR3 i sau DR4
Peste 90-95% din diabetici purttori ai DR3 sau DR4
comparativ cu 50% n populaia general

HLA-DQ2

HLA-DQ8

Riscul maxim la heterozigoii HLA DR3-DQ2 / DR4-DQ8
Pn la 30-35% din pacienii DZ tip 1 comparativ cu 2.5% din
populaia general
Antigene HLA Protectoare
HLA DR2 (Lanurile codificate de DRB1*0403 i *0406)

HLA DQ6 (DQA1*0102/DQB1*0602)

HLA DQ6 (DQA1*0103/DQB1*0603)

HLA DQ9 (DQB1*0303)

HLA DQ7 (DQB1*0301)
Julier et al. Nature 1991 primele dovezi ale asocierii genei
insulinei cu DZ tip I

Minisatelit (Variable Number of Tandem Repeats VNTR) n
regiunea 5 a promoter-ului genei insulinei; secvena
ACAGGGGTGTGGGG
- Alele clasa I 20-60 repetiii, aproximativ 570 bp.
- Alele clasa II 80-100 repetiii, aproximativ 1200 bp.
- Alele clasa III 140-200 repetiii, aproximativ 2200 bp.

Susceptibility to human type 1 diabetes at I DDM2 is
determined by tandem repeat variation at the insulin gene
minisatellite locus [Bennett, Todd et al. Nature Genetics 1995]
I DDM2
Gena insulinei de pe cromozomul 11p15
Gena insulinei de pe cromozomul 11p15
Alelele de clasa I Ins-VNTR confer susceptibilitate

Alelele de clasa III Ins-VNTR confer protecie de aproximativ
70% pentru apariia DZ tip 1 pe parcursul ntregii viei, indiferent
de prezena sau absena unor molecule HLA diabetogene [Bennett i
Todd 1996]

Asocierea IDDM2 confirmat pentru toate grupurile etnice
Mecanimsul intervenei genei insulinei
VNTR Clasa I
Predispozante
VNTR Clasa III
Protectoare
Transcripia INS n Timus
VNTR Clasa I
Predispozante
VNTR Clasa III
Protectoare
Transcripia INS n Pancreas
In vivo, alelele de clasa I determin o cretere a expresiei
insulinei n celulele pancreatice comparativ cu alelele de clasa III
[Lucassen et al. Hum Mol Genet 1994]

Expresia timic a proinsulinei se coreleaz cu genotipul I NS-
VNTR, alelele de clasa a III-a INS-VNTR fiind asociate cu o
expresie crescut la nivel timic iar alelele de clasa I cu o expresie
sczut [Pugliese et al. Nature 1997, Vafiadis et al. Nature 1997].
Mecanimsul intervenei genei insulinei
Concentraiile crescute de proinsulin la nivel timic ar putea
contribui la o selecie negativ eficient a clonelor de limfocite T
potenial autoreactive mpotriva insulinei.

Astfel s-ar putea explica inducerea toleranei imune pentru acest
autoantigen cheie n patogenia diabetului i ar putea fi explicat
efectul protector al alelelor de clasa a III-a.

Dimpotriv, la subiecii homozigoi pentru alelele de clasa I I NS-
VNTR, expresia sczut a insulinei la nivelul celulelor stromale
timice ar contribui la o selecie negativ mai defectuoas, cu
eliberarea n periferie a unor limfocite T mature potenial
autoreactive.
I DDM1 Genele HLA de pe cromozomul 6p21

I DDM2 Gena insulinei de pe cromozomul 11p15

I DDM12 Gena CTLA4 de pe cromozomul 2q33

Gena Lyp/PTPN de pe cromozomul 1p13

Regiunea I L2RA/CD25 de pe cromozomul 10p15
Cinci gene implicate cu siguran n
patogenia DZ tip 1 la om
Concluzie Genetica DZ tip 1
I DDM1 HLA
I DDM2 I NS/VNTR
CTLA4 I DDM12
PTPN/Lyp
IL2RA/CD25
NC NEELUCIDAT

Concordana maxim la gemenii monozigoi este de 34-50%

Diferenele geografice mari n incidena DZ tip 1. S-a susinut
chiar existena unui aa-zis Gradient Nord-Sud.

Incidena DZ tip 1 printre copiii imigranilor se apropie de
incidena bolii din regiunea lor de adopie i nu de incidena din
ara de origine [Feltbower et al. Diabetologia 2000].

Argumente factori de mediu
Incidena DZ tip 1 n Europa conform
studiului EURODIAB
Green et al. Lancet, 1992

Creterea incidenei bolii nregistrat n ultimele decenii,
procentul mediu fiind de 3% pe an.

Creterea spectaculoas a incidenei DZ tip 1 n rile din
Europa de Est dup anul 1989

Este puin probabil ca explicaia s fie o modificare a
factorilor genetici de susceptibilitate dat fiind intervalul scurt
(10-30 ani), insuficient pentru a admite posibilitatea unor
schimbri majore n informaia genetic.

Argumente factori de mediu
Creterea incidenei DZ tip 1 n Finlanda
(copii 0-14 ani)
0
10
20
30
40
50
60
1950 1960 1970 1980 1995
Creterea incidenei DZ tip 1 n Romnia
(copii 0-14 ani)
0
1
2
3
4
5
6
1988. 1989. 1990. 1991. 1992. 1993. 1994. 1995. 1996. 1997. 1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004.
Factori Virali

Enterovirusurile (Coxsackie B3, Coxsackie B4)
Retrovirusurile
Rotavirusurile
Virusurile urlian, rubeolic, citomegalic, hepatit C, etc.

Factori Alimentari/Nutriionali

Introducerea precoce a alimentaiei artificiale cu lapte de vac
Carena de Vitamina D
Coninutul crescut de Nitrai Nitrii Nitrozamine
Carena de Zinc
Factori de mediu posibil implicai
Atkinson et al, NEJM 1994
Teoria
Mimetismului
Molecular
Asemnare GAD65 cu
secvene proteice ale
Coxsackie B4 sau a
peptidului ABBOS din
serumalbumina bovin
cu ICA69.
Pacienii diabetici nou descoperii prezint anticorpi sau
rspunsuri T celulare mpotriva serum-albuminei bovine sau a
altor proteine din laptele de vac [Karjalainen et al. 1992, Lvy-Marchal et
al. 1995, Saukkonen et al. 1998].

Frecvena bolii la modelele animale de DZ tip 1 (oarecii NOD,
obolanii BB, etc) poate fi redus n cazul n care proteinele
laptelui de vac sunt ndeprtate din dieta animalelor [Elliot i Martin
1984, Elliot et al. 1988].

Nou nscuii care nu au fost alptai la sn sau care au fost
alptai doar pentru o perioad scurt prezint un risc crescut de
apariie a DZ tip 1 [Borch-Johnsen et al. 1984, Mayer et al. 1988].

Rolul laptelui de vac
Vitamina D, prin receptorul su specific, exercit importante i
multiple aciuni imunomodulatorii [Thomasset 1994].

Administrarea de Vitamina D la oarecii NOD poate preveni
apariia insulitei i deci a diabetului [Mathieu et al. 1994].

Corelaie ntre incidena DZ tip 1 i numrul mediu de ore cu
soare pentru anumite regiuni.

Studiul EURODIAB ACE a artat c administrarea
suplimentelor de Vitamina D n prima copilrie determin o
scdere semnificativ a riscului de apariie a DZ tip 1.

Gena VDR posibil implicat n susceptibilitatea genetic pentru
DZ tip 1
Rolul Vitaminei D
oarecii care au primit o diet de carne afumat, bogat n
nitrozamine, au dezvoltat diabet zaharat cu dovezi morfologice de
afectare a celulelor beta [Helgason et al. 1982].

Riscul de DZ tip 1 crete la copiii care au consumat alimente cu
coninut ridicat de nitrai, nitrii i nitrozamine [Dahlquist et al. 1990].

Corelaie semnificativ ntre coninutul de nitrai al apei de
but i incidena DZ tip 1 n Colorado SUA [Kostraba et al. 1992],

Asociaie a fost reconfirmat pentru provincia Yorkshire, UK
[Parslow et al. 1997].
Nitraii, Nitriii i Nitrozaminele
Cele 2 faze ale insulinosecreiei dup stimularea cu glucoz i.v.
Secreia Fiziologic de Insulin
Evoluia natural a DZ tip 1
AUTOIMMUNITATE TIP CELULAR (CELULE T)
PIERDEREA PRIMEI FAZE A
INSULINOSECREIEI (IVGTT)
TOLERAN ALTERAT
LA GLUCOZ (OGTT)
AUTOANTICORPI (ICA, IAA, GADA, IA2A)
TRIGGER
DIN MEDIU
DECLANATOR
DEBUT
CLINIC
TIMP
M
A
S

B
E
T
A

C
E
L
U
L
A
R

DIABET
PRE-
DIABET
PREDISPOZIIE
GENETIC
INSULIT
DISTRUGEREA
CELULELOR
BETA
ani luni, ani luni
ani